作用于心血管系统离子 通道的药物

离子通道（ion channels）

研究技术包括

膜片钳（patch clamp）技术

分子克隆(molecular cloning)技术

第一节 心血管系统离子通道

根据门控机制通常将离子通道分为四类：

电压门控通道(voltage-gated  channels)

配体门控通道(ligand-gated channels)

机 械 敏 感 通 道 (mechanosensitive channels)

离子通道具有三个关键性特征：

通透性（permeation）

选择性(selectivity)

门控(gating)

open state

resting stateinactive state

功能 产生细胞生物电现象

神 经 递 质 的 释 放

学 习 记 忆

肌 肉 运 动

腺 体 分 泌

一、电压门控钠、钙、钾通道

（一）分子结构(molecular structure)与功能

(function)关系

III IV

II IIVIII

56

56

Out

In

I II III IV

A

（voltage sensor）

B

（二）电压门控钙通道

1．L-型钙通道(long-lasting-type Ca channel)  

DHPs敏感的钙通道

2．T-型钙通道(transient-type Ca channel)  

二、配体门控离子通道

心血管系统中重要的配体门控离子通道有：

乙酰胆碱激活的钾通道（KAch

）

ATP敏感钾通道（KATP

）

钠激活的钾通道（KNa

）

钙激活的钾通道（KCa

）

内向整流钾通道(IK1

)

第二节

作用于心血管系统离子通道 的药物

一、作用于钠通道的药物

11

22

33

局部麻醉药

抗癫痫药

Ⅰ类抗心律失常药

二、作用于钾通道的药物

（一）钾通道阻滞药

（potassium channel blockers,PCBs）

无机离子 Cs+、Ba2+

有机化合物

TEA、4-AP

毒素

蜂毒明肽、蛇毒、北非蝎毒

临床药物 磺酰脲类、抗心律失常药

（溴苄铵、胺碘酮）

蜂毒明肽（apamin）可抑制平滑肌细胞、神经细 胞和肝细胞膜上的钙激活的钾通道

北非蝎毒素（charybdotoxin, CTX）

蛇毒（dendrotoxin,DTX）可选择性阻断瞬时 外向钾电流

格列本脲（glibenclamide）选择性阻断ATP 敏感钾通道，常被用作ATP敏感钾通道研究的工具药

选择性PCBs主要有：

四乙基铵（tetraethylammonium, TEA）

四氨基吡啶（ 4-AP）

由于阻滞K+通道，K＋外流减少，膜去极化，致 Ca2+内流增加，均能促进神经冲动引起的递质释放。

磺酰脲类PCBs能特异地阻滞胰岛β细胞膜上的ATP

敏感K＋通道，使膜去极化，促进电压依赖性Ca2+通

道开放而增加细胞内Ca2+浓度，促使β细胞分泌胰岛

素。

非选择性PCBs主要有：

（二）钾通道开放药

（potassium channel openers, PCOs）

是选择性作用于钾通道，促进K+外流的一类药物。其药 理作用均源于促进K+外流。目前合成的PCOs都作用于ATP敏 感钾通道。

【药理作用与临床应用】

1．抗高血压作用

吡那地尔（pinacidil）色满卡林（cromakalim）

2．抗心绞痛及抗心肌梗死作用

尼可地尔（nicorandil）3．心肌保护作用

4．抗心律失常

5．充血性心衰

6．其他

PCOs也具有扩张脑血管作用

三、作用于钙通道的药物

钙通道阻滞药（calcium channel blockers）

分类:苯烷胺类（phenylalkylamines）

维拉帕米（verapamil）二氢吡啶类(dihydropyridines,DHPs) 

硝苯地平(nifedipine)地尔硫卓类(benzothiazepines) 

地尔硫卓（diltiazem）

钙通道阻滞药的分类

第三代类别

组织选择性

第一代 第二代

新剂型Ⅱa 新化合物Ⅱb

二氢吡

A>Heart 硝苯地平

硝苯地平a Benidipine 氨氯地平

啶类

尼卡地平

非洛地平b 依拉地平

拉西地平

尼卡地平a Manidipine 尼伐地平、尼莫地平

尼索地平、尼群地平

地尔硫

A＝Heart 地尔硫䓬

地尔硫䓬a

卓类

苯烷胺类

A ≤ Heart 维拉帕米

维拉帕米a 加洛帕米

a：持续释放制剂

b :延时释放制剂

【药理作用与机制】

1．对心脏的作用

(1)负性肌力作用

(2)负性频率和负性传导作用

(3)对缺血心肌的保护作用

2．对平滑肌的作用

（1）血管平滑肌

动脉

冠状血管

脑血管

外周血管

（2）其他平滑肌

支气管平滑肌

（1）血管平滑肌

动脉

冠状血管

脑血管

外周血管

（2）其他平滑肌

支气管平滑肌

3．抗动脉粥样硬化作用

(1)减少钙内流，减轻了Ca2+超载所造成的动脉壁损害。

(2)抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白质合成，增加血管壁顺 应性。

(3)抑制脂质过氧化，保护内皮细胞。

(4)硝苯地平可降低细胞内胆固醇水平。

4．对红细胞、血小板结构与功能的影响

(1)对红细胞影响

(2)对血小板活化的抑制作用

5．对肾脏功能的影响

钙通道阻滞药舒张血管，降低血压的同时，能明显增加肾 血流，不伴有水、钠潴留。

钙通道阻滞药有排钠利尿作用。

【体内过程】

维拉帕米和地尔硫䓬的首过消除明显，与硝苯地平相比， 生物利用度较低。

几乎所有的钙通道阻滞药都在肝脏被氧化代谢为无活性或 活性明显降低的物质，然后由肾脏排除。

维拉帕米 地尔硫䓬

硝苯地平

口服吸收（%） ＞90 ＜90 ＜90

生物利用度（%） 20～35 40～50 60 ～70

血浆蛋白结合率（%）

90 80 95

t1/2 （hr）

4～8 4～8 4～11

tmax （hr）

1～2 3 0 .5～1

清除率（L/小时） 58 49 32

三种代表性的钙通道阻滞药的主要药代动力学参数

【临床应用】

1． 心绞痛(1)变异型心绞痛

硝苯地平

(2)稳定型（劳累型）心绞痛

维拉帕米与地尔硫䓬

(3)不稳定型心绞痛

维拉帕米和地尔硫䓬

1． 心绞痛(1)变异型心绞痛

硝苯地平

(2)稳定型（劳累型）心绞痛

维拉帕米与地尔硫䓬

(3)不稳定型心绞痛

维拉帕米和地尔硫䓬

2．心律失常

室上性心动过速

维拉帕米

地尔硫䓬

3．高血压

严重高血压:

硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平

轻、中度高血压:

维拉帕米和地尔硫䓬

兼有冠心病硝苯地平

伴有脑血管病尼莫地平

伴有快速型心律失常者维拉帕米

与β受体阻断药普萘洛尔合用

与利尿药合用

4．脑血管疾病尼莫地平

5．其他外周血管痉挛性疾病

预防动脉粥样硬化

支气管哮喘

偏头痛

【不良反应与注意事项】

一般不良反应:

颜面潮红，头痛，恶心等

维拉帕米和地尔硫䓬禁用于严重心衰及中重 度房室传导阻滞

硝苯地平常见不良反应是低血压，诱发心绞痛

钙通道阻滞药禁用于低血压

慎与β受体阻断药或强心苷合用

常用钙通道阻滞药

二氢吡啶类

硝苯地平(nifedipine)

氨氯地平(amlodipine)

尼莫地平(nimoldipine)

尼群地平(nitrendipine)

非洛地平(felodipine)

伊拉地平(isradipine)

尼索地平(nisoldipine)

硝苯地平的作用特点

[体内过程]

口服吸收好，血浆蛋白结合率95%，在肝

脏代谢，经肾 排泄。舌下含服3分钟起效，老年及肝病患者t1/2长。

[药理作用]

1.扩张血管

舒张冠状动脉和外周血管平滑肌，能对抗Ach、NA、 5-HT及强心苷等引起的冠脉痉挛。反射性兴奋交感神经，心 率和传导不变或加快，心收缩力增强。

2.抑制血小板聚集及抑制血管平滑肌增生。

[临床应用]

1.心绞痛

2.高血压合并有冠心病的患者

3.外周血管痉挛性疾病

应用缓释剂或控释剂可减少不良反应

氨氯地平的作用特点

1.起效慢

2. 口服吸收好，t1/2约36h

3. 血药浓度峰谷波动小

4. 

