ДЕМОНСТРАЦІЙНІ ПЛАКАТИ (14 шт.) · 2016. 7. 4. · Фторхінолони (1963) gyrA gyrB ДНК-гіраза Пригнічення реплікації

Посилення контролюза туберкульозом в Україні

Публікація стала можливою завдяки щирій підтримці американського народу, наданій через Агентство США з міжнародного розвитку (USAID) у рамках проекту «Посилення контролю за туберкульозом в Україні». Це видання відображає думку його авторів та не обов’язково є офіційною точкою зору USAID чи уряду США.

ДЕМОНСТРАЦІЙНІ ПЛАКАТИ (14 шт.)упорядковані відповідно до типової навчальної програми

з туберкульозу для студентів ІV і VI курсів вищих медичних навчальних закладів

Плакат 1. КласифікаціявипадківтуберкульозуПлакат 2. СхемалабораторногопідтвердженнятуберкульозуПлакат 3. МеханізмиформуванняхіміорезистентноготуберкульозуПлакат 4. Молекулярно-генетичніосновихіміорезистентностітуберкульозуПлакат 5. СтандартнасхемахіміотерапіїмультирезистентноготуберкульозуПлакат 6. МеханізмпередачітуберкульозуПлакат 7. ОсновиінфекційногоконтролюПлакат 8. Адміністративні (керівні) заходи інфекційного контролю за

туберкульозомПлакат 9. Заходи контролю за станом навколишнього середовища

(інженернийконтроль)Плакат 10. ІндивідуальнийзахисторганівдиханняПлакат 11. ТуберкульозтаВІЛПлакат 12.ЗагальнийалгоритмобстеженняВІЛ-інфікованоїособиПлакат 13.АлгоритмведеннятяжкиххворихзВІЛ-інфекцієютапідозроюна

туберкульозПлакат 14.ЗагальніпідходидолікуванняТБ/ВІЛВідповідальний редактор:

Петренко Василь Іванович—професор,доктормедичнихнаук,завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології Національногомедичногоуніверситетуім.О.О.Богомольця.

Розробники: Долинська Марія Габріелівна — доцент, к.мед.наук, співробітникпроектуUSAID«ПосиленняконтролюзатуберкульозомвУкраїні»Сметаніна Оксана Ростиславівна, співробітник проекту USAID«ПосиленняконтролюзатуберкульозомвУкраїні»Гультай Вікторія Вікторівна, співробітник проекту USAID«ПосиленняконтролюзатуберкульозомвУкраїні»

НадрукованоФОПДенисюкВ.Б.,м.Київ,2015р.

КЛАСИФІКАЦІЯ І СТАНДАРТНІСХЕМИ ЛІКУВАННЯ

ТУБЕРКУЛЬОЗУ*



Відповідальний редактор: Петренко Василь Іванович — професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

* Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Туберкульоз»

Нові випадки (ВДТБ) — це випадки ТБ в пацієнтів, які ніколи раніше не лікувались від туберку-льозу або приймали ліки від ТБ не довше одного місяця.Випадки рецидиву ТБ (РТБ) — це випадки в пацієнтів, які вже лікувались від ТБ раніше та були вилікувані або завершили курс лікування, але повторний випадок ТБ в них діагностовано знову. Ре-цидив ТБ реєструють у таких випадках незалежно від наявності або відсутності бактеріовиділення.Випадки, які лікуються після невдалого попереднього лікування (НЛ) — це випадки у пацієн-тів, в яких останній курс лікування закінчився з невдалим результатом.Випадки, які відновили лікування після того, як вони вважалися такими, що вибули з-під нагляду (ЛПП) — пацієнти, які раніше проходили курс лікування, вибули з-під нагляду та були недоступні для подальшого спостереження лікарем.Інші випадки, які раніше лікувалися від ТБ (ІТБ) — це випадки у пацієнтів, які раніше лікувалися від ТБ, але результат останнього курсу лікування невідомий чи незадокументований.

