T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT GASTROENTERİT OLGULARINDA

ETİYOLOJİK AJANLARIN BELİRLENMESİ

Dr. Aziz ÖZKAN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Necmi AKSARAY

ADANA-2005

TEŞEKKÜR

Başta tez danışmanım ve Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı

Prof. Dr. Necmi AKSARAY’a, tezimin tüm aşamalarında destek olan Yrd. Doç. Dr.

Derya ALABAZ’a, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Fatih

KÖKSAL’a, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Merkez Laboratuvarı

Mikrobiyoloji Bölümü sorumlusu Prof. Dr. Akgün YAMAN’a ve Merkez Laboratuvarı

çalışanlarına teşekkür ederim.

Aziz ÖZKAN

i

İÇİNDEKİLER

Sayfa No:

TEŞEKKÜR....................................................................................................................... i

İÇİNDEKİLER ................................................................................................................. ii

TABLO LİSTESİ............................................................................................................. iv

KISALTMA LİSTESİ ...................................................................................................... v

ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER .............................................................................. vi

ABSTRACT - KEYWORDS..........................................................................................vii

1. GİRİŞ ............................................................................................................................ 1

2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3

2.1. Tanım...................................................................................................................... 3

2.2. Patogenez................................................................................................................ 3

2.2.1. İshal Mekanizmaları......................................................................................... 4

2.2.2. Enfeksiyöz Gastroenteritlerin Patogenezinde Rol Oynayan Mekanizmalar .... 6

2.3. Etiyolojik Ajanlar ................................................................................................... 8

2.3.1. Virüsler............................................................................................................. 8

2.3.1.1. Rotavirüsler................................................................................................ 8

2.3.1.2. Enterik Adenovirüsler.............................................................................. 11

2.3.1.3. Calici-virüsler .......................................................................................... 12

2.3.1.4. Astrovirüsler ............................................................................................ 13

2.3.1.5. Toroviruslar ............................................................................................. 13

2.3.1.6. Enterovirüsler........................................................................................... 13

2.3.1.7. Parvovirüslar............................................................................................ 14

2.3.1.8. Tanı .......................................................................................................... 14

2.3.1.9. Bulaşma ................................................................................................... 14

2.3.1.10. Viral Gastroenteritlerde Tedavi ve Korunma ....................................... 14

2.3.2. Bakteriler........................................................................................................ 15

2.3.2.1. Shigella Türleri ........................................................................................ 15

2.3.2.2. Salmonella Türleri ................................................................................... 17

2.3.2.3. Escherichia coli........................................................................................ 21

2.3.2.4. Campylobacter Türleri ............................................................................. 25

ii

2.3.2.5. Yersinia enterocolitica ............................................................................. 26

2.3.2.6. Vibrio cholerae ve Diğer Vibrio Türleri .................................................. 28

2.3.3. Protozoonlar ................................................................................................... 31

2.3.3.1 Entamoeba histolytica............................................................................... 31

2.3.3.2. Giardia lamblia ........................................................................................ 33

2.3.4. Antibiyotiğe Bağlı İshal ................................................................................. 35

2.3.4.1. Clostridium difficile................................................................................. 35

2.3.4.2. Candida Türleri ........................................................................................ 37

2.3.5. Bakteriyel Besin Zehirlenmeleri .................................................................... 38

2.3.5.1. Staphylococcus Aureus............................................................................ 38

2.3.5.2. Bacillus cereus ......................................................................................... 39

2.3.5.3. Clostridium perfingens ............................................................................ 39

2.3.5.4. Campylobacter jejuni ............................................................................... 39

2.3.5.5. Escherichia coli........................................................................................ 40

2.3.5.6. Plesiomonas shigelloides ......................................................................... 40

2.3.5.7. Aeromonas hydrophila............................................................................. 40

2.3.5.6. Tanı .......................................................................................................... 41

2.3.5.7. Tedavi ...................................................................................................... 41

3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................... 42

3.1. Dışkının Direkt Mikroskopisi............................................................................... 42

3.2. Dışkının Boyanarak İncelenmesi.......................................................................... 42

3.3. Kültür.................................................................................................................... 43

3.3.1. Ekimler........................................................................................................... 43

3.3.2. Üremelerin Değerlendirilmesi........................................................................ 44

3.3.3. İdentifikasyon................................................................................................. 45

3.3.4. Kültür ve İdentifikasyonda Kullanılan Malzemeler....................................... 46

3.4. Dışkıda Rotavirüs Varlığının Belirlenmesi .......................................................... 47

4. BULGULAR............................................................................................................... 48

5. TARTIŞMA................................................................................................................ 55

7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 69

ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 76

iii

TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa NoTablo 1. Enfeksiyöz ishallerde etkenler ve fizyopatolojik mekanizmalar............................................. 7 Tablo 2. Salmonella bakteriyemisi riskini artıran faktörler ................................................................ 19 Tablo 3. Bakteriyel patojenlerin patojenik etkileri, klinik belirtileri ve risk faktörleri .................... 30 Tablo 4. Patojenlere göre kemoterapi .................................................................................................... 31 Tablo 5. C.difficile ile ilşkili diyare ve kolit oluşmasında etkili antibakteriyel ve kemoterapötik

ajanlar...................................................................................................................................... 36 Tablo 6. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımları. ........................................................................... 49 Tablo 7. İshalli hastalarda etkenlerin belirlenme oranları. ................................................................. 49 Tablo 8. Tanıların cinsiyete göre dağılımı. ............................................................................................ 50 Tablo 9. Etken mikroorganizma gruplarının ishalli hastalardaki payları. ........................................ 50 Tablo 10. Hastalardan izole edilen patojenlerin sayı ve oranları. ....................................................... 51 Tablo 11. Hastalardan izole edilen protozoonların türlerine göre dağılımı........................................ 52 Tablo 12. Dışkı kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar................................................................... 52 Tablo 13. Hastalardan izole edilen bakterilerin türlerine göre dağılımı........................................... 52 Tablo 14. Shigella suşunun antimikrobiyal direnç dağılımı................................................................. 53 Tablo 15. Salmonella suşlarının antimikrobiyal direnç dağılımı......................................................... 54

iv

KISALTMA LİSTESİ

cAMP : Siklik adenozin monofosfat

CCDA : Charcoal cefoperazon dezoksikolat

cGMP : Siklik guanozin monofosfat

CIN : Cefsulodin irgasan novobiocin

EAEC : Enteroagregatif escherichia coli

EHEC : Enterohemorajik escherichia coli

EIA : Enzim immünoassey

EIEC : Enteroinvazif escherichia coli

ELISA : Enzyme linked ımmunosorbent assay

EMB : Eozin metilen blue

EPEC : Enteropatojenik escherichia coli

ETEC : Enterotoksijenik escherichia coli

HÜS : Hemolitik üremik sendrom

İL-8 : İnterlökin-8

İMVİC : İndol, metil kırmızısı, vuges proskauer, sitrat

KYYV : Küçük yuvarlak yapılı virüsler

LT : Labil toksin

ORS : Oral rehidratasyon sıvısı

ST : Stabil toksin

TTP : Trombotik trombositopenik purpura

XLD : Xylose lysine deoxycolate

v

ÖZET

Çocukluk Çağı Akut Gastroenterit Olgularında Etiyolojik Ajanların Belirlenmesi

Akut gastroenterit çocukluk çağında en sık görülen öldürücü hastalıklar arasında ilk sırada yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı gastroenterit etkenleri arasında en sık viral etkenler bulunurken, gelişmekte olan ülkelerde, bakteriyel ve paraziter etkenler önemli yer almaktadır. Bölgedeki gastroenterit etkenlerinin bilinmesi, tanıya yönelik araştırmalarda kolaylık, erken doğru tanı ve etkin tedavi fırsatı sağlayacak, ayrıca antimikrobiyal tedavi gereken durumlarda antibiyotik seçimi için yol gösterecektir. Bölgemizdeki akut gastroenteritlerde etiyolojik ajanların belirlenmesi amacıyla, ishal şikayeti ile başvuran 501 çocuk hastanın dışkı örneklerinde bakteriyolojik, parazitolojik ve virolojik incelemeler yapıldı. Hastaların %67,5’unda akut gastroenterit etkeni olarak en az bir patojen belirlenirken, %32,5’unda ise etken belirlenemedi. Belirlenen etkenlerin %35,3’ü bakteri, %29,7’si rotavirus, ve %29,2’si protozoonlardı. Olguların %11,7’sinde mikst enfeksiyon bulundu. En sık saptanan patojen %29,7 oranı ile rotavirustü (118 hasta). Bunu %21,7 ile E. histolytica (86 hasta) ve %16,4 ile campylobacter’ler (65 hasta) izledi. Salmonella türlerinin 16 (%76,1)’sında en az bir antibiyotiğe direnç saptanmıştır. Bu dirençli izolatlarda direnç ampisiline karşı %52,3, amikasine %33,3, TMP-STX’e %23,8 ve seftriaksona karşı %9,5 olarak saptandı. Salmonella türlerinin tamamı siprofloksasine duyarlı bulundu. Shigella izolatların %63,6’sında (7 hasta) en az bir antibiyotiğe direnç saptandı. Bu dirençli izolatların tamamında ampisilin direnci ve %45,4 daha az oranda TMP-STX (n:5, %45,4) direnci dikkati çekmektedir. Çocukluk çağında bölgemizdeki ishallerin etiyolojisinde, protozoonlar ve bakteriyel etkenlerle birlikte rotavirüsler de önemli yer tutmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Çocukluk çağı, etiyoloji, ishal, gastroenterit.

vi

ABSTRACT

Etiologic Agents Of Acute Gastroenteritis in Childhood

Acute gastroenteritis is considered to be one of the most fetal disease of childhood. In devoleped countries the most frequent etiology of gastroenteritis are viruses while in developing countries bacterial and parasitologic microorganisms are considered to be frequent. Knowledge of gastroenteritis etiologic causes in specific areas helps in diagnosis and proper management of gastroenteritis also when antimicrobial treatment is required prior knowledge of microorganism is important. In order to determine etiologic agents of acute gastroenteritis in our region (Adana district). Stools of 501 patients with diarrhea were examined. To retrieve etiologic agents of gastroenteritis bacteriologic, parasitologic and viral screening of stools samples were completed in 501 patients. At least one pathogen was identified in 67.5% patients while in 32.5% no etiologic cause was found. Pathogens that were determined, 35.3% were bacterial, 29.7% rotaviruses, 29.2% protozoons. In 11.7% mixt infection were determined. The most common pathogen was rotavirus (29.7%, 118 patients). E. histolytica 21.7% in (86 patients) and Campylobacter spp 16.4% (65 patients). In 76.1% (16 patients) percent of Salmonella isolated were resistant to antibiotics. Resistance to ampisilin, amicasine, trimetoprim sulfametaxazol and ceftriaxone were 52.3%, 33.3%, 23.8% and 9.5% respectively. All of the Salmonella spp. were sensitive to ciprofloxacine. In 63.6% of Shigella isolates (7 patients) were resistant to at least one antibiotic. These resistant spp were completely resistant to ampiciline and 45.4% were resistant to TMP-STX (5 patients). İn our region protozoons and bacterial agents are important causes of gastroenteritis rotaviruses should not be undermined. Keywords: Childhood, diarrhea, etiology, gastroenteritis.

vii

1. GİRİŞ

Tüm gelişmelere ve dünyanın pek çok yöresindeki sağlık tedbirlerine karşın

bulaşıcı hastalıklar halen dünyada en önemli ölüm sebeplerini oluşturmaktadır. İshalli

hastalıklar da bunun içinde önemini korumaya devam ettirmektedir (1).

İshal, her yaş grubundaki insanlarda görülebilen ve günlük yaşamı en çok

etkileyen hastalık gruplarından biridir. Dünyadaki bütün ölüm nedenleri arasında

kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada yer almaktadır. Çocuk ölümlerinde

ise başta gelen ölüm nedeni ishaldir. 1980’lerde her yıl 5 milyon çocuk ishalden dolayı

ölmekte iken, 10 yıl sonra tedavi ve önlemlerdeki gelişmeler nedeniyle bu sayı yılda

ortalama 3 milyon ölüme indirilmiştir. Ölüm nedenleri arasında akut dehidratasyon ilk

sırada yer almaktadır (2).

İshalli hastalıklar sadece akut dehidratasyon ve ölüme yol açmaları nedeni ile

değil malnutrisyon ve büyümenin etkilenmesi ve uygunsuz ilaç kullanımına da yol

açmaları nedeni ile önem taşımaktadır (2).

Gastroenterit etkenleri değişik bölgelerde farklılıklar göstermektedir. Nüfus

yoğunluğu fazla ve gelişmekte olan bölgelerde klasik olarak tanımlanabilecek etkenler

yaygın iken, teknolojik gelişmeler bazı mikroorganizmaların patojen olarak önem

kazanmasında rol alabilmektedir. Öte yandan yeni tanımlanan pek çok

mikroorganizmanın da hem sağlıklı popülasyonda hem de immün yetmezliği olan

hastalarda ishal etkeni olduğu görülmektedir (3).

Enfeksiyöz ishal etkenlerinin virülans faktörleri, hastalığın fizyopatolojisi ve

tedavisinde kayda değer gelişmeler sağlanmıştır. Ancak, patojen mikroorganizmaların

gün geçtikçe daha çok sayıda antimikrobiyal ajana dirençli hale gelmesi enterik

enfeksiyonların tedavisinde sorun yaratmaktadır. Akut gastroenteritlerin tedavisinde

ampirik olarak antibiyotik kullanımı yaygın bir uygulamadır. İshalli hastalıkların büyük

bir bölümü kendi kendini sınırlayabilen enfeksiyonlar olmalarına karşın uygun olmayan

ve kimi zaman gereksiz antibiyotik kullanımı tedavi maliyetinde artışa,

mikroorganizmalarda antibiyotik direncine ve hastalarda yan etkilere yol açabilmektedir (3,4).

1

Bu açıdan, bölgede olası gastroenterit etkenlerinin bilinmesi, doğru tanı ve etkin

tedavi fırsatı sağlayacak, ayrıca antimikrobiyal tedavi gereken durumlarda antibiyotik

seçimi için yol gösterecektir (4).

Bu amaçla, bölgemizde çocuk hastalarda ortaya çıkan ishal olgularında

etiyolojik ajanların belirlenmesi için dışkı örnekleri değerlendirilmiştir.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tanım

İshalin tanımı güçtür; genellikle barsak alışkanlığındaki değişikliği ifade eder.

Dünya sağlık örgütü (WHO) ishali 24 saatte üçten fazla sulu dışkılama veya sadece

anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık ve sulu dışkılama

olarak tanımlamaktadır. Pek çok farklı sınıflama yapılmasına karşın WHO ishalli

hastalıkları klinik olarak ayrılabilen ve farklı tedavi yaklaşımları gerektiren üç gruba

ayırmaktadır: akut ishal, dizanteri ve persistan ishal (1).

Akut başlayan ve 14 günden kısa süren (çoğunlukla 7 gün içinde sonlanan) ishal

akut ishal olarak tanımlanmaktadır. Dışkıda kan yoktur ve bu vakalarda ölüm

dehitratasyondan kaynaklanmaktadır. En sık etken mikroorganizmalar ise; rotavirüs,

enterotoksijenik E. coli, shigella, campylobacter jejuni ve Cryptosporodiumdur. Bazı

yörelerde Vibrio cholerae 01, salmonella ve enteropatojenik E. coli de sık rastlanan

etkenlerdir. Bir aydan uzun süren ishal ise kronik ishal olarak tanımlanmaktadır. Bu

vakalarda çoğunlukla altta yatan bir hastalık bulunmaktadır (1,2).

Dizanteri kanlı dışkılama olarak tanımlanmaktadır. Barsakta mukozal hasar ve

bakterial invazyon vardır. En sık etken shigella’dır. Ayrıca Campylobacter jejuni, daha

nadir olarak da enteroinvazif E. coli veya salmonella etkendir. Entamobea histoiytica da

dizanteriye yol açabilir (1,2).

Akut başlayan ve ondört günden uzun süren ishal persistan ishal olarak

tanımlanmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde beş yaş altı çocuklarda ishallerin %3-20’

si persistan ishal olarak seyretmektedir. En sık etken mikroorganizmalar;

Enteroadherent E. coli, cryptosporodium, shigella, aeromanas, giardia ve salmonella’dır (2,3).

2.2. Patogenez

İshal özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocuk hastalıklarının ve ölümlerinin

önde gelen nedenlerindendir. Her yıl dünya genelinde, %80’ni süt çocuğu olmak üzere

beş milyondan fazla kişi akut gastroenterit nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Manevi,

3

sosyal ve ekonomik kayıplara neden olan ishalin önlenebilmesi ve tedavi edilebilmesi

için nedenleri ve patofizyolojisinin bilinmesi gerekir (2,3).

Sindirim sistemindeki, su ve tuz dengesinin bozulmasıyla klinik tablosu gelişen

ishal; gaita sayısının, sıklığının veya şekilli özelliğinin kaybolarak sıvı içeriğinin

artması olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım ile ishalin, gastrointestinal sistemin sindirim,

emilim ve sekretuar özelliklerinin ortak etkisiyle ortaya çıktığı ifade edilmeye

çalışılmıştır (4,5).

Gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinin kontrol edebilecekleri sıvı

miktarları farklıdır. İnce barsak yaklaşık olarak 8-9 litre sıvı absorbsiyonunu

gerçekleştirirken, kalın barsak ince barsaktan kalan 1-2 litre sıvının emilimini yapar,

ince barsak hastalıklarından dolayı kalın barsağa geçen sıvı miktarının 2-3 kat artışını,

kalın barsak sıvı emilimini artırarak kompanse edebilir, ama miktarın daha fazla artması

veya kalın barsak hastalıkları nedeniyle kalın barsak sıvı emiliminin azalması ishal

olarak klinik tablo oluşturur. İnce barsağın daha büyük miktarlarda sıvı kontrolü

yapması nedeniyle özellikle süt çocukları ince barsağın etkilendiği hastalıklarda daha

hızlı ve sık olarak dehidratasyon geliştirir. Süt çocuklarının gaitada sıvı kaybetmeleri

halinde, günlük sıvı dönüşümünün ekstrasellüler sıvı kompenentine oranı yetişkinlerin

yaklaşık iki katı olduğundan dehitratasyon riskleri de daha yüksektir. Ayrıca süt

çocuklarının gastrointestinal sistem epitel hücreleri su ve elektrolitlere daha geçirgendir (4,5,6).

2.2.1. İshal Mekanizmaları

İshal 5 farklı mekanizma ile oluşabilir (4,6).

a) Ozmotik ishaller

b) Sekretuar ishaller

c) İnflamatuvar ishaller

d) Motilite bozukluğuna bağlı ishaller

e) Emilim yüzeyinin azalmasına bağlı ishaller

a) Ozmotik ishaller: Barsak lümeninde emilmemiş maddelerin varlığı sonucu

oluşan hipertonik ortam özellikle duodenum ve jejunumdan su çekilmesine neden olur.

Kolonun normal ve kompansatuvar emme kapasitesi lümendeki artmış suyu emmek için

4

yetersiz kalınca ishal ortaya çıkar. Enfeksiyoz ajanlar arasında Giardia,

Cryptosporidium gibi protozoonlar barsak epitel hücrelerinin fırçamsı kenarlarını harap

ederek malabsorbsiyon tablosuna ve sonuçta ozmotik iahale neden olabilirler (7).

b) Sekretuvar ishaller: Barsak sıvı sekresyonu iki iyonun, klor ve bikarbonatın

aktif sekresyonu ile düzenlenir. En yalın şekli ile klor sekresyonu, enterositlerin

vasküler yüzeyinde bulunan Na-K ATP’az aracılığıyla Na’u hücre dışına atarak, K’u

hücre içine alması, bu şekilde oluşan Na farkı nedeniyle lümen ve vasküler yüzeyden

Na ve Cl’ un hücre içine girmesi ve hücre içi artmış Cl’ un Ca bağımlı kanal aracılığıyla

lümen içine salınımı ile olur. Bikarbonat sekresyonu, jejunumda benzer şekilde

sağlanan Na farkı ile Na hücre içine girerken, hidrojen salınımı sağlanır. İleum ve

kolonda ise klor bikarbonat değişimi ile alkalizasyon gerçekleşir. Bu salgılardaki

değişiklikler ishal nedeni olabilir. Sekretuvar ishal nedenleri arasında V. cholera, E.

coli, S. aureus, C. perfingens, B. cereus gibi bakterilerin toksinleri sayılabilir (4,6).

c) İnflamatuvar ishaller: İnflamasyon sonucu barsak mukoza hasarı ve

mukozal hücre kaybı nedeniyle ortaya çıkar. Mikroorganizmaların inisyal

kolonizasyonu, hücreye yapışma veya epitelyal invazyonundan sonra epitelyumdan ve

subepitelyal miyofibroblastlardan interlökin 8 (İL-8) gibi değişik sitokinler

salgılanmaya başlar. İL-8 sakin fagositleri aktive ederek fagositlerin toplanmasına sebep

olur. İL-8 veya lümenal mikroorganizmalardan salgılanan kemotaktik peptidler barsak

lümeninde yeterli konsantrasyona ulaştıklarında, nötrofiller epitelyumu geçerek kript

apseleri oluştururlar. Fagositlerden salınan prostoglandinler, lökotrienler, platelet aktive

edici faktörler ve hidrojen peroksit gibi mediatörler enterositler üzerine etki ederek ve

enterik sinirleri uyararak intestinal segresyonu indüklerler. İnfeksiyon olduğunda

immünglobulin E ve immünglobulin G antikorlar reseptörleri ile etkileşirler ve sonuçta

histamin, adenozin, prostaglandinler ve lökotrienler gibi mast hücre inflamatuvar

mediatörlerinin patlayıcı tarzda salınımı gerçekleşir. Villüslerdeki atrofik değişiklikleri

kompanse edebilmek için kriptalarda hiperplazi gelişir. Tam olgunlaşmamış hücreler

villüs hücrelerinin yerini aldığı için emilim bozukluğu ortaya çıkar. Malabsorbsiyon

sonucu ozmotik ishal ve sekretuvar ishalle birlikte protein kaybı ve eksudasyonun da

katkıda bulunduğu bir tablo ortaya çıkar (4,6,7).

d) Barsak motilitesindeki bozukluklara bağlı ishaller: Barsak motilitesinin

artması besin maddelerinin barsak lümeninde kalış süresini, dolayısıyla emilim süresini

5

kısalttığı için malabsorbsiyon ve ishale neden olur. Bu mekanizmanın etkili olduğu

durumlar vagotomi, kolesistektomi, gastrektomi, hipertroidi ve diyabetik nöropatilerdir. (7).

e) Anatomik veya fonksiyonel yüzey alanının azalmasına bağlı ishaller:

Barsak rezeksiyonları, fistüller ve mukozal hastalıklar emilim yüzeyinin azalmasına ve

barsaktan geçiş süresinin kısalmasına bağlı olarak malabsorbsiyon ve ishale yol açarlar (7).

2.2.2. Enfeksiyöz Gastroenteritlerin Patogenezinde Rol Oynayan Mekanizmalar

Enfeksiyöz gastroenteritlerin patogenizinde rol oynayan mekanizmalar Tablo

1’de özetlenmiştir.

İshalin nedeni olarak virüs, bakteri veya protozoa tespit edildiğinde enfeksiyöz

gastroenterit terimi kullanılır.

Virüsler, ensık ajan olarak görülen rotavirüs, ince barsağın vilüs epitelinin uç

noktalarında replike olarak epitel üzerinde minimal zedelenme yaratır ve vilüslerin

kısalmasına neden olur. Rotavirüs ince bağırsağın proksimal kısmını enfekte ettikten

yaklaşık 48 saat sonra tüm ince barsağı etkiler. Normal şartlarda absorbsiyonun

gerçekleştiği vilüs epitelinin kaybı uygun olmayan şekilde su ve elektrolit sekresyonuna

neden olur. Ayrıca vilüs hasarı disakkaridaz enzimlerinin de eksilmesine neden olarak

geçici disakkaridaz özellikle laktaz eksikliğine neden olabilir (8,9).

Bakteriler, lümen içerisinde besin maddeleri ile birlikte atılmamak için

mukozaya tutunmak zorundadır. Tutunma genellikle yüzeylerinde bulunan pili veya

fimbria olarak adlandırılan antijenik yapıların barsak epiteli üzerinde resöpterlere

bağlanmasıyla gerçekleşir. Örneğin enterotoksijenik E. coli ve V. cholerae bu şekilde

tutunurlar. Bazı durumlarda barasak epiteline tutunan mikroorganizmalar mukoza

üzerinde değişikliklere neden olarak emilim için gerekli yüzey alanında azalmaya veya

fonksiyon kaybına neden olarak ishale yol açarlar (4).

Shigella, C. jejuni, enteroinvazif E. coli ve salmonella barsak mukozal epitelinde

invazyon ve hasara yol açarak kanlı ishale neden olabilir. Shigella iki ayrı mekanizma

ile barsak hasarı oluşturur; birincisi kolonik mukozanın invazyonu ve ikincisi ise

enterotoksin oluşumudur. Campylobacter jejuni genellikle jejunum ve ileumu etkiler,

6

yaygın ülserasyonlarla ilerleyen intestinal hasara neden olabilir. Salmonella intestinal

epiteli invaze eder, ancak yaygın hasara neden olmaz (10,11,12).

Protozoalar da bakterilere benzer bir şekilde mukozal tutunma invazyon ile

klinik tablonun gelişimine neden olurlar. Giardia lamblia ve Cryptosporidium ince

barsak epiteline tutunarak, mukozal hasara ve vilüslerin kısalmasına neden olur.

Entemoeba histolytica kolon ve nadiren ileum epitelinde invazyon ve hasara neden

olarak ishal gelişimine yol açar (4).

Patogenezin bilinmesi klinik tablo ile korelasyon kurularak tedavinin

planlanmasında yol gösterici olacaktır. Ayrıca gereksiz antibiyotik kullanımının

önlenmesini ve hayat kurtarıcı olacaktır (6).

Tablo 1. Enfeksiyöz ishallerde etkenler ve fizyopatolojik mekanizmalar Fizyopatolojik Mekanizma Mikroorganizma Toksin üretimi Önceden üretilmiş toksin Bacillus cereus Staphylococcus aureus Clostridium perfingens Enterotoksin Aeromonas spp Enterotoksijenik E. coli Vibrio cholerae Sitotoksin Clostridium difficile E. coli 0157:H7 Barsak hücrelerine yapışanlar Cryptosporidium EAEC ve EPEC Giardia Helmintler Mukozal invazyon Minimal Norwalk virüsü Rota virüs Diğer virüsler(adenovirüs Astrovirüs,calicivirüs,HSV, Coronavirüs,CMV) Değişken Aeromonas spp Campylobacter spp Salmonella spp Vibrio parahaemolyticus Şiddetli Entamoeba histolytica Enteroinvaziv E:coli Shigella spp Sistemik enfeksiyon Lejyonelloz, Listeryoz, Kızamık, viral hepatit Psittakoz

7

2.3. Etiyolojik Ajanlar

İshal etkeni olabilen mikroorganizmalar virüsler, bakteriler, protozoonlardan

oluşan geniş bir yelpaze oluştururlar.