促进缓激肽中介的NO的产生，增加CHF 

者冠

脉

微血管中的NO含量

5. 防止或逆转心肌肥厚

可用于治疗高血压、各型心绞痛和CHF

尼莫地平的作用特点

脂溶性高，可迅速透过血脑屏障，脑脊液中的

药物浓度约为血浆的10%，在其降压作用不明显

时，就表现出脑血管的舒张作用。

临床用于脑血管疾病、脑血管灌流不足、脑

血管痉挛、痴呆、偏头痛等。

大纲要求

掌握钙通道阻断药的分类及代表药、主要的药理作用及 临床应用

掌握钾通道开放药的药理作用及应用

掌握常用的钠通道阻断药分类

抗高血压药 antihypertensive

高血压(hypertension)

指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同时伴有动脉血管 功能及组织结构形态重建。

诊断标准在静息状态下，

收缩压（SBP）≥18.7kPa（140mmHg）

和/或舒张压（SDP）≥12.0kPa

（90mmHg）

高血压分为：

原发性高血压（高血压病）

继发性高血压（症状性高血压）

临床研究表明：

血压越高，将来发生脑卒中、充血性心力衰竭、心肌 梗死、肾衰竭的概率越高。主要采取药物治疗。

第一节

抗高血压药物的分类

1.利尿药

2.交感神经抑制药

中枢降压药

神经节阻断药

去甲肾上腺素能神经阻滞药

去甲肾上腺素能受体阻断药

3.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药

4.钙通道阻滞药

5.血管平滑肌舒张药

第二节 常用抗高血压药物

第二节 常用抗高血压药物

一、利尿药

噻嗪类首选抗高血压药物，可单用，亦可与其他 药物合用。

呋噻米、布美他尼用于高血压危象。

氢氯噻嗪 （hydrochlorothiazide）降

压作用机制

①初期排钠利尿，导致心排出量降低。

②因排钠而降低动脉血管壁细胞内Na+的浓度，通过Na+-

Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌细胞 表面受体对血管收缩物质的亲和力与反应性以及增强对舒张 血管物质的敏感性。

[临床应用]

单用治疗轻度高血压（首选）

与其他药合用治疗各级高血压

包括与β-受体阻断药、血管紧张素Ⅰ转化酶 抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药等合用。

[不良反应]

低血钾、低血钠及低血镁低血钾、低血钠及低血镁

高尿酸、血浆肾素活性增高高尿酸、血浆肾素活性增高

高脂血症、降低糖耐量高脂血症、降低糖耐量

二、去甲肾上腺素受体阻断药

α1 受体阻断药 哌唑嗪（prazosin）

多沙唑嗪（koxazosin）

特拉唑嗪（terazosin）

β受体阻断药

普萘洛尔（propranolol）

α及β受体阻断药

拉贝洛尔（labetalol）

氨磺洛尔（amosulalol）

（一）β受体阻断药——普萘洛尔

[药理作用]1.抑制肾素分泌

2.抑制心肌收缩力，心排出量减少。

3.阻断突触前膜β2受体，抑制其正反馈作用，使交感神 经末梢释放去甲肾上腺素减少。

4.作用于中枢β受体，影响中枢性血压调节机制。

5. 促进前列环素的生成。

[临床应用]

基础降压药之一

尤其适用于心排出量及血浆肾素活性偏高的高血压患者。

宜与利尿药合用。

[不良反应]

突然停药反跳现象。

支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞及胰岛素

依赖型糖尿病患者应避免使用β受体阻断药。

（二）α1

受体阻断药—— 哌唑嗪(prazosin)

[体内过程]

口服易吸收，首关消除显著，生物利用度

为43%~85%，血浆蛋白结合率为97%，主要

在肝脏代谢，经肾排泄，半衰期为2~3h。

[药理作用]

选择性阻断α1

受体，舒张小动脉和静脉，降低血压。

对α2受体作用弱，无由于负反馈引起的心率加快及血 浆肾素活性增高的不良反应。

长期应用改善脂代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL 胆固醇，升高HDL胆固醇。

[临床应用]

治疗轻、中度高血压。

适用于肾功能不良及高血酯的高血压患者。

可用于妊娠、呼吸系统疾病及合并有糖尿病的高血压 患者。

合用利尿药或β受体阻断药 可增加降压效果。

[不良反应]

首剂现象：首次用药或突然增加剂量时，可能发生严重

的直立性低血压、心悸、晕厥等。联合用药时更易发生。

三、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及 血管紧张素Ⅱ受体阻断药

血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅰ转化

酶（ACE）

收缩血管

促交感神经递质释放

中枢神经系统作用

促进醛固酮分泌

肾脏作用（抑制排钠利尿）

细胞增殖

血管紧张素Ⅱ

血管紧张素Ⅱ受体

（AT1 受体）

肾素

降解产物

缓激肽

糜蛋白酶 （心肺）

ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下 特点：

①降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无

明显影响；

②可预防和逆转心肌与血管构型重建；

③增加肾血流量，保护肾脏；

④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质

代谢改变。

降压作用机制：抑制ACE

（1）减少 AngⅡ的生成，舒张动脉与静脉，降低外周血 管阻力。

（2）减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，促进NO和前 列腺素生成，产生舒血管效应。

（3）减少去甲肾上腺素释放，并能抑制中枢RAS，降低 中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。

（4）防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺 应性。

（5）减少肾脏组织中AngⅡ, 

减弱AngⅡ的抗利尿作用 以及减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留。

（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药

氯沙坦（losartan）

氯沙坦（losartan）

依贝沙坦

（irbesertan）依贝沙坦

（irbesertan）

缬沙坦（valsartan）

缬沙坦（valsartan）

氯沙坦作用特点：

选 择 性 阻 断 1

型 血 管 紧 张 素 受 体 （

angiotensin

tape 1，AT1），扩张血管，减少醛

固酮的分泌，治疗高血压、心力衰竭、防止心肌血管 构形重建。

不良反应少，眩晕、低血压、皮疹、高血钾等。

四、钙通道阻滞药降压作用机制

阻钙内流

负性肌力作用心排出量减少

舒张血管平滑肌

A>V 外周阻力下降

血压下降

硝苯地平（nifedipine）

【药理作用】

硝苯地平对各型高血压均有降压作用，但对正常血压者 影响不明显。降压作用快而强。口服10min起效，舌下给药 5～15min明显降压。

【临床应用】

用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗 效好，可单用或与利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转化 酶抑制药合用。

【不良反应】

常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水 肿等。

【临床应用】

用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗 效好，可单用或与利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转化 酶抑制药合用。

【不良反应】

常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水 肿等。

二氢吡啶类对血管作用较强

氨氯地平（amlodipine）

非洛地平（felodipine)治疗效果最佳，

心血管事件发生率最低。

拉西地平（lacidipine）具有高度亲脂

性，起效慢，作用时间长，平稳降压。

尼莫地平（nimodipine）降压同时不影

响重要器官如心、脑、肾的血流量。

一、中枢降压药

第三节

其他抗高血压药物

可乐定（clonidine）

莫索尼定（moxonidine）

莫索尼定

（moxonidine）可乐定

（clonidine）

延脑孤束核α2受体 延髓嘴端腹外侧区咪唑啉-Ⅰ受体

抑制交感神经活性外周血管扩张

血压下降

1.降压

2.抑制胃肠分泌

3.激动阿片受体

药理作用

[临床应用]

不作为治疗高血压的首选药

1.中、重度高血压或其他药无效时。适用于伴有溃疡 病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。

2.用于缓解阿片类药物的戒断症状。

[不良反应]

1. 