Стандартні схеми лікування хворих на туберкульоз

Випадок захворювання Інтенсивна фаза(щоденно/або інтермітуючеб)

Підтримуюча фаза (щоденно/або інтермітуючеб)

Новий випадока 2 HRZE 4 HR або 4 H3R3

Раніше ліковані хворіа 2 HRZE 4 HR

_a – Для хворих на ТБ нервової системи схема лікування: 2 HRZE 7-10 HR. Для хворих на ТБ кісток та суглобів схема лікування: 5 HRZE 4 HR

_б – Інтермітуючий режим ХТ не застосовують у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

Умовні позначення протитуберкульозних препаратівАm Амікацин Lfx Левофлоксацин

Amx/Clv Амоксоцилін/клавуланова кислота Lzd Лінезолід

Сfx Ципрофлоксацин Mfx Моксифлоксацин

Cfz Клофазимін Ofx Офлоксацин

Clr Кларитроміцин PAS Парааміносаліцилова кислота

Cm Капреоміцин Pt Протіонамід

Cs Циклосерин Q Препарати групи фторхінолонів

E Етамбутол R Рифампіцин

Et Етіонамід Rfb Рифабутин

Gfx Гатифлоксацин S Стрептоміцин

Н Ізоніазид Trz Теризидон

Km Канаміцин Z Піразинамід

СХЕМАЛАБОРАТОРНОГО ПІДТВЕРДЖЕННЯ

ТУБЕРКУЛЬОЗУ




Збільшення периферичних лімфатичних вузлів

Ознаки менінгіту Кашель більше 2-х тижнів

Мікроскопія мокротиння Тест на ВІЛ

Тест на чутливість допротитуберкульознихпрепаратів

Лінійні проби GenoType®

MTBDRplus

Дослідження СМР,пункційного матеріалуабо шматочка лімфовузлана XpertMTB/RIF

Культуральне дослідженняна рідкому середовищі

МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯХІМІОРЕЗИСТЕНТНОГО

ТУБЕРКУЛЬОЗУВиди медикаментозноїрезистентності МБТ

За невчасної діагностики монорезистентності, застосування стандартних схем лікуванняне є ефективним, а призводить тільки до розширення (ампліфікації) резистентності

Імовірність випадкових мутаційМБТ щодо резистентності до ПТП

Моно Полі

Мульти

Розширена

Тотальна

Резистентність до будь-якого ПТП І ряду

Резистентність до будь-яких2 або більше ПТП І ряду, крімодночасної стійкості до H та R

Резистентність до H та Rодночасно або до HR + інші ПТП

Резистентністьдо всіх ПТПІ і ІІ рядуодночасно

Резистентність до Н і R + фторхінолон та ін'єкційнийпрепарат II ряду

Спонтанні мутаціїстійких мікроорганізміву популяції бактерій

Селекція Н-стійкоїпопуляції бактерій

РозмножуютьсяН-стійкі

Розширеннярезистентності

Частота хіміорезистентності прямопропорційна курсам проведеноїраніше терапії туберкульозу

У каверні міститься > 108 МБТ, серед них: 1 стійка до R, 100 — до Н, 100 — до S, 100 — до Е.

Спонтанне виникнення стійкості одночасно до H та R (мультирезистентність) неможливе в природних умовах — ймовірність приблизно 10-14 (10-6×10-8).

