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OE DETERMINANTES SOCIALES TÍTULO OE

Reducir las inequidades en salud a través de la mitigación de los efectos que producen los determinantes sociales y económicos en la salud de las personas.

DEFINICIÓN DEL MARCO REFERENCIAL DEL OE Los determinantes sociales se definen como las condiciones sociales en que cada persona desarrolla su vida, y las cuales, por distintos mecanismos, tienen un impacto en la salud de las personas. Gran parte de las inequidades en salud entre distintos grupos de la población son explicables por estos determinantes sociales. El concepto de inequidad en salud se refiere a todas aquellas diferencias en salud que son evitables, y no considera aquellas diferencias inherentes a las personas. Por lo tanto, son inequidades posibles de revertir a través de políticas públicas y estrategias, teniendo un foco en aquellos grupos de personas que ven su salud afectada negativamente por las determinantes sociales. Reducir las inequidades en salud ha sido un eje prioritario en el trabajo desarrollado por la OMS y varios países, incluido Chile. Las justificaciones y razones por las que las inequidades en salud deben ser abordadas se pueden resumir en cuatro categorías: 1. Las inequidades que son evitables son éticamente inaceptables. 2. Reducir las inequidades puede tener un efecto positivo en la salud de la población. 3. Permitirá reducir costos. 4. Aumentará la población laboral.

La Comisión de Determinantes Sociales de la OMS ha desarrollado un marco conceptual identificando y categorizando los determinantes sociales y estableciendo de qué forma estos impactan en la salud y generan inequidades en esta área. Se diferencian dos categorías de determinantes sociales: los determinantes estructurales, y los determinantes intermedios. El propósito de este OE dentro del Plan Nacional de Salud es diagnosticar e identificar el efecto de los determinantes estructurales en la salud de la población chilena, y formular y supervisar las estrategias para reducir el impacto de los determinantes estructurales en la salud de las personas. Por otro lado, en relación a los determinantes intermedios, corresponde a este capítulo el diagnóstico de algunos de estos determinantes, pero las estrategias deben formularse a través de los planes trabajados en los otros OE. Los determinantes que se abordarán en detalle en este capítulo son: 1. Nivel socioeconómico 2. Situación geográfica

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3. Pueblos indígenas 4. Ocupación y condiciones laborales 5. Inmigración 6. Género ANÁLISIS DE SITUACIÓN POR SUB-TEMA Nivel socioeconómico Las inequidades en salud entre los diversos niveles socioeconómicos es una realidad indiscutible. Existen grandes diferencias en las tasas de mortalidad, morbilidad y discapacidad en los distintos grupos sociales. El indicador de esperanza de vida tiene una gran ventaja, ya que refleja la situación de salud global de una población, y por lo tanto, es un indicador de efecto, que permite resumir el impacto total de todas las estrategias, políticas y acciones en salud. Además, es un indicador que se construye sobre información objetiva y reproducible, que permite hacer comparaciones en el tiempo y con otros países. Sin embargo, la esperanza de vida es un indicador en el cual el impacto de las políticas y estrategias en salud solo se verá reflejado en el largo plazo. El caso del indicador esperanza de vida a los 20 años es metodológicamente muy similar a la esperanza de vida, pero no considera las muertes que se producen antes de los 20 años, por lo que este indicador tiene un foco en aquellos problemas de salud que afectan a la población adulta. Por otro lado, ya que se utiliza el nivel de escolaridad como indicador nivel socioeconómico, no conviene incluir a los menores de 20 años en el cálculo de esperanza de vida, ya que ellos están todavía en la etapa educacional, por lo que no sería posible ubicarlos en ninguno de los grupos de escolaridad. Entre 1998 y 2006 la esperanza de vida a los 20 años aumentó en 1,5 años. Este aumento se ha producido en todos los grupos socioeconómicos, sin embargo, no ha sido parejo. La esperanza de vida a los 20 años de los hombres sin escolaridad aumentó en 0,8 años, mientras que para el grupo con 13 años y más de educación el aumento fue de 2,8 años. En el caso de las mujeres, la esperanza de vida a los 20 años aumentó en forma pareja en todos los grupos, sin embargo, aún persisten diferencias de 6 años en la esperanza de vida entre grupos extremos.

Figura 1 y 2. Esperanza de vida de los hombres y mujeres a los 20 años

Fuente: DEIS

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Las principales causas de muerte para cada uno de los grupos socioeconómicos no son

las mismas. En la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 3 se muestra, para

una selección de diez diagnósticos (trienio 2006-2008), la mortalidad debido a esa causa de muerte al interior de cada grupo socioeconómico. Para el grupo de la población con menos de 3 años de escolaridad, la probabilidad de muerte por neumonía (CIE-10: J18 ) es 5,7%, mientras que en el grupo de más de 12 años de educación, sólo un 2% de las muertes son atribuidas a neumonía.

Figura 2. Porcentaje de muertes por grado de escolaridad para una selección de causas9

Fuente: Elaboración propia en base a información del DEIS.

Estas ocho causas de muerte suman un 31,0% de las muertes en la población con menos de 3 años de escolaridad, pero sólo representan un 14,6% de las muertes en el grupo con 13 y más años de educación. La mortalidad infantil es otro indicador útil para medir diferencias sociales relacionadas a salud. La mortalidad infantil ha disminuido considerablemente en las décadas recién pasadas, estabilizándose en los últimos años en torno a 8 defunciones por 1.000 recién nacidos vivos (RNV). Sin embargo, cuando estos datos se desagregan por nivel socioeconómico, en este caso escolaridad de la madre, se observan grandes diferencias.

