13
令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)募集要項 1 目的 行動障害の状態にある者のうち、生活環境への著しい不適応行動を頻回に示すいわゆる「強 度行動障害」の状態にある者は、自傷、他害行為など、危険を伴う行動を頻回に示すことなどに より、日常生活に困難が生じているため、現状では事業所での受け入れが消極的であったり、身 体拘束や行動制限などの虐待につながる可能性も懸念されるところです。一方、障害特性の理 解に基づく適切な支援を行うことにより、強度行動障害が低減し、安定した日常生活を送ること ができることが知られています。 このため、公益財団法人東京都福祉保健財団では、東京都から委託を受け、強度行動障害 の状態にある者(児)に対し、適切な支援を行う職員の人材育成を目的として、強度行動障害支 援者養成研修(基礎研修)を実施します。 2 研修対象者 (1)東京都内の障害福祉サービス事業所等において、現に強度行動障害の状態にある 者(児)(知的障害、精神障害のある者(児))を支援対象にした業務に従事している 者若しくは今後従事する予定のある者(サービス提供責任者・サービス管理責任者・ 支援員・児童指導員等) (2)研修の全課程に参加可能な方 3 研修日程 (1)日程・研修会場 別紙1「研修日程一覧」のとおり (2)研修カリキュラム 各期とも、講義3日間 計6時間 演習1日間 6時間 計12時間 詳細は別紙2「カリキュラム」のとおり ※一部変更となる場合があります。 各期とも同一の研修カリキュラムですので、すべての方がどの日程でも選択・受講 できます。 強度行動障害の状態にある者(児)とは(目安) (1)強度行動障害の状態にある者 平成18年9月29日付厚生労働省告示第543号別表第二に定める行動関連項目(12項目) により算出される点数が10点以上の者 ※別紙「参考①」参照 (2)強度行動障害の状態にある障害児 平成27年4月14日付障発0414第1号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知「強 度行動障害児特別支援加算費について」別紙1「強度行動障害判定基準表」により算出される 点数が、20点以上となる児 ※別紙「参考②」参照

令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基 …令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)募集要項 1 目的 行動障害の状態にある者のうち、生活環境への著しい不適応行動を頻回に示すいわゆる「強

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令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)募集要項

1 目的

行動障害の状態にある者のうち、生活環境への著しい不適応行動を頻回に示すいわゆる「強

度行動障害」の状態にある者は、自傷、他害行為など、危険を伴う行動を頻回に示すことなどに

より、日常生活に困難が生じているため、現状では事業所での受け入れが消極的であったり、身

体拘束や行動制限などの虐待につながる可能性も懸念されるところです。一方、障害特性の理

解に基づく適切な支援を行うことにより、強度行動障害が低減し、安定した日常生活を送ること

ができることが知られています。

このため、公益財団法人東京都福祉保健財団では、東京都から委託を受け、強度行動障害

の状態にある者(児)に対し、適切な支援を行う職員の人材育成を目的として、強度行動障害支

援者養成研修(基礎研修)を実施します。

2 研修対象者

(1)東京都内の障害福祉サービス事業所等において、現に強度行動障害の状態にある

者(児)(知的障害、精神障害のある者(児))を支援対象にした業務に従事している

者若しくは今後従事する予定のある者(サービス提供責任者・サービス管理責任者・

支援員・児童指導員等)

(2)研修の全課程に参加可能な方

3 研修日程 (1)日程・研修会場 別紙1「研修日程一覧」のとおり (2)研修カリキュラム 各期とも、講義3日間 計6時間 演習1日間 6時間 計12時間

詳細は別紙2「カリキュラム」のとおり ※一部変更となる場合があります。 各期とも同一の研修カリキュラムですので、すべての方がどの日程でも選択・受講

できます。

強度行動障害の状態にある者(児)とは(目安)

(1)強度行動障害の状態にある者

平成18年9月29日付厚生労働省告示第543号別表第二に定める行動関連項目(12項目)

により算出される点数が10点以上の者

※別紙「参考①」参照

(2)強度行動障害の状態にある障害児

平成27年4月14日付障発0414第1号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知「強

度行動障害児特別支援加算費について」別紙1「強度行動障害判定基準表」により算出される

点数が、20点以上となる児

※別紙「参考②」参照

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今年度は、新型コロナウイルス感染拡大防止のため、下記のとおり、実施方法を変更

