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S u p l e m e n t o d e P r e s c r i p c i ó n M é d i c a

• Año 14 • No. 183 • Septiembre de 2019

La elección del tipo de prótesis y el ajuste espe-cífico para el paciente debe ser realizado por un profesional con experiencia en el uso de estos dis-positivos y en el manejo de pacientes con SAHS.

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) es un proceso frecuente que suele cursar con síntomas que afectan de modo importante a la calidad de vida, como la somnolencia diurna excesiva, además de que está asociado a un aumento del riesgo cardiovascular

y de sufris accidentes. La presión positiva continua en la vía aé-rea (CPAP) es considerada actualmente el tratamiento de elec-ción en un gran número de pacientes; no obstante, en un gran porcentaje de los casos no se consigue un tratamiento eficaz. Por lo anterior, en los pacientes con SAHS leve-moderado sue-len indicarse medidas higiénico-dietéticas, que muchas veces

Prótesis dentales para apnea y ronquidos

Salud dental, Medicina y Humanismo para el odontólogo moderno

I n d e x a d o a : h t t p : / / i m b i o m e d . c o m . m x h t t p : / / l a t i n d e x . u n a m . m x

Pasa a la pág. 1

NOVEDADES ODONTOLÓGICASCombatiendo caries con láser.............................................................4

OPERATORIA DENTAL Blanqueamiento dental ¿Cuándo utilizarlo? ............................................6

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICAHumo de tabaco y caries en niños ..............................................10

EXODONCIAAnestesia local para exodoncia .......................12

SALUD BUCALOsteoporosis y lesión en dientes ....................14

HUMANISMO Y CULTURALa mirada viajera. Humboldt 250 años de nacimiento ..................16

C o n t e n i d o

viene de la portada

no se cumplen, por lo que estos casos no es-tán siendo tratados de forma efectiva a largo plazo. Tampoco está resuelto el problema de los pacientes con un SAHS de cualquier gra-do de severidad que no cumplen o no toleran el tratamiento con CPAP.

Las prótesis dentales (DO), constituyen la principal alternativa a la CPAP, sin embargo esta herramienta está infrautilizada. Los dis-positivos de avance mandibular (DAM) son el tipo de DO de uso más frecuente en el trata-miento del SAHS. El DAM se fija en ambas arcadas dentarias y permite un avance pro-gresivo de la mandíbula. Su efecto consiste en un incremento del calibre de la faringe, sobre todo en su dimensión lateral, aunque también determinan una disminución en la tendencia al colapso de la vía aérea superior (VAS). Otro tipo de DO menos utilizados son los dispositivos retenedores de la lengua, con los que esta se adelanta por un mecanismo de succión, sin producir el avance de la mandíbula.

Hay muchos de tipos de DAM. Se han usado dispositivos fijos en una determinada posición, aunque en la actualidad se suelen emplear modelos hechos a medida y ajusta-bles, que permiten adelantar progresivamen-te la posición de la mandíbula.

Eficacia clínica. Los DAM mejoran los ronquidos, la somnolencia diurna, la capa-cidad de conducción, la calidad de vida y los índices de alteración respiratoria duran-te el sueño al compararlos con un DAM in-activo. Además, hay estudios que han pues-to de manifiesto que el DAM disminuye la presión arterial de forma significativa aun-

que modesta, y consigue una ligera me-joría de algunos mecanismos intermedios del daño cardiovascular (estrés oxida- tivo y función endotelial) y en los índi-ces de modulación cardiaca autónoma, así como un descenso de los niveles de péptido cerebral natriurético, aunque no hay estudios a largo plazo sobre el efec-to de los DAM sobre las consecuencias cardiovasculares del SAHS. No obstante, en la mayoría de los estudios se incluye fundamentalmente a pacientes con SAHS leve-moderado con diferentes criterios empleados para determinar la respuesta terapéutica (índice de apnea-hipopnea [IAH] < 5, IAH < 10 o reducción del IAH de al menos el 50 % respecto al basal).

Comparación de los dispositivos de avance mandibular con otros tratamientos. La mayoría de los estudios que comparan los DAM con la CPAP muestran una efica-cia similar sobre la somnolencia, aunque el ronquido se controla mejor con CPAP; no obstante, los pacientes suelen preferir los DAM, con cumplimientos terapéuticos sub-jetivos superiores.

La CPAP es más eficaz que los DAM en la disminución del IAH y de las altera-ciones oximétricas. Un estudio realizado en pacientes con SAHS severo seguidos durante un periodo medio de 79 meses sugiere que la mortalidad de causa car-diovascular es similar en los tratados con CPAP y en los tratados con DAM, a pe-sar de un IAH residual significativamente más alto en los segundos. En un estudio aleatorizado que comparó los DAM con

