OCLUZIILE INTESTINALEOCLUZIILE INTESTINALE

DEFINIŢIE sindrom clinic plurietiologic şi pluripatogenic, caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal cu toate consecinţele fiziopatologice aleacestuia, indiferent de cauză şi mecanism patogenic

INCIDENŢĂ: 0,2% (21,2/100000 locuitori) mai frecvent la bărbaţi în decadele 5-7

CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ: Ocluzii dinamice (cu lumen liber) Ocluzii mecanice (cu lumen ocupat) Ocluzii mixte - inflamatorii

I. OCLUZIILE DINAMICE (funcţionale) dezechilibru almotilităţii intestinale, segmentară sau generalizată intestin inert, ineficient,nepropulsiv, dar cu lumen liber

ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:

a. OCLUZII DISHOMEOSTATICEŞocDezechilibre hidroelectrolitice : hiponatremie, hipopotasemie,hipotonie extracelularăAnemia şi hipoxia de cauze majoreViremii, bacteriemii acuteAlergii Intoxicaţii: uremie, porfirinemie, toxicomanii, intoxicaţii profesionaleIradieri terapeutice sau exploratoriiEfecte adverse şi intoxicaţii medicamentoase (droguri cu acţiuneatropinică)Carenţe: acid pantotenic, mixedem, tiamină)

b. OCLUZII FUNCŢIONALE REFLEXEAfecţiuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau medulare,

operaţii neurochirurgicale, boli neuropsihiceAfecţiuni toraco-pleuro-pulmonare: traumatisme toracice, intervenţii

chirurgicale, pneumonii, pleurezii, embolie pulmonarăAfecţiuni cardio-pericardice: infarctul miocardicAfecţiuni abdominale : ileusul postoperator comun, torsiuni viscerale,

pancreatita acutăAfecţiuni retroperitoneale: colica nefretică, tumori, hematoame (traumatice

sau ruptura unui anevrism aortic), flebita v. cave, obstrucţieaorto-iliacă acută

Afecţiuni diverse: fracturi de bazin, fracturi ale oaselor lungi

c. OCLUZII FUNCŢIONALE PARASEPTICE Pareza iritaţiilor peritoneale fizico-chimice, imunoinflamatorii şi a colecţiilor iniţial aseptice: hemoperitoneu, coleperitoneu, PA Pareza septicităţii peritoneale primare sau secundare: peritonite localizatesau generalizate, infecţii ale organelor genitale Pareza septicităţii juxtaperitoneale: celulita retroperitoneală, flegmonulperinefretic, flegmoanele pelvisubperitoneale

MECANISMEPATOGENICEMECANISMEPATOGENICE

DezechilibruSimpatico-parasimpatic

Hipersimpaticotonie

ILEUS PRIN INHIBIŢIE

Şoc Traumatisme craniene Boli neuropsihice Colica renală Torsiuni viscerale Hemoperitoneu

Paralizia plăcii neuromotorii

ILEUS PARALITIC

Dezechilibre hidroelectrolitice(hipoK, Na, Mg) Hipoxie Intoxicaţii Infarct intestinal

SPASM AL MUSCULATURIINETEDE

Hipocalcemie Denutriţie Medicaţie inhibitoare

II. OCLUZII MECANICE(ORGANICE)

PRIN OBSTRUCŢIE

Obstacol intraluminal:Calcul biliar (ileus biliar)Ghem de ascariziFibro- sau tricobezoarFecaloameIleusul meconial al NN

Obstacol parietal:Atrezii şi stenoze congenitaleTumori benigne sau maligneStenoze inflamatorii (TBC, Crohn)HematoameStenoze radiceAnastomoze digestive stenozante

Obstacol extrinsecTumori de mezenterAdenopatii mezentericeTumori abdominaleTumori retroperitonealeBride şi aderenţeCorpi străini intraperitoneali

PRIN STRANGULARE

Invaginaţia intestinală Volvulusul Strangulări interne Strangulări herniare

III OCLUZII MIXTE(INFLAMATORII)

