Odontología mínima invasiva – aplicaciones clínicas · Revista De Mínima Intervención En Odontología J Minim Interv Dent 2009; 2 (1) - Español 185 ser acentuado aún más

RevistaDeMínima Intervención En Odontología

J Minim Interv Dent 2009; 2 (1) - Español 184

Resumen

“Doctor, ¿tengo que perder eldiente?” “¿Necesito una corona?”Preferiría no rebajar el dientecomo la última vez.” “Detestoque mis dientes buenos seanrebajados sólo para reemplazarun diente.” Probablemente hayaescuchado varias veces cada unode estos comentarios. En cadacaso, se tuvo que tomar unadecisión sobre el tratamiento arecomendar. Todo dentista hapracticado periódicamente laodontología mínimamenteinvasiva (MID) al hacer “menos”para obtener un buen resultado.La pregunta es, ¿considera ustedque es menos invasiva en cadaprocedimiento dental? ¿Esmenos ‘más’? ¿Debería tododiente tratado endodónticamenterecibir una corona? ¿Se necesitaoperar toda bolsa dentaria de 6 a7 mm? ¿Cuándo son los veneersmás apropiados que laortodoncia? ¿Es lo más chicosiempre mejor? Estas preguntasnos llevan a pensar a diariosobre cómo vamos a practicar laodontología. En este artículo,quisiera llamar la atención sobrealgunos de los planteamientosque se prestan a un enfoquecambiante sobre la MID. Cadauno de los casos presentados sepodría haber tratado de maneradistinta. Sin embargo, en cadacaso se seleccionó elprocedimiento menos invasivo.Considere su propioplanteamiento hacia el cuidadodental y vea si puede preservarmás al invadir menos. Publicadoprimero en Dent Today 2004; 23: 56-61.

Dirección del autor:Joseph A. Whitehouse, DDSPrivate PracticeCastro Valley Dental CareCastro Valley, CaliforniaPhone: 510.881.1924 - Fax: 510.537.3404Email: [email protected] site: www.creativesmile.com

La MID (o Micro odontología) esuna disposición mental

Todo paciente merece recibir eltratamiento más recientementerespaldado y que proporcione elresultado más previsible. Elresultado incluye el concepto delongevidad. Cuando uno consideraque un relleno pequeño preserva lafuerza del diente, parece obvio queun relleno pequeño sería eltratamiento de selección siempre quesea apropiado. Sin embargo, no essiempre el caso. Hacer menos esmás, especialmente si uno tiene unadisposición mental constante quevisualiza todo plan de tratamientocomo una oportunidad de ser menosinvasivo. Por ejemplo, todo canalradicular que salva un diente esmenos invasivo y más protector queuna extracción. Todo implantecolocado entre un diente virgen, esmás beneficioso y previsible que unpuente. Todo onlay preservaestructura dental en comparación auna corona. Toda preparación detúnel preserva una cresta marginal.Cada vez que un paciente presentaun problema, ya sea una pequeñaárea careada o una cresta edentada,se presenta una oportunidad pararealizar el procedimiento menosinvasivo a fin de obtener un buenresultado final. Cuando se ponecuidadosa atención en el uso de care.tecnología para tratar cadacondición, el resultado final puede

Odontología mínima invasiva – aplicaciones clínicas

Joseph A. Whitehouse



ser acentuado aún más. Porejemplo, la detección de cariespuede establecer un estándar básicode atención. Durante más de unsiglo se ha utilizado un exploradorjunto con rayos X para encontrarcaries. Sin embargo, las investi-gaciones han mostrado que amenudo un explorador no encuentracaries debido a la naturaleza de lamisma1, especialmente con el nuevomodelo que indica que la cavitaciónocurre desde el interior hacia elexterior. La Figura 1 es una foto-micrografía de una fisura no cavitadaque un explorador no diagnosticará,no obstante el cariado está enproceso. Lo que es más, puesto quela caries causada por Streptococcusmutans y Lactobacillus puedeextenderse mediante inoculación deun diente a otro2, un explorador noes más el instrumento de selección.Introduzca el uso de fluorescencialáser y el Diagnodent (KaVo) paraencontrar el grado de cavitación yproporcionar confianza en lamedición, llevando a tratamientosólo la caries que se ajusta a unestándar cuantificable. ¿Por quéesperar hasta que el proceso decavitación haya aumentado aún más(Figura 2)?