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ODONTOLOGO MODERNO, Salud dental, Medicina y Humanismo para el odontólogo moderno (Suplemento de Prescripción Médica), es una publicación mensual, correspondiente a la edición del mes de septiembre de 2019, impresa el 28 de agosto, producida y comercializada por Grupo Percano de Editoras Asociadas, S.A. de C.V. Rafael Alducin No. 20, Col. Del Valle, C.P. 03100, Ciudad de México. Teléfono: 55-75-96-41, fax 55-75-54-11. Editor: Claudio Humberto Peruggia Canova. ODONTÓLOGO MODERNO se reserva todos los derechos, incluso los de traducción, conforme a la Unión Intrnacional del Derecho de Autor. El contenido de los artículos es responsabilidad exclusiva de los autores y no refleja necesariamente el punto de vista de los editores. La reproducción o uso del contenido literario gráfico sin previa autorización por escrito, quedan prohibidos conforme a la ley. Autorizada por la Dirección General de Correos con permiso en trámite, características en trámite. Licitud de contenido: 10782. Licitud de título: 13209. Reserva de derechos al uso Exclusivo: 04-2004-080611391400-102. Impreso en México por Compañía Impresora El Universal, Allende 176, Col. Guerrero, Tel. 51-17-01-90. Distribuido por SEPOMEX, Tacuba 1 Col. Centro, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 0600 México, D.F. y MAC Comunicación e Imagen, S.A. de C.V., Rafael Alducin No. 20, Col. Del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México. Correspondencia y suscripción, dirigirse a ODONTÓLOGO MODERNO. Miembro de la Cámara Nacional de l Industria Editorial con registro No. 2797. tiraje de esta edición: 6,200 ejemplares, circulación certificada por PKF México Williams y Cía, S.C.

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la uvulopalatofaringoplastia se reportó que los DAM fueron más efectivos en la reduc-ción del IAH tras 4 años de seguimiento (Walker-Engström ML, et al. 4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea: a randomized stu-dy. Chest. 2002;121:739-46).

Factores determinantes de la respuesta terapéutica. Los resultados del tratamiento con DAM pueden variar dependiendo del diseño del dispositivo: son más eficaces los DAM hechos a medida, aunque la diversi-dad metodológica de los estudios dificulta establecer conclusiones definitivas acerca de la influencia del tipo de dispositivo en la efi-cacia terapéutica. El grado de protrusión de la mandíbula conseguido con el dispositivo puede influir en la respuesta y hay estudios que han de mostrado un efecto dosis-de-pendiente en la mejoría objetiva del SAHS; no obstante, como una protrusión exagera-da puede producir efectos secundarios, es deseable realizar siempre un ajuste. Hay factores relacionados con el paciente que se han asociado con una respuesta favo-rable a los DAM, como el SAHS leve-mode-rado, la dependencia posicional, un índice de masa corporal (IMC) no muy elevado, el sexo femenino y una presión óptima infe-rior a 10 cmH2O en pacientes que hayan sido previamente tratados con CPAP. Se han utilizado diversas técnicas para evaluar el mecanismo y la localización del colapso de las vías aéreas superiores para prede-cir el éxito del tratamiento con DAM, sin resultados concluyentes; algunas técnicas utilizadas han sido la cefalometría, la reso- nancia magnética, las curvas flujo-volumen, la estimulación frénica o el nasofaringosco-pio con maniobra de Müller.

Titulación. Actualmente suelen utilizarse DAM hechos a medida, ajustables, que per-miten un avance progresivo de la mandíbula hasta alcanzar el grado de protrusión óptimo y tolerable. El procedimiento clásico de titu-

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lación se basa en el control de los síntomas. El DAM se aplica inicialmente al 50 % de la protrusión máxima y posteriormente el paciente incrementa de forma progresiva el grado de avance mandibular durante varias semanas hasta que los síntomas se resuelvan o se alcance la protrusión máxima tolerada. A continuación debe practicarse un estudio del sueño para comprobar el grado de mejo-ría objetiva del SAHS.

Hay estudios que evalúan la titulación de los DAM durante una polisomnografía (PSG), de manera similar a la de la CPAP. Se emplea el DAM con control remoto para no tener que despertar al paciente para ajus-tar el dispositivo. No obstante, como una sola noche puede ser insuficiente para al-canzar la máxima protrusión tolerada, hay estudios que han usado un protocolo de ti-tulación en dos etapas: los pacientes con SAHS comienzan el tratamiento con DAM y son instruidos para que lleven a cabo una autotitulación del dispositivo en su domici-lio, hasta la resolución de los síntomas o la aparición de efectos secundarios; una vez completado el ajuste domiciliario, se reali-za una PSG nocturna, con un ajuste adicio-nal en los casos en los que sea necesario.

Efectos secundarios y contraindicacio-nes. Los DAM pueden ocasionar efectos se-cundarios, leves en algo más de la mitad de los casos, y que se suelen resolver al cabo de días o semanas de uso. Otras veces son más intensos y duraderos y, a pesar de no ser frecuentes, pueden provocar el abando-no del tratamiento con DAM; no obstante, el principal motivo de abandono es la falta de eficacia. Entre las contraindicaciones están alteraciones importantes de la articulación temporomandibular, una capacidad de pro-trusión inadecuada, un bruxismo significati-vo y la ausencia de un número adecuado de dientes sanos.