します。 ① 講義は、オンライン講義により3日間にわたり計6時間で実施します。受講に必

要な視聴推奨環境(別紙3「オンライン講義受講で推奨するシステム要件」)をご

確認の上、第Ⅰ期から第Ⅲ期までの間でお申込みください。すべての講義の視聴を

当財団から確認できない場合は、修了と認められませんのでご注意ください。 新型コロナウイルスの影響の終息後は、日程等を変更して、これまで同様の開催

方法で実施する場合がありますので、ご了承ください。 ② 演習は、内容を一部変更し、感染拡大防止に配慮した実施方法により(公財)東

京都福祉保健財団ほか都内会場(別紙4「令和2年度 東京都強度行動障害支援者

養成研修(基礎研修)演習会場」参照)で実施します。オンライン講義と同一期内

の日程で希望してください。(演習はオンライン講義ではありません。) (3)研修参加費用 本研修の受講料は徴収しません。

ただし、オンライン講義の視聴環境の確保、研修会場までの受講者の旅費、昼食代

等については、自己負担とします。

(4)実施主体 東京都

※公益財団法人東京都福祉保健財団が東京都より委託を受けて研修を実施します。 4 受講申込 (1)必要書類 (ア)「令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)受講者推薦書」

…事業所単位で1部

(イ)「令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修

(基礎研修)申込書」…受講申込者ごとに1部ずつ

(ウ)返信用封筒(長3サイズ)

(宛名(受講希望者個人名宛もしくは研修担当者宛)を明記し、

84円切手を貼ってください)

※必ず受講希望者1名につき1枚を同封してください。

受講決定通知の発送に使用します。

新宿区西新宿〇―〇―〇

西新宿ホーム

事務局

研修担当

財団太郎あて

(東

京子分)

返信用封筒記載例

84

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(2)提出方法

上記(1)を事業所等で取りまとめて一括で下記申込先まで郵送にてお申込みくだ

さい。(電話及びファクシミリによる申込は無効となりますのでご注意ください。)

