Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
МЕТОДИ ЗБЕРЕЖЕННЯ
КРОВІ
С.Воротинцев
ЗДМУ
Дніпро 23.03.2019
В.М.Клименко
професор кафедри госпітальної хірургії ЗДМУ
Клінічний випадок
◼ Жінка, 30 років
◼ Рак шлунка T4N2M1
◼ Супутня патологія – анемія (Hb 7.3 g/dl), часткова кишкова непрохідність, Гострий абдомінальний біль (морфін 60-80 мг/доба)
◼ План хірургії - ?
◼ Немає часу чекати
◼ Немає cell-saver
◼ Достатньо RBC та FFP
Лапаротомія
Гастректомія, Спленектомія, Резекція Pancreas
Крововтрата – 2000 мл
Hb – 56 г/л
Резекція сонячного сплетіння, Лімфодисекція
Езофаго-ентеро-анастомоз
Карта анестезії
Результат
Час екстубації – 48 г
Час гіпокоагуляції – 12 г
Немає кардіальних ускладнень
Немає неспроможності анастомозу
Немає запалення рани
AKI (гемодіаліз)
ARDS
Смерть на 10 день
Чи можна було її спасти?
Preoperative anaemia and postoperative outcomes in
non-cardiac surgery: a retrospective cohort study
Musallam KM et al. Lancet 2011
227 425 pts
No anaemia vs mild anaemia (Ht >29) vs
moderate-to-severe anaemia (Ht ≤ 29%)
30-day mortality and major morbidity
Preop anaemia: 30.4%
Postop mortality: 0.78%, 3.52%, 10.17%
Mortality: mild anaemia - OR 1.42, 95% CI 1.31–1.54
moderate-to-severe - OR 1.44, 95% CI 1.29–1.60
Morbidity: mild anaemia - OR 1,31, 95% CI 1,26–1,36
moderate-to-severe - OR 1.56, 95% CI 1.47–1.66
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Preoperative anaemia is associated with poor clinical
outcome in non-cardiac surgery patients
Baron DM et al. BJA 2014
39 309 pts
Летальність
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Анемія – 28.4% пацієнтів
поганий клінічний результат – ↑
ресурси на лікування – ↑
Заключення:
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Preoperative anaemia is associated with poor clinical
outcome in non-cardiac surgery patients
Baron DM et al. BJA 2014
Impact of Preoperative Anaemia and Blood Transfusion
on Postoperative Outcomes in Gynaecological Surgery
Richards T et al. PLOS ONE 201512,836 жінок, Ht < 36%
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Major Bleeding, Transfusions, and Anemia: The Deadly
Triad of Cardiac Surgery
Ranucci M. et al. Ann Thorac Surg 2013
16,154 pts
одноцентрове, ретроспективне, П/оп кровотеча
MB незалежний предиктор смерті
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Major Bleeding, Transfusions, and Anemia: The Deadly
Triad of Cardiac Surgery
Ranucci M. et al. Ann Thorac Surg 2013
16,154 pts
П/оп кровотеча
Анемія
MB
RBC
Летальність ↑ 3
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
The effect of blood transfusion on short-term,
perioperative outcomes in elective spine surgery
Seicean A et al. J Clin Neurosci 2014
36,901 pts (2006 – 2011)
3262 pts – інтра/постоп трансфузія
↑ LOS (OR 2.6, 95% CI 2.3-2.9)
↑ п/оп ускладнення (OR 1.6, 95% CI 1.4-1.9)
↑ 30 денна реоперація (OR 1.7, 95% CI 1.3-2.2).
навіть одна одиниця RBC:
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
“Найнебезпечніша трансфузія крові та, що
не надана”
Anthes E. Nature 2015
Переливання крові є
одним з найбільш
використовуваних
методів лікування в
сучасній медицині,
вартість якого
становить мільярди
доларів. Дослідники
працюють над тим, як
скоротити це.
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Anthes E. Nature 2015
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Просте нагадування про сучасні рекомендації дозволило
зберегти гроші та життя
Анемія, Крововтрата і Трансфузія
асоціюються з летальністю
Patient Blood Management
клінічний проект для підвищення безпеки
пацієнтів
Spahn DR et al. Lancet 2013
3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія
Як знизити і/оп крововтрату?
1.Ретельний гемостаз: хірургічні/анестезіологічні
техніки
2.Cell-savage техніки
3.Запобігання коагулопатії
4.Положення/зігрівання
5.Ліки
6.Моніторинг
7.Тригери трансфузії
Як знизити і/оп крововтрату?