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ

FACTORI OBSTRUCTIVI

Bride congenitale sau dobândite Compreasiune Cuduri, angulări, aglutinări anse Spaţii prin care se inseră anse Elementl de volvulare

Volvulusul condiţii favorizante Defecte de coalescenţă Mezouri lungi Bride şi aderenţe Tumori intestinale, mezenterice

Apendicele Diverticulul Meckel Hernii interne

EVOLUŢIA LEZIUNILOR LOCALE

OBSTRUCŢIEBride ischemie localăCalcul biliar ulceraţii aleMucoaseiSTRANGULARE intereseazăperetele sau o ansa+ mezoul modificări reversibile

modificări ireversibile(ansa flască, friabilă, inertă cuaspect de frunză veştedă şitendinţă la detaşare de sface-luri şi perforaţie spontană)

OBSTACOLUL HIPERPERISTALTISM

ATONIE MUSCULARĂ

DISTENSIA

ACUMULARE ÎNLUMENUL INTESTINAL

LICHIDE

IngerateSecreţii intestinaleAbsorbţieiExhemie plasmatică

GAZEDeglutiţieDifuziuneFlora intestinală

CONSECINŢE LOCALE Staza venoasă şi capilară

Tulburări de permeabilitate Hipoxie şi acidoză tisulară Exhemie plasmatică

Edem parietal Acumulare de lichide

Staza+exhemia ascită Strivirea circulaţiei parietale

ischemie

TULBURĂRILE GENERALETULBURĂRILE GENERALEPierderi hidroelectroliticePierderi proteicePierderi de masă sanghinăFactorul toxiinfecţios

PIERDERILE HIDROELECTROLITICEPIERDERILE HIDROELECTROLITICE

ANULAREA APORTULUI DIGESIV

VĂRSĂTURILE ŞI ASPIRAŢIA GASTRICĂ

SECTORUL III RANDAL

10 l fluide digestive/24 ore

DISTENSIA

Staza venoasăPermeabilităţii capilare

Exhemia plasmatică

3-6000 ml lichideÎn lumenul intestinului

Edemul parieetalTransudat şi exudat peritoneal

CONSECINŢE Hipovolemia Deshidratarea Hemoconcentraţie

Oligurie Azotemie

Perfuziei tisulare tulburăricelulare cu repercursiuni asupra

respiraţiei motilitătii intestinale echilibrului acido-bazic

o acidoză mixtăo alcaloză în ocluziile înalte

Insuficienţă multiorganică

Proporţional cu vechimea ocluziei Contaminare transparietală Factorul microbian toxemie:

Hemina Fracţiuni proteice incomplet metabolizate Exotoxina clostridială germenii gram negativi endotoxine

Forme septicemice migrarea florei sprecirculaţia portală

Sechestrarea sângelui în venele şi capilarele anselor Sufuziuni sanghine Extravazate sanghine în

Lumen Peretele intestinal Peritoneu

Secreţiile intestinale neresorbite pierderi proteice

PIERDERI PROTEICE ŞI DE MASĂ SANGHINĂPIERDERI PROTEICE ŞI DE MASĂ SANGHINĂ

FACTORUL TOXI-INFECŢIOSFACTORUL TOXI-INFECŢIOS

Şoculocluziv

ReflexHipovolemic

Toxi-infecţiosperitonitic

ReflexHipovolemic

Toxi-infecţiosperitonitic

PARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEPARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULAREALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULAREPARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEPARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICEALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULAREALE OCLUZIILOR PRIN STRANGULARE

Ansa dublu închisă acumularea secreţiilor: secreţiei anulareaaproape totală a reabsorbţiei

