1

OBSTRUKSI SALURAN OBSTRUKSI SALURAN KEMIHKEMIH

Dr. Jusuf Saleh Bazed, Sp.U.Dr. Jusuf Saleh Bazed, Sp.U.

2

OBSTRUKSI SALURAN KEMIHOBSTRUKSI SALURAN KEMIH Merupakan keadaan emergensi dibidang urologi Merupakan keadaan emergensi dibidang urologi

yang paling seringyang paling sering Harus segera ditanggulangi Harus segera ditanggulangi kerusakan pada kerusakan pada

struktur saluran kemih bag.proximalnya struktur saluran kemih bag.proximalnya

hydrouretero-nephrosis hydrouretero-nephrosis gagal ginjal gagal ginjal Drainage urine merupakan tindakan prioritas Drainage urine merupakan tindakan prioritas

utama dan segerautama dan segera Obstruksi bisa terjadi pada :Obstruksi bisa terjadi pada :

1.1. Tr.Urinarius bag.bawah : urethra-preputiumTr.Urinarius bag.bawah : urethra-preputium

2.2. Tr.Urinarius tengah : buli-buli-orif.urethra Tr.Urinarius tengah : buli-buli-orif.urethra

internuminternum

3.3. Tr.Urinarius bagian atas : ureter-pyelum-calixTr.Urinarius bagian atas : ureter-pyelum-calix

3

KLASIFIKASIKLASIFIKASI1.1. Menurut perlangsungannya : Menurut perlangsungannya :

Obtruksi akut : Obtruksi akut : Mis. batu Mis. batu Obtruksi khronis Obtruksi khronis BPH BPH

2.2. Menurut derajatnya : Menurut derajatnya : Obtruksi parsielObtruksi parsiel Obtruksi totalObtruksi total

3.3. Menurut kejadiannya :Menurut kejadiannya : Kelainan bawaan (congenital) : phymosis, Kelainan bawaan (congenital) : phymosis,

posterior urethral valveposterior urethral valve Kelainan yg didapat (Acquired) : tumorKelainan yg didapat (Acquired) : tumor

4.4. Menurut asalnya :Menurut asalnya : Intraluminer : batuIntraluminer : batu Intramural : striktur, tumorIntramural : striktur, tumor Extraluminer : ca.recti, ca.cervixe dan Extraluminer : ca.recti, ca.cervixe dan

penyakit-penyakit infeksi sekitar uretra yang penyakit-penyakit infeksi sekitar uretra yang meransang sphincter urethra externum.meransang sphincter urethra externum.

4

OBSTRUKSI SALURAN KEMIH OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN BAGIAN

BAWAHBAWAH Paling sering pada Paling sering pada ♂ : BPH/ca.prostat ♂ : BPH/ca.prostat

dan striktur urethradan striktur urethra Pada ♀ : striktur urethra, divertikel Pada ♀ : striktur urethra, divertikel

urethra, carunculaurethra, caruncula Pada anak : meatal stenosis, phymosis, Pada anak : meatal stenosis, phymosis,

valvula urethra anterior & posteriorvalvula urethra anterior & posterior Biasanya parsiel sampai totalBiasanya parsiel sampai total Gejala-gejala : LUTSGejala-gejala : LUTS Dalam stadium lanjut akan berdampak Dalam stadium lanjut akan berdampak

pada ginjal bilateral pada ginjal bilateral

5

PATOLOGI & PATOGENISISPATOLOGI & PATOGENISIS Obstruksi parsiel distal uretra Obstruksi parsiel distal uretra

dilatasi bag.proksimal dilatasi bag.proksimal infeksi infeksi epididimitis dan orkitisepididimitis dan orkitis

Bisa terjadi divertikel urethrae Bisa terjadi divertikel urethrae infeksi infeksi fistel uretro-kutaneus fistel uretro-kutaneus

Biasanya berlanjut ke buli-buli dan Biasanya berlanjut ke buli-buli dan terjadi:terjadi:

Fase kompensasiFase kompensasi Otot buli-buli (m.detrussor Otot buli-buli (m.detrussor

hipertrofi kompensasihipertrofi kompensasi TrabekulasiTrabekulasi Sellusi Sellusi divertikel divertikel

Fase dekompensasi : dilatasi buli-buli Fase dekompensasi : dilatasi buli-buli incontinentia paradoxaincontinentia paradoxa

6

(Dikutip dari Smith Hal. 209)