(3)申込期間

令和2年5月18日(月)~令和2年6月5日(金) ※必着

※早期に受講決定を行い計画的に受講していただくため、第1期から第3期ま

での受講者を決定します。

(4)留意事項

(ア)同一事業所から複数名の申込みをされる場合は、それぞれの「令和2年度東京都

強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)受講者推薦書」に、事業所内での優先順

位を記入し、推薦順にクリップでまとめて提出してください。

また、同一事業所から複数名が申込みをされる場合は、参加日が重なって欠席さ

れることのないよう、受講者間の調整をお願いいたします。

(イ)「令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)申込書」の希望す

る日程欄には、受講可能な日程に第1希望から(最大)第3希望まで希望順に番号

を記入してください。

※全体の申込状況を考慮して各回の受講者を決定させていただきます。

(ウ)オンライン講義の視聴環境は、推薦する事業者が責任をもってご確認の上、お申

込みください。受講に必要な視聴推奨環境は、別紙3「オンライン講義受講で推奨

するシステム要件」をご確認ください。

当財団の責による事由以外で視聴できない場合は、いかなる理由でも修了は認

められませんので、ご了承ください。

(エ)氏名及び生年月日は、修了証書に記載されますので、楷書で正確に記載をお願い

致します。

(オ)強度行動障害支援者養成研修(実践研修)は、強度行動障害支援者養成研修(基

礎研修)修了者が対象となります。実践研修の受講を希望される場合は必ず基礎研

修もお申込みください。

なお、今年度の実践研修は11月から2月までの間で実施する予定です。詳細は、

7月頃に当財団ホームページで公表します。

(カ)研修受講にあたり、配慮すべき事項(車椅子、手話通訳等)がある場合は、「令

和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)申込書」に記載してくだ

さい。

【申込先】 〒163-0718 東京都新宿区西新宿二丁目7番1号小田急第一生命ビル18階 公益財団法人 東京都福祉保健財団 人材養成部福祉人材養成室

障害者支援研修担当 片山 宛

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5 受講者の決定及び通知

受講者の決定及び通知については、4(1)(ウ)の返信用封筒にて各個人宛てに発送

致しますので、各個人より所属の管理者等へのご報告をお願い致します。

事業所の研修担当者を宛て名にしても構いませんが、必ず受講申込者ごとに1通分の

返信用封筒を作成し、研修担当者宛ての場合は受講希望者の個人名をカッコ書きで記入

してください。

なお、受講決定及び通知時期は、7月初旬を予定しております。

6 修了証書 基礎研修の全課程を修了した方へ修了証書を交付します。 なお、オンライン講義6時間分のすべての受講を当財団が確認できない場合、演習の

開始から10分以上の遅刻、早退の場合は欠席とみなし、修了証書は交付できませんの

でご注意ください。

7 研修開催を中止する場合について

研修開催時の新型コロナウイルス感染状況により、開催を中止もしくは変更する場合

がありますのでご了承ください。その場合は、事前にホームページ等でお知らせいたし

ます。

8 個人情報の取扱いにつて

受講申込書に記載された個人情報については、当財団個人情報の保護に関する要綱に

基づき適正管理を行い、当該研修業務管理及び同修了者名簿の登載業務以外の目的で利

用することはありません。

9 問合せ先

公益財団法人 東京都福祉保健財団 人材養成部

福祉人材養成室 障害者支援研修担当

(電話)03-3344-8551(ダイヤルイン)

(ファクシミリ)03-3344-7281

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別紙1

令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修) 研修日程一覧

期 定員 会場

1日目 令和2年8月18日( 火) 13:30 ~ 15:45

2日目 令和2年8月19日( 水) 13:30 ~ 16:15

3日目 令和2年8月20日( 木) 13:30 ~ 15:45

演習1A 令和2年8月21日( 金) 30人 東京都福祉保健財団

演習1B 令和2年8月25日( 火) 30人 飯田橋レインボービル

演習1C 令和2年9月11日( 金) 30人 ホテル日航立川

演習1D 令和2年9月15日( 火) 30人 飯田橋レインボービル

演習1E 令和2年9月25日( 金) 30人 AP西新宿

1日目 令和2年10月14日(水) 13:30 ~ 15:45

2日目 令和2年10月15日(木) 13:30 ~ 16:15

3日目 令和2年10月16日(金) 13:30 ~ 15:45

演習2A 令和2年10月20日(火) 30人 飯田橋レインボービル

演習2B 令和2年10月29日(木) 30人 トヨタドライビングスクール

演習2C 令和2年11月5日( 木) 30人あいおいニッセイ同和損保新宿ビル

演習2D 令和2年11月11日(水) 30人あいおいニッセイ同和損保新宿ビル

演習2E 令和2年11月17日(火) 30人 飯田橋レインボービル

演習2F 令和2年11月27日(金) 30人あいおいニッセイ同和損保新宿ビル

1日目 令和3年1月13日( 水) 13:30 ~ 15:45

2日目 令和3年1月14日( 木) 13:30 ~ 16:15

3日目 令和3年1月15日( 金) 13:30 ~ 15:45

演習3A 令和3年1月19日( 火) 30人 飯田橋レインボービル

演習3B 令和3年1月29日( 金) 30人 飯田橋レインボービル

演習3C 令 和 3 年 2 月 2 日 ( 火 ) 30人 飯田橋レインボービル

演習3D 令 和 3 年 2 月 9 日 ( 火 ) 30人 東京都福祉保健財団

1 講義は第1期から第3期までの間でいずれかを選択してください。

2 演習は、講義と同じ開催期の中から希望してください。

3 講義と開催期の異なる演習を受講することはできません。(例:講義を第1期、演習を2D など)

4 演習会場の所在地などは、別紙4をご覧ください。

注意事項

第3期

講義

120人 オンライン講義(必修)

9:30 ~ 16:40

180人 オンライン講義(必修)

9:30 ~ 16:40

第2期

開催日 時間

第1期

講義

講義

150人 オンライン講義(必修)

