Ocular Surface Disease and Quality of Life in Patients with Glaucoma

Abstrak

Tujuan: Untuk menyelidiki hubungan antara ocular surface disease dan

glaukoma yang berhubungan dengan kualitas hidup atau quality of life (QoL),

keparahan glaukoma, dan pengobatan pasien dengan glaukoma sudut terbuka

Desain: Penelitian cross sectional

Metode: Lokasi: Praktek klinis, Populasi penelitian: seratus dua puluh empat

peserta meliputi pasien dengan glaukoma ringan (n = 48), glaukoma sedang ( n =

34 ), glaukoma berat ( n= 19) dan 23 kontrol (suspek glaukoma) yang tidak

mendapatkan pengobatan glaukoma dilibatkan dalam penelitian ini. Keparahan

dibagi atas tingkatan-tingkatan berdasarkan kehilangan lapang pandang visual

binokular. Prosedur observasi: informasi demografik, the Ocular Surface Disease

Index (OSDI), dan kuesioner Glaucoma Quality of Life-15 (GQL-15) dilakukan

dalam penelitian ini. Ukuran hasil utama: OSDI score, GQL-15 score, jumlah dan

tipe dari pengobatan glaukoma, dosis harian dari benzalkonium chloride (BAK),

dan lapang pandang visual.

Hasil: Skor OSDI dan jumlah pasien dengan OSD meningkat dengan peningkatan

keparahan glaukoma (P < .001 dan P < .005). Skor GQL-15 menggambarkan

penurunan QoL dengan peningkatan keparahan glaukoma ( P < .001).

Kecenderungan ini ditegakkan setelah dilakukan substratifikasi berdasarkan usia

dan jenis kelamin. Pada regresi univariat, OSDI secara signifikan berhubungan

dengan rekapitulasi skor GQL-15, keparahan glaukoma, pengobatan glaukoma

topikal multipel, worse eye mean deviation dan pattern standard deviation,

penggunaan beta blocker topikal, inhibitor carbonic anhydrase topical, dosis

harian BAK, dan glaucoma filtration surgery. Pada regresi multivariat

rekapitulasi skor GQL-15 (odds ratio (OR) 4.14, Confidence interval (CI) 2.59-

6.63, P < .001) dan dosis harian dari BAK lebih besar dari 3 (OR2.47, 95% CI

1.17-5.21, P = .018) dapat diprediksi dari Skor OSDI.