7

Dampak ke ureter obstruksi saluran kemih Dampak ke ureter obstruksi saluran kemih

bagian bawah :bagian bawah : Hydrouretero bilateral Hydrouretero bilateral akibat dari: akibat dari:

Peninggian tekanan intra vesikal diteruskan Peninggian tekanan intra vesikal diteruskan ke ureterke ureter

Pada fase kompensasi otot detrussor Pada fase kompensasi otot detrussor hipertrofi hipertrofi obstruksi U.V. Junction obstruksi U.V. Junction (intramural) (intramural) hidroureterhidroureter

Pada fase dekompensasi reflux vesico-Pada fase dekompensasi reflux vesico-ureteralisureteralis

Selanjutnya hydrouretero nefrosisSelanjutnya hydrouretero nefrosis

8

Obstruksi total uretra Obstruksi total uretra obstruksi urine obstruksi urine total dibedakan pada obstruksi akut total dibedakan pada obstruksi akut yang pertama kali :yang pertama kali :

Sakit hebat supra pubisSakit hebat supra pubis Ada penyebab yang mendahului :obat-Ada penyebab yang mendahului :obat-

obat, kolik ginjal/ureterobat, kolik ginjal/ureter Tak ada rasa mual-muntah sebelumnyaTak ada rasa mual-muntah sebelumnya Pembesaran buli-buli moderatPembesaran buli-buli moderat Dinding buli-buli tegang dan nyeri tekan Dinding buli-buli tegang dan nyeri tekan

yang hebat (kontraksi m.detrussor)yang hebat (kontraksi m.detrussor) Pada kateterisasi urine hanya Pada kateterisasi urine hanya ++ 500-600 500-600

9

Pada obstruksi akut dari obstruksi parsiel Pada obstruksi akut dari obstruksi parsiel khroniskhronis

Rasa kurang enak supra pubisRasa kurang enak supra pubis Ada mual-muntah dan anorexia sebelumnyaAda mual-muntah dan anorexia sebelumnya Pembesaran buli-buli yang hebat sampai Pembesaran buli-buli yang hebat sampai

umbilikusumbilikus Dinding buli-buli kurang tegang (tak ada Dinding buli-buli kurang tegang (tak ada

kontraksi m.detrussor)kontraksi m.detrussor) Kateterisasi urine sampai 2000-3000Kateterisasi urine sampai 2000-3000 Mungkin ada inkontinensia parodoxaMungkin ada inkontinensia parodoxa

10

PENANGANANPENANGANAN Drainase urine :Drainase urine :

Pasang kateter per urethra Pasang kateter per urethra kalau gagal kalau gagal misalnya striktur urethra, kateter supra misalnya striktur urethra, kateter supra pubis pubis sistostomi sistostomi terbuka dengan terbuka dengan opersi atau tertutup dengan troicaropersi atau tertutup dengan troicar

Batu uretra pars bulbosa/pars posterior Batu uretra pars bulbosa/pars posterior dorong dalam buli-buli, pasang kateter dorong dalam buli-buli, pasang kateter sampai operasi batu buli-bulisampai operasi batu buli-buli

Batu uretra pars anterior ekstraksi Batu uretra pars anterior ekstraksi melalui meatus urethra atau melalui meatus urethra atau urethrolithotomyurethrolithotomy

Komplikasi post drainage :Komplikasi post drainage : Gross hematuriGross hematuri MegadiuresisMegadiuresis

11

OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN OBSTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN TENGAHTENGAH Dari dalam buli-buli atau orificium urethra Dari dalam buli-buli atau orificium urethra

internainterna Dampaknya : Dampaknya :

Retensi urineRetensi urineObstruksi bilateral ureterObstruksi bilateral ureterObstruksi unilateral ureterObstruksi unilateral ureter

Gejala-gejala tergantung obstruksi dibagian Gejala-gejala tergantung obstruksi dibagian mana yang dominanmana yang dominan

Pada orificium bisa : contractur bladder, BPH Pada orificium bisa : contractur bladder, BPH atau batuatau batu

Yang menyumbat muara ureter : ca.buli-buli, Yang menyumbat muara ureter : ca.buli-buli, batu buli-buli, neurogenic bladder, lanjutan batu buli-buli, neurogenic bladder, lanjutan obstruksi saluran kemih bagian bawahobstruksi saluran kemih bagian bawah

