소아외과 - Biliary Atresia · - he duodenum is grasped with a laparoscopic Babcock clamp, and a sheathed arthroscopy blade is used to perform the myotomy. - ll 20 patients in

소아외과

소

아

외

과

제61차 대한외과학회 학술대회

354

특 강

Flies to humans: Lessons from

hedgehog signalling and

relevance for surgeons

Paediatric Neonatal General and

Thoracic Surgery SickKids, Canada

Peter C W Kim

The aim of this presentation is to consider together the cur-

rent state of knowledge on some of the key developmental

and morphogenetic pathways, with specific focus on Sonic

Hedgehog (Shh) signaling and its relevance to surgery and

research. The clinical relevance of Shh signaling in the context

of both organism and organ development and carcinogenesis

and unique role and importance of surgical perspective will be

discussed. Potential translational roles for the knowledge on

these molecular pathways in terms of clinical application in fu-

ture personalized molecular medicine will be explored.

Given the complexity of human body, it is somewhat sur-

prising to recognize that relatively few molecular signaling

pathways are engaged in the normal development from a fer-

tilized egg to fully formed and differentiated human body. The

Sonic Hedgehog signaling pathway represents one of the key

developmental pathways and its interaction with other sig-

nificant molecular pathways in space and time guide for-

mation, patterning and differentiation of many critical axial or-

gans including central nervous system, musculoskeletal tissues

and gastrointestinal tract in both invertebrates and vertebrates.

A number of important human syndromes has been implicated

in mutations involving the Shh signaling and it is becoming

increasingly clear that this highly conserved pathway from flies

to humans plays a critical role in cancer development. Recent

exciting development in pharmacologic therapeutics involving

Shh signaling in cancer treatment represents an innovative

venue that straddles across from development to cancer.

Such knowledge creation and translation involving basic de-

velopmental pathways serve as example and unique oppor-

tunity, particularly for surgeon given their unique perspective,

to further engage, to develop and to lead in future personal-

ized molecular therapy in surgery.

Symposium 1

Overview of MIS in pediatric

surgery

전남 학교 의과 학 외과학교실

정 상 영

Symposium 2

MIS in imperforate anus

성균관 학교 의과 학 외과학교실

서 정 민

Symposium 3

MIS in GER and IHPS

울산 학교 의과 학 외과학교실

김 대 연

Laparoscopic Fundoplication

PATIENT SELECTION

• urgery

- ailure of medical management.

- sophagitis and stricture or Barrett esophagus

- ulmonary symptoms, specifically asthma with persistent

symptoms and reflux despite medical management and re-

current pneumonia associated with GER

• ailure or inadequate response to medical therapy associated

with neurologic handicaps.

• he most common indications for antireflux surgery in the

United States were failure to thrive, feeding disorders asso-

소

아

외

과

소아외과

355

ciated with reflux, respiratory symptoms associated with GER

and esophagitis

Surgical Options

• nly after failure of medical therapies.

• here are no randomized controlled trials of fundoplication

versus medical therapy.

• tudies evaluating surgical treatment usually do not have

controls.Most studies of laparoscopic antireflux surgery versus

open antireflux surgery are non-randomized. There is no ran-

domization of patients undergoing partial versus complete

wraps but most studies suggest that the efficacy and complica-

tions are similar despite the type of procedure.

• issen fundoplication

- pen or laparoscopically with similar results and outcomes.

- The procedure is described as a repair of the esophageal hia-

tus after dissection with a plication of the fundus around the

esophagus in a 360° fashion.

- omplications of the operation include dysphagia and

gas-bloat. Recurrent reflux can occur in 1.7%-14%.

• oupet fundoplication

- partial posterior 270° wrap.

- losing the posterior hiatal opening and then suturing the

fundus to the right crus and the right side of the esophagus

and then suturing the left side of the fundus to the esohago-

phrenic ligament.

- he complications can include recurrence of reflux and less

commonly dysphagia.