2.3.1. Virüsler

İshal özellikle gelişmekte olan ülkelerde en önemli sağlık problemleri arasında

yer almaktadır. İlk beş yaştaki her çocuğun yılda ortalama iki kez ishale yakalandığı

düşünülürse, hastalığın ne kadar sık olduğu anlaşılabilir. Her yıl dünya üzerinde

ortalama 5-10 milyon çocuk ishal nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu ölümlerin

önemli bir kısmı da viral nedenlere bağlıdır (13,14).

Yaklaşık 25-30 yıl öncesine kadar ishalin bilinen etkenleri bakteriler ve

parazitlerdi. Vakaların büyük kısmında ise etken izole etmek mümkün değildi. Elektron

mikroskopinin fekal örneklerde kullanılması sonucu, ishale neden olan spesifik virüsler

tanımlanmaya başlamıştır. İlk olarak 1972’de Norwalk ajanı, 1978’de de rotavirüs

ishalli vakaların gaita örneklerinde tanımlandı. Daha sonraları bir çok virüs

gastroenteritle ilişkili bulunmuştur. İshalde rolü olduğu kesin olarak belirlenmiş ajanlar

rotavirüs, calicivirüs, astrovirüs ve enterik adenovirüslerdir (14,15).

2.3.1.1. Rotavirüsler

Bütün dünyada enfeksiyöz hastalıklara bağlı mortalite ve morbitidenin en önemli

nedenidir. Rotavirüsler Reovirüslar ailesinden olup, 11 segmentli, çift zincirli RNA

taşırlar. İkozahedral, zarfsız bir yapı gösterirler, 55-75 nm çapındadırlar. Elektron

mikrokopide tekerleğe benzer bir yapı gösterdiklerinden, latincede tekerlek anlamına

gelen “rota” ismi verilmiştir. Dış kapsit üzerinde bulunan yüzey proteinleri (VP4 ve

VP7) koruyucu humoral immünitenin ana hedefleridir. VP7 taşıyan serotipler G, VP4

taşıyan serotipler de P tipleri olarak adlandırılırlar. P tipleri gen dizilimlerine göre de

genotiplerine ayrılırlar. Halen 14 G serotipi, 9 P serotipi ve 19 P genotipi vardır.

İnsanda en çok serotip G1, 2, 3, 4’ün hastalık yaptığı, ancak serotip 6, 8, 10, 12’nin de

etken olduğu bulunmuştur (16,17,18).

8

Epidemiyoloji: Rotavirüsler özellikle çocukluk çağındaki gastroenteritlerin en

sık görülen nedenlerindendir. Yılda dünya üzerinde yaklaşık bir milyon çocuk rota virüs

gastroenteriti nedeniyle ölmektedir. Rotavirüs epidemileri ülkemiz gibi ılıman iklim

kuşağında yer alan bölgelerde genellikle sonbahar sonu ile ilkbahar ortaları arasında

ortaya çıkar. En sık görüldüğü aylar aralık ve ocaktır. Yaz aylarında ise insidans son

derece düşüktür (19,20).

Hemen hemen bütün çocuklar 2-3 yaşına kadar bu virüsle enfekte olurlar.

Özellikle hijyen koşullarının iyi olduğu gelişmiş ülkelerde bakteriyel etkenler daha az

görüldüğünden, rotavirüse oran olarak daha sık rastlanır. Ortalama olarak bütün

dünyada infant ishallerinin %10-20’si rotavirüse bağlıdır. Rotavirüs çoğunlukla

dehitratasyonla seyreden ağır diyare ve kusmaya neden olur. Hastalık hayatın 3-15.

aylarında pik yapar, fakat 2. yaş içinde de önemli morbitide nedenidir (21,22).

Rotavirüs enfeksiyonu fekal-oral yolla yayılır. Solunum sekresyonlarında varlığı

gösterilemediği ve spesifik solunum semptomları bulunmadığı halde gelişmiş ve

gelişmekte olan ülkelerde solunum yoluyla yayılabileceği düşünülmektedir. Kuzey

Amerika ve kuzey Avrupa gibi ülkelerde soğuk kış aylarında, tropikal bölgelerde ise

bütün yıl boyunca gözlenir. Bugüne kadar en az yedi farklı rotavirüs serotipi

tanımlanmış olup olguların çoğunda sadece dördü etken olarak saptanmaktadır (Serotip

1, 2, 3 ve 4) (22).

Patogenez: Genellikle rotavirüs enfeksiyonu ince barsak villüslerinin ucunda

bulunan olgun mukoza hücrelerinde sınırlıdır. Virüs, villus epitelindeki matür

enterositleri enfekte eder, fırçamsı kenar bozulup, absorbsiyon yüzeyi azalır, enzimler

kaybolur ve sodyum-potasyum dengesi değişir. 1-2 gün içinde ince barsağın proksimal

kısımından ileuma yayılır, mukozal hücreleri hızla harap eder, villüslerde kısalma,

kriptlerde hiperplazi ve lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu şeklinde

mikroskobik değişikliklere yol açar. Laktoz ve laktuloza karşı permeabilite artar. Aktif

mukozal immünite hastalıktan 4 hafta sonra gelişir, pasif mukozal immünite ise anne

sütü veya oral immünglobulin ile oluşur. Ayrıca hücresel immünitede önemlidir (16).

Klinik: Rotavirüs enfeksiyonları dünyanın her yerinde görülür. Bu enfeksiyonlar

alt sosyoekonomik gruplarda daha sık olabilir ve yaşamın erken dönemlerinde ortaya

çıkabilir. Tüm dünyada, rotavirüs tek başına iki yaşın altındaki çocuklarda en sık ağır

9

ishal nedenidir ve gelişmekte olan ülkelerde dehidratasyon ve ölümün önemli bir

nedenidir (3,14).

Rotavirüs esas olarak infantlarda ve küçük çocuklarda ağır gastroenterit yapar ve

ishale bağlı hospitalizasyonların yaklaşık 1/3’ünden sorumludur. Her yaşta görülebilirse

de en sık 6-24 aylık çocukları etkiler. Bu dönemin sonunda hemen hemen bütün

çocuklarda parsiyel bir immünite ortaya çıkar. Reenfeksiyonlar bundan sonra yaygın

olarak görülür, ancak hafif ve subklinik seyreder (14,20).

Semptomatik enfeksiyonda inkübasyon periyodu 1-3 gündür. Hastalık genellikle

5-7 gün kadar kısa bir sürede iyileşmekle birlikte, bağışıklık sisteminin baskılandığı

durumlarda uzun sürebilir. Enfeksiyon genellikle 5-8 gün süreli sulu ishal şeklindedir ve

ilk 1-3 gün kusma tabloya eşlik edebilir. Dışkı suludur, kan ve mukus içermez. Az

sayıda hastada dışkıda lökosit saptandığı bildirilmiştir. Ayrıca dehitratasyon, metabolik

asidoz ve ateş görülebilir. Rehidratasyon uygulanıp, elektrolit imbalansı düzeltilmezse,

ölümle sonuçlanabilir. Yenidoğanlarda hastalık genellikle asemptomatikdir veya hafif

seyreder. Transplasental olarak ve anne sütüyle bebeğe geçen antikorlar ilk yaşlarda

koruyucu bağışıklık sağlarlar (14,19,20).

Tanı: Daha önceleri elektron mikroskobu kullanırken virüsü hücre kültürlerinde

üretmek mümkün olmuştur. Rutin tanıda hücre kültürleri kullanarak virüsün izolasyonu

hem zaman alıcı hem de pahalıdır. Günümüzde ise çok sayıda ticari test mevcuttur.

Rotavirüs spesifik antijeninin gösterilmesinde kullanılan ELISA (Enzyme Linked

Immunosorbent Assay) yönteminin duyarlılığı ve özgüllüğü yüksektir. Lateks

aglütinasyonu duyarlığı az, ancak ELISA’dan daha çabuk sonuç veren bir test olması

nedeniyle kullanılabilir bir yöntemdir. İncelemede dışkı örneği veya rektal sürüntü

kullanılabilmekte, test taze veya –70ºC’de saklanmış örneklerde uygulanabilmektedir (7,22,23).

Tedavi: Rotavirüs enfeksiyonu için hiçbir antiviral tedavi uygun değildir.

Destekleyici tedavi ile dehidratasyon, kusma ve diğer semptomlar düzeltilebilir.

Prematür bebekler veya immün yetmezliği olan çocuklara oral immünglobulin

kullanımı ile iyi sonuçlar alınmıştır (14).

Bağışıklık ve önlem: Rotavirüs enfeksiyonundan sonra barsakta oluşan antikor

cevabının aylarca devam ettiği gözlenmiştir. Klinik olarak reenfeksiyonların hafif

10

seyretmesi de bu immünolojik bulguyu desteklemektedir. Anne sütü ile beslenme

önerilmelidir. El yıkama ve hijyen bulaştırıcılığı azaltmaktadır (7,20,24).

Rotavirüs aşıları: Caracas’da yapılan bir çalışmada yüksek doz virüs verilerek

daha iyi sonuçlar elde edilmesi üzerine, yüksek doz aşı ABD’de hazırlanıp, bu ülkede

rutin olarak kullanılmaya başlanmıştır. Aşı çocuklara 2,4,6 aylıkken oral yolla

uygulanmıştır. Ancak aşı yapılan çocuklarda beklenenden daha fazla sayıda

invajinasyon vakası görülmesi üzerine, rotavirüs aşısı rutin uygulamadan kaldırılmıştır (16,20).

2.3.1.2. Enterik Adenovirüsler

İnsan adenovirüsleri ilk kez 1953 yılında Rowe ve arkadaşları tarafından izole

edilmiş, günümüze kadar da 40’dan fazla farklı serotipi tanımlanmıştır. Enterik

adenovirüsler isimlerini lenfoid dokuya olan tercihlerinden alırlar. Bu organlarda uzun

süreli infeksiyonlar yapabilirler ve solunum yolu hastalıkları veya keratokonjuktivit

epidemilerine neden olabilirler. İshale neden olan adenovirüsler çoğunlukla F

subgenusu içerisinde yer alan, 40 ve 41. serotiplerdir. Enterik adenovirüsler diğer

adenovirüslerin aksine, konvansiyonel hücre kültürlerinde üretilemezler (21,22).

Adenovirüs ishallerinin insandaki patogenezi tam olarak bilinmemektedir.

Hayvanlarda yapılan çalışmalarda ; jejunum ve ileumda enterositlerin virüs ile infekte

olduğu ve intranükleer inklüzyon cisimciklerinin geliştiği görülmüştür. Villüslar kısalır,

körleşir, kriptalarda hipertrofi ortaya çıkar ve mononükleer hücre infiltrasyonu görülür (5,21).

İnkübasyon peryodu 8-10 gündür, genellikle hafif seyirlidir. Hastalık 5-12 gün

sürer. 1-2 günlük kusma sonrasında sulu ishal öne çıkar. Hafif ateş sıktır. Bulantı ve

karın ağrısı da görülebilir. Çoğu hastada dehitratasyon şiddetli olmaz. Solunum

semptomlarının varlığı bildirilmiştir, fakat solunum sekresyonlarında virüsün varlığı

gösterilememiştir. İshalin süresi rotavirüs ishallerine göre daha uzundur. Çocukluk çağı

ishallerinin %7-17’sinden sorumludur. İshal yıl boyunca görülebilir. Mevsimsel ilişkisi

yoktur (21,22).

Tanı genellikle klinik bulgulara dayanır. Enterik adenovirus antijenlerinin

aranması (lateks aglütinasyonu, ELISA) yanında, elektron mikroskopi, immünelektron

11

mikroskopi ve DNA probları tanıda kullanılabilir. Kültür uzun zaman aldığından, rutin

tanıda yeri yoktur (22).

Tedavi ve kontrol: Özgül tedavi ve aşısı yoktur. Sıvı kayıpları için gerekli

önlemler alınır. Çevresel faktörlerin iyileştirilmesi önemlidir (22).

2.3.1.3. Calici-virüsler

Viral gastroenteritler dünyanın her yerinde yaygın ve sık olarak görülmesine

karşın 1970’li yıllarda Norwalk virüsü izole edilene kadar hastaların çoğunda etken

saptanamıyordu. Genomu klonlandıktan sonra bu virüsün bir calicivirüs olduğu

belirlendi. Gastroenterit yapan küçük yuvarlak yapılı virüsler (KYYV) elektron

mikroskobu ile incelenerek şekillerine göre sınıflanmış ve üç gruba ayrılmışlardır. Bu

grub içinde calicivirüsler ilk sırada yer alırlar (22,25).

Calicivirüslerin protototipi olan Norwalk virüsü elektron mikroskobu ile dışkıda

görülmesi güç olan, küçük, yuvarlak bir virüstür. İmmün elektron mikroskopi ile

dışkıda saptanması kolaydır. Hastalık genellikle epidemiler yapar. Kalabalık topluluk

halinde bulunan yerlerde, bakımevlerinde, aile içinde çabuk yayılır. Yüzme havuzu

veya yiyeceklerden kaynaklanan salgınlar yapabilirler. Nazokomiyal yayılım olabilir.

Hastalık bütün mevsimlerde görülebilir. Bulaşma fekal-oral yolla olur (25).

Patogenez: Barsak villüslerinde kısalma, villüs hücrelerinde harabiyet, lamina

propriada mononükleer ve polimorfonükleer hücre infiltrasyonu görülür. Bu

değişiklikler malabsorbsiyona yol açar. Hastalık daha önce geçirenlerde muhtemelen

antikor düzeyinin düşüklüğüne bağlı olarak yeniden oluşabilir (22).

Klinik: Çocuklarda kusma, ishal ve bazen ateş ve üst solunum yolu semptomları

ile giden, 48-72 saatlik bir inkübasyon döneminden sonra 1-11 gün süren bir hastalık

yaparlar. Birlikte değişen şiddette karın ağrısı, bulantı, başağrısı, iştahsızlık ve myalji de

bulunabilir. Calicivirus’lar çocukluk çağı viral gastroenteritlerin %5’inden sorumludur (25).

Tanı: Kesin tanı dışkıda virüs veya antijenlerinin, serumda antikor titresinde dört

kat artışın gösterilmesi ile konur

Tedavi: Spesifik tedavisi yoktur, dehidratasyon tedavisi yapılır ve genellikle

Oral Rehidratasyon Sıvısı (ORS) yeterlidir (22).

12

2.3.1.4. Astrovirüsler

İlk kez 1975 yılında Madeley ve Cosgrove tarafından tanımlanan astrovirüsler,

isimlerini 5-6 köşeli yıldıza benzer görünümlerinden alırlar. Pozitif zincirli bir RNA

virüsüdür. Aside ve alkole dirençlidir. İnsan astrovirüslarının en az 5 farklı serotipi

vardır. Hastalığa en sık neden olanlar serotip 1 astrovirüslardır. Bütün ülkelerde yaygın

olarak bulunurlar. Yıl boyunca görülebilirse de, astrovirüs ishallerinin en sık ortaya

çıktığı dönem kış-ilkbahar aylarıdır. Fekal-oral yolla bulaşır. Bir-üç yaşındaki çocuklar

en fazla etkilenen gruptur (25,26).

Klinik tabloda ishal yanında, sistemik semptom ve bulgular da vardır. Genellikle

üç-dört günlük bir inkübasyon dönemini takiben; ateş, başağrısı, halsizlik, bulantı ve

bazı vakalarda kusma görülebilir. Sıklıkla fekal oral yolla bulaşırlar. İshal genellikle 2-3

gün sürer, ancak 7-14 gün devam ettiği gözlenen vakalar da vardır (26).

Tanıda elektron mikroskobu, dışkıda immünolojik yöntemler kullanılabilir.

Tedavide oral rehidratasyon sıvısı ile rehidrate edilir. İmmün yetmezlikli

hastalarda immünglobulin kullanılabilir (26).

2.3.1.5. Toroviruslar

İlk kez 1972 yılında, rıtin bir laboratuvar incelemesi sırasında İsviçre’nin Berne

kentindeki bir cerrahi veteriner kliniğinde bir attan, kendine has değişik yapısı olan bir

virüs izole edilmiş ve “Berne virüsü” adı verilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nin

Breda kentinde, ishalli bir dananın gaitasından da benzer bir virüs izole edilmiş ve bu da

“Breda virüsü” adını almıştır. Beards ve arkadaşları da 1984 yılında bu virüslere benzer

partikülleri ishalli insanların gaitalarında gösterdiler (26).

2.3.1.6. Enterovirüsler

Poliovirüs, coxackie virüs ve echovirüsleri kapsar. Enterovirüslar gaitadan

kolaylıkla izole edilebilmelerine karşın, ishal etkeni olarak nadiren ortaya çıkarlar. Daha

çok asemptomatik enfeksiyon, ateşli hastalık, polyomyelit, aseptik menenjit, herpanjina,

el-ayak-ağız sendromu gibi çeşitli klinik tablolara neden olabilirler (25).

13

2.3.1.7. Parvovirüslar

Entorovirüslerden daha küçük, DNA virüslarıdır. İshalli vakaların gaitalarından

izole edilen viruslar, insanda hastalık yapan tek parvovirüs serotipi olan B19 ile

morfolojik ve genomik benzerlikler gösterir. Monoklonal antikor çalışmaları ile, ishale

neden olan virusun parvovirus B19’dan farklı olduğu ortaya konulmuştur. Parvovirus

ishalleri daha çok bazı yıllarda insidansı artan epidemiler veya besin zehirlenmeleri

şeklindedir. İlk kez 1977 yılında, midye yenmesinden sonra ortaya çıkmıştır. Parvovirüs

ishallerinin patogenezi tam olarak ispatlanamamıştır(25).

2.3.1.8. Tanı

Hücre kültürü izolasyonları viral gastroenterite neden olan virusların hiçbirinde

tanıda yardımcı değildir. Sadece enterosit kültürlerinde üremeleri tanıda yardımcı

olabilir, ancak bu da pratik değildir. Bu virusların rutin tanısında elektron mikroskopi,

viral antijenlerin boyama veya enzim immünassay kullanılır. Son yıllarda ELISA

uygulama kolaylığı nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Gaita ile 3-5 gün

içerisinde alınmalıdır. Hastalığın 8. gününden sonra alınan gaitalarda virusun tespit

edilme şansı son derece düşüktür (21,22).

2.3.1.9. Bulaşma

Gastroenterit virusları fekal-oral yolla bulaşır. Rotaviruslar ve adenoviruslarda

solunum yolu ile bulaşmanın da olabileceği bildirilmiş, ancak kantlanamamıştır.

Kaynak genellikle hastalarn gaitası ile temas eden eller, araçlar ve gıdalardır. Su ile

bulaşma nadirdir. Özellikle çocuk servislerinde nozokomial bulaşma oldukça sıktır (15).

2.3.1.10. Viral Gastroenteritlerde Tedavi ve Korunma

Viral gastroenteritlerin tümünde spesifik tedavisi olmadığından destekleyici

tedavi ile sıvı ve elektrolitler yerine konur. Genel temizlik kurallarına uyulması,

nozokomiyal geçişi önleyecek tedbirler alınması gerklidir. Rotavirus aşısı için yoğun

çalışmalar sürmektedir (19,21).

14

2.3.2. Bakteriler

2.3.2.1. Shigella Türleri

Gram negatif, çomak şeklinde, fakültatif anaerop, flajilsiz, kapsülsüz

mikroorganizmalardır. Klinik olarak hastalık olşturulabilen 4 türü vardır. Bunlar

biyokimyasal özelliklerine göre veya grup ve tip spesifik antijenlerle serolojik olarak

ayrılabilirler: S. dysenteriae, S. flexneri, S:sonnei, S. boydii’dir. Shigellanın bu dört

serogrubununda 40’dan fazla serotip ve subtipleri vardır (3,27).

Genel besi yerlerinde Endo ve EMB besi yerlerinde kolay ürerler ve laktozu

fermente etmediklerinden renksiz koloniler oluştururlar. En iyi 37ºC’de ürerler fakat

üreme sınırları geniştir (8-40ºC). Shigella türlerinin genel özellikleri birbiri ile benzerlik

gösterir. Hareketsizdirler, bazı S. flexneri suşları dışında glukozdan gaz oluşturmazlar,

üreyi hidrolize etmezler, üç şekerli besiyerinde H2S üretmezler, lizini dekarboksile

etmezler (11,27).

Virulans faktörleri: Shigella’nın temel virulans özelliği olan kolon epitel

hücrelerine invazyon kabiliyeti tüm shigella’larda vardır. Shigella bakterileri sadece

insanda patojendirler. Shigella’ların invazyonu ve hücreden hücreye yayılımı sonucunda

konak hücre tam olarak açıklanamayan bir mekanizma ile ölür. Özellikle bakteriye

hedef olarak makrofajların seçildiği bazı deneylerde bu mekanizmada apoptozisin rol

oynadığını göstermektedir. S. dysenteria‘nın Shiga nörotoksini adı verilen toksini

1903’ten beri bilinmektedir. Toksin, enzim aktivitesi olan “A” ve bağlanmayı sağlayan

“B” alt bölümlerinden oluşur. Shigatoksin bir potent protein sentez inhibitörü

ekzotoksindir. Yalnızca S. dysenteria serotip 1 ve bazı E:coli’ler tarafından önemli

miktarda üretilmektedir. Shigella’ların tek önemli rezervuarı insanlardır (11,27).

Patogenez: Ağız you ile alınan basiller mide asidine diğer enterik patojenlerden

daha dayanıklı olduklarından bir kısmı bu engeli ve ince barsakları aşarak kolona

ulaşırlar. Mukoza yüzeyine yapıştıktan sonra kolon epitel hücreleri içine girerek

çoğalırlar ve bölgesel olarak yayılırlar. Bunun sonucunda bir kolonda lamina propriada

inflamasyon, epitel hücrelerinde harabiyet ve dökülme meydana gelir. Ortaya çıkan

klinik tablo az ve sık dışkılama, tenezm, dışkıda kan ve mukus bulunmasıyla

karekterizedir (11).

15

Histopatolojik olarak kolon mukozasında ödem, yüzeyel ülser ve hemorajiler,

kripthiperplazisi, goblet hücrelerinde harabiyet, lümen ve dışkıda inflamatuvar eksuda

görülür (28,29).

Klinik: Çok az sayıda (10-100) organizma hastalığa sebep olabilmektedir.

Yanızca 10 adet S. dysenteriae serotip 1 organizmasının oral alımı bazı insanlarda

dizanteriye neden olduğu saptanmıştır. Shigella insandan insana kolayca

bulaşabilmektedir. Hastalığın inkübasyon peryodu 1-4 gündür, 7 güne kadar uzayabilir.

Shigella infeksiyonları her yaşta görülebilirse de yaşamın ilk ayları içinde nadirdir.

Shigella infeksiyonları en fazla 6 ay-4 yaş grubu çocuklarda görülür. Gelişmiş ülkelerde

basilli dizanterinin en sık etkeni S. sonnei iken gelişmekte olan ülkelerde S. flexneri’dir.

Karekteristik olarak şiddetli karın ağrısı,yüksek ateş, kusma, iştahsızlık görülür.

Dışkılama sayısı günde 10-20’yi bazen 40’ı bulabilir. Küçük çocuklarda karın ağrısı

oldukça şiddetlidir, aşırı ıkınmaktan dolayı rektal prolapsus gelişebilir. Hastalığın

başlangıcında gaita sulu ve bol miktarda olabilir. Giderek sık ve az miktarda kanlı,

mukuslu gaita görülür (11,27,30).

Komplikasyonlar:Ağır şigelloz tablosu yaşamı tehdit eden durumlara yol

açabilir. İleus ve toksik megakolon görülebilir. Diğer komplikasyonlar arasında

hipovolemik şok, ileus, rektal prolapsus, Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS), artrit,

Reiter sendromu, konvülsiyonlar, başağrısı, letarji, konfüzyon, ense sertliği ve

halüsinasyonlardır (31,32).

Tanı: Dışkının makroskobik ve mikroskobik incelemeleri tanıyı yönlendirebilir.

Bakterinin dışkıdan izolasyonu ile kesin tanı konur.

Tedavi: Öncelikle sıvı-elektrolit tedavisi yapılır. Narkotik analjezik ve barsak

motilitesini azaltan ajanlar kullanılmamalıdır. Antibiyotik tedavisinde hastalığın şiddeti

önemlidir. Orta ve şiddetli olgular antibiyotik ile tedavi edilmelidir. Hafif vakalar

kendini sınırlar. Persistan diyarede de antibiyotik kullanılmalıdır. Ampisilin ve

trimetoprim-sulfometaksazol (TMP-STX) direnci tedavi planlanırken gözönünde

bulundurulmalıdır. Antimikrobik ilaçlara direnç sık olduğundan, klinik izolatlarda

antimikrobik ilaç duyarlılık testi yapılmalıdır. Florokinolonlar oldukça etkilidir. Beş gün

standart tedavi önerilir. Üçüncü jenerasyon sefalosporinler de etkilidir. Dirençli suşlar

için, siprofloksasin ya da ofloksasin düşünülmelidir. Bu iki ilaç, istisnai durumlar

dışında 18 yaşından küçükler için tavsiye edilmemektedir (29,32).

16

2.3.2.2. Salmonella Türleri

Salmonella türleri tüm dünyada yaygın olarak bulunurlar ve ekolojik

değişikliklere uyum sağlamışlardır. Gram negatif çomak şeklinde, sporsuz, kapsülsüz,

fakültatif anaerop, peritrih kirpikleriyle hareketli mikroorganizmalardır. Gram negatif

bakterilerin üretilmesinde kullanılan besiyerlerinde kolayca ürerler. En iyi 37 ºC’de

ürerlerse de üreme sınırları çok geniştir (20ºC-42ºC). Sükrozu fermente etmezler. İndol,

Voges-Proskauer, fenilalanin ve üreaz negatiftir. Lizin ve ornitini dekarboksile

etmezler. Çoğu glukoz içeren besiyerinde gaz, üç şekerli besiyerinde hidrojen sülfür

(H2S) oluştururlar. İstisna olarak S. typhi H2S oluşturmaz (33,34).

Gram negatif basil olan Salmonella’ların üç türü (S. choleraesuis, S. typhi ve S.

enteriditis) vardır. S. choleraesuis ve S. typhi’nin yalnızca birer serotipleri varken S.

enteritidis türü içerisinde 2000’den fazla serotip yer almaktadır. Bunlar arasında en sık

rastlanan S. typhimurium’dur (35).

