2010

Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве учебника для студентов, обучающихся в учреждениях высшего профессионального образования по специальностям

060101.65 «Лечебное дело», 060104.65 «Медико-профилактическое дело» и 060103.65 «Педиатрия»

по дисциплине «Онкология»

ОНКОЛОГИЯ

УЧЕБНИК

М.И. ДавыдовШ.Х. Ганцев

ISBN 978�5�9704�1249�7

© Коллектив авторов, 2009© ООО Издательская группа «ГЭОТАР�Медиа», 2010© ООО Издательская группа «ГЭОТАР�Медиа», оформление, 2010

ISBN 978�5�9704�1249�7

УДК 616�006(075.8)ББК 55.6я73�1

Д13

УДК 616�006(075.8)ББК 55.6я73�1

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР�Медиа».Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целогоиздания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательскаягруппа «ГЭОТАР�Медиа».

Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х.Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. — М. : ГЭОТАР�

Медиа, 2010. — 920 с. : ил.

Д13

Регистрационный номер рецензии 536 от 10 июля 2009 г.

ФГУ Федеральный институт развития образования

Коллектив авторов:

проф. Л.З. Вельшер; проф. К.Ш. Ганцев; проф. Ш.Х. Ганцев; акад. РАНи РАМН М.И. Давыдов; проф. Л.В. Демидов; чл.�корр. РАМН Б.И. Дол�

гушин; проф. Е.Н. Имянитов; проф. О.Н. Липанов; проф. В.Б. Матвеев;проф. В.М. Моисеенко; проф. Г.А. Новиков; проф. Б.И. Поляков; проф.И.Р. Рахматуллина; проф. В.Ю. Сельчук; проф. М.Д. Тер�Ованесов; проф.А.Ф. Урманчеева; проф. А.М. Ханов.

Учебник написан известными учеными�онкологами — преподава�телями ведущих вузов Российской Федерации — в соответствии с сов�ременными достижениями медицинской науки и практики. В отличие отаналогичных изданий, в нем подробно освещены вопросы биологии рака,молекулярные механизмы канцерогенеза. Существенно дополнены раз�делы, посвященные эпидемиологии, клинике, диагностике и лечениюосновных нозологических форм злокачественных новообразований (ра�ка кожи, меланомы, опухолей головы и шеи, рака молочной железы,легкого, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки, рака печени,поджелудочной железы, опухолей костей и мягких тканей, злокачествен�ных лимфом). В учебник включены главы по онкоурологии, онкогинеколо�гии, опухолям центральной нервной системы.

Предназначен студентам и аспирантам всех факультетов медицинскихвузов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Глава 1. История онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Глава 2. Современные проблемы онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Глава 3. Организация онкологической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Глава 4. Патогенез клинических симптомов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Глава 5. Молекулярные механизмы опухолевого роста . . . . . . . . . . 104

Глава 6. Методы диагностики злокачественных опухолей . . . . . . . 123

Глава 7. Общие принципы и методы лечения злокачественных

опухолей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Глава 8. Деонтология в онкологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Глава 9. Рак кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Глава 10. Меланома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Глава 11. Рак нижней губы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Глава 12. Новообразования слюнных желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Глава 13. Рак слизистой оболочки полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Глава 14. Рак щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Глава 15. Рак гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Глава 16. Предраковые заболевания и рак молочной железы . . . . . 371

Глава 17. Рак легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Глава 18. Рак пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

Глава 19. Рак желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486

Глава 20. Гастроинтестинальные стромальные опухоли

желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566

Глава 21. Рак ободочной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580

Оглавление4

Глава 22. Рак прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

Глава 23. Рак печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626

Глава 24. Рак поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644

Глава 25. Опухоли костей и мягких тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657

Глава 26. Злокачественные лимфомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

Глава 27. Рак почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731

Глава 28. Опухоли почечной лоханки и мочеточника . . . . . . . . . . . . 744

Глава 29. Рак мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755

Глава 30. Рак предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779

Глава 31. Рак полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793

Глава 32. Рак яичка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800

Глава 33. Рак вульвы и влагалища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

Глава 34. Рак шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829

Глава 35. Рак тела матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841

Глава 36. Рак яичника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852

Глава 37. Трофобластическая болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864