- ecurrence of reflux occurs in 2%-6.1%.

• nterior partial wraps

- oix-Ochoa and the Thal can be performed open or

laparoscopically.

- he Boix-Ochoa wrap involves an approximation of the right

crural fibers followed by an anchoring of an anterior wrap to

the anterior aspect of the esophagus and to the right crus and

diaphragm.

- Thal is performed by approximation of the hiatus posterior

to the esophagus followed by a suture to fix the esophagus at

that level posteriorly. The fundus is then sutured anteriorly

with fixation to the esophagus and the diaphragm.

- ecurrence rates for these operation range from 5%-20%.

Endoscopic approaches

• ecently described.

• he Stretta procedure, using radiofrequency therapy of the

lower esophageal area has been successfully used in adults and

has been described in children.

• adiofrequency therapy of a 2-3 cm area of the lower esoph-

agus and the cardia of the stomach.

• reates a high pressure zone in that area and reduces reflux.

• an be repeated, and may be performed as an outpatient.

• role in the setting of a failed fundoplication

Laparoscopic pyloromyotomy

Surgical approaches

• uccessfully treated for decades with the open Ramstedt ex-

tramucosal pyloromyotomy, which clearly stands as the

gold-standard treatment against which all other techniques

must be compared.

• omplications

- rolonged post-operative emesis, wound infection, and duode-

nal perforation.

- permanent scar, which may negatively impact on the self

image of some children.

• circumumbilical incision for pyloromyotomy.

- nfection, incisional hernia, and prolonged gastroparesis.

• he laparoscopic approach

- learly an advantage as far as cosmesis is concerned

- he anticipated increased complication rate and costs have not

consistently been demonstrated.

- he technique has evolved over the last decade and appears

to be at the very least an acceptable alternative to the

time-honored open approach.

Laparoscopic Treatment of Pyloric Stenosis

• lain, et al, reported their initial experience in 10 patients in

1991.

• n the first 2 infants the effectiveness of the laparoscopic pro-

cedure was in fact confirmed by an open abdominal incision

without exteriorizing the pylorus itself. All of the patients had

an uncomplicated postoperative course, and so the authors

were the first to conclude that laparoscopic pyloromyotomy

was a sound and technically simple procedure.

• an and Najmaldin reported their initial experience in 1993.

They improved on Alain's technique in that they were able to

perform the procedure with 1 assistant rather than 2, and

their patients were discharged sooner than those in the earlier

series.

• wo years later the same authors reported a series of 37 pa-

tients, all of whom underwent laparoscopic pyloromyotomy.

They documented the average time of operation (29 minutes),

the average time before the initiation of feedings (5.2 hours),

and the average time to discharge (28 hours). Furthermore

they had no technical failures.


356

• n 1995 Castañón, et al, described the pyloric traumamyo-

plasty, an entirely new approach to splitting the hypertrophied

pylorus. In this technique 2 crushing applications of a laparo-

scopic Babcock clamp were used to rupture the pyloric muscle,

thus creating 2 grooves in the muscle and relieving the

obstruction.

The further evolution of laparoscopic pyloromyotomy

• othenberg described his slice and pull technique in 1997.

- he duodenum is grasped with a laparoscopic Babcock clamp,

and a sheathed arthroscopy blade is used to perform the

myotomy.

- ll 20 patients in this series had an uncomplicated post-

operative course.

- he average operating time was 13 minutes

- 9of the 20 patients were discharged in less than 24 hours.

- he cost effectiveness of the laparoscopic approach as versatile,

reusable instruments were used excepting the inexpensive, dis-

posable blade.

• ufo, et al,

- safer technique in which the stomach rather than the duo-

denum is grasped and the pyloromyotomy completed from the

right with a retractable arthroscopy blade and a laparoscopic

pyloric spreader, with grooves on the outside of the clamp.