Kesimpulan: OSD lebih umum terjadi pada pasien dengan peningkatan

keparahan glaukoma dan berhubungan dengan glaukoma yang lebih buruk yang

memiliki hubungan dengan QoL dan pemaparan yang lebih tinggi dengan BAK

Penilaian kualitas kehidupan atau Quality of Life (QOL) penting dalam

manajemen pasien glaukoma, dimana hal tersebut menggambarkan pokok dari

perjalanan penyakit yang diderita pasien, secara holistik menilai pengaruh

glaukoma dari tiap individu, dan itu dapat digunakan untuk monitoring pasien

dengan glaukoma.1-5 Beberapa kuesioner QoL telah divalidasi dan berhubungan

dekat dengan klinis dari keparahan glaukoma, salah satunya adalah Glaucoma

Quality of Life-15 (GQL-15)1. Skor QoL yang buruk berhubungan dengan status

fungsional yang memburuk dan peningkatan morbiditas visual dari glaukoma.6,7

Ocular surface disease (OSD) lazim menyerang 15% individu berusia

lebih dari 65 tahun.8 Gejala karakteristiknya adalah grittiness, burning,

photophobia, dryness, foreign body sensation, dan transient visual disturbance,

dimana gejala tersebut merupakan akibat dari inadekuat volume dan/atau kualitas

air mata, berakibat pada ketidak stabilan lapisan air mata dengan kerusakan

permukaan okular. Usia, etnik, dan jenis kelamin mempengaruhi OSD dan lebih

sering terjadi pada orang yang lebih tua dan pada wanita.9 Kondisi mata yang

secara umum dapat menyebabkan eksaserbasi OSD meliputi disfungsi kelenjar

meibom, blepharitis, lid malposition, trichiasis, keratoconjunctivitis sicca,

konjungtivitis alergi, pemakaian lensa kontak, refractive surgery, corneal

exposure, thyroid eye disease. OSD dapat menyebabkan gejala kelemahan yang

sering mempengaruhi aktivitas dan fungsional pasien. Penelitian sebelumnya yang

menggunakan penglihatan dan hubungannya dengan skor QoL menunjukkan

pengaruh negatif dari OSD terhadap QoL.10

OSD mempengaruhi hingga 59% pasien dengan glaukoma.11 Prevalensi

yang tinggi ini mungkin berasal dari kedua kondisi yang secara umum meningkat

pada usia tua, juga pada pengobatan topikal yang mengandung pengawet,

terutama yang digunakan secara kronik, dapat menyebabkan eksaserbasi atau

memperbesar kemungkinan OSD. Benzalkonium chloride (BAK) terutama

mengurangi stabilitas lapisan ait mata precorneal, dengan toksisitas kornea secara

langsung;12 Hal ini telah ditunjukkan pada penelitan in vitro dan in vivo pada

hewan dan manusia.13 Semua golongan pengobatan topikal yang menurunkan

tekanan menyebabkan ketidak nyamanan permukaan okular, terutama topical

carbonic anhydrase inhibitors (CAI). Pengobatan topikal yang berhubungan

dengan OSD berpengaruh terhadap pasien glaukoma, meliputi gejala glaukoma

yang lebih buruk, adherence lebih buruk, hasil pembedahan yang lebih buruk, dan

penurunan kualitas hidup atau QoL pada pasien glaukoma.14-16 Sitokin pada air

mata, khususnya monocyte chemoatractant protein-I, meningkat pada pasien

dengan pengobatan topikal dan berhubungan dengan scarring post-

trabeculoctomy.17 Bleb dysesthesia, yang mungkin mengikuti glaucoma filtration

surgery dan yang terjadi lebih sering dengan peningkatan dan exposed blebs,

dapat memperburuk gejala OSD.18

The Ocular Surface Disease Index (OSDI) merupakan kuesioner berisi 12

item yang didesain untuk penilaian secara cepat dari OSD berhubungan dengan

chronic dry eye, keparahannya, dan dampaknya pada kemampuan fungsional

penderita. Hal tersebut menunjukkan reliabilitas, reproduksibilitas, dan validitas.19

Itu berhubungan lemah tetapi berhubungan secara positif dengan penanda objektif

dari OSD, yaitu seperti tear film break-up time, Schimer test, dan lissamine green

surface staining. Itu semua telah divalidasi dengan sensitivitas dan spesifisitas

untuk mendeteksi subyek dan dan pasien normal dengan nilai kurang dari 12, skor

12 atau lebih tinggi mengindikasikan adanya OSD.11,20

The GQL-15 adalah kuesioner dengan 15 item dimana para pasien secara

subjektif mengevaluasi kemampuan mereka untuk menampilkan secara visual

banyak persyaratan tugas dari kehidupan sehari-hari.1 Tugas tugas tersebut dibagi

lagi menjadi 4 bidang, yaitu permasalahan dengan membaca/mengenali wajah

(central/near vision), permasalahan dengan menubruk/tripping over objects

(peripheral vision), permasalahan dengan kegelapan/cahaya yang menyilaukan,

dan permasalahan dengan berkeliling atau berjalan-jalan di luar/ (outdoor

mobility). Terdapat reproduksibilitas internal yang tinggi dan konsistensi dari

penilaian sepanjang waktu.