S. typhi sadece insanlarda patojendir ve insanlar S. typhi’nin rezervuarıdır. Diğer

tüm Salmonella suşlarının evcil ve vahşi hayvanlardan oluşan geniş bir rezervuarı

vardır. Nontifoidal salmonella enfeksiyonları sporadik veya özellikle yiyecek kaynaklı

salgınlar (besin zehirlenmesi) şeklinde görülür. Kümes hayvanları ve bunların ürünleri

(özellikle yumurta), sığır ve domuz eti, çiğ süt ve süt ürünleri ve dondurmanın da

aralarında olduğu yiyeceklerin yenmesinden sonra salmonella salgınlarının geliştiği

bilinmektedir. Portakal suyu tüketimi ile ilşkili salmonella gastroenterit salgınları

bildirilmiştir (35,36).

Virulans faktörleri: Salmonella enfeksiyonun hastalık oluşturması alınan

organizma sayısına ve bunların virulansına, hostun savunma mekanizmalarına bağlıdır.

Mide PH’sının artmış olması (aklorhidri, antiasitler) ve mideden geçiş süresinin

kısalması, mide asiditesi ile bakteri sayısının azalmasını engellemiş olacağından ince

barsağa fazla sayıda canlı organizma ulaşır (31).

Antijenik yapılar:Salmonella’lar diğer Enterobacteriaceae üyelerinkine benzer

antijenik özelliklere sahiptir. Somatik O ve flajellar H antijenleri Salmonella’ların

serolojik olarak gruplandırılmasında kullanılır.

17

Patogenez: Organizmanın insanda enfeksiyon oluşturma olasılığı, enfektif doz,

organizmanın insanda patojen olup olmaması ve konağın savunma sistemlerinin düzeyi

gibi faktörler ile değişkenlik gösterir (37).

Salmonella’lar ağızdan alındıktan sonra ilk savunma hattı olarak mide asidi ile

karşılaşırlar. Bundan sonra ince barsağa geçip ikinci savunma elemanı olan ve kriptler

içindeki Paneth hücrelerinin ürettiği antimikrobiyal etkili katyonik peptitlerle

karşılaşırlar. Bu moleküller bakteri duvarından geçebilen katyonik proteinlerdir.

Salmonella’ların barsak duvarından girişinin önlenmesinde sekretuvar IgA ve mukus

tabakası rol alır. Tifoda mikroorganizma vakuol içinde bazal hücre membranını geçerek

hızla Peyer plaklarındaki makrofaj ve lenfositlerle kolonda lamina propriadaki lenfoid

doku tarafından tutulur ve bu dokularda önce büyüme, birkaç hafta sonra da karın

ağrısından sorumlu olan nekroz ortaya çıkar. Organizma burdan kan dolaşımına

karışarak dalak, karaciğer ve retiküloendotelyal sistemin diğer bölümlerine ulaşır (37,38).

S. typhi’nin ve nadiren nontifoidal salmonella suşlarının barsak epiteline

invazyonu Salmonella türlerinin iyi bilinen bir virulans özelliğidir. Salmonella barsak

mukoza hücrelerine yapışır. Basiller barsak lümeni içinde çoğaldıktan sonra tipik olarak

ileumun distal bölümü ve kolonun proksimal kısmında barsak mukoza hücrelerine

endositoz ile penetre olur. Salmonella enfeksiyonlarında gelişen sekretuvar ishalin

patogenezi tam olarak açıklanamamıştır (32,38).

S. typhi’ye karşı oluşan bağışıklıkta hem hücresel hem de humoral immün

mekanizma rol oynar. Tifo geçiren hastaların büyük bölümü bağışıklık kazanır ve nadir

olarak hastalığı tekrar geçirirler (37).

Klinik: Salmonella’ların yol açtığı klinik tablolar dört farklı sendrom şeklinde

incelenebilir: (1) Gastroenterit, (2) tifo (enterik ateş), (3) bakteriyemi ve (4)

asemptomatik taşıyıcılıktır (10,33).

Gastroenterit: Salmonella enfeksiyonlarının en çok görülen formudur.

Salmonella gastroenteriti her yaşta görülebilirse de en çok yaşamın ilk yılı içerisinde

görülür. Salmonella gastroenteritinin şiddeti hafiften ağıra kadar değişir. 6-72 saatlik

(ortalama 24 saat) bir inkübasyon periyodundan sonra bulantı, kusma, kramp tarzı karın

ağrısı, abdominal hassasiyet, hafif ateş (38,5ºC-39ºC) ve sulu ishal görülür. Ateş ve aşırı

yorgunluk belirgin olabilir. Gaita genellikle kanlı değildir. Gizli kan pozitiftir. Kanlı

ishal genellikle küçük çocuklarda görülür, erişkinlerde nadirdir. Sağlıklı çocuklarda

18

semptomlar genellikle 2-7 gün içinde kendiliğinden düzelir. Vakaların bir kısmında

hastalık bir hafta veya daha uzun süre devam edebilir. Salmonella gastroenteriti

saptanan çocuklarda antibiyotik tedavisi rutin olarak uygulanmamalıdır. Üç aylıktan

küçük bebeklerde, immün yetmezlikli hastalarda, bakteriyemi ve sistemik hastalık

riskinin artmış olduğu diğer durumlarda antibiyotik kullanılmalıdır. Bu durumda

ampisilin, Trimetoprim-sulfametaksazol, kloramfenikol, sefotaksim, seftriakson ve 18

yaşından büyüklerde siprofloksasin veya oflaksasin kullanılabilir (34,36,39).

Tablo 2. Salmonella bakteriyemisi riskini artıran faktörler Yenidoğanlar ve küçük bebekler Kronik granülamatöz hastalık ve diğer immün yetmezlikler Malignansiler, özellikle lösemi ve lenfoma İmmünosüpresif tedavi, steroid tedavisi Hemolitik anemi Kollajen doku hastalıkları İnflamatuvar barsak hastalığı Gastrektomi veya gastroenterostomi Aklorhidri veya antiasit tedavisi Barsak motilitesinin bozulması Schistosomiasis Malnutrisyon

Enterik ateş: Enterik ateş bazı Salmonella türleri tarafından oluşturulan bir

sistemik klinik sendromdur.

Hastalığın inkübasyon peryodu 12-36 saattir, 72 saate kadar uzayabilir. Ateş,

başağrısı, halsizlik ve iştah azalması görülür. Vücut sıcaklığı 2-7 gün içerisinde

yükselir, ortalama 40ºC’ye ulaşır. Ateş ile karşılaştırıldığında nabız hızı nispeten

yavaştır. Beş yaşından küçük çocuklar ve bebeklerde ise ishal erişkinlerden daha sık

olarak görülür. Abdominal distansiyon, hassasiyet ve ağrı olabilir. Hastalığın erken

dönemlerinde gövde de özellikle abdomen üzerinde “rose spot” denen lezyonlar

görülebilir. Vakaların çoğunda dalak büyüktür. Bebeklerde başlangıç sıklıkla anidir,

yüksek ateş, kusma, konvulziyonlar ve meningeal bulgular vardır. Nabız hızının ateşe

oranla az olması sık rastlanan bir bulgu değildir. “Rose-spot” lar erişkinlerden daha az

görülür. Enterik ateş tanısı için kan, gaita, idrar veya dokularda salmonellanın üretilmesi

temel yöntemdir. Ancak kültürlerde S. typhi’nin identifikasyonu en az 3 gün almaktadır (31,40).

Bakteriyemi: Salmonella’ların kan dolaşımına yayılması gastroenteritlerde

görülür. Salmonella’lar daha çok yapısal bozukluk olan yerlerde olmak üzere metastaz

19

yapma açısından özel bir yeteneğe sahiptir. Başlıca yerleşim yerleri kardiyovasküler

lezyonlar, iskelet anormallikleri, malign tümörler ve meninkslerdir ama vücudun tüm

organlarına yerleşebilirler (36).

Kronik taşıyıcılık: Salmonella’ların dışkı veya idrarda bir yıl veya daha fazla

bulunması durumudur. Tifo dışı salmonellozlardan sonra %1, tifo sonrasında %2-3

oranında gelişir. Mikroorganizmanın başlıca yerleşim yeri safra yollarıdır (36).

Tanı: Kesin tanı mikroorganizmanın izolasyonu ile konur. Kemik iliği, kan,

idrar, gaita örneklerinden yapılan kültürlerde etkeni üretmek mümkündür. Antibiyotik

kullanan tifolu hastalarda diğer örneklere göre kemik iliği kültürlerinden üreme daha

fazladır. Gaita kültürü birkaç kez yapıldığı takdirde üreme oranı %90’a ulaşabilir.

Ancak ülkemizde hastalar ampirik olarak antibiyotik kullandıkları için bakterinin

izolasyonu güçleşmektedir. Tifoda serolojik yöntemlerle de S. typhi antijenlerine karşı

gelişmiş antikorların saptanması mümkündür. Gastroenterit tablosunda genellikle

antikor cevabı saptanmaz (32,38).

Tedavi: Tedavi hastalık süresini kısaltmadığından, tifo dışındaki Salmonella

türlerinin yol açtığı komplikasyonsuz gastroenteritlerde antimikrobik ilaç tedavisi

genellikle endike değildir. Üç aylıktan küçük bebekler, habis tümör, hemoglobinopati,

kronik gastrointestinal sistem hastalığı, ağır koliti olanlarda antimikrobik ilaç tedavisi

uygulanması tavsiye edilmektedir (41,42).

Tedavi endikasyonu bulunan hastalarda, duyarlı suşlar için ampisilin,

amoksisilin, trimetoprim-sülfometaksazol, sefotaksim ya da seftriakson tavsiye

edilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerden bulaşan suşlar genellikle birçok antimikrobik

ilaca dirençli olmakla birlikte, çoğu zaman seftriakson ya da sefotaksime ve

florokinolonlara duyarlıdırlar. Ancak, tedavinin yararları ilacın potansiyel risklerinden

daha ağır basmadıkça, florokinolonların 18 yaşından küçüklerde kullanılması tavsiye

edilmemektedir (32).

Gastroenteritte başta gelen yaklaşım sıvı ve elektrolitlerin yerine konulması,

bulantı ve kusmanın kontrolü, bazı durumlarda da antibiyotik tedavisidir. Salmonella

gastroenteriti geçiren kişiler arasında bakteriyemi ve komplikasyon riski yüksek

olanlara profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Bunlar: (1) Menenjit riski

yüksek olan yenidoğanlar. (2) Şüpheli veya tanı konmuş anatomik kardiyovasküler

20

bozukluğu olanlar. (3) Protez ve yabancı cisimlerin varlığı. (4) Orak hücre anemisi veya

benzeri kronik hemoliz ile seyreden hastalıklar (32,37).

2.3.2.3. Escherichia coli

Escherichia coli kalın barsak florasının en iyi tanımlanmış bakteriyel

türlerindendir. Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar bu bakterinin belki de en sık

rastlanan ishal etkeni olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bugün ishal etkeni olduğu bilinen

beş farklı E. coli tipi bilinmektedir: Enterotoksijenik, enteropatojenik, enterohemorajik,

enteroinvazif ve enteroagregatif (43).

İshal etkeni olan E. coli suşlarının tümü ortak özellik taşırlar. Gram negatif,

sporsuz, kapsülsüz, flajellalı olmalarına rağmen çoğu hareketsiz çomaklardır.

Lipopolisakkarit içeren hücre duvarları vardır ve buradaki O antijenlerine serogruplara

ayrılırlar. E. coli’lerin O (somatik), H (flajellar), K (kapsüler) antijenleri vardır (43).

Enterotoksijenik E. coli (ETEC): ETEC ishalleri plazmidlerin kodladığı ısıya

dayanıklı olmayan (LT) ve ısıya dayanıklı (ST) enterotoksinler ile oluşur. ETEC primer

olarak jejunum ve ileum mukozasını etkileyerek sekretuar ishal oluşturur. LT kolera

toksini gibi adenilat siklazı aktive ederek enterositlerde siklik adenozin monofosfat

(cAMP), ST guanilat siklazı aktive ederek enterositlerde siklik guanozin monofosfat

(cGMP)’ta artışa neden olur. Bu siklik nükleotidlerin artışı barsakta elektrolit ve su

absorbsiyon ve sekresyonunu değiştirerek sekretuvar ishale yol açar. İnsanlarda ishale

neden olan ETEC enterotoksinleri ısıya dayanıklı enterotoksin a ve ısıya dayanıklı

olmayan enterotoksin I’dır. İshale yol açan ETEC suşları yalnızca ısıya dayanıklı

enterotoksin a, yalnızca ısıya dayanıklı olmayan enterotoksin I veya her ikisini birden

üretirler. Kontamine yiyecekler daha az sıklıkta da su bulaşmanın temel yoludur.

İnsandan insana bulaşma nadirdir. ETEC her yaş grubunda özellikle gelişmekte olan

ülkelerde yaşayan bebek ve çocuklarda ve gelişmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere

seyehat edenlerde hastalığa yol açar. Hastalığın inkübasyon peryodu 1-3 gündür. Gaita

sulu ve bol miktardadır (4,5).

Enterohemorajik E. coli (EHEC): Genellikle ateş olmaksızın kanlı ishale yol

açar. Bu gruptaki E. coli’lerin major virulans özelliği ürettikleri hücre hasarına yol açan

toksinlerdir. Bu suşlar S. dysenteriae serotip tarafından üretilen sitotoksine benzer veya

21

onun aynı olan bir potent sitotoksini bol miktarda üretirler. EHEC sıklıkla besinlerle

bulaşırsa da insandan insana bulaşabilir. EHEC ishallerinde inkübasyon peryodu 3-4

gündür, 10 güne kadar uzayabilir. EHEC primer olarak terminal ileum ve kolondaki

enterositlerde sitotoksinleri ile nekroz oluşturur. EHEC sulu ishal ve asemptomatik

enfeksiyona neden olabilirsede en sıklıkla kanlı ishal gelişir. Bulantı, kusma, karın

ağrısı, sulu ishal sonrasında kanlı gaita ve hemorajik kolit gelişebilir. Ateş vakaların

%20’sinde görülür. Tanımlanmış olan yaklaşık 50 EHEC serotipi içinde hemorajik kolit

sendromuna en çok neden olan E. coli 0157:H7’dir. EHEC serotipleri hemorajik kolit

yanısıra başta E. coli 0157:H7 olmak üzere hemolitik üremik sendroma da neden

olmaktadır (4,6).

Enteroinvazif E. coli (EIEC): Antijenik ve biyokimyasal olarak shigella’ya

benzer. EIEC 140 megadaltonluk bir plazmide sahiptir. Bu plazmidin üzerinde bulunan

virulans genleri invazifliği kodlar ve muhtemelen dizanterik hastalığa katkıda bulunur.

EIEC’ler kolon epitel hücrelerine invazyon gösterir ve epitel hücreleri içinde çoğalır.

Kolondaki enterositlerde nekroz ve kolonda ülserler oluşur. Hastalığın inkübasyon

peryodu 2-4 gündür. Ateş, bulantı, kramplar ve tenesmus olabilir. EIEC enfeksiyonu

genellikle erişkinlerde görülür, bebeklerde nadirdir. Yiyecek kaynaklı EIEC salgınları

bildirilmiştir (6,7).

Enteropatojenik E. coli (EPEC): EPEC’ler labil veya stabil toksin üretmezler ve

enteroinvazif de değildirler. EPEC barsak epitel hücrelerinin membranına sıkı bir

şekilde yapışır, hücrelere invaze olmaz, fırçamsı kenarlarda bozulmaya neden olur. Bu

lezyonlar büyük miktarda absorbsiyon yüzeyinin kaybına neden olur. Osmotik bir ishal

gelişir. EPEC özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşayan bebeklerde hem sporadik hem

de epidemik ishallere neden olur. Hastalığın inkübasyon periyodu 8-60 saattir (6,7).

Enteroagregatif E. coli (EAEC) : EAEC’lerin şimdiye kadar gösterilmiş olan

major virulans özelliği doku kültüründeki Hep-2 hücrelerine bu organizmaların yapışma

yeteneğidir. EAEC’ler Hep-2 hücrelerine yapışma özellikleri ile değerlendirilir. Bu

yöntem ile üç farklı aderens şekli (lokalize, diffüz ve agregatif) gözlenebilir. EAEC

suşlarının intestinal sekresyonu stimüle edebilecek etkinlikte üç toksin ürettikleri

bildirilmiştir. EAEC gelişmekte olan ülkelerde özellikle bebek ve çocuklarda akut ve

kronik ishale ve erişkinlerde seyahat ishallerine neden olur. Hastalığın inkübasyon

peryodu bilinmemektedir. EAEC ishallerinde ateş, kusma ve gaitada kan görülür (6,7).

22

Epidemiyoloji: İshalle ilişkili E. coli suşlarının çoğu, enfekte insanlardan ya da

taşıyıcılardan ya da insan ya da hayvan dışkısıyla kontamine yiyecekler ya da sularla

bulaşır. Enterohemorajik E. coli 0157:H7 sığır, geyik ve diğer geviş getiren memelilerin

dışkılarıyla çıkartılır ve iyi pişmemiş biftek, pastörize edilmemiş süt ve sığır dışkısıyla

kontamine olmuş çok çeşitli yiyeceklerle bulaşır. Salgınlarda insandan insana bulaşma

sıktır. Çocuklarda EHEC 0157:H7 enfeksiyonun komplikasyonu olarak Hemolitik

Üremik Sendrom (HÜS) sıklığının %5-10 olduğu hesaplanmakla birlikte, salgınlar

sırasında artabilir (44,45).

E. coli’nin EHEC dışındaki patotipleri, büyük çoğunlukla yiyecek ve su

kaynaklarının sık sık kontamine ve el yıkama olanağının da az olduğu gelişmekte olan

ülkelerde görülen hastalıklarla ilşkilidir. Yenidoğan servislerinde epidemik EPEC

hastalığı nadir olmakla birlikte, EPEC ve EHEC 0157:H7 çocuk bakımevlerinde sayısız

ishal salgınına yol açmıştır. ETEC’ye bağlı ishal her yaştan insanda görülmekle birlikte,

özellikle bebekler için önemlidir. Enterotoksijenik E. coli, turist ishalinin temel

nedenidir (44,45).

Patogenez: Bahsedilen organizmaların hepsi kolonize olduktan sonra hastalık

yaparlar. ETEC, EPEC ve EAEC özellikle ince barsağa yerleşirlerken EİEC ve EHEC

kalın barsağı tutar. Patogenezde (1) inokulum miktarı, (2) kolonizasyon, (3)

enterotoksin üretimi ve (4) invazivlik rol oynar (37,38).

1. Bakteriler daha ilerdeki bölgelere yerleşebilmek için önce midenin asit

ortamını aşmak zorundadır. Doğal olarak alınan enfeksiyonlarda hastalık

oluşturan bakteri sayısı olasılıkla azdır. Midenin asit sekresyonu azalmış

olan hastalarda daha az sayıda bakteri ile enfeksiyon oluşabileceği için

hastalık riski daha yüksektir.

2. İnce barsaktaki kalıcı flora 10. 000 bakteri/g doku kadar az olduğu için

burada kolonizasyon için normal floranın kaybı gerekli değildir. ETEC

pilusları sayesinde ince barsak hücre yüzeyindeki reseptörlere yapıştıktan

sonra çoğalır.

3. ETEC doğrudan ishale yol açan LT ve ST üretir. LT yapısal ve antijenik

yönlerden kolera toksinine çok benzer ve aynı mekanizma ile sıvı kaybına

yol açar. ST’nin bağlanması reversibldır. Guanilat siklazı uyararak hücre

23

içinde cGMP miktarını artırır ve LT’in yaptığına benzer şekilde sekresyon

ve absorbsiyon değişikliklerine yol açar.

4. EİEC Shigella’ya benzer şekilde kalın barsak mukoza hücrelerine invazyon

yaparak ishale yol açar.

Klinik: İshale yol açan E. coli patotipleri belirlenmiştir. Her patotipin yol açtığı

hastalığın klinik özellikleri aşağıda özetlenerek sunulmuştur .

Shiga toksini üreten E. coli ya da verotoksin üreten E. coli olarak bilinen

enterohemorajik E. coli (EHEC) suşlarının yol açtığı enfeksiyonlarda ishal, hemorajik

kolit, hemolitik-üremik sendrom (HÜS) ve ishalden sonra trombotik trombositopenik

purpura (TTP) görülebilir. Bu mikroorganizma sınıfının prototipi, enterohemorajik E.

coli 0157:H7’dir. EHEC’nin neden olduğu hastalık genellikle kansız ishalle başlayıp,

çoğu zaman gizli ya da açıkça kanlı bir ishale dönüşür. Tipik olarak şiddetli karın ağrısı

vardır; ateş vakaların üçte birinden azında ortaya çıkar. Hemorajik kolit en ağır barsak

enfeksiyonudur (32,46).

Enteropatojenik E. coli’nin (EPEC) yol açtığı ishal, genellikle ağır ve

dehitratasyonla sonuçlanabilen sulu bir ishaldir. Enteropatojenik E. coli daima büyüme

gecikmesine yol açabilen kronik ishalin nedenlerinden biridir. Hastalık hemen daima

yenidoğanlarda ve 2 yaşından küçük çocuklarda, özellikle de gelişmekte olan ülkelerde,

sporadik ya da epidemik şekilde görülür (37,38).

Enterotoksijenik E. coli’nin (ETEC) neden olduğu ishal, sulu ishal ve karında

kramplarla ortaya çıkan, kendiliğinden iyileşen orta şiddette bir hastalıktır.

Enteroinvazif E. coli’nin (EIEC) yol açtığı enfeksiyon, klinik ve patojenik olarak

Shigella türleri ile oluşan enfeksiyon tablosuna benzer. Dizanteri de ortaya çıkabilmekle

birlikte, ishal genellikle suludur ve kan ya da mukus içermez (37).

Enteroagresif E. coli (EAEC), özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki bebekler ve

küçük çocuklarda olmak üzere, sulu ishale yol açar. Enteroagresif E. coli, inatçı ishalle

(14 günden uzun ) de ilişkilidir. Patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır (37).

Tanı: E. coli ishalinin tanısı genellikle güçtür, çünkü klinik labaratuvarların çoğu

ishalle ilişkili E. coli suşları ile dışkı florasındaki normal E. coli arasında ayırım

yapamaz. Özellikle belirlenebilen EHEC 0157:H7 ve EIEC ise istisnadır. Kesin tanı

organizmanın dışkıdan izole edilmesine dayanır (10,33).

24

Tedavi: Dehitratasyon ve elektrolit anormallikleri düzeltilmelidir. Genellikle

ağız yoluyla verilen sıvılar yeterlidir. Enflamatuvar ya da kanlı ishal bulunan çocuklara

barsak hareketlerini yavaşlatan ilaçlar verilmemelidir. İshal orta, ağır ya da tedaviye

yanıtsız ve mikroorganizma duyarlıysa trimetoprim-sülfametaksazol düşünülebilir.

Sistemik enfeksiyondan kuşkulanıldığında, parenteral antibiyotik başlanmalıdır.

Antimikrobik ilaç seçimi, izolatların duyarlılık testine dayandırılmalıdır (24,34).

Korunma: Suların temizliğinin ve sanitasyonun sağlanması, eğitimle kişisel

hijyen kurallarının uygulanmasının sağlanması bulaşmayı önlemekte etkilidir. Yalnızca

ETEC’ye bağlı turist ishalinde proflaktik antibiyotik endikedir. Gelişmekte olan

ülkelere yapılan geziler sırasında 3 haftaya kadar verilmesi hastalık oranını %80-90

azaltmaktadır (34).

2.3.2.4. Campylobacter Türleri

Campylobacter türleri tüm dünyada akut bakteriyel ishallerin en önemli

nedenlerindendir. Son dönemlerde 15 Campylobacter türü ve 6 alttürü tanımlanmıştır.

Bunlar içerisinde C. jejuni ve C. coli başlıca enteropatojenlerdir. ABD’nin ve

Kanada’nın bazı bölgelerinde bakteriyel ishalin en sık görülen sebebi C. jejuni’dir.

Hayvanlar, özellikle kümes hayvanları ve sığırlar C. jejuni’nin rezervuarlarıdır. C.

jejuni ve C. coli birbiri ile çok yakınlık gösteren türlerdir. Campylobacter’ler ince,

kıvrık veya spiral yapıda gram negatif çomaklardır. Ürerken %3-15 oksijene ihtiyaç

duyarlar, yani mikroaerofillerdir. C. jejuni en iyi 42ºC’de, diğer türler en iyi 37ºC’de

ürerler. İzolasyon için kan kültürlerinin 2 hafta, dışkı kültürlerinin 72 saat bekletilmesi

gerekebilir. Dışkı örneğinin birkaç saat gecikmesi söz konusu ise Cary-Blair gibi bir

transport besiyeri kullanılabilir. Tipik koloni morfolojisi, Gram boyamasıyla gram

negatif, kıvrık çomakların görülmesi, oksidaz ve katalaz pozitifliği ile hareketlilik

bakterinin Campylobacter olduğunu düşündüren özelliklerdir (47,48).

Epidemiyoloji: Evcil ve vahşi kuşlar ve hayvanların gastrointestinal sistemi,

enfeksiyon rezervuarıdır. Tavuk, hindi ve su kuşlarının %30-100’ünün dışkısından

Campylobacter jejuni izole edilmiştir. C. jejuni bulaşması, pastörize edilmemiş süt ve

klorlanmamış su gibi kontamine yiyecekler tüketilmesi ya da enfekte hayvan ya da

kişilerden dışkı ile kontamine olan yüzeylere temas sonucunda olabilmektedir (5,47).

25

Klinik: C. jejuni ve C. coli enfeksiyonları diğer enterik patojenlerin yol açtığı

tablodan ayırt edilemeyen bir gastroenterit özelliği taşır. Hastalık genellikle ani

başlayan karın ağrısı ve ishalle başlar. Dışkılama sayısı günde 8-15 kez kadar fazla

olabilir. Olguların yaklaşık yarısında ishal kanlıdır. Ana semptomlar ishal, karın ağrısı,

kırıklık ve ateştir. Dışkıda açık ya da gizli kan bulunabilir. Yenidoğan enfeksiyonun tek

belirtisi kanlı ishal olabilir. Hastaların çoğu bir haftadan kısa bir sürede iyileşirse de,

vakaların %20’sinde ya nüks görülür ya da uzun ya da ağır bir hastalık tablosu olur (49,50).

Patogenez: Mikroorganizmanın hareketini sağlayan flajel, bakterinin intestinal

epitele girerek çoğalmasını sağlar. Virulans bakterinin flajelinin aktivitesine bağlıdır.

İnkübasyon peryodu alınan organizmanın sayısına bağlıdır.

Campylobacter’lere bağlı ishallerde enterotoksinlerin rol oynamadığı

kesinleşmiştir. C. jejuni ince ve kalın barsaklarda akut inflamatuvar enterit yapar.

İnflamasyon eksudatif ve hemorajik özellik taşıyabilir. Histopatolojik olarak lamina

propriada mononükleer hücre ve nötrofil infiltrasyonu görülür (49,50).

Tanı: Kesin tanısı dışkıda üretilmesi ile konur.