嗜睡、眩晕、抑郁、口干、便秘、直立性低血压、 心动过缓。

2.久用引起水钠潴留，宜与利尿药合用。

3.突然停药引起停药反应，血压骤升、心悸、出汗 等，血中儿茶酚胺含量升高。

莫索尼定(moxonidine) 的作用特点

与可乐定相似，对咪唑啉-1受体的选择性较可乐 定高，降压效能略低于可乐定这与其对α2

受体有关。

由于选择性高，莫索尼定的不良反应少，无明显 的镇静作用，亦无停药反跳现象。长期用药也有良好 的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。

二、神经节阻断药

咪噻吩（trimetaphan）

美加明（mecamylamine）

仅用于高血压危象、主动脉夹层动脉瘤及外科手 术时作控制性降压。

三、去甲肾上腺素能神经阻滞药

利血平(reserpine)与囊泡膜结合

阻止多巴胺进入囊泡，去甲肾上腺素合成减少

原来贮存在囊泡中的去甲肾上腺素漏出

再摄取回来的去甲肾上腺素不能进入囊泡

最终使去甲肾上腺素耗竭

四、直接扩张血管药

肼屈嗪(hydralazine)的作用特点

主要在肝脏乙酰化代谢灭活

主要通过促进血管内皮释放NO，松弛血

管平滑肌而降低血压。但能反射性增加交感 活性，增加心排出量和心肌耗氧量。使醛固 酮分泌增加引起水钠潴留、血容量增加。

宜与利尿药、β受体阻断药合用治疗中度

高血压。长期服用易引起红斑狼疮综合征。

硝普钠的作用特点

强效、速效的血管扩张药，作用于血管内皮

细胞，产生NO，对小动脉及静脉血管均有直接

舒张作用，产生迅速的降压作用。

用于治疗高血压危象、外科控制性血压及心

功能不全。

钾通道开放药

激活血管平滑肌细胞的ATP敏感性K+通道， 促K+外流，使细胞膜超极化，Ca2+通道失活， Ca2+内流减少，导致血管扩张，外周阻力下 降，血压下降。

常用药物： 米诺地尔（minoxidil）

吡那地尔（pinacidil）

二氮嗪（diazoxide）

第四节

抗高血压药的合理应用

首选抗高血压药有利尿药、β受体阻断药、血管紧

张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、α1受体 阻断药和钙拮抗药，对轻、中度高血压可单用，重度则需 联合用药。原则是确切、平稳降压，阻断RAAS。

大纲要求

1．掌握抗高血压药物的分类及各类代表药物。

2．掌握抗高血压药利尿药氢氯噻嗪、钙通道阻滞药 硝苯地平、血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、 AT1受体阻断药氯沙坦、β-受体阻断药普萘洛尔的 药理作用、作用机制、临床应用、主要不良反应和 防治。

3．熟悉中枢性降压药可乐定、血管平滑肌扩张药硝 普钠、α1受体阻断药哌唑嗪、钾通道开放药米诺地 尔等的降压作用特点及主要不良反应。

4．掌握抗高血压药物合理用药的原则。

抗心绞痛药抗心绞痛药 Antianginal

Drugs

冠脉流量调节(心脏供血)

2

3

1

冠脉阻力灌注压

侧枝循环舒张时间

决定耗氧量的因素（需求）

心室壁张力1

心率2

心肌收缩力3

三项乘积4

心绞痛是由各种原因引起的

暂时性心肌缺血所导致的心前区剧

痛症候群， 常见的病因是冠状动

脉粥样硬化。

冠脉供血不足 心肌耗氧增加心肌缺血缺氧

无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等聚积，刺激神经末梢

心绞痛

冠脉痉挛

冠脉粥样硬化或血栓

心室壁张力

心肌收缩力

心率

扩张冠脉 耗氧量

心 率

心 室 壁 张 力

心 肌 收 缩 力

供 需

钙通道阻滞药

β受体阻断药

硝酸酯类硝酸酯类

常用药物分类

（一）硝酸酯类(nitrate esters)

（二）β受体阻断药

（三）钙通道阻滞药

硝酸甘油（nitroglycerin）

硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate）

单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）

戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）

1

2

3

4

（一）硝酸酯类(nitrate esters)

硝酸甘油 （nitroglycerin）

硝酸甘油 （nitroglycerin）

舌下含服

首过消除

1~2min起效，血浆半衰期为1~4min

[体内过程]

[药理作用]

2 改变心脏血液重新分布，有利 于缺血区灌注

1 扩张血管，降低心肌耗氧量

舒张静脉血管，降低心脏前负荷

舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室容积缩小

心室壁张力下降

耗氧量下降耗氧量下降

血压下降

心率加快

改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注

1

选择性舒张 冠脉输送血 管

2

增加心内膜 下区血液灌 注

3

刺激侧支循 环开放，增 加缺血区的 灌注

输送血管

阻力血管

非缺血区缺血区

给硝酸甘油

输送血管扩张

侧支循环开放

缺血区供血增加

硝酸酯类扩张血管

作用机制

松弛血管机制

Ca2+

MLCK- MLCKP

血管平滑肌舒张

NO

cGMP依赖的PK

GC

cGMP

硝酸酯类药物

MLCK：肌球蛋白轻链激酶

[临床应用][临床应用]

劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛

稳定型

初发型

恶化型

（不稳定型）

卧位型变异型中间综合征（急性冠状动脉

功能不全）梗死后心绞痛

劳累性和自发性心绞痛混合出现

稳定型心绞痛

发作频繁的心绞痛

急性心肌梗死

心功能不全

硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油

[不良反应及耐受性][不良反应及耐受性]

机制可能与细胞内生成NO过程中造成-SH 

耗竭有关。 停药后敏感性逐渐恢复。

搏动性头痛

皮肤潮红

直立性低血压

耐受性

其他硝酸酯类的临床应用

硝酸异山梨酯

单硝酸异山梨酯

戊四硝酯

预防心绞痛发作

（二）β受体阻断药

普萘洛尔(propranolol)

美托洛尔(metoprolol)

阿替洛尔（atenolol）

拉贝洛尔（labetalol）

药理作用与机制

1 2 3 4

降低心肌 耗氧量

改善缺血 区血液供 应

改善心肌 代谢

增加组织 供血

-r 心肌收缩力 耗氧HR 耗氧

舒张期延长心内膜下区供血

11 稳定型心绞痛

22 不稳定型心绞痛

33 变异型心绞痛：不宜应用

【临床应用】【临床应用】

【不良反应】【不良反应】

1. 心 肌 耗 氧

2.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗

3.诱发和加重哮喘心肌缩力 射血t

心肌缩力 心室排空 心室容积

心肌缩力 射血t

心肌缩力 心室排空 心室容积

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应

作用

硝酸酯类

β受体阻断药

硝酸酯类+β受体阻断药

动脉压

↓ ↓ ↓↓

心率

↑ ↓ ↓

心肌收缩力 ↑

↓

抑制或不变

射血时间 缩短

延长

不变

舒张期灌流时间

缩短

延长

延长

左室舒张末压 ↓

↑

不变或降低

心脏容积

↓

↑

不变或缩小

（三）钙通道阻滞药

维拉帕米(verapamil)

