OBSTRUCTIVE SLEEP APNEU

I. PENDAHULUAN Tidur adalah suatu proses fundamental yang dibutuhkan oleh setiap manusia. Manusia dewasa memerlukan tidur rata-rata 6-8 jam/hari. Bentuk gangguan tidur yang paling sering ditemukan adalah sleep apnea (henti nafas pada waktu tidur), dan gejala yang paling sering timbul pada sleep apnea adalah mendengkur. Beberapa tahun terakhir banyak penelitian yang mempelajari fisiologi tidur dan gangguan gangguan tidur, seperti obstructive sleep apnea (OSA) dan central sleep apnea (CSA). Ternyata 95% gangguan napas saat tidur adalah obstruksi saluran napas atas dan 5% adalah gangguan sistem saraf pusat.1,4 gangguan pernapasan saat tidur dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.1,2,3 Di Amerika sekitar 12 juta orang usia 3060 tahun menderita OSA dan setiap tahun 38.000 meninggal karena penyakit kardiovaskular yang berhubungan dengan gangguan pernapasan saat tidur. Sekitar 4050% penderita gagal jantung kongestif menderita OSA atau pernapasan cheynestokes dengan CSA. Gangguan ini menyebabkan progresifiti gagal jantung dan prognosis yang buruk. Beberapa faktor yang menyebabkan gangguan tidur termasuk alasan kesehatan dan penyakit psikis, penggunaan obat, gangguan irama sirkardian dan gangguan tidur lainnya.1,2,3

II. DEFENISI Obstructive Sleep Apnea (OSA) adalah sebuah gangguan tidur yang berarti henti nafas saat tidur dengan gejala utama mendengkur.4 Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) adalah OSA dengan kejadian sumbatan jalan nafas (AHI, Apnea Hypopnea Index) lebih dari 5 kali per jam dan

1

ditambah gejala klinis penyerta antara lain: Nokturia, palpitasi noktural, sulit berkonsentrasi, dsb.4 Mendengkur (snoring) adalah suara bising yang disebabkan oleh aliran udara melalui sumbatan parsial saluran nafas pada bagian belakang hidung dan mulut yang terjadi saat tidur. Mendengkur pada anak biasanya disebabkan oleh pembesaran adenoid, walaupun dapat juga disebabkan oleh setiap obstruksi hidung atau nasofaring.4,5 Apnea didefinisikan sebagai henti nafas selama 10 detik atau lebih yang dapat mengakibatkan penurunan aliran udara 25% dibawah normal.4

III. EPIDEMIOLOGI OSA pertama kali dipublikasikan pada tahun 1956 oleh Sidney Burwell, lebih dari 50 tahun yang lalu dan kepentingan klinisnya saat ini semakin dikenali. Prevalensi OSA di negara-negara maju diperkirakan mencapai 2-4% pada pria dan 1-2% pada wanita. Belum diketahui mengapa OSA lebih jarang ditemukan pada wanita.6 Prevalensi OSA pada anak-anak sekitar 3% dengan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun. Penyebab utama OSA pada anak-anak adalah hipertrofi tonsil dan adenoid, tetapi dapat juga akibat kelainan struktur kraniofasial seperti pada sindroma Pierre Robin dan Down. Frekuensi OSA mencapai puncaknya pada dekade 5 dan 6, dan menurun pada usia di atas 60-an. Tetapi secara umum frekuensi OSA meningkat secara progresif sesuai dengan penambahan usia.6 Pada penelitian kesehatan kardiovaskular di Amerika Serikat yang meliputi 5000 penduduk berusia 65 tahun atau lebih, 33% pria dan 19% wanita mendengkur. Prevalensi mendengkur menurun pada kelompok usia di atas 75 tahun. Linberg et al. mendapatkan hasil yang hampir sama, di mana prevalensi mendengkur pada pria memuncak pada kelompok usia 50-60 tahun dan selanjutnya menurun. Sementara peneliti lain menemukan pada usia di atas 60

2

tahun, prevalensi OSA mencapai 45-62%. Di Nantes, Perancis, hampir 60% penduduk yang berusia 60-70 tahun mendengkur.6

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI PERNAFASAN

Gambar 1: Anatomi Pernafasan11

Sistem Pernafasan terdiri dari jalan nafas atas, jalan nafas bawah dan paru. Setiap bagian sistem ini memainkan peran yang penting dalam proses pernafasan, yaitu dimana oksigen dapat masuk ke aliran darah dan karbon dioksida dilepaskan.11,14 a. Jalan Nafas Atas Jalan nafas atas merupakan suatu saluran terbuka yang memungkinkan udara atmosfer masuk melalui hidung, mulut, dan bronkus hingga ke alveoli. Jalan nafas atas terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, laring, trakea. Udara