Tedavi: Enfeksiyon sırasında erken dönemde verilebilirse, eritromisin ve

azitromisin hastalık süresini kısaltır ve yinelemeleri önler. Sekiz yaş ve üzerindeki

çocuklar için tetrasiklin de alternatif bir ilaçtır. Siprofloksasin gibi bir florokinolon da

etkili olmakla birlikte, florokinolonların 18 yaşından küçüklerde kullanılması

onaylanmamaktadır. Antimikrobik tedavi gastroenterit tedavisi için veriliyorsa, önerilen

kullanma süresi 5-7 gündür. Dirençli ya da bakteriyemiye neden olan suşlar için

antimikrobik ilaçlar, duyarlılık testi sonuçlarına göre seçilmelidir (32,49).

2.3.2.5. Yersinia enterocolitica

Yersinia enterocolitica gitgide enterik patojenler arasında daha sık yer

almaktadır. Avrupada’dan daha fazla bildirilmektedir. Ülkemizde çok düşük oranda

izole edildiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Yersinia enterocolitica gram negatif

kokobasildir. Yersinia enteriti sporadik vakalar halinde görülür ve çocuklarda

erişkinlere göre daha sık rastlanır (51,52).

26

Epidemiyoloji: Mikroorganizmanın rezervuarları, başta kemiriciler ve birçok kuş

türü (Y. pseudotuberculosis) ve domuzlar (Y. enterocolitica) olmak üzere hayvanlardır.

Enfeksiyonun başta pişirilmemiş domuz ürünleri ve pastörize edilmemiş süt olmak

üzere, kontamine yiyecekler yenmesi ya da kontamine su içilmesi ile, hayvanlarla

doğrudan ya da dolaylı temasla, eritrosit süspansiyonu transfüzyonları ile ve olasılıkla

fekal-oral yolla, insandan insana bulaşmayla geçtiği düşünülmektedir. Yersinia

enterocolitica daha serin iklimlerde daha sık izole edilmektedir ve kış aylarında yaza

göre daha sık görülür. Kuluçka süresi genellikle 4-6 gün olmak üzere, 1-14 gündür (53,54).

Patogenez: Y. enterocolitica’lar barsak lümeninde terminal ileumda Peyer

plakların üzerinde çok sayıda bulunan M hücreleri aracılığıyla lamina probriaya

geçerler. Patojen Peyer plaklarını tutup, burada mikroapseler, epitelde ülserasyon,

inflamatuvar reaksiyon oluşturduğu gösterilmiştir. Daha sonra enfeksiyon lenf nodlarına

yayılır; apse oluşumu sonucu gelişen karın ağrısı akut apandisit ile karışabilir.

Çocuklarda kanlı, sulu ishal yapan inflamatuvar enterit tablosu gelişir (53,54).

Klinik:Y. enterocolitica ile en sık ortaya çıkan enfeksiyon belirtisi, ateş ve ishal

bulunan enterokolittir. Dışkıda çoğu zaman lökositler, kan ve mukus bulunur. Bu

sendrom en sık küçük bebeklerde görülür. Psödoapandisit sendromu ise (ateş, karın

ağrısı, karnın sağ alt kadranında duyarlılık ve lökositoz) birincil olarak büyük çocuklar

ve genç erişkinlerde ortaya çıkar (53,54).

Tanı: Dışkı kültürleri, gastrointestinal sistem belirtilerinin türünden bağımsız

olarak, genellikle hastalığın ilk iki haftasında pozitiftir.

Tedavi: Tedavisinde rutin antibiyotik kullanımı önerilmez. Etken penisilin ve

sefalosporinlere dirençli, bir çok antibiyotiğe ise duyarlıdır. Antibiyotikler enterokolitli

bağışık sistemi bozuk hastalarda, septisemisi olan hastalarda, şiddetli intestinal

infeksiyonu olanlarda kullanılmalıdır. Kronik, tekrarlayan formunda antibiyotik etkili

değildir. Etken; aminoglikozidler, sefotaksim, tetrasiklin (genellikle 8 yaşından küçük

çocuklara verilmemelidir), kloramfenikol ve trimetoprim-sülfametoksazole duyarlıdır (55,56).

27

2.3.2.6. Vibrio cholerae ve Diğer Vibrio Türleri

Kolera sağlıklı bir insanı saatler içinde dehitratasyona uğratıp şoka yol açacak

kadar fazla miktarda sıvı kaybına neden olan, ishalli bir hastalıktır. Vibrio cholera

suşları somatik O antijenlerine göre sınıflandırılır. V. cholerae O1’in iki biyotipi (klasik

ve El Tor) vardır. Kolera epidemilerine ve şiddetli ishale yol açan V. cholera

serogrupları O1 ve O139’dur (57).

V. cholera O1 ve O139 ısıya dayanıklı olmayan bir enterotoksin (kolera toksini)

üretirler. O1 ve O139 olarak sınıflandırılmayan suşlar non O1 suşlar olarak adlandırılır.

Bu suşlar genellikle enterotoksin üretmez, geniş salgınlara yol açmaz ve bazen sporadik

hastalığa neden olurlar. V. cholera’nın rezervuarları insanlardır. V. cholera su ve

yiyeceklerle bulaşır. Ağız yolu ile alınan V. cholera’nın hastalık oluşturabilmesi için

mideyi geçmesi gerekir. V. cholera ince barsak epitel hücrelerine tutunur ve burada

çoğalır. Basil bazı toksinler oluşturduktan sonra ishal oluşur. Bunlar içinde en önemlisi

kolera toksinidir (58,59).

Epidemiyoloji: Son otuz yılda, V. cholera O1 El Tor biyotipi, Hindistan ve

Güneydoğu Asya’dan Afrika, Ortadoğu, Güney Avrupa ve Batı Pasifik Adaları’na

yayılmıştır. ABD’de Latin Amerika ya da Asya’ya seyahat ya da Latin Amerika ya da

Asya’dan ithal edilen kontamine yiyeceklerin yenmesinden kaynaklanan vakalar

bildirilmiştir. V. cholera O1 suşuna bağlı endemiler görülebilmektedir. Bu suşun yol

açtığı hastalık vakaların çoğu, çiğ ya da az pismiş kabuklu deniz canlıları yenmesinden

kaynaklanmıştır. İnsanlar belgelenmiş tek doğal kaynaktır. Enfeksiyon kontamine su ya

da yiyeceklerin yenmesi ile olur (58,59).

Patogenez: Mide asidini geçmek için yeterli sayıda alınan bakteri ince barsak

hücrelerinde kolonizasyon pilileri aracılığıyla kolonize olur ve toksin salgılar. Toksin

bir aktif (A) altbirimini çevreleyen beş tane bağlayıcı (B) altbiriminden meydana gelir.

B mukoza hücrelerindeki GM1 gangliozit reseptörüne bağlanarak A’nın hücre içine

girişini kolaylaştırır. A altbirimi hücre içinde adenilat siklazı uyararak, hücre içinde

cAMP’yi artırır. Bunun sonucunda Na emilimi bozulur, Cl ve su sekresyonu ortaya

çıkar (58,59).

Klinik: Kolerada karında kramplar ya da ateş olmaksızın, büyük hacimde ağrısız

ishal vardır. Sıvı kayıpları yerine konmazsa, 4-12 saat içinde dehitratasyon, hipovolemi,

28

hipopotasemi, metabolik asidoz ve bazen de hipovolemik şok gelişebilir. Özellikle

çocuklarda, koma, konvulziyonlar ve hipoglisemi de ortaya çıkabilmektedir Dışkı

renksizdir, küçük mukus parçaları vardır (pirinç suyu) ve sodyum, potasyum, klorür ve

bikarbonat konsantrasyonları yüksektir (57).

Tanı: Patojenin dışkıdan izole edilmesi ile konur

Tedavi: Tedavinin en önemli bölümü, dehitratasyon ve elektrolit

anormalliklerini düzeltmek için oral ya da parenteral rehidratasyon tedavisidir ve bu

tanıdan kuşku duyulduğunda en kısa süre içinde başlatılmalıdır. Hasta şokta değilse,

bilinç bozulmamışsa ya da intestinal ileus yoksa, Dünya Sağlık Örgütü Oral

Rehidratasyon Çözeltisi ya da eşdeğeriyle ağızdan rehidratasyon yeğlenir. Antimikrobik

ilaç tedavisi, vibrioların hızla eradikasyonuyla sonuçlanır, ishal süresini kısaltır ve sıvı

verme gereksinimini azaltır. Bu tedavi, orta-ağır şiddette hastalık bulunanlarda

düşünülmelidir. V. cholera O1 ve O139’a bağlı kolera için ilk seçilecek ilaçlar, ağızdan

3 gün tetrasiklin (günde 50mg/kg, en çok 2g/gün; 4 doza bölünerek) ya da doksisiklindir

(6mg/kg, en çok 300mg, tek doz olarak). Genellikle 8 yaşından küçük çocuklarda

tetrasiklin kullanılması önerilmemektedir. Suşlar tetrasikline dirençliyse, trimetoprim -

sülfametoksazol (8 mg/kg/gün trimetoprim ve 40 mg/kg/gün süfametaksazol),

eritromisin (günde 40 mg/kg; en çok 1000 mg) ya da Furazolidon (5-8 mg/kg/gün; en

çok 400 mg/gün) kullanılabilir. Siprofloksasin ve ofloksasin etkili ilaçlar olmakla

birlikte, bu ilaçlar yalnızca 18 yaş ve üzerindekilerde kullanılmalıdır (59,60).

Komplikasyonlar: Rehidratasyon yetersiz kalırsa böbrek yetmezliği (akut tübüler

nekroz), replasman sıvısında yeterli potasyum verilmezse hipokalemi, daha sık olarak

%0,9’luk NaCl ile oluşmak üzere intravenöz sıvı tedavisi sırasında pulmoner ödem ve

hipoglisemi görülebilir (58).

Korunma: Hastalığın önlenmesi için su temizliği ve sulama sisteminin

düzeltilmesi temel prensip olmalıdır. Kolera bölgelerine gidenler kaynamış ya da

şişelenmiş su içmeli, yüksek riskli yiyeceklerden, açıkta satılan yiyeceklerden kaçınmalı

ve buz kullanmamalıdır.

Diğer vibriyo türleri: V. cholera suşları, V. parahaemolyticus, V. mimicus, V.

fluvialis, V. furnissii, V. hollisae çoğunlıkla su ürünleri ile bulaşan, ancak kolera kadar

şiddetli dehidratasyona yol açmayan ishal oluştururlar. Kolera dışındaki vibriolar deniz

suyunda sık bulunurlar ve yaz aylarında sayıca çoğalırlar. Enfeksiyonların çoğu yaz ve

29

sonbaharda ortaya çıkar. Hastalık büyük olasılıkla insandan insana bulaşmaz. Üç temel

sendromla ilişkilidir: (1) ishal, (2) septisemi ve (3) yara enfeksiyonu. İshal en sık

görülen sendromdur, birden başlayan sulu dışkılama ve kramp şeklinde karın ağrıları

ortaya çıkar. Beraberinde ateş, baş ağrısı, titreme ve kusma görülebilir. Şüpheli

olguların dışkılarının TCBS besiyerine ekilmesiyle izole edilebilirler. Tedavi prensipleri

koleraya benzer. Çoğu ishal epizodu hafiftir ve kendiliğinden iyileşir ve oral

rehidratasyon dışında ayrıca tedavi gerektirmeyebilir (59).

Tablo 3. Bakteriyel patojenlerin patojenik etkileri, klinik belirtileri ve risk faktörleri

Patoloji Klinik belirtiler Geçiş yolu Salmonella Hücre invazyonu,sistemik Mukuslu veya sulu, pis Kontamine et, yumurta,süt yayılım, enterotoksin kokulu gaita ürünleri Shigella Sistemik hücre invazyonu Dizanterik tip ishal ve Kötü çevre şartları ve ve yayılımı, shiga toksin fekal lökosit varlığı yiyecekler C.jejuni Kolonizasyon ve yapışma Dizanterik veya kanlı gaita Kontamine et, yumurta ve Fekal lökosit varlığı süt; ev hayvanları Y.enterocolitica Hücre invazyonu, entero Sulu ve dizanterik gaita, Kontamine deniz ürünleri toksin pseudoapandisit ETEC Kolonizasyon, sıcağa Akut veya tekrarlayan Endemik bölgeye seyahat dayanıklı ve dayanıksız ishal enterotoksin EHEC Yapışma, shiga benzeri Kanlı veya kansız gaita Pişmiş etler toksin EPEC Lokalize yapışma Akut veya tekrarlayan Endemik bölgeye seyahat İshal EAEC Lokalize veya diffüz invazyon Tekrarlayan ishal Endemik bölgeye seyahat EIEC Hücre invazyonu, sistemik Dizanteri Kötü şartlar yayılım Vibrio cholerea Yapışma, sıcağa dayanıksız Sulu ve mukuslu ishal Kontamine deniz ürünleri Enterotoksin V.Parahemolitikus Hücre invazyonu enterotoksin Sulu ve mukuslu ishal Kontamine deniz ürünleri Aeromonas türleri Yapışma, invazyon, sitotoksin Asemptomatik olabilir Kontamine sular ve enterotoksin Besin zehirlenmesi Enterotoksin Akut ve mukuslu ishal Kontamine yiyecekler, Nedenleri; Konserve, pirinçli yiyecek S.aureus B.cereus C.perfingens C.botilinum

30

Tablo 4. Patojenlere göre kemoterapi MİKROORGANİZMA ANTİBİYOTİK NOT Salmonella Ampicilin veya TMP-SMX veya İnvazyon veya fokal enkeksiyon ceftriakson, cefotaksim. Kronik varsa verilir taşıyıcılarda amoksisilin C.jejuni Eritromisin veya ciprofloksasin Hafif vakalarda tedavi gerekmez Shigella TMP-SMX veya ampisilin veya Dizanterili hastalarda tercih edilir Ciprofloksasin veya ceftriakson ETEC, EIEC, EHEC, EPEC TMP-SMX veya ceftriakson veya E. coli enfeksiyonlarında çok ciddi EAEC ampisilin veya ciprofloksasin tablo olmadıkça gerekmez Y.enterocolitica TMP-SMX veya ciprofloksasin Fokal ve noninvazif vakalarda verilmemelidir V.cholerea TMP-SMX veya tetrasiklin veya Cefotaksim Aeromonas türleri Shigella tedavisine benzer ilaçlar V.parahemoliticus Tetrasiklin veya cefotaksim Sadece şiddetli vakalarda verilir Besin zehirlenmesi etkenleri Antibiyotik gerekmez Klinik izlem S.aureus, B.cereus, C.perfingens, C.botilinum

2.3.3. Protozoonlar

2.3.3.1 Entamoeba histolytica

İnsanda enteropatojen olan tek amiptir. Başlıca konağı insandır, ancak köpek ve

maymunda da hastalık yapabilir. Kistler insandan insana direkt temas sonucu

geçebileceği gibi, dışkı ile kirlenmiş gıda ve sularla da bulaşabilir. Trofozoid şekli dış

koşullara dayanıklı değildir. Kişisel hijyenik koşulların bozulması ile bağlantılı olarak

geçiş riski artar (61,62).

Yaşam döngüsü enfektif kist ve invaziv trofozoit şekillerini içerir. Kitin tabakası

ile kaplı olan kist çevre koşullarına dirençlidir. Nemli ortamlarda 1 aya kadar canlı

kalabilir. Mide asidine maruz kalan kist hareketli trofozoid haline dönüşür ve kalın

barsağa yerleşir. Kolonik mukozada şişe biçimli, altı geniş tabanlı ülserlere yol açar (61,62).

Epidemiyoloji. Bütün dünyada insanların yaklaşık %10’u E. histolytica ile

enfektedir. Gelişmiş toplumlarda bu oran %5’ tir. Bulaşma fekal-oral yolla olur. Başlıca

rezervuar insandır. Amebiyaz açısından yüksek risk altında olanlar; endemik bölgelere

göç edenler, topluluk halinde yaşayanlardır. Yutulan kistler alkali ince barsak ortamında

açılır ve kolonu enfekte eden trofozoitleri oluşturur. Daha sonra gelişen kistler, başta

asemptomatik olup dışkıyla sürekli kist çıkartanlar aracılığıyla olmak üzere, bulaşma

kaynağıdır. Enfekte hastalar tedavi edilmezlerse dışkıyla ara ara, bazen seneler boyunca

31

kist çıkarır. Kuluçka süresi, çoğunlukla 1 ile 4 hafta arasında olmak üzere, birkaç

günden aylar ya da yıllara dek değişkenlik gösterir (63).

Patogenez: Dokuya invazyonu histolitik enzimlerine bağlanmakla birlikte, hedef

hücrelerin temasla sitolizi ve sonrası sitolitik içeriğin açığa çıkışı da patogenezde rol

oynamaktadır. Barsak invazyonu birkaç basamaktan oluşur: Tutunma, kalın barsağa

invazyon için ekstrasellüler matriksin bozulması, konak hücrelerinin öldürülmesi.

Barsak invazyonundan sonra, portal ven yoluyla karaciğere gidebilir, buradan da deri,

diyafram, akciğer ve perikardiuma ulaşabilir (64,65).

Klinik:E. histolytica enfeksiyonuyla ilişkili klinik sendromlar arasında, invazif

olmayıp asemptomatik olabilen barsak enfeksiyonu, intestinal amebiyaz, akut fulminan

ya da nekrotizan kolit, ameboma ve karaciğer absesi sayılabilir. Çok küçük yaşlarda

ortaya çıkan hastalık tablosu daha ağırdır. İntestinal amebiyazlı hastalarda 1-3 hafta

boyunca giderek artan ishal, karın ağrısı ve tenesmusla birlikte makroskopik olarak

kanlı dizanterik dışkılara dönüşür. Kilo kaybı sıktır ve hastaların üçte birinde ateş olur.

Semptomlar kronik olabilir ve enflamatuvar barsak hastalığının semptomlarını taklit

edebilir. Kolonda ilerleyici tutulma, toksik megakolon, fulminan kolit, kolon ve perianal

bölge ülserasyonu ve nadiren de perforasyona yol açabilir (64).

Tanı:İntestinal enfeksiyon tanısı, dışkı örneğinde trofozoitler ya da kistlerin

saptanmasına dayanır. Arka arkaya birden çok sayıda örnek incelenmesi gerekebilir.

Deneyimli kişiler tarafından örneklerin değerlendirilmesi gerekir. Yanlış tanıya çok sık

rastlanılmaktadır. Bu incelemelerle olguların %60-80’de E. histolytica kist ve

trofozoitleri saptanabilmektedir. Tanı konulamayan hastalara biopsi yapılabilir. Serum

indirekt hemaglütinasyon testleride intestinal amibiyazisli hastaları %90’ında pozitif

bulunmaktadır. Dışkı örnekleri, endoskopik kazıma ve biyopsilerin ıslak preparatla

alındıktan sonraki 30 dakika içinde incelenmesi, kalıcı şekilde boyanmak için formalin

ve polivinil alkolle sabitleştirilmesi gerekir. Asemptomatik olup dışkısıyla kistler

çıkartan hastalarda genellikle E. histolytica serolojik testleri negatiftir (64,66).

Tedavi: Tedavi, hem barsak lümenindeki hem de dokuları işgal eden trofozoitleri

ortadan kaldırmaktan oluşur. Amebiyaz bulunan hastalara kortikosteroidler ve barsak

motilitesini yavaşlatan ilaçlar verilmesi, semptomları ve hastalığın seyrini

ağırlaştırabilir. Aşağıdaki tedavi düzenlemeleri önerilmektedir (64).

32

Dışkıyla kist çıkartan asemptomatik hastalar (intraluminal enfeksiyonlar):

İyodokinol; alternatif olarak paramomisin ya da diloksanit furoat

Dizanteri bulunmayıp hafif-orta derecede intestinal semptomlar bulunan

hastalar: Metranidazol

Dizanteri ya da barsak dışı hastalık (karaciğer apsesi dahil) bulunan hastalar:

Metranidazol ve lüminal amebisid

Karaciğerde apse varlığında perkütan drenaj yapılabilir (66).

Korunma: Tuvaletten çıktıktan sonra ellerin dikkatle yıkanması, fekal materyalin

hijyenik şekilde ortadan kaldırılması ve içme sularının temizliğinin sağlanmasıyla

enfeksiyonun yayılması kontrol altına alınabilir (66).

2.3.3.2. Giardia lamblia

İnsanlarda sık olarak ishal ve malabsorbsiyon etkeni olan Giardia, epidemik ve

sporadik enfeksiyon şekilleriyle çok sayıda insanda enfeksiyon oluşturmaktadır. G.

lamblia, G. intestinalis veya G. duodenalis olarakta adlandırılır (67).

G. lamblia, trofozoit ve kist şekilleri bulunan flagellalı bir protozoondur.

Bulaştırıcı şekil olan kist çevresel şartlara nispeten dayanıklıdır. Yutulduktan sonra

midenin asidik pH’sı ve pankreastan salınan tripsin ve kemotripsin enzimlerinin

etkisiyle kist açılır ve her bir kistten iki adet trofozoit ortaya çıkar. Trofozoitler

duodenum ve jejunumda ikiye bölünerek çoğalırlar. Trofozoitlerin bir kısmı kist haline

dönüşür (67).

Epidemiyoloji: Giardiyaz yaygın bir hastalıktır. Gelişmekte olan ülkelerde

pervalansı çocukluk döneminde %25-30 kadardır. Gelişmiş ülkelerde bu oran %7’yi

nadiren geçer. G. lamblia ile enfekte olan birçok kişi asemptomatiktir. Salgınların çoğu

kontamine su kaynağından çıkar. Kistler klorlanmaya ve ultraviyole ile dezenfeksiyona

nispeten dirençlidir. Vücuttan dışkıyla kist çıkma süresi değişkendir ve aylarca devam

edebilir. Hastalar dışkıyla kist çıkardığı sürece bulaşma olasılığı vardır. Kuluçka süresi

genellikle 1-4 haftadır (63).

Patogenez: Kist ince barsağın proksimal bölümünde açıldıktan sonra parazitin

barsakta kalmasını etkileyen en önemli faktör epitele yapışmadır. Giardia su ve

elektrolit sekresyonuna ya da epitel hasarına yol açacak toksinler üretmezler. Bu

33

bakterilerin konjuge safra tuzlarını dekonjuge ederek yağ çözünürlüğünü ve emilimini

bozduğu öne sürülmüştür. Giardia safra tuzlarını aktif transportla alarak lümen içindeki

etkili safra tuzu miktarını azaltır. Giardia enfeksiyonu olan hastaların bir bölümünde,

barsak villuslarının boyunda kısalma, epitelyal tabaka içinde ve lamina propriada

lenfosit birikimi olur ve bazı hastalarda villüs atrofisi olabilir (63).

Klinik: Giardia ile enfekte hastaların büyük bölümü semptomsuzdur ve parazitin

bireylere zarar verdiğini gösteren deliller çok azdır. Bu durum özellikle parazitin

endemik olduğu tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygındır. Kist alındıktan 1-3 hafta

sonra ortaya çıkan ishal başlangıçta su gibi iken kısa sürede düzelir. Semptomatik

enfeksiyon, geniş bir yelpazeye yayılan klinik belirtilere neden olur. Klinik hastalık

gelişenlerde akut sulu ishalle birlikte karın ağrısı görülebilir ya da gazlanma, karında

distansiyon ve iştahsızlık, kötü kokulu dışkılama ile seyreden uzun süreli, aralıklarla

ortaya çıkan ve genellikle zayıf düşüren bir hastalık gelişebilir. Malabsorbsiyonla

birlikte iştahsızlık, önemli ölçüde kilo kaybına, büyümede duraklamaya ve kansızlığa

yol açabilir. Tedavi edilmeyen hastaların %30-50’sinde persistan ishal gelişir (35,36).

Tanı: Endemik bölgeye seyahat öyküsü tanı için yönlendirici olabilir. Doğrudan

yapılan yaymalarda trofozoitler ya da kistlerin saptanması ya da dışkı örnekleri ya da

duodenal sıvıda immünfloresan antikor (IFA) testi ya da bu örneklerde enzim

immünoassay ile (EIA) G. lamblia antijenlerinin saptanması ile tanı konulur. Dışkıdan

yapılan tek bir yaymanın incelenmesinde duyarlılık %50-75’tir. Üç örnek

incelendiğinde bu oran %95’e yükselir. Daha iyi saptayabilmek için dışkı örneklerin

kısa bir sürede incelenmesi gerekir aksi takdirde sabitleştirici konulmalıdır (67).

Tedavi:En seçkin ilaç metranidazoldür; 5-7 günlük bir tedavi küründe şifa hızı

%80-95’tir. Bir nitroimidazol olan tinidazolün tek bir dozdan sonraki şifa hızı %90-100

olmakla birlikte, çocuklardaki güvenlilik ve etkinliğe ilişkin veriler kısıtlıdır.

Albendazol da giardiyaz tedavisinde metranidazol kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Bu

ilacın yan etkileri daha azdır. Albendazol süspansiyon haline getirilmektedir ve 5 gün

süreyle günde 400mg dozunda 2 yaş ve üzerindeki çocuklara verilmiştir. Tedavi

başarısız olursa, aynı ilçla bir kür daha uygulanabilir. Bağışıklık sistemi bozuk

hastalarda nüks sıktır ve daha uzun süreyle tedaviye gerek duyulabilir (67).

Korunma: Bulaşmanın önlenmesi için suların temizliği ve kişisel hijyen esastır.

Endemik bölgeye seyahat edenler musluk suyu, yöresel imal edilmiş içecekler

34

tüketmemelidirler. Kaynağı yüzey suları olan içme sularının yeterince filtre edilmesi,

klorlanması ve su şebekelerine yeterli bakım yapılmasıyla su kaynaklı salgınlar

önlenebilir. Suyun kaynatılması, enfektif kistleri ve sudan bulaşan diğer petojenleri

öldürür. Çocuk bakımevlerinde daha iyi dezenfeksiyon ve kişisel hijyen kurallarına

uyum vurgulanmalıdır (66).

2.3.4. Antibiyotiğe Bağlı İshal

Antibiyotikle ilişkili ishal; antibiyotik tedavisinin komplikasyonları içinde en sık

görülenler arasındadır. Daha nadir görülen antibiyotikle ilişkili kolit ise en ciddi

komplikasyondur. Antibiyotik ilişkili ishaller çoğunlukla kendi kendini sınırlayabilen

hastalıklar olmasına karşın kolit daha ciddi bir tablodur. İshal tanımından farklı olarak

antibiyotik kullanımından sonra günde üçten fazla dışkılama, antibiyotiğe bağlı ishal

olarak tanımlanabilir. Antibiyotikler normal barsak florasının işlev ve içeriğini

değiştirerek, patojen mikroorganizmaların çoğalmalarına yol açarak, barsak mukozası

üzerine allerjik ve toksik etki ederek barsak motilitesini değiştirerek ishale neden

olurlar. Son yıllarda antibiyotiğe bağlı ishaller genellikle Clostridium difficile’ ye bağlı

gelişmekle birlikte bu olguların sadece %20-30’u toksijenik C. difficile’ye bağlıdır. C.

difficile yenidoğanların barsak florasında yüksek oranlarda kolonize olan bir bakteridir.