Мультирезистентність — це цілком результат неадекватної хіміотерапії

Препарат Поширеність мутації

Ізоніазид (Н) 1 х 10-6

Рифампіцин (R) 1 х 10-8

Стрептоміцин (S) 1 х 10-6

Етамбутол (Е) 1 х 10-5

Не мають клінічного значення в лікуванні ТБ і не виявляються при ТМЧ МБТ

HRZE

HRZE

H

Бактерициднийефект

RRH

HHH

HHH H

H HH

HH HH

H

HH

H

HH

HRZ

H

HZR ZZ

E

R

HE

HRZHRE

ZE

HHHHZ HH

HR

HRHRHRHRHR HRHRHRHRHRHRHRHRHRHR

HRHRHRHRHRHR HR

Дикий штам М. tuberculosis

Ізольовані штами з генетичноюмедикаментозною стійкістю

спонтанні мутації

селекція монотерапією неправильнийрежим лікування

Набута резистентність до одного ПТП, пізніше МР ТБ

трансмісіяПервинна медикаментозна резистентність

до одного препарату або МР ТБ




МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНІОСНОВИ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОСТІ

ТУБЕРКУЛЬОЗУ




Препарат (рік розробки)

Ген, мутації в якому призводять до резистентності

Функція гена (білок-мішень препарату)

Механізм дії (ефект ураження мішені)

Изоніазид (1952) kat G inh A

каталазаеноїл-редуктаза

Пригнічення синтезу міколової кислоти

Рифампіцин (1966) rpoB β-субодиниця РНК-полімерази Пригнічення синтезу РНК

Піразинамід (1952) pncA нікотинамідаза Пригнічення енергетичного обміну

Етамбутол (1961) embB арабінозил-транфераза Пригнічення синтезу арабіногалактану

Стрептоміцин (1944)rpsLrrs

gidB

риб.білокриб. РНКриб. метилтрансфераза

Пригнічення синтезу білка

Амікацин/канаміцин (1957) rrs рибосом.РНК Пригнічення синтезу білка

Капреоміцин (1960) tlyA 2'–О-метилтрансфераза Пригнічення синтезу білка

Фторхінолони (1963) gyrAgyrB ДНК-гіраза Пригнічення реплікації ДНК

Етіонамід (1956) ethAinhA

Флавін-монооксигеназаЕноїл-редуктаза

Пригнічення синтезу міколової кислоти

ВООЗ рекОМендує дВа МетОди МОлекулярнО-ГенетичнОї діаГнОстики туберкульОЗу. ОбидВа ширОкО ЗастОсОВуються В україні

Контроль кон’югації (СС)Контроль ампіфікації (АС)M. tuberculosis complex (TUB)rpoB Контроль по локусу (rpoB)rpoB дикий тип проба 1 (rpoB WT1)rpoB дикий тип проба 2 (rpoB WT2)rpoB дикий тип проба 3 (rpoB WT3)rpoB дикий тип проба 4 (rpoB WT4)rpoB дикий тип проба 5 (rpoB WT5)rpoB дикий тип проба 6 (rpoB WT6)rpoB дикий тип проба 7 (rpoB WT7)rpoB дикий тип проба 8 (rpoB WT8)rpoB мутація проба 1 (rpoB MUT1)rpoB мутація проба 2A (rpoB MUT2A)rpoB мутація проба 2B (rpoB MUT2B)rpoB мутація проба 3 (rpoB MUT3)rpoB мутація проба 3 (rpoB MUT3)katG контроль локусу (katG)katG дикий тип (katG WT)katG мутація проба 1 (katG MUT1)katG мутація проба 2 (katG MUT2)inhA контроль локусу (inhA)inhA дикий тип проба 1 (inhA WT1)inhA дикий тип проба 2 (inhA WT2)inhA мутація проба 1 (inhA MUT1)inhA мутація проба 2 (inhA MUT2)inhA мутація проба 3А A (inhA MUT3A)inhA мутація проба 3B B (inhA MUT3B)кольорова мітка

Автоматичнафільтрація та

промивка матеріалу

Ультразвуковийлізис мікроорга-

нізмів, затриманихна фільтрі,

з метою виділенняДНК

Змішування ДНКз сухими

реагентами для ПЛР

Друк результатівтесту

Встановлення картриджув апарат

(завершення ручної роботи)