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OdontológicasNovedades

COMBATIENDO CARIES CON LÁSER

“El esmalte dental está constituido de pe-queños cristales, los cuales son de gran interés para físicos como yo. Por eso, a quienes me preguntan sobre por qué trabajo con dentistas suelo responderles que tales colaboraciones no son raras ya que la ciencia es interdisciplina-ria”, señala el profesor Jesús Arenas Alatorre, quien ha estado apoyando a la odontóloga Alma Ceballos, de la Universidad Autónoma del Estado de México, en sus indagatorias sobre el efecto del láser Er:YAG en los dien-tes y por qué estos, tras ser irradiados, se ro-bustecen y son menos proclives a la caries. Arenas Alatorre, quien además de investiga-dor es responsable del Laboratorio Central de Microscopía del Instituto de Física (IF) de la UNAM, se encargó de analizar las piezas que le entregaba la doctora Ceballos. Para ello se valió de un microscopio electrónico, herra-mienta con hasta mil veces más resolución que los que funcionan con luz, lo cual les permitió observar la composición química de los objetos.

“Lo que hace el láser Er:YAG es calentar la pieza dental y generar microexoplosiones. Esto pro-duce alteraciones a nivel químico que se tradu-cen en mayor resistencia. Si comparas el antes y el después de la irradiación verás cambios drás-ticos. Sin embargo, para apreciarlos requieres un microscopio que no hay en mi universidad; de ahí que surgiera este vínculo para colaborar con la UNAM”, explica Alma Yadira Ceballos. Sobre este punto, la maestra en Ciencias Odon-tológicas detalla que la caries es provocada por ácidos que atacan a los dientes, en especial las superficies oclusales. Para pr evenir este tipo de lesiones lo tradicional es emplear selladores de fosas y fisuras, los cuales tienen un gran in-conveniente: pueden caerse, desaparecer y de-jar sin protección, por lo que el paciente debe ser sometido a revisiones clínicas constantes.

A decir de la también doctora en Ciencias de la Salud, lo mejor sería buscar métodos más per-manentes y, bajo esta lógica, propone irradiar los dientes con láser Er:YAG y usar, al mismo tiem-po, remineralizantes, pues según observaciones recabadas en tres años, esta combinación incre-menta la resistencia del esmalte.

Para Alma Ceballos, los resultados de este trabajo no sólo la hicieron obtener el grado de doctora en Ciencias de la Salud, sino la lleva-ron a difundir sus resultados en la revista Den-tal and Medical Problems, de la Universidad Médica de Wroclaw, y en el Journal of Spec-troscopy, publicación revisada por pares y de acceso abierto.

Sobre el interés que ha despertado este tra-bajo, la odontóloga opina que se debe a que, aunque la población suele pasarlo por alto, la caries representa un problema bastante exten-dido de salud pública.

“Ya se lleva algún tiempo experimentado con este láser en particular, pero sin aplicar- lo de lleno para este padecimiento. Esperamos que partir de los resultados presentados esto vaya cambiando, pues el objetivo de quienes nos dedicamos a este tipo de investigación es que aquello exitoso in vitro, pueda ser tras-ladado a in vivo”. De entre las ventajas de este método la doctora Ceballos refiere la alta com-patibilidad del Er:YAG con los componentes hídricos. “Dicho láser elimina esa porción y genera una merma de materia orgánica en el diente, pero sin pérdida de composición in-orgánica, y justo esta es la que ofrece mayor

resistencia al ácido que provoca la caries”. Además, a diferencia del método tradi-cional de sellar fosas y fisuras, esta vía es mucho más duradera y su ejecución resul-ta mucho más rápida: la irradiación con el láser dura solo 20 segundos (siempre y cuando se aplique con una densidad de energía de 12.7 milijoules sobre centíme-tro cuadrado a 10 Hertz de frecuencia). Acerca de su colaboración en este proyecto, el doctor Arenas dice sentirse muy satisfe-cho pues, aunque a él no le tocó desarrollar la parte médica, si tuvo la oportunidad de apoyar con sus conocimientos de física a un prometedor desarrollo odontológico. “Si algo nos han demostrado los últimos tiempos es que los grandes hallazgos en medicina, física y en tantas otras áreas se deben al trabajo in-terdisciplinario. Desafortunadamente en Mé-xico estamos a la zaga en este aspecto, pero aquí, en el IF, intentamos romper con esa inercia; de ahí que tengamos colaboraciones no solo con dentistas, sino con arqueólogos, especialistas en arte y con la iniciativa pri-vada. Ya a nivel personal puedo decir que, como investigador, esto es una oportunidad para aprender algo nuevo”.

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Blanqueamiento dental ¿Cuándo utilizarlo?

Actualmente y como parte de las características estéticas a las que muchos individuos de la sociedad aspiran, el tener una “sonrisa per-fecta” es uno de los objetivos que

buscan. El blanqueamiento dental se ha con-vertido en una solicitud frecuente durante la práctica diaria, sin embargo, parte fundamen-tal del éxito del procedimiento implementa-do radica en hacer una evaluación adecuada y platicar sobre los resultados esperados con cada pacientes en específico.

Los cambios del color dental pueden tener una etiología muy variable y el resultado de las técnicas de blanqueamiento dependerá de manera importante de la naturaleza que originó el cambio de coloración. Antes de cualquier tratamiento de blanqueamiento, hay que valorar minuciosamente la situación y analizar con el paciente los posibles resul-tados del blanqueamiento, así como sus ex-pectativas. Si está indicado el uso de técnicas de blanqueamiento, estas deben integrarse en el plan general de tratamiento.