Глава 38. Опухоли центральной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . 871

Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

ПРЕДИСЛОВИЕ

Медицинское образование и наука относятся к формам деятель-

ности человека, которые в последние годы развиваются стремитель-

ными темпами. Среди многих приоритетных направлений онколо-

гия занимает особое место. Это связано с социальной значимостью

проблемы, достижениями ученых в данной области и стремитель-

ным техническим прогрессом, возможностями фармакотерапии и

др. Учебник «Онкология» подготовлен группой широко известных

ученых-онкологов, осуществляющих педагогическую деятельность

в ведущих вузах России.

В отличие от предыдущих настоящее издание учебника включа-

ет все разделы онкологии, которые являются основополагающими

в учебной программе по специальностям: 060101 – «Лечебное дело»,

060102 – «Педиатрия».

От авторского коллектива выражаю надежду, что учебник

«Онкология» займет достойное место в процессе подготовки высо-

коквалифицированных врачей общего профиля и онкологов.

Академик РАН и РАМН,

профессор М.И. Давыдов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АФП – α-фетопротеин

ВБС – видеобронхоскопия

ВЛС – видеоларингоскопия

ВПВ – верхняя полая вена

ВПЛТ – внутриполостная лазерная терапия

ГИСО – гастроинтестинальная стромальная опухоль

ГтРГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ГЦР – гепатоцеллюлярный рак

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗДИ – зона диагностического интереса

ИЛ – интерлейкин

ИК – искусственное кровообращение

ИОЛТ – интраоперационная лучевая терапия

ИФН – интерферон

КТ – компьютерная томография

КСФ – колониестимулирующий фактор

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛПС – лапароскопия

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МАБ – максимальная андрогенная блокада

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСЭ – медико-социальная экспертиза

НПВ – нижняя полая вена

НХЛ – неходжкинская лимфома

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПСА – простатоспецифический антиген

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РЖ – рак желудка

РЛ – рак легкого

РМЖ – рак молочной железы

РНД – радионуклидная диагностика

РБС – ригидная бронхоскопия

РОД – разовая очаговая доза

7Список сокращений

РОК – рак ободочной кишки

РПЖ – рак предстательной железы

РПЧ – рак полового члена

РФП – радиофармпрепарат

РЩЖ – рак щитовидной железы

РЯ – рак яичка

СОД – суммарная очаговая доза

ТБД – трахеобронхиальное дерево

ТТГ – тиреотропный гормон

ТТП – трансторакальная пункция

ТУР – трансуретральная резекция

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗД – ультразвуковая диагностика

УРИ – усилитель рентгеновского изображения

УФ – ультрафиолетовый

ФБС – фибробронхоскопия

ФДТ – фотодинамическая терапия

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХГ – хорионический гонадотропин

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЦП – цирроз печени

ЩЖ – щитовидная железа

ЭДК – энергетическое допплеровское картирование

ЭРПХГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио-

графия

ЭСГ – эзофагосонография

ЯМР – ядерно-магнитный резонанс

Глава 1

ИСТОРИЯ ОНКОЛОГИИ

Онкология (от греч. oncos – опухоль и logos – слово, наука) – наука,

которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их

клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику.

Онкология имеет свое прошлое, настоящее и будущее.

Как и многие заболевания, опухоли человека известны с дав-

них времен. При изучении древних рукописей исследователи об-

наруживают описания различных новообразований, а также мето-

дов их лечения, среди которых прижигания новообразований,

ампутации конечностей, применение настоев трав и др. С высоты

знаний нынешнего поколения ученых-онкологов, конечно, видна

несостоятельность этих методов, они кажутся невероятными. Однако

само стремление врачей того времени лечить этих пациентов – вос-

хищает.

Возможность глубже заглянуть в суть происходящих при опухо-

лях явлений появилась после изобретения микроскопа. Развитию

знаний в области онкологии способствовали также эксперименты

на животных.

Родоначальником экспериментальной онкологии является вете-

ринарный врач М.А. Новинский, который в 1876 г. впервые в мире

осуществил перевивку злокачественных опухолей от взрослых собак

щенкам. В дальнейшем трансплантацией опухолей занимались мно-

гие исследователи как в России, так и за рубежом. При этом удалось

получить очень важные знания, касающиеся автономности опухолей.