• arris and Cywes presented a simple technique in which the

only required instruments were an extended-tip cautery device

and 2 reusable, laparoscopic pyloric spreaders. In their hands

the cost of laparoscopic pyloromyotomy was actually less than

that for the open technique.

Symposium 4

Laparoscopic approach for

abdominal disease

구파티마병원 소아외과

박 종 훈

서 론

소아외과 영역에서 복강경 수술은 성인에 비해서 시작

된 시기도 늦었고 상당히 발전이 느렸다. 소아에서의 수

술 후 통증이나 스트레스는 소아 환자의 특성상 통증의

정도를 잘 표현하지 못하는 점으로 무시된 점이 없지 않

다. 소아를 위한 복강경의 적절한 크기의 기구 개발도

시장성에서 성인에게 초점을 맞추어 왔기 때문에 소아만

의 복강경 기구 개발이 늦어진 점도 인정하지 않을 수

없다. 또한 소아에서 복강경 수술 술기를 익힐 학습 곡

선 (learning curve) 도 상당히 길고 숙련도를 극복할 수술

도 제한되어 있다. 즉 성인에서는 초기 술기를 익힐 좋

은 수술로 복강경 담낭절제술이나 복강경 충수절제술의

숫자가 상 적으로 소아에 비해 많지만 특히 유아나 나

이가 어린 소아에 적용할 수 있는 복강경 수술의 종류와

빈도도 적을 뿐 아니라 술기도 성인에 비해 좁은 공간과

시야로 어려운 점이 많은 실정이다.

그러나 소아 복강경 수술 기구와 술기의 빠른 발전과

혁신으로 현재에는 소아에 있어서도 성인 못지 않게 복

강경을 이용한 수술이 다양해졌고, 그 안정성과 유효한

효과를 입증한 자료들이 많이 보고 되고 있으며 비용면

에서도 입원기간의 단축으로 효과적이라 주장도 있다.

이런 장점으로 소아 수술의 전형이 조금씩 바뀌어 가는

경향이 있고, 아직 논란은 있으나 일부에서는 표준 (모

범) 술식으로 인정하기에 이르렀다. 구체적인 소아 복강

경 수술의 장점은 미용적인면 이외에도 수술 후 통증이

덜하며 조기에 식이의 시작과 조기 퇴원 및 빠른 회복으

로 사회로의 환원이 빠른 점 등이다. 소아의 복부 질환

중 복강경 수술로 접근이 가능했던 여러 질환의 임상적

치료 경험을 소개하고 최근 국내외 자료를 간략히 기술

하고자 한다.

소아에서의 복강경 수술의 적응증 및 대상 (표1)

소아에서 복강경 수술의 잠재적 장점을 미국의 많은

children's hospital center에서는 선천성 비후성 유문 협착증

의 복강경적 유문근절개술, 위식도 역류성 질환의 복강

경하 위기저추벽형성술 (fundoplication), 선천성 거 결장

증의 복강경하 장의 pull-through 술식 등으로 설명하고

그 외에도 복강경 수술로 충수절제술, 담낭절제술, 비장

절제술, 장중첩증의 정복술, 선천성 횡격막 탈장의 복원

술, achalasia 환자의 복강경 수술, 맥캘씨 게실의 절제술,

소아 난소 종양의 절제술, 복강경하 조직 검사, 복강내

농양이나 장폐색증 등의 수술 후 합병증의 진단과 배액

술,, 부신절제술, 후복강종양절제술, 진단이 명확치 않은

복부 통증의 진단 목적 등 다양하게 시행 중이며 국내에

서도 소아에서 복강경 수술이 점차 영역을 넓어지고 있

다. 저자의 경험을 2001년 6월부터 2009년 9월까지 구

파티마병원에 내원한 15세 이하의 소아에서 복강경 수술

을 시행했던 경험을 먼저 소개하려 한다 (표1).