Para establecer un diagnóstico correcto, hay que estudiar los antecedentes odonto-lógicos y médicos del paciente, incluyendo los antecedentes familiares, los posibles tras-tornos genéticos o sistémicos, los tratamien-tos farmacológicos anteriores y actuales, así como cualquier antecedente de traumatismo dental o facial o de tratamiento ortodóncico, restaurador y endodóncico. Está indicado un estudio radiológico, que debe incluir radio-grafías periapicales y de aleta de mordida.

Es imprescindible valorar previamente el estado pulpar y periapical. En el caso concre-to de la planificación del tratamiento blan-queador, hay que examinar la dentición para determinar el tipo y la prevalencia de caries, el control de la placa dental y las manchas en la superficie de los dientes, así como el

tipo, la calidad y la extensión de las posibles restauraciones existentes. La transilumina-ción puede ayudarnos a identificar lesiones de caries dental o calcificaciones de la cavi-dad pulpar.

Contraindicaciones

El blanqueamiento dental no está indicado en todos los casos ni en todos los pacientes. Un análisis y diagnóstico exhaustivo del inte-rrogatorio y la situación clínica del paciente puede revelar la existencia de problemas con la discromía subyacente que impliquen que será difícil o imposible obtener un resultado estético satisfactorio. Es recomendable eva-luar críticamente las expectativas estéticas del paciente y analizar a fondo el pronóstico del tratamiento. El paciente puede tener unas expectativas poco realistas, ya sea debido a las circunstancias clínicas o a que él espe-ra demasiado del tratamiento. El odontólogo debe conocer cualquier problema psicológi-co o emocional que pueda tener el paciente con su situación clínica, y debe explicarle si un tratamiento de blanqueamiento puede re-dundar en su beneficio o no.

Conviene documentar adecuadamente todos los hallazgos y las conversaciones con el paciente, por motivos legales y como refe-rencia para el futuro. Hay que informar al pa-ciente de otras medidas odontológicas (como tratamientos restauradores, periodontales, endodóncicos u ortodóncicos) que puedan necesitarse para conseguir el objetivo estéti-co buscado.

El blanqueamiento de dientes con man-chas blancas o marrones puede acentuar el contraste ya existente. Los dientes con ca-ries o restauraciones antiguas pigmentadas o con filtraciones pueden necesitar variaciones técnicas o un nuevo tratamiento restaurador

Operatoria dental6

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7para eliminar el tejido duro afectado, con el objetivo de conseguir la uniformidad estética con los dientes contiguos.

Los pacientes con atrición marcada, abrasión, abfracciones o erosión, caries o restauraciones insuficientes pueden desarrollar hipersensibilidad dentinaria antes de un tratamiento de blanquea-miento. Las técnicas de blanqueamiento profesional o domiciliario pueden incrementar considerablemente esta sensibilidad, sobre todo si los pacientes pueden controlar la cantidad de blanquea-dor que utilizan. Es adecuado que el profesional resuelva los pro-blemas subyacentes antes de proceder al blanqueamiento dental. No deben prescribirse tratamientos blanqueadores a pacientes con bulimia posible o confirmada. Hay que resolver los problemas psi-cológicos subyacentes antes de iniciar el tratamiento. La mayoría de los pacientes con bulimia necesitan carillas o restauraciones de cubierta completa. Si se ha previsto el tratamiento con aparatos ortodóncicos fijos, no deben utilizarse técnicas de blanqueamiento durante las 2 o 3 semanas anteriores a la aplicación del adhesivo para los brackets. El oxígeno que liberan los compuestos de peróxi-do afectará la fuerza de adhesión de las resinas compuestas a la estructura de los tejidos duros.

Alternativas de blanqueamiento

La microabrasión representa una alternativa al blanqueamiento con compuestos de peróxido para las irregularidades superficiales y las manchas intrínsecas y poco profundas en la superficie del esmal-te. En pocas palabras, esta técnica consiste en mezclar una solución de ácido clorhídrico al 18 % con polvo de piedra pómez muy fino para conseguir una pasta espesa que se aplica sobre la superficie dental discrómica. Para distribuir la pasta se emplea una copa de goma rotatoria montada en un contraángulo de baja velocidad, que se aplica con una presión muy leve. Es indispensable colocar un dique de goma líquido o en lámina. Antes de utilizar la copa de goma, hay que dejar que la pasta actúe sobre el diente durante unos 5 segundos, y activar después la copa de goma durante 15 segundos. Controlando minuciosamente que el esmalte no sufra ningún daño, se repite este procedimiento hasta 12-15 veces, dependiendo de la eficacia a la hora de eliminar las manchas. Si no se logra eliminar la mancha después de todas esas aplicaciones, hay que interrumpir el tratamiento para evitar daños permanentes en el esmalte. Conviene irrigar abundantemente con agua para eliminar el exceso de pasta. Para terminar el tratamiento, se aplica fluoruro tópico durante varios minutos. Se han publicado algunos informes de casos con resultados satisfactorios a largo plazo.

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10Humo de tabaco y caries en niños

La exposición activa y pasiva al humo de tabaco es sin duda un factor causal importante para múltiples patologías, especialmente las rela-cionadas a cambios degenerativos

respiratorios y de otros aparatos de la eco-nomía corporal, sin embargo, el daño que este puede ocasionar va más allá, pudiendo afectar estructuras dentales, especialmente en niños, tal como lo demuestra una inves-tigación que fue implementada por Llena y colaboradores, quienes realizaron un estudio descriptivo transversal para evaluar la asocia-ción existente entre la inhalación del humo del tabaco ambiental (HTA) y la caries, en ni-ños de entre 10 y 15 años.