硝苯地平(nifedipine)

地尔硫䓬(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)

哌克昔林(perhexiline)

降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量

扩张冠脉，开放侧支循环扩张冠脉，开放侧支循环

保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞

[作用机制]

与β受体阻断药比较钙通道阻滞药的优点

① 松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效

② 舒张冠脉，增加心肌供血

③ 抑制心肌作用弱、舒张外周血管，增强心脏泵血

功能

④ 适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者

① 松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效

② 舒张冠脉，增加心肌供血

③ 抑制心肌作用弱、舒张外周血管，增强心脏泵血

功能

④ 适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者

双嘧达莫(dipyridamole)的作用特点

双嘧达莫是腺苷的增强剂。能抑制心肌细胞

对腺苷的摄取，并减少磷酸二酯酶对cAMP的降

解，二者的共同作用使冠脉扩张，且主要扩张冠

脉的小阻力血管。心肌缺血时，处于缺血区的阻

力血管由于缺氧已呈现代偿性的扩张状态，故此

时应用本药只能扩张非缺血区的阻力血管，造成 “窃血”现象，减少了缺血区的血液供应，不利

于心绞痛的治疗。

尼可地尔的作用特点

尼可地尔(nicorandil)是一新型血管扩张药。

通过增加细胞内cGMP的生成和钾通道激活作

用，较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血”现

象。临床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛，不

易产生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动

脉，可用于轻、中度高血压的治疗。

尼可地尔(nicorandil)是一新型血管扩张药。

通过增加细胞内cGMP的生成和钾通道激活作

用，较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血”现

象。临床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛，不

易产生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动

脉，可用于轻、中度高血压的治疗。

掌握硝酸酯类药理作用及作用机制

掌握ß受体阻断药药理作用及临床应用

掌握钙通道阻滞药的抗心绞痛作用及临床应用

熟悉硝酸甘油的药动学特点

熟悉ß受体阻断药的不良反应

熟悉钙通道阻滞剂临床应用的特点

熟悉尼可地尔的药理作用及临床应用

了解硝酸酯类的不良反应

抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs

心律失常（arrhythmias）即心动节律和频率异常。

缓慢型

窦性心动过缓、传导阻滞

快速型

心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动 过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动

第一节 心律失常的电生理学基础

一、正常心肌细胞电生理特性

按照电生理特性，心肌细胞可分为两类：

工作细胞

自律细胞

兴奋性（excitability）兴奋性（excitability）

自律性（automaticity）自律性（automaticity）

传导性（conductivity）传导性（conductivity）

正常心肌细胞膜电位

0相 Na+

迅速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。

决定传导速度。

1相

K+外流，膜电位降至0mV左右。

2相

Ca2+内流，同时少量Na+

内流、K+外流，膜电

位维持在0mV左右，又称平台期。

3相

K+外流，膜电位下降至静息电位。

4相 非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。

自律细胞可发生自动除极。 Na+

及 Ca2+内流。

心室肌动作电位

mV+20

0

-20

-40

-60

-80

-100

1

3

4

0

2

普肯耶纤维动作电位

mV+50

0

-50

-100

1 2

3

4

0

4

窦房结动作用电位

0

-20

-40

-60

-80

4

0

3

正常

奎尼丁 300

V/S600

-50mv-75-100 0

膜反应性

4

膜内电位(m

V)

+20

0

-20

-40

-60

-80

-100

局部除极化

全面除极化

+40

12

3 a

bc

d

0

有效不应期（ERP） 动作电位时程（APD）

二、心律失常发生的机制

（一）冲动形成障碍

1．正常自律机制改变

2．异常自律机制形成

（二）触发活动 （triggered�activity）

1.早后除极

(early after-depolarization,EAD)  

2.迟后除极

(delayed after-depolarization,DAD) 

早后除极与触发活动A 早后除极的膜电位变化B 早后除极引起第二个动作电位C 早后除极引起一连串触发动作电位

迟后除极与触发活动

A 迟后除极的膜电位变化(↓指示)

B 迟后除极引起的触发活动（⇩指示）

（三）冲动传导障碍-折返激动

1.单纯传导障碍

2. 折返激动 （reentrant�excitation）

正常冲动传导 单向阻滞和折返

早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制

(四)心律失常发生的分子机制

Q-T间期延长综合征（long QT syndrome，LQTS）

是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的 疾病，表现为心电图Q-T间期延长并发生恶性心律失常性晕厥 及猝死。现已鉴定出LQTS的3个突变基因：第3号染色体上的 SCN5A基因，编码心肌钠通道；第7号染色体上的HERG基因， 编码Ikr

通道；第11号染色体上的KVLQT1基因，编码Iks

通道。 由于以上基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢导致 Q-T间期延长。

第二节

抗心律失常药物基本电生理

作用及分类

一、抗心律失常药的基本 电生理作用

降低自律性

减少后除极及触发活动

改变膜反应性，影响传导性，终止或取消折

返激动

改变不应期和动作电位时程

二、抗心律失常药物的分类

Ⅰ类

钠通道阻滞药

Ⅰa类

Ⅰb类

Ⅰc类

Ⅱ类

受体阻断药

Ⅲ类

延长动作电位时程药

Ⅳ类

钙通道阻滞药

第三节

临床常用抗心律失常药

一 、Ⅰ类

钠通道阻滞药

（一）Ⅰa类药

适度阻滞Na+通道，抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通

透性。

奎尼丁（quinidine）

【体内过程】

生物利用度为70%～80%

血浆蛋白结合率约80%

消除t1/2为5～7h

主要经过肝脏P450氧化代谢，其羟化代谢物三

羟奎尼丁仍有药理活性。其代谢物及原形经肾排泄。

[药理作用]

奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞 Na+内流。抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。

该药还具有阻断M受体和阻断外周血管α受

体作用。

奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞 Na+内流。抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。

该药还具有阻断M受体和阻断外周血管α受

体作用。

Quinidine 对心室肌细胞APD和 ERP的影响

1. 降低自律性1. 降低自律性

2. 减慢传导2. 减慢传导

3. 延长不应期3. 延长不应期

【临床应用】

广谱抗心律失常药

房颤

房扑

室上性和室性心动过速

频发室上性和室性期前收缩

【不良反应】

胃肠道反应

“金鸡纳反应”

房室及室内传导阻滞

室性心动过速或室颤

奎尼丁晕厥

低血压

胃肠道反应

“金鸡纳反应”

房室及室内传导阻滞

室性心动过速或室颤

奎尼丁晕厥

低血压

11 心率减慢（<60次/分）

22 收缩压下降（<90mmHg）

33 Q-T间期延长（>30%）

停药指征停药指征

【药物相互作用】

使双香豆素、华法林抗凝血作用增强

肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢

西咪替丁、钙通道阻滞药减慢奎尼丁在肝脏的代谢

奎尼丁降低地高辛肾清除率

普鲁卡因胺（procainamide）

用于室性心动过速，作用快，静脉注射或滴注用于抢救 危急病例。

可引起低血压。

长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。

(二)Ⅰb类药

轻度阻Na+内流，减慢传导，降低自律性,缩短APD，相对

延长ERP

利多卡因（lidocaine）

【药理作用与机制】

对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当通道恢复 至静息状态时，阻滞作用迅速解除。

心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活状态的时 间短，因此利多卡因对房性心律失常的疗效差。

对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞作用强， 因此对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较 强抑制作用。