소

아

외

과

소아외과

357

Table 1. Indications for laparoscopic surgery in children mean age and operative times

Indication No. of patients (n=176) Age (years) Op times (minutes)

Acute appendicitis

Intussusception

Hereditary spherocytosis

Ovarian tumor/torsion of parovarian cyst

Complicated Meckel’s diverticulum

Peritoneal Tuberculosis

Symptomatic gall stones / gallbladder

Intraabdominal foreign body

achalasia

Paraesophageal hernia type IV

Morgagni hernia

Postoperative intraabdominal abscess

Ganglioneuroma

267

17

5

2

5

3

5

2

1

1

1

1

1

10

1

8

14

9

12

14

5

9

0 (7 months)

1 (17 months)

5

8

49

92

132

115

105

20

50

30

170

185

65

150

120

Table 2. Comparison of demographics in complicated appendicitis group in open appendectomy (OA) and laparoscopic appendec-

tomy (LA)

OA (n=77) LA (n=26) P-value

Sex (male:female) 4:1 1:1 0.427

Age (year) 8.1 8.2 0.954

Operation time (minute) 73.7 59.0 0.007

Hospital stay (day) 8.4 4.5 <0.001

Complication (No/%) / 22.4 0 / 0 0.006

WBC count (/mm3) 16,257 0.712

수술 방법

모든 소아 환자는 전신 마취하에 체위는 복강경 비장

절제술의 우측와위을 제외하고는 모두 앙와위를 취했으

며, 소아용 투관침을 사용하여 제 부 하연의 절개창을

만든 후 open technique을 이용하여 5mm 또는 10mm 투관

침을 삽입하여 기복을 만들고, 압력은 약 8~10mmHg로

유지하였고 5mm 또는 10mm scopy, 0도 또는 30도를 이

용하여 소아용 복강경 기구와 자동문합기, Harmoni

scalpelTM

EndoclipTM

, EndoloopTM

, Suture-loopTM

, Lap-bagTM

등

을 이용했다.

결 과

복강경 수술을 시행한 환자는 총 306명이고, 평균 나

이는 9.7세, 남녀비가 1.4:1였고, 소아에서의 복강경 수술

의 적응증은 급성 충수염 267예, 3차례 이상의 바륨 정

복술로 정복이 되지 않았던 장중첩증 17예, 증상이 있는

메켈씨 게실증 5예, 선천성 구상적혈구증 5예, 담석증 및

만성 담낭염 5예, 난소 종양 및 난소주위낭종의 염전 2

예, 복강내 진단목적의 생검으로 복막결핵 3예와 림프종

1예, 뇌실-복막 단락술 후 복강내로 유실된 단락관 2예,

식도이완 불능증 1예, paraesophageal hernia 1예, 선천성

횡격막 탈장 (morgagni hernia) 1예, 복강내 농양 1예, 후복

강내종양 1예 등 이였고 수술 후 합병증으로 투관침부

창상 감염이 3예 있었다. 개복 전환 예는 장중첩증의 17

예 중 3예 충수절제술의 1예 외에는 없었다.

1) 급성 충수염의 복강경 충수절제술

소아에서 가장 많은 복강경 수술의 상은 급성 충수염

이였고 전체 환자의 87% (267예) 였고, 평균 연령은 10세

(1세에서 15세), 평균 수술시간은 49분, 식이는 수술 후 다

음날부터 시작했고 평균 퇴원시기는 수술 후 3일째에 였

고, 합병증은 창상 부위의 감염이 3예외에는 별 특이소견

이 없었다. 미용적인 면을 고려하여 배꼽하연과 비키니

라인 아래에 피부 주름을 따라 절개하였다. 소아에서의

충수염은 성인에 비해 수술 당시 이미 충수의 천공이 되

어있는 사례가 많았으나 (29%) 복강경 수술에서 개복 전

환한 환자는 1예가 있었다. 합병증을 동반한 충수염에서

개복술과 복강경 수술의 비교한 2007년 저자의 연구에서

수술 시간, 수술 후 합병증의 빈도, 재원 기간 등이 복강


358

경 군에서 통계적으로 의미 있게 장점을 보였다. (표2)