12

OBTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN ATASOBTRUKSI SALURAN KEMIH BAGIAN ATAS

Klasifikasi Klasifikasi

Sama dengan obstruksi bagian bawahSama dengan obstruksi bagian bawah Kejadiannya : kongenital-acquiredKejadiannya : kongenital-acquired

Perjalanannya : akut-khronisPerjalanannya : akut-khronis

Asalnya : intraluminer-intramural-extra muralAsalnya : intraluminer-intramural-extra mural

Derajatnya : parsiel-totalDerajatnya : parsiel-total

13

Obstruksi bisa dari Obstruksi bisa dari ::Tr.urinarius bagain Tr.urinarius bagain

bawah : bawah : urethra/BPHurethra/BPH

Tr.urinarius bagian Tr.urinarius bagian tengah : buli-tengah : buli-buli,bladder neckbuli,bladder neck

Tr.urinarius bagian Tr.urinarius bagian atas : ureter, atas : ureter, pyelum,calycespyelum,calyces

14

Obstruksi lanjutan Obstruksi lanjutan tr.urinarius bagain tr.urinarius bagain bawah & tengah:bawah & tengah:

Berdampak bilateralBerdampak bilateral Bersifat parsielBersifat parsiel Tindakan ditujukan Tindakan ditujukan

pada obstruksi bagian pada obstruksi bagian bawah/tengahbawah/tengah

Obstruksi tr.urinarius Obstruksi tr.urinarius bagain atas :bagain atas :

Ureter unilateralUreter unilateral Ureter bilateralUreter bilateral Ureter pada soliter Ureter pada soliter

KidneyKidney Pelvis renisPelvis renis Calyces : mayor - Calyces : mayor -

minorminor

15

OBSTRUKSI PARSIEL BAGIAN ATASOBSTRUKSI PARSIEL BAGIAN ATAS1.1. Lanjutan obstruksi bag.bawah Lanjutan obstruksi bag.bawah bilateral bilateral2.2. Obstruksi parsiel ureter unilateralObstruksi parsiel ureter unilateral3.3. Obstruksi parsiel ureter bilateralObstruksi parsiel ureter bilateral ↓↓akibatnyaakibatnya Fase kompensasi Fase kompensasi hipertrophy otot dinding ureter, hipertrophy otot dinding ureter, pengosongan baikpengosongan baik

↓ ↓ Fase dekompensasi Fase dekompensasi ureter melebar,dinding menipis ureter melebar,dinding menipis pengosongan kurangpengosongan kurang ↓ ↓ Hydroureter Hydroureter melebar & berkelok-kelok melebar & berkelok-kelok ↓ ↓ Hydrouretero-nefrosisHydrouretero-nefrosishebatnya hydronefrosis hebatnya hydronefrosis tergantung pyelum intra atau tergantung pyelum intra atau

extra extra renalrenal

16

17

Obstruksi makin kuat sampai totalObstruksi makin kuat sampai total

Terjadi arus balik urine :Terjadi arus balik urine :

1.1.Ke arah GlomerulusKe arah Glomerulus

2.2.Kearah PyelolimfatikKearah Pyelolimfatik

3.3.Kearah PyelovenousKearah Pyelovenous

4.4.Kearah Fornix ginjalKearah Fornix ginjal

18

Obstruksi total ureterObstruksi total ureterTerjadi : Hydronefrosis progressifTerjadi : Hydronefrosis progressif

↓↓1-3 minggu1-3 minggu

Oedem :ginjal dan perinefrik & Oedem :ginjal dan perinefrik & periureterperiureter

Berat dan volume ginjal ↑↑Berat dan volume ginjal ↑↑

↓ ↓4-8 minggu4-8 minggu

Parenchym ginjal atrofiParenchym ginjal atrofi

Ginjal biru gelap,bercak-bercak Ginjal biru gelap,bercak-bercak nekrosis, nekrosis,

ischemia dan infarkischemia dan infark

19

Filtrasi GlomerulusFiltrasi Glomerulus

Tergantung :Tergantung :

1. 1. Tekanan hydrostatik arteriel : Tekanan hydrostatik arteriel : ++ 60 mm 60 mm

hghg

2.2. Tekanan osmotik protein plasma capsula Tekanan osmotik protein plasma capsula

Bouwman : 25 mm HgBouwman : 25 mm Hg

3.3. Tekanan dalam tubulus proximalis Tekanan dalam tubulus proximalis ++ 10 10

mm Hgmm Hg

Filtrasi terjadi dari tekanan 60-(25+10) : Filtrasi terjadi dari tekanan 60-(25+10) : ++

