OBSTRUCCIN INTESTINALCristina Herriz CorredorLourdes Herrera PachecoNadia Jamal-eddineMiriam Lpez ParraVictoria Marcos GonzlezMara Jos Muoz Algar

DEFINICIN: Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.

Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoz.

EpidemiologaLas causas ms frecuentes son: -Bridas y adherencias postoperatorias(60-70%) Intestino delgado -Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I. gruesoEl nivel ms frecuente de asentamiento de obstruccin intestinal es el INTESTINO DELGADO.

Causas ms frecuentes segn grupo de edadNios Recin nacido Malformaciones congnitas leo meconial

Lactante Megacolon congnito

Infancia Invaginacin intestinal

Adultos:Edad media: Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%) Hernia estrangulada

Ancianos: Cncer de colon Fecaloma

CLASIFICACIN

Presentacin LocalizacinIntensidadPatogenia Aguda

Subaguda

Crnica

Intermitente

Normalidad clnicaIntestino delgado: - proximal (yeyuno) - distal (ilen)

Intestino gruesoCompleta

Incompleta(suboclusin)Mecnica: - simple - estrangulacin - asa cerrada

Funcional: - paraltica - pseudo-obs

Clasificacin segn la patogeniaObstruccin mecnica (leo mecnico)Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal.Obstruccin paraltica (leo paraltico)Alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo. Obstruccin mecnicaObstruccin paralticaObstruccin mixta

Causas ms frecuentes de cada tipoleo mecnico: leo paraltico (adinmico) Adherencias Postoperatorio Hernias Pancreatitis/clico nefrtico Neoplasias Peritonitis Abscesos Metablico (hipoK+) Vlvulos Sepsis EII

DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIN INTESTINALAntecedentes personales Ciruga abdominal previa Hernia inguinal o crural Cambios en el hbito intestinal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previaSugiereSd. adherencialEstrangulacin herniariaCncer de colonleo biliarFecalomaIsquemia mesentrica

FISIOPATOLOGA1. FASE LESIONAL O INICIAL2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO3. FASE TERMINAL

1. FASE LESIONAL O INICIAL

Alteraciones en motilidad intestinalAcumulacin de gasAcumulacin de lquidosAcumulacin de la flora intestinalDISTENSIN ABDOMINALPROLIFERACIN BACTERIANA

Alteraciones en motilidad intestinal:OBSTRUCCIN cambio mioelctricoHiperperistalsis (intest. lucha: dolor abd clico + oleada peristltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentrico parietal)Acumulacin de gas:- Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%).- Fermentacin bacteriana (CH4).- Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y pancretica (CO2).- Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).

Acumulacin de lquidos (Phidrosttica>20 cmH2O)- Deglucin- Jugos digestivos menor superficie de absorcin.- Hipersecrecin reflejaen respuesta a la distensin.Acumulacin de la flora intestinalEstancamiento contenido intestinalSobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente. GRAM- y ANAEROBIOS).Prdida lquidos, absorcinMucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, VIP y PGs.

Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos)

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADOA) Secuestro progresivo de lquidos:P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS EDEMATIZADAS y lquido entre asas.PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputicaDESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica)COMPENSADA POR:

- Respuesta adrenrgica ( RVP). - Activacin del SRAA ( Na+, K+ y H+). - Secrecin de ADH.

B) Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidasHiperpresin intraluminalAgresin BacterianaInflamacin (EDEMA asas)

Fracaso MICROCIRCULACINDificultad irrigacin y drenaje venosoISQUEMIA parcial (progresiva)totalGANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVESRISAcmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias (citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolticas):LOCAL y SISTMICO

C) Traslocacin bacteriana:Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas)ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o transperitoneal) SEPSIS GRAVECLNICA TPICA:Incremento de signos cardinalesHipovolemia compensada (hipoTA ortosttica, fro, sudor, deshidratacin)Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)Abdomen agudo peritontico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vmitos reflejos)