2) 장중첩 환아의 복강경하 정복술

본원에서 그 다음으로 많이 시행한 소아 복강경 수술

은 장중첩증 환자로 이미 소아과에서 비수술적으로 3차

례 이상의 바륨 정복술에 실패한 경우 복강경을 이용한

정복을 시행하여 13명의 환자에서 복강경 정복술 만으로

간단히 정복이 되었고, 장-소장-소장형의 중첩증 환자

에서 최소한의 절개창으로 복강경보조정복술, 소장절제

술, 회맹장절제술을 시행하였다. 총 17명에서 시행되었

고, 평균 나이가 1세였고, 평균 수술 시간은 92분 이였다.

수술 후 퇴원 시기는 평균 수술 후 4일 이였고, 투관 위

치는 5mm 크기의 투관침들을 제 하부, 우하복부, 좌하

복부에 삽입하고 5mm 크기의 30도 복강경을 이용했다.

3) 선천성 구상적혈구증 환아의 복강경 비장절제술

거 비장비 증을 가진 선천성 구상적혈구증

(hereditary spherocytosis) 환자 5명에서 복강경 비장절제술

을 시행했다. 1명에서는 우상복부 통증을 동반한 담석증

이 같이 있어 복강경 담낭절제술도 같이 시행했다. 비장

의 무게는 400gm 넘는 거 비장들을 갖고 있었고, 부

분 잦은 빈혈로 수혈을 받았던 환자였고 수술시간은 비

장절제시 약 평균 132분이 소요되었다. 비장 문부 처리

는 모두 비장의 문부 (hilum) 처리는 Endovascular GIA를

사용했고 수술 중 체위는 담낭절제술을 같이 시행했던 1

예에서 앙와위, 나머지 4에에서는 우측와의를 취했다. 식

이시작은 수술 후 첫째날 시작햇고, 퇴원 시기는 수술

후 평균 4일째 부속비장이 1예에서 발견되었다. 수술 중

수혈은 1예에서 시행했고 수술 후 합병증은 없었다.

4) 난소 종양 및 난소주위낭종 염전의 환아의 복강경

하 난소-난관 절제술

소아에 있어서 난소의 병변을 가진 환자 난소주위낭종

의 감돈으로 난소에 경색이 있었던 한명과 난소 기형종

한명으로 복강경하 난소-난관절제술을 시행했던 환자였

고 평균 수술시간은 1시간 50분이였다.

5) 증상이 있는 메켈씨 게실증 환아의 복강경하 게실

절제술

증상을 일으킨 Meckel씨 게실의 원인으로 하부장관 출

혈이 2예, 장폐쇄증이 3예였다. 장 페색증의 원인으로 메

겔씨 게실염이 1예, 메켈씨 게실의 제 부와 장 유착이

1예와 메켈씨 게실의 closed loop obstruction으로 인한 장

괴사가 1예였다. 남녀비는 3;2, 평균 나이는 9세였다. 평

균 수술시간은 평균 105분, 수술은 자동문합기를 이용한

복강경하 게실절제술을 3예, 11mm 제 부 투관침 부위

로 게실 부위를 체외 밖으로 꺼낸 다음 게실부위를 포함

한 소장을 절제하는 복강경 보조 소장 부분절제술을 2예

를 시행했다.

6) 식도이완 불능증의 복강경 수술

한 예에서 반복적 식도 역류 및 되새김과 구토를 주소

로 내원한 9세 남아에서 식도위장관 촬영 및 식도내압검

사 (manometry) 검사 결과 식도이완불능증 (achalasia)으로

밝혀져 복강경을 통한 근 절개술 및 위기저부고정술

(Laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication)을 시행

하였고 수술시간은 170분, 경구식이는 수술 후 다음날부

터 시작했고, 합병증 없이 수술 후 4일에 퇴원했고 추적

관찰상 만족할 만한 증상 완화와 식도조영술 및 식도내

압검사 소견과 체중 증가를 보였다.

