OBSTETRÍCIA VOL. 3 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Origem e composição do líquido amniótico ... ATLS®, a melhor sequência seria: A: via aérea deﬁnitiva com intubação orotraqueal,

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Julho, 2017Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Obstetrícia / Fábio Roberto Cabar - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2017. -- (Principais temas em Obstetrícia)

1. Obstetrícia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.

© 2017 by

PRINCIPAIS TEMAS EM OBSTETRÍCIA

Fábio Roberto Cabar

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Jovani Ribeiro - Matheus Vinícius

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Marcela Zuchelli Marquisepe - Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Anna Clara Pirani Silva - Eliane Cordeiro

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Fábio Roberto CabarGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Atualização 2017Fábio Roberto Cabar

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura Barros

João Guilherme Palma Urushima

Luan Forti

Lucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Taira

Priscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo Chiba

Viviane Aparecida Queiroz

Wilian Martins Guarnieri

William Vaz de Sousa

Yuri Yamada

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação ......................................... 15

1. Aborto ...........................................................................162. Gestação ectópica ................................................... 263. Doença trofoblástica gestacional ....................... 34Resumo ............................................................................40

Capítulo 2 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação .........................................41

1. Introdução .................................................................. 422. Descolamento prematuro de placenta ............. 423. Placenta prévia ..........................................................474. Rotura uterina .......................................................... 505. Rotura de vasa prévia ............................................ 526. Rotura de seio marginal .........................................53Resumo ............................................................................ 54

Capítulo 3 - Vitalidade fetal ............................55

1. Introdução e indicações.......................................... 562. Métodos biofísicos de avaliação ..........................57Resumo .............................................................................74

Capítulo 4 - Pesquisa de maturidade fetal ... 75

1. Introdução ...................................................................762. Desenvolvimento pulmonar fetal .......................763. Surfactante .................................................................774. Métodos de avaliação da maturidade fetal ..... 785. Conclusão .................................................................. 82Resumo ............................................................................ 82

Capítulo 5 - Restrição do crescimento fetal ...83

1. Introdução ..................................................................842. Crescimento fetal normal ......................................843. Curvas de crescimento fetal ................................ 854. Defi nição ..................................................................... 855. Incidência ................................................................... 866. Morbidade e mortalidade ..................................... 867. Classifi cação ............................................................... 86

8. Etiologia ...................................................................... 879. Diagnóstico ................................................................9110. Conduta assistencial ..............................................9311. Assistência ao parto .............................................. 95Resumo .............................................................................97

Capítulo 6 - Oligoâmnio e polidrâmnio ........ 99

1. Introdução ................................................................1002. Origem e composição do líquido amniótico ...1003. Oligoâmnio ................................................................1014. Polidrâmnio .............................................................104Resumo .......................................................................... 107

Capítulo 7 - Amniorrexis prematura .......... 109

1. Introdução .................................................................1102. Incidência ..................................................................1103. Etiologia ......................................................................1114. Diagnóstico ............................................................... 1125. Complicações............................................................ 1146. Conduta ..................................................................... 1147. Aspectos controversos .......................................... 118Resumo .......................................................................... 120

Capítulo 8 - Prematuridade .......................... 121

1. Introdução .................................................................1222. Fatores de risco associados .................................1223. Prevenção .................................................................1264. Condução do trabalho de parto prematuro ..... 131Resumo ..........................................................................140

Capítulo 9 - Pós-datismo e gestação prolongada ....................................................... 141

1. Introdução ................................................................ 1422. Incidência e fatores de risco ............................... 1423. Complicações........................................................... 142

4. Diagnóstico ...............................................................143

5. Conduta assistencial ..............................................143

Resumo .......................................................................... 148

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 10 - Infecção puerperal .................149

1. Introdução ................................................................ 150

2. Incidência .................................................................. 150

3. Fatores predisponentes ....................................... 150

4. Etiologia ..................................................................... 151

5. Quadro clínico e diagnóstico ..............................152

6. Propedêutica subsidiária .....................................152

7. Diagnóstico diferencial .........................................152

8. Tratamento ...............................................................153

Resumo .......................................................................... 154