9 J18: Neumonia, J44: enfermedad pulmonar crónica obstructiva , F03: demencia, I64: Accidente vascular encefálico, I69:

Secuela de enfermedad cerebrovascular,I50: Insuficiencia cardiaca, C16: Neoplasia gástrica, I11: Enfermedad hipertensiva

124

Figura 3. Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 RNV) según escolaridad de las madres

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del DEIS

En el trienio 2004-2006 la tasa de mortalidad infantil en el grupo de madres con menos de 3 años de escolaridad es 19 por 1.000 RNV, lo cual es 3,4 veces mayor que el grupo con más de 13 años de educación que tiene una tasa de 5,6 por 1.000 RNV. Estas inequidades están muy asociadas a otros determinantes sociales, tales como acceso a la salud, diferencias regionales, comunales, etc. En la última década (comparando trienio 1998-2000 versus trienio 2004-2006), la tasa de mortalidad infantil en el grupo de madres con menos de 3 años de escolaridad ha aumentado en un 21%, extendiéndose la brecha entre los grupos sociales. Sin embargo, es necesario considerar que durante este periodo ha habido un cambio en la proporción de la población en cada uno de los grupos: en el mismo periodo el porcentaje de nacimientos, de madres con menos de 3 años de escolaridad, ha disminuido de 1,9% a 1,1% del total de nacidos vivos. El porcentaje de la población con menos de 3 años de escolaridad es actualmente muy bajo, por lo que para los análisis futuros se recomienda tener un solo tramo que agrupe a toda la población con menos de 6 años de escolaridad. Por otro lado, sería de gran utilidad poder tener información adicional en los certificados de defunción considerando otras dimensiones socioeconómicas, tal como ocupación de los padres. Las diferencias sociales en resultados de salud, también son evidenciadas en la autopercepción de salud y el bienestar relacionado a salud. En este ámbito, la encuesta de Caracterización Socioeconómica 2003 (CASEN, 2003) y la ENCAVI 2006, muestran la realidad nacional. El análisis según quintil de ingresos, señala que los estratos más ricos presentan mayor porcentaje de autopercepción de salud “bien” o “muy bien”: 77,7% comparado con el quintil más pobre con solo 52,5% (CASEN, 2003). Por su parte la ENCAVI 2006 utilizando el instrumento SF-12, evidenció diferencias de 4,7 puntos en la dimensión física entre la población del primer y el quinto quintil de ingresos. No se evidenciaron diferencias significativas en la dimensión de salud mental. Estos resultados deben analizarse con precaución, ya que a pesar de que varios estudios han mostrado que existe una relación

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entre la auto percepción de salud y el estado de salud de la persona (Burdine et al., 2000), esta relación puede verse influenciada por otros factores sociales de la persona y su entorno (Fleishman & Lawrence, 2003).

Figura 5. Calidad de vida

Fuente: Encuesta Calidad de Vida 2006

Los factores de riesgo, también son susceptibles de ser analizados por nivel socioeconómico, cobrando este análisis especial relevancia, dada las estrategias preventivas y promocionales incorporadas en el Plan Nacional de Salud. En cuanto al sedentarismo (actividad física insuficiente), según datos de la ENCAVI 2006, en quintil de ingresos más pobre solo un 4,8% de la población practicó al menos 3 veces por semana deporte o realizó actividad física, en comparación con un 17,7% en el quintil superior. Las causas de estas diferencias son variadas, desde poco conocimiento de la relevancia de la actividad física, falta de tiempo para practicar deporte o falta de oportunidades e infraestructura (ENCAVI, 2006). Frente a la pregunta si la persona está haciendo algo para mantener controlado su peso, se observa que el porcentaje de personas haciendo algo para mantener el peso en el quinto quintil (50,5%) es casi el doble que el primer quintil (25,9%). A diferencia de otros factores de riesgo, el consumo de tabaco durante el último mes no muestra grandes diferencias por nivel socioeconómico, con la excepción del primer quintil, donde el consumo es 8%, considerablemente menor al promedio del resto de la población. Este menor consumo del primer quintil puede estar explicado por el mayor costo relativo del cigarro para las personas de nivel socioeconómico de mayor pobreza: el 4,8% del primer quintil indica que el elevado precio de los cigarrillos es la razón por la que han dejado de fumar, mientras que en el quinto quintil esto es solo un 0,4% (ENCAVI, 2006). En relación al consumo de alcohol y la proporción de bebedores problemas, se observa una marcada diferencia entre niveles socioeconómicos. Mientras que en el primer quintil un 19,9% de la población es bebedor problema, en el quintil de mayor ingreso esta proporción es de sólo 9,9%.

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Figura 6. Bebedores problemas según quintil

Fuente: ENCAVI 2006

Situación de calle: Las personas en situación de calle corresponden a una población particular que requiere un análisis especial. En el año 2005, el Ministerio de Planificación (MIDEPLAN) realizó un catastro de la situación de personas en la calle a nivel nacional, estudio que actualmente se encuentra replicando y cuyos resultados aun no están disponibles.