能减小动作电位4相去极化斜率，降低自律性。

【体内过程】

肝脏首过消除70%

宜静脉滴注给药

血浆蛋白结合率为70% 

表观分布容积为1 L/kg

消除t1/2

为2h

【临床应用】

利多卡因首选用于室性心律失常，如急性心肌梗死或

强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死 急性期，以预防心室纤颤的发生。

利多卡因首选用于室性心律失常，如急性心肌梗死或

强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死 急性期，以预防心室纤颤的发生。

【不良反应与注意事项】

中枢神经系统

头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常。

心血管系统

心率减慢、房室传导阻滞和低血压。

禁忌：Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞

西咪替丁和普萘洛尔可增加利多卡因的血药浓 度。

主要用于治疗室性心律失常，特别对

强心苷中毒引起的室性心律失常有效。

苯妥英钠 （ phenytoin sodium）

(三)Ⅰc类药

明显阻滞Na+通道，减慢传导

普罗帕酮（propafenone�）

【体内过程】

肝脏首过消除

血浆蛋白结合率95%～97%

【药理作用与机制】

普罗帕酮通过明显抑制Na+内流而发挥作用。

1.抑制0期及舒张期Na+内流作用强于奎尼 丁，减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。

2.降低普肯耶纤维自律性。

3.延长APD和ERP，但对复极过程影响弱于 奎尼丁。

4.大剂量还有轻度的β受体阻断作用和钙通 道阻滞作用。

【临床应用】

室上性和室性期前收缩

室上性和室性心动过速

伴发心动过速和心房颤动的预激综合征

限于治疗危及生命的心律失常

【不良反应】

房室传导阻滞，充血性心衰，直立性低血压，心律失常。

肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以 上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。

二、Ⅱ类

肾上腺素受体阻断药

肾上腺素受体阻断药（β-Adrenegic

Receptor  Antagonists）能阻断肾上腺素能神经对心肌的受体效应，

同时具有阻滞钠通道和缩短复极过程的作用。表现为减慢4相 舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而 减慢传导。

普萘洛尔（propranolol）

醋丁洛尔（acebutolol）

阿替洛尔（atenolo）

美托洛尔（metoprolo）

常用药物常用药物

艾司洛尔（esmolol）

普萘洛尔（propranolol）

【药理作用与机制】

抗心律失常作用机制：

①竞争性阻断受体，能有效抑制肾上腺素能

受体激活所介导的心脏生理反应（如心率加快、心肌

收缩力增强，房室传导速度加快等）。

②抑制Na+内流，具有膜稳定作用。

普萘洛尔主要用于室上性心律失常。

β1

受体阻断药——

美托洛尔（metoprolol）

作用特点：

选择性阻断 β1

受体，抑制窦房结、房

室结的自律性和传导性。对儿茶酚胺升高引起的室上性心 律失常效果 好，对急性心肌梗死患者，可明显减少室性 心动过速及室颤的发生，从而减低病死率。

胺碘酮（amiodarone ）

【体内过程】

消除t1/2

长达数周

血浆蛋白结合率达95%

【药理作用与机制】

1.胺碘酮对多种心肌细胞膜K+通道有抑制作用，

明显延长APD和ERP。

2.对Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用，降低窦房

结和普肯耶纤维的自律性、传导性。

3.胺碘酮尚有非竞争性拮抗、肾上腺素能受体

作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠

脉流量，减少心肌耗氧量。

1.胺碘酮对多种心肌细胞膜K+通道有抑制作用，

明显延长APD和ERP。2.对Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用，降低窦房

结和普肯耶纤维的自律性、传导性。

3.胺碘酮尚有非竞争性拮抗、肾上腺素能受体

作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠

脉流量，减少心肌耗氧量。

【临床应用】

治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，合

并有预激综合征者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的 室上性心律失常。对室性心动过速、室性期前收缩亦有效。

治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，合

并有预激综合征者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的 室上性心律失常。对室性心动过速、室性期前收缩亦有效。

【不良反应】

常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞

及Q-T间期延长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有

房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。

本药长期应用可见角膜褐色微粒沉着，不影响

视力，停药后微粒可逐渐消失。少数患者发生甲状腺

功能亢进或减退。个别患者出现间质性肺炎或肺纤维 化。长期应用必需监测肺功能、进行肺部X光检查和

定期监测血清T3、T4。

四、Ⅳ类

钙通道阻滞药

钙通道阻滞药(Calcium Channel Blockers)通

过阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。该类药物降

低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传

导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延

长其不应期。

维拉帕米（verapamil）

【体内过程】

由于首过消除强，生物利用度仅10%～30%，血

浆蛋白结合率为90%。静脉注射后5～10min起效，

可持续6h。在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米

仍有活性。消除t1/2

为4～10h，肝功不良，t1/2

可

延长至16h。

【药理作用与机制】

维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑制Ca2+内流

1.降低自律性

窦房结的自律性

心肌组织异常自律性

减少或取消后除极所引发的触发活动

2.减慢传导性

减慢0期上升 大速度而减慢窦房结、房室结

传导性。此作用除可终止房室结的折返激动外，尚

能防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。

3.不应期

抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有效不

应期延长。

治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果

好，阵发性室上性心动过速的首选药。

【临床应用】

【不良反应】

静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。Ⅱ或Ⅲ 度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。 该药可提高地高辛的血药浓度。与受体阻断剂或奎尼丁 合用，可增加心脏毒性。

静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。Ⅱ或Ⅲ 度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。 该药可提高地高辛的血药浓度。与受体阻断剂或奎尼丁 合用，可增加心脏毒性。

大纲要求

掌握抗心律失常药的分类及代表药

掌握抗心律失常药的基本作用机制

掌握常用抗心律失常药（钠通道阻断药、β-肾

上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、钙通 道阻断药等）的药理作用及临床应用

掌握常用抗心律失常药的主要不良反应及药物 相互作用

治疗充血性心力衰竭药 Drugs Used in Congestive Heart Failure

充 血 性 心 力 衰 竭 （ congestive heart failure,CHF）或称慢性心功能不全(chronic cardiac insufficiency) ，是指在适度的静脉

回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不

能满足机体组织需要的一种病理生理状态。

第一节CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类

CHF时心功能的改变1

心肌结构变化2

CHF时交感神经系统的变化4

心功能不全时病理生理变化

3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

其他内源性血管活性物质的变化5

心肌β肾上腺素受体与其信号转导的变化6

心功能障碍心功能障碍

输出量↓

神经激素↑神经激素↑

水钠潴留

血容量↑

静脉淤血

心肌β1受体↓

心肌收缩力↓

心肌肥大、重构、顺应性↓

前负荷↑

血管收缩

阻抗↑后负荷 ↑

血管重构、肥

厚、顺应性↓..