Capítulo 11 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério ..........................................................155

1. Blues puerperal ........................................................156

2. Depressão puerperal .............................................156

3. Psicose puerperal .................................................. 158

4. Transtorno bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome do pânico ..................... 158

Resumo .......................................................................... 160

Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação


Neste capítulo, serão abordadas as causas de sangra-mento gestacionais a partir da 20ª semana, eventos de alta morbimortalidade perinatal devido à prematuridade associada a esses quadros, que envolve principalmente Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), Placenta Prévia (PP) e rotura uterina, seguidos por rotura de vasa prévia e rotura do seio marginal. O DPP compreende a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão do feto. Geralmente sintomática, a gestante queixa-se de dor súbita e intensa no baixo-ventre, sangramento vaginal e parada de movimentos fetais. O diagnóstico é clínico, e a conduta é parto pela via mais rápida. A PP é aquela que se insere parcial ou totalmente no segmento inferior do útero após a 28ª semana de gestação e apre-senta-se como hemorragia genital sem causa aparente, indolor, de coloração vermelho-viva, com início e cessar súbitos em episódios que se repetem e se agravam. O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia obs-tétrica, e a conduta depende da idade gestacional e se há ou não repercussão clínica para o feto. A rotura ute-rina é uma grave complicação da gestação que pode ocorrer durante a gravidez ou o trabalho de parto. O quadro clínico na iminência da rotura uterina envolve ansiedade e agitação, com contrações uterinas muito fortes e dolorosas. No momento da rotura, a mulher frequentemente relata dor súbita, de forte intensi-dade, na região do baixo-ventre. O trabalho de parto é imediatamente interrompido, e partes fetais podem ser palpadas no abdome da mãe. Ao toque vaginal, a subida da apresentação é o sinal mais importante. A principal conduta é a profilaxia.

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síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação 43

C - EtiologiaAs causas do DPP podem ser divididas em 2 grupos: traumáticas e não traumáticas.

Os fatores traumáticos, embora raramente associados ao DPP (cerca de 1% dos casos), podem decorrer de manobras e procedimentos obs-tétricos (versão externa, por exemplo) ou de pressão exercida direta-mente sobre o útero, como verificado em acidentes automobilísticos, ou, ainda, de agressão física.

Sem dúvida, as causas não traumáticas são as maiores responsáveis pelo DPP. As síndromes hipertensivas (hipertensão arterial crônica e doença hipertensiva específica da gestação) representam o fator etio-lógico mais importante, estando presentes em até 75% das vezes. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrência de DPP são ta-bagismo, uso de drogas ilícitas (cocaína), miomas uterinos, idade avan-çada, multiparidade, polidrâmnio e gemelaridade.

ImportanteAs não traumáticas são as principais causas de DPP, especialmente as síndro-mes hipertensivas.

Tabela 2 - Fatores de risco

- Hipertensão;

- Amniorrexis prematura;

- Trombofilias hereditárias;

- Uso de cocaína;

- Trauma;

- Tabagismo;

- DPP em gestação anterior;

- Multiparidade;

- Gestação múltipla;

- Rápida descompressão uterina;

- Leiomioma uterino;

- Anomalias uterinas ou placentárias.

D - FisiopatologiaA hemorragia decidual inicia o DPP; um hematoma retroplacentário começa a se formar e cria uma erosão na superfície placentária. Tal processo aumenta a área de descolamento, provocando maior extra-vasamento sanguíneo e aumentando o volume do coágulo, fechando o círculo vicioso que caracteriza a progressão e a irreversibilidade do DPP. Quanto maior a área placentária descolada, maior a mortalidade fetal.

A hemorragia vaginal ocorre quando o sangue separa o espaço entre as membranas e a decídua. Em alguns casos (20%), ocorre a formação de coágulo restrito ao espaço retroplacentário, sem sangramento vaginal.