Meskipun kehilangan lapang pandang pada glaukoma dan OSD masing-

masing memiliki peran dalam kualitas hidup (QoL) yang buruk pada pasien

glaukoma, 1,6,7,21 dampak relatif dari masing-masing belum dinilai dalam sebuah

penelitian gabungan. Demikian pula, saat peningkatan pengobatan topikal

berhubungan dengan OSD yang buruk dan berhubungan dengan QoL,10,21 hal

tersebut masih belum diketahui jika pengobatannya terutama dari golongan

spesifik, glaucoma drainage surgery, dan/atau kehilangan lapang pandang

glaucomatous yang memburuk juga mempengaruhi OSD. Perburukan kehilangan

lapang pandang mungkin berhubungan dengan OSD sebagai tanda tidak langsung

dari pengobatan topikal multipel; hal tersebut juga mungkin menambah OSD

sebagai pengaruh negatif pada QoL. Peneliti menyelidiki hubungan antara OSD

dan QoL pada pasien glaukoma, secara spesifik apakah gejala ocular surface

berhubungan dengan keparahan glaukoma dan QoL yang lebih buruk pada pasien

glaukoma dan apakah hal tersebut berhubungan dengan jumlah dari tipe

pengobatan glaukoma yang digunakan atau pembedahan glaukoma. Pemahaman

yang lebih jauh dari pokok penyakit yang disebabkan OSD akan membuat klinisi

mengidentifikasi lebih akurat penyebab dari QoL yang buruk pada pasien dengan

glaukoma.

PEMBAHASAN

OSD merupakan masalah yang biasa dijumpai pada pasien glaukoma

dalam sebuah komunitas besar. Baik glaukoma maupun OSD diketahui

berdampak pada tingkat QoL. Penelitian ini menunjukkan bahwa OSD memiliki

dampak yang signifikan pada fungsi visual dan dapat memperburuk QoL untuk

pasien glaukoma, yang dapat menguntungkan dari diagnosis dan intervensi cepat

dari kondisi ini.

Sekarang ini tidak ada kriteria diagnosis OSD yang dapat diterima secara

luas. Penelitian sebelumnya menyelidiki penanda obyektif dari OSD, yaitu seperti

Rose Bengal Staining, Schirmer test, corneal and conjunctival lissamine green

staining, dan tear film break-up time telah menunjukkan korelasi yang buruk

antara gejala yang dirasakan pasien dengan uji klinis secara obyektif. Penjelasan

potensial termasuk tanda klinis yang inkonsisten, laporan bias dari pasien, batasan

dari tiap tes, dan heterogenesitas dari penyakit mata kering, instabilitas dari

lapisan air mata, hipersensitivitas kornea pada awal penyakit, dan nampaknya

kekurangan gejala paradoksikal dari pasien dengan penyakit yang parah. Yang

terakhir ini dipikirkan terjadi karena rendahnya regulasi dari reseptor sensorik

yang berhubungan dengan inflamasi. Banyak penelitian mempercayai pada respon

dari gejala tersendiri untuk mendefinisikan kondisi ini, seperti OSD jarang

menyebabkan kerusakan pada permukaan okular selama tidak adanya gejala.

Peneliti secara primer fokus pada gejala dari OSD dan dampaknya pada glaukoma

yang berhubungan dengan QoL, menggunakan skor OSDI sebagai penanda primer

untuk OSD.

Populasi sebelumnya berdasarkan penelitian menggunakan kriteria

subyektif untuk diagnosis telah ditemukan prevalensi yang lebih rendah dari OSD

dibandingkan yang peneliti temukan dari penelitian ini. Pada Beaver Dam Eye

Study, 14.4% dari 3722 pasien ditemukan menderita OSD berdasarkan laporan

pribadi. Pada sebuah populasi penelitian yang melibatkan 2520 pasien di

Salisbury , Maryland, 14.6% melaporkan satu atau lebih gejala mata kering yang

sering dialami sepanjang waktu. The Blue Mountains Eye Study, melaporkan

sebuah sebuah grup pada populasi orang Australia, didapatkan dari total 1174

individu lebih dari 50 tahun dengan dry eye questionnaires, menemukan bahwa

sebanyak 15.3% melaporkan tiga atau lebih gejala OSD. Bagaimanapun,

penelitian mengenai kejadian OSD pada glaukoma mengungkapkan tingginya

insiden yang sama seperti dalam penelitian ini. Leung dkk melaporkan insidensi

sebanyak 59% diantara pasien glaukoma, dan Fetcher dkk menemukan bahwa

48.4% dengan glaukoma yang menggunakan obat topikal mengalami gejala OSD.

Demikian juga, pasien dengan OSD yang parah sering mengalami glaukoma

dengan angka kejadian yang tinggi. Pada sebuah penelitian retrospektif yang

meliputi 108 mata dengan OSD yang parah, sebanyak 71 (65.7%) mengalami

glaukoma.

