消化器内科診療ガイド～急患への対応...高松赤十字病院消化器内科柴峠光成モーニングカンファレンス 2014年4月10日消化器内科診療ガイド～急患への対応

高松赤十字病院消化器内科柴峠光成

モーニングカンファレンス 2014年4月10日

消化器内科診療ガイド～急患への対応

いろいろあります！

消化器内科医の仕事

＋Takamatsu Red Cross Hospital Department of gastroenterology & hepatology

その１一般診療医

外来業務、入院主治医

その２検査医

消化器内視鏡、腹部エコー、腹部血管造影

その３治療医

内視鏡治療：

早期胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）など

エコーガイド下穿刺治療：

肝臓癌に対するラジオ波焼灼療法（RFA）など

血管カテーテル治療；

肝臓癌に対する経カテーテル的肝動脈化学塞栓療法（TACE）など

その４薬物療法医 C型肝炎に対するインターフェロンを含む多剤併用療法

クローン病/潰瘍性大腸炎に対する抗TNFα 抗体療法

消化器癌に対する化学療法

その５緩和ケア医

豊富で多彩な症例あり！

消化器内科で学べることいろいろ初期研修医 ①入院患者さんのマネジメントを通じて、消化器疾患診療の基礎が学べ

ます。

②ルーチンの腹部エコー検査ができるようになります。

③消化器内視鏡、血管カテーテル等による検査や治療を間近に体験できます。

後期研修医（3年間） ①消化器内視鏡、腹部エコーによる精密検査法を修得できます。

②内視鏡治療、内視鏡的膵胆管造影（ERCP）や関連の治療、エコーガイド下穿刺治療、血管カテーテル治療等の初歩から応用までを段階的に修得していきます。

③専門性の高いウイルス性肝炎、炎症性腸疾患等の最先端のマネジメントを学べます。

④標準的ながん化学療法から緩和ケアまで、癌患者さんをサポートするノウハウが学べます。

【修得可能な資格】日本内科学会認定内科医、日本消化器病学会専門医、日本消化器内視鏡学会専門医、日本肝臓学会専門医、日本超音波医学会超音波専門医、がん治療認定医等


消化器系プライマリーケアとして重要な病態１.腹痛胃潰瘍・十二指腸潰瘍、急性胃粘膜病変、アニサキス症腸閉塞、結腸憩室炎、急性虫垂炎、虚血性腸炎胆嚢結石症、急性胆嚢炎、総胆管結石症、急性膵炎＊尿管結石症、腹部大動脈破裂、上腸間膜動脈血栓症にも注意！

２.消化管出血(吐下血、血便) 出血性胃潰瘍・十二指腸潰瘍、急性胃粘膜病変、胃癌マロリー・ワイス症候群、食道静脈瘤・胃静脈瘤破裂結腸憩室出血、虚血性腸炎、大腸癌、腸管出血性大腸菌感染症

３.黄疸急性肝炎、急性胆管炎(総胆管結石、胆道癌、膵頭部癌)


消化器症状を訴える患者を救急外来で診たら

1）問診(食事摂取状況、既往歴、手術歴、アルコール歴等)を取りながら、バイタルサインのチェック、貧血、黄疸の有無、腹痛の性状、部位、圧痛、反跳痛、筋性防御、CVA叩打痛の有無、腸蠕動音を確認。必要に応じて、直腸診も。

2）血圧低下、頻脈・徐脈、意識障害等があれば、血管確保を行い、血液検査。必要に応じて、尿検査（潜血、ケトン体）も。

点滴例: ソルアセトF® 500mL（できれば右手に）


消化器症状を訴える患者を救急外来で診たら（２）

血液検査項目と目的:

血算、血液型・不規則抗体(・クロスマッチ検体)