Ancak yenidoğanlarda bu kadar yüksek kolonizasyon oranlarına karşın hastalık

neredeyse hiç görülmez. Bu durum, enterositlerin membranlarında bulunan C. difficile

toksinini bağlayan reseptör sayısının yetersizliği veya bu reseptörlerin toksine olan

duyarlılığının çok düşük olması ile açıklanmaktadır (68,69).

2.3.4.1. Clostridium difficile

C. difficile gram pozitif sporlu, zorunlu anaerob bir basildir. Kültürden

hazırlanan preparatlarda, subterminal sporlu, yan yana dizilmiş iri basiller olarak

görülür. C. difficile, toksin A ve B olmak üzere iki tip toksin üretir ve bu toksinlerle

hastalığı oluşturur. Ortaya çıkan klinik tablodan toksin A sorumlu iken, toksin B bir

sitotoksindir. C. difficile dışındaki etkenlerin antibiyotikle ilişkili diyare ve kolit

etyolojisindeki rolleri tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, seyrek olarak

35

Staphylococcus aureus, enterotoksijenik E. coli, Clostridium perfingens, Candida

türlerininde antibiyotikle ilişkili diyareye neden olabileceği düşünülmektedir (68,69).

Epidemiyoloji: C. difficile sağlıklı erişkinlerin %3-5’nin yenidoğanların ise

%60-70’nin normal barsak florasında bulunur. Yenidoğanlardaki bu yüksek taşıyıcılık

oranları sekizinci aydan sonra erişkinlerdeki oranlara inmektedir. İlginç olarak,

yenidoğanların taşıdığı C. difficile toksijenik olmasına rağmen, hastalık

oluşturmamaktadır. Bunun yenidoğan döneminde muhtemelen barsak hücrelerinin

toksin etkisine duyarlı olmamasıyla açıklanabileceği düşünülmektedir (70).

Semptomatik infeksiyonun kaynağı genellikle endojen flora olmayıp, dış

ortamdan kazanılan C. difficile’dir. Hospitalizasyon ile kolonizasyon gelişen hastaların

yaklaşık %70’inde diyare gelişmektedir. Hastalık gelişmesi açısından risk faktörleri de,

antimikrobik ilaç tedavisi, tekrar tekrar lavman yapılması, nazogastrik tüpün uzun süre

yerinde bırakılması ve gastrointestinal cerrahisidir. Tablo 1’de C. difficile ile ilişkili

diyare veya kolite neden olabilen antibakteriyel ve kemoterapötikler verilmiştir (70,71).

Tablo 5. C.difficile ile ilşkili diyare ve kolit oluşmasında etkili antibakteriyel ve kemoterapötik ajanlar

Sık etkili olanlar Nadir etkili olanlar Sefalosporinler Tikarsilin/klavulanat Doksorubusin Ampisilin ve amoksisilin Kloramfenikol Siklofosfamid Klindamisin Metranidazol Aminoglikozidler Diğer penisilinler Amfoterisin B Sulfonamidler Eritromisin ve diğer makrolidler Kinolonlar Tetrasiklinler Rifampin Trimetoprim/sulfametoksazol 5-Florourasil Metotreksat

Patogenez: Hastalık gelişiminde ilk basamak, antibakteriyel veya antineoplastik

ajanlarla normal kolon florasının baskılanmasıdır. Bunu takiben, fekal-oral yolla

bulaşan C. difficile ile kolonizasyon gelişir. İleri aşamada bakteri çoğalmaya ve toksin

salmaya başlar. Toksinler mukoza hasarı ve inflamasyonuna yol açar. Sonuçta diyare

veya kolit tablosu gelişir (68).

Klinik: Toksijenik C. difficile’nin neden olduğu infeksiyon, asemptomatik

taşıyıcılıktan, kendini sınırlayabilen diyare ya da ağır seyirli psödomembranöz kolite

kadar değişebilen klinik tablolara yol açabilmektedir.

36

Semptomatik seyir sözkonusu ise, ilk belirtiler genellikle antibiyotik

kullanımından 5-10 gün sonra ortaya çıkar. Ancak, antibiyotik tedavisinin hemen ilk

günü kadar erken başlayabildiği gibi, belirtiler tedavi bitiminden sonraki 10. haftada

bile ortaya çıkabilir. Genellikle çok sulu veya mukoid, yeşil renkli, pis kokulu bir diyare

vardır. Bazen kanlı da olabilir.

Meydana gelen ishal ilgili ajanın kesilmesinden sonra düzelir. Ağır olgularda

hızla ilerleyen ateş, laterji ve taşikardinin bulunduğu fulminan bir seyir gösterebilir (68,69).

Tanı: Hospitalizasyondan 72 saat sonra diyare gelişen ya da son iki ay içerisinde

antibiyotik kullanılmış olan ishalli hastalarda C. difficile ile ilişkili hastalık düşünülmeli

ve buna yönelik incelemeler yapılmalıdır. Labaratuvar tanısı dışkıda C. difficile

toksininin gösterilmesiyle konur (68).

Tedavi: Bir hastada, antibiyotik kullanımı sırasında C. difficile ile ilişkili diyare

gelişirse, antibiyotik tedavisi kesilmeli ya da düşük riskli antibiyotiklerden biri ile

değiştirmelidir. Sıvı elektrolit açığı varsa, yerine konulmalıdır. Antiperistaltik tedaviden

kaçınılmalıdır. Ağır seyirli olgularda ve sorumlu antibiyotiğe devam zorunluluğu

olduğunda, C. difficile’ye yönelik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır.

Kullanımı önerilen antibiyotikler vankomisin ve metranidazoldür. Vankomisinin

daha pahalı olması ve vankomisine dirençli enterokok gelişimi sorunları nedeniyle

genellikle metranidazol kullanımı tercih edilmelidir. Antimikrobik ilaçlar 7-10 gün

kullanılır (70,71).

Korunma: C. difficile ile ilişkili diyare ve kolitin kontrol ve önlenmesi için iyi el

yıkamak, eldiven kullanmak, tek kullanımlık termometreler gibi basit önlemler oldukça

etkilidir. Ayrıca, yüksek risk oluşturanlar başta olmak üzere, belirli antibiyotiklerin

sınırlı kullanımı hastanelerdeki antibiyotik ile ilişkili diyarelerin önlenmesinde

önemlidir (69,70).

2.3.4.2. Candida Türleri

Candida türleri gastrointestinal sistemin her yerini tutabilir. Nötropenik ve

immünsüpresif hastalarda önemlidir. Candida türlerinin diyare nedeni olduğunu

37

gösteren bir çok yayın bulunmakla birlikte, diyare nedeni olduğu kesinlik

kazanmamıştır (72,73,74).

Antibiyotiğe bağlı ishal gelişen ve C. difficile’nin etken olmadığı hastaların bir

kısmında Candida türlerinin dışkıda 100. 000 koloni veya üzerinde çıktığı gösterilmiştir.

Candida’ların aşırı çoğalması muhtemelen antibiyotik etkisi ile normal barsak florasının

baskılanması sonucu ortaya çıkmaktadır (75).

2.3.5. Bakteriyel Besin Zehirlenmeleri

Bakteri, virüs, parazit, toksin veya kimyasal maddeler ile kontamine olmuş

besinlerin yenmesi ile ortaya çıkan zehirlenmelerdir. Bu vakaların %90’ından fazlası

bakterilere, yaklaşık %5’i virüslere ve %2,5’dan azı ise kimyasal maddelere bağlı

olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 7 milyon kişinin besin zehirlenmesi

geçirdiği ve 7 bin kişinin de öldüğü bildirilmektedir. Bununla birlikte pekçok vaka da

rapor edilmemektedir. Besin zehirlenmelerinde genellikle ani başlayan karın ağrısı,

bulantı, kusma, ishal ve ateş bulguları görülür (76).

Salmonella enteridis ve S. typhimirium en sık rastlanan etkenlerdir. Stafilokoklar

ve C. perfinges de önemli etkenler arasında yer almaktadır. Bununla birlikte

Clostridium botilinum ve salmonella daha çok gelişmiş ülkelerde, Vibrio cholerae,

ETEC, EPEC ve parazitler ise gelişmekte olan ülkelerde etken olmaktadır (4,76).

2.3.5.1. Staphylococcus Aureus

Stafilokoksik besin zehirlenmesinde ani başlayan ve bazen şiddetli olan bulantı,

karında kramplar, kusma ve ishal vardır. Subfebril ya da normalden düşük ateş

görülebilir. Hastalık süresi tipik olarak 1-2 gün olmakla birlikte, semptomların şiddeti

hastaneye yatırılmayı gerektirebilir. Kuluçka süresinin kısa oluşu, hastalığın kısa

sürmesi ve normalde ateş olmamasıyla, Bacillus cereus dışında, diğer besin

zehirlenmesi nedenlerinden ayırt edilebilir (77,78).

Stafilokoksik besin zehirlenmesi semptomlarına, Staphylococcus aureus

suşlarının ve nadiren Staphylococcus epidermidis suşlarının ürettiği enterotoksinler

neden olur. Çoğunlıkla sorumlu olan yiyecekler, pasta, krema, salata sosları, kümes

38

hayvanları, dinlenmemiş etler, yetersiz pişirilen yiyeceklerdir. Kuluçka süresi 30

dakikayla 8 saat arasında, genellikle 2-4 saattir (77,78).

Dışkıda çok sayıda stafilokok izole edilmesi tanıyı doğrular. Tedavide

antimikrobik ilaç endikasyonu yoktur (79).

2.3.5.2. Bacillus cereus

Bacıllus cereus besin zehirlenmesi inkübasyon süresi ve semptomların özelliğine

göre iki şekilde görülür. Bunlardan birincisinde inkübasyon süresi kısa olup (1-6 saat)

en belirgin semptom bulantı ve kusmadır. Bacıllus cereus’un yaptığı ısıya dayanıklı

toksin ile meydana gelir. Bulantı ve kusmanın yanısıra karı ağrısı ve ishalde görülür.

Diğer şekilde ise inkübasyon süresi daha uzun (8-16 saat) olup en belirgin semptom

karın ağrısı ve ishaldir. Kusma ve ateş nadiren görülür. Bacıllus cereus besin

zehirlenmesi en çok tahıldan yapılan yemekler, pilav ve süt ürünlerinin kontamine

olması ile ortaya çıkar (77,78).

2.3.5.3. Clostridium perfingens

Bulguları genellikle hafiftir. İshal ve karın ağrısı görülür. Genellikle kış

aylarında görülür. Kontamine gıdaların tüketilmesinden 6-24 saat sonra bulgular gelişir

ve 24 saat içinde düzelir. Önlenmesinde sıcak gıdaların tam sıcak ve soğuk gıdaların

tam soğuk saklanması önemlidir. Yemekleri hazırlamadan önce eller yıkanmalıdır (78).

2.3.5.4. Campylobacter jejuni

Myalji, başağrısı, ateş ile başlayıp, ishal, karın ağrısı ve kusma ile devam eder.

Gıda alımından 1-10 gün sonra bulgular görülür. Özellikle az pişmiş veya çiğ et, tavuk,

süt tüketimi ile veya klorlanmamış su ile bulaşır. Tanıda öykü ve dışkı kültürü

önemlidir (49).

39

2.3.5.5. Escherichia coli

Karın ağrısı ve sulu ishal görülür. Kanlı ishal de görülebilir. Gıda alımından 12-

60 saat sonra ortaya çıkar ve 8 gün sürebilir. E. coli büyük ve küçük baş hayvanların

barsaklarında bulunur. Ayrıca dışkı ile kontamine olmuş sular da etken olabilir.

Önlenmesinde yine yeterli pişirme ve uygun koşullarda saklama önemlidir (77).

2.3.5.6. Plesiomonas shigelloides

Plesiomonas shigelloides’in doğal yaşam çevresi sular ve topraktır. İnsanlara ise

kontamine sular veya yiyeceklerin ağız yoluyla alınması sonucu bulaşır. İnsanda en sık

oluşturduğu enfeksiyon, yaklaşık 48 saatlik kuluçka süresinin ardından gelişen

gastroenteritlerdir. Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayan kanlı ve mukuslu diyare

ile seyreder. Plesiomonas enfeksiyonlarının tanısı da kültür ile konulur. P. shigelloides

türleri genellikle trimetoprim-sülfametoksazol ve florokinolonlara duyarlıdır (77).

2.3.5.7. Aeromonas hydrophila

A. hydrophila mezofilik bakterilerdir ve insanda enfeksiyon oluşturan türler bu

grup altında incelenmektedir. Aeromonas türleri ile oluşan diyarelerin yaklaşık

%20’sinde, Shigella ve invaziv Campylobacter jejuni enfeksiyonunda olduğu gibi

dışkıda lökosit ve eritrositler görülür. A. hydrophila kolera toksinine benzer bir toksin

üreterek de diyareye yol açarlar (43,80).

Aeromonas türlerinin doğal yaşam çevresi deniz suları veya tatlı sulardır.

Enfeksiyonları genellikle kontamine su ve gıdaların ağız yoluyla alınması ile bulaşır.

Kabuklu deniz hayvanları veya balıkların yenmesi ile hastalık oluşmaz. Bakteri

çocuklarda genellikle akut ve ağır diyareye neden olur. Tablo genellikle koleraya

benzer, ancak daha hafif seyirlidir. Yaklaşık %20 hastada ise kanlı ve mukuslu diyare

ile birlikte, ateş görülür (43,80).

Aeromonas enfeksiyonlarının tanısı kültür ile konulur. Tedavide önerilen ilaçlar

siprofloksasin veya kotrimoksazoldür (43,80).

40

2.3.5.6. Tanı

Besin zehirlenmelerinde inflamatuvar olmayan ishal görülür. Hastalarda

etiyolojik ajanların belirlenmesi mutlaka şart değildir. Tanı için hastaların dışkı ve

serum örnekleri ile birlikte şüpheli gıdanın incelenmesi de gereklidir (77,78).

2.3.5.7. Tedavi

Semptomatik tedavi yapılır. Sıvı elektrolit kayıpları yerine konur (77,78).

41

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bölgemizde görülen akut gastroenteritlerin etiyolojik ajanlarını belirlemek

amacıyla yapılan bu çalışmada, 12 Haziran 2002 – 20 Nisan 2005 tarihleri arasında 501

akut ishalli hasta değerlendirildi. Bunlardan 99’unu Adana Devlet Hastanesi İshal

Polikliniğine, 253’ünü Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İshal

Polikliniğine, 149’unu ise Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (Ç.Ü.T.F) Hastanesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniklerine, Çocuk Acil Polikliniklerine ve Çocuk

Servislerine başvuran akut ishalli çocuk hastalar oluşturdu.

501 hastadan alınan dışkı örneklerinde bakteriyolojik, parazitolojik, virolojik ve

mantar incelemeleri yapıldı. Bakteriyolojik olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia enterocolitica, Escherichia coli için ekim yapıldı. Parazitolojik olarak direkt

mikroskop altında inceleme, virolojik olarak Rotavirüs incelemesi ve mantar için

mantar besi yerine ekim yapıldı. Hastanemizde yatan hastalarda hematolojik,

biyokimyasal ve immünolojik parametreler değerlendirildi. Şikayetleri 14 günden uzun

süren hastalar ‘Kronik Gastroenterit’ olarak kabul edilip çalışma dışı bırakıldı.

3.1. Dışkının Direkt Mikroskopisi

Taze olarak verilmiş dışkı örneğinden alınan küçük bir parça, lama daha önce

konulmuş 1 damla %0,9’luk NaCl ile karıştırılarak süspansiyon haline getirildi. Lamel

kapatılarak hazırlanan taze preparat ışık mikroskobunda 10 x ve 40 x objektifle

incelendi.

3.2. Dışkının Boyanarak İncelenmesi

Her dışkı örneğinden iki preparat hazırlanarak Gram ve Giemsa ile boyama

yapıldı. Boyalı preparasyonlar dışkıda lökosit varlığı ve mikroorganizmalar açısından

100 x objektifle, immersiyon yağı kullanılarak incelendi.

42

3.3. Kültür

Dışkı örnekleri plastik kaplara alındıktan hemen sonra eküvyon ile buyyonlu

tüplere alınarak kültür için ekim yapıldı. Laboratuvara iletilmesi uzun sürecek örnekler

modifiye Cary-Blair besiyerine alınarak +4 °C’de saklanıp, en geç 4 saat içinde

laboratuvara ulaştırılmak üzere ekim yapıldı. Eküvyon doğrudan besiyerine sürülerek

tek koloni düşürülmek üzere ekim yapıldı.

3.3.1. Ekimler

İshalli hastalardan dışkı örnekleri, klinik muayene esnasında dışkı kabları ile

alındı. Dışkı kabı içerisindeki örneklerden en az 3 farklı bölgeden birer öze dolusu

örnek alınarak; Salmonella ve Shigella izolasyonu için zenginleştirici besiyeri olan

‘Selenit-F buyyona’ inoküle edildi. Selenit-F besiyerlerinde 37ºC’de 8 saat bekletildi.

Süre sonunda besiyerlerinden bir öze dolusu alınarak Xylose Lysine Deoxycolate

(XLD) ve Mc Concey katı besiyerlerine pasajlar yapılarak ve besiyerleri 37ºC’de 24

saat aerob şartlarda inkübasyona bırakıldı.

Y. enterocolitica ve diğer Enterobacteracea üyesi enterik patojenlerin izolasyonu

için ise dışkı kabı içerisine alınan örneklerden birer öze alınarak birer tane XLD ve Mc

Concey besiyeri ile 2 tane Cefsulodin-irgasan-novobiocin (CIN) agar besiyerlerine 3’lü

ekim yöntemi ile ekim yapıldı. Ekim yapılan Mc Concey, XLD ve bir CIN besiyeri

37ºC’de 24 saat, kalan bir adet CIN besiyeri de 25ºC’de 72 saat aerob şartlarda

inkübasyona bırakıldı.

C. jejuni ve diğer Campylobacterlerin izolasyonu için dışkı kabı içerisine alınan

örneklerden bir eküvyon yardımı ile alınan örnekler Skirron antibiyotik suplementli

(vankomisin 10 mg/l, trimetoprim 5mg/l, ve polimiksin B 2,500 IU/l) %5 at kanlı

besiyeri ile Charcoal cefoperazone dezoksikolat (CCDA) (sefaperazon 32mg/l)

besiyerine yine eküvyon ile ekildi. Bu besiyerleri %6 O2, %6 CO2, %3 H2 ve %85 N2

ihtiva eden Gas üretim kiti (CN035-OXOİD) konulan anaerob jarlara yerleştirilerek ve

37ºC’de 4-7 gün inkübe edildi.

43

3.3.2. Üremelerin Değerlendirilmesi

İnkübasyon süreleri sonunda XLD ve Mc Concey besiyerlerinde üreyen renksiz

koloniler laktoz negatif bakteriler olarak değerlendirilerek Salmonella veya Shigella

yönünden İMVİC ve üreaz testi ile değerlendirildiler. Laktozu kullanmayan mannitolü

ve glikozu asit veya asit-gaz oluşturarak kullanan bakteriler Salmonella ve Shigella

yönünden biyotipik özelliklerine göre tiplendirildi.

İdentifiye edilen bakterilerden Salmonella ve Shigella olanların antibiyogram

testlerini yapmak amacı ile her biri sıvı besiyerlerine aktarılıp 2 saat 37ºC’de

inkübasyona bırakıldı. Üreyen mikroorganizmalar 0,5 Mc Farlanda ayarlanarak,

buradan steril eküvyonlu çubukla alınan bakteri süspansiyonu adi besiyerlerine inoküle

edildi. Besiyerinin kuruması beklendikten sonra antibiyotik emdirilmiş diskler 2cm

aralıklarla besiyeri yüzeyine steril bir pens yardımıyla yerleştirildi. 37ºC’de 18-24 saat

inkübasyon sonunda oluşan inhibisyon zon çaplarına göre direnç değerlendirildi.

CIN agarda üreyen 0,5-1 mm çaplı ortası koyu çevresi saydam (bull’s eye= öküz

gözü görünümlü) koloni morfolojisine sahip, oksidaz ve gram negatif çomak şeklinde

bipolar boyanan bakteri kolonileri Y. enterocolitica yönünden ısı töleransı, üreaz

aktivitesi ve karbonhidrat fermentasyon özelliklerine göre test edildi. 25ºC’de

üreyebilen ve hareketli, ancak 37ºC’de hareketsiz, üreaz aktivitesine sahip laktozu

fermente etmeyen koloniler Y. Enterocolitica olarak değerlendirildi.

C. jejuni ve diğer campylobacterlerin tespiti için inkübasyon süresi sonunda

selektif katı besiyerlerinin yüzeyinde su damlasına benzer şeklide düzensiz koloniler

oluşturarak üreyen ve gram yayma preparasyonlarda S veya virgül şeklinde gram

negatif morfolojik özellik gösteren koloniler; oksidaz ve katalaz aktiviteleri, hippuratı

hidrolize etme yetenekleri, nalidiksik aside duyarlılıkları ile 25ºC, 37ºC ve 42ºC’de

üreme yeteneklerine göre test edildi. 37ºC ve 42ºC’de üreyen 25ºC’de üreyemeyen

oksidaz ve katalaz aktivitesi pozitif olup hippuratı hidrolize eden nalidiksik aside

duyarlı suşlar C. jejuni, benzer özelliklere sahip hippuratı hidrolize etmeyen suşlar ise

C. coli olarak kabul edildi.

Candida izolasyonu için dışkı örneği Sabouraud dekstroz agara ekilip, 37ºC’de

etüvde inkübe edildikten 24 saat sonra üremeler değerlendirildi.

44

3.3.3. İdentifikasyon

İdentifikasyonda kullanılan testler aşağıda belirtildi.

a) İMVİC (İndol, Metil kırmızısı, Voges Proskauer, Sitrat) testi: Koliform

bakterilerin tanımlanmasında kullanılır. Bakterilerin indol teşekkül ettirme,

Metil kırmızısı testi, Voges-Proskauer testi ve karbon kaynağı olarak sitrat

bulunan besiyerinde üreme özelliği testi anlamında kullanılır.

b) Karbonhidrat fermentasyon testi: Şekerlerin fermente edilip edilmediğini

göstermek amacı ile %1’lik peptonlu su içindeki çözeltileri hazırlanmıştır.

Fermentasyon kabiliyetlerine göre özellikle Gram negatif enterik

bakterilerin identifikasyonu yapılabilmektedir.

c) Üreaz testi: Üreaz aktivitesine sahip bakteriler üreyi hidrolize edip

besiyerinin rengini kırmızıya dönüştürürler.

d) Motilite testi: Bakterilerin hareketli olup olmadıklarını incelemek amacıyla

yapılır.

e) Katalaz testi: Katalaz içerisinde hematin bulunan bir enzimdir ve bu enzim

H2O2’yi gaz, oksijen ve suya ayrıştırır. Genellikle aerob bakterilerde olup

zorunlu anaeroplarda bulunmaz. Deneyde %3’lük hidrojen peroksit

kullanılır. Testin amacı mikroorganizmalarda katalaz varlığını ortaya

çıkarmaktır.

f) Oksidaz testi: Gram negatif bakterilerin ayırtedilmesi için kullanılan bir

testtir. Seçilen kolonilerden oksidaz negatif bulunanlar Enterobacteriaceae

ailesine aittir. Campylobacter türleri oksidaz pozitiftir.

g) Hippurat hidroliz testi: Bakterilerin hippuratı hidroliz edebilme

yeteneklerini ölçmek amacı ile Sodyum Hippuratın %5’lik eriği

hazırlanarak yapılır.

h) Serotiplendirme: Salmonella ve Shigella olması muhtemel koloniler lam

aglütinasyon yöntemi ile polivalan ve monovalan antiserumlarla

karşılaştırıldı. Tiplendirme amacıyla Difco Laboratories tarafından üretilen

Salmonella ve Shigella antiserumları kullanıldı.

45

3.3.4. Kültür ve İdentifikasyonda Kullanılan Malzemeler

a) Selenit-F buyyon: Karışık floralı dışkı gibi örneklerden Salmonellaların

çoğalmasını sağlayarak elde edilmelerini kolaylaştıran bir besiyeridir. Selenit,

enterokoklar ve normal dışkı flora bakterilerinin üremelerini baskılar.

b) Skirron agar (Brusella agar + antibiyotikler + %5 At kanı): %5 at kanı ihtiva

eden Brusella agar baz kullanılarak hazırlanır. Vasata Campylobacter

izolasyonu için seçicilik vermek üzere antibiyotik suplementi konulmuş olup

bunlar;

Vankomisin 10 mg/l

Trimetoprim 5 mg/l

Polimiksin B 2,500 IU/l’dir.

c) Cefsulodin-Irgasin-Novobiosin (CIN) agar: Yersinia enterocolitica

izolasyonunu sağlayan seçici besiyeridir.

d) Xylose Lysine deoxycolate (XLD) agar: Salmonella ve Shigella’ların

izolasyonu için seçici bir vasattır.

e) Charcoal Cefoperazone Dezoksikolat (CCDA): Campylobacter Jejuni ve

diğer Campylobacterlerin izolasyonu sağlayan seçici besiyeridir.

f) Kanlı agar: İçerisinde %10 defibrine koyun kanı ilavesi ile elde edilmiştir.

Genel olarak bakterilerin kolayca üremelerine imkan veren bir besiyeridir.

g) Mc Concey agar: Bu besiyeri içerdiği kristal viyole ve safra tuzlarının

etkisi ile gram pozitif bakterilere karşı inhibitör etki yapar. Gram

negatifler ürer. İçerdiği laktoz nedeniyle laktoza etkili olan bakterilerin

etkisizlerden ayırt edilmesinde kullanılır.

h) Cary-Blair transport besiyeri: Dışkıdaki bakterilerin bozulmadan

saklanması için kullanılan bir besi yeridir. Serin ve karanlık bir ortamda,

oda sıcaklığında 6 ay saklanabilir.

I) Sabouraud Agar: Mantarların izolasyonunda kullanılır.

46

3.4. Dışkıda Rotavirüs Varlığının Belirlenmesi

Bütün olgulara ait dışkı örneklerinde gastroenterit etkeni olarak rotavirüs

araştırıldı. Bu amaçla Slidex Rota-Kit 2 (bio Merieux sa 69280 Marcy I’ Etoile-France)

lateks aglütinasyon kiti kullanıldı.

a) Deneyde kullanılan malzemeler:

Test lateks çözeltisi: İnsan rotavirüslerinin de bulunduğu bir rotavirüs havuzuna

karşı farelerde oluşturulmuş antikorlarla kaplı lateks parçacıkları, bir stabilizan ve

koruyucu olarak % 0,1 sodyum azür ile tampon içerir.

1. Kontrol lateks çözeltisi: Stabilizan ile birlikte koruyucu olarak % 0,1 sodyum

azür ve tampon içinde normal globuline karşı oluşturulmuş fare antikorları

içerir.