Manejando el problema

Una vez confirmada la presencia decaries, se necesita implementar entoda práctica el CAMBRA (manejo decaries por evaluación de riesgo), elnuevo estándar de atención. Antesde tratar un diente de manerainvasiva, es primordial controlar elproceso de la enfermedad queinfestó un diente. Un dentista puedeproveer de un plan para controlar lascondiciones orales, al determinar quéhábitos, dietas y métodospreventivos utiliza (o no utiliza) elpaciente, y al evaluar el flujo salivaly su conteo bacterial. Por ejemplo,puesto que la caries es transmisible,una familia puede enjuagarse conBeta-iodina o Peridex (Zila) y reducirla cantidad de S. mutans ylactobacillus a un nivel manejable.Se puede prescribir fluoruro y sepueden aplicar selladores. La gomade mascar con Xilitol puede cortar laconcentración de ácido láctico en un22%3. A fin de controlar el procesode la enfermedad, debemosocuparnos del concepto deprevención en su totalidad antes dedar cuidados curativos.

Tratando los problemas conTecnología y MID

Hoy en día, la tecnología provee a losdentistas con más opciones paraofrecer un cuidado menos invasivo.Originalmente, la micro odontologíadescribió el tratamiento de lesionescariosas pequeñas mediante lapreparación del diente para unaFigura 1. Caries no detectable con explorador.

Figura 2. Lesión completamente cavitada



restauración con composite y conmicroabrasión4 (Figuras 3 y 4). Conel correr del tiempo han surgidootras modalidades para intentarrealizar los mismos procedimientosmínimamente invasivos, incluyendoalgunos que apoyan el uso depequeñas fresas de “fisurotomía” yciertos láseres. No importa quéenfoque se tome, el concepto se hatransformado en la preparación demenos área, preservando así más dela pieza dental. Con estapreservación viene el entendimientode que se quebrarán menos dientes,resultando en menos canalesradiculares, onlays o coronas, y lospacientes tendrán resultados finalesprevisibles de duración másprolongada. Para el beneficio de laodontología, se pronostican menosinyecciones y menos frecuencia detaladrado, creando por ende todauna generación de adultos notemerosos5. El concepto más recientepara tratar la enfermedadperiodontal, incluye el uso de unperiscopio de 48x de magnificaciónpara observar el cálculo dentalacumulado que sostiene la bacteriacausante del problema. Con lavisibilidad que otorga un DentalView, se puede retirar toda la placabacterial ofensiva. El Dr. John Kwan,un periodontista y experto en el usode la perioscopía, informa que haeliminado la mayoría de la cirugíaque solía realizar (ComunicaciónPersonal con el Dr. Kwan.).

Figura 3. Micro-abrasión de lesiones.

Figura 4. Lesiones cariosas restauradasmediante mínima invasión.

Ejemplos de MID

A medida que uno considera lomencionado anteriormente, se tornaaparente que el concepto de la MIDse puede aplicar a todo tratamiento.Los dientes fracturados, especial-mente aquellos en la línea de lasencías, no necesitan ser extraídospero pueden ser sobre erupcionadospor medio de una férula para luegoser restaurados (Figuras 5 a 7). Undiente anterior con pérdida de unapapila debido a bolsa periodontal,puede tener restauración de dichapapila sin necesidad de cirugía, y sepuede obtener un buen resultadomediante la sobre erupción deldiente. Se dispone ahora de unprocedimiento ortodóntico menosinvasivo (Invisalign) para el pacienteque tiene dificultades concondiciones periodontales y que debeusar hilo dental. Todo implante enuna boca dentada libra depreparación a 1 o más dientes desostén.

Figura 5. No. 10 fracturado.



Figura 6. No. 10 erupcionado por fuerza,preparado para una corona.

En comparación con las coronas,cada onlay puede preservar una grancantidad de estructura dental (Figura8). El primer procedimiento que cadaestudiante de odontología realizapara un paciente, es la preparaciónde una cavidad. El modelo de G.V.Black era retirar más del diente de loque la caries indicaba para obteneruna forma de resistencia y retención.

Figura 7. Restauración final de No. 10fracturado.