La muestra se calculó teniendo en cuen-ta una prevalencia de caries del 45 %, para un intervalo de confianza del 95 % y en 380 sujetos. Se determinó la historia de caries en dientes temporales y permanentes, mediante los criterios clínicos descritos en el ICDAS II. Se calcularon los índices cod (dientes tempo-rales cariados + obturados, CAO D [dientes permanentes cariados + ausentes por caries + obturados] y experiencia de caries).

El contacto habitual con el HTA, se de-terminó mediante el “cuestionario joven de información al tabaquismo”. Se relacionaron las variables relativas a contacto habitual con HTA, en el entorno familiar y social del niño, con el estado de caries mediante el test.

La edad media de los participantes fue de 12.64 ± 1.23. El 53.4 % fueron varones y el 46.6 % mujeres. No existió historia de caries en el 47.9 %. El 55.3 % de los participan- tes convivían con algún fumador en el domi-cilio, el número de fumadores era de 1 o 2, siendo en el 40.8 % de los casos el padre fumador y en el 39.7 % la madre. Fuera del domicilio familiar, entre semana, decían estar expuestos al HTA el 43.4 % de los encues-tados y durante el fin de semana el 58.2 %.

Globalmente, el 81.1 % tenían algún contac-to con el HTA en el domicilio o fuera de él.

En el estudio, ser madre fumadora, se aso-ció significativamente con una mayor historia de caries en ambas denticiones, mientras que ser padre fumador se asoció significativa-mente con todos los parámetros estudiados, excepto con la presencia de obturaciones en dentición temporal y caries en dentición per-manente. Asimismo la experiencia de caries y el índice cod y sus componentes se mos-traron significativamente más elevados en aquellos que conviven con alguna persona fumadora en el domicilio. En la literatura, se han descrito resultados similares. El estudio de Aligne et al., además relacionó la presen-cia de caries clínica con los niveles de coti-nina en suero, encontrando una asociación significativa entre niveles elevados de cotini-na y caries en dentición temporal.

Respecto a la dentición permanente, el CAOD y la presencia de dientes obturados, se encontraron significativamente elevados en los niños que conviven con fumadores en el domicilio. Los resultados son similares a los encontrados por Ayo-Yusuf en 2007 que investigó la relación entre 1,873 adolescen-tes fumadores pasivos y la presencia de ca-ries, concluyendo que el humo del tabaco puede ser un factor de riesgo para desarrollar caries en dientes permanentes.

No se encontró asociación entre el con-tacto con el HTA en ambientes fuera del do-micilio e índices de caries.

Lo anterior permite concluir, que existe una asociación entre presencia de caries tan-to en dentición temporal como permanente y contacto habitual con el HTA, siendo el ta-baquismo dentro del ámbito familiar el deter-minante en dicha asociación.

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Odontología pediátrica

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12Anestesia local para exodoncia

La extracción de un diente, inclu-so si se mueve, causa dolor, por lo tanto, es necesario aplicar una anestesia local profunda para evi-tar el dolor durante las exodon-

cias. Dicha anestesia local debe ser muy profunda para eliminar la sensibilidad de la pulpa, el ligamento periodontal y los tejidos blandos adyacentes. Sin embargo, incluso con este grado de anestesia los pacientes experimentarán molestias por la presión aplicada sobre el diente, los tejidos circundantes y las articulaciones mandibu-lares durante la mayoría de las extraccio-nes. Resulta igualmente importante que el odontólogo se haga cargo de la ansiedad que suelen presentar los pacientes a los que se va a extraer una pieza dental.

Anestesia local

La anestesia local profunda está indicada para extraer el diente sin que el paciente expe- rimente demasiado dolor; por lo tanto, es esencial que el cirujano recuerde la inerva-ción precisa de todos los dientes y de los tejidos blandos adyacentes, así como las téc-nicas de infiltración necesarias para aneste-siar dichos nervios por completo.

Es importante recordar que en zonas de transición nerviosa existe inervación cruza-da. Por ejemplo, en la región del segundo premolar inferior, los tejidos blandos yugales están inervados principalmente por la rama mentoniana del nervio dentario inferior, pero también por ramas terminales del nervio bu-cal. Por lo tanto, es apropiado complementar el bloqueo del nervio dentario inferior con el bloqueo del nervio bucal para conseguir una adecuada anestesia de los tejidos blandos yu-gales cuando se extraiga un segundo premo-lar inferior o cuando se incida en esa zona. Cuando se anestesia un diente superior para una extracción, el cirujano debe anestesiar

también los dientes adyacentes. Durante el proceso de extracción, dichos dientes se so- meten generalmente a cierta presión, que puede ser suficiente para causar dolor. Esto sucede también en las extracciones inferio-res, pero la técnica troncular inferior suele producir la anestesia suficiente de los dientes adyacentes.

Una anestesia local profunda conlleva la pérdida de toda la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, pero no anestesia las fibras pro-pioceptivas de los nervios implicados. Por tanto, durante una exodoncia, el paciente experimenta una sensación de presión, es-pecialmente cuando la fuerza es importante. Por consiguiente, el cirujano debe recordar que es necesario que el paciente distinga entre un dolor agudo y la sensación sorda, aunque intensa, de presión, a la hora de de-terminar la idoneidad de la anestesia, distin-ción que a veces es difícil de realizar.