治疗CHF药物的发展

1920年 治疗CHF

50~80年代 纠正血液动力学异常

1785年 首次应用强心苷治疗水肿

1990~2000年 修复衰竭心肌的生物学性质

2001年 逆转心肌异常

治疗CHF的药物分类

ACEIARB

利尿药 β-RB 强心苷

卡托普利

依那普利

氯沙坦

氢氯噻嗪

呋噻米

螺内酯

卡维地洛

美托洛尔

地高辛

其他治疗CHF的药物

钙通道阻滞药

氨氯地平

非苷类正性肌力药

儿茶酚胺类

扎莫特罗、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制药

米力农、维司力农

血管扩张药

硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪

第二节

肾素-血管紧张素-醛固酮系统

（RAAS）抑制药

血 管 紧 张 素 Ⅰ 转 化 酶 抑 制 药 （ Angiotensin- Converting Enzyme Inhibitors, ACEI）

卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）培哚普利（perindopril）

血管紧张素Ⅱ受体阻断药（Angiotensin ⅡRrceptor Blockers, ARB）

氯沙坦（losartan）伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（valsartan）

血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅰ转

化酶（ACE）

收缩血管

促交感神经递质释放

促进醛固酮分泌

细胞增殖

血管紧张素Ⅱ

血管紧张素Ⅱ受体

（AT1 受体）

肾素

降解产物

缓激肽

肾素抑制药

ACEI

AT1 受体阻断药

[药理作用][药理作用]

拮抗AngⅡ对心血管系统的作用，产生：

（1）逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。

（2）血管张力下降，改善血流动力学，减轻心脏 的后负荷。

（3）醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁 的丢失。

[临床应用][临床应用]

适用于血浆肾素活性提高、AngⅡ增多所导致血管壁 和心肌肥厚及纤维化的CHF。

1

促进钠、水 排泄，降低 心脏前负荷

2

降低心脏后 负荷

3

防止心肌重 构

第三节

利尿药

呋噻米furosemide

氢氯噻嗪hydrochlorothiazide

螺内酯spironolactone

1.缓解心衰症状

2.充分控制体液 潴留

利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用

[不良反应][不良反应]

电解质丢失电解质丢失

神经内分泌激活神经内分泌激活

低血压和氮质血症低血压和氮质血症

1

2

3

第四节

β受体拮抗药

β-Adrenergic Receptor Antagonists

卡维地洛（carvedilol）

美托洛尔（metoprolol）

拉贝洛尔（labetalol）

比索洛尔（bisoprolol）

1 抑制交感神经兴奋

22 上调心肌的β受体

33 抑制RAAS激活

[药理作用][药理作用]

[临床应用][临床应用]

Ⅱ~ⅢCHF为最佳临床适应证。

宜与利尿药、ACEI及地高辛合用。

第五节 正性肌力药

强心苷类（cardiac glycosides）

地高辛（digoxin）

洋地黄毒苷（digitoxin）

毛花苷C（lanatoside

C）

毒毛花苷K（strophanthin

K）

地高辛（digoxin)

O

O

H

H

H

H

OH

CH3H

CH3

O

OH

C18H31O9

1

36

12

14

17

洋地黄毒糖

内酯环

甾核

苷元

[体内过程][体内过程]

1．吸收

2．分布

3．代谢

4．排泄

地高辛以原形从肾脏排出，约占 60%～90%，肾功能不全者易中毒。t

1/2

为 36h。

1．吸收

2．分布

3．代谢

4．排泄

地高辛以原形从肾脏排出，约占 60%～90%，肾功能不全者易中毒。t1/2

为 36h。

几种常用强心苷体内过程比较

药物

吸收率% 蛋白结合率% 肝肠循环% 原形肾排出% t1/2

洋地黄毒苷

90~100 97 27 10 5~7d

地高辛

60~85 <30 6.8 60~90 33~36h

毛花苷丙

20~40 5 少

90~100 33h

毒毛花苷K 2~5 5 少

90~100 12~19h

[药理作用][药理作用]

对心脏的选择作用一

利尿作用三

对神经系统的作用二正性肌力作用负性频率作用负性传导作用

1.正性肌力作用（positive inotropic

action）

左室内压最大上升速度dp/dtmax

增大

心肌最大缩短速度Vmax加快正性肌力作用的特点：

①心肌收缩敏捷，舒张

期相对延长②加强心肌收缩力的同

时，耗氧量并不增加③增加心排出量

正性肌力作用的特点：①心肌收缩敏捷，舒张

期相对延长②加强心肌收缩力的同

时，耗氧量并不增加③增加心排出量

对心脏的选择作用对心脏的选择作用一

1 2 3 4 5 6 7 8 β

PNa+

Cardiac

Glycosides K+C

NCATP

N

Na+-K+·ATP酶α亚单位的结构及强心苷作用点(模式图)

Voltage-sensitive slow Ca2+ channel

Na+ /K+

ATPaseNa+ /Ca2+

Exchange

free Ca2+

Ca2+ K+Na+Na+Ca2+

ATP

Ca2+ K+Na+Na+Ca2+

Ca2+ stores(sarcoplasmic

reticulum)

myofibrils

ATP

Ca2+ K+Na+Na+Ca2+

Ca2+ K+Na+Na+Ca2+

Ca2+ stores(sarcoplasmic

reticulum)

free Ca2+

myofibrils

Cardiac glycosides

【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】

地高辛地高辛地高辛 Na+-K+·ATP酶（－）

[Na+]i ↑

Na+/Ca2+

[Ca2+]i↑[Ca2+]i↑

2.减慢心率

负性频率作用

（negative chronotropic

action）

继发于正性肌力作用

增加心肌对迷走神经的敏感性

3.对传导组织的影响

传导减慢：

继发于正性肌力作用

兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流

大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度

4.

心电图表现

P-R间期延长

Q-T间期缩短

P-P间期延长

T波低平或倒置，S-T段呈鱼钩状

抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发)

中毒量兴奋交感神经中枢

增强迷走神经的活性

对神经系统的作用对神经系统的作用二

心排出量增多，产生间接利尿作用

抑制肾小管细胞Na+-K+•ATP酶, 产生直接利尿作 用

利尿作用利尿作用三三

[临床应用][临床应用]

1．治疗慢性心功能不全

用于各种原因所致收缩功能障碍的心功能 不全。

2．抗心律失常

⑴心房纤颤

地高辛抑制房室传导，是降低房颤心室率 的首选药物。

⑵心房扑动

⑶阵发性室上性心动过速

1．胃肠道反应

2．中枢神经系统反应

头痛、黄视、绿视及视力减退等症状。

视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。

[不良反应]

①快速型心律失常

室性期前收缩出现较早而常见，是停药的 指征之一。

②房室传导阻滞

③窦性心动过缓

心率低于60次/分，为中毒先兆，是停药指 征之一。

3．心脏反应

[影响心肌对强心苷敏感性的因素][影响心肌对强心苷敏感性的因素]

病理状态

离子的影响

血液的pH影响

年龄

合并用药

奎尼丁、排钾利尿药、维拉帕米、拟 肾上腺素药

低血钾、低血镁、高血钙

正常肌力作用

效

应

毒性

0

毒性

地高辛血药浓度（ng/ml）

地高辛血药浓度与作用之间的关系

1.0

效

应

0.5 2.01.5 2.5

[强心苷中毒的治疗][强心苷中毒的治疗]

(1)快速型心律失常

停药、静滴氯化钾

室性心动过速及心室颤动——利多卡因

极严重的地高辛中毒——地高辛抗体

(2)缓慢型心律失常

窦性心动过缓和房室传导阻滞阿托品

苯妥英钠

苯妥英钠

促使强心苷与Na+-K+·ATP酶解离促使强心苷与Na+-K+·ATP酶解离

阻钠内流，降低普肯耶纤维的自律性阻钠内流，降低普肯耶纤维的自律性

[给药方法][给药方法]

全效量法全效量法

维持量维持量

每日维持量法每日维持量法

11

22

33

速给法

缓给法

第六节 其他抗CHF药物

非苷类正性肌力作用药（Positive Inotropic

Drugs of Nonglycosides）

儿茶酚胺类

扎莫特罗（xamoterol）多巴酚丁胺（dobutamine）异布帕明（ibopamine）

磷酸二酯酶抑制药（Phosphodiesterase-Ⅲ Inhibitor）米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）

钙通道阻滞药(calcium channel blockers)钙通道阻滞药(calcium channel blockers)