PROLIFERACIN BACTERIANATRANSLOCACIN BACTERIANAISQUEMIA TISULAR (fracaso de funcin barrera y del peristaltismo N)Liberacin de ENDOTOXINAS al peritoneoAumento de endotoxina circulanteGeneracin de radicales libresCambios tisulares tardos por isquemiaBacterias en cavidad peritoneal (CONTENIDO FECALOIDEO)Sepsis sistmicaBacterias en vena portaBacterias en hgado

SRIS FMIO y muerte3. FASE TERMINALShock SpticoShock Hipovolmico (secuestro de lquido)Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de asas intestinalesDificulta retorno venoso VCI Comprime RIN: I. RenalComprime DIAFRAGMAComprime CORAZNGRAVE COLAPSO CARDIOVASCULAR ( dbito cardiaco), RESPIRATORIO (hipoxia), I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma.

DISTENSIN INTESTINALPrdida de agua y elctrolitos Vmito reflejoAbsorcinsecrecinPresin intraabdominalEdema y estasis venosa K, Cl, Alcalosis MetablicaDeshidratacinOliguria,GC, PVC,Taquicardia,HipotensinHipoventilacin (atelectasias)IsquemiaPerforacinPeritonitis 2ariaSHOCK HIPOVOLMICOSHOCK SPTICOFMIOMuerteHemorragia(AUTOPERPETUADA)Traslocacin Bacteriana

OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:

- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica).- Hiperamilasemia (necrosis intestinal).- Leucocitosis (si desviacin izquierda estrangulacin y peritonitis).- Hiperazoemia (por el catabolismo proteico exagerado debido al ayuno)- LDH plasmtica (gangrena intestinal). - Hemoconcentracin

CLNICADolor abdominalNuseas y vmitosDistensin abdominalAusencia de emisin de heces y gases

CLNICA (II)Dolor abdominal1 manifestacin.Localizacin:Periumbilical y ms intenso: intestino delgado.Hipogastrio y ms leve: intestino grueso.leo mecnico intermitente: dolor tipo clico de intensidad variable y progresivaleo mecnico complicado: dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbacionesleo adinmico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso.

Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece

CLNICA (III)Nuseas y vmitosDe origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asasMs tempranos cuanto ms alta sea la obstruccinMs tempranos si causa mecnicaleo simple: vmito de gran volumen (alimenticio-bilioso-fecaloideo). Cada 15leo complicado: vmitos muy frecuentes de poco volumenleo adinmico: vmitos tardos, intermitentes, fecaloideosEl paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.

CLNICA (IV)Distensin abdominalleo mecnico: discreta y localizadaleo adinmico: difusaAusencia de heces y gasesSi obstruccin completaHeces diarreicasObstruccin incompleta y pseudoobstruccinSangre: estrangulacin o isquemia en las asas. Intususcepcin.

RESUMEN

LEO MECNICO SIMPLELEO MECNICO COMPLICADOLEO ADINMICODOLOR ABDOMINALClico/ intermitente.Intensidad progresivaContinuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicioContinuo, sordo, difuso. Poco intensoVMITOSGran volumen. Biliogstricos al inicio, despus fecaloideosPoco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes. Tardos, intermitentes. Tipo rebosamiento.FecaloideosDISTENSIN ABDDOMINALLocalizadaLocalizadaDifusaAUSENCIA DE HECES Y GASESS, a veces emisiones diarreicasS, a veces emisiones diarreicasSi

EXPLORACIN CLNICA

EXAMEN GENERAL:

Si deshidratacin:Signo del pliegue positivoMucosas secasOjos hundidosTaquicardia, oliguria Puede haber fiebre

Si obstruccin simple (dolor tipo clico)Paciente inquieto con movimiento constante

Si irritacin peritoneal:Paciente inmvilPosicin de defensa

Si obstruccin crnica:Puede haber caquexia y signos de enfermedad sistmica

TEMPERATURASuele ser normal

Si fiebre en paciente con oclusin simple pensar en:Compromiso vascular secundarioPerforacin intestinal

Si fiebre desde el principio pensar en:Obstruccin de causa inflamatoriaEstrangulacin