Incluso con una anestesia profunda de las partes blandas y con una anestesia pulpar evi-dente, el paciente puede continuar sintiendo un dolor agudo cuando se luxa el diente. Esto es especialmente probable cuando exis-te una pulpitis o los tejidos blandos y óseos adyacentes están inflamados o infectados. La técnica que debe usarse en estas situaciones es la inyección en el ligamento periodontal o intraligamentaria. Cuando esta infiltración se realiza adecuadamente y la solución anes-tésica local se inyecta bajo presión, tiene lugar una anestesia inmediata y profunda a nivel local en casi todas las situaciones. La anestesia es efímera, así que el procedimien-to quirúrgico debe consumarse dentro de los siguientes 15 o 20 minutos.

El cirujano debe recordar que la aneste-sia pulpar de los dientes superiores después de una infiltración local dura mucho me- nos tiempo que la anestesia pulpar de los dientes inferiores tras una técnica troncular. Además, la anestesia pulpar desaparece entre

Exodoncia

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1360 y 90 minutos antes que la anestesia de los tejidos blandos. Por eso es frecuente que un paciente tenga anestesiados los labios pero haya perdido la anestesia pulpar y esté expe-rimentando dolor.

Solo puede utilizarse una cantidad deter-minada de anestésico local de forma segura en un paciente dado. Para anestesiar en caso de extracciones dentales múltiples, puede ser necesario inyectar múltiples cartuchos de anestésico local. Así, es importante conocer cuántos cartuchos de un determinado anes-tésico local pueden administrarse con segu-ridad.

Una situación común de riesgo con res-pecto a la sobredosis de anestésicos locales es aquella en la que se administra mepiva-caína al 3 % a niños pequeños. Para un niño que pese 20 kg, la cantidad máxima reco-mendada de mepivacaína es de 100 mg. Si al niño se le suministran dos cartuchos de 1.8 ml cada uno, la dosis total es de 108 mg. Por lo tanto, no se debe administrar un tercer car-tucho de mepivacaína al 3 %. Como sucede con cualquier otro fármaco, la cantidad ideal de anestésico local es la más baja que sea

suficiente para proporcionar una anestesia profunda.

Aunque es obvio que la anestesia local es necesaria para el control del dolor intraope-ratorio, el cirujano debe reconocer también su papel en el control del dolor postoperato-rio. En extracciones rutinarias donde solo se necesitará una analgesia de leve a modera-da, no suelen requerirse anestésicos locales adicionales. Después de procedimientos que hayan sido más traumáticos (por ejemplo, la extracción de dientes retenidos), donde es probable que se necesiten analgésicos más potentes, muchos cirujanos utilizan uno lo-cal de duración más prolongada (por ejem-plo, la bupivacaína) en lugar de o además del que utilicen habitualmente. Al hacer esto, el clínico proporciona al paciente de 4 a 8 ho-ras de anestesia local sin dolor. Este método también da tiempo suficiente para que el pa-ciente tome analgésicos locales y para que estos hagan su efecto antes de que comience el dolor importante.

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INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR REDUCIDA. VANTAL®. Bencidamina. Pasta. Pasta dental con cuádruple acción para un rápido alivio. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada 100 g de pasta contiene: Clorhidrato de bencidamina, 500 mg. Excipiente cbp, 100 g. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Vantal® Pasta Dental está indicada en procesos inflamatorios de las encías, tales como gingivitis, parodonti-tis, pericoronitis e inflamación por cirugía dental, prótesis dentales mal adaptadas, ortodoncia y exodoncia. Por su acción antiséptica sobre hongos y bacterias ayuda en la eliminación de la placa dentobacteriana. Previene y trata la mucositis orofaríngea inducida por quimioterapia y radiación. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a los componentes de la fórmula. PRECAUCIONES GENERALES: El producto está indicado en cepillado dental. Evítese su ingestión. En caso de ingestión accidental, no se han reportado efectos colaterales. El producto contiene agentes abrasivos en su fórmula como Fosfato Dicálcico Dihidratado y Bicarbonato de sodio. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Con el uso tópico de Vantal® Pasta Dental. Algunas personas pueden presentar sensación de adormecimiento transitorio de la cavidad bucal, por algunos minutos después de su aplicación. Se ha reportado que pueden presentar reacciones de hipersensibilidad, así como, urticaria, fotosensibilidad y muy rara vez broncoespasmo. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: No se han descrito. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Vantal® Pasta Dental no ha mostrado ser teratogénica, mutagénica ni carcinogénica en el humano. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Tópica. Se utiliza en la higiene y cepillado dental, 3 veces al día, después de cada comida. En el tratamiento de la mucositis dependerá de la inflamación de la mucosa bucal y el criterio del odontólogo. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se ha informado respecto a la presencia de casos de sobredosificación con este producto. PRESENTACIÓN: Vantal® Pasta Dental se presenta en caja con tubo con 60 gramos de pasta. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para el médico y/o odontólogos. Reporte las sospechas de reacción adversa al correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx. Laboratorios Grossman, S.A. Calz. De Tlalpan No. 2021, Col. Parque San Andrés, C.P. 04040, Deleg. Coyoacán, D.F. México. Reg. No. 101M94 SSA

INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR REDUCIDA. VANTAL* BUCOFARINGEO. Bencidamina. Solución. Antiinflamatorio, Analgésico, Antiséptico y Anestésico Bucofaríngeo. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULA-CIÓN: Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de bencidamina, 0.15 g. Vehículo cbp, 100 mL INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Vantal* Bucofaríngeo es una solución con rápida acción antiinflamatoria, analgésica, antiséptica y anestésica, indicada para aliviar las molestias de boca y faringe. Odontología: queilitis, estomatitis, gingivitis, parodontitis, pericoronitis, mucositis e inflamación de la mucosa bucal posterior a cirugía dental, prótesis dentales, ortodoncia y exodoncia. Otorrinolaringología: faringitis, amigdalitis, laringitis, epiglotitis, glositis, abscesos, leucoplaquia e infecciones que cursen con inflamación bucal como candidiasis. CONTRAINDICACIO-NES: Hipersensibilidad a la bencidamina. PRECAUCIONES GENERALES: El producto está indicado en gargarismos, enjuague bucal o en nebulizaciones. Evítese su ingestión. El uso del producto en niños menores de 7 años debe ser supervisado por un adulto. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDA-RIAS Y ADVERSAS: En personas susceptibles puede presentarse adormecimiento pasajero de la boca. En caso de ingestión accidental no se han reportado eventos secundarios adversos. INTERACCIONES MEDICAMENTO-SAS Y DE OTRO GÉNERO: No se han descrito. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Vantal* Bucofaríngeo no ha demostrado ser teratogénico, mutagénico ni carcinogénico en el humano. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRA-CIÓN: La vía de administración es bucal, ya sea enjuague, gargarismos o mediante nebulizaciones. La presenta-ción en frasco de solución se utiliza de la siguiente manera: 3 cucharaditas (15 ml) puro o disuelto en agua, para gargarismos o enjuague bucal permitiendo que el líquido circule por toda la cavidad oral. Enjuague bucal: Para la inflamación de boca y encías, enjuague la boca durante 30 segundos aproximadamente y escupa. Repetir 3 ó 4 veces al día según sea necesario hasta que desaparezcan las molestias. Gargarismos: Para el alivio de las molestias de garganta, hacer gárgaras durante 30 segundos aproximadamente y escupa. Repetir 3 ó 4 veces al día según sea necesario hasta que desaparezcan las molestias. La presentación en frasco de solución con válvula dosificadora se utiliza aplicado 4 nebulizaciones en el sitio de la molestia, 4 veces al día. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No se ha informado respecto a la presencia de casos de sobredosificación con este producto. PRESENTACIÓN: Frasco con 200, 360 y 960 ml de solución para enjuague bucal o gargarismos. Frasco con válvula dosificadora con 30 ml de solución, para nebulizaciones. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. IPPR Reg. No. 140M88 SSA. Laboratorios Grossman, S.A. Calz. De Tlalpan No. 2021, Col. Parque San Andrés, C.P. 04040, Deleg. Coyoacán, D.F. México. *Marca Registrada.

Osteoporosis y lesión en dientes

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica que se carac-teriza por una reducción generaliza-da de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso. Es la

enfermedad metabólica ósea más frecuente en los países occidentales y su prevalencia se incrementa con la edad como consecuen-cia del aumento de la esperanza de vida. Es el problema sanitario más importante de las mujeres de mediana edad, coincidiendo con la menopausia. El climaterio, con la dismi-nución en la producción de hormonas (es-trógenos) por parte del ovario, se inicia mu-cho antes que la última menstruación. Los estrógenos son las hormonas que más influ-yen en el metabolismo del calcio; sin ellos, los osteoclastos se vuelven más activos y se incrementa la destrucción ósea. Aunque los cambios en la masa ósea y el metabolis- mo cálcico se inician en el período preme-nopáusico, la menopausia marca el tránsito a una pérdida ósea que continúa hasta el final de la vida y que es la causa principal de frac-turas en la mujer anciana.

Para detectar la osteoporosis en fases tempranas se utiliza la densitometría ósea. Esta técnica ha arraigado con fuerza en los últimos años en el ámbito de la medicina asistencial y preventiva. La densidad mineral ósea (DMO) se obtiene por medio de un apa-rato de absorción dual de rayos X (DXA) en 2 zonas estándar: cuello de fémur y columna lumbar (L2, L3, L4), si bien hay estudios que indican su posible realización en la mandíbu-la. El diagnóstico de osteoporosis se realiza, según el criterio de la OMS, cuando median-te la densitometría ósea se detecta una DMO > 2.5 desviaciones estándar de la población joven sana (t- score < -2.5), considerándose osteopenia entre 1 y 2.5 desviaciones están-dar (t- score entre -1 y -2.5).

Los factores de riesgo más relevantes de fracturas por fragilidad, aparte de la DMO inadecuada, son la edad, el índice de masa corporal (IMC) bajo, la fractura vertebral pre-via y los antecedentes familiares de fractura de cadera y de fractura periférica después de los 50 años. Otros factores de riesgo como la edad de la menopausia y los relacionados

Salud bucal

Septiembre 2019

15con el estilo de vida, como el consumo de ta-baco, alcohol o cafeína, una ingesta de calcio baja y el ejercicio físico, han mostrado mayor variabilidad y menor uniformidad entre dife-rentes estudios.