Populaţia microbiană principalul mecanism al acumulării de gaze

Presiunea intraenterică atinge rapid valoare de strivire a microcirculaţiei

Necroza anselor strangulate mecanisme: Presiune tisulară directă: bride, ciupire laterală, ileus biliar Necroză hemoragică parietală extinsă blocaj arterial şi/sauvenos pe trunchiuri principale (tromboză mezenterică,strangulări, volvulus, invaginaţie) Necroză hipoxică hipovolemică irigaţia mucoaseiscurtcircuitată prin şunturi A-V submucoase (stărilehipovolemice critice) Distensie parietală progresivă strivirea microcirculaţieiintramurale

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

SINDROMULSINDROMULOCLUZIVOCLUZIV

DUREREA Debut brusc sau după suferinţă Colica forma obişnuită, sau:

Durere difuză + colici Tensiune dureroasă

Topografia iniţială sediul obstacolului Modificarea caracterului durerii

complicaţie

VĂRSĂTURILE Reflexe debut stază fecaloide Tip regurgitaţie, prin”prea plin” ocluziiledinamice, sau mecanice vechi Debutul, cantitatea, frecvenţa şi caracterul Greaţa, sughiţul, eructaţii

ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI

METEORISMUL Absent ocluzii înalte Intens, difuz ocluzii dinamice sau joase Asimetric: ocluzii jejunileale, volvulus desigmoid, volvulus de cec-ascendent

ALTE SEMNE LOCALE ŞI GENERALE:

INSPECŢIA: Meteorismul Mişcări peristaltice

PALPAREA: Rezistenţă elastică Apărare/contractură musculară Tumori: cancer, invaginaţie, blocde anse Împăstare

PERCUŢIA: Timpanism Absenţa matităţii hepatice Clapotaj Matitate deplasabilă

ASCULTAŢIA Garguimente Linişte absolută

TUŞEUL RECTAL:Ampulă rectală goalăTumori rectale sau sigmoidieneTumora de invaginaţieSpirala de torsiuneBloc de anse în DouglasSânge pe mănuşă

SEMNE GENERALE

Obstrucţie la debut, ocluziidinamice stare generală puţinmodificată

Strangulări Semne generaledramatice de la debut

Alterare progresivă în timp

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEEXAMENUL RADIOLOGICEXAMENUL RADIOLOGIC

RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ Debut distensia gazoasă a unei anse Imagini hidro-aerice

Mici, multiple, central ocluziile intestinului subţireMari, rare, situate lateral ocluzii coliceAnsa sigmoidiană dilatată, destinsă, sub formă de Uinversat cu imagini hidro-aerice la piciorul ansei volvulus de sigmoid

Imagine de calcul biliar în intestin ileus biliarRADIOGRAFIA CU CONTRASTANT Indexul opac Clisma baritată

INVESTIGAŢII BIOLOGICE nu sunt specifice, dar sunt obligatorii pentrubilanţul dezechilibrelor şi monitorizarea reechilibrării:

Hiponatremie Hipocloremie Hipopotasemie Hiperazotemie

Hiperglicemie Hiperleucocitoză Acidoză

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Diagnosticul de ocluzieDiagnosticul patogenicDiagnosticul de sediuDiagnosticul etiologic

1. DIAGNOSTICUL DE OCLUZIE

DIAGNOSTICUL POZITIV

SITUAŢII PARTICULARE:Ocluziile înalte meteorism absentOcluziile joase distensia + întreruperea tranzituluiModificarea tabloului clinic în cursul evoluţiei

Durere Vărsături Întreruperea tranzitului Meteorism Radiologie

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALAFECŢIUNI MEDICALEColicile abdominaleAfecţiuni toraco-pleuro-pulmonareIntoxicaţii medicamentoase sau altele:atropină, morfină, plumb, ganglioplegice,uremiaAfecţiuni neuro-psihice

AFECŢIUNI CHIRURGICALE ACUTECo.A, apendicita acută, peritonite, pancreatite acute, infarct entero-mezenteric, etc

SITUAŢII PARTICULARE:Herniile strangulate simptomaticeDilataţia acută de stomacEtichetarea unei ocluzii drepto afecţiune medicală fărăindicaţie chirurgicală