A hipertonia uterina acontece pela ação irritativa ocasionada pelo con-tato do sangue com a fibra muscular uterina. Com a evolução do pro-cesso, pode ser observada intensa infiltração sanguínea no miométrio, que passa a apresentar desorganização de sua arquitetura histológica e necrose isquêmica. Macroscopicamente, o útero apresenta-se ede-maciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas (útero de Couvelaire – Figura 1). O útero torna-se hipotônico, predispondo a maiores perdas sanguíneas.

Figura 1 - Útero de Couvelaire

Prematuridade


A Organização Mundial da Saúde define prematuri-dade como todo recém-nascido vivo com menos de 37 semanas completas de gestação. Trata-se daquela que é considerada a principal causa de morbidade e mor-talidade neonatal. Geralmente, ocorre a associação de fatores de risco obstétricos, ginecológicos, epidemioló-gicos, clínico-cirúrgicos, iatrogênicos e desconhecidos. Na tentativa de prevenção, podem ser detectadas alte-rações bioquímicas, da contratilidade uterina e das características do colo uterino antes do trabalho de parto. Em caso de insucesso, na condução do trabalho de parto devem ser tomadas as seguintes precauções: parto vaginal se apresentação cefálica fletida e pélvica e peso >2.500g ou <1.000g; parto cesárea quando de apresentação cefálica defletida e pélvica e peso entre 1.000 e 2.499g; analgesia do parto sempre que possí-vel; amniotomia tardia para proteção do polo cefálico; e desprendimento lento do polo cefálico ao nascimento.

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sic obstetrícia130

Figura 5 - Local de coleta

Figura 6 - Descrição dos resultados do teste

Recentemente, surgiram evidências de que o parto prematuro fosse precedido por alterações na concentração da proteína-1 fosforilada li-gada ao fator de crescimento insulina-símile no conteúdo cervical. A phIGFBP-1 é uma proteína produzida pela decídua humana, cuja função ainda não está totalmente esclarecida. Há estudos que sugerem sua participação no processo de invasão das células do trofoblasto, além de estimular a proliferação, a diferenciação e o metabolismo celular. A partir do 2º trimestre, com a fusão do cório e do âmnio, sua concentra-ção no líquido amniótico se torna 100 a 1.000 vezes maior em relação ao soro materno. A detecção da phIGFBP-1 no colo uterino, com mem-branas intactas, sugere comprometimento da decídua.

Pergunta 2013 - HCPA1. Uma paciente (G2P1), com 20 semanas de idade gestacional e história de trabalho de parto pré-termo (30 semanas) na ges-tação anterior e longo período de internação da criança em UTI neonatal, veio à consulta pré--natal de rotina com resultados de exames laboratoriais normais. Apresentava-se com 60kg (ganho adequado), PA = 120x70mmHg, FC = 80bpm e Tax = 36,6°C. A medida da altura uterina era de 17cm, e o colo estava grosso, posterior, com o orifício externo permeável e o interno fechado. Os batimen-tos cardiofetais eram de 142bpm. Qual é a conduta mais adequada?

a) cerclagem do colo uterinob) cerclagem do colo uterino e administração de progesterona vaginalc) administração de progesterona vaginald) administração de corticoste-roide antenatal parenterale) administração de progesterona vaginal e corticosteroide antena-tal parenteralResposta no final do capítulo

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2015 - INEP - REVALIDA1. O Serviço de Atendimento Móvel de Emergência (SAMU) foi encaminhado para atendimento de uma ges-tante de 19 anos, com idade gestacional de 9 semanas (confi rmada por ultrassonografi a precoce) e queixa de sangramento vaginal intenso. A paciente nega comorbi-dade ou trauma. Ao exame físico, revela-se hipocorada (++4+), com PA = 90x60mmHg e FC = 110bpm. O exame ginecológico evidenciou útero intrapélvico e aumen-tado de volume, colo amolecido com 1cm de dilatação, presença de sangramento vaginal ativo e saída de restos ovulares. A paciente foi encaminhada para atendimento hospitalar. Quais seriam, respectivamente, o diagnósti-co e a conduta corretos nesse caso?a) ameaça de aborto; realizar ultrassonografi a transva-