3

yang masuk dari rongga hidung akan mengalami proses penghangatan, pelembaban dan penyaringan dari segala kotoran. Setelah rongga hidung dapat dijumpai daerah faring, mulai dari bagian belakang palatum molle sampai ujung bagian atas esofagus.11,14 Faring terdiri atas tiga bagian, yaitu:11,14 1. Nasofaring (bagian atas) di belakang hidung. 2. Orofaring (bagian tengah) dapat dilihat saat membuka mulut. 3. Hipofaring (bagian akhir), sebelum menjadi laring.

Gambar 2: Anatomi Faring11

Di bawah faring terdapat esofagus dan laring yang merupakan permulaan jalan nafas bawah. Di dalam laring terdapat pita suara dan otot-otot yang dapat membuatnya bekerja, serta terdiri dari tulang rawan yang kuat. Pita suara merupakan suatu lipatan jaringan yang mendekat di garis tengah.11,14 Tepat diatas laring, terdapat struktur yang berbentuk daun yang disebut epiglotis. Epiglotis berfungsi sebagai pintu gerbang yang akan mengantarkan udara yang menuju trakea, sedangkan benda padat dan cair akan dihantarkan4

menuju esofagus. Dibawah laring, jalan nafas akan menjadi trakea yang terdiri dari cincin-cincin tulang rawan.11,14

b. Jalan Nafas Bagian BawahTerdiri dari bronkus dan percabangannya serta paru-paru. Pada saat inspirasi udara masuk melalui jalan nafas atas menuju jalan nafas bawah sebelum mencapai paru-paru. Trakea terbagi menjadi dua cabang, yaitu bronkus utama kanan dan bronkus utama kiri. Masing-masing bronkus utama terbagi lagi menjadi beberapa bronkus primer dan kemudian terbagi lagi menjadi bronkiolus.11,14

Fisiologi Pernafasan

Ketika udara atmosfer mencapai alveoli, oksigen akan bergerak dari alveoli melintasi membran alveolar kapiler dan menuju sel darah merah. Sistem sirkulasi kemudian akan membawa oksigen yang telah berikatan dengan sel darah merah menuju jaringan tubuh, dimana oksigen akan digunakan sebagai bahan bakar dalam proses metabolisme.11,14 Pertukaran oksigen dan karbon dioksida pada membran alveolar kapiler dikenal dengan istilah difusi pulmonal. Setelah proses pertukaran gas selesai (kadar karbondioksida yang rendah) akan menuju sisi kiri jantung, dan akan dipompakan ke seluruh sel dalam tubuh.11,14 Saat mencapai jaringan, sel darah merah yang teroksigenasi ini akan melepaskan ikatannya dengan oksigen dan oksigen tersebut digunakan untuk bahan bakar metabolisme. Juga karbondioksida akan masuk sel darah merah. Sel darah merah yang rendah oksigen dan tinggi karbondioksida akan menuju sisi kanan jantung untuk kemudian dipompakan ke paru-paru.11,14 Hal yang sangat penting dalam proses ini adalah bahwa alveoli harus terus menerus mengalami pengisian dengan udara segar yang mengandung oksigen dalam jumlah yang cukup.11,14

5

Proses pernafasan sendiri ada dua yaitu inspirasi (menghirup) dan ekspirasi (mengeluarkan nafas).11,14 Inspirasi dilakukan oleh dua jenis otot:11,14 1. Otot interkostal. Pernafasan ini dikenal sebagai pernafasan torakal. Otot dipersarafi oleh nervus interkostalis (torakall 1 12). 2. Otot diafragma, bila berkontraksi diafragma akan menurun. Hal ini dikenal sebagai pernafasan abdominal, dan persarafan melalui nervus frenikus yang berasal dari cervikal 3-4-5.