Техніки анестезії
Does neuraxial anesthesia reduce intraoperative
blood loss? A meta-analysis
Richman JM et al. J Clin Anesth 2006
66 статей, 1966 – 2003
оцінена крововтрата (EBL)
SA vs EA vs GA vs CEGA
Заключення:
Використання SA або EA асоційовано з
достовірним зниженням EBL у порівнянні з GA
або CEGA.
A Comparison of Neuraxial Block Versus General
Anesthesia for Elective Total Hip Replacement: A
Meta-AnalysisMauermann WJ et al. Anesth Analg 2006
330 pts GA
348 pts SA, EA
і/оп крововтрата
275 mL/case (95%
CI 180–371 mL)
↓ АТ, ↓ тонус вен
Як знизити і/оп крововтрату?
Техніки анестезії
Гіпотензивна анестезія
Barak M et al. Scientific World Journal 2015
Інгаляційні анестетики
Пропофол
Фентаніл
Нітрати
β-блокери
Блокери Ca2+ каналів
…….
Цільовий САТ 50-75 mm Hg
Протипокази.
ІХС, неконтрольована гіпертензія,
церебро-васкулярні хвороби, анемія
Як знизити і/оп крововтрату?
Техніки анестезії
Blood Loss in Orthognathic Surgery: A Systematic Review
Pineiro-Aguilar A et al. J Oral Maxillofac Surg, 2010
Як знизити і/оп крововтрату?
Техніки анестезії
Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces
blood loss and transfusion requirements: a meta-analysis
of randomized controlled trials
Paul JE et al.
Can J Anesth 2007
нітропрусид
анестетики
Pg E1
EA
β-блокери
нітрогліцерин
анестетики + β-блок
нітр + β-блок
Як знизити і/оп крововтрату?
Техніки анестезії
Як знизити і/оп крововтрату?
ANH
Evaluation of Acute Normovolemic Hemodilution and
Autotransfusion in Neurosurgical Patients Undergoing
Excision of Intracranial Meningioma
Nagash IA et al. J Anesth Clin Pharm 2011
Цільовий Ht – 30% ABT – ↓
Як знизити і/оп крововтрату?
ANH
Acute normovolemic hemodilution in patients undergoing
head and neck surgery: a prospective randomized trial
Leiser Y et al. J Anesth Clin Sci 2013
Conclusions:
ANH – безпечна
техніка при операціях
на голові та шиї; це
сприяє зниженню дози
фентанілу та
допомагає у
відновленні
підвищеного АТ до
кінця операції.
Як знизити і/оп крововтрату?
ANH
CRITICAL HAEMOGLOBINE AT PATIENTS WITH
PERIOPERATIVE EXTENSIVE BLOOD LOSS
114 pts, велика абдомінальна хірургія,
ретроспективно
група A (n=38, min Hb>90 г/л)
група B (n=35, min Hb=89-70 г/л)
група C (n=41, min Hb<69 г/л)
ANH (Hb >100 г/л) vs no-ANG
Кінцеві крапки: Летальність, п/оп ускладнення, ABT
Як знизити і/оп крововтрату?
ANH
Vorotyntsev S. EJA 2012
CRITICAL HAEMOGLOBINE AT PATIENTS WITH
PERIOPERATIVE EXTENSIVE BLOOD LOSS
Vorotyntsev S. EJA 2012
group A group B р1-2 group C р2-3 р1-3
n = 38 n = 35 n = 41
blood loss, l 0,90.35 1.10.62 0.075 1.50.85 0.007 0.000
RBCop, n/% 1/2.7 9/25.7 <0.05 31/75.6 <0.05 <0.05
RBCpostop, n/% 4/10.1 10/28.5 >0.05 21/51.2 >0.05 <0.001
Hbinitial, g/l 13416.9 11717.6 0.000 9119.3 0.000 0.000
Hbsurgery, g/l 1029.4 805.8 0.000 598.2 0.000 0.000
Hbend, g/l 10813.9 9213.2 0.000 7711.7 0.000 0.000
Complications, n /% 13/34.2 21/60 0.038 23/56.1 0.912 0.044
pulmonary dysfunction, n 4 16 0.014 14 >0.05 >0.05
cerebral dysfunction, n 4 - 0.015 3 >0.05 >0.05
Mortality, n/% 3/7.9 1/2.9 >0.05 8/19.5 0.033 >0.05
Як знизити і/оп крововтрату?