2. Pozitif kontrol: Antibiyotik ile birlikte koruyucu olarak % 0,1 sodyum azür

ile birlikte hücre kültürü içinde tamponlanmış inaktive sığır rotavirüsü

antijenleri.

3. Tek kullanımlık reaksiyon kartları.

b) Deneyin Yapılışı: Çözeltilerin bekletilerek oda sıcaklığına gelmesi

sağlandıktan sonra örnek 10 dakika 1000 devirde santrifüj edilir. Test kartı üzerinde iki

ayrı deney dairesinin her birine üstte kalan kısımdan 50µl alınarak konulur. Birinin

üzerine 1 damla test lateks çözeltisi, diğerinin üzerine 1 damla kontrol lateks çözeltisi

damlatılır. Farklı karıştırma çubukları kullanılarak her ikiside iyice karıştırılarak

dairenin içine tamamen yayılmaları sağlanır. Kart küçük daireler oluşturacak şekilde

çevrilir ve 2 dakika sonunda reaksiyon değerlendirilir.

c) Deney sonuçlarının değerlendirilmesi: Test bölümünde aglütinasyon olduğu

halde kontrol bölümünde olmaması pozitif sonuç olarak tanımlanır. Test ve kontrol

dairelerinin her ikisinde de aglütinasyon olmaması negatif sonucu gösterir.

Çeşitli çalışmalarda deneyin duyarlılığı %83,6, özgüllüğü %99,5 olarak

bulunmuştur.

47

4. BULGULAR

Bölgemizde ishal yakınması ile başvuran ve akut gastroenterit tanısı konan

hastalarda etiyolojik ajanları belirlemek amacıyla yaptığımız bu çalışmada 501 çocuk

hastanın dışkı örnekleri incelendi. Bu hastalardan 94’ü (%18,7) yatarak tedavi görüp,

tanıyı desteklemek amacıyla hematolojik ve biyokimyasal testlerde yapıldı, ancak bu

testler doğrudan ishal etiyolojisinin belirlenmesine yönelik olmadığından burada

verilmedi.

Görüşme ile sağlanan bilgilere göre, hastalarda bağışıklık sistemini

zayıflatabilecek bilinen bir hastalıkları yoktu. Yalnızca iki hastadan birincisi suçiçeği

geçiriyor olup, diğeri ise Visceral leishamiasis tanısı ile izlenmekteydi. Her iki hastanın

da pansitopenisi mevcuttu.

Çalışmaya alınan 501 hasta grubunu; 149’u (%29,7) Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniklerine başvuran ve servislerinde yatan,

99’u (%19,8) Adana Devlet Hastanesi İshal Polikliniğine başvuran ve 253’ü (%50,5)

Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Polikliniklerine başvuran hastalar

oluşturdu. 501 hastanın 473’ü (%94,4) Çukurova bölgesinde, geri kalan 28 (%5,6) hasta

ise Doğu ve Güney Doğu Anadolu bölgesinde ikametgah etmekteydi. Aylara göre hasta

dağılımı bakıldığında en fazla örnek toplama Mart ve Ağustos aylarında yapıldı.

Görüşme ile sağlanan bilgilere göre, 501 hastanın 470’i (%93,8) çeşme suyu,

26’sı (%5,2) hazır su ve 5’i (%1) ise kuyu suyu kullanmakta idi. İçme suyu türü ile

yıllık ishal sayısı arasında anlamlı fark bulundu (p< 0,05). İçme suyu hazır su, çeşme ve

kuyu suyu olan hastaların yıllık ishal sayısı sırasıyla %0,62, %0,97 ve %2,6 bulundu.

Hastalar en sık olarak yalnız ishal (%44,5) şikayeti ile başvururken, bunu ishal - kusma

(%31,1), ishal - ateş (%14,6), karınağrısı - ishal (%7,6) ve diğer nedenler izledi.

Çalışmaya alınan hastaların hiçbirisinde seyahat ve yabancı yiyecek alım öyküsü

yoktu. Hastaların ortalama olarak günlük 5-6 kez dışkı yapma öyküsü tespit edildi. İshal

ile başvuran hastaların 7’sinde (%1,4) diğer aile bireylerinde de ishal öyküsü bulundu.

Ailesinde ishal öyküsü bulunan hastaların dışkı incelemelerinde Rotavirüs, Shigella, E.

histolytica, E. coli, E. coli+Giardia, E. coli+E. histolytica ve Candida+E. histolytica

tespit edildi. Çalışma grubuna alınan 501 hastanın 478’inde (%95,4) başvurudan önce

48

antibiyotik kullanım öyküsü bulunmuyor iken, 23’ünde (%4,6) antibiyotik kullanım

öyküsü mevcuttu.

Polikliniklere başvuran hastaların %59,9’nun oral alımları yeterli iken,

%40,1’nin yetersiz bulundu. Fizik muayenede; 333 (%66,5) hastanın muayene bulgusu

normal iken, 168 hastanın (%16,6) cilt turgor-tonus azalması, %11,6’sının göz küreleri

çöküklüğü, %3,6’sının ağız içi kuruluğu gibi dehitratasyon bulguları mevcuttu.

Hastaların %18,8’i yatarak, %81,2’si ayaktan tedavi edildi. Ayaktan tedavi edilen

hastalara oral rehihratasyon sıvısı ve ishal diyet maması verildi. Yatırılarak tedavi

edilen olgular intravenöz sıvı ve ishal diyet maması ile tedavi edildi.

Hastaların %5,2’nin sosyal güvencesi yok iken, sosyal güvencelerini ağırlıklı

olarak sırasıyla yeşil kart, emekli sandığı, sosyal sigortalar kurumu ve bağ-kur

oluşturuyordu. Ailelerin sosyo-kültürel seviyeleri düşük tespit edildi (p<0,05). Görüşme

ile sağlanan bilgilere göre, hastaların %61,5’nin yılda en az bir defa ishal atağı geçirdiği

ve kalabalık ailelerde yaşadığı öğrenildi.

Çalışmaya alınan 300 (%59,9) erkek ve 201 (40,1) kızdan oluşan hasta grubunun

yaş ortalaması 26,5 ay idi (0 – 168 ay). Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı aşağıda

verildi (Tablo 6 ).

Tablo 6. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımları. Ay n / (%) 0-24 318 / (63,5) 25-65 152 / (30,3) 61-168 31 / (6,2)

Olguların daha çok 0-24 ay grubunda yer aldığı saptandı (n:318, %63,5).

Hastaların %67,5’unda akut gastroenterit etkeni olarak en az bir patojen

belirlenirken, %32,5’unda ise etken belirlenemedi (Tablo 7).

Tablo 7. İshalli hastalarda etkenlerin belirlenme oranları. Olgular

Erkek n %

Kadın n %

Toplam n %

Etken belirlenen Etken belirlenemeyen Toplam

205 41

95 19

300 59,9

133 26,5

68 13,5

201 40,1

338 67,5

163 32,5

501 100

49

İshal etkenlerinin araştırıldığı hastaların tanıları Tablo 8‘te yer almaktadır.

Tablo 8. Tanıların cinsiyete göre dağılımı.

Tanı Erkek n %

Kadın n %

Toplam n %

Rotavirüs E. histolytica G. lamblia Shigella spp Salmonella spp E.coli Campylobacter spp Y.enterocolitica Candida Toplam

67 54 18 6

16 21 39 4

16 241

16,9 13,6 4,5 1,5 4,0 5,3 9,9 1,1 4,0

60,8

51 32 12 5 5

14 26 4 7

156

12,8 8,1 3,0 1,2 1,2 3,5 6,5 1,1 1,8

39,2

118 86 30 11 21 35 65 8

23 397

29,7 21,7 7,5 2,7 5,2 8,8

16,4 2,2 5,8 100

59 (%11,7) olguda aynı anda birden fazla patojen saptandı.

Tanılar arasında sıklık açısından ilk 3 sırada rotavirüs enfeksiyonu (%29,7),

intestinal amebiyazis (%21,7) ve campylobacter enfeksiyonu (%16,4) yer aldı.

Bakteriyel, viral ve protozoal mikroorganizmalar gruplar halinde incelendiğinde,

ishal etkeni olarak en yüksek oranda bakteriyel ajanlar görülürken (%35,3), rotavirüsler

ikinci sıklıkta (%29,7), bunu çok yakın bir oranda protozoonlar (%29,2) takip etti

(Tablo 9).

Tablo 9. Etken mikroorganizma gruplarının ishalli hastalardaki payları. Etken n % Bakteri Virüs Protozoon Mantar Toplam

140 118 116 23 397

35,3 29,7 29,2 5,8 100

Etkenlerin sıklığı her patojen için ayrı ayrı değerlendirildiğinde, en sık saptanan

patojen Rotavirüstür (%29,7). Bunu E. histolytica ve Campylobacter türleri

izlemektedir. İshal etkeni olarak belirlenen patojenler Tablo 10’da sıralandı.

50

Tablo 10. Hastalardan izole edilen patojenlerin sayı ve oranları. Saptanan patojen n (%) Rotavirüs E.histolytica Campylobacter türleri E.coli G.lamblia Candida türleri Salmonella türleri Shigella türleri Yersinia türleri

118 86 65 35 30 23 21 11 8

29,7 21,7 16,4 8,8 7,5 5,8 5,2 2,7 2,2

Toplam 397 100

Rotavirüs saptanan hastaların %56,8’ini erkek, %43,2’sini kız hastalar

oluşturmakta ve yaş ortalaması 31 ay idi. Dışkı incelemelerinde rotavirüs saptanan

hastaların merkezlere göre dağılımı; %40,7’sini Adana Devlet Hastanesi, %32,2’sini

Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve %27,1’ni Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi oluşturdu. Rotavirüs pozitif ve negatif hastalar arasında, içme suyu ve

ekonomik seviye, sosyal güvence ve anne eğitimi yönünden anlamlı fark bulunamadı.

(p> 0,05). Rotavirüs pozitif hastaların yaş ortalaması, günlük ishal sayısı, kardeş sayısı,

yıllık ishal sayısı negatif olanlara göre yüksek saptandı. (p< 0,05). Rotavirüs saptanan

hastalar en sık ishal (%49,2), ishal - kusma (%23,7) ve ishal-ateş (%13,6) şikayeti ile

başvururken dehidratasyon bulgusu olarak en sık cilt turgor-tonus azalması ve göz

küreleri çöküklüğü saptandı. Örnek toplama en sık Mart ve Ağustos aylarında olup bu

aylardaki rotavirüs pozitifliği sırasıyla %23,6 ve %17,8 bulundu. Hastaların yaş

ortalaması 0-24 ay arası idi.

Hastalardan alınan dışkı örneklerinin direkt mikroskobik incelemesinde en sık E.

histolytica (n:86, %74,1) ve G. lamblia (n:30, %25,9) tespit edildi. Protozoon saptanan

hastaların %62’sini erkek, %38’ini kız hastalar oluşturdu. Giardiyazis tespit edilenlerin

yaş ortalaması 40 ay, amebiyazis tespit edilenlerin ise 33 ay olarak bulundu. Dışkı

incelemelerinde protozoon saptanan hastaların merkezlere göre dağılımı; Adana

Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi %62,9 , Adana Devlet Hastanesi %19,9 ve

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi %17,2 oranındadır. Amebiyaz saptanan hastaların

yaşı, günlük ishal sayısı ve yıllık ishal sayısı giardiyaz saptanan hastalara göre fazla

saptanırken (p< 0,05), ekonomik seviye, sosyal güvence, anne sütü alımı, içme suyu ve

anne eğitimi yönünden anlamlı farklılık tespit edilemedi (p> 0,05). Amebiyazis olan

hastalar en sık ishal (%48,8), ishal-ateş (%22,1) ve ishal-kusma (%19,8) şikayeti ile

başvururken, giardiyazis olan hastalar ishal-kusma (%36,7), ishal (%30,0) ve ishal-ateş

51

şikayeti ile başvurdular. Dehidratasyon bulgusu olarak her iki grupta da en sık cilt

turgor-tonus azalması, ağız içi kuruluğu ve göz küreleri çöküklüğü saptandı. Örnek

toplama en sık Mart ve Ağustos aylarında olup, Mart ayında E. histolytica ve G. lamblia

sırasıyla %11 ve %4,7 saptanırken; Ağustos ayında bu patojenler %19,5 ve %11,9

oranında saptandı. Protozoal ajanlarının sıklığı Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarında

arttığı tespit edildi. İshal etkeni olarak belirlenen protozoonlar Tablo 11’de sıralandı.

Tablo 11. Hastalardan izole edilen protozoonların türlerine göre dağılımı. İzole edilen protozoon n % Entemaboea histolytica 86 74,1 Giardia lamblia 30 25,9 Toplam 116 100 Dışkı kültürleri sonucunda olguların %66,9’unda (n:335) bakteriyel ya da fungal

patojen belirlenemedi. Normal floranın baskılandığı ve saf Candida türlerinin ürediği 23

olgu tespit edildi. Candida türleri için tiplendirme yapılmadı. Tablo 12’de kültür

sonuçları verildi.

Tablo 12. Dışkı kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar. Kütür sonucu n % Normal flora Campylobacter spp. E.coli Candida Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia enterocolitica E.coli+Candida Toplam

335 65 35 23 21 11 8 3

501

66,9 13,0 7,0 4,5 4,2 2,2 1,6 0,6 100

Hastaların %21 (n:105)’inden Salmonella, Shigella, Yersinia ve Campylobacter

türleri izole edildi. İzolatların oranı aşağıda verildi (Tablo 13). Tablo 13. Hastalardan izole edilen bakterilerin türlerine göre dağılımı. İzole edilen bakteri n (%) & % Đ Campylobacter coli Campylobacter jejuni Shigella dizanteria tip 2 Yersinia enterocolitica Salmonella enteriditis Salmonella paratyphi A Salmonella paratyphi B Salmonella typhi

41 24 11 8 7 6 4 4

(8,2) (4,8) (2,2) (1,6) (1,4) (1,2) (0,8) (0,8)

39 22,8 10,4 7,6 6,6 5,7 3,8 3,8

Toplam 105 21 100 (&: Bütün etkenler arasındaki oran, Ð: Bakteriyel patojenler arasındaki oran)

52

Dışkı kültürlerinde üreme saptanan hastaların %62’sini erkek, %38’ini kız

hastalar oluşturup yaş ortalaması 25 ay iken merkezlere göre dağılımı; Adana Numune

Eğitim ve Araştırma Hastanesi %52,4 , Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi %35,5 ve

Adana Devlet Hastanesi %12 oranındadır. Kültür pozitif hastalar en sık ishal (39,2),

ishal-kusma (%38,6) ve ishal-ateş (%13,9) şikayeti ile başvururken, dehidratasyon

bulgusu olarak en sık cilt turgor-tonus azalması ve göz küreleri çöküklüğü saptandı.

Kültür pozitif ve negatif hastalar arasında; yaş, günlük ishal sayısı, ekonomik düzey,

kardeş sayısı, yıllık ishal sayısı ve anne sütü alım süresi bakımından anlamlı fark

bulunamadı. (p> 0,05). Kültür pozitif hastaların anne eğitim seviyesi negatif hastalara

oranla yüksek saptandı. (p< 0,05). Örnek toplama en sık Mart ve Ağustos aylarında olup

bu aylardaki kültür pozitifliği sırasıyla %47,2 ve %38,1 oranında bulundu. İshal etkeni

olarak bakteriyel ajanlar en sık Ekim, Mart ve Nisan aylarında tespit edildi.

38 hastadan izole edilen E. coli kolonileri için tiplendirme yapılmadı.

Bize başvurmadan önce çeşitli nedenlerle antibiyotik kullanma öyküsü alınan 23

(%4,5) hastanın dışkı örneklerinde Clostridium difficile toksin A araştırıldı. Hiçbir

olguda toksin A pozitifliği saptanamadı.

İzole edilen Shigella ve Salmonella türlerinde antibiyogram yapıldı.

11 Shigella izolatlarının 7 (%63,6)’sinde en az bir antibiyotiğe direnç saptandı.

Shigella izolatların tamamı seftriakson ve siprofloksasine duyarlı bulunurken, ampisilin,

trimetoprim-sulfometaksazol ve amikasine direnç oranları sırasıyla %63,6, %45,4 ve

%36,3 olarak saptandı. Dirençli izolatların tamamında ampisilin dikkati çekti (Tablo

14).

Tablo 14. Shigella suşunun antimikrobiyal direnç dağılımı. Antibiyotik Hassas (%) Az Hassas (%) Dirençli (%) Ampisilin Trimetoprim-Sulfametaksazol Amikasin Seftriakson Siprofloksasin

2 (18,1) 4 (36,3) 4 (36,3) 8 (72,7) 8 (72,7)

2 (18,1) 2 (18,1) 3 (27,2) 3 (27,2) 3 (27,2)

7 (63,6) 5 (45,4) 4 (36,3)

- -

21 Salmonella türlerinin 16 (%76,1)’sında en az bir antibiyotiğe direnç saptandı.

Salmonella türlerinin tamamı siprofloksasine duyarlı bulunurken, ampisilin, amikasin,

trimetoprim-sulfometaksazol ve seftriaksona direnç oranları sırasıyla %52,3, %33,3,

%23,8 ve %9,5 olarak saptandı (Tablo 15).

53

Tablo 15. Salmonella suşlarının antimikrobiyal direnç dağılımı. Antibiyotik Hassas (%) Az Hassas (%) Dirençli (%) Ampisilin Trimetoprim-Sulfametaksazol Amikasin Seftriakson Siprofloksasin

6 (28,5) 11 (52,4) 10 (47,7) 13 (62,0) 14 (66,7)

4 (19,0) 5 (23,8) 4 (19,0) 6 (28,5) 7 (33,3)

11 (52,4) 5 (23,8) 7 (33,3) 2 (9,5)

-

54

5. TARTIŞMA

Enfeksiyöz gastroenterit bütün dünyada en sık görülen hastalıklar arasında, üst

solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırada yer almaktadır. Beş yaş altı

çocuklar arasında en sık ölüm nedenlerindendir. 1980’lerde her yıl 5 milyon çocuk

ishalden dolayı ölmekte iken, 10 yıl sonra tedavi ve önlemlerdeki gelişmeler nedeniyle

bu sayı yılda ortalama 3 milyon ölüme indirilmiştir (4). İshal az gelişmiş ülkelerde,

hijyen koşullarının kötü ve suların kontamine olduğu yerlerde daha fazla oranda

görülmektedir. Akut enfeksiyöz diyarelerden çeşitli bakteriyel, viral ve parazitik ajanlar

sorumlu tutulmaktadır. Geri kalmış bölgelerde küçük yaşlarda morbidite ile birlikte

mortalite de önemli ölçüde artmaktadır.

Kötü yaşam şartları, sağlıksız yiyecek ve içeceklerin kullanılması ishalli

hastalardaki etken mikroorganizmaların en önemli giriş yolu olan fekal-oral yolla

bulaşmaya neden olmaktadır. Çocuklarda birçok mikroorganizma, çeşitli zamanlarda ve

ortamlarda enfekte yiyecekler, içecekler ve her türlü materyaller aracılığıyla

gastrointestinal kanala ulaşarak ishale neden olabilmektedir (5).

Genellikle süt çocukluk çağındaki hastalarda ishalli hastalıklar daha sık

görülmektedir (81). Çalışmaya alınan hastalarımızın yaş dağılımı 0 ile 168 ay arasında

(ortalama 26,5 ay) idi. Akut gastroenterit tablosu 0-24 ay (318 hasta, %63,5) arası

yaşlarda daha sık saptandı.

Olgularımızın %67,5’inde (338 hasta) ishal etkeni belirlendi. Bu konuda yapılan

çalışmalarda ishal etkenin belirlenme oranı %30-65 arasında değişmektedir(45).

Çocukluk yaş grubunun ishal nedenleri, erişkinlerden farklılık göstermektedir. Bu yaş

grubunda viral nedenler özellikle rotavirus daha sık görülmektedir (14,15). Gelişmekte

olan ülkelerde ishal etkeni olarak bakteriyel ajanlar daha ön plana çıkmakta ve bunlar

arasında enterotoksijenik E. coli (ETEC), Shigella türleri, Salmonella türleri,

Campylobacter türleri ve enteropatojenik E. coli (EPEC) sık görülür. Paralel olarak,

protozoonlara bağlı ishallerin prevalansı gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere

göre 2-10 kat daha fazladır. Hijyen koşullarının iyi olduğu gelişmiş ülkelerde bakteriyel

gastroenterit etkenleri daha az görüldüğünden, viral gastroenteritlere daha sık

rastlanmaktadır (4,5). Gelişmiş ülkelerde ise rotavirusler ve Norwalk benzeri virüsler

önemli etkenlerdir. Akut viral gastroenterit nedeniyle hastaneye yatan çocukların

55

%50’sinden rotavirus, %5-15’inden calicivirüs, astrovirüs ve enterik adenovirüs

sorumludur. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda en sık saptanan bakteriyel ajanlar E.

coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas ve Vibrio cholerea’dır (82).

Olgularımızın %35,3’ünde bakteriler, %29,7’sinde rotavirus, %29,2’sinde protozoonlar

ve %5,8’inde mantarlar tespit edildi.

Viral gastroenteritler başta gelişmiş ülkeler olmak üzere tüm dünyada her yıl

ortaya çıkan endemik hastalıklardır. Hastaneye başvuru oranları her yıl Aralık-Ocak

aylarında en yüksektir ve hastanelere yapılan tüm başvuruların %15-22’sini

oluşturmaktadır. Hastalığın en fazla görülme devreleri sıklıkla anne sütünden kesilme,

transplasental antikorların azaldığı ve koruyucu bağışıklığın gelişmesinden önceki 3-24

aylık dönemdir. Gelişmiş ülkelerdeki mortalite ve morbidite oranlarının düşük olması

sanitasyon koşullarının daha iyi olmasına bağlıdır. Günümüzde çok sayıda virüs

gastroenterit etkeni tanımlanmıştır (14,15).

Bütün dünyada şiddetli çocukluk çağı gastrointestinal hastalıkların en yaygın

nedeni insan rotavirusleri olup, süt çocuğu ishallerinin yılda ortalama %10-20’sinden

sorumludur. Tüm dünyada yaklaşık olarak her yıl 800.000 kişi rotavirus ishali nedeniyle

ölmektedir. En sık görüldüğü aylar Aralık ve Ocak’tır, sonbahar sonu ile kış ayları

arasında epidemilere yol açar. İlk enfeksiyon 3-24 aylık çocuklarda genellikle ortaya

çıkar. Tüm enfeksiyonların %13’ü, 3 aydan önce görülebilir. Hemen hemen tüm

çocuklar 2-4 yaşına kadar bu virüsle enfekte olurlar. Yaşamın ilk üç ayında enfeksiyon

asemptomatik seyretmektedir. Transplasental olarak ve anne sütüyle bebeğe geçen

antikorlar ilk aylarda koruyucu bağışıklık sağlarlar (14,19,20).

Housten’da Ağustos 1991-Ağustos 1993 yılları arasında 147 ishalli çocuğun

dışkı incelemelerinde rotavirus sıklığı %29,3 ve insidansın ilkbahar ve kış mevsiminde

arttığı belirlenirken İtalya’nın kuzeyinde Ocak 2000-Aralık 2002 yılları arasında 1340

ishalli çocukta rotavirus sıklığı %23,9 ve en sık görüldüğü aylar ise Mart, Mayıs,

Aralık, Eylül ve Nisan olarak belirlenmiştir. Vakaların %68,9’u 4 yaşın altında tespit

edilmiştir (83,84).

Tayland’da akut ishalli 105 çocuğun Mayıs 1995-Nisan1996 yılları arasında

değerlendirilmesinde rotavirus sıklığı %17,2 tespit edilmiştir (85).

Ülkemizde de rotavirusu ile ilgili yapılmış kısıtlı çalışmalardan, İzmir’de ishal

nedeniyle başvuran 5 yaş altı 920 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada rotavirus sıklığı

56

%39,8 oranında bulunmuş ve hastaların %80,7’si 2 yaş altında olduğu tespit edilmiştir.

En sık Ocak ve Mart aylarında gözlemlenmiştir (86).

Gaziantep ilimizde Haziran-Temmuz 2000’de 5 yaş altı 91 ishalli çocuk hastada

rotavirus sıklığı %27,5 olarak saptanmıştır (99). Durmaz ve arkadaşlarının yaptığı

çalışmada rotavirus pozitifliği %27,1 olduğu, en sık Ocak ve Nisan aylarında ve 13-14

ay arası yaş grubunda görülmüştür (87). Kayseri ve Elazığ’da yapılan çalışmalarda ise

rotavirus pozitifliği sırasıyla %34,2 ve %31,6 oranlarında tespit edilmiştir (88,89). Çocuk

hastalardan ayrı olarak erişkinlerde de görülen akut ishallerde rotaviruslerin önemli rolü

olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. Çukurova bölgesinde fakültemiz Erişkin

Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı tarafından yapılmış bir çalışmada rotavirus

sıklığı %10 oranında bulunmuştur (90).

Çalışmamızda, ishalli 501 olgunun %29,7’sinden rotaviruslerin etkeni olduğu

belirlendi. Bu oran ülkemizin çeşitli bölgelerinde yapılan çalışmalarda saptanan

oranlarla benzerlik göstermektedir. Bölgemizde ishal nedenleri arasında rotaviruslerin,

bakteriyel ajanlar kadar önemli oranda karşımıza çıkabileceğini göstermiştir. Örnek

toplama en sık Mart ve Ağustos aylar içinde yapılmıtır ve rotavirusun bu aylardaki

sıklığı sırasıyla %23,6 ve %17,8 olarak saptandı. Yaş gruplarına göre dağılım

incelendiğinde ise, olguların büyük bir çoğunluğu 0-24 ay arasında olduğu (77 hasta, %

65,2) saptandı.

Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda en sık saptanan bakteriyel ajanlar E. coli,

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas ve Vibrio cholerea’dır (82).

Olgularımızın %35,3’ünde bakteriler ishal etkeni olarak tespit edilmiştir. Bakterilerin

dağılımı; Campylobacter’ler %13, E. coli %7, Salmonella’lar %4,2, Shigella’lar %2,2

ve Yersinia’lar ise %1,6 oranında saptanmıştır.

C. jejuni insanda en sık enfeksiyona neden olan Campylobacter türüdür. Primer

olarak gastroenteritlere yol açar. Bakteri doğada ve birçok hayvan türünde yaygın

olarak bulunur. Daha çok tavuk, hindi gibi kümes hayvanlarında bulunsa da köpek gibi

birçok evcil hayvan da bakteriyi taşıyabilir. İnsana en sık bu hayvanların çeşitli ürünleri

ile kontamine olmuş gıdaların, suların ve sütlerin ağız yoluyla alınması sonucu bulaşır (49).

57

Campylobacter coli mikrobiyolojik, epidemiyolojik özellikleri ve neden olduğu

hastalıkları C. jejuni’ye çok benzeyen bir campylobacter türüdür. İnsandaki tüm

Campylobacter gastroenteritlerinin yaklaşık %5-10’undan bu bakteri sorumludur (32,49).