Перенесення2 мл матеріалу

в тестовийкартридж

МБТ виявлені (невелика кількість)RIF резистентність не виявлена

Aмпліфікація ДНКв режимі

реального часу,ідентифікаціяу вбудованій

трубці-детекторі

Розведення матеріалуу співвідношенні

2:1

Одночасна ідентифікація M.Tuberculosis и гену rpoB (стійкість до рифампіцину), що є надійним індикатором МРТБ, адже ізольована резистентність до цього препарату зустрічається виключно рідко.Обов’язково застосовується у хворих на туберкульоз, позитивних за мазком мокротиння, і, незважаючи на результати дослідження мазку:• у хворих із ризиком МРТБ;• у ВІЛ-позитивних хворих з підозрою на туберкульоз;• у дітей з підозрою на туберкульоз.

MTBDR plus — полімеразна ланцюгова реакція на паперових смужках

Ідентифікації M.tuberculosis.Виявлення мутацій у гені rpo B (стійкість до рифампіцину), kat G и inh A (стійкість до ізоніазиду).Може бути застосований для культурального матеріалу (100% точність) або деконтамінова-ного мокротиння, позитивного за мазком (до 20% невизначених результатів).

Xpert MтВ/RIF — повністю автоматизована технологія полімеразної ланцюгової реакції

СТАНДАРТНА СХЕМАХІМІОТЕРАПІЇ

МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОГОТУБЕРКУЛЬОЗУ*

* Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Туберкульоз»




8 Z Cm Lfx* Рt (Et) Cs (± PAS)/ 12 Z Lfx Pt(Et) Cs (± PAS)* Lfx призначається в бактерицидних дозах (0,75 г хворим з масою тіла до 50 кг та 1,0 г з масою тіла понад 50 кг)

Варіант медикаментозної резистентності МБТ

Режим, що рекомендується (щоденно) Коментарі

HR (Z) HRS (Z)

Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 2 препарати з групи 4 ± Е:

8 Z + Km (Am) + Lfx (Ofl) + Pt(Et) + Cs (Tz, або PAS) ± Е / 12 E + (Z) + Lfx (Ofl) + Pt(Et) + Cs (Tz, або PAS)

Вибір препаратів 4 групи здійснюється з огляду на індивідуальну переносимість, наявність, досвід застосування та інше.

Z застосовують в інтенсивній фазі, у підтримуючій фазі – за результатами ТМЧ на рідкому середовищі.

HRSE HRSEZ

Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 3 препарати з групи 4:

8Z + Km (Am) + Lfx (Ofl) + Pt (Et) + Cs (Trz) +PAS / 12(Z) + Lfx (Ofl) + Pt (Et) + Cs (Trz) + PAS

Z застосовують лише в інтенсивній фазі при визначенні до нього резистентності на рідкому середовищі.

HRSЕKm HRSEZKm

Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 3 препарати з групи 4:

8Z + Сm + Lfx (Ofl) + Et (Pt) + Cs (Trz) +PAS / 12 (Z ) +Lfx (Ofl) + Et (Pt) + Cs (Trz) + PAS


HRSEKmOfl HRSEZKmOfl

Z + ін’єкційний препарат + фторхінолон + 3 препарати з групи 4 + бажано препарат(и) з групи 5:

8Z + Cm + Мfx + Et (Pt) + Cs (Trz) + PAS + бажано Cfz (Lzd) / 12 (Z ) + Мfx + Et (Pt) + Cs (Trz) + PAS + бажано Cfz (Lzd)


МЕХАНІЗМ ПЕРЕДАЧІТУБЕРКУЛЬОЗУ

Епідеміологічне значення майже завжди має аерогенний шляхпередачі туберкульозу

Кількість МБТ, що виділяються хворим на туберкульоз:

1 ПРИСТУП КАШЛЮ = 5 ХВИЛИНАМ ГОЛОСНОЇ РОЗМОВИ

Завислі часточки, які містять бактерії, з часом підсихають, зменшуютьсяв діаметрі. Завдяки цьому вони проникають в альвеоли.