Tabla 1. Personas en situación de calle por región

Fuente: MIDEPLAN

Se identificaron 7.254 personas en situación de calle a nivel nacional, concentrándose el 47,7% de las personas en la Región Metropolitana. Un 85% de estas personas son

127

hombres. El 55% de estas personas duerme habitualmente en una hospedería, residencia o en casa; el restante lo hace en sitio eriazo, caleta, vía pública u otro (MIDEPLAN, 2005). Los problemas de salud, problemas con alcohol y drogas, sufrir abusos, y malas condiciones de vida, son recurrentes y ciertamente tienen un impacto en el estado de salud de estas personas. El análisis de cuáles son sus problemas de salud, muestra que los más recurrentes son problemas dentales, problemas con el alcohol, deficiencias para ver y problemas de los huesos. Se observa también, una gran cantidad de personas que dice tener problemas con sustancias adictivas y dañinas: alcohol, tabaquismo y drogas. Sólo un 12% señala no tener ningún problema de salud (MIDEPLAN, 2005). Situación geográfica Chile es un país de una geografía bastante peculiar al extenderse por más de 4.000 kilómetros de norte a sur en el territorio continental, además de incluir territorio insular y parte de la Antártica Chilena. En todos los países hay inequidades en salud que se diferencian geográficamente (Dorling, 2010). Estas inequidades pueden responder a diferencias epidemiológicas, demográficas, de infraestructura de los servicios disponibles, como también económicas, culturales y sociales. La zona geográfica donde las personas viven es un importante determinante de salud, incluso en países de altos ingresos y con elevados niveles de equidad. Básicamente, todos los determinantes sociales de la salud se pueden analizar geográficamente. A continuación se analizan los principales resultados de salud teniendo en cuenta tres niveles geográficos: las regiones, la división urbano-rural, y las comunas. Análisis por regiones: La evolución de la tasa de mortalidad infantil por región se puede observar en la siguiente Figura, donde se ilustra por trienios que en la mayoría de las regiones se han registrado disminuciones. Las mayores bajas se registraron en las Regiones I, II, III y XI que experimentaron reducciones de entre 5 y 3,5 muertes por 1.000 RNV.

Figura 7. Mortalidad Infantil (por 1.000 RNV) por regiones

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Tasa Mortalidad Infantil Ajustada (por 1000 nacidos vivos),

Evolución por trienios

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

RE

GIÓ

N X

V

RE

GIÓ

N I

RE

GIÓ

N II

RE

GIÓ

N III

RE

GIÓ

N IV

RE

GIÓ

N V

RE

GIÓ

N V

I

RE

GIÓ

N V

II

RE

GIÓ

N V

III

RE

GIÓ

N IX

RE

GIÓ

N X

IV

RE

GIÓ

N X

RE

GIÓ

N X

I

RE

GIÓ

N X

II

RM

Trienio 1998-2000

Trienio 2001-2003

Trienio 2004-2006

Fuente: Pendiente

La Figura 8 muestra la distribución de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) para hombres y mujeres en el trienio 2004-2006. Como se observa para todas las regiones, los AVPP son más altos en hombres. Las regiones entre la VI y la XII, además de la región XV registran tasa por sobre los 100 AVPP por 1.000 hombres. En mujeres las tasas de AVPP registran menores variaciones entre regiones, las mayores tasas se registran en la XII región, seguida por la X y XIV con tasas por sobre los 60 AVPP.

Figura 8. Tasas de AVPP por sexo

Tasa AVPP por 1000 habitantes (según sexo)

Trienio 2004-2006

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

XV

I II III

IV V VI

VII

VIII

IX

XIV X X

I

XII

RM

PA

ÍS

Hombres

Mujeres

Fuente: Pendiente

La Figura 9 muestra la evolución por trienios de la tasa de mortalidad ajustada de la enfermedad isquémica del corazón. El gráfico muestra que si bien todas las regiones han disminuido sus tasas, la mayoría de las regiones tienden a mantener su posición relativa respecto de las otras. Por ejemplo, las regiones XII y II siguen manteniendo las tasas más altas, mientras que las regiones III y IX tienen las tasas más bajas.

129

Figura 9. Mortalidad ajustada enfermedad isquémica del corazón, trienios

Evolución por trienios, tasa mortalidad ajustada

Enf Isquémica del corazón (por 100, 000 habts)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

XV I II III

IV V VI

VII

VII

I

IX

XIV X X

I

XII

RM

PA

ÍS

Trienio '98-00

Trienio '01-03

Trienio '04-06

Fuente: Pendiente

La Figura 10 muestra la mortalidad por accidentes del tránsito. En este caso no se muestran avances significativos de reducción de la tasa en el tiempo, excepto para las regiones III y VII que bajaron levemente su tasa, mientras que varias regiones han aumentado la tasa de mortalidad por accidentes. Las regiones VI y VII presentan tasas por sobre los 20 muertes por 100 mil habs., mientras que las tasas más bajas alcanzan a 10 por 100.000 en las regiones III y IV.

Figura 10. Mortalidad ajustada por accidentes del tránsito, trienios

Evolución por trienios, tasa mortalidad ajustada

Accidentes de Tránsito (por 100, 000 habs)

0

5

10

15

20

25

XV

I II III

IV V VI

VII

VIII

IX

XIV X X

I

XII

RM

PA

ÍS

Trienio 1998-2000

Trienio 2001-2003

Trienio 2004-2006

Fuente: Pendiente

130

Los datos anteriores muestras que no existen patrones fijos de comportamiento epidemiológico para las variables analizadas, las regiones que registran tasas altas en algunas patologías o parámetros no necesariamente lo hacen en otras.