UN、Cre、Na、K、Cl、Ca等: 腎機能、脱水等評価

＊Creは造影CTの施行可否の根拠、上部消化管出血でUN上昇、膵炎でCa低下

CRP、プロカルシトニン等: 炎症、感染の評価

T-Bil、D-Bil、AST、ALT、LDH、ALP、γ GTP等: 肝胆道系の異常の評価

AMY: 膵炎の診断、p-AMY(膵型アミラーゼ)も測定可

Alb、PT、AT-Ⅲ等: 肝合成能の評価

HBs抗原、HCV抗体: 肝炎の原因検索、術前検査として必要

血液ガス: 重症膵炎の予後因子の項目にもあり

FDP、D-dimer: DICや血栓症も疑われる時


消化器症状を訴える患者を救急外来で診たら（３）

3）X線検査、腹部エコー、CT(まずは単純でもよい)を適宜施行し、下記の病態を評価

free air 、胸腹水、消化管拡張、消化管壁肥厚・浮腫

胆嚢腫大・胆嚢壁肥厚、胆管拡張、胆嚢結石・総胆管結石

肝腫大・萎縮、脾腫、膵腫大、膵管拡張

＊水腎症・尿管結石、腹部大動脈瘤の有無にも注意！

4）応急処置の注意事項

※便秘症状の患者に安易に浣腸しない！(腸閉塞患者では、腸管穿孔を誘発の恐れ)

※吐下血患者には、プリンペラン注®は、原則禁忌

※腹痛時のブスコパン注®は、禁忌である前立腺肥大、緑内障、甲状腺機能亢進症等の有無を要確認


消化器症状を訴える患者を救急外来で診たら（４）

5）消化器内科へのコンサルトのタイミング消化管出血、腸閉塞、急性胆管炎・胆嚢炎（中等〜重症）、急性膵炎（特に胆石性膵炎）、肝癌破裂等では初期対応が遅れると致死的になる場合があり、トリアージが重要

●ショック徴候のある消化管出血では、来院時から

●吐下血(黒色便含む)、血便のエピソードが明らかな時は、バイタルサインが安定していても、貧血の程度等確認の上、連絡

●著明な消化管拡張所見が認められる時

●腹部エコー、CTで胆嚢の腫大や壁肥厚があり、発熱、腹痛を伴う時

●発熱、腹痛を伴う肝胆道系酵素の上昇がある時

●腹部エコー、CTで総胆管結石が疑われる時

●強い腹痛とAMY上昇を認める時、特に総胆管結石嵌頓合併の疑いがある時

●意識障害を伴う肝機能異常がある時、特に肝硬変で通院・入院歴のある時

●その他、診断や治療方針に迷う時


適応や概要を知っておきたい消化器内科緊急処置

1. 内視鏡的消化管止血術

2. 食道・胃静脈瘤硬化療法/結紮療法（EIS/EVL）

3. 内視鏡的胆管ドレナージ（ENBD/ERBD）

4. 経皮経肝的胆嚢ドレナージ（PTGBD/PTGBA）

5. 経カテーテル的血管塞栓術（TAE）

6. バルーン閉塞下逆行性静脈塞栓術（B-RTO）

7. イレウス管挿入

8. 内視鏡的異物除去術


症例１ 79歳男

主訴：タール便

現病歴：１か月以上前から黒色便を自覚していた。本日午前５時頃から黒色便に混じって赤味を帯びた便を認めたため、救急車を要請した。

現症：眼瞼結膜に貧血、腹部圧痛なし

直腸診でタール便が多量に付着

→上部消化管出血が疑われる


初期対応血管ルート確保、採血（必要に応じ輸血準備）

ソルアセトF 500mL 細胞外液

→血圧維持、薬液投与ルート

プロトンポンプ阻害剤注射薬投与

オメプラゾール注20㎎＋生食20mL

→胃内pH上昇により、血液凝固促進

緊急内視鏡


血液検査結果

WBC 6600 /μ ℓ ALP 199 IU/L Ca 8.2 mg/dL

RBC 243 X104/μ ℓ ChE 90 IU/L T-Cho 119 mg/dL

Hb 7.8 g/dL AST 14 IU/L TG 91 mg/dL

Ht 23.3 % ALT 12 IU/L CK 33 IU/L

Plt 15.6 X104/μ ℓ LD 114 IU/L S-AMY 67 IU/L

γ GTP 9 IU/L BS 231 mg/dL

PT 99 % CRP 0.16 mg/dL

APTT 30.6 sec UN 73.7 mg/dL HBsAg －

UA 6.7 mg/dL HCVAb －

TP 5.1 g/dL Cre 1.57 mg/dL TPAb －

Alb 2.8 g/dL Na 139 mEq/L ABO A

T-Bil 0.3 mg/dL K 5.5 mEq/L Rho(D) ＋

D-Bil 0.0 mg/dL Cl 108 mEq/L 不規則性抗体

－


緊急内視鏡


胃角部に潰瘍発見

露出血管から血液噴出

高周波熱凝固で止血

わずかにまだ出血

HSE局注を追加

高周波熱凝固を追加し、止血完了

＋ Takamatu Red Cross Hospital

Ⅰa：噴出性出血 Ⅰb：湧出性出血

Ⅱa：露出血管 Ⅱb：凝血付着

Forrest分類：出血性潰瘍の分類


内視鏡的消化管止血術

1. 機械的止血法 ○クリップ止血法 ○結紮法（EVL） 2. 薬剤局注法 ○純エタノール ○HSE（高張ナトリウム-エピネフリン液） 3. 熱凝固法 ○アルゴンプラズマ凝固（APC） ○ヒータープローブ ○高周波凝固 4. 薬剤散布法 ○トロンビン ○アルギン酸ナトリウム