Gambar 3: Proses Pernafasan11

V. PATOFISIOLOGI MENDENGKUR DAN OSA Rata-rata dewasa sehat membutuhkan waktu 7 jam untuk tidur setiap malam. Walaupun demikian, ada beberapa orang yang membutuhkan tidur lebih atau kurang. Tidur normal dipengaruhi oleh beberapa faktor misalnya usia. Seseorang yang berusia muda cenderung tidur lebih banyak bila dibandingkan dengan lansia. Waktu tidur lansia berkurang berkaitan dengan faktor ketuaan. 7,10 Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran elektrofisiologik sel-sel otak selama tidur. Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak selama tidur. Pemeriksaan polisomnografi sering dilakukan saat tidur malam

6

hari. Alat tersebut dapat mencatat aktivitas EEG, elektrookulografi, dan elektromiografi. Elektromiografi perifer berguna untuk menilai gerakan abnormal saat tidur.7,10 Stadium tidur diukur dengan polisomnografi yang terdiri dari tidur rapid eye movement (REM) dan tidur non-rapid eye movement (NREM). Tidur REM disebut juga tidur D atau bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur paradoks karena EEG aktif selama fase ini. Tidur NREM disebut juga tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat atau tidur S. Kedua stadium ini bergantian dalam satu siklus yang berlangsung antara 70 120 menit. Secara umum ada 4-6 siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam. Periode tidur REM I berlangsung antara 5-10 menit. Makin larut malam, periode REM makin panjang. Tidur NREM terdiri dari empat stadium yaitu stadium 1,2,3,4.7,8.10 a. Stadium Tidur Normal Pada Dewasa Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup. Fase ini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat 8-12 siklus per detik. Tonus otot meningkat, aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.7

Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM. Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki sekitar 5% dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah, sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah, frekuensi 4-7 siklus per detik. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur.7

7

Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur dan kompleks K. Kumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus per menit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik. Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium ini menduduki sekitar 50% total tidur.7

Stadium 3 ditandai dengan 20-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus per detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata.7

Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG berupa delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam. Stadium ini menghabiskan sekitar 10-20% waktu tidur total. Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam. Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur.7

Tidur REM ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan tidur stadium 1. Pada stadium ini terdapat letupan periodik gerakan bola mata cepat. Refleks tendon melemah atau hilang. Tekanan darah dan nafas meningkat. Pada tidur REM terdapat mimpi-mimpi. Fase ini menggunakan sekitar 20-25% waktu tidur. Latensi REM sekitar 70-100 menit pada subyek normal tetapi pada penderita depresi, gangguan makan, skizofrenia, gangguan kepribadian ambang, dan gangguan penggunaan alkohol durasinya lebih pendek.7

8

Sebagian tidur delta (NREM) terjadi pada separuh awal malam dan tidur REM pada separuh malam menjelang pagi. Tidur REM dan NREM berbeda dalam hal dimensi psikologik dan fisiologik. Tidur REM dikaitkan dengan mimpi-mimpi sedangkan tidur NREM dengan pikiran abstrak. Fungsi otonom bervariasi pada tidur REM tetapi lambat atau menetap pada tidur NREM.7 Jadi, tidur dimulai pada stadium 1, masuk ke stadium 2, 3, dan 4. Kemudian kembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke periode REM 1, biasanya berlangsung 70-90 menit setelah onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM biasanya berlangsung 90 menit. Durasi periode REM meningkat menjelang pagi.7

b. Patofisiologi Mendengkur dan OSA Faring adalah struktur yang sangat lentur. Pada saat inspirasi, otot-otot dilator faring berkontraksi 50 mili-detik sebelum kontraksi otot pernafasan sehingga lumen faring tidak kolaps akibat tekanan intrafaring yang negative oleh karena kontraksi otot dinding dada dan diafragma. Pada waktu tidur aktivitas otot dilator faring relatif tertekan (relaksasi) sehingga ada kecenderungan lumen faring menyempit pada saat inspirasi. Mengapa hal ini terjadi hanya pada sebagian orang, terutama berhubungan dengan ukuran faring dan faktor-faktor yang mengurangi dimensi statik lumen sehingga menjadi lebih sempit atau menutup pada waktu tidur. Faktor yang paling berperan adalah:1 a.Obesitas b.Pembesaran tonsil c.Posisi relatif rahang atas dan bawah Suara mendengkur timbul akibat turbulensi aliran udara pada saluran nafas atas akibat sumbatan. Tempat terjadinya sumbatan biasanya di basis lidah atau palatum. Sumbatan terjadi akibat kegagalan otot-otot9

dilator saluran nafas atas menstabilkan jalan nafas pada waktu tidur di mana otot-otot faring berelaksasi, lidah dan palatum jatuh ke belakang sehingga terjadi obstruksi.1