Para la prevención de las fracturas osteo-poróticas se utilizan, solos o en combina-ción, diferentes regímenes farmacológicos: tratamientos antirresortivos (suplementos de calcio y vitamina D, y los bisfosfonatos), tra-tamientos hormonales sustitutivos (estrógenos y progesterona), terapia anabólica (hormona paratiroidea), tratamientos duales antirresor-tivos y anabólicos (renelato de estroncio) y nuevos tratamientos (denosumab, odanaca-tib, péptido similar al glucagón 2 y los inhibi-dores de la esclerostina y dickkopf 1).

De entre los tratamientos considerados, destaca la relación de los bisfosfonatos, en especial en su utilización intravenosa en pa-cientes oncológicos, con la posibilidad de producirse con cierta frecuencia osteonecro-sis de los maxilares (ONM). Son numerosos los trabajos que relacionan estos tratamientos con la osteoporosis, así como las pautas de actuación si se han de realizar tratamientos dentales. La osteoporosis, como enfermedad sistémica, tiene unos factores de riesgo simi-

lares a la enfermedad periodontal, por lo que diferentes autores han relacionado am-bas entidades en cuanto a si la disminución de la DMO podría influir en la pérdida de hueso periodontal. Con base en lo anterior algunos autores relacionan la enfermedad osteoporótica con la pérdida de dientes, así como de la cresta residual.

En la práctica diaria odontológica se efectúan estudios radiográficos de forma rutinaria, tanto ortopantomografías (OPG) como radiografías periapicales; parece ló-gico pensar que haya diferentes indicado-res en las radiografías que puedan detectar la presencia de baja DMO en la mandíbula que sirvieran para descubrir la osteoporosis en fases tempranas y poder remitir a la pa-ciente para su estudio y tratamiento.

La osteointegración de los implantes dentales depende en gran medida de la ca-lidad del hueso en el que se van a colocar, así como de su capacidad de regeneración ósea, por eso hay autores que intentan rela-cionar el éxito de estos tratamientos con la presencia o no de osteoporosis.

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POR R.D. MALLÉN

Humanismo y cultura

Número 183 Año 14septiembre de 2019

heredera de una gran fortuna de un ma-trimonio anterior.

Su educación estuvo muy influencia-da por los círculos judíos berlineses, así como por algunos de sus profesores como Kunt, naturalista y botánico; Willdenow, farmacéutico, botánico, pteridólogo y mi-cólogo. Terminó sus estudios en las Uni-versidades de Göttingen y Frankfurt.

En 1797 en París conoció a notables científicos como Cuvier, Laplace y Ber-

Friedrich Heinrich Alexander von Humboldt está considerado como el úl-timo gran naturalista ilustrado universal. No sólo era una fuente inagotable de conocimiento, también era un abierto enemigo de la esclavitud. Su gran amigo Simón Bolívar, lo define como el descu-bridor científico del Nuevo Mundo.

Humboldt y Darwin

El 29 de Enero de 1842, Humboldt conoció a un personaje con el que ha-bía mantenido correspondencia desde muchos años atrás, Charles Darwin. La admiración entre estos dos gran-des personajes científicos era mutua por sus trabajos respectivos. En 1831 Darwin a bordo del barco H.M.S. Bea-gle inicia un viaje de cinco años alre-dedor del mundo, la misión: continuar con los trabajos cartográficos de la cos-ta suramericana, y segundo, conseguir una determinación más precisa de la longitud terrestre mediante una serie de cálculos cronométricos.

Cabe destacar que Darwin contaba con el libro de cabecera, la Narrativa Personal de A. von Humboldt, y reco-noce en su autobiografía “durante mi último año en Cambridge leí con cui-dado y profundo interés la Narrativa Personal de Humboldt. Este trabajo y la Introducción al Estudio de la Filosofía Natural de J. Herschell me impulsaron con pasión a agregar una humilde con-tribución a la estructura de la ciencia natural. No hay otra obra, o doce de ellas que me haya influenciado tanto como estas dos”.

Humboldt dedicó más de veinte años a redactar y editar en París los resultados de sus investigaciones en América (1805-1834), completando 30 volúmenes enci-clopédicos. Murió el 6 de mayo de 1859 en Berlín, unos meses antes de ver publi-cado El origen de las especies.

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thollet; y en 1798 hace amistad con el médico, naturalista y botánico francés Aimé Bonpland, con quien realizó va-rios viajes por el interior de Francia y España, así como a Sudamérica, desde Caracas hasta las Fuentes del Orinoco y desde Bogotá a Quito por la región andina, y el 11 de abril de 1803 llega a México, entrando por Acapulco.

Humboldt nació el 14 de septiembre de 1769, probablemente en la casa de campo de su familia, en la localidad de Tegel, actual distrito de Reinickendorf, a pocos kilómetros de Berlín. Sus pa-dres Alexander Georg von Humboldt, oficial del ejército de Federico II el Grande de Prusia, y de Maria Elisabeth von Hollwege, una acaudalada mujer,

LA MIRADA VIAJERAHUMBOLDT, 250 AÑOS

DE NACIMIENTO

Eduard Ender (óleo, 1850): Humboldt y Bonpland en la selva amazónica del río Orinoco

Humanismo y cultura