氨氯地平（amlodipine）

作用出现较慢、作用维持时间较长，在治

疗CHF时不伴有损害性神经激素方面的作用。

常用于CHF的扩血管药常用于CHF的扩血管药

药

物 作用部位与机制

降低前负荷

降低后负

荷

硝酸酯类

主要舒张静脉

+ + +               +

肼屈嗪 舒张小动脉

0               + + +

硝普钠 舒张动脉、静脉

+ + +            + + 

+

哌唑嗪 舒张动脉、静脉

+ +               + + 

大纲要求

掌握强心苷类的药理作用、作用机制、药动学特 点、临床应用、不良反应及防治、给药方法及药物 相互作用。

掌握肾素-血管紧张素系统药物抗心力衰竭的药理 作用及临床应用。

熟悉β受体阻断药及利尿药治疗慢性心功能不全 的药理作用特点及主要作用机制、临床应用。

了解卡维地洛、多巴酚丁胺、米力农及血管扩张 药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。

抗动脉粥样硬化药

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是常见的心血管 疾病，是环境因素与遗传因素相互作用的多因素、多基因 表达异常所致。动脉粥样硬化主要表现为受累动脉的内膜 脂质沉积、单核细胞和淋巴细胞浸润以及血管平滑肌细胞 的迁移和增生等，形成泡沫细胞、脂纹和纤维斑块，进而 引起血管壁硬化、管腔狭窄和血栓形成。

抗动脉粥样硬化药 （antiatherosclerotic

drug）

根据其作用机制分类：

调血脂药

抗氧化药

多烯脂肪酸类

保护动脉内皮药

第一节 调血脂药

调血脂药包括：

他汀类（羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂）

抑制胆固醇吸收的药

烟酸

贝特类（苯氧酸类）

鱼油

原发性高脂蛋白血症和治疗药物

类型 升高的脂蛋白 Ch TG 动脉粥样硬化

的危险

治疗药物

Ⅰ CM + ++ +

－ 无

Ⅱa LDL ++ － 高度 他汀类±树脂

Ⅱb LDL+�VLDL ++ ++ 高度 贝特类，他汀 类，烟酸

Ⅲ VLDL ++ ++ 中度 贝特类

Ⅳ VLDL + ++ 中度 贝特类（±鱼油）

Ⅴ CM�+�VLDL + ++ － 无（±鱼油）

一、他汀类 （羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂）

常用的药物包括：

洛伐他汀（1ovastatin）

辛伐他汀（simvastatin）

普伐他汀（pravastatin）

氟伐他汀（f1uvastatin）

阿伐他汀（atorvastatin）

【药理作用与作用机制】

他汀类因其本身或其代谢物的结构与HMG- CoA相似，可在胆固醇合成的早期阶段竞争性地

抑制HMG-CoA还原酶活性（本类药物对此酶的

亲和力较HMG-CoA强10 000倍），使甲羟戊酸

形成障碍，阻碍肝脏内源性胆固醇的合成，而代 偿性地增加了肝细胞膜上LDL受体的合成，使血

浆中大量的LDL被摄取，经LDL受体途径代谢为

胆汁酸而排出体外，降低血浆LDL水平。

【体内过程】

洛伐他汀和辛伐他汀是前药，口服后代谢成

为有活性的开环羟基衍生物。普伐他汀具有开环内

酯结构。氟伐他汀、阿伐他汀为含氟的活性物质。

口服后氟伐他汀几乎全部被吸收，其余他汀类的口 服吸收率介于40%~75%之间。他汀类均有较高

的首过效应。多数药物从胆汁中排泄，约 5%~20%在尿中排泄。阿伐他汀的血浆t1/2较长为 24h，其余的他汀类t1/2为1~3h。

【临床应用】

适用于有症状的动脉粥样硬化性疾病患者心

肌梗死和中风的二级预防。胆固醇升高等高风

险患者，特别是有其他的动脉粥样硬化危险因

素患者的一级预防，以及糖尿病性和肾性高脂

血症。也用于原发性高胆固醇血症、杂合子家 族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白血症。

【不良反应】

胃肠道反应、失眠和皮疹

严重的不良反包括横纹肌溶解症、肝炎以及 血管神经性水肿等。

与贝特类、烟酸、红霉素、环孢素合用可增 加横纹肌溶解症的发生率或使其加重，也容易发 生在体重较轻的患者和甲状腺功能低下患者。

肝脏疾病者慎用，亦不宜用于孕妇和哺乳期 妇女。

二、抑制胆固醇吸收药

（一）胆汁酸结合树脂

（bile�acid�binding�resin）

考来烯胺（cholestyramine，消胆胺）

考来替泊（co1estipol，降胆宁）

【药理作用与机制】

1.在肠道中螯合胆汁酸，阻止其重吸收而中断肝

肠循环，减少外源性胆固醇的吸收，促进内源性

胆固醇在肝脏代谢成为胆汁酸。

2.阻碍胆汁酸重吸收，促其排出，进而解除胆汁

酸对7羟化酶的抑制作用，加速胆固醇向胆汁酸

的转化，降低血浆和肝脏中胆固醇的含量。

【临床应用】

主要用于治疗以TC和LDL-C升高为主，而 TG水平正常不能使用他汀类的高胆固醇血

症患者。

与其他调血脂药联合应用，如与他汀类，可

起到协同作用；考来烯胺与普罗布考

（probucol）合用，既有协同降脂作用，

又可减少不良反应。

【不良反应】

常见胃肠道不适、便秘等

血浆TG水平增加

长期应用，可能干扰脂溶性维生素以及一些

药物的吸收，如干扰氯噻嗪、地高辛和华法 林等吸收，应在给予本类药物前1h或4～6h

后用上述药物。

（二）依泽替米贝（ezetimibe）

通 过 阻 断 小 肠 上 皮 刷 状 缘 上 的 NPC1L1 

（Niemann-Pick C1-like 1 protein ) 

受体而特

异地抑制胆固醇的吸收。

该药口服给药后吸收进入小肠表皮细胞刷状缘发 挥其作用。代谢后约80%成为有药理活性的依泽替

米贝-葡萄糖醛酸苷结合产物。总依泽替米贝（原

形加上与葡萄糖醛酸结合型）浓度在用药后1~2h

达到高峰，半衰期接近22h。与树脂不同，它可以

随乳汁分泌，禁用于哺乳期妇女。

三、烟酸（nicotinic�acid）

【药理作用】

通过多种途径影响脂蛋白代谢：

1．抑制脂肪组织水解TG，减少游离脂肪酸转运到肝脏， 从而减少了肝脏合成TG的原料。

2．在肝脏通过影响脂肪酸的脂化以及增加apoB的降解减 少TG的合成。TG合成减少也降低了VLDL的水平，并因而 减少了LDL的浓度。

3．增加LPL的活性，促进CM和VLDL中TG的清除。

4．升高HDL-C和apoA-Ⅰ的水平，apoA-Ⅰ是HDL的主 要载脂蛋白，烟酸通过降低apoA-Ⅰ的代谢而使其浓度增 加。

【体内过程】

烟酸为水溶性维生素之一，口服吸收迅速而完全。 口服常用剂量1g后，约30~60min达血药峰浓度，血浆 t1/2为60min。低剂量多被肝脏摄取而代谢，而高剂量应 用，则原形经肾脏排泄的量增多。

【临床应用】

作为他汀类的辅助治疗药物，特别用于低HDL-C和高

TG及他汀类药物禁用的患者。广谱调血脂，除I型以外 的各型原发性高脂血症均可应用。与胆汁酸结合树脂或 贝特类药物合用，可提高疗效。

【不良反应】

常见的不良反应为面部皮肤潮红、心悸和 胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等。面红可能是 前列腺素引起的皮肤血管扩张所致，用药前 30min给予前列腺素合成酶抑制剂阿司匹林可减 轻。大剂量尚可引起血糖和血尿酸浓度增高、肝 功能异常和过敏反应等。禁忌证为2型糖尿病、痛 风、溃疡病、活动型肝病及孕妇等。