ginalb) aborto completo; estabilizar o quadro hemodinâmico

e realizar curetagem uterinac) aborto incompleto; estabilizar o quadro hemodinâmi-

co e realizar curetagem uterinad) aborto infectado; iniciar antibioticoterapia de largo

espectro e realizar curetagem uterina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - INEP - REVALIDA2. Uma mulher de 25 anos, com 6 semanas de atraso menstrual, compareceu ao pronto atendimento com queixa de dor no abdome inferior há 4 horas. A dor irra-dia-se para o ombro esquerdo, acompanhada de sangra-mento vaginal de leve intensidade, há 2 dias. A paciente fez teste de gravidez em urina, que revelou resultado positivo. Ao exame físico, apresentou estado geral re-gular, mucosas hipocoradas ++/4+, pulso = 110bpm, PA = 80x60mmHg, abdome distendido e doloroso. O exame especular revelou sangramento em pequena quantida-de pelo colo uterino. Ao toque vaginal, apresentou úte-ro aumentado em 2 vezes o seu volume, globoso, com amolecimento do colo uterino, fundo de saco doloroso e abaulado. A conduta indicada é:a) realizar punção e aspiração de fundo de saco para ex-

cluir diagnóstico de cisto ovariano rotob) solicitar beta-HCG sérico para avaliar possibilidade de

tratamento clínico com metotrexatoc) encaminhar para tratamento cirúrgico imediato por

laparoscopia

d) encaminhar para tratamento cirúrgico imediato por laparotomia


2014 - INEP - REVALIDA3. Uma mulher de 39 anos, primigesta, com história de atraso menstrual de 2 meses, deu entrada no serviço de urgência com queixa de sangramento vaginal há 1 dia e cólica em baixo-ventre. Ao exame especular, observa-se pequena quantidade de sangue em fundo de saco vaginal. Ao toque vaginal, nota-se útero aumentado de volume, amolecido, indolor, com colo uterino fechado. A ultrassonografi a é compatível com gestação tópica de 9 semanas e pequeno hematoma subcoriônico. A conduta indicada para essa paciente é:a) tratamento com AAS® e progesteronab) internação hospitalar e repouso absolutoc) realização imediata de cerclagem uterinad) repouso relativo no domicílio e controle ambulatorial


2013 - INEP - REVALIDA4. Uma mulher de 25 anos deu entrada no serviço de emergência, prostrada, com vômitos. Ao exame físico, observou-se hipotensão arterial, febre de 39°C, defesa na fossa ilíaca direita, distensão e irritação peritoneal difusas. O exame ginecológico e o toque retal eviden-ciaram a presença de dor no fundo de saco posterior à mobilização do colo uterino. A punho-percussão lombar era negativa, bilateralmente. A melhor abordagem para o caso é:a) reposição volêmica; realização de hemograma; soli-

citação de tomografi a computadorizada de abdome para excluir o diagnóstico de pelviperitonite

b) reposição volêmica; realização de hemograma; iniciar antibioticoterapia após coleta de sangue para hemo-cultura e indicar o tratamento cirúrgico

c) reposição volêmica; solicitação de exame de urina e exames de rotina para abdome agudo; repetir a ul-trassonografi a e reavaliar periodicamente

d) solicitação de hemograma; realização de exame de urina e ultrassonografi a para fazer o diagnóstico di-ferencial com ruptura de cisto ovariano

e) reposição volêmica; solicitação de radiografi a de ab-dome inferior e reavaliar