Людина, яка кашляє,виділяє часточки слизу

різного діаметру

Cаме вони проникають глибоко доальвеол і зумовлюють зараження

Через декілька хвилин більшічасточки починають осідати

Через декілька годин у повітрізалишаються тільки найдрібнішічасточки

Швидкість, із якою краплі мокротиння опускаються на землю, пропорційнаплощі поверхні краплі

Великі частинки падають на підлогу швидко (з висоти 2 м менш ніж за 10 секунд)

Майже половина із крапельних ядер, що утворюються, залишатиметься у повітрівпродовж 30 хв. після кашлю

Найдрібніші частинки розміром 1-5 мкм осядуть зі швидкістю 3 м за 24 години!

1-3 мкм




ОСНОВИ ІНФЕКЦІЙНОГОКОНТРОЛЮ

ПРІОРИТЕТНІ НАПРЯМИ ІНФЕКЦІЙНОГО КОНТРОЛЮ

КОНТРОЛЬ НАВКОЛИШНЬОГО СЕРЕДОВИЩА(ІНЖЕНЕРНИЙ КОНТРОЛЬ)

АДМІНІСТРАТИВНІ (КЕРІВНІ)ЗАХОДИ

МІСЦЯ ВИСОКОГО РИЗИКУ ЗАРАЖЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ЗАХИСТ ОРГАНІВ ДИХАННЯСпрямований на сприйнятливі контингентиНеобхідний через те, що в зонах високого ризику неможливо досягнути відсутності мікобактерійЕфективний тільки за умови дієвого адміністративного та інженерного контролю

Спрямований на розрив механізму передачі інфекціїМета: зниження концентрації збудника, оскільки не всі бактеріовиділювачі можуть бути ізольовані завдяки адміністративним заходамНайчастіше застосовується у приміщеннях з високимризиком передачі інфекціїЕфективний тільки за умови дієвих адміністративних заходів

Спрямовані на джерело інфекції

Є пріоритетними, адже:продемонстрували більшу ефективністьможуть бути впровадженімедичними працівникамисамостійно

ПРІОРИТЕТ 2






Кабінет бронхоскопії Стоматологічний кабінет Бактеріологічна лабораторія Патологоанатомічне відділення

Стаціонарне відділення, де лікуютьсяхворі з МБТ+. Особлива увага — у МРТБ-відділеннях

Кімната збору мокротиння Місця очікування, приймальне відділення

АДМІНІСТРАТИВНІ (КЕРІВНІ) ЗАХОДИІНФЕКЦІЙНОГО КОНТРОЛЮ

ЗА ТУБЕРКУЛЬОЗОМ


Вчасне виявлення і обстеження хворих із кашлем одразу після першого звернення замедичною допомогою (на етапі первинної ланки медичної допомоги)Швидке встановлення діагнозу і початок адекватного лікування

Навчання пацієнтів гігієні кашлю

Зона низькогоризику зараження

Зона середньогоризику зараження

Прикривати ніс і рот хустинкою Якщо немає носовичка —кашляти в лікоть

Хворий, що виділяє мікобактерії,у приміщенні зобов’язанийносити маску

Зона високогоризику зараження

Підтримка прихильності до лікування з метою завершення повного курсу

Чітке розділення хворих у стаціонарі (відокремлення зон високого, середньогота низького ризику)

За необхідності — ізоляція хворих на короткий термін за умови надійного запобігання внутрішньолікарняній передачі мульти-резистентних штамів