Pada penelitian ini, penderita glaukoma cenderung laki-laki dan tidak

sebanyak pada orang kulit putih atau orang yang sudah menikah atau yeng

berlatar pendidikan tersier. Penyebab dari distribusi ini masih belum jelas,

mungkin pasien dengan karakteristik tersebut kemungkinan besar muncul lebih

cepat atau mengikuti regimen terapi glaukoma. Tidak ada satu pun dari faktor-

faktor ini yang memprediksi OSD pada analisis univariat.

Pada penelitian ini, pasien dengan peningkatan keparahan glaukoma

memiliki penanda visual sentral dan perifer yang lebih buruk dan tanda subyektif

yang lebih buruk berkaitan dengan penilaian fungsi visual. Kecenderungan ini

ditegakkan setelah usia dan jenis kelamin di substratifikasi dan mengindikasikan

bahwa lebih banyak glaukoma yang parah berhubungan dengan perburukan fungsi

visual tanpa dipengaruhi usia dan umur.

Data peneliti menunjukkan peningkatan kejadian OSD seiring dengan

peningkatan keparahan dari glaukoma, yang secara statistik signifikan pada pasien

usia 70an dan kurang dari 60 tahun. Kecenderungan yang sama tampak pada

kelompok usia lain. Pasien dengan OSD memiliki skor GQL-15 lebih tinggi

daripada yang tidak mengalami OSD, dimana hal tersebut signifikan pada

kelompok glaukoma ringan dan sedang. Kecenderungan yang sama nampak pada

kelompok kontrol dan kelompok dengan glaukoma berat.

GQL-15 summary score merupakna faktor risiko independen terkuat untuk

skor OSDI yang diidentifikasi dengan analisis regresi. Baik OSDI maupun GQL-

15 merupakan laporan dari keparahan dan efek dari fungsi visual OSD dan

glaukoma secara berturut-turut. Keduanya dapat dipengaruhi oleh faktor

psikososial yang tidak berhubungan dengan penyakit okular. Selanjutnya,

keduanya dapat mempengaruhi satu sama lain, yaitu QoL yang rendah diakibatkan

oleh saut kondisi yang mempengaruhi QoL dari lainnya. Tetapi, korelasi antara

dua skor tersebut mengindikasikan dampak tambahan yang signifikan dari kedua

faktor dengan peningkatan beban dari tiap kondisi.

Terpapar lebih dari 3 tetes dari BAK sehari secara independen

memprediksi OSDI. Lagipula, lebih dari dua pengobatan glaukoma merupakan

prediktor kuat dari OSDI pada analisis univariat. Penelitian sebelumnya telah

menemukan hubungna antara pengobatan glaukoma yang mengandung BAK

multipel, OSD, dan QoL glaukoma. Pengobatan glaukoma multipel ditunjukkan

dengan adanya bahan pengawet yang dalam dosis besar, yang dapat membuat

ketidakstabilan permukaan okular. Pengobatan glaukoma secara multipel sering

berhubungan dengan glaukoma yang lebih tinggi dan pada penelitian ini

berhubungan skor GQL-15 (data tidak ditunjukkan). Ketiadaannya sebagai faktor

risiko independen mungkin menunjukkan hubungan dengan glaukoma yang buruk

yang berhubungan dengan QoL dan BAK dalam dosis tinggi.

Beberapa karakteristik pengobatan lain berhubungan dengan peningkatan

skor OSDI: topical BB, CAI, dan GFS. Meskipun sebanyak 81 dari 124 pasien

(65.3%) menggunakan analog prostaglandin topikal, hal ini tidak berhubungan

dengan pencapaian skor OSDI. Hal ini mungkin karena analog prostaglandin

secara umum digunakan saat mulainya pengobatan pertama, mengingat topical

BB dan CAI sering menjadi lini kedua atua ketiga pengobatan, berhubungan

dengan pemaparan BAK yang lebih besar.

Penanda lain dari keparahan glaukoma, termasuk Nelson GSS subscale,

HFA mean MD, dan PSD, merupakan prediksi dari buruknya skor OSDI pad

aanalisis univariat tetapi tidak pada analisis multivariat. Ketidaksesuaian

inimungkin diakibatkan oleh hubungannya dengan skor GQL-15, sperti

ditunjukkan ada tabel 1. Peningkatan keparahan glaukoma mungkin berhubungan

dengan OSD untuk beberapa alasan, yaitu: pasien glaukoma dengan keparahan

yang tinggi dan cenderung mendapatkan pengobatan tetes multipel dan

kemungkinan durasi jangka panjang pengobatan; Pasien dengan dua kemungkinan

yang sebelumnya disebutkan dan berhubungan dengan skor GQL-15 yang buruk;

dan pasien dengan QoL yang buruk dari kehilangan visual terlebih dahulu

mungkin lebih mudah terkena untuk mengurangi QoL dari OSD.