25 mm Hg25 mm Hg

20

21

ARUS BALIK KE GLOMERULUSARUS BALIK KE GLOMERULUS

1. 1. PelviokeliektasisPelviokeliektasis 1-3 hari1-3 hari papila rata papila rata dilatasi nefron distal/collecting tubulidilatasi nefron distal/collecting tubuli

↓↓4-6 hari4-6 hari2. Tubuli distalis mulai melebar2. Tubuli distalis mulai melebar

↓ ↓7 hari7 hari3. Colleting tubuli mulai nekrosis & atrofi3. Colleting tubuli mulai nekrosis & atrofi

↓ ↓14 hari14 hari4. Collecting tubuli melebar sekali dillatasi sampai 4. Collecting tubuli melebar sekali dillatasi sampai lis of Henle & tubuli proximalislis of Henle & tubuli proximalis ↓ ↓28 hari28 hari 5. 50% medulla menipis & atrofi,cortex mulai menipis5. 50% medulla menipis & atrofi,cortex mulai menipis & atrofi,pelebar sampai tubuli proximalis glomerulus & atrofi,pelebar sampai tubuli proximalis glomerulus

mulai masukmulai masuk ↓ ↓

6. Parenchym tipis 6. Parenchym tipis ++ 1 cm 1 cm jaringan ikat jaringan ikat ginjal ginjal merupakan merupakan

kantong airkantong air

22

23

ARUS BALIK PYELOLIMFATIKARUS BALIK PYELOLIMFATIK

Pelvio caliectasis Pelvio caliectasis urine urine pembuluh limfe pembuluh limfe masuk masuk sel interstisial sel interstisial oedem ginjal, oedem ginjal, perinefrik dan periureterperinefrik dan periureter

↓↓ Tekanan pelvis calyces Tekanan pelvis calyces ↓↓↓↓

↓↓ Terjadi filtrasi glomerulusTerjadi filtrasi glomerulus

24

ARUS BALIK PELVIOVENOUSARUS BALIK PELVIOVENOUS

Pelvio caliectasis + cairan filtrasi di Pelvio caliectasis + cairan filtrasi di glomerulusglomerulus

↓ ↓ tekanan ↑↑tekanan ↑↑ Pelebaran sampai colecting tubuli dan Pelebaran sampai colecting tubuli dan

tubulus necrosistubulus necrosis

↓↓ Cairan/urine masuk dalam vena-venaCairan/urine masuk dalam vena-vena

↓↓ Urine masuk dalam sirkulasiUrine masuk dalam sirkulasi

25

ARUS BALIK KE FORNIX GINJALARUS BALIK KE FORNIX GINJAL

Pelviocaliectasis + cairan filtrasi di Pelviocaliectasis + cairan filtrasi di glomerulusglomerulus

↓ ↓ Tekanan ↑↑Tekanan ↑↑Extravasasi urine di Fornix ginjalExtravasasi urine di Fornix ginjal

↓ ↓ Urine tertimbun di :Urine tertimbun di :Perinefrik/retroperitoneal (urinoma)Perinefrik/retroperitoneal (urinoma)

lewat diafragma lewat peritoneumlewat diafragma lewat peritoneum

hydrothorax urine ascites urinehydrothorax urine ascites urine

26

TEST ASCITES & HYDROTHORAX TEST ASCITES & HYDROTHORAX URINEURINE

Periksa ratio creatinen urine (CU) : Periksa ratio creatinen urine (CU) : Creatinin plasma darah (CPD) Creatinin plasma darah (CPD) Normal : 30 – 100 : 1 Normal : 30 – 100 : 1

Creatinin cairan ascites/hydrothoraks Creatinin cairan ascites/hydrothoraks biasa : CPD = 1 : 1biasa : CPD = 1 : 1

Creatinin cairan ascites/hydrothoraks Creatinin cairan ascites/hydrothoraks urine : CPD = 3 : 1urine : CPD = 3 : 1

27

Lamanya obstruksi yang masih Lamanya obstruksi yang masih reversiblereversibleBervariasi, tergantung :Bervariasi, tergantung :

LamanyaLamanya InfeksiInfeksi Total/parsielTotal/parsiel Uni-/bilateralUni-/bilateral Pelvis renisPelvis renis