Орди-натор-ська

Зав.відді-ленням

Буфет

Вихід

Старша м/с

Вихід

КомораЩитова

Cестра –господарка

Пультм/с №1

5 4 3 2 1

Маніпул.каб. №1

Боксованіпалати

Боксованіпалати

Вихід

Роздягальня

Лікарський прийом поза чергою. Медпрацівник

надягає респіратор. Пацієнта просять одягнути хірургічну

маску



Cан.вузол

ЗАХОДИ КОНТРОЛЮ ЗА СТАНОМ НАВКОЛИШНЬОГО СЕРЕДОВИЩА

(ІНЖЕНЕРНИЙ КОНТРОЛЬ)

Природна вентиляція

Механічна вентиляція

Ультрафіолетове опромінення

ЗМІШУВАННЯ

Чисте повітря

МБТ

Aерозоль

Заражене повітря

Зараженеповітря

Рух повітря

вікно

пацієнт

лікар

Рух повітря

вікно

пацієнт лікар

Перевагу слід надавати екранованим лампам, якими можна користуватися за присутності людей у приміщенні

Потужність випромінення необхідно постійно контролювати за допомогою УФ-радіометру

Мета інженерного контролю — зниження концентрації збудника, оскільки не всі бакте-ріовиділювачі можуть бути ізольовані завдяки заходам адміністративного контролюНайчастіше інженерні заходи застосовуються у приміщеннях з високим ризикомпередачі інфекції

Застосовується у зонах високого ризику (наприклад, МР ТБ-відділення)Є коштовною і потребує високотехно-логічного обслуговуванняНеадекватна механічна вентиляція є більш небезпечною, ніж її відсутність

У приміщеннях високого ризику, кратність обміну повітря протягом однієї години має становити не менше 10-12.

Правильне розташування робочого місця медичного працівника:

Оптимально, коли повітря з вулиці спочатку потрапляє на мед. працівника, а потім — на пацієнта (малюнок 1).

Проте, насправді рух повітря залежить від багатьох факторів: погоди, відкритих/зачинених вікон у коридорі тощо. Тому найкращим буде компромісний варіант організації робочого місця (малюнок 2).




Мал. 1 Мал. 2

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ЗАХИСТОРГАНІВ ДИХАННЯ

ЯК ОДЯГАТИ РЕСПІРАТОР

FFP1 пропускає <25% аерозолю(неадекватний захист від інфекцій-них часток)

FFP2 пропускає <11% аерозолюFP3 пропускає <5% аерозолю

адекватнийзахист




}

1 2

345

6 7

Заведіть гумові смужки на лицьову сторону респіратора

Обома руками обіжміть носову перемичку по формі носа. Обтискання носової пластинки за допомогою тільки однієї руки зазвичай не дає достатньо щільного прилягання та знижує ефективність використання респіратора

Розташуйте нижню гумову смужку нижче вух

Розрівняйте респіратор на підборідді та щоках. Зробивши декілька швидких вдихів та видихів, перевірте, чи між респіратором та шкірою не просочується повітря

Закладіть долоню під смужки респіратора. Повністю розведіть верхнє та нижнє крильця

Прикладіть респіратор до обличчяВерхню смужку — на потилицю. Слідкуйте, щоб смужки не перехрещувались. Відрегулюйте положення верхнього та нижнього крилець респіратора, щоб вони комфортно та щільно закривали перенісся та підборіддя. Впевніться, що крильця не загортаються всередину респіратора

Структура туберкульозної гранульоми: у ВІЛ-позитивного хворого 1 представлена межа вогнища казеозного некрозу (ліворуч) і паренхіми (праворуч); немає демаркаційних клітинних елементів, немає лімфоїдного захисного валу і шару епітеліоїдних клітин; у ВІЛ-негативного хворого 2 : в центрі знімка — вогнище казеозного некрозу, оточене скупченнями лімфоїдних елементів і епітеліоїдних клітин з включеннями гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Ланганса. За відсутності природних бар’єрів відбувається гематогенна дисемінація МБТ у більшість органів та тканин. Саме тому на тлі ВІЛ-інфекції частіше розвивається поліорганне ураження.