9:30 ~ 16:40

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別紙2

令和2年度東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)カリキュラム

講義1日目

種別 講義名 内容

講義

強度行動障害の理解Ⅰ 「強度行動障害の状態」 「行動障害が起きる理由」 「支援の基本的な考え方」

映像を視聴して強度行動障害の状態を学び、なぜ行動障害が生じるのか学習する。

講義強度行動障害の理解Ⅱ 「障害特性の理解」

強度行動障害の支援には、障害特性の理解が大切であることを学ぶ、

講義2日目

種別 講義名 内容

講義チームプレイの基本Ⅰ 「チームプレイの必要性」

支援の統一の必要性と、具体的な進め方を学ぶ。

講義支援のアイディア 「障害特性に基づいた支援」

予防的支援のあり方と行動障害の改善に必要な支援のポイントを学ぶ。

講義支援のアイディア 「支援の好事例」

事例を通じて、構造化の実際を学ぶ。

講義3日目

種別 講義名 内容

講義 強度行動障害と虐待防止虐待の防止に向けた適切な支援の提供とリスク対応を学ぶ。

講義 実践報告Ⅰ 家族の気持ち強度行動障害を有する方の成育歴や家族の想いと学ぶ。

講義実践報告Ⅱ 強度行動障害のある利用者の生活

強度行動障害を有する方の支援の実際を聞く。

演習

種別 講義名 内容

演習強度行動障害の理解Ⅲ 「困っていることの体験」

体験を通じて強度行動障害の方が感じる強い困惑を学ぶ。

演習基本的な情報収集Ⅰ 「行動を見る視点」

演習基本的な情報収集Ⅱ 「行動を記録する体験」

演習チームプレイの基本Ⅱ 「支援手順書に基づく支援と記録の体験」

手順書に沿った支援と記録の方法をロールプレイを通じて学ぶ。

問題行動から障害特性を把握し、行動の背景にある要因を整理する手法を学習する。

(案)

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別紙3

1

オンライン講義受講で推奨するシステム要件

1 システム要件

インターネット接続-有線または無線ブロードバンド(3G または 4G/LTE)

スピーカーとマイク-内蔵、USB プラグイン、またはワイヤレス Bluetooth

ウェブカメラまたは HD ウェブカメラ-内蔵または USB プラグイン

2 サポートされるオペレーティングシステム

MacOS 10.7 以降を搭載の Mac OS X

Windows 8(8.1)またはそれ以降

Ubuntu 12.04 またはそれ以降

Mint 17.1 またはそれ以降

Red Hat Enterprise Linux 6.4 またはそれ以降

Oracle Linux 6.4 またはそれ以降 他

3 サポートされるタブレットおよびモバイルデバイス

Win 8.1 を実行する Surface PRO 2 又はそれ以降

iOS と Android デバイス

BlackBerry デバイス

4 サポートされるブラウザ

Windows:IE7+、 Firefox、 Chrome、 Safari5+

Mac:Safari5+、 Firefox、 Chrome

Linux:Firefox、Chrome

5 プロセッサおよび RAM の要件

最低 推奨

プロセッサ シングルコア 1Ghz 以上 デュアルコア 2Ghz 以上(i3/i5/i7 または AMD 相当)

RAM 該当なし 4Gb

注意:Linux は、OpenGL 2.0 以上をサポートできるプロセッサまたはグラフィックスカード

必要とします。

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2

6 帯域幅の要件

オンライン講義で使用する帯域幅は、参加者のネットワークが 3G、WiFi、または有線環境に

応じて自動的に調整されます。

ウェビナー参加者に推奨される帯域幅:

ビデオサムネイル有りの 画面共有の場合:50-150kbps (下り)

推奨される HD カメラ

Aver CAM340、Aver CAM520

Logitech C930e、 Logitech Brio、 Logitech PTZ Pro

Huddly

VDO360 PTZ HD カメラ

VTEL HD4000PTZ カメラ

Vaddio Clearview USB

Microsoft HD Web カメラ

Hovercam Solo 5 ドキュメントとウェブカメラ

7 USB スピーカーとマイク

Revolabs UC500

Jabra Speak 510

Clearone Chat 150

Logitech P710e

Plantronics Calisto 600

Phoenix Quattro3

Voice Tracker Array Microphones

Yamaha PSP-20UR

Yamaha YVC-100

Jabra USB Headphones

Plantronics Headsets

Revolab Fusion Wireless Microphones

Shure Wireless Conferencing System

MXL Microphones for Conferencing

注意:システムによってサポートできるデバイスは異なります。事前に確認する場

合は、研修前に開催予定のテスト会議室をご利用ください。

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別紙4

令和2年度 東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)演習会場

1 東京都福祉保健財団(東京都新宿区西新宿2-7-1 小田急第一生命ビル19階)