La odontología moderna ha hechoque ese modelo se convierta enobsoleto y el Dr. Black, en susabiduría, abogaría por el cambio desu modelo a fin de cumplir con elnuevo estándar de atención ahoraposible6. Con la tecnología liderandoel camino al descubrimiento, unDiagnodent ayuda a encontrarubicaciones de la enfermedad en lasuperficie dental y a cuantificarla.¿Existe alguna razón para preparartoda una fisura central de un

bicúspide o molar, si la caries estálocalizada solamente en una pequeñaárea de dicha superficie? Se hademostrado que las crestasmarginales de los dientes proveenhasta 50% del soporte para losdientes caninos7, de modo que ¿porqué quisiera uno invadir dicha área sino es necesario? Cuando seencuentra una caries interproximalmediante rayos X, la preparación detúnel puede funcionar bien y puedeser restaurada con un ionómero devidrio reforzado con resina (Figura9).

Figura 8. Onlays (Cerec) en dientes Nos. 19 y20.

Figura 9. Preparaciones de túnel restauradasen mesial No. 4 y distal No. 5.

Evitando el puente

La Figura 10 muestra 2 dientesprimarios que el paciente quería seremovieran debido a aflojamiento yla imprevisibilidad de retención. Lasopciones eran un puente (requiriendoreducción de dos dientes vírgenes),una dentadura parcial o implantes.En este caso, para ganar un espacio



adecuado, se utilizó ortodoncia demodo que se pudieran colocar dosimplantes (Figuras 11 y 12). Elpaciente en verdad agradeció elresultado final (Figura 13).

Figura 10. Pre-op de Nos. C y D movibles.

Figura 11. Movimiento ortodóntico paraganar espacio.

Figura 12. Dos implantes 3.5 en lugar.

Figura 13. Restauraciones finalesreemplazando dientes primarios.

El concepto de MID incorporatambién el arte de la comunicaciónrequerida para ayudar al paciente apercibir las opciones disponibles delas cuales no tiene conocimiento.Por ejemplo, se puede dar alpaciente que espera perder el restode sus dientes información sobreprocedimientos alternativos menosinvasivos para salvar dientes ‘sinesperanza’ (en la mente delpaciente), evitando así una prognosispobre. La Figura 14 muestra losdientes que un paciente quería quese extrajeran, lo que hubierarequerido una dentadura inferior.Luego de un periodo de información,la paciente que indicó contar conmuy poco dinero, reconsideró yaceptó un enfoque mucho menosinvasivo. La figura 15 muestra elresultado obtenido con veneers yuna dentadura parcial.

Figura 14. Dientes anteriores inferiores conbruxismo/desgastamiento severo.



Puentes mínimos

Todos sabemos que al considerar elreemplazo de un diente, se hacecomúnmente un puente o se colocaun implante. Sin embargo, amenudo se puede salvar unaestructura dental mediante puentessostenidos por inlays en donde no sehagan los implantes.

Figura 15. Dientes inferiores restaurados ypreservados.

Figura 16. Puente sostenido por inlay concubierta de porcelana.

La Figura 16 muestra un puentesostenido por inlay. Un puentesostenido por inlay puede tambiénser hecho con inlay de oro. Heencontrado que estos puentes tienenéxito y preservan una considerablecantidad de estructura dental. Lospuentes de cobertura total a menudofallan puesto que se presenta cariadoen los márgenes de la corona. Uninlay ofrece menos posibilidades paraque esto ocurra, con un área demargen mínimo en el aspectogingival.

Cuando no es posible un implante

¿Qué tan frecuentemente serecomienda una dentadura parcialcuando faltan 2 molares?Probablemente la mayor parte deltiempo. Luego llegaron losimplantes, ofreciendo un gran pasohacia delante. Sin embargo, cuandono se cuenta con hueso adecuado, sepuede utilizar una opción paraproveer de un pilar distalizado paraun puente. La Figura 17 muestra lafalta de los dientes No 30 y 31. Almover distalmente el segundobicúspide, se proporcionó un pilarpara un puente (esto también podríalograrse usando Invisalign). Una vezque el diente No. 29 estuvo enposición y fue retenido por 3 meses,se preparó y colocó un puente(Figura 18). (Note que las Figuras 17y 18 son imágenes en espejo).

Figure 17. Distalización de segundo bicúspidepara un puente.