Análisis urbano rural: De un total de 33610

comunas, se realizó análisis por deciles

conforme nivel de ruralidad en base a datos de la CASEN 200611

.

Cabe hacer notar que las variables e indicadores analizados por comuna provienen de la agregación de los datos para el decenio 1997-2006. Esta agregación se hace necesaria para la obtención de indicadores estadísticamente significativos a este nivel. Si bien, datos por trienios pudieran dar mejor indicación de la evolución de los indicadores, esto obligaría a eliminar del análisis las comunas que tienen menos de 10.000 habs., las cuales corresponden al 28,6% del total. La siguiente tabla muestra un resumen del promedio por decil de comunas, para cada

indicador analizado12

:

Tabla 2. Análisis de indicadores seleccionados de acuerdo a la ruralidad de las comunas

Decil Porcentaje Ruralidad

Tasa mortalidad por 100,000

Tasa AVPP

E Vida nacer

E Vida 20 años

Mortalidad Infantil

Enf Sist Circulatorio

Tumores y Envenenam. Traumatismos

Decil 1 92,3 95,7 77,5 60,4 77,8 75,0 56,6 8,3

Decil 2 69,2 136,3 104,5 71,9 94,0 75,7 57,3 9,9

Decil 3 59,3 142,9 114,6 76,1 95,2 75,4 57,0 9,8

Decil 4 49,5 142,4 116,8 63,9 86,7 75,9 57,3 9,3

Decil 5 40,3 149,2 119,7 61,2 86,3 76,1 57,5 9,7

Decil 6 31,0 159,8 131,7 63,9 89,4 75,7 57,1 9,7

Decil 7 21,6 140,0 118,7 59,4 80,9 76,5 57,8 9,4

Decil 8 10,1 152,7 133,5 56,6 81,9 76,2 57,6 9,7

Decil 9 2,1 149,0 127,8 49,7 82,0 76,4 57,6 9,1

Decil 10 0,0 129,2 117,6 40,0 71,0 77,9 59,0 8,7

Fuente: Pendiente

Como se puede observar en la ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 2, los

indicadores de mortalidad de enfermedades del sistema circulatorio, tumores y envenenamientos, y mortalidad infantil, son mejores en el decil de comunas más rurales. En algunos casos los indicadores empeoran a medida que aumenta la ruralidad, pero no se puede establecer un patrón claro. La esperanza de vida tanto al nacer como a los 20 años es más baja en el decil más rural y más alta en el decil más urbano. En la tabla también se observa que con excepción del decil 1, existe una leve tendencia hacia la disminución de los AVPP a medida que la ruralidad disminuye. Esto se aplica parcialmente a la tasa de mortalidad por traumatismos.

10

Trabajo de Departamento de Epidemiología, DIPLAS, MINSAL 11

De un total de 347 comunas contenidas en la base de datos de los diagnósticos regionales, se analizaron 336 comunas. Las siguientes 11 comunas: Juan Fernández, Torres del Paine, Timaukel, Río Verde, Laguna Blanca, Isla de Pascua, Lago Verde, Tortel, O’Higgins, Antártica y Guaitecas, no fueron analizadas ya que la encuesta CASEN 2006 (fuente de la variable ruralidad) no se aplicó en esas comunas. 12

Se determinaron IC de 95% para cada decil, pero no se agregan por espacio

131

Análisis por comunas: El análisis a nivel de comunas permite explorar mejor las disparidades potenciales por deciles de comunas. Como ya se señaló, los diagnósticos regionales utilizan indicadores comunales agregados para el período 1997-2006. Para este análisis se construyeron deciles, ordenando las comunas por cada variable de interés. Así los deciles agrupan entre 34 a 35 comunas. Cabe hacer notar además que en algunos el ranking de comunas para ciertas variables (ejemplo mortalidad infantil) podría obedecer a las características socioeconómicas, sin embargo, este análisis no persigue establecer o testear esa correlación. La Fuente: Pendiente 3 resume el análisis para los diferentes indicadores. Se puede apreciar que los deciles extremos (1 es el que registra la peor situación para el indicador), presentan una mayor dispersión del promedio en relación a los deciles intermedios (ver IC 95%). Esto ocurre especialmente en el decil 10, donde varias comunas tienen tasas iguales a cero en el periodo analizado.

Tabla 3. Análisis por deciles de comunas compuestos por el indicador específico

Decil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mortalidad Infantil 11,31 10,33 10,12 9,94 9,74 9,48 9,17 8,80 8,41 4,22

IC 95%, min 10,87 10,31 10,10 9,92 9,72 9,47 9,13 8,74 8,40 2,87

IC 95%, max 11,74 10,35 10,14 9,96 9,76 9,49 9,21 8,86 8,41 5,57

Tasa AVPP 122,65 103,71 96,82 91,25 86,04 81,30 76,73 71,69 65,34 44,87

IC 95%, min 116,55 103,01 96,22 90,84 85,59 80,94 76,29 71,12 64,30 39,86

IC 95%, max 128,75 104,41 97,42 91,67 86,49 81,66 77,18 72,26 66,39 49,89

E Vida Nacer 71,11 73,98 74,83 75,46 76,00 76,44 76,86 77,30 77,84 79,43

IC 95%, min 70,27 73,87 74,77 75,40 75,94 76,40 76,82 77,26 77,79 79,05

IC 95%, max 71,95 74,08 74,89 75,52 76,05 76,48 76,91 77,35 77,89 79,81

E Vida 20 años 52,94 55,61 56,50 56,95 57,42 57,74 58,07 58,48 59,03 60,51

IC 95%, min 52,09 55,50 56,44 56,90 57,38 57,71 58,03 58,42 58,98 60,17

IC 95%, max 53,79 55,72 56,56 57,00 57,45 57,76 58,11 58,53 59,09 60,85

Enf Sist Circulatorio 199,32 174,83 162,60 154,92 147,03 137,83 128,78 118,88 99,69 47,02