Gelişmiş ülkelerde ishalli çocuklardan Campylobacter jejuni izolasyon oranı

%5-16’dır. Sağlıklı toplumlardaki infeksiyon prevalansı ise %0-1,5’tur. Amerika’da her

yıl 2,5 milyon yeni campylobacter enfeksiyonu bildirilmektedir. İnfeksiyon daha çok 5

yaşından küçüklerde görülmektedir (49,77). Gelişmekte olan ülkelerde endemik

bölgelerde ishalli çocuklarda izolasyon oranı %8-45 arasında değişmektedir(45).

Amerika Birleşik Devletlerinde öğrenciler arasında yapılan çalışmada enfeksiyonun

%70’i tavuk etiyle ve %30’nun ise kedilerle temas sonucu geçtiği rapor edilmiştir (45).

Trinidad’ta 1998-2000 yılları arasında ishalli 236 çocuk hastanın dışkı

incelemesinde %0,8 oranında C. jejuni saptanmıştır. Meksika’da Guadalajara yerleşim

yerinde Eylül 1999-Mart 2000 arasında 288 ishalli çocuk hasta dışkı örneklerinin

incelenmesinde %27,4 oranında C. jejuni saptanmıştır (91). Housten şehrinde C. jejuni

oranı %0,1 bulunmuştur (83). Tayland’da yapılan bir çalışmada ise 147 ishalli çocuk

hastalarının dışkı incelemesinde C. jejuni sıklığı %14,1 oranında bulunmuştur (85).

Ülkemizde yapılan çalışmalarda ishalin ilk 4 etkeni arasında yer alır, sıklığı %3-

22 arasında değişen oranlarda saptanmıştır (47,48). Refik Saydam Hıfzısıhha Merkez

Başkanlığınca yapılan Haziran 1995-Ekim 1997 tarihleri arasında 1200 ishalli hasta

dışkı örneklerinin incelenmesinde %6 oranında C. jejuni üretilmiştir (92). Hasçelik ve

arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ise ishal nedeniyle başvuran 677 çocuk

hasta dışkılarının incelenmesinde Campylobacter sıklığı %10,6 oranında bulunmuştur (93).

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin Haziran 1998-Şubat 1999 tarihleri

arasında 103 ishalli çocuk hastaların dışkı örneklerinin %2,9’unda C. jejuni ve

%3,9’unda C. coli tespit edilmiştir (94). Kocatepe Üniversitesi’nin yapmış olduğu bir

diğer çalışma da ise C. jejuni sıklığı %6,6 oranında saptanmıştır(96). Trakya bölgesinde

C. jejuni sıklığı %7,6 oranında bulunmuştur (95).

Bu çalışmada Campylobacter türleri %13 oranında tespit edilmiş olup, bunların

%8,2’sini C. Coli ve %4,8’ini C. jejuni oluşturmuştur. Ülkemizde yapılan diğer

çalışmalarla uyumluluk göstermiştir. Campylobacter enfeksiyonu olan hastaların

%86,1’i 0-24 ay, %12,4’ü 25-60 ay ve %1,5’u ise 61-168 ay arasında saptanmıştır.

58

Bu sonuçlar, ülkemizde çocukluk çağı ishal etkenleri arasında

Campylobacter’lerin ilk sıralarda yer aldığını göstermesi açısından önemlidir.

Gastroenterit etkeni olarak artan öneme sahip olan Campylobacter’lerin bölgemiz içinde

potansiyel enterik patojen olduğunu ve yapılacak çalışmalarla epidemiyolojisinin ortaya

konulması gerekmektedir. Campylobacter türlerinin neden olduğu ishaller kendi kendini

sınırladığı için tedavisinde antibiyotik kullanılmaz. Ancak ciddi seyirli enfeksiyonlarda

antibiyotik kullanımı gerekebilir.

Soğuk ülkelerde enterokolitlerin en sık karşılaşılan etkenleri arasında Yersinia

enterocolitica ilk sıralarda yer almaktadır. Soğuk kış aylarında enfeksiyonun görülme

sıklığı artar. Y. enterocolitica enfeksiyonları için doğal kaynak kemiriciler, domuz,

koyun, sığır, kedi ve köpeklerdir. Amerika, Avrupa ve Kanada’dan pek çok vakalar

rapor edilmiştir (53,54).

İsrail’de Youssef ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada Y.

enterocolitica %0,4 oranında izole edilmiştir (97). İsveç’te 95 ishalli çocuk dışkılarının

incelenmesinde Y. enterocolitica %2 oranında izole edilmiştir (118). Brezilya’da 130

ishal olgusunda ise %0,8 oranında Y. enterocolitica tespit edilmiştir (81). Ilıman iklimli

ülkelerde ve Türkiye’de Y. enterocolitica izole edilememekte ya da düşük oranlarda

saptanmaktadır. Bölgemiz iklim koşulları göze alındığında Yersinia’ların etken olduğu

ishal oranının düşük olması beklenir. Ege Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada 191

ishalli olgunun hiçbirinde Y. enterocolitica izole edilememiş iken, Akdeniz

Üniversitesi, Haziran 1998 – Şubat 1999 tarihleri arasında 0-6 yaş arası 103 ishalli

olgunun %4,9 oranında izole edilmiştir (51,94). Bizim çalışmamızda ise %1,6 oranında Y.

enterocolitica tespit edilmiştir. Yaş grubuna göre dağılımı %75’i 0-24 ay, %25’i ise 26-

60 ay arasında idi.

Shigella enfeksiyonları tüm dünyada yaygındır. Shigella enfeksiyonları yılda

tüm dünyada yaklaşık 164,7 milyon kişinin infekte olmasına ve bunların 1,1

milyonunun ölümüne yol açmaktadır (29,30). Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık

yaklaşık 25 bin shigella vakası bildirilmektedir. Çocukluk çağında en yüksek görülme

oranı 1-4 yaş grubundadır. Özellikle de ikinci ve üçüncü yaşlarda görülme riski

yüksektir. Bunu 5-9 yaş arası izlemektedir. Amerika Birleşik Devletler’inde shigella

infeksiyonunun mevsimsel dağılımı değişkenlik gösterir. En sık görüldüğü mevsim yaz

mevsimi olup yılın ikinci yarısında en üst seviyeye ulaşır. Gelişmekte olan ülkelerde

59

infeksiyon yıl boyu devam etmektedir. Ancak izolasyon oranının en yüksek olduğu

dönem yaz mevsimi ve yağmurlu dönemlerdir (30).

Brezilya’da 0-5 yaş arası ishalli 130 olgunun dışkı incelemelerinde Shigella

%7,65 oranında saptanmıştır (81). Youssef ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir

çalışmada; 5 yaş altı 265 ishalli çocuk hastada Shigella %4,9 oranında saptanmıştır (97).

Trinidad’ta ve Tayland’da akut ishal nedeniyle başvuran çocuk hastaların dışkı

incelemelerinde, sırasıyla %14 ve %12,5 oranında Shigella saptanmıştır (91,85).

Ülkemizde yapılan çalışmalarda, gastroenterit olgularından %3,2-14 oranında

Shigella izole edilmiştir (34,48). Altı ay-beş yaş arası çocuklarda daha sıktır, ancak klinik

tablo çocuklarda erişkinlerden daha hafif seyreder. Gaziantep Üniversitesi Tıp

Fakültesi’nde Haziran-Temmuz 2000’de akut ishal yakınması ile başvuran beş yaş

altındaki 91 çocuk hasta grubunun dışkı incelemelerinde Shigella %3,3 oranında izole

edilmiştir (99). Akdeniz Üniversitesi’nin 0-6 yaş arası ishalli vakalarda Shigella oranını

% 4,9 saptamıştır (94). Trakya ve Ankara’da yapılan çalışmalarda ise, %6,7 ve %4,5

oranlarında Shigella türleri tespit edilmiştir (92). Bizim çalışmamızda ise %2,2 oranında

Shigella izole edilmiş olup, tiplendirmede tamamının S. dizanteria tip II olduğu tespit

edilmiştir. Olgular daha çok 26-60 ay (%54,6) arasında saptandı.

Shigella enfeksiyonu tedavisinde hastalığın şiddeti önemlidir. Orta ve şiddetli

olgular antibiyotik ile tedavi edilmelidir. Persistan diyarede de antibiyotik

kullanılmalıdır. Ampisilin ve trimetoprim-sulfometaksazol direnci tedavi planlanırken

gözönünde bulundurulmalıdır. Selçuk Üniversitesi’nin yapmış olduğu bir çalışmada;

izole edilen Shigella’ların %49’u S. flexneri, %43,48’i S. sonnei, ve %3,26’sı S. boydii

idi. Suşlar ampisilin, trimetoprim-sulfometaksazol, kloramfenikol ve tetrasikline karşı

sırasıyla %41,3, %47,9, %31,5 ve %64,1 oranında dirençli; buna karşılık, seftriakson ve

siprofloksasine karşı duyarlı bulundu (79). Erdoğan ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir

çalışmada Shigella’larda %29 ampisilin ve %57 trimetoprim-sulfometaksazol direnci

dikkati çekerken kinolon grubu antibiyotiklere karşı düşük oranda direnç (%1) tespit

edilmiştir (100). Malatya’da yapılan bir çalışmada ampisilin, trimetoprim-

sulfometaksazol, kloramfenikol ve kinolonlara direnç sırasıyla; %50, %53,8, %19,2 ve

%0 olarak tespit edilmiştir (101). Olgularımızda ise en yüksek direnç ampisiline (%63,6)

karşı saptanırken, siprofloksasin ve seftriaksona direnç saptanmamıştır.

60

Bu çalışmada Shigella türlerinde antimikrobiyal ajanlara karşı belirlenen direnç

oranları oldukça dikkat çekicidir. Uzun süreden beri Shigella’larda antibiyotik

direncinin önemi vurgulanmaktadır. Bir çok hekim ampirik tedavi amacıyla yüksek

oranda ampisilin ve trimetoprim sulfametaksazol kullanmaktadır. Ancak saptanan

yüksek direnç oranları, bu antibiyotiklerin artık ishal tedavisinde kullanılmasının etkin

olmadığını göstermektedir. Sonuçlarımıza göre kinolonlar ve üçüncü kuşak

sefalosporinler halen etkilidirler. Buna göre ampirik tedavide bahsedilen ajanların

seçimi uygun olmakla birlikte tedavinin kültür ve antibiyogram sonuçlarına dayanılarak

yönlendirilmesi akıllıca olacaktır. Çocuklarda kinolonların güvenle kullanılabilmesi için

ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Çocuklarda tedavide seftriaksonun daha öncelikle tercih

edilebilmesi uygun görünmektedir.

Salmonella türleri tüm dünyada yaygın olarak bulunurlar ve ekolojik

değişikliklere uyum sağlamışlardır. Dünyada yaklaşık olarak 16 milyon kişi enfekte

olup bunların 600. 000’i ölümcüldür. Amerika Birleşik Devletleri’nde S. typhi

infeksiyonunun yaygınlığı tam olarak bilinmemekle birlikte her yıl 400 vaka

bildirilmektedir ve bu tifo vakalarının büyük çoğunluğu seyehat ile ilişkilidir (41,42).

Amerika’da her yıl 45.000 tifo dışı salmonella vakası bildirilmektedir. Vakaların

büyük çoğunluğu 4 yaşın altındadır ve özellikle yaşamın ilk birkaç ayında doruğa

çıkmaktadır. Salmonella enfeksiyonları daha çok ılıman aylarda görülmektedir (42).

Bulaşma riski, fekal olarak mikroorganizmanın çıkarılması süresince devam eder.

Süleyman Demirel Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada Salmonella’nın dışkı ile

atılım süresi 11,2 ± 6,5 gün olarak bulunmuştur (102).

Salmonella enfeksiyonlarının en çok görülen formu gastroenterittir. Salmonella

gastroenteriti her yaşta görülebilirse de en çok yaşamın ilk yılı içerisinde daha çok

görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda tüm gastroenterit olgularının %1,6-

9’undan salmonellalar sorumlu tutulmaktadır (34). Bu olgulardan sıklıkla S. typhimurium

izole edildiği bildirilirken son yıllarda çalışmamızda da saptandığı gibi S. enteriditis ile

gelişen gastroenterit olguları artmıştır. Yurdakök ve arkadaşları’nın yapmış olduğu bir

çalışmada salmonella gastroenteritinin görülme sıklığı %2,5 olarak bulunmuştur . En sık

izole edildiği aylar ise Haziran ve Ekim aylarıdır (34). Çalışmamızda %4,2 oranında

Salmonella suşları izole edilip, bunun %1,4’ünü S. enteriditis, %1,2’sini S. Paratyphi A,

%0,8’ini S. Paratyphi B ve %0,8’ini S. typhi oluşturdu. Olguların büyük çoğunluğu iki

61

yaşın altındadır (%52,4). Gaziantep’te yapılan bir çalışmada ise %2,2 oranında

salmonella izole edilmiştir (99). Osman Gazi Üniversitesi’nin Eylül 2000-Şubat 2001

tarihleri arasında 367 diyareli olgunun dışkı incelemesinde %3,26 oranında Salmonella

izole edilmiştir (95). Trinidad’da yapılan çalışmada Salmonella pozitifliği %1,7 oranında

saptanmıştır (91).

Salmonella gastroenteritlerinin sağaltımında ampisilin, kloramfenikol ve

trimetoprim-sulfometaksazol en yaygın kullanılan antibiyotikler arasında yer

almaktadır. Ancak birçok enfeksiyon hastalığında olduğu gibi Salmonella

gastroenteritlerinde de sağaltımında karşılaşılan en önemli sorunların başında

antibiyotik direnci gelmektedir ve yapılan değişik çalışmalarda Salmonella’larda çeşitli

antibiyotiklere direncin arttığından ve özellikle çoklu antibiyotik direncinden söz

edilmektedir(36,104). Salmonella’larda saptanan direnç sorununun sık gözlendiği

antibiyotiklerin başında ampirik olarak oldukça yaygın kullanılan ampisilin yer

almaktadır. Riyad’da çoğunluğu 0-4 yaş arası çocuklardan izole edilen 412 nontifoidal

Salmonella suşunda artan ampisilin direncinden söz edilirken, Çin’de 1985 ve 1988

yıllarında çocuk kliniğinde izlenen salmonelloz olgularının antibiyogram sonuçlarının

değerlendirilmesinde ampisilin duyarlılığının 1985 yılında %75 iken 1988 yılında

%11,7’ye düştüğü belirlenmiştir (35,105).

Kloramfenikol direnci de Salmonella gastroenteritlerinin sağaltımında zaman

zaman sorun oluşturabilmektedir. Heffernan, Salmonella suşunda kloramfenikol

direncini %2 olarak, Maiorini ve arkadaşları ise %5,3 olarak bildirmektedir (104,106).

Akut gastroenterit olgularında özellikle çocukluk döneminde yaygın kullanılan

antibiyotiklerden biri de TMP-STX’dir. TMP-STX direnci diğer antibiyotiklere oranla

daha düşük gözlenmektedir (31,35,104).

Ülkemizde yapılan çalışmalarda Salmonella suşlarında ampisilin direnci %10-

86,5 arasında, kloramfenikol direnci %5-96,7 arasında, trimetoprim sulfometaksazol

direnci ise %0-79 arasında bildirilmektedir (107,108,109). Çalışmamızda ampisilin direnci

%52,4, trimetoprim-sulfometaksazol direnci %23,8, amikasin direnci %33,3, seftriakson

direnci %9,5 bulunurken siprofloksasine direnç saptanmadı.

Amerika Birleşik Devletleri’nde 1996 yılına ait raporlarda Salmonella suşlarının

%37’sinin en az bir antimikrobiyal ajana direçli olduğu gösterilmiştir. İngiltere ve A. B.

D’de yapılan çalışmalarda çoğul dirençli Salmonella typhimurium suşlarında artış

62

bildirilmektedir (110,111). Trinidad’da ise üretilen tüm Salmonella ve Shigella suşlarının

tamamı siprofloksasine, gentamisine ve sefotaksime duyarlı bulunurken, %8,1

ampisilin, %2,7 kloramfenikol ve %2,7 trimetoprim-sulfometaksazole direnç

saptanmıştır (112).

Bu sonuçlar Salmonella gastroenteritlerinde ampisilinin antibiyogramda

duyarlılık saptanmadıkça ampirik olarak kullanılmasının doğru olmadığını ve özellikle

çocuklardaki gastroenteritlerin sağaltımında yaygın kullanılan bu antibiyotiğin artık ilk

seçenek olarak seçilmesinin uygun olmadığını göstermektedir. Üçüncü kuşak

sefalosporinlere direncin düşük saptanması çocukluk döneminde sağaltım gerektiren

Salmonella gastroenteriti olgularında ve özellikle yatırılarak sağaltımı gerekenlerde ilk

seçenek olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç olarak çocukluk çağında Salmonella gastroenteritinden şüphelenildiğinde

öncelikle kültür - antibiyogram yapılması tercih edilmelidir. Yapılan antibiyogram

sonucunda duyarlılık saptanırsa ve tedavi endikasyonu varsa ilk seçenek trimetoprim-

sulfametaksazol olabileceği gibi üçüncü kuşak sefalosporinlerin ayaktan veya yatarak

yapılan tedavilerde kullanılması daha öncelikli olabilir.

Akut gastroenterit olgularında antibiyotik kullanımı seçilmiş olgularla

sınırlandırılmalı ve böylece direnç oluşumunun önüne geçilmeye çalışılmalıdır. Her

hasta için kliniğe göre veya eşlik eden diğer hastalıklara göre tedavi kararı verilmesi

ishal ile başvuran hastalarda antimikrobiyal tedavinin planlanmasında temel özellikler

olmalıdır.

Escherichia coli kalın barsak florasının en iyi tanımlanmış bakteri türleridir.

Normalde insan barsağında yaşar ve hastalık meydana getirmezler, ancak nonpatojen

tiplerinin dışında, birçok patojen tipi de vardır. Endemik ve epidemik hastalıklara yol

açabilirler. Kuzey ve Güney Amerika’da, Avrupa’da, Avusturalya’da ve Asya’nın bazı

bölgelerinde en sık görülen E. coli patotipi EHEC’dir. E. coli O157:H7 daha çok

gelişmiş ülkelerde kanlı ishaller ve ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır (4,5). Kaleli

ve arkadaşları, Pamukkale Üniversitesi’ne başvuran ishalli hastaların % 0,1’inde E. coli

O157:H7 tespit etmişlerdir. Diğer etkenlere göre daha az sıklıkta rastlandığı halde klinik

tablonun ağır seyredebilmesi ve Hemolitik Üremik Sendrom’a yol açabilmesi nedeniyle

E. coli O157:H7 dışkı kültürlerinde rutin taranmalıdır (44).

63

E. coli’lerin sebep olduğu ishaller büyük çoğunlukla yiyecek ve su kaynaklarının

sık sık kontamine olduğu ve el yıkama olanağının az olduğu gelişmekte olan ülkelerde

görülmektedir. Trinidad’da Khan-Mohammed ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir

çalışmada, ishal etkenleri arasında EPEC sıklığı %0,4 oranında bulunmuştur (112).

Youssef ve arkadaşları 5 yaş altındaki ishalli çocukların dışkı incelemelerinde ETEC

insidansını %5,7 oranında tespit etmişlerdir. İsrail’de EPEC, EAEC ve ETEC sıklığı

sırasıyla ; %12,8, %10,2 ve %5,7 olarak bulunmuştur (113). Hasçelik ve arkadaşları 15

yaşından küçük 677 çocuk hastanın dışkı incelemelerinde hiçbir patojenik E. coli tespit

edememişlerdir (93). Bizim çalışmamızda ise ishalli olguların % 7’sinde (n:35) E. coli

suşları saptandı. Ancak burada tiplendirme ve antibiyogram yapılmadı.

Candida türlerinin ishale yol açtığı iddia edilmekle birlikte bu konu henüz tam

olarak aydınlanmamıştır. Özellikle antibiyotik kullanımından sonra Candida’lara bağlı

ishal ortaya çıktığı yolunda çok sayıda yayın mevcuttur (72). İmmün eksiklikli ve

immünsüprese çocuklarda görülen ishal olgularında nedenler arasında Candida da yer

almaktadır. İmmün sistemi baskılanmış olan hastaların dışkı kültür incelemelerinde

%60-80 oranında C. albicans veya diğer candida türlerinin izole edildiği gösterilmiştir (72,73). Gaziantep’te 91 çocuk hasta grubunda yapılan bir çalışmada %26,4 oranında

Candida türleri saptanmıştır (99). Akdeniz Üniversitesi’nde yapılan başka bir çalışmada

% 8,7 oranında fungal hücreleri tespit edilmiştir (94). Forbes ve arkadaşlarının yapmış

olduğu çalışmada, dışkıdaki Candida konsantrasyonu antibiyotik kullanımı ile ilişkili

bulunmuş, ancak iyi beslenen çocuklarda Candida türlerinin çocukluk çağı ishal

nedenleri arasında yer almadığını belirtmiştir (72). Bishop ve Barnes yaptıkları çalışmada

1 yaşından küçük akut gastroenteritli çocukların üçte birinde dışkılarında C. albicans

izole etmişlerdir (40). Nijerya’da %77, Hindistan’da %55 oranında C. albicans izole

edilmiştir (74,75). Hastalarımızdan görüşme yoluyla alınan bilgilerde bilinen bir

immünsüpresif durum saptanmadı. Ancak Candida tespit edilen 23 olgunun 8’inde ishal

öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu (%34,7). Hastalarımızda normal aerob

floranın baskılandığı ve saf olarak Candida’nın üretildiği 23 (% 4,5) olguda ishal etkeni

tek başına Candida olarak kabul edildi. Üretilen Candida türleri için tiplendirme

yapılmadı. Çalışmamızda Candida az sayıda da olsa ishal etkeni olabileceği gözlendi,

ancak gastroenterit oluşumunda rol oynayabilecek konağa ve patojene ait faktörler

64

yeteri kadar değerlendirilemedi ve bu faktörlerin daha ileri çalışmalarla belirlenmesinin

gerekli olduğunu düşünmekteyiz.

İntestinal amebiyazis çeşitli coğrafik bölgelerde değişen oranlarda

saptanmaktadır. Sosyoekonomik ve hijyenik standartların kötü olduğu bölgelerde

özellikle Entamoeba histolytica’ya bağlı amibiyazis endemik bölgeler oluşturmaktadır.

Ayrıca tropikal ve subtropikal bölgelerde de amibiyazis sıktır. Enfeksiyonun dünyadaki

insidansı ortalama olarak %5-10 arasında değişirken, bazı tropik bölgelerde insidans

%70-80’e kadar çıkmaktadır. Özellikle fakir nüfusun yoğun olduğu yerlerde prevalans

artmaktadır (63). Ülkemizde de yapılan çalışmalarda batıdan doğuya gidildikçe protozoal

enfeksiyonun prevalansı artmaktadır.

Protozoal enfeksiyonlar, Türkiye’de özellikle Güney ve Güneydoğu Anadolu

bölgelerinde önemli bir sağlık problemine neden olmaktadır. Gaziantep’te ve Şanlı

Urfa’da protozoal enfeksiyon oranları %29,7 ve %31,6’dır (99,116). Malatya’da Giardia

lamblia ve Entamoeba histolytica oranları ise sırasıyla %25,1 ve %20,8 iken ve

Erzurum’da bu oranlar %23,8 ve %9,1 olarak bulunmuştur (114). Manisa’da Moris Şinasi

Çocuk Hastanesi’nde yapılan diğer bir çalışmada, ishallerin %0,8’inde Entamoeba

histolytica ve %9,9’unda Giardia lamblia saptanmıştır (15).

Housten’da Ağustos 1991- Ağustos 1993 yılları arasında ishalli 147 çocuk

hastanın dışkı örneklerinin direkt incelenmesinde G. lamblia %15 ve E. histolytica %0,7

oranında tespit edilmiştir (83). Hindistan’da 290 ishalli çocuk hastanın dışkılarının

incelenmesinde %7,89 oranında G. lamblia tespit edilmiştir (117). Tayland’da yapılan

başka bir çalışmada ise 105 ishalli çocuk hastanın dışkılarının incelenmesinde E.

histolytica sıklığı %7,8 oranında bulunmuştur (85).

Çalışmamızda %29,2 oranında protozoal enfeksiyon tespit edilmiş olup,

%21,7’sini E. histolytica ve %7,5’ini G. lamblia oluşturdu. Sonuçlarımız Doğu ve

Güney Doğu Anadolu Bölgelerinde yapılan çalışmalarla uyumluluk göstermektedir.

Olgular daha çok Mart, Ağustos ve Haziran aylarında görüldü (%25,4, %23,6, %17,8).

Ülkemizin batısına oranla bölgemizde bu enfeksiyonların daha yüksek oranda görülmesi

beslenme alışkanlığı ve hijyen koşullarına az uyulması ile ilişkili olabilir. Bu nedenle

bölgemizdeki ishalli olguların dışkılarının mutlaka protozoal etkenler açısından

incelenmesi uygundur. Etken tespit edilemese bile devam eden ishal olgularında

65

dışkının protozoal ajan açısından tekrar tetkik edilmesi ve ajanın her zaman ilk tetkikte

tespit edilemeyebileceği unutulmamalıdır.

Bu sonuçlar, çocuklarda görülen akut ishallerin tümünde bakteriyolojik ve

parazitolojik incelemelerin yanında bölgemizde virus taramasına yönelik incelemelerin

yapılmasının göz ardı edilmemesi gerektiğini göstermesi açısından önemlidir. Ne yazık

ki ülkemizde ishal etiyolojisine yönelik çalışmalar yeterince yapılmamaktadır. Bu

nedenle, çoğu kez sadece destek tedavilerle yönetilebilen akut viral gastroenteritlerin

tedavi masrafları gereksiz antibiyotik tedavileri ile büyük boyutlara ulaşmaktadır.

Türkiye’de gelişmiş ülkelerdeki kadar viral etkenlerin akut gastroenterit nedeni

olabileceği akılda tutulmalı ve lüzumsuz antibiyotik kullanımı azaltılmalıdır.

Ayrıca, çalışmamız bölgemizde yüksek oranda saptanan protozoal

enfeksiyonlardan korunmak amacıyla önlemlerin alınması gerektiğini vurgulamak

yönünden önemli görünmektedir. Ilıman iklime sahip bölgemizde atıkların ortadan

kaldırılmasına ve içme suyu kaynaklarının temizliğinin kontrolüne dikkat edilmesi

özellikle yaz aylarında yayla ve deniz çevresi yerleşim bölgeleri açısından önem arz

etmektedir.

66

6. SONUÇLAR

Bölgemizde Çocukluk Çağı Akut İshalli hastalarda etiyolojik ajanların

belirlenmesi amacı ile yaptığımız çalışmada aşağıdaki sonuçları elde ettik:

1. Bölgemizde ishalli olguların %67,5’inin etkeni belirlenirken, %32,5’nin

etkeni belirlenemedi.