Puede haber hipotermia

PULSO

Suele ser normal

Aparece taquicardia si: Deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis, estrangulacin

EXPLORACIN DEL ABDOMEN

INSPECCIN y PALPACIN:Distensin abdominalCicatrices sd adherencial?Inspeccin de orificios y/o regiones herniariasDeteccin de movimientos peristlticosDiferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura reflejaSg. Blumberg + irritacin peritonealPalpacin de masasDolorosas o noCncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)

PERCUSIN:Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo)

Signo de von Wahl: Timpanismo en regin central oclusiones de IDTimpanismo en flancos oclusin de IG

Timpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico

Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa

AUSCULTACIN:

INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico

Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook)

EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin

TACTO RECTALOBLIGATORIO!!!Se puede palpar:Cabeza de una invaginacinFecalomasTumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad)Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en DouglasDouglas ocupado por asas distendidas y dolorosasAmpolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)

DATOS ANALTICOSPoco tiles para el diagnstico, pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente

A veces son tiles para el diagnstico diferencial entre oclusin simple y estrangulada

LEUCOCITOSIS

Hb, Htco, PROTENAS PLASMTICAS

ELECTROLITOS

GASOMETRA ARTERIAL

ORINA

OTROS

ESTRANGULACIN INTESTINALHiperamilasemia de origen mal conocidoDco diferencial con pancreatitis aguda:Ca bajoIsoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis

INFARTO INTESTINALAumento de LDH y CPK plasmticasAumento de dialdehido-malnico plasmtico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DE DIAGNSTICO POR IMAGEN

IRADIOGRAFA SIMPLEBipedestacin y decbito supino. -Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio. -Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin.I-Intestino delgado distendido: localizacin central vlvulas conniventesII-Colon distendido: zonas lat y parte sup del abdomen haustros

Intestino delgadoSignos Rx:Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccinFormacin de niveles hidroareos.Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas.Reduccin o ausencia de gas en el colon.Lquido en la cavidad peritoneal.Disposicin en escalerade las asas dilatadas.Imgenes en collar de cuentas.

En ausencia de diagnstico seguro de obstruccin mecnica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin:

Bario en el colon en

Estrangulacin

Imagen en grano de caf: Obstruccin incompleta en asa cerrada.Presencia de pseudotumor. ausencia de vlvulas conniventes.Fijacin de asa afectada: no cambia de localizacin Niveles hidroareos escasos.

leo biliar: Paso de un clculo,a travs de la pared de la vescula biliar,al intestino delgado. Signos rx:-Aerobilia-Obstruccin total o parcial del Intest. delgado-Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas-Puede verse el clculo si contiene suficientes sales clcicas

Intestino grueso: La semiologa radiolgica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.

Menor nmero de burbujas, mayor tamao y localizacin perifrica.

Imagen en baln o en arco.

Se observan la haustras.

Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.

leo paraltico

Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido a nivel de intestino delgado y de colon, con asas uniformemente dilatadas, e incluso dilatacin gstrica. Formas localizadas:presencia deasa centinelaen intestino condicionada por proceso inflamatorio de vecindad.Escasos niveles hidroareos.

IITRNSITO DIGESTIVO

Exploracin con contraste hidrosoluble o baritado.Muy til en dco de obstrucciones de intestino delgado tanto del nivel como de la naturaleza de la obstruccin.Inconvenientes: -sonda nasoentrica -presencia continuada de un radilogo -oclusin completa:acumulacin de contraste

ENEMA OPACO

til en dco de nivel y naturaleza de obstruccin de intestino grueso

Imagen en pico de pjaro, en sacacorchos

Vlvulo sigmoide

Imagen en cpula, en tridente, en escarapela

Invaginacin intestinal

Efecto teraputico

IIIECOGRAFA

Signos habituales: -asa dilatada ms de 3cm -seg de i.delg con longitud sup10cm -peristaltismo conservado en asas distalesPctes embarazadas.