IC 95%, min 194,38 173,11 161,77 153,98 146,29 136,87 128,07 117,16 97,20 36,93

IC 95%, max 204,26 176,55 163,43 155,87 147,77 138,79 129,50 120,59 102,18 57,12

Tumores 159,49 144,02 135,34 127,72 122,33 115,81 109,56 101,26 87,83 42,45

IC 95%, min 156,20 142,99 134,46 127,04 121,72 115,19 108,94 100,44 85,60 32,86

IC 95%, max 162,79 145,06 136,22 128,39 122,94 116,44 110,17 102,08 90,06 52,04

Traumat. Y Envenen. 101,77 80,18 72,51 65,66 60,26 55,98 50,61 44,89 39,50 28,56

IC 95%, min 94,83 79,47 71,69 65,16 59,73 55,58 50,15 44,30 38,70 26,35

IC 95%, max 108,71 80,89 73,33 66,15 60,79 56,37 51,06 45,49 40,30 30,76 Fuente: Pendiente

La Fuente: Pendiente 3 muestra que cuando se ordenan las comunas de acuerdo al indicador específico, los deciles 1 (el peor) y 10 (el mejor) alcanzan valores promedio más extremos que los observados tanto a nivel regional como de acuerdo a su condición de ruralidad. La información disponible no permite conocer las comunas (teniendo presente que la información corresponde al decenio indicado) donde se producen los mejores y peores resultados de salud. Por ejemplo, dentro del decil 1 de mortalidad infantil, una gran cantidad de comunas corresponden a la octava, tercera y onceava región (en ese orden de importancia).

132

Pueblos indígenas El Censo Nacional realizado en 2002 señala que un 4,6% de la población refirió pertenecer a uno de los ocho pueblos indígenas considerados en el instrumento Censal. La distribución de la población indígena según su pertenencia étnica es muy heterogénea. En primer lugar, sobresale la elevada proporción del pueblo mapuche, que corresponde a un 87,3% del total de la población que contestó pertenecía a algún pueblo originario. Le siguen los aymara (7%) y los atacameños (3%). El resto de los pueblos (colla, rapanui, quechua, yámana y alacalufe), suman en conjunto un 2,7%. La población indígena, vista en su conjunto, presenta una mayor concentración en las regiones Novena (29,5%), Metropolitana (27,7%), Décima (14,7%), Octava (7,8%) y Primera (7,1%). Las regiones Cuarta, Tercera y Séptima son las que tienen menos presencia indígena.

Figura 11. Comunas con 30% o más de población indígena

Fuente: Pendiente Como se observa en la Figura 11, las comunas Colchane y Camiña tienen la mayor

concentración de población indígena, con 78,1% y 75% respectivamente; y se encuentran en el norte del país, Región de Tarapacá.

133

La población indígena concentra su población en el grupo de edad de entre los 10 y 40 años. Esta población es más joven que la población no indígena, especialmente si se trata del área urbana. Las personas mayores de 60 años constituyen el 9,8% de la población indígena; en la población no indígena este segmento poblacional representa el 11,4%. En ambos casos son mayoritariamente mujeres. Respecto a las características educacionales de la población indígena comparada con la no indígena, existen desigualdades que tienden a consolidar brechas en el acceso a oportunidades de movilidad social. Una primera brecha se observa en el alfabetismo. La condición alfabeta en la población indígena alcanza al 91,8% de la población, porcentaje inferior del 96% que presenta la población no indígena. Dentro de las mujeres de población indígena, el analfabetismo es cercano al 10%, mientras que en hombres indígenas llega al 6,5%. Sólo el 29,8% de la población indígena alcanza la educación media, los no indígenas, en cambio, lo hacen en un 36,3%. La educación superior es lograda por sólo el 7,9% de los indígenas, la mitad en relación a lo que logra la población no indígena (16,8%). El grupo de edad más avanzada (50 a más años) sólo alcanzó un promedio de 4,6 años de estudios. Entre los años 2006 y 2009 se incrementa la pobreza tanto para la población indígena como no indígena. En el caso de la población indígena, la pobreza pasa desde un 19,0% en 2006 a un 19,9% en 2009, mientras que para la población no indígena la pobreza se incrementa desde un 13,3% a un 14,8%. El mayor aumento en la pobreza no indígena permitió que se redujera la brecha de pobreza entre ambas poblaciones desde 5,7 puntos porcentuales en 2006 a 5,1 puntos porcentuales en 2009. Tabla 4. Porcentaje de población de la pobreza por pertenencia a pueblos indígenas, Chile

1996- 2006

(Porcentaje sobre la población respectiva)

AÑOS

TOTAL POBRE * INDIGENTE POBRE NO INDIGENTE

Indígena No

Indígena Indígena

No Indígena

Indígena No

Indígena

1996 35,1 22,7 11,0 5,5 24,1 17,2

2000 32,4 19,7 11,3 5,3 21,1 14,3

2003 29,4 18,1 8,6 4,4 20,8 13,6

2006 19,0 13,3 4,7 3,1 14,3 10,2 Fuente: MIDEPLAN

Respecto a situaciones epidemiológicas específicas que afectan a población indígena,

destaca la TBC. Esto se observa en los Servicios de Salud en la Figura 1213

, donde

históricamente se han encontrado las tasas más altas de mortalidad por TBC en el período analizado, evidenciando importantes brechas entre población indígena y no indígena.