止血術後絶食、補液

内視鏡 2nd lookで止血状態確認

食事再開、食型Up

内服でのプロトンポンプ阻害剤継続

胃潰瘍8週まで、十二指腸潰瘍6週まで

ヘリコバクター・ピロリ感染検査、除菌


症例２ 78歳女

主訴：吐血

現病歴： C型肝硬変、多発肝癌、間質性肺炎で当院通院中。介護施設入所中であったが、夕食後に吐血があり、紹介受診となった。

検査歴：4か月前の上部消化管内視鏡で食道静脈瘤（F1～F2）、胃潰瘍瘢痕あり

内服歴：プレドニン、バイアスピリン、タケプロン15㎎

→食道静脈瘤破裂が疑われる


血液検査結果

WBC 5500 /μ ℓ ALP 330 IU/L CK 48 IU/L

RBC 266 X104/μ ℓ ChE 82 IU/L S-AMY 122 IU/L

Hb 7.8 g/dL AST 37 IU/L

Ht 23.5 % ALT 19 IU/L

Plt 18.0 X104/μ ℓ LD 168 IU/L 不規則性抗体

－

γ GTP 34 IU/L

PT 76 % CRP

緊急内視鏡


食道内に鮮血

静脈瘤から出血

O-ringデバイス装着して再挿入

出血点確認

静脈瘤を結紮

O-ringを再装着して挿入も止血確認

胃静脈瘤認めず

門脈圧亢進症に伴う側副血行路

食道静脈瘤

胃静脈瘤

脾臓

腎臓

直腸

肝臓

直腸静脈瘤

傍臍静脈瘤

胃

門脈

下大静脈

上大静脈


食道静脈瘤記載基準 F1：直線状静脈瘤 F2：連珠状に蛇行する静脈瘤 F3：結節状/腫瘤状に拡張した静脈瘤

F1 F2

F3 ＋Takamatsu Red Cross Hospital Department of gastroenterology & hepatology


RC sign : RWM CRS

RC sign :

white plug

HCS

oozing bleeding

spurting bleeding

湧出性出血

噴出性出血


内視鏡的静脈瘤結紮術（Endoscopic variceal ligation; EVL）


症例3 75歳男

主訴：食欲低下、嘔気、胸やけ、腹部膨満、起立困難

現病歴：肝硬変、前立腺癌・骨転移で通院中。前日夕から、食欲低下、嘔気、胸やけ、お腹の張りを訴えていたが、本日になって、起立困難となり、救急車を要請。

現症：意識清明、血圧102/64 mmHg、脈拍67回/分、直腸診で黒色便付着

検査歴：上部消化管内視鏡で食道と胃に静脈瘤（F1）指摘。胃はRC sign陽性

→食道または胃静脈瘤破裂の可能性あり


血液検査結果

WBC 8900 /μ ℓ ALP 333 IU/L Ca 8.7 mg/dL

RBC 194 X104/μ ℓ ChE 88 IU/L T-Cho 126 mg/dL

Hb 6.3 g/dL AST 25 IU/L TG 91 mg/dL

Ht 19.4 % ALT 15 IU/L CK 54 IU/L

Plt 12.2 X104/μ ℓ LD 230 IU/L S-AMY

126 IU/L

γ GTP 96 IU/L

PT 54 % CRP

CT：大量の胃内容物、CT値高い

Takamatsu Red Cross Hospital Department of gastroenterology & hepatology

HCC


緊急内視鏡食道静脈瘤（出血無し）胃静脈瘤と多量の凝血塊

噴出性出血発生

ヒストアクリル局注

止血が得られた

Gastric varices : Lg

Lg-c（噴門部） Lg-f（穹隆部）

EIS ← 治療 → B-RTO



EISLシェーマ

バルーン付き EVLデバイス

門脈脾静脈

左胃静脈

短胃静脈

後胃静脈

23G静脈瘤穿刺針


内視鏡的硬化療法（Endoscopic injection sclerotherapy; EIS）

EIS時使用薬剤

Histoacryl オルダミンエトキシスクレロール

(10%EO) (1%polydocanol)