阿西莫司（acipimox）

阿西莫司是1980年发现的烟酸的异构体，其t1/2较 长约为2h，不易导致血糖和血尿酸的升高，可用于治 疗伴有2型糖尿病或伴有痛风的高脂血症患者。

四、贝特类（苯氧酸类）

贝特类（fibrates）又称苯氧酸类 （fibric acid）

贝特类（fibrates）又称苯氧酸类 （fibric acid）

吉非贝齐（gemfibrozil）

苯扎贝特（benzafibrate）

非诺贝特（fenofibrate）

环丙贝特（ciprofibrate）

【药理作用】

贝特类能明显降低血浆VLDL，并因而降

低TG，伴有LDL 

水平的中度降低（降低10%

左右），一定程度地增加HDL水平。实验证实

吉非贝齐可减少冠心病的发生率，与安慰剂相 比能使中年男性的冠心病发生率减少约1/3，

但不改善总的生存率。

贝特类能明显降低血浆VLDL，并因而降

低TG，伴有LDL 

水平的中度降低（降低10%

左右），一定程度地增加HDL水平。实验证实

吉非贝齐可减少冠心病的发生率，与安慰剂相 比能使中年男性的冠心病发生率减少约1/3，

但不改善总的生存率。

【作用机制】

贝特类的作用机制尚未完全阐明。可能与它们激活LPL有 关，从而使CM和VLDL中的TG水解增加，进而释放脂肪酸

在脂肪中储存，或在横纹肌中代谢。它们也减少肝脏中的 VLDL的产生并增加肝脏LDL的摄取。

近年来证实贝特类通过作用于过氧化物酶体增殖物激活的 受体（peroxisome 

proliferator 

activated 

receptor，

PPARs）而发挥降脂作用，PPAR增高HDL，降低TG； PPAR降低TG，改善胰岛素抵抗；PPAR可能增高HDL， 降低TG，改善胰岛素抵抗。

【体内过程】

本类药物口服吸收迅速而完全，2~4h即达血药

浓度高峰，血浆蛋白结合率为92％~96％。t1/2 不完全相同，吉非贝齐和苯扎贝特为1~2h，非

诺贝特为20h，环丙贝特为17~42h。大部分以

葡萄糖醛酸结合形式经尿排出。

本类药物口服吸收迅速而完全，2~4h即达血药

浓度高峰，血浆蛋白结合率为92％~96％。t1/2 不完全相同，吉非贝齐和苯扎贝特为1~2h，非

诺贝特为20h，环丙贝特为17~42h。大部分以

葡萄糖醛酸结合形式经尿排出。

【临床应用】

用于治疗混合型血脂障碍

及低HDL和高动脉粥

样硬化性疾病风险的患者，或以TG或VLDL升高

为主的原发性高脂血症，但对家族性高乳糜微粒

血症、LDL升高的患者无效。与其他调血脂药联

合应用于严重药物抵抗的血脂障碍患者。但可能

会增加横纹肌溶解的风险。

【不良反应】

肌炎，可致横纹肌溶解症，引起肌红蛋白尿症和肾衰 竭，尤见于已有肾损伤的患者及易患高甘油三酯血症的酒 精中毒患者。不宜与他汀类合用。

可致腹痛、腹泻、恶心等胃肠道反应。少数患者出现过 敏反应。可见轻度一过性肝脏转氨酶升高。

肝或肾功能不良者、孕妇、哺乳期妇女和胆石症者禁 用，小儿慎用。

本药与口服抗凝血药合用，应适当减少抗凝血药的剂量。

第二节

抗氧化药

过度氧化和氧自由基可以使内皮细胞损伤，对 LDL修饰，可促进动脉粥样硬化的形成和发展，

维生素C、维生素E、-胡萝卜素及黄酮类化合物

等有抗氧化作用。一些研究证实，应用抗氧化药

物（antioxidants）有抗动脉粥样硬化的作用。

近年来发现普罗布考降脂作用较弱，而抗氧化作

用较强。

普罗布考（probucol）

【药理作用与机制】

普罗布考降低TC水平，并同时降低人血浆LDL-

C浓度和HDL-C浓度。有抗氧化特性，而产生一

定的抗动脉粥样硬化的作用。

作为强效的脂溶性抗氧化剂，本药可分布于 LDL，阻止LDL的氧化修饰，防止Ox-LDL的形成 及其致动脉粥样硬化作用，已知Ox-LDL能损伤 血管内皮细胞，造成平滑肌细胞的移行和增殖。

【体内过程】

口服吸收不完全（<10%），餐后服用吸收增加。

有显著的亲脂性，吸收后主要分布于脂肪组织，脂 肪组织中的药物浓度为血药浓度的100倍。循环中

的药物多与LDL结合。t1/2为47d，长期用药后停

药，药物仍可在脂肪组织中保留数月。主要经肠道

排出。

口服吸收不完全（<10%），餐后服用吸收增加。

有显著的亲脂性，吸收后主要分布于脂肪组织，脂 肪组织中的药物浓度为血药浓度的100倍。循环中

的药物多与LDL结合。t1/2为47d，长期用药后停

药，药物仍可在脂肪组织中保留数月。主要经肠道

排出。

【临床应用】

主要与其他调血脂药合用治疗高胆固醇血症，可使

家族性高胆固醇血症者的肌腱等部位的黄色瘤消退。

【不良反应】

约10%的患者可发生胃肠道反应。因本药能

延长Q-T间期，故禁用于心电图Q-T间期延

长者，也禁忌与能使Q-T间期延长的药物合

用，如奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、特非那

定等，即使在数月内曾用过普罗布考而现在

停药的患者也要忌用，以免引起尖端扭转型

室性心律失常。

第三节

多不饱和脂肪酸 （polyunsaturated�fatty�acids，PUFAs）

多不饱和脂肪酸又称为多烯脂肪酸，根据其不饱和 键位置的不同，可分为-6和-3两类。

-6型PUFAs包括亚油酸、-亚麻油酸，主要存在

于玉米油、葵花籽油、红花油、亚麻籽油及大豆油 等植物油中。其降脂作用弱，临床疗效不确切。实 验发现-6型PUFAs可刺激内皮细胞产生ICAM-I 和IL-8，可促进动脉粥样硬化的形成。

药理作用

1．降低TG 。

2．改善血液流变学。

3．抑制血管平滑肌细胞的增殖，预防再狭窄。

4．增加斑块中的EPA和DHA含量，可减轻斑块的炎

症反应，使斑块不易发生自发性破裂，从而减少患者 非致死性和致死性心血管事件的发生。

用于治疗高甘油三酯血症。禁用于Ⅱa型高脂蛋白 血症，因其可能增加LDL-C。

第四节

动脉内皮保护药

目前应用的保护动脉内皮药（agents 

used 

to  protect arterial endothelium）主要为硫酸多

糖，包括从动物脏器内和藻类中提取或半合成的 肝 素 （

heparin

） 、 硫 酸 软 骨 素 A

（ chondroitin

） 和 硫 酸 葡 聚 糖 （ dextran sulfate）等。它们带有大量负电荷，结合在血 管内皮表面，防止白细胞、血小板以及有害因子 的黏附，血管内皮免受损伤，并抑制血管平滑肌 细胞增殖，防止再狭窄。

大纲要求

掌握抗动脉粥样硬化药的分类及代表药物。

掌握他汀类药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。

掌握胆汁酸结合树脂(考来烯胺)药理作用、作用机制及临 床应用。

掌握依泽替米贝的药理作用及临床应用。

掌握贝特类药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。 掌握烟酸的药理作用、临床应用及不良反应。

掌握普罗布考的药理作用、作用机制及临床应用。

掌握多烯脂肪酸类的药理作用及临床应用。