13

En los Servicios de Salud de Arica, Iquique, Valdivia y Magallanes se han formulado Perfiles Epidemiológicos Básicos comparados. Serie de Estudios de Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de Chile, MINSAL.

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Figura 12. Tasa de mortalidad TBC, indígena-no indígena (trienio 2001-2003)

Fuente: Pendiente

Aun cuando Chile se encuentra dentro de los países que presentan bajas tasas en lo que es la mortalidad infantil a nivel latinoamericano (menor a 10 por 1.000 RNV), al realizar un análisis considerando la variable étnica, se evidencia una importante brecha en cuanto a la mayor vulnerabilidad que presentan los niños indígenas. Durante el trienio analizado, la tasa de mortalidad infantil para el país fluctuó entre un 8,3 y un 7,8 por 1.000 nacidos vivos, para el año 2001 y 2003, respectivamente. La tendencia al focalizar en población indígena de distintos Servicios de Salud, muestra una gran desigualdad en desmedro de los niños de pueblos originarios, que tienen riesgo de morir significativamente más alto: Figura 13. Tasas de mortalidad menores de 1 año, Indígena - No Indígena (Trienio 2001-2003)

Fuente: Pendiente Las mayores brechas en la información disponible se constatan en los Servicios de Salud de Magallanes, Araucanía Sur y Bío Bío, donde la inequidad aguda es mayor que la que se registra para poblaciones indígenas de otras regiones del país. Ocupación y condiciones laborales A nivel mundial existe preocupación por la calidad de vida, las condiciones de trabajo y empleo y la salud de trabajadores, que se evidencia en los convenios y recomendaciones entregadas por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la OMS, en relación a la

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promoción para la seguridad y salud en el trabajo y la adopción del Plan de Acción Mundial sobre la Salud de los Trabajadores. Por otra parte, Chile ratificó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1989), en el cual los Estados reconocen el derecho de toda persona al goce de condiciones de trabajo equitativas y satisfactorias que se expresan en: una remuneración equitativa y digna, sin discriminación; seguridad e higiene en el trabajo; igual oportunidad para todos de ser promovidos, sin más consideraciones que los factores de tiempo de servicio y capacidad; descanso, disfrute del tiempo libre; y limitación razonable de las horas de trabajo. “La importancia del trabajo para la salud no se deriva sólo de que este pone al hombre en contacto con agentes externos biológicos, químicos y físicos, sino que el trabajo determina un modo de vivir en sociedad […]” (Laurel AC., 1993). Esto pone de manifiesto la importancia de considerar las condiciones de empleo y trabajo cuando se pretende analizar las desigualdades en la salud de los trabajadores. Las condiciones de empleo están dadas por las relaciones de trabajo, los sistemas sociales y de seguridad social existentes en los países, y guardan una estrecha vinculación con el grado de poder y el nivel de estatus en que se encuentra un individuo en la jerarquía social. A su vez, la ocupación determinaría los niveles de ingreso y los tipos de riesgos laborales a los que se expondrá el trabajador(a). Sin embargo, la magnitud y frecuencia de riesgos en los lugares de trabajo dependerá no solo de la ocupación, sino de las condiciones de trabajo (entorno inmediato) y las condiciones de empleo. Cada trabajador tiene una ocupación, pero no necesariamente todos los trabajadores de la misma ocupación presentan iguales condiciones de empleo y de trabajo (MINSAL, 2009). La Encuesta Laboral (ENCLA, 2008) utiliza la técnica de la encuesta por muestreo y para ello recurre a la selección de una muestra representativa de las empresas del país, las que son estudiadas mediante la aplicación de cuatro instrumentos de recolección de datos. La muestra de esta encuesta tiene representación a nivel regional y por tamaño de empresa (definida según el número de trabajadores de estas). Si bien esta encuesta recoge abundante información sobre condiciones de empleo y trabajo, no incorpora dimensiones que permitan realizar un análisis de la salud de los trabajadores. Sin embargo, se pueden destacar algunos aspectos que pueden ser útiles para el análisis de situación. Así se observa para el año 2008 que sobre un 70% de los trabajadores están contratados a plazo indefinido, con una leve diferencia por sexo. En hombres destaca que cerca de un 18% está contratado por obra o faena. Por otra parte, la jornada laboral es de alrededor de 8 horas sin diferencias según tamaño de la empresa. Alrededor del 2% de los trabajadores tuvo una licencia médicas en los últimos tres meses originadas por accidentes del trabajo, sin diferencias importantes por sexo. En las mujeres, cerca de un 20% presentó licencia por enfermedades no relacionadas con el trabajo, versus 10% en hombres. Dentro de los resultados de la ENCAVI (2006), destacan:

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Cerca de dos tercios de la población trabajadora es hombre Alrededor del 75% de los trabajadores se concentra entre los 25 y 54 años Más de un cuarto de ellos tiene estudios técnicos o universitarios Casi la mitad de la población trabajadora representada por esta encuesta es el o la jefe de hogar El 45% trabaja más de 8 horas La población que trabaja en Transporte, Minería y Construcción tiene las jornadas más extensas Los problemas percibidos con mayor frecuencia son: gran responsabilidad, gran concentración, cambios bruscos de temperatura Gran contraste entre hombres y mujeres, las diferencias de género se observan en todas las preguntas (ej. 27% de las mujeres señala que siempre o casi siempre las tareas domésticas quedan sin hacer cuando no está en casa, frente al 7% de los hombres). En la ENCAVI (2006) también se observa que existen claras diferencias de auto-percepción del estado de salud según ocupación y actividad. Así un 13,3% de trabajadores profesionales manifiestan que su salud es “Regular o Mala”, mientras que esta cifra se eleva a un 43,2% en los trabajadores no calificados. La Encuesta Nacional de Salud (ENS, 2003), también investiga la prevalencia de diversos problemas de salud, según ocupación. Sin embargo, estos porcentajes no se encuentran estandarizados ni por edad, ni por sexo.

Tabla 5. Prevalencia de algunos problemas de salud seleccionados por oficio

Directivos de empresas y de la administración

pública83,8% 9,9% 51,2% 32,5% 9,3% 47,4%

Profesionales 65,9% 13,5% 31,2% 16,0% 3,3% 53,5%

Técnicos y profesionales de nivel medio 74,2% 18,4% 29,3% 20,2% 3,6% 61,7%

Empleados de Oficina 43,4% 11,4% 21,9% 8,8% 1,8% 68,6%

Trabajadores de servicios y comercio 62,2% 13,3% 20,5% 19,5% 4,6% 57,9%

Agricultores y trabajo agropecuario y de pesca 64,3% 13,6% 47,4% 24,0% 7,9% 53,6%

Oficiales y artesanos de artes mecánicas y otros

oficios73,9% 12,5% 33,9% 21,4% 4,7% 58,5%

Operarios de instalaciones y máquinas y

montadoras76,8% 10,3% 35,7% 23,8% 6,5% 59,0%

trabajadores no calificados 58,5% 18,1% 32,0% 26,1% 3,2% 54,4%

Total 66,8% 14,3% 35,6% 21,7% 5,8% 57,2%

Diabetes Fumador

Prevalencia de algunos problemas de salud seleccionados por oficio. ENS 2003

Oficio Dislipidemia Depresión HTA Obesidad

Fuente: ENS 2003

Dado que en el país no se contaba con fuentes de información que permitieran examinar en mayor profundidad y en forma simultánea las distintas dimensiones de la realidad chilena en materia de condiciones de empleo, de trabajo, calidad de vida y salud laboral de los trabajadores, el MINSAL, con participación del Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y la Dirección del Trabajo, inició el año 2007 el desarrollo de la Primera Encuesta de Empleo, Trabajo, Calidad de Vida y Salud - ENETS. Esta primera encuesta de trabajadores, que incorpora el enfoque de determinantes sociales de la salud, entregará una gran cantidad de información para el análisis de la desigualdad en salud de los trabajadores. Se estima que los primeros resultados estarán

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disponibles a fines de 2010 y no existe certidumbre que se mantenga su aplicación en forma periódica. Inmigración La inmigración es un fenómeno en aumento en todo el mundo, y también en Chile. Las condiciones que rodean al proceso de migración (condiciones previas al viaje, condiciones del viaje, las condiciones de vida, la aceptación en el nuevo país) hacen que esta población sea considerada en riesgo, y con impacto en la salud pública (Razum & Samkange-Zeeb 2008). En el año 2008 (Ordinario 3229 del 11 de junio 2008) Chile regularizó la situación de hijos de inmigrantes y su posterior acceso a salud en igualdad de condiciones que sus pares chilenos. El Estudio de Salud Global y Salud Mental de Inmigrantes (realizado durante 2008, en comunas del área norte de Santiago) señaló que más del 15% de ellos declara no pertenecer a un sistema previsional de salud. Otros problemas pesquisados fueron: Dificultad para informar adecuadamente a la población inmigrante sobre sus derechos y deberes en el ámbito de la salud Sobrecarga en los centros de atención primaria de salud y fuerte demanda de la atención por parte de la población inmigrante Una población inmigrante no regular que genera gasto y no conlleva financiamiento, pues al no tener cédula de identidad, los consultorios no perciben el pago per cápita por dichas personas Una población inmigrante que afecta la estadística nacional de salud Un desincentivo por parte del personal de salud para la atención primaria a inmigrantes en situación no regular Una población inmigrante no regular con mínimas posibilidades de acceso a la atención en los servicios públicos de salud La atención en la salud primaria no se adecua al horario del inmigrante. De acuerdo a datos del Departamento de Extranjería y Migración (2008) residen en Chile aproximadamente 290.901 personas nacidas en el extranjero, lo que corresponde al 1,8% de la población. Los principales países de origen son: Perú (28,6%), Argentina (20,5%) y Bolivia (6,9%). Según datos de la encuesta CASEN (2006) un 0,96% de los encuestados nació en el extranjero, mientras que un 0,67% respondió que no sabe (grupo que probablemente incluye una gran proporción de inmigrantes, tanto legales como ilegales). En esta encuesta, la población inmigrante declaró menor porcentaje de problemas de salud, enfermedad o accidentes durante los últimos días, comparados con la población nacida en Chile (10,8% versus 15,8% respectivamente). Sin embargo, dentro de quienes señalaron haber presentado algún problema de salud, los inmigrantes evidenciaron menor porcentaje de consulta (78,8 %, comparado con 82,5% en nacidos en Chile).