SEMNE CLINICE ŞI PARACLINICE

OCLUZIA DINAMICĂ

OCLUZIA PRIN STRANGULARE

OCLUZIA PRIN OBSTRUCŢIE

DEBUT

Progresiv

Circumstanţe etiologice cunoscute

Brusc

Progresiv,

Sindrom subocluziv

Sindrom neoplazoc

DUREREA

Tensiune dureroasă

Violentă cu stare de şoc Colica de luptă

VĂRSĂTURILE Tardive, stază, fecaloide, regurgitaţie Precoce, frecvente

Tardive, rare, fecaloide

ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI Incompletă Totală de la început Incompletă la debut

METEORISMUL Marcat, prezent de la debut

Precoce, central sau asimetric

Generalizat, difuz,

Evoluţie lentă

PALPAREA ABDOMENULUI

Meteorism important cu abdomen suplu

Apărare/contractură musculară

Meteorism + abdomen suplu

ASCULATAŢIA

Silenţiu sepulcral Linişte precoce

Zgomote hidro-aerice intense

STAREA GENERALĂ

Alterare progresivă

Alterare precoce,

Sindr. toxico-septic

Alterare tardivă,

Domină deshidratarea

RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ

SIMPLĂ

Distensie aerică difuză. Imagini H-A

rare, mici

Imagini H-A, imagine de volvulus

Imagini hidro-aerice clasice, multiple

2. DIAGNOSTICUL PATOGENIC

3. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC

SEMNE CLINICE ŞI PARACLINICE

OCLUZII ÎNALTE (DUODENO-JEJUNALE)

OCLUZII

MEDII (ILEALE)

OCLUZII

JOASE (COLICE)

DUREREA Colicativă,

intensă,

periombilical

Colicative,

intensitate Subombilical

Colicative

Suprapubian sau în hemiabdomenul drept

VĂRSĂTURILE Precoce, frecvente, abundente rapid

deshidratareTardive, abundente

Stază fecaloide

Tardive (câteva zile)

Cracter fecaloid de la început

ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI Incompletă la debut

Netă obstrucţia completă

Sindrom KonigCompletă de la debut

METEORISMUL Absent “ocluzia cu abdomen

plat”Difuz,

centroabdominalMasiv, pe flancuri sau

cu asimetrii importante

STAREA GENERALĂ

Rapid şi profund alterată

Starea generală Dezechilibre hidro-electrolitice majore

Mult timp nemodificată. Elementul dominant

toxico-septic

RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ

SIMPLĂ

Anse jejunale destinse.

Nivele HA puţine, centroabdominal

Distensie centrală

Nivele HA multiple, etajate

Distensie colică marcată

Nivele HA voluminoase puţin numeroase

4. 4. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC DIFICIL

CRITERII DE DIAGNOSTIC: Vârsta

Nou-născut malformaţii congenitale ale tubului digestiv : ileusmeconial, peritonita meconială, atrezii sau malformaţii ale duodenului,intestinului subţire, malformaţii ano-rectale, etc

Sugar şi copilul mic invaginaţia intestinală Vârstnic cancerele colice, volvulusul de sigmoid, facloame, ileus

bliar, etc Antecedente: operaţii pe abdomen Examenul complet hernii, cicatrici postoperatorii

INVAGINAŢIA INTESTINALĂINVAGINAŢIA INTESTINALĂ

Formă particulară de ocluzie prin strangulare, caracterizată prin pătrundereaunei anse intestinale în ansa imediat subiacentă, cu afectarea precoce a vascularizaţiei

ETIOPATOGENIE

Factori funcţionali schimbarea regimului alimentar sauAfecţiuni intestinale care produc modificări ale peristalticii

Factori anatomici: mezenter comun, tumori, diverticulMeckel, ascarizi, limfadenită mezenterică

ANATOMIE PATOLOGICĂ

TUMORA DE INVAGINAŢIE Cilindrul extern teaca de invaginaţie Cilindrul mijlociu, de legătură Cilindrul intern ansa care se invaginează Capul de invaginaţie Inelul de invaginaţie