Gambar 4: Obstrruksi pada saluran nafas1

Trauma pada jaringan di saluran nafas atas pada waktu mendengkur mengakibatkan kerusakan pada serat-serat otot dan serabutserabut saraf perifer. Akibatnya kemampuan otot untuk menstabilkan saluran nafas terganggu dan meningkatkan kecenderungan saluran nafas untuk mengalami obstruksi. Obstruksi yang diperberat oleh edema karena vibrasi yang terjadi pada waktu mendengkur dapat berperan pada progresivitas mendengkur menjadi sleep apnea pada individu tertentu.1 Obstructive Sleep Apnea (OSA) ditandai dengan kolaps berulang dari saluran nafas atas baik komplet atau parsial selama tidur. Akibatnya aliran udara pernafasan berkurang (hipopnea) atau terhenti (apnea) sehingga terjadi desaturasi oksigen (hipoksemia) dan penderita berkalikali terjaga (arousal). Kadang-kadang penderita benar-benar terbangun pada saat apnea di mana mereka merasa tercekik. Lebih sering penderita tidak sampai terbangun tetapi terjadi partial arousal yang berulang, berakibat pada berkurangnya tidur dalam atau tidur gelombang lambat. Keadaan ini menyebabkan penderita mengantuk pada siang hari, kurang

10

perhatian, konsentrasi dan ingatan terganggu. Kombinasi hipoksemia dan partial arousal yang disertai dengan peningkatan aktivitas adrenergik menyebabkan takikardi dan hipertensi sistemik. Banyak penderita OSA tidak merasa mempunyai masalah dengan tidurnya dan datang ke dokter hanya karena teman tidur mengeluhkan suara mendengkur yang keras (fase preobstruktif) diselingi oleh keadaan senyap yang lamanya bervariasi (fase apnea obstruktif).1 VI. GAMBARAN KLINIS Manifestasi klinis dibedakan dalam dua kelompok yaitu kelompok dominan neuropsikiatri dan perilaku dan kelompok dominan kardiorespirasi. Manifestasi klinis tersering adalah neuropsikiatri dan perilaku dengan keluhan tersering rasa mengantuk berat di siang hari. Gejala malam yang tersering adalah suara dengkuran keras yang disebabkan jalan napas yang sempit. Akhir tiap episode apnea biasanya ditandai dengan hembusan napas dengkuran keras yang diikuti gerakan tubuh, penderita tidak menyadari tetapi dikeluhkan oleh teman tidurnya. Kadang penderita terbangun dan tersedak, kurang udara atau insomnia, tidak nyenyak, disorientasi dan sakit kepala di pagi hari.3,9

11

Gejala klinis yang umum terjadi pada OSA tampak pada table berikut:3,9 Gejala Klinis Suara dengkur Mengantuk Restless sleep Mental abnormal Perubahan personaliti Impotensi Sakit kepala siang hari Nokturia Enuresis Nocturnal choking 95 75 99 58 48 40 35 30 Tidak diketahui Tidak diketahui Insiden (%)

Akibat gangguan pola tidur normal, penderita dengan apnea tidur sering merasa mengantuk, gangguan konsentrasi dan aktivitas di siang hari. Termasuk didalamnya depresi, iritabiliti, sulit belajar, gangguan seksual dan tertidur saat bekerja atau saat menyetir kendaraan. Diperkirakan sampai 50% penderita apnea tidur mempunyai tekanan darah tinggi meskipun tidak diketahui dengan jelas apakah merupakan penyebab atau efek apnea tidur. Risiko serangan jantung dan stroke meningkat pada penderita apnea tidur.3,9 Berdasarkan daerah kolaps pharynx, OSA terbagi kedalam tiga tipe yaitu:3,9 1. Tipe I 2. Tipe II :Penyempitan atau kolaps hanya pada region retropalatal. :Penyempitan atau kolaps pada region retropalatal dan retroglassal. 3. Tipe III :Penyempitan atau kolaps hanya pada region retroglossal

12

Klasifikasi OSA berdasarkan American Academy os Sleep Medicine, yaitu:3.9

a. OSA ringan b. OSA sedang c. OSA berat

: AHI 5-15. : AHI 15-30. : AHI >30.

Klasifikasi lain yang dihubungkan dengan Respiratory Disturbance Index (RDI) dan beratnya hipoksemia seperti berikut:3,9 RDIMild 5-20 Moderate 21-40 Severe >40

Saturasi O2 (%)>85 65-84 1 atau saturasi oksigen