На перевивных новообразованиях были изучены многие морфологи-

ческие особенности опухолей; они служили материалом для испы-

тания новых способов лечения. В настоящее время ученые-онкологи

широко используют в своей практике методики экспериментальной

онкологии, основы которой были заложены ее родоначальниками.

Во всех современных руководствах и учебниках по онкологии

приводятся наблюдения английского хирурга П. Потта, который

в 1775 г. описал случай профессионального рака; с этого наблюдения

9История онкологии

и начались исследования по канцерогенезу. Им был описан рак кожи

мошонки у трубочистов, ставший результатом длительного загряз-

нения продуктами перегонки каменного угля, сажей. Дальнейшие

исследования позволили установить, что действующим канцероген-

ным началом являются полициклические ароматические углеводоро-

ды (ПАУ), в частности бензпирен. В настоящее время наряду с угле-

водородами известны канцерогенные вещества, принадлежащие

к другим классам химических соединений. В 1932 г. А. Лакассань

доказал, что некоторые опухоли могут быть экспериментально вызва-

ны большими количествами эстрогенных гормонов.

Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Ф. Рау-

сом (1910; 1911) вирусной природы некоторых сарком кур. Эти работы

легли в основу вирусной теории рака, а многочисленные опыты на

животных показали, что канцерогенное действие могут оказывать

также рентгеновские и ультрафиолетовые лучи, радий и радиоак-

тивные вещества.

Историческим этапом в развитии онкологии в России стало

издание в 1910 г. первого руководства «Общее учение об опухолях».

Ее автором был патриарх отечественной онкологии Н.Н. Петров.

В достижения российской онкологии начала и середины ХХ века

большой вклад внесли Л.А. Зиль-

бер, М.Ф. Глазунов, Ю.М. Васильев,

Н.А. Краевский и др.

Первым онкологическим учреж-

дением в России явился основан-

ный в 1903 г. Институт для лечения

опухолей им. Морозовых в Москве.

В 1926 г. по инициативе Н.Н. Петрова

был создан Ленинградский институт

онкологии, ныне носящий его имя.

В 1951 г. в Москве основан Институт

экспериментальной и клинической

онкологии, ныне – Онкологический

научный центр им. Н.Н. Блохина

РАМН (рис. 1.1).

Открытие при Московском уни-

верситете Института для лечения

опухолей им. Морозовых состоя-

лось 18 ноября 1903 г. Инициатором Н.Н. Петров (1876–1964)

Глава 110

его создания был заведующий кафедрой госпитальной хиpуpгии

Московского университета Л.Л. Левшин (1842–1911). Деньги на

строительство института были пожертвованы семьей фабриканта

Моpозова. Для лечения больных со злокачественными опухолями

уже в то время применялись не только хиpуpгические методы, но

также лекаpственные и лучевые. Пеpвые пpепаpаты pадия были

подаpены институту в 1903 г. супpугами Маpи и Пьеpом Кюpи.

В 1911 г., после смеpти Л.Л. Левшина, директором института стал

его ученик профессор В.М. Зыков. После слияния в 1922 г. института

с пpопедевтической хиpуpгической клиникой I МГУ объединен-

ное учреждение возглавил пpофессоp

П.А. Геpцен. За годы его pуководства

(1922–1934) в институте были осу-

ществлены крупные научные проекты,

внедрены новые методы диагностики

и лечения рака. В 1935 г. институт был

пpеобpазован в Центpальный объ-

единенный онкологический инсти-

тут Hаpкомздpава РСФСР и Мосгоp-

здpавотдела. Дальнейшая pазpабот-

ка пpоблем клинической и экспе-

pиментальной онкологии получила

шиpокое pазвитие в годы pуководства

институтом академика АМH СССР

А.И. Савицкого. В пеpиод его деятель-

ности (1944–1953) в России была оpга-

низована сеть онкологических учpеж-

Рис. 1.1. Российский онко-

логический научный центр

им. Н.Н. Блохина РАМН

П.А. Герцен (1874–1947)