≪交通アクセス≫

・JR「新宿駅」西口下車 徒歩10分

  ・都営大江戸線「都庁前駅」下車 徒歩2分

  ・メトロ丸ノ内線「西新宿駅」下車 徒歩5分

2 飯田橋レインボービル (東京都新宿区市谷船河原町11番地)

≪交通アクセス≫

・JR「飯田橋駅」西口下車 徒歩6分

・東京メトロ有楽町線・南北線「飯田橋駅」下車徒歩5分

・東京メトロ東西線・都営大江戸線「飯田橋駅」下車徒歩9分

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3 ホテル日航立川(東京都立川市錦町1-12-1)

≪交通アクセス≫

・JR中央線 立川駅南口から徒歩7分

・多摩モノレール 立川南駅から徒歩8分

4 AP西新宿(東京都新宿区西新宿7-2-4)

≪交通アクセス≫

・JR「新宿」駅中央西口 小田急百貨店前から徒歩6分

・小田急線、京王線「新宿」駅徒歩約6分

・都営新宿線「新宿」駅徒歩約10分

・都営大江戸線「新宿西口」駅 D5出口徒歩約1分

・西武新宿線「西武新宿」駅徒歩約5分

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5 トヨタドライビングスクール(東京都立川市羽衣町1丁目3-4)

≪交通アクセス≫

・JR中央線立川駅、多摩都市モノレール立川南駅から徒歩10分

・JR南武線西国立駅から徒歩5分

6 あいおいニッセイ同和損保新宿ビル(東京都渋谷区代々木3-25-3)

≪交通アクセス≫

・JR線 小田急線 京王線 都営新宿線 「新宿駅」JR南口より徒歩15分

・京王新線 「新宿駅」6番出口徒歩10分

・都営地下鉄大江戸線 「都庁前」A4出口徒歩10分

※JR新宿駅からお越しになる場合、南口改札を出て右に進み、「甲州街道」沿いに会場へ向かうことをお勧めします。

JR立川駅

会 場

立川南

西国

立駅

ローソン

保育園

ローソンストア100

川野病院

ローソン

正門・入口

多摩都市モノレール

武線

JR中央線

立川

市立第六小学校

グランデュオ1Fゲームセンター

松屋

ウインズ

たましん郵便局

アレアレア1

西友

マンション

至 高尾

至 東京

至 登戸

至 多摩センター

至 上北台

立川相互病院

錦町1丁目交差点

南口 踏切

ふたば模型

ホテル日航

4階

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(記載例)

【推薦欄】※必ず記入してください。

社会福祉法人  〇〇福祉会

西新宿ホーム

理事長 新宿 一郎 印

第5推薦者

第6推薦者

第7推薦者

第8推薦者

事業所番号

加算対象利用者数

15

1

令和3年度 3 令和4年度 2 令和5年度 2

法人・事業所等代表者氏名

03-3344-8551

○○ ○○

○○ ○○

○○ ○○

○○ ○○

○○ ○○○○ ○○

フリガナ  アズマ キョウコ

東 京子

東京都新宿区西新宿〇-○-○

西新宿ホーム 13○○○○○○○○

事業所所在地

令和2年度 東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)受講者推薦書

別添申込書の内容について相違がないことを確認した上で、下記のとおり推薦します。

所属事業所

法人名 社会福祉法人 〇〇福祉会

第4推薦者

事業種別(該当に☑)

  3 施設入所支援    4 短期入所    5 共同生活援助    6 生活介護

  7 福祉型障害児入所支援    8 児童発達支援    9 放課後等デイサービス

  10 計画相談支援・障害児相談支援    11 その他(         )

⇒3~10に該当する場合は、下記項目(※)も記入してください。

第3推薦者

第1推薦者

【推薦順位】 ※同一事業所における受講申込者を推薦順に記載してください。      (枠が不足する場合は、別紙で推薦順位が分かる名簿を添付してください。)

第2推薦者

法人名

事業所名

事業所名

 1 行動援護     2 重度訪問介護

連絡先問合せ担当者

加算届出状況加算名称

同一事業所内での強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)必要修了者数 9

済・予定・無

済・予定・無

【生活介護】重度障害者支援加算

【児童発達支援・放課後デイ】強度行動障害児支援加算

〒163-0718  トウキョウトシンジュククニシシンジュク〇-○-○

済・予定・無

済・予定・無

済・予定・無

【共同生活援助・自立訓練】強度行動障害者地域移行特別支援加算 済・予定・無

【計画相談支援・障害児相談支援】行動障害支援体制加算 済・予定・無

【福祉型障害児入所支援】重度障害児支援加算 済・予定・無

今後の基礎研修の受講予定

加算算定状況

(R2.5時点)