IVTC Cuando no llegamos al diagnstico mediante exploraciones menos costosas y ms accesibles

Muy til en estudio de procesos biliopancreticos o abscesos y tumores intestinales

Demuestra aire en la pared intestinal, en el interior de la vena mesentrica y la porta

Ventajas: -Rpida y no invasiva -Presencia de oclusin en asa cerrada o estrangulada(Rx simple poca sensibilidad) -Evaluacin global del abdomen y del tracto.intest

VARTERIOGRAFA

Puede ser de inters en diagnstico y tratamiento de isquemia mesentrica.

Rara vez es necesaria

VIENDOSCOPIADco diferencial de obstruccin mecnica y pseudoobstruccin.

Teraputica en algunos casos (vlvulo de colon, pseudoobstruccin)

VIILAPAROSCOPIADiagnstico y tratamiento de pacientes seleccionados.

TRATAMIENTO

CLASIFICACINObstruccin mecnica de intestino delgadoObstruccin recidivanteObstruccin postoperatoria

Obstruccin mecnica de colonCarcinoma colo-rectal obstructivoDiverticulitisVlvuloIntususcepcinSd. Ogilvie

3. leo adinmico

OBSTRUCCIN MECNICA IDOBSTRUCCIN COMPLETA : urgencia quirrgica por riesgo de estrangulacin y perforacinPreparacin preoperatoria : 1. Reposicin hidroelectroltica (potasio) 2. Monitorizacin TA, FC, PVC, sat.oxgeno 3. Control diuresis 4. Sonda nasogstrica 5. Profilaxis antibitica

Aunque tras estas medidas el paciente mejore: no retrasar Cx !!!!! riesgo morbimortalidad

Valoracin viabilidad segmento ID - Motilidad - Si normal: conservar segmento - Pulsos - Si dudoso: resecar segmento - Color

Opciones Qx Reseccin + anastomosis 1

Tto no Qx : oclusin parcial:Episodios recidivantesObstruccin postoperatoria precozTras episodio reciente de peritonitis

A.Obstruccin ID RecidivanteFR : adherencias mltiples complejas 1. Cuadros obstructivos por adherencias (+frecuente) 2. Historia previa de ciruga colo-rectal 3. Incisin media

ACTITUD TERAPUTICA - Reposicin hidroelectroltica 1. Tto conservador - Descompresin nasogstrica - Resolucin espontnea posible - Vigilar compromiso vascular : dolor - Evolucin: Rx simples y con contraste

2. Tto quirrgicoLimitar la seccin a las adherencias implicadas en el cuadroEvitar el traumatismo de la serosa IDNo existe mtodo fiable para evitar reaparicin de adherencias y reobstruccin tras laparotoma por esta patologa !!!!!!!!Cx laparoscpica

B.Obstruccin postoperatoria En funcin de la evolucinleo paraltico transitorio: adinmico - Curacin espontnea. Dura 2-3 dasleo persistente: mixto - Complicacin tras Cx en cavidad peritoneal - Causas: - Formacin adherencias: volvulacin parcial - Hernias internas - Dehiscencias de cierre de pared - Abscesos intraabdominales

Indicaciones de reintervencinObstruccin completaEvidencia de sepsis de origen intraabdominalCurso extremadamente prolongado de leo

II. OBSTRUCCIN MECNICA COLONObstruccin completa : urgencia quirrgica, salvo: Descompresin por: - Endoscopia - Radiologa intervencionista

EtiologaTumoral (+frecuente)DiverticulitisVlvulosIntususcepcinSd. Ogilvie

A. Carcinoma Colo-Rectal Obstructivo (70%)TTO QxOBJETIVOS 1. Desobstruccin 2. Tto etiolgico 3. Restaurar continuidad del colon

OPCIONES QxColon (D) o ascendente y transverso Reseccin (hemicolectoma (D)) + anastomosis 1

Colon (I) o descendente , sigma y recto - Prtesis autoexpansible ( slo alivio temporal, evita ciruga en 2 tiempos) - Intervencin Hartmann (*) : reseccin 1 + anastomosis en 2 tiempo. Si pte en malas condiciones. - Reseccin 1 + anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) - Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma(*), si pte en buenas condiciones.(*) Intervenciones ms frecuentes.

