ÖDEME İADESİ BAŞVURU FORMU (DİLEKÇE)

Başvuru formu bilgisayar ortamında doldurulup çıktısı alındıktan sonra imzalanmalıdır ve banka dekontunun aslı başvuru formuna eklenmelidir.

I. ÖĞRENCİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR:

ÖĞRENCİ İŞLERİ DAİRE BAŞKANLIĞINA,

Aşağıda işaretlemiş olduğum ödemenin başvuru formunda belirttiğim kendime ait banka IBAN numarasına havale

edilmesini istiyorum. Gereği için bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla.

DİKKAT KATKI PAYI için burada işlem yapmayınız https://oibs2.metu.edu.tr/Student_Payback_Application_233/ adresinde belirtilen form doldurulmalı ve sonlandırma yapılıp çıktısı alınmalıdır

Kimlik Bandrol Akademik Yıl Pulu Başvuru İngilizce Yeterlik Sınavı

Özel Öğrenci Ders Ücreti Transcript Diploma Akademik Giysi (Cüppe)

Adı:

Soyadı:

TC Kimlik numarası (Yabancı Öğrenciler için YU No):

Öğrenci Numarası:

Bölümü:

Sınıfı:

İade gerekçesi:

Öğrenciye ait hesabın bulunduğu banka adı:

Öğrenciye ait hesabın bulunduğu banka şube adı:

Öğrenciye ait banka IBAN numarası ( Dikkat: Banka Iban Nonuz TR ile birlikte 26 hanelidir. Bankanızdan

öğrenebilirsiniz) :

Ev/İş telefonu:

Cep telefonu:

Tarih:

İmza:

______________________________________________________________________________

II. ÖĞRENCİ İŞLERİ DAİRESİ BAŞKANLIĞI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR:

İade edilecek/ havale edilecek tutar (rakamla ve yazıyla) : ……………………………….………

: ………………………………………

Paraf : ……………………………….……….

İmza/ Mühür : ……………………………….…….…

Uygundur/ Uygun Değildir

_________________________________________________________________________

III. STRATEJİ GELİŞTİRME DAİRESİ BAŞKANLIĞI TARAFINDAN ONAYLANACAKTIR:

Uygundur/ Uygun Değildir.

F-42 Rev:00 05.11.2013