Ураження легень

ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ВІЛ

1 2

Якщо для людини із негативним ВІЛ-статусом вірогідність захворіти на туберкульоз становить до 10% протягом життя, то для ЛЖВ такий ризик зростає до 50%

10% 50%

В УКРАЇНІ ТУБЕРКУЛЬОЗ Є ПРИЧИНОЮ БІЛЬШ НІЖ 60% СМЕРТЕЙ ЛЮДЕЙ, ЯКІ ЖИВУТЬ З ВІЛ

Розподіл частоти локалізації туберкульозу (дані Київського міського СНІД-центру, 2009–2013 рік)

Множинні позалегеневіураження

Легені та лімфатичнівузли

Легені та поліорганніураження

Легені та ЦНС

Плевра 1%

ЦНС 1%

6%

18%

13%

16%

29%

Позалегеневийтуберкульоз

Комбіновані легеневі тапозалегеневі ураження

Лимфатичні вузли 30%

37%

33%

ЗАГАЛЬНИЙ АЛГОРИТМОБСТЕЖЕННЯ ВІЛ-ІНФІКОВАНОЇ

ОСОБИ*

* Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Ко-інфекція (туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД)»

** Профілактичне лікування ізоніазидом проводиться без туберкулінодіагностики, незважаючи на наявність чи відсутність ТБ у анамнезі

Людина, яка живе з ВІЛ

Одна з наступних ознак: • Кашель за останні 24 години • Лихоманка • Рясне нічне потовиділення • Схуднення • Відхилення від норми на рентгено- грамі, яке наводить на думку про ТБ

Призначити профілактичнутерапію ізоніазидом **

Обстеження на предмет туберкульозу: • Дослідження мокротиння XpertMTB/RIF • Рентгенографічне дообсте- ження • Культуральне дослідження мокротиння на МБТ

НІ ТАК

Проведення анкетування на виявлення симптомівТБ при кожному зверненні до медичного працівника




АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯТЯЖКИХ ХВОРИХ З ВІЛ-ІНФЕКЦІЄЮТА ПІДОЗРОЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ*

Тяжкий1 хворий з ВІЛ-інфекцією2 та симптомами, схожими на ТБ3

Парентеральне введення антибіотиків для емпіричноголікування бактеріальних інфекцій4

Обстеження XpertMTB/RIF

РезультатXpertMTB +/RIF+

Покращенняза 3 дні

Не ТБ

РезультатXpertMTB +/RIF-

РезультатXpertMTB -/RIF-

Клінічнепогіршення

або безефекту

Повторний тест XpertMTB/RIFОбстеження для виявлення ТБ або інших захворювань6 Дослідження для діагностики інших опортуністичних інфекційЕмпіричне лікування ТБ7

Перегляд режимів антибактеріальної терапіїПрофілактичне лікування ко-тримоксазоломРозгляд можливості проведення АРТ8

Лікування МР ТБ

Профілактичне лікуванняко-тримоксазолом

АРТ5

Підтвердження резистент-ності до ПТП

Лікування ТБ

Профілактичне лікуванняко-тримоксазолом

АРТ5

Тест на медикаментознучутливість до ПТП




1. Хворийвважаєтьсятяжкимзанаявностітакихознак:частотадихання>30нахв.,температура>39°C,пульс>120ударівнахв.інездатністьйтибезсторонньоїдопомоги.2. ВумовахвисокоїпоширеностіВІЛ-інфекціїтяжкиххворихнеобхіднообов’язкововідразужобстежитизадопомогоюмолекулярно-генетичногометоду,незалежновід

ВІЛ-статусу.3. Наявністьудорослогоабопідліткабудь-якогозтакихсимптомів:кашель,лихоманка,втратамаситілаабопітливістьунічнийчас.Удітей,якіживутьзВІЛ,ознаками,

схожиминаТБ,вважаються:поганийприрістмаситіла,лихоманка,кашельабоконтактізхворимнаТБванамнезі.4. Першочерговаувагамаєбутиприділенатерапії,спрямованійназбереженняжиттяхворого—наприклад,кисневатерапіятапарентеральніантибіотики.Якщотаке

лікуванняпроводитинеможливо,хворогопотрібнонегайнонаправитидомедичногозакладувищогорівня,аневитрачатичаснадодатковідіагностичнідослідження.Використанняантибіотиківширокогоспектрудії(крімфторхінолонів).