(※)事業種別が3~10に該当する事業所のみ記入

済・予定・無

済・予定・無

【福祉型障害児入所支援】強度行動障害児特別支援加算

【医療型障害児入所支援】重度障害児支援加算

【共同生活援助】重度障害者支援加算

【短期入所】重度障害者支援加算

【施設入所支援】重度障害者支援加算(Ⅱ)

上記のうち、既受講修了者数(在職者に限ります。) 3

人 人 人

理事長

の印

推薦者が9名以上の場合

は、別紙で推薦順位が分

かる推薦名簿を添付して

ください。

申込者多数の場合、事業所内優先

順位に沿って受講決定を行います

ので、必ずご記入ください。

法人又は代表者印を押印

してください。

同一事業所の場合、かつ、受講希望者

が兼務している場合は該当する事業す

べてにチェックを付してください。

必要修了者数は令和2年5月1日時点におけ

る加算項目の届出を基に、報酬加算の請求に

必要な修了者数をご記入ください。

現時点での見込みでご記入ください。

次年度以降の研修開催の参考とさせて

いただきます。

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(記載例)

希望する受講日程のうち、第1希望から第3希望まで番号を記入してください。

1A 1B 1C 1D 1E

8/21 8/25 9/11 9/15 9/25

22A 2B 2C 2D 2E 2F

10/20 10/29 11/5 11/11 11/17 11/27

13A 3B 3C 3D

1/19 1/29 2/2 2/9

3

3 1 ヵ月

1 1 ヵ月

受講目的(該当に☑)

有 無

有 無

1 車椅子利用  2 手話通訳 3 その他(          )

財団処理欄

入力 照合

令和2年度 東京都強度行動障害支援者養成研修(基礎研修)申込書

受講希望者氏名

フリガナ ○○ ○○ 生年月日

職種(該当に☑)

□1 サービス管理(提供)責任者

□2 児童発達支援管理責任者☑3 生活支援員

□4 児童指導員

□5 相談支援専門員

□6 その他(       )

○○ ○○  6年 4月 1日

第1期

オンライン講義

8/18~20

演習は右記演習1A~Eから選択

第2期

オンライン講義

10/14~16

演習は右記演習2A~Fから選択

第3期

オンライン講義

1/13~1/15

演習は右記演習3A~Dから選択

実務経験等知的障害、精神障害のある者(児)への直接支援業務の経験年数(通算)

上記のうち、強度行動障害を有する者(児)に対する支援に携わった経験年数

□1 行動援護事業に従事   □2 重度訪問介護事業に従事

☑3 加算の算定(事業種別:施設入所支援 加算名称:重度障害者支援加算(Ⅱ) )

□4 強度行動障害を有する者(児)に対する支援の知識・技術の習得のため

□5 その他(             )

強度行動障害支援者養成研修(実践研修)受講予定の有無今年度中

次年度以降

他研修の修了状況(修了した研修番号に○)1 行動援護従業者養成研修2 重度訪問介護従業者養成研修(行動障害支援課程)

所属事業所

法人名 社会福祉法人 ○○福祉会

事業所名 西新宿ホーム

事業所所在地〒163-0718

東京都新宿区西新宿〇-○-○

連絡先 03-3344-8551問合せ担当者

フリガナ アズマ キョウコ

東 京子

事業種別(該当に☑)

□1 行動援護   □2 重度訪問介護

☑3 施設入所支援   ☑4 短期入所   □5 共同生活援助  □6 生活介護

□7 福祉型障害児入所支援  □8 児童発達支援  □9 放課後等デイサービス

☑10 相談支援・障害児計画相談  □ 11 その他(         )

研修受講にあたって配慮すべき事項

処理 処理№ 受理№ 収受

昭和

平成

現時点での見込みでご

記入ください。今後の

研修開催の参考とさせ

ていただきます。

同一事業所の場合、かつ、受講希望者

が兼務している場合は該当する事業す

べてにチェックを付してください。

該当がなければ

記載不要です。

令和2年5

月1日時点

の実務経験

を記入して

ください。