IntrarenalIntrarenal ExtrarenalExtrarenal

Derajat arus balikDerajat arus balik PyelolimfatikPyelolimfatik PyelovenousPyelovenous Ke fornix ginjalKe fornix ginjal

Yang paling lama :Yang paling lama : Reisman (1957) : 33 hariReisman (1957) : 33 hari Graham (1962) : 56 hariGraham (1962) : 56 hari Lewis & Price (1962) : 69 hariLewis & Price (1962) : 69 hari

28

POST RELEASE OBSTRUCTIONPOST RELEASE OBSTRUCTION Setelah obstruksi dihilangkan Setelah obstruksi dihilangkan

Glomerulus langsung berfungsi Glomerulus langsung berfungsi filtrasi filtrasi air + garam. Pengeluaran urea, glukosa, air + garam. Pengeluaran urea, glukosa, eliktrolit eliktrolit menarik air menarik air

Tubulus biasanya sesudah Tubulus biasanya sesudah ++ 2 minggu 2 minggu baru berfungsi baikbaru berfungsi baik

↓↓ akibatnyaakibatnya Mega diuresis post obstruksi (sampai Mega diuresis post obstruksi (sampai

berliter-liter). Pernah ada penderita berliter-liter). Pernah ada penderita sampai 14 liter (ditemukan terutama pada sampai 14 liter (ditemukan terutama pada bilateral obstruksi total)bilateral obstruksi total)

Normal filtrasi air Normal filtrasi air ++ 120 ml/menit atau 120 ml/menit atau ++ 180 liter/24 jam180 liter/24 jam

29

PENANGANAN OBSTRUKSI BAGIAN ATASPENANGANAN OBSTRUKSI BAGIAN ATAS Perlu anamnesis dan pemeriksaan untuk Perlu anamnesis dan pemeriksaan untuk

menetapkan obstruksimenetapkan obstruksi Gambaran klinik :Gambaran klinik :

Anamnesis :Anamnesis :

Sakit pinggang, kolik, unilateral/bilateralSakit pinggang, kolik, unilateral/bilateral

Gejala-gejala obstruksi saluran kemih distalGejala-gejala obstruksi saluran kemih distal

Gejala-gejala sistitisGejala-gejala sistitis

Hematuri/pyuriHematuri/pyuri

Anuri/oliguriAnuri/oliguri Pemeriksaan fisis :Pemeriksaan fisis :

Status generalis & fungsi vitalStatus generalis & fungsi vital Status urologik : RCV/CVA, supra pubis, genetalia externa, Status urologik : RCV/CVA, supra pubis, genetalia externa,

RTRT

30

Pemeriksaan tambahan : seperlunyaPemeriksaan tambahan : seperlunya Laboratorium : Laboratorium :

darah rutindarah rutin UrinalysisUrinalysis Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, creatinin Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, creatinin

ClearenceClearence

Radiologik : BNO – IVP/RPG, USGRadiologik : BNO – IVP/RPG, USG

31

TINDAKANTINDAKAN Kolik pinggang unilateral (kiri atau kanan) Kolik pinggang unilateral (kiri atau kanan) obstruksi obstruksi

unilateral unilateral tindakan boleh di tunda sampai diagnosa tindakan boleh di tunda sampai diagnosa ditegakkan ditegakkan tindakan definitif. Beri Th./simptomatis tindakan definitif. Beri Th./simptomatis

Obtruksi bilateral/soliter kidney Obtruksi bilateral/soliter kidney anuri anuri diketahui diketahui dengan kateterisasi dengan kateterisasi harus segera ditindaki : harus segera ditindaki : Kateterisasi ureter/pasang double J.Stent melewati Kateterisasi ureter/pasang double J.Stent melewati

obstuksi/batuobstuksi/batu Kalau tidak berhasil dilakukan diversi urine. Dalam keadaan Kalau tidak berhasil dilakukan diversi urine. Dalam keadaan

emergency biasanya dilakukan :emergency biasanya dilakukan : Nefrostomi :Nefrostomi :

Punksi Punksi dengan jarum lumbal dengan jarum lumbal Troicar Troicar dituntun USG/Floroscopy dituntun USG/Floroscopy Open nefrostomiOpen nefrostomi

Kalau KU jelek Kalau KU jelek Hemodialyse dulu Hemodialyse dulu Penanganan selanjutnya tergantung penyebab Penanganan selanjutnya tergantung penyebab

obstruksiobstruksi