2. Hastaların yaş ortalaması 26,5 ay idi.

3. Rotavirus %29,7 oranında saptandı.

4. E.histoytica %21,7 oranında saptandı.

5. Campylobacter türleri %16,4 oranında saptandı.

6. E.coli %8,8 oranında saptandı.

7. G.lamblia %7,5 oranında saptandı.

8. Candida %5,8 oranında saptandı.

9. Salmonella türleri %5,2 oranında saptandı.

10. Shigella %2,7 oranında saptandı.

11. Yersinia enterocolitica %2,2 oranında saptandı.

12. 59 (%11,7) olguda aynı anda birden fazla patojen saptandı.

13. Sosyal güvencesi olanların yıllık ishal sayısı olmayanlara göre daha az

oranda saptandı (p<0,05).

14. İçme suyu türünün yıllık ishal sayısı üzerine etkili olduğu saptandı (p<0,05).

15. Günlük ishal sayısı, yıllık ishal sayısı, ekonomik seviye, kardeş sayısı ve

anne sütü alım süresi ile dışkı kültür pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki

saptanmadı (p>0,05).

16. Anne eğitim seviyesi yüksek olanlarda kültür pozitifliği düşük saptandı

(p<0,05).

17. Shigella’larda ampisilin direnci %63,6, TMP-STX direnci %45,4

saptanırken, seftriakson ve siprofloksasine direnç saptanmadı.

18. Salmonela’larda ampisilin direnci %52,4, TMP-STX direnci %23,8,

seftriakson direnci %9,5 saptanırken, Siprofloksasine direnç saptanmadı.

19. Ampisilin ve trimetoprim-sulfametoksazol artık intestinal enfeksiyonlarda

tercih edilmemesi gereken antimikrobiyal ajanlardır. Ampirik tedavi

verilmesi gereken olgularda üçüncü kuşak sefalosporinler seçilebilir.

67

20. Bölgemizde E.histolytica’ya bağlı ishaller önemli rol oynamaktadır. Bu

nedenle etkeni belirlenememiş ishallerde tekrarlayan dışkı incelemeleri

yarar sağlayabilir.

21. Entamoeba histolytica izole edilen hastaların günlük ishal sayısı ve yıllık

ishal sayısı Giardia lamblia izole edilenlere göre yüksek oranda saptandı

(p<0,05).

22. Ekonomik seviye, sosyal güvence, anne sütü alım süresi, içme suyu türü ve

anne eğitimi ile protozoal ajanların tespiti arasında anlamlı bir ilişki

saptanmadı (p>0,05).

23. Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarında protozoal ajanlar yüksek oranda

saptandı (p<0,05).

24. Rotavirüsler sanılandan daha fazla ishale neden olmaktadır. Bu nedenle

tanısal incelemeler sırasında da, tedavi aşamasında da akla gelmelidir.

25. Günlük ishal sayısı, yıllık ishal sayısı ve kardeş sayısı fazla olanlarda

Rotavirüs tespit etme oranı yüksek saptandı (p<0,05).

26. İçme suyu türü, ekonomik seviye, sosyal güvence ve anne eğitimi ile

Rotavirüs tespit edilmesi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

27. Uygunsuz ve gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesi hem maliyeti hem

de patojenlerde antibiyotiklere karşı direnç gelişimini azaltacaktır.

28. İshalli hastaların tedavisinde öncelikle hastanın genel durumu, dehidrate

olup olmadığı belirlenmeli, daha sonra tanı yöntemlerine başvurarak gerekli

ise spesifik antimikrobiyal tedavi planlanmalıdır.

68

7. KAYNAKLAR

1- Bishop WP, Ulshen M. Bacterial Gastroenteritis. Pediatric Gastroenterology. Pediatr Clin North Am 1988;35:69-87.

2- Uysal G, Doğru U, Aysev D, Karabiber N. Campylobacter jejuni gastroenteritis in Turkish children. İnfection 1997;25:159-62.

3- Roy CC, Silverman A, Alagille D. Diarrheal disorders. In Roy CC, Silverman A, Alagille D (eds) Pediatric Clinical Gastroenterology 4th ed St Louis Mosby 1995; pp216-227.

4- Pickering LK, Cleary TG. Approach to patients with gastrointestinal tract infections and food poisoning. In: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases (4th ed) vol 1, W.B. Saunders Co.1998:567-601.

5- Jamieson FB, Wang EE, Bain C. Human torovirüs: A new nosocomial gastrointestinal pathogen. J Infect Dis 1998;178:1263-9.

6- Ceyhan M, Kanra G, Yeniay I, Ciliv G, Vesikari T. Rota viruses in infants with diarrhoea studied by viral RNA electrophoresis in Ankara, Turkey. Turk J Pediatr 1987;29:145-9.

7- Medici MC, Martinelli M, Arcangeletti MC, Pinardi F, De Conto F, Dodi I, Virdis R, Abelli LA, Aloisi A, Zerbini L, Valcavi P, Calderaro A, Bernasconi S, Izzi GC, Dettori G, Chezzi C. Epidemiological aspects of human rotavirus infection in children hospitalized with acute gastroenteritis in an area of northern Italy. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2004 Aug;75(2):100-6.

8- Glass RI, Kilgore PE, Holman RC, Jin S, Smith JC, Woods PA, et al. The epidemiology of rotavirüs diarrhea in the United states: survelliance and estimates of disease burden. J Infect Dis 1996;174 Suppl 1:S5-11.

9- Kim A. Cook, MD, MSPH; Thomas E. Doobs, MD;W. Gary Hlady, MD, et al. Outbreak of Salmonella serotype Hartford infectionsassociated with unpasteurized orange juice. JAMA 1998;280:1504-1509.

10- Treanor I, Dolin R. Norwalk virus and other caliciviruses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennetts!s Principles and Practice of Infectıous Diseases, Fifth Ed, Phliadelphia: Churchill Livingstone; 2000:1949.

11- Gomez HF, Cleary TG. Shigella. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (15th ed) Philadelphia: WB Saunders Co. 1996:791-792.

12- Otkun-Tatman M, Özkan E, Öztürk D, Dündar V, Tuğrul M: 1995-1997 yıllarında dışkıdan izole edilen Salmonella serotiplerinin dağılımı ve antibiyotik duyarlılıkları, İnfeksiyon Derg 12:181 (1998).

13- Gomez HF, Cleary TG. Cholera. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (15th ed) Philadelphia: WB Saunders Co. 1996:798-800.

14- Zarakolu P, Aktepe OC, Güvener E: Çocukluk çağı ishallerinde etken olarak Campylobacter jejuni sıklığının araştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni 1999;33(3):157-161.

15- Ashkenazi S, Cleary TG. Salmonella infections. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (15th ed) Philadelphia: WB Saunders Co. 1996:784-790.

69

16- Matson DO, Estes MK. Impact of rotavirus infection at a large pediatric hospital. J Infect Dis. 1990;162:598-604.

17- Yurdakök K, Şahin N, Özmert E, Berkman E. Shigella gastroenteritis: Clinical and epidemiological aspects, and antibiotic susceptibility. Acta Pediatr Japan 1997;39:681-84.

18- Hotez PJ, Strickland AD. Diarhea. In Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infectious Disease. 4th Ed. Philadelphia WB Saunders Company 1998.pp 2389-2397.

19- Hyams JS, Etienne NL, Leichtner AM, Theuer RC: Carbohydrate malabsorption following fruit juice ingestion in young chidren. Pediatrics 1988; 82:64-68.

20- Kaleli İ, Şengül M, Özen N, ve ark: Gastroenteritli olgularda Escherichia coli 0157’nin araştırılması. İnfeks Derg 1999; 13:235-238.

21- Mahendraker AG, Dutta PK, Urmil AC, Moorthy TS: A study of medicosocial profile of under five children suffering from diarrhoeal diseases. Indian J Matern Child Health. 1991;2 (4):127-30.

22- Markell EK, John DT, Krotoski WA. In: Medical parasitology 8th ed. WB Saunders Comp; 1999:24-55.

23- Özkalp B: Shigella cinsi bakterilerin çeşitli antibiyotiklere in vitro duyarlılık durumu. İnfeksiyon Dergisi 2000;14(4):515-517.

24- Özkan F, Cünhan C: Gastroenteritlerin Yersinia enterocolitica yönünden incelenmesi. Mikrobiyoloji Bülteni 1994;28(1):16-20.

25- Çelebi S, Ayyıldız A, Babacan M, Tuncel ME: İvegen ishalli 0-2 yaş grubu çocuklarda enteropatojenlerin bulunma oranları. İnfekiyon dergisi 1992;6:31-4.

26- Winsor DK, Cleary TG. Escherichia coli, Aeromonas, and Plesiomanas. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (15th ed) Philadelphia: WB Saunders Co. 1996:793-798.

27- Caul EO. Viral gastroenteritis: small round structured viruses, caliciviruses and astroviruses. J Clin Pathol 1996; 49: 959-64.

28- Pickering LK, Synder JD.Gastroenteritis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (16th ed) Philadelphia: WB Saunders Co. 2000:765-8.

29- Brunser o, Espinoza J, Brunser AM. Etiology of Diarrhea: Bacteria and Parasites. In: Gracey M, Walker-Smith JA, eds. Diarrheal Disease. Nestle Nutrition Workshop Series Vol 38, Lippincott-Raven comp. 1997;13-39.

30- Doğancı L, Baylan O, Albay A, Gün H. Bacterial pathogens in childhood diarrhea in Turkey. Ped Infect Dis J 1997; 16:1096-7.

31- Özcan Ş, Öztürkeri H, Kocabeyoğlu Ö, Ardemoğlu A. Aeromanas türlerinin deniz, kuyu içme suları ile su ürünlerinden izolasyon sıkılığı. Türk Mikrobiol Cem Derg 1998;28:11-4.

32- Yurdakök K, Asaker O, Berkman E. Salmonella gastroenteritis in children. Turk J Pediatr 1998:40.69-78.

33- Phavichitr N, Catto-Smith A. Acute gastroenteritis in children: what role for antibacterials? Pediatr drugs. 2003;5(5):279-90.

70

34- Erbaş O, Acar N, Akdikili N, Işık E, Ulukanlıgil M: Bazı Salmonella suşlarında invitro antibiyotik duyarlılığı, Gastroenterology 2:309 (1991).

35- Cicirello HG, Glass RL. Current concepts of the epidemiology of diarrheal diseases. Semin Pediatr Infect Dıs 1994;5:163-167.

36- Paisley JW, Lauer BA. Neonatal Yersinia enterocolitica enteritis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:331-332.

37- Shapiro ED. Yersinia enterocolitica septicemia in normal infants: Am J Dis Child 1981;135:477-478.

38- Hornick RB, Greisman SE, Woodward TE, et al. Typhoid fever: Pathogenesis and immunologic control. N Eng J Med 1970;283:739-746.

39- Feldman RJ, Kallick M, Weinstein MP: Bacteremia due to Clostridium Difficile: Case report and review of extraintestinal C.difficile infections. Clin Infect Dis 1995;20:1560-1562.

40- Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In Fields BN, Knipe DM, Chanock RM, et al (eds): Virology, 2nd ed. New York, Raven Press, 1990, p 1353.

41- Sanders DY, Sinal SH, Morrison L. Chronic salmonellosis. İn infancy. Clin Pediatr(Phila) 1974; 13:640-643.

42- Fauchere JL, Rosen A, Veron M, et al. Association with Hela cells of campylobacter jejuni and Campylobacter coli isolated from human feces. Infect Immun 1986;54:283.

43- Allos BM. Campylobacter jejuni infections: Update on emerging issues and trends. Clin Infect Dis 2001;32:1201.

44- Akyar I, Rota S: Vibrio cholera 0139. Flora 1997;2:66-69.

45- Skirrow MB. A demographic survey of Campylobacter, Salmonella and Shigella infections in England: A Public Heath Laboratory Service survey. Epidemiol Infect 1987;99:647.

46- Persson BL, Thoren A, Tufvesson B, Walder M: Diarrhoea in Swedish infants. Etiology and clinical appearance.. Acta Pediatr Scand 1982 Nov;71(6):909-13.

47- Ulukanlıgil M, Bakır M, Arslan G, Soran M, Seyrek A: Şanlıurfa’da 0-5 yaş arası çocuklarda ishal etkenlerinin araştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni, 2001, 35(2):307-312.

48- Tosun S, Demirel M, Uğursoy F: İshalli çocuklardan izole edilen Shigella türü bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları. Ege Pediatri Bülteni, 2002,9(4):181-184.

49- Pickering LK. Bacterial and parasitic enteropathogens in day care. Semin Pediatr Infect Dis 1990;1:263-269.

50- Stoddard JJ, Wechsler DS, Nataro JP, Casella JF. Yersinia enterocolitica infection in a patient with sickle cell disease after exposure to chitterlings. Am J Pediatr Hematol Oncol 1994;16:153-155.

51- Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis: Current concepts. N Eng J Med 1994;330:257-262.

52- Brook I. Clostridial infection in children . J Med Microbiol 1995;42:78-82.

71

53- Tedesco FJ, Gordon D, Forston WC. Approach to patients with multiple relapses of antibiotic-associated pseudomembranous colitis. Am J Gastroenterol 1985;80:867-868.

54- Speelman P, McGlaughlin R, Kabir I, et al. Differential clinical features and stool findings in shigellosis and amoebic dysentery. Trans R Soc Trop Med Hyg 1987;81:549-551.

55- Ravdin JI, Petri WA Jr. Entamoeba histolytica. In Mandell GL, Bennett JE,Dolin R(eds): Principles and Practise of Infectıous Diseases, 4th ed. New York, Churchill Livingstone,2000,0pp 2798-2807.

56- Baysallar M, Haznedaroğlu T, Başustaoğlu A, Baylan O, Albay A. 0-14 yaş arası çocuk akut gastroenterit olgularında rotavirüs ve adenovirüs sıklığının araştırılması. 5. Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 4-6 Eylül 1995, İstanbul, Kongre kitabı, s:103.

57- Butler T, Dunn D, Dahms B, Islam M. Causes of death and the histopathologic findings in fatal sigellosis. Pediatr Infect Dis J 1989;8:767-772.

58- Matson DO, Estes MK. Impact of rotavirus infection at a large pediatric hospital. J Infect Dis 1990;162:598-604.

59- Speelman P, Kabir I, Islam M. Distribution and spread of colonic lesions in shigellosis: A colonoscopic study. J Infect Dıs 1984;150:899-903.

60- Centers for Diseases Control and Prevention. Current trends: Community outbreaks of shigellosis-United States MMWR 1990;39:509-513.

61- Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of food-borne illnesses. A Primer for Physicians. MMWR 2001;50(RR-2):1-54.

62- Holmes SJ, Morrow AL, Pickering LK. Child care practices: Effects of social change on epidemiology of infectious diseases and antibiotic resistance. Epidemiol Rev 1996;18: 10-28.

63- Türk M, Şener AG, Orhon M, Candüz K, Yurtsever SG, Türker M: Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında Ocak 2002-Haziran 2003 yılları arasında saptanan bağırsak parazitlerinin dağılımı. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2004;28(2):100-102.

64- Ekşi İ, Bayram F, Balcı A: Akut ishalle başvuran beş yaşın altındaki çocuklarda dışkıdan izole edilen patojenler. İnfeksiyon dergisi 2003;17(2):159-161.

65- Şıklar Z, Ünalacak M, Dallar Y, Tanyer G: 0-2 yaş arası ishalli çocuklarda Rotavirüs sıklığı ve risk faktörleri. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2000;9(4):219-224.

66- Enweani IB, Obi CL, Jokpeyibo M. Prevalence of Candida species in Nigerian children with diarrhoea. J Diarrhoeal Dis Res 1994;12:133-5.

67- Sack DA: Cholera and Related Ilnesses caused by Vibrio species and Aeromanas. In Infectious Diseases Second Edition, Saunders, USA, 1998;738-748.

68- A, et al Talwar P, Chakrabasti A, Chawla. Fungal diarrhoea: association of different fungi and seasonal variation in their incidence. Mycopathologia 1990;110:101-15.

69- Youssef M, Shurman A, Bougnoux ME, Rawashdeh M, Bretagne S, Strockbine N: Bacterial, viral and parasitic enteric pathogens associated with acute diarrhea in hospitalized children from northen Jordan. FEMS Immunology and Medical Microbiology 28 (2000) 257-263.

72

70- Caeiro JP, Mathewson JJ, Smith MA, Jiang ZD, Kaplan MA, Dupont HL. Etiology of outpatient pediatric nondysenteric diarrhea: a multicenter study in the United States. Pediatr Infect Dis J. 1999 Feb;18(2):94-7.

71- Treanor J, Dolin R,. Astroviruses, Toroviruses, and Picobirbnaviruses. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennetts’s Principles and Practise of Infectıous Diseases, Fifth Ed, Philadelphia: Churchill Livingstone;2000:1956.

72- Albert M.J, Faruque A.S.G, Faruque S.M, Sack R.B, and et al: Case-Control study of Enteropathogens associated with childhood diarrhea in Dhaka, Bangladesh. Journal of Clınıcal Mıcrobıology, Nov. 1999, p. 3458-3464.

73- Huston CD, Purdry JE, Petri WA. Entamoeba histolytica (Amebiasis). In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, ed. Pediatric Infectious Diseases. 2th ed. Churchill Livigstone, 2003:1270-4.

74- Barwick RS, Levy DA, Craun GF, et al. Surveillance for waterborne disease outbreaks-United States, 1997-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49(SS-4):1-35.

75- Kurugül Z, Geylani S, Karaca Y: Rotavirus gastroenteritis among children under five years of age in İZMİR. Turkey. The Turkısh Journal of Pediatrics 2003; 45:290-294.

76- Grossman BJ, Kollins P, Lau PM, et al. Screening blood donors for gastrointestinal illness: A strategy to eliminate carriers of Yersinia enterocolitica. Transfusion 1991; 31:500-501.

77- Orlandi PP, Silva T, Magalhaes GF, Alves F: Enteropathogens associated with diarrheal disease in infant of poor urban areas of Porto Velho, Rondonia: a Preliminary study. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 Jul;96 (5):621-5.

78- Kanan B, Akşit F: Akut gastroenteritli olgularda Campylobacter sıklığının araştırılması. İnfeksiyon Dergisi 2003;17(1):11-14.

79- Khan-Mohammed Z, Adesiyun AA, Swanston WH, Chadee DD: Frequency and characteristics of selected enteropathogens in fecal and rectal specimens from childhood diarrhea in Trinidad, 1998-2000. Rev Panam Salud Publica. 2005 Mar:17(3):170-177.

80- Heffernan HM: Antibiotic resistance among Salmonella from human and other sources in New Zealand, Epidemiol Infect 106:17 (1991).

81- Maiorini E, Lopez EL, Morrow AL, Ramirez F, Procopio A, Furmanski S, Woloj GM, Miller G, Cleary TG: Multiple resistant nontyphoidal Salmonella gastroenteritis in children, Pediatr Infect Dis J 12:139 (1993).

82- Sheu CL, Wu TC, Hwang BT: Retrospective study of Salmonella gastroenteritis in infants, Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 46:232 (1990).

83- Akbulut A, Felek S, Ayata A, Kılıç S: Rotavirüs ishalinin klinik özellikleri. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 1994;24(1-2):108-111.

84- Öğünç D, Çolak D, Tuncer D, Öngüt G, Sayğan MB, Er d, Ergin Ç, Gültekin M, Mutlu G: Akut ishalli 0-6 yaş grubu Çocuk dışkılarında enteropatojenlerin aranması. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2000;24(3):268-273.

85- Demirel M, İnceboz T, Tosun S: Manisa Moris Şinasi Çocuk Hastanesi’ne Manisa merkezinden başvuran hastalarda mahallelere göre bağırsak parazitlerinin araştırılması. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2003;27(4):262-265.

73

86- Akdoğan D, Çınar S, Şahin İ, Per H, Kılıç H: 0-5 yaş çocuk ishallerinde Rotavirüs araştırılması. İnfeksiyon Dergisi 2001;15(3):291-294.

87- Uhnoo I, Olding-Stenkvist E, Kreuger A. Clinical featurs of acute gastroenteritis associated with rotavirus, enteric adenuviruses, and bacteria. Arch Dis Child 1986;61:732.

88- Zarakolu P, Akbaş E, Levent B, Gözalan A: İshalli çocuk hastalardan izole edilen bakteriyel patojenlerin incelenmesi. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi (FLORA) 1999;4(3):190-1.

89- Suwatano O: Acute diarrhea in under five-year-old children admitted to King Mongkut Prachomklao Hospital, Phetchaburi province. J Med Assoc Thai 1997 Jan; 80(1):26-33.

90- Çetin H, Ece A, Karacan C, Çelebi S, Teziç HT: Çocukluk çağı nontifoidal salmonella gastroenteritlerinde ishal süresi ve salmonella’nın gaitayla atılım süresi. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi, 1998,7(2):55-58.

91- Threfall EJ: Antimicrobial drug resistance in Salmonella: problems and perspectives in food- and water-borne infections, FEMS Microbiol Rev 26:141 (2002).

92- Tosun S, Demirel M, Benzergil S: Çocuklardan izole edilen Salmonella suşlarının antibiyotik duyarlılıkları. ANKEM Derg 17 (no.1): 42-45 (2003).

93- Akan Ö, Kanra G, Seçmeler G, Ceyhan M, Ecevit Z, Berkman E: Çocuklardan izole edilen Salmonella türlerinde antibiyotik direnç durumu; 5 Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, İstanbul (1997).

94- Urio EM, Collison EK, Gashe BA, Sebunya TK, Mpuchane S: Shigella and Salmonella strains isolated from children under 5 years in Gaborone, Botswana, and their antibiotic susceptibility patterns, Trop Med Int Health 6:55 (2000).

95- Bishop RF, BarnesGL, Townley RRW. Microbial flora of stomach and small ıntestıne in infantile gastroenteritis. Acta Pediatr Scand 1974;63418-22.

96- Forbes D, Ee L, Camer-Pesci P, Ward PB: Feacal Candida and diarrhoea. Arch Dis Child 2001;84:328-331.

97- Chaudhury A, Nath G, Shukla B, et al. Diarrhoea associated with Candida spp: incidence and seasonol variation. J Diarrhoeal Dis Res 1996; 14:110-12.

98- Miller SI, Pegues DA: Salmonella species, including Salmonella typhi, ’’Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. Baskı’’ kitabında s.2344, Churchill Livingstone, New York (2000).

99- Cesur S, Albayrak F, Birengel S, Sözen TH: Dışkı örneklerinden izole edilen Salmonella ve Shigella suşlarının ampisilin, trimetoprim-sulfametoksazol, kloramfenikol ve siprofloksasine karşı duyarlılıkları. İnfeksiyon Dergisi 2004;18(1):65-68.

100- Yonder İ, Akçay A, Akçay T, Canpolat N, Şiraneci R, Aldemir H, Öztürk H: Süt çocukluğu akut ishallerinde Rotavirüs sıklığı. Göztepe Tıp Dergisi 2001;16(4):216-220.

101- Sack RB. Epidemiology of Acute Infectious Diarrhea. In: Gracey M, Walker-Smith JA, eds. Diarrheal Disease Nestle Nutrition Workshop Series Vol 38. Lippincott-Raven comp. 1997;75-90.

102- Velazquez R, Matson DO, Calva JJ. Rotavirüs infection in infants as protection against subsequent infections. New Engl J Med 1996;335:1022-8.

74

103- Larrosa-Haro A, Ruiz-Perez M, Aguilar-Benavides S. Utility of studying feces for the diagnosis and management of infants and preschool children with acute diarrhea. Salud Publica Mex. 2002 Jul-Aug;44(4):328-34.

104- O’Ryan ML, Perez-Schael I, Mamani N. Rotavirus-associated medical visits and hospitalizations in South America: A prospective study at three large sentinel sites. Pediatr Infect Dis J 2001;20:685-93.

105- Valazquez R, Matson DO, Guerrero ML. Serum immunoglobulin A antibody as a marker of protection against natural rotavirus infection and disease. J Infect Dis 2000;182:1602-9.

106- Al-Zamil FA, Al-Anazi AR: Serogroups and antimicrobial susceptibility of non-typhoidal salmonellas in children, Saudi Med J 22:129 (2001).

107- Arman D, Willke A, Tural D: In vitro activity of eight antibiotics against Salmonella and Shigella species, Eur J Epidemiol 10:345 (1994).

108- Farthing MJG. Acute Diarrhea: Pathophysiology. In: Gracey M, Walker-Smith JA, eds. Diarrheal Disease. Nestle Nutrition Workshop Series Vol 38. Lippincott-Raven comp. 1997;55-73.

109- Matson DO, Eates MK. Impact of rotavirüs infection at a large pediatric hospital. J Infect Dis 1990;162:598-604.

110- Erdoğan H, İnan N, Bal Ç, Öngen B, Gürler N: Dışkı kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar. ANKEM Derg 17 (no.1): 20-27 (2003).

111- Ağel E, Durmaz B, Refik M, Aşgın N: Dışkı kültürlerinden izole edilen Salmonella ve Shigella suşlarının antibiyotik direnç durumları. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 6 (4): 1999.

112- Dewitt W, Dabney P, Mokhtar M, Angula FJ: Emergence of multıdrug-resistant Salmonella enterica serotype typhimurium DT104 infections in the United States, N EngL J Med 338:1333 (1998).

113- Dinçer N, Öner YA, Büget E, Anğ Ö: Değişik gruplardan 80 adet Salmonella suşunun çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları, Türk Mikrobiyol Cem Derg 25:37 (1995).

114- Wright SG. Giardiasis and malabsorption. Trans R soc Trop Med Hyg 1980;74:436-437.

115- Boyd JF. Pathology of the alimentary tract in S.typhimurium food poisoning. Gut 1985;26:935-994.

116- McDonough PL, Shin SJ, Lein DH. Diagnostic and public health dilemma of lactose-fermenting Salmonella enterica serotype Typhimurium in cattle in the Northeastern United States. J.Clin Microbiol 2000;38:1221-1226.

117- Mead PS, Slutsker L, Dietz V, et al. Food related illness and death in the United States. Emerg Infect Dıs 1999;5:607.

118- Lowry PW, McFarland LM, Peltier BH, et al: Vibrio gastroenteritis in Louisiana: A prospective study among attendees of a scientific congress in New Orleans. J Infect Dis 1989; 160:978-984.

75

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Aziz Özkan

Doğum Tarih ve Yeri : 31. 01. 1974 ADANA

Medeni Durumu : Evli

Adres : Toros mahallesi, T. Özal Bulvarı, 114 sokak,

Bayramoğlu Sitesi C Blok Kat: 6 No:11

Seyhan/ADANA

Telefon : 0 (322) 235 16 31

Fax :

E-Mail : draozkan@yahoo. com

Mezun olduğu Tıp Fakültesi: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi :

Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Anabilim Dalı

Dernek Üyelikleri : Türk Pediatri Kurumu

Alınan Burslar :

Yabancı Dil (ler) : İngilizce

Diğer Hususlar :

76