Invaginaţii complexe 5, 7 cilindrii

Antrenarea mezenterului

Ischemia ansei invaginate

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Debut brusc, în plină sănătateDurerea paroxistică, in crize, cuinterval liber de 10-30 minuteVărsături alimentare bilioaseIntoleranţă gastrică absolutăRectoragiiExamenul abdomenului:

Meteorism cu abdomen supluîntre crizeTumora de invaginaţie palpabilăFosa iliacă liberă (Dance)

TR sânge

RADIOLOGIE IRIGOGRAFIE

Imagini caracteristice în “cupă”,“semilună” sau “cocardă”Imagini de prezumţie amputaţie

VOLVULĂRILE INTESTINALEVOLVULĂRILE INTESTINALE

Rezultatul rotaţiei unei anse intestinale sau a unui grup de anse înjurul axului vascular mezenteric, realizând concomitent obstrucţialumenului intestinal şi întreruperea circulaţiei la nivelul mezoului,cu compromiterea precoce a vitalităţii ansei

FACTORI ANATOMICI ŞI FUNCŢIONALI PREDISPOZANŢIFACTORI ANATOMICI ŞI FUNCŢIONALI PREDISPOZANŢI

Mezouri lungi sau alungite secundar (excese alimentare) Acolări incomplete şi mobilitate anormală Puncte de fixare apropiată Mezenterite retractile Bride congenitale sau dobândite Diverticuli Supradistensii proximale unui obstacol Diverticul Meckel

VOLVULUSUL DE SIGMOIDVOLVULUSUL DE SIGMOIDVOLVULUSUL DE SIGMOIDVOLVULUSUL DE SIGMOID CONDIŢII ANATOMICE FAVORIZANTE: Lungimea excesivă a ansei colice(megacolon congenital sau dobândit) Baza îngustă de implantare a mezo-colonului (inflamaţii, torasiuni incomplete anterioare)

CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE: Vârsta înaiantată Sexul masculin Regim alimentar bogat în reziduri Constipaţia cronică Abuzul de laxative Boli psihice sau neurologice (Parkinson,demenţă senilă, AVC, etc)

Răsucirea (1800 sau mai multe rotaţii complete)

ansă dublu închisă

Distensie + cointeresare vasculară

Gangrenă sfacel peritonită fecaloidă

TABLOUL CLINIC ocluzie joasă + strangulare: Debut brusc, la un bărbat în vârstă, cu crize subocluzive în antecedente,constipaţie cronică sau abuz de laxative

Durere de tip colicativ, fără paroxismul celorlalte ocluzii prin strangulare(mezosigmoidul cel mai “stoic” mezou)

Vărsături: reflexe, precedate de greţuri productive tardiv

Întreruperea tranzitului completă de la debut

Examenul abdomenului:Meteorism asimetric obuzTimpanism marcat

Tuşeul rectal:Ampula rectală goală/plină cu materiiSânge sau mucozităţiSpirala de torsiune

Starea generalăNemodificatăAlterată constituirea gangrenei

RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ: Ansă sigmoidiană destinsă, cu concavitatea caudală (“U” inversat)cu două nivele hidro-aerice la piciorul ansei Distensie colică proximal de obstrucţie

IRIGOGRAFIA radiografia simplă neconcludentăSIGMOIDOSCOPIA confirmarea diagnosticului + posibil devolvulare

VOLVULUSUL DE INTESTIN SUBŢIRE al 2-lea ca frecvenţă

Debut brutal durere violentă, atroce, topografie paravertebrală Vărsături reflexe precoce incoercibile, abundente deshidratare Tranzitul intestinal întrerupt de la început Distensie abdominală imobilă, renitentă, timpanică, localizată

subombilical sau în mezogastru Apărare/contractură musculară localizată, corespunzător zonei de

distensie Alterarea rapidă a stării generale Radiologic imagini hidro-aerice caracteristice