ComentáriosObstetrícia


Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Nos casos de ameaça de abortamento, o colo uterino está impérvio. No caso apresentado, o colo está pérvio, com saída de restos ovulares, o que deter-mina o diagnóstico de abortamento em curso/aborto incompleto.b) Incorreta. Nos casos de aborto completo, o colo uteri-no está fechado e o útero menor do que o esperado para a idade gestacional. c) Correta. O colo uterino pérvio e a saída de restos ovu-lares indicam o diagnóstico clínico de aborto em curso/incompleto. A conduta é a estabilização hemodinâmica, visto que a gestante está taquicárdica e hipocorada e, após, realização de esvaziamento uterino por meio de curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU).d) Incorreta. Não há sinais de aborto infectado (especial-mente febre, queda do estado geral), não sendo necessá-ria a instituição de antibioticoterapia.Gabarito = C

Questão 2. O caso descrito sugere abdome agudo he-morrágico, pois a paciente encontra-se instável, com hipotensão, taquicardia, mucosas descoradas, além de dor em ombro esquerdo, que sugere irritação do nervo frênico (geralmente por gás ou sangue sob as cúpulas diafragmáticas). A provável etiologia é gravidez ectópica rota, pois a paciente apresenta atraso menstrual, teste de gravidez positivo, episódios de sangramento na úl-tima semana e o quadro de abdome agudo. A conduta neste caso, por causa da instabilidade hemodinâmica da paciente, é a abordagem cirúrgica imediata, por laparo-tomia exploradora. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A paciente apresenta instabilidade hemodi-nâmica, e, ainda que não se soubesse o resultado do tes-te de gravidez, há indicação de laparotomia exploradora, mesmo em se tratando de cisto ovariano roto. b) Incorreta. Novamente, o quadro de instabilidade exige conduta ativa, cirúrgica.c) Incorreta. Na presença de instabilidade hemodinâmica e suspeita de grande quantidade de sangue na cavidade, a laparoscopia fi ca contraindicada.d) Correta.Gabarito = D

Questão 3. Trata-se de caso de ameaça de abortamento, pois a paciente apresentou sangramento vaginal, mas o colo uterino está fechado e a ultrassonografi a mostrou gestação viável e tópica. A conduta é repouso e acompa-nhamento. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Não há evidências de que a introdução de AAS® e progesterona reduzam as taxas de evolução para abortamento ou reabsorção mais efi caz do hema-toma subcoriônico.b) Incorreta. Não há indicação de internação hospitalar e repouso absoluto, já que estudos não mostram melhora no prognóstico com tais medidas.c) Incorreta. Não há evidência de incompetência istmo--cervical, não há protrusão de bolsa amniótica ou afuni-lamento do colo à ultrassonografi a.d) Correta.Gabarito = D

Questão 4. O caso apresentado é de uma mulher jovem, que se apresenta com sinais de instabilidade hemodinâ-mica, febre, e abdome agudo (peritonismo difuso e loca-lizado na fossa ilíaca direita). O quadro é compatível com gravidez ectópica rota, cisto ovariano roto, apendicite supurada ou moléstia infl amatória pélvica aguda com abscesso roto. Em todos os casos, devido à instabilidade da paciente, considera-se que haja sangramento ativo para a cavidade e necessidade de abordagem cirúrgica para hemostasia. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A paciente está instável e, portanto, a reali-zação de tomografi a está contraindicada.b) Correta. Inclui a estabilização da paciente com expan-são volêmica, coleta de exames, início de antibioticote-rapia para eventual sepse (já que a paciente encontra-se instável e com febre) e laparotomia exploradora.c) Incorreta. A paciente tem indicação de abordagem ci-rúrgica pela instabilidade.d) Incorreta. A paciente tem indicação de abordagem ci-rúrgica pela instabilidade.e) Incorreta. A paciente não necessita de radiografi a de abdome inferior, que não esclareceria a etiologia do qua-dro, e deve ser abordada imediatamente.Gabarito = B

Questão 5. O termo Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) designa 5 entidades: mola hidatiforme, mola inva-sora, coriocarcinoma, Tumor Trofoblástico de Sítio Pla-centário (TTSP) e Tumor Trofoblástico Epitelioide (TTE).

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OBSTETRÍCIA VOL. 3 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Origem e composição do líquido amniótico ... ATLS®, a melhor sequência seria: A: via aérea deﬁnitiva com intubação orotraqueal,