症例4 84歳女性

主訴：発熱

現病歴：本日夕より、悪寒戦慄を伴う40℃の発熱あり、救急外来を受診した。

現症：体温40.1℃、血圧143/72mmHg、脈拍98bpm

胸部Xp：肺野に異常影無し、心拡大認めず

→細菌感染症を疑う


血液・尿検査結果

WBC 13200 /μ ℓ CRP 14.22 mg/dL 尿ウロビリ ±

RBC 456 X104/μ ℓ UN 17.2 mg/dL 尿蛋白 1＋

Hb 12.8 g/dL UA 3.0 mg/dL 尿糖－

Ht 38.4 % Cre 0.72 mg/dL 尿潜血 2＋

Plt 14.4 X104/μ ℓ Na 136 mEq/L 尿WBC 3＋

K 3.7 mEq/L 尿ケトン体－

TP 7.4 g/dL Cl 103 mEq/L

T-Bil 3.8 mg/dL CK 53 IU/L

ALP 2176 IU/L S-AMY

22 IU/L

AST 111 IU/L

ALT 91 IU/L

LD 258 IU/L

γ GTP 1039 IU/L ＋Takamatsu Red Cross Hospital Department of gastroenterology & hepatology

→胆道感染（急性胆管炎）＞尿路感染

急性胆管炎重症度判定基準急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013より

重症急性胆管炎（GradeⅢ）

以下のいずれかを伴う場合は「重症」

①循環障害（ドーパミン≧5μ g/kg/min、もしくはノルアドレナリンの使用）

②中枢神経障害（意識障害）

③呼吸機能障害（PaO2/FiO2比＜300）

④腎機能障害（乏尿、もしくはCr＞2.0mg/dL）

⑤肝機能障害（PT-INR＞1.5）

⑥血液凝固異常（血小板＜10万/ mm3）

中等症急性胆管炎

初診時に、以下の5項目のうち2つ該当するものがある場合は「中等症」

①白血球数＞12000, or ＜4000 /mm3

②発熱（体温≧39℃）

③年齢（75歳以上）

④黄疸（総ビリルビン≧５mg/dL）

⑤アルブミン＜健常値下限×0.73g/dL

上記の項目に該当しないが、初期治療に反応しなかった急性胆管炎も「中等症」とする

軽症急性胆管炎

「重症」、「中等症」の基準を満たさないものを「軽症」

早期に胆管ドレナージを実施する

緊急ERCP（内視鏡的逆行性膵胆管造影）

胆管ドレナージチューブを留置（EBD）

十二指腸乳頭カニュレーション EST（乳頭切開術）施行


ERCP透視画像


EST(endoscopic sphincterotomy) :内視鏡的乳頭切開

術

オリンパス社製パピロトミーナイフ

【 clever cut : KD210Q 】ナイフの手前1/2が絶縁されている。

大切開（口側隆起上縁まで）大結石の時中切開（口側隆起2/3まで）通常のEST 小切開（はちまきひだまで）stent留置など


総胆管結石除去術（1か月後）


EBDチューブを一旦抜去大口径バルーンで拡張

バルーン鉗子で結石除去

EPLBD

大口径乳頭拡張バルーン

結石除去バルーン

総胆管結石除去術

Flower Basket V（回転/ガイドワイヤ式） Multi-3V


下部胆管癌：78才、女性

ERCP

ENBD ・総胆管下部の閉塞をみる。・上流側胆管の著明な拡張をみる。

・ENBD tubeを留置し減黄する。

STENT

・乳頭より出す形でEMS(Covered Wall stent)を留置する。

ENBD & Stent

腹部エコーは大きな武器ぜひマスターを


来たれ、消化器内科実習・見学へ

消化器内科はチーム医療が基本です。

幅広い疾患とさまざまな診療行為の中に、あなたの生きがいとなる何かがきっと見つかります。

一芸に秀でた超エキスパートを目指すのも良し、チーム一丸となって病気に立ち向かう醍醐味を分かち合うのも良し。

まずは内視鏡室、エコー室を見に来てね！


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消化器内科診療ガイド～急患への対応...高松赤十字病院 消化器内科 柴峠光成 モーニングカンファレンス 2014年4月10日 消化器内科診療ガイド～急患への対応

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