Canales radicales que requierende corona

A menudo, los dientes que requierende tratamiento de canal radicular seencuentran fracturados, han sidoextensamente restaurados, o yatienen corona. Aquellos dientes queno concuerdan con esta descripciónpueden no necesitar restauraciónextensa.



Figura 18. Puente con pilar bicúspidedistalizado.

Por ejemplo, el diente virgenoscurecido diagnosticado como novital, no necesitará nada más queuna restauración de resina pararellenar el hueco de acceso, yblanqueo interno/externo. La Figura19 un muestra cariado extensodesde el aspecto facial en el dientede un hombre de 79 años de edad.Luego de realizar un canal radicular,se utilizó un composite para cerrar elhueco de acceso mínimo y se creó uninlay Cerec para cerrar el defecto(Figura 20).

Figura 19. Cariado severo en la pulpa.

Figura 20. Restauración Cerec clase V.

Disminuyendo el temor con MID

Es asombroso escuchar las malasexperiencias que causaron que lospacientes dejaran a un dentistaanterior. El estudio de Rankin yHarris8 atribuye el temor hacia lasvisitas al dentista a 14preocupaciones, todas aludiendo aldentista que estuvo anteriormente acargo. La MID puede concentrarse enel encuentro entre cualquiermiembro del equipo dental de modoque la relación dentista-paciente estébasada en confianza. La atencióninvasiva desde el punto de vista delpaciente, no se limita a lo físico.Gale9 examinó los temores depacientes asociados con laodontología y encontró que 2 de losestímulos que más causaban temorestaban asociados con elcomportamiento del dentista hacialos pacientes. De igual forma,Kleinkneckt10 y Scott11 encontraronque el comportamiento de losdentistas afectó el sentir de lospacientes en cuanto a consultar adicho dentista. Teniendo esteestudio en mente, parecería que parapracticar realmente la MID, unodebería de comprender lasnecesidades psicológicas de lospacientes. Dar una atención con elapoyo que los pacientes necesitan,ayudándolos a tener confianza yentendimiento del procedimiento,será un gran paso hacia el conceptode menos invasión.

Conclusión

Hay un cambio en proceso en lorelacionado al estándar de laatención al paciente cuando se tratanlas necesidades de los pacientesdentales. El Dr. Ed Zinnman, unabogado de California que representademandantes en casos de malapráctica dental, declaró en unapublicación que considera que la MIDes el “estándar de la atención”12.Sea que uno llegue a aceptar la MIDpor sí mismo o a través deeducación, el paciente se beneficiadel concepto. Cada día los dentistas



se enfrentan con las opciones deltratamiento a recomendar para unacondición clínica dada. Cuando esasopciones se ofrecen a los pacientescon la suficiente explicación, estosgeneralmente prefieren el procedi-miento menos invasivo. El resultadodel tratamiento a largo plazotambién puede medirse frente a laextensión de la invasión. General-mente los procedimientos menosinvasivos parecerían proporcionar unmayor grado de predicibilidad. Porotro lado, debería incumbir a cadapracticante conocer el resultado finalesperado para todo procedimiento,sin importar cuán invasivo pueda seréste.

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MID “ ”

6- 7-mm

MID

Dent Today 2004; 23: 56-61.

NTISTRY

Abstract

“Doctor, do I have to lose thetooth?” “Do I have to have acrown? I’d rather not cut thetooth down like the last one.” “Ihate to have my nice teethreduced just to replace onetooth.” You have probably heardeach of these comments manytimes. In each case, a decisionhad to be made as to whattreatment to recommend. Everydentist has periodically practicedminimally invasive dentistry(MID) by doing “less” to get agood result. The question is, doyou consider being less invasivefor each dental procedure? Isless more? Should everyendodontically treated tooth becrowned? Do all 6- to 7-mmpockets need surgery? When areveneers more appropriate thanorthodontics? Is smaller alwaysbetter? These questions lead usto think on a daily basis abouthow we are going to practicedentistry. In this article, I wouldlike to call attention to some ofthe approaches that lendthemselves to a changing focustoward MID. Each case presentedcould have been treated inanother way. However, in eachcase, the less invasive procedurewas chosen. Consider your ownapproach to dental care and seeif you can preserve more byinvading less. First published in DentToday 2004; 23: 56-61.

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