PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SCREENING PESANTREN PUTRI TAMIRUL ISLAM

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP:.... JENIS KELAMIN: L / P TEMPAT/TGL LAHIR:.....UMUR:.. ....KELAS:............................................ ALAMAT:............................................ 1828

1727

1626

15 [55][65] 25

14 [54][64] 24

13 [53][63] 23

12 [52][62] 22

11 [51][61] 21

4838

4737

4636

45 [85][75] 35

44 [84][74] 34

43 [83][73] 33

42 [82][72] 32

41 [81][71] 31

Keterangan Lebih lanjut (Oklusi, Torus, Ortho, dll):........PETUNJUK PENGISIAN

DIPERIKSA OLEH: PADA TANGGAL: TANDA TANGAN: Drg ........................... // ..........