Usia dan jenis kelamin tidak ditemukan untuk memprediksi skor OSD

dalam penelitian ini, bertentangan dengan temuan dari penelitian epidemiologi

OSD sebelumnya. Hal ini mungkin karena populasi penelitian ini yang didominasi

lelaki, terutama pada kelompok yang lebih banyak menderita glaukoma, hipertensi

okular, atau kecurigaan glaukoma dan hal tersebut tidak mewakili populasi umum.

Penelitian ini memiliki keterbatasan. Desain penelitian nonrandomized

tidak melindungi terhadap pengacau multipel yang dikenal dan tidak dikenal

untuk OSD, yang secara potensial didapat mengarah atau menjauh dari ketiadaan.

Pada analisis subgrup, grup dengan usia lebih dari 80 tahun dan grup dengan

glaukoma berat diduga memiliki proporsi yang lebih tinggi dari pengaburan pada

OSD, menghalangi hasil yang dicapai dari perbedaan yang signifikan. Tambahan

pula, penelitian ini tidak memiliki kekuatan adekuat untuk menunjukkan

signifikansi secara statistik pada beberapa subgrup, seperti pada grup usia 60-69

tahun, dimana tidak terdapat pasien dengan glaukoma berat, dan pada kelompok

kontrol dimana kelompok ini mengalami penurunan insidensi OSD (21.7%).

Kasus dan kontrol dipilih dari praktisi subspesialis glaukoma, yang

mungkin dapat menyebabkan bias. Hal ini dapat disebabkan karena penaksiran

terlalu rendah dari OSD (pasien dengan OSD berat mungkin lebih umum terlihat

pada praktisi subspesialis lain atau penaksiran terlalu tinggi dari OSD

(peningkatan keparahan dari kasus pada praktisi subspesialistik). Dalam usaha

untuk meminimalkan bias dalam penelitian ini, kasus juga dipilih dari rumah sakit

klinis umum tersier yang besar dengan latar belakang geografik dan

sosioekonomik yang berbeda.

Beberapa dari data penelitian ini mengandalkan laporan survey, yang

dapat mempengaruhi recall bias dan pengaruh klinik lainnya. Berdasar pada

pengaruh personalitas, respon dapat secara konsisten under called atau over

called, atau cenderung mengarah ke rata-rata. Untuk meminimalkan pengaruh ini,

peneliti telah menyertakan ukuran obyektif dari keparahan glaukoma, dengan

hasil sama dengan kuesioner subyektif. Permasalahan dari evaluasi obyektif OSD

(didiskusikan di atas) membatasi analisis yang sama untuk OSD.

Peneliti tidak dapat menilai durasi terapi sebanyak pasien yang telah

melakukan regimen terapi lebih dari 3 bulan, merupakan regimen sebelumnya

untuk beberapa periode waktu, atau dirujuk ke praktisi untuk mendapat

pengobatan topikal.

Meskipun terdapat kesalahan potensial yang tersebut di atas, hubungan

antara glaukoma dengan QoL dan OSDI mengindikasikan terdapat beban penyakit

yang secara subyektif lebih besar pada pasien yang menderita keduanya.

Kesimpulannya, OSD umum terjadi pada pasien glaukoma seiring dengan

peningkatan keparahan, dan pasien dengan OSD berhubungan dengan kualitas

hidup yang buruk pada pasien glaukoma daripada yang tidak mengalami OSD.

GQL-15 summary score, lebih dari 2 pengobatan topikal pada glaukoma, dan

peningkatan pemaparan dari cairan obat yang mengandung BAK menjadi

prediktor kuat dari OSD. Berdasarkan faktor ini, GQL-15 summary score dan

penggunaan obat yang mengandung BAK lebih dari 3 tetes per hari merupakan

faktor risiko independen untuk terjadinya OSD.