ANH
CRITICAL HAEMOGLOBINE AT PATIENTS WITH
PERIOPERATIVE EXTENSIVE BLOOD LOSS
Vorotyntsev S. EJA 2012
* - р 0.05
group A group B group C
no-ANG ANG no-ANG ANG no-ANG ANG
n = 8 n = 30 n = 10 n = 25 n = 30 n = 11
blood loss, l 1.00.25 0.90.37 1.20.35 1.10.7 1.60.92 1.30.66
RBCop, n/% 1/12.5 - 8/80 1/4* 29/96.6 2/18.1*
Hbinitial, g/l 12616.4 13616.7 10212.5 12315.6* 8517.7 10615.1*
Hbang, g/l 10716.5* 9210.6* 8211.9
Hbsurgery, g/l 10711.4 1008.4* 765.2 825.2* 588.6 626.2
Hbend, g/l 10212.4 11013.9 8612.3 9413.2 7712.2 7610.8
Complications, n /% 3/37.5 10/33.3 7/70 14/56 20/66.6 3/27.2*
Mortality, n/% - 3/10 - 1/4 7/23.3 1/9.1
Як знизити і/оп крововтрату?
ANH
Як знизити і/оп крововтрату?
ANH
The Effects of Mild Perioperative Hypothermia on
Blood Loss and Transfusion Requirement
Rajagopalan S et al. Anesthesiology 2008
Навіть помірна гіпотермія (<1°C) збільшує крововтрату приблизно на
16% (4–26%), P = 0.009
Як знизити і/оп крововтрату?
Нормотермія
Rajagopalan S et al. Anesthesiology 2008
Навіть помірна гіпотермія (<1°C) збільшує відносний ризик трансфузії
приблизно на 22% (3–37%), P = 0.027
Як знизити і/оп крововтрату?
Нормотермія
The Effects of Mild Perioperative Hypothermia on
Blood Loss and Transfusion Requirement
The role of perioperative warming in surgery: a
systematic review
Muhammad Shafique Sajid et al. Sao Paulo Med J 2009
19 RCT, 1785 pts
↓ крововтративипадковий ефект
SMD -1.60, 95% CI (-
1.92, -1.29), P = 0.0000
фіксований ефект
SMD -2.10, 95% CI (-
3.31, -0.89), P = 0.0007
Як знизити і/оп крововтрату?
Нормотермія
Як знизити і/оп крововтрату?
Нормотермія
Bisbe E, Moltó L. Best Pract Res Clin Anaesth 2013
Suzanne ET, Michael HC. Anaesth In Care Med 2013
1.Підняття місця операції - ↓місцевого венозного
тиску
2.Скручування шиї слід уникати
3.Прон-позиція – тиску на живіт слід уникати
4.Положення на спині – нахил лівої сторони
5.Min PEEP та ↓ TV
Як знизити і/оп крововтрату?
Положення, вентиляція
ASA Guidelines. Anesthesiology 2015
ESA Guidelines. Eur J Anaesthesiol 2017
Spahn DR et al. Critical Care 2013
Henry DA et al. The Cochrane Library 2011
Tanaka KA et al. Curr Opin Anesthesiol 2014
Управління коагуляцією на основі алгоритму є більш
важливим, ніж «клінічне судження»
1.Хірургічне закриття рани
2.Макро/мікроциркуляція
3.Фізіологічні умови (TC > 35ºC; pH > 7,2; Cai >
1,2 mmol/l)
4.Транексамова кислота
5.Фібриноген
6.ПСЗ
7.Тромбоцити
8.«Ультимативне»
співвідношення
1.CO, SVV, PPV, SvO2
2.Ht/Hb, serum lactate, base deficit
3.ROTEM/TEG
Як знизити і/оп крововтрату?
Коагуляція, ліки, моніторинг
Zacharowski K. Euroanaesthesia, 2015
Як знизити і/оп крововтрату?
Рестрикція для аналізів
Ліберальна тактика проти рестриктивної
Як знизити і/оп крововтрату?
Тригери трансфузії
Яка стратегія трансфузії для якої
групи пацієнтів?
TT → Patient Blood Management
Donat R. Spahn Euroanaesthesia 2015
За відсутності гіпоксії тканин!
Як знизити і/оп крововтрату?
Тригери трансфузії
Техніки для зменшення і/оп крововтрати
Заключення
1. “Візьми” кров та поверни
2.Зігрівання
3.Підтримуй нормальні CO та pH
4.↓ АТ
5.Ліки, ПСЗ, RBC, тромбоцити
6.Але,,,,,,,,
Have Cell-saver
Чи могли ми зберегти живою нашу пацієнтку?
Thomas D. Euroanaesthesia 2015
Так – якщо б
мали Cell-saver
Ні – якщо > 2
ОЦК без Cell-
sever
Можливо –
якщо < 2 ОЦК
без Сell-saver
Заключення
Дякую за увагу
perioperativebleeding.org