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第４号様式（第６条関係）
変更届出事項
ふ り が な
組 織
＊添付書類ふ り が な
商 号
＊添付書類□定 款
□資本金
＊添付書類ふ り が な
代 表 者
＊添付書類
営 業 所 の所 在 地＊添付書類
営業所の所在地が
住居表示による変更
＊添付書類
電話番号
＊添付書類ふりがな
専 属 の 責 任技術者の異動＊添付書類
変更届出事項
発生年月日
備考 氏名を署名した場合は、押印を省略することができます。
①住民票記載事項証明書又は住居表示変更通知書（商業登記簿謄本でも可）、②指定下水道工事店証
( ) ( )
指定下水道工事店指定番号
①商業登記簿謄本（法人のみ）、②指定下水道工事店証
①商業登記簿謄本（法人のみ）、②指定下水道工事店証
①商業登記簿謄本（法人のみ）
①商業登記簿謄本（法人のみ）、②指定下水道工事店証、③経歴書、④誓約書
①営業所の付近見取図及び平面図並びに内部・外部の写真、②商業登記簿謄本（法人のみ）、③指定下水道工事店証
第 須 号
年 月 日
指定下水道工事店指定有効期間
年 月 日 ～ 年 月 日
な し
ふ り が な
ふ り が な〒 〒
〒 〒
指 定 下 水 道 工 事 店 変 更 届
年 月 日
（あて先）横須賀市上下水道事業管理者
〒
①私設下水道工事責任技術者証の写し、②経歴書、③雇用関係を証明するもの
住 所
氏 名
電 話
（法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名）
新 旧
登 録 番 号
ふ り が な
ふ り が な
電話番号
ふ り が な
勤 務 先
□ 写真 （ 最近３か月以内に撮影した縦30ミリメートル横25ミリメートル
申 請 区 分 □ 新 規 登 録 □ 更 新 登 録
□ 年度の試験に合格したことを証する書類の写し
□ 年度の更新講習会を受講したことを証する書類の写し
※ 登録番号は更新の場合のみ記入してください
□ その他（ 内容： )
住 所
貼 付
縦 30mm 氏 名
横 25mm （ ）
の大きさで無帽・無背景・半身のもの ） ２枚
添 付 書 類
年 月 日撮 影
写 真
第６号様式（第７条、第12条関係）
責 任 技 術 者 新 規 （ 更 新 ） 申 請 書
年 月 日
( あて先 ） 横須賀市上下水道事業管理者
－
〒
申 請 者
ふりがな
ふりがな
電 話
備考 氏名を署名した場合は、押印を省略することができます。
理 由
※ 指定下水道工事店証を添付してください
有 効 期 間
第４号様式（第６条関係）
指 定 下 水 道 工 事 店 辞 退 届
年 月 日
〒
(あて先）横須賀市上下水道事業管理者
氏 名
申 請 者
住 所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名）
指 定 番 号
指 定
至 年 （ 年 ） 月 日
第 須 号
自 年 （ 年 ） 月 日
第４号様式（第６条関係）
変更届出事項
ふ り が な
組 織
＊添付書類ふ り が な
商 号
＊添付書類□定 款
□資本金
＊添付書類ふ り が な
代 表 者
＊添付書類
営 業 所 の所 在 地＊添付書類
営業所の所在地が
住居表示による変更
＊添付書類
電話番号
＊添付書類ふりがな
専 属 の 責 任技術者の異動＊添付書類
変更届出事項
発生年月日
指 定 下 水 道 工 事 店 変 更 届
年 月 日
（あて先）横須賀市上下水道事業管理者
〒○○○-○○○○
住 所 横須賀市○○町○
氏 名 株式会社○○代表取締役○○
電 話 ○○○-○○○○-○○○○
（法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名）
新 旧
①商業登記簿謄本（法人のみ）、②指定下水道工事店証
①商業登記簿謄本（法人のみ）、②指定下水道工事店証
①商業登記簿謄本（法人のみ）
水道 太郎 水道 次郎
①商業登記簿謄本（法人のみ）、②指定下水道工事店証、③経歴書、④誓約書
ふ り が な 〒238-8550 〒238-0046
横須賀市小川町11番地 横須賀市西逸見町２丁目10番地
①営業所の付近見取図及び平面図並びに内部・外部の写真、②商業登記簿謄本（法人のみ）、③指定下水道工事店証、④固定資産物件証明書（建物登記簿謄本でも可）又は賃貸借契約書の写し
ふ り が な〒 〒
①住民票記載事項証明書又は住居表示変更通知書（商業登記簿謄本でも可）、②指定下水道工事店証
( ) ( )
な し
第 須 ○○ 号 平成○○年 ○ 月 ○ 日 ～ 令和○○年 ○ 月 ○ 日
①私設下水道工事責任技術者証の写し、②経歴書、③雇用関係を証明するもの
令和元 年 １ 月 １ 日
指定下水道工事店指定番号 指定下水道工事店指定有効期間
代表
者印
見本
ふりがなを忘れず
にお願いします。
指定下水道工事店証に
記載してあります。
日付は提出時に記入
していただきます。
H27 4 1H27 7 31H27 5 1H27 9 30
3
S60 4 H5 3
H5 4
500,000
1,000,000
-
登 録 番 号
ふ り が な
ふ り が な
電話番号
ふ り が な
勤 務 先
第６号様式（第７条、第12条関係）
責 任 技 術 者 新 規 （ 更 新 ） 申 請 書
年 月 日
( あて先 ） 横須賀市上下水道事業管理者
－
〒
写 真
申 請 者
よこすかし○○ちょう
住 所 横須賀市○○町○
貼 付 げすい たろう
縦 30mm 氏 名
の大きさで無帽・無背景・半身のもの ） ２枚
□ その他（ 内容： )
下水 太郎
横 25mm ○○○-○○○○-○○○○
かぶしきがいしゃ ○○
年 月 日撮 影 株式会社 ○○
※ 登録番号は更新の場合のみ記入してください
申 請 区 分 新 規 登 録 □ 更 新 登 録
添 付 書 類
□ 令和 〇 年度の試験に合格したことを証する書類の写し
□ 令和 〇 年度の更新講習会を受講したことを証する書類の写し
□ 写真 （ 最近３か月以内に撮影した縦30ミリメートル横25ミリメートル
見本
印
２枚のうち１枚は貼り付けてください。
新規の場合は不要
提出から前３月以内の年月日を記入どちらかにチェック
お願いします。
どちらか１枚
最新のもの
日付は提出時に記入
していただきます。
ふりがな
ふりがな
電 話
※ 指定下水道工事店証を添付してください
（理 由）
(例) 廃業のため
指 定 番 号 第 須 号
指 定 自 平成 ○○ 年 （ ○○○○ 年 ） ○ 月 ○ 日
有 効 期 間 至 令和 ○○ 年 （ ○○○○ 年 ） ○ 月 ○ 日
○○
氏 名株式会社 ○○代表取締役 ○○ ○○
○○○-○○○○-○○○○
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名）
第４号様式（第６条関係）
指 定 下 水 道 工 事 店 辞 退 届
年 月 日
(あて先）横須賀市上下水道事業管理者
〒○○○-○○○○
申 請 者
よこすかし○○ちょう
住 所 横須賀市○○町○
見本
ふりがなを忘れず
にお願いします。
代表
者印
指定下水道工事店証に
記載してあります。
日付は提出時に記入
していただきます。