5. ВсілюдизТБтаВІЛ-інфекцією,крімхворихізураженнямЦНС,повинніотримуватиАРТнезалежновідкількостілімфоцитівCD4.СпочаткуслідрозпочинатилікуванняТБ,потім,протягомпершихвосьмитижнівпісляпочаткупротитуберкульозноголікування,необхіднорозпочатиАРТ.

6. ОбстеженнянаТБвключаєрентгенологічнедослідженняорганівгрудноїклітки,бактеріологічнедослідженнямокротиння,дослідженняСМР,пунктатулімфатичноговузладлябактеріоскопічногоікультуральноговиявленнякислотостійкихбактерій,УЗД,КТтощо.ПридиференційнійдіагностиціухворихзнегативнимтестомXpertMTB/RIF,аленаявністюкислотостійкихбактерійвмокротинніабовпробііншогоматеріалуподумайтепроатиповімікобактерії.

7. ЯкщобудеприйнятерішенняпропризначенняемпіричноїТБ-терапії,хвориймаєбутизареєстрованийякхворийнаТБбезбактеріологічногопідтвердження(1категорія)таотриматиповнийкурстерапії(2HRZE4HRЕ).

8. ПрийняттярішенняпропроведенняАРТґрунтуєтьсянавизначенністадіїВІЛ-інфекціїзакласифікацієюВООЗта/абовизначеннякількостілімфоцитівCD4,щобвстановитидоцільністьпризначенняАРТ.

* Уніфікованийклінічнийпротоколпервинної,вторинної(спеціалізованої)татретинної(високоспеціалізованої)медичноїдопомоги«Ко-інфекція(туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД)»

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ТБ/ВІЛ

АРТ призначається всім хворим на ТБ/ВІЛ, незалежно від рівня CD4, у перші 2-8 тижнів після початку протитуберкульозної терапії, за винятком випадків

туберкульозу ЦНС (цим хворим АРТ призначається після

завершення інтенсивної фази)

Першочергово призначають лікування туберкульозу, режими лікування — ті ж самі, що у ВІЛ-негативних

хворих

Профілактичне лікування котримоксазолом

призначається всім хворим на ТБ/ВІЛ

одночасно з ПТП та АРТ

Хворі на ТБ/ВІЛ, які закінчили лікування

чутливого туберкульозу, мають пройти

шестимісячний курс профілактичного

лікування ізоніазидом

На тлі ефективної АРТ та підвищення рівня CD4 може вперше виникнути туберкульозабо проявитися ураження нових органів та систем у хворих, що вже страждають на туберкульоз (cиндром відновлення імунної системи — СВІС).

СВІС найчастіше проявляється:

Міліарною дисемінацією у легенях

Ураженням периферичнихлімфатичних вузлів

Дефіцит CD4

ВідновленняCD4

Ураженням ЦНС Перфорацією кишківника




Нормальна кількість СD4

Активація ураженогомакрофага Інші медіатори

запалення

TNFIFNγ

IFNγ

IL-6

Інші медіаторизапалення

TNF

IL-6Активація ураженогомакрофага

Слабкестримуванняінфекції

Посиленезапаленняі розпадтканин

CD4

Макрофаг

Макрофаг

МБТ

МБТ

Дефіцит СD4

Documents

ДЕМОНСТРАЦІЙНІ ПЛАКАТИ (14 шт.) · 2016. 7. 4. · Фторхінолони (1963) gyrA gyrB ДНК-гіраза Пригнічення реплікації