3. Tumor no resecable : Cx paliativa (prevenir obstruccin)

4. Metstasis hepticas : Metastasectoma, si: - Tcnicamente factible (volumen residual heptico suficiente tras reseccin ) - Oncolgicamente curativa (margen reseccin libre de tumor) - Pte en buenas condiciones.

Intervencin de Hartmann

Ciruga cncer colon

B. Diverticulitis95% en sigmaTto mdico: ab (anaerobios, gram -), reposo digestivo, etcTto Qx - Intervencin de Hartmann - Reseccin + anastomosis 1 previo lavado intraoperatorio antergrado del colon (si buenas condiciones)

C. VlvuloVlvulo de sigma (+frecuente) ( < riesgo perforacin) Descompresin por sigmoidoscopia con colocacin de sonda rectal - Si eficaz: Sigmoidectoma + Anastomosis 1 con colon preparado - Si ineficaz: Sigmoidectoma con colostoma terminal + Reconstruccin en 2 tiempo - Si megacolon: Colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal Mesosigmoidoplastia (poco usada) : evita reseccin y anastomosis La simple detorsin Qx no se recomienda por riesgo de recidiva

Vlvulo de ciego (2 + frecuente)Si existe gangrena: Exresis tejido gangrenado + Ileostoma proximal y fstula de mucosa (de colon ascendente o transverso) sin anastomosisSi no existe gangrena 1. Hemicolectoma (D) 2. Cecostoma (en pacientes muy muy graves)

D. Intususcepcin IleocecalLactantes (+frecuente) : reduccin hidrostticaAdultos: Cx 1. Reduccin manual 2. Reseccin + anastomosis t-t

DivertculosVlvuloIntususcepcin

Sd. Ogilvie

Pseudoobstruccin aguda del colonAncianos, encamados, con enfermedades crnicas o traumatismosSi dimetro cecal >12cm , riesgo perforacinTto: 1. Descompresin con enemas y tto de apoyo 2. Colonoscopia descompresiva 3. Reseccin 4. Neostigmina

III. LEO ADINMICOleo postoperatorio (+frecuente)TTO CONSERVADORReposicin hidroelectroltica (potasio)AntibioterapiaSoporte nutricional4. Frmacos procinticos : no evidencia 5. Colonoscopia descompresora: - Indicaciones: severo, persistente y no existen signos de irritacin peritoneal - Evita aparicin de gangrena del ciego6. Tto etiolgico

1. Ciruga de urgencia inmediata - Hernias estranguladas e incarceradas - Peritonitis / neumoperitoneo - Estrangulacin intestinal y sospecha - Vlvulos no sigmoideos - Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis - Obstruccin completa

2. Ciruga de urgencia diferida -Obstruccin progresiva - Obstruccin sin respuesta al tto conservador en 24-48h -Obstruccin posoperatoria temprana con complicacionesINDICACIONES Qx EN SOI

1. Laparotoma - Exploracin abdominal completa - Lavado peritoneal - Vaciado de asas por enterotoma - Liberacin adherencias, bridas , hernias - Extirpacin causas obstructivas - Derivacin del trnsito

2. Laparoscopia - Seleccin cuidadosa de pacientes!!! - Menos adherencias - xito en: -obstruccin en intestino delgado-procesos adherenciales localizados-patologa anexial ABORDAJES Qx EN SOI

RESUMEN TTOSOIObstruccin mecnicaObstruccin adinmicaI.D.I.G.Obstruccin RecidivanteObstruccin postoperatoriaCA ColonDiverticulitisVlvulosIntususcepcinSd. Ogilvie

OBSTRUCCIN MECNICA 1. I.D.Reseccin + Anastomosis 12. I.G. -Colon (D) y transverso : Reseccin + Anastomosis 1-Colon (I), sigma y recto 1. Prtesis autoexpansible (temporal) 2. I. Hartmann (*) 3. Reseccin 1 + Anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) 4. Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma (*)