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Género Existen desigualdades en salud que no son explicables por las diferencias biológicas ligadas al sexo, y por lo tanto, son atribuibles a la distinta exposición a riesgos y la diferente disponibilidad de recursos para mantenerse saludables que tienen los hombres y las mujeres, es decir, a factores culturales relacionados con los roles y relaciones de género. La sobrecarga física y emocional del trabajo doméstico en el caso de las mujeres, la violencia que viven en sus relaciones de pareja, y para muchas de ellas también del trabajo remunerado en condiciones precarias, explican una mayor morbilidad por trastornos crónicos. Además, la sobre representación de las mujeres en la población de los grupos de menor nivel socioeconómico, en el trabajo informal, con menor continuidad previsional, significa que son afectadas negativamente, en mayor proporción que los hombres, por los determinantes sociales de la salud. Los roles de género también afectan la salud de los hombres, principalmente por conductas de riesgo (abuso de alcohol, accidentes de tránsito), y menor uso de las oportunidades de solicitar y obtener ayuda precozmente por problemas de salud física y mental. Existen diferencias en la esperanza de vida entre hombres y mujeres, que también se evidencian al efectuar su análisis por nivel socioeconómico a lo largo de los últimos años (ver título Nivel Socioeconómico del presente capítulo) Respecto a la carga de enfermedad, la razón hombre/mujer de AVISA es 0,95, con predominio femenino. Las proyecciones a corto plazo muestran que aumentará la importancia de los AVISA en mujeres (Estudio de Carga de Enfermedad, 2007). Las mujeres pierden 3,5 veces más AVISA por enfermedades endocrinas que los hombres, 2,5 veces más AVISA por deficiencias nutricionales y 2 veces más por enfermedades genitourinarias. Los hombres, a su vez, pierden 2 veces más AVISA que las mujeres por lesiones no intencionales y enfermedades infecciosas. En hombres para todas las edades, dentro de las primeras cinco causas de AVISA figuran los accidentes del tránsito. En las mujeres en cambio, figuran los trastornos ansiosos y las agresiones. En menores de un año no existen diferencias por sexo en las causas de AVISA. Las diferencias según sexo en las causas de carga de enfermedad se comienzan a observar en edades superiores a los 20 años. En los hombres de 20 a 44 años, tiene relevancia la dependencia a alcohol, los accidentes de tránsito y la cirrosis hepática. En las mujeres del mismo grupo etario, destacan los trastornos depresivos y las agresiones. En la población mayor de 60 años las enfermedades cerebrovasculares e isquémicas del corazón predominan en los hombres, mientras que en mujeres predomina la enfermedad de Alzheimer y otras demencias (Estudio de Carga de Enfermedad, 2007). Las diferencias según sexo también se observan en la carga atribuible a factores de riesgo. La carga por sexo inseguro es mayor en mujeres que en hombres, al igual que las muertes atribuibles por sobrepeso y obesidad.

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Respecto a la mortalidad, destaca que en todas las edades la tasa de mortalidad de los hombres por accidentes de tránsito es 4,2 veces más alta que en las mujeres; la mortalidad por lesiones autoinfligidas es 4,4 veces más alta, por cirrosis hepática es 2,3 veces, y por enfermedades isquémicas del corazón es 1,4. No se evidencian diferencias por sexo en las enfermedades cerebrovasculares. Desde hace varios años el número de mujeres asesinadas por su pareja o ex pareja supera el número de muertes maternas. El año 2009 fallecieron 52 mujeres asesinadas por su pareja o ex pareja. El 90,6% de las personas puestas a disposición de la justicia por homicidio y parricidio y el 90,2% de las personas condenadas por esos delitos eran hombres (Ministerio del Interior, 2010). En relación a la morbilidad, los patrones son similares a los de mortalidad y carga de enfermedad. Los hombres tienen tasas de prevalencia de hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, abuso y dependencia al alcohol y cirrosis hepática, significativamente mayores a las presentadas por mujeres. Por su parte, las mujeres tienen mayor prevalencias de sobrepeso y obesidad, sedentarismo, síntomas músculo esqueléticos invalidantes, síntomas depresivos, pérdida total de dientes, visión y agudeza visual disminuidas. El 35,7% de las mujeres ha sido víctima de violencia doméstica o intrafamiliar en su vida (Ministerio del Interior, 2008). Las principales víctimas de VIF son las mujeres. En todos los delitos contra las personas adultas, los principales agresores de las mujeres son hombres, su pareja o ex pareja El 58,2 % de las personas con discapacidad son mujeres. El 10,8% de los hombres y el 14,9% de las mujeres presentan discapacidad. Según la ENCAVI (2006), las mujeres presentan peor bienestar relacionado a salud que los hombres (la mediana de los puntajes en ellas, es inferior a la de los hombres en 5 de las 8 dimensiones estudiadas). Las mujeres refieren realizar menos actividad física, ser más obesas, presentar más estrés, insomnio, realizar más trabajo doméstico, tener menos tiempo para descanso y recreación que los hombres. Los hombres refieren consumir más alcohol, tener más parejas sexuales y participar más en actividades comunitarias por “distracción” que las mujeres.

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Metas OE Determinantes sociales

Meta 1: Disminuir brecha en Esperanza de Vida a los 20 años entre grupos poblacionales con educación por debajo y mayor de 8 años. Meta 2: Disminuir porcentaje de comunas con tasa estandarizada de AVPP > 90/1000