ILEUSUL BILIAR

Formă particulară de ocluzie prin obstrucţie intraluminală Complicaţie a litiazei biliare Preponderent la femei, după vârsta de 50 ani Sursa calculilor litiaza veziculară cu calculi mari (> 25 mm) Migrarea fistulă bilio-digestivă colecisto-duodenală, jejunală sau colică Tablou clinic obstrucţie de intestin subţire apărută la un vechi litiazicAccidentul acut urmează unui episod colicativ sau inflamator acut (CoA)

Debutul dureri colicative paroxistice şi vărsături fecaloide Starea generală alterare rapidă cu facies teros şi semne de deshidratare Meteorism periombilical, puţin important Unde peristaltice

RADIOLOGIE: Imagini hidro-aerice Imagine de calcul Pneumocoledoc Pneumocolecist

EVOLUŢIAEVOLUŢIA Netratată letală

PROGNOSTICPROGNOSTICPROGNOSTICPROGNOSTIC SEVER MORTALITATE GENERALĂ = 10%

Bride neischemiante 4%Obstrucţie benignă 6%Strangulări externe 7%Strangulări interne 25%Ocluzii postoperatorii 30%Ocluzii dinamice operate 18%Ocluzii prin cancer 40%

În funcţie de momentul operator Timp util 5-8% Tardiv (necroză de ansă) 25-50%

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIICOMPLICAŢIICOMPLICAŢII

PERITONITAPERITONITA INUNDAŢIE TRAHEO-BRONŞICĂINUNDAŢIE TRAHEO-BRONŞICĂ INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂINSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ ŞOCUL OCLUZIVŞOCUL OCLUZIV

TRATAMENTULTRATAMENTUL

OBIECTIVEOBIECTIVE

Combaterea distensiei gastro-intestinale Reechilibrarea hidro-electrolitică şi nutriţională Îndepărtarea obstacolului şi restabilirea tranzitului Prevenirea recidivelor

PREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIEPREGĂTIREA PREOPERATORIECombaterea distensiei (ADS)

Reechilibrare hidro-electroliticăDURATA Cauza ocluziei vechimea ocluziei

URGENŢĂ IMEDIATĂ

Ocluziile prin strangulare Etiologie neprecizată Ocluziile la debut

TEMPORIZARE 6-12 ORE

Ocluziile prin obstrucţie Ocluziile prin neoplasme colice Invaginaţia intestinală Ocluziile depistate tardiv

APRECIEREA PIERDERILOR DIFICILĂ Volumul lichidului de vărsătură sau ADS Sectorul III:

Primele semne RX 1500 mlApariţia vărsăturilor 3000 mlADS 30% lichidele sechestrateFacies tras+pliu cutanat =4% apă+400-800mEq NaHipotensiune = 6% apă + 800-1200 mEq NaUree semn de gravitateIonogramaHematocrit hemoconcentraţie

3000 ml glucoză 5300 mEq Na+

30-50 mEq K+

MONITORIZARE Clinică Puls, TA PVC Diureză orară

înlătură distensia tulburările circulatorii la nivelul anseitulburările respiratorii evită pericolul inundaţiei traheo-bronşice permite aprecierea corectă a pierderilor

COMBATEREA DISTENSIEI COMBATEREA DISTENSIEI ADS ADS

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICĂREECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICĂ

ÎNDEPĂRTAREA OBSTACOLULUI ŞI RESTABILIREA TRANZITULUIÎNDEPĂRTAREA OBSTACOLULUI ŞI RESTABILIREA TRANZITULUI

OBIECTIVUL MAJOROBIECTIVUL MAJOR

CHIRURGIECHIRURGIE

Cale de abord largă Explorare minuţioasă Rezolvarea obstacolului

CONSERVATORCONSERVATOR

Dezinvaginare prin clismă baritată Devolvulare prin intubaţie transanalăTratament antiinflamator în tumorilecolice infectate Combaterea distensiei