7) 복강내 조직검사로 확인된 복막결핵과 림프종

복강내 복막에 결핵 병변을 확인하고 조직검사상 복막

결핵으로 확인한 3예는 평균 12세 평균 수술 시간은 20

분 이였고, 복강내 췌장 두부 주위 림프절 조직검사상

림프종으로 진단된 남아 5세는 수술시간이 45분 이였다.

8) 뇌실-복막 단락술 후 복강내로 유실된 단락관 환아

의 복강경하 제거술

신경외과에서 뇌실-복막 단락술을 시행한 1세와 10세

여아에서 도관이 절단되어 복강내 탈출되어 2mm 복강

경을 이용하여 2mm 투관과 기구로 도관을 찾아 제거했

다. 수술시간은 30분 소요되었다.

9) 담낭절제술

총 5예에서 복강경 담낭절제술을 시행했다. 남아 2예,

여아 3예에서 평균 나이는 14세, 수술 적응증으로 4예에

서 담낭 담석증으로 인한 재발성 우상복부 동통으로 이

중 1예에서 담도 담석에 의한 췌장염이 동반된 환자로

내시경적 담도 담석을 먼저 시행했고, 나머지 1예는 seg-

mental adenomyomatosis였다. 평균 수술시간은 50분이였고,

평균 수술 후 2일 째 퇴원했다.

10) paraesophageal hernia type IV 환아의 복강하의 복

원술 및 Nissen fundoplication

7개월 된 남아로 2개월 간의 구토와 이로 인한 폐렴으

로 식도조영술 및 흉부 단층촬영상 paraesophageal hernia

type IV로 진단되어 복강경하 탈장 복원술 및 Nissen씨

위기저고정술 (laparoscopic hernia repair and Nissen’s fundo-

plication)을 시행했고 수술시간은 185분, 수술 후 5일 째

합병증 없이 퇴원했고 수술 후 2개월째 추적관찰상에 수

소

아

외

과

소아외과

359

술 전 8.2Kg의 체중이 9.4 Kg으로 증가가 있었고 성공적

으로 이유식을 시작했다.

11) 선천성 횡격막 탈출증 (Morgagni 탈장)의 복강경하

복원술

반복적인 기침과 호흡곤란으로 수차례 입원하여 폐

렴에 한 치료를 받고 했던 17개월된 남아로 생후 2개

월에 흉부단층촬영상 Morgagni 탈장으로 진단되었고, 식

도조영술과 장 조영술상에 횡행결장이 탈장내로 감돈

(incarceration)을 확인 했고 인공막 (Mesh)을 이용한 복강

경하 탈장 복원술을 시행했다. 수술시간은 65분, 식이시

작은 수술 후 1일 째, 퇴원은 수술 후 5일 째 했다. 수술

후 3개월 째 외래 추적관찰 중이며 이학적 검사나 흉부

단순 촬영상에 재발이나 폐렴은 없었다.

12) 충수절제술 후 생긴 복강내 농양의 복강경하 배액술

천공성 충수염의 개복 충수절제술 후 합병된 복강내

농양을 방사선 중재술로 접근이 어려웠던 5세 여아에서

첫 수술 후 8일 째 복강경하 농양 배액술을 시행했고,

수술시간은 150분 이였다.

13) 후복강 내에 발생한 신경모세포종

평소 간헐적 복부둔통, 경한 발열과 하복부 경한 압통

가진 8세 남아에서 전산단층촬여에서 비교적 경계가 명

확하며 주위로 침윤 소견이 없는 33 x 27 mm 크기의 균

질성 종물이 복강 동맥 아래에서 관찰되어 복강경하 절

제술을 시행했고 조직검사상 후복강 내 신경모세포종으

로 판명되었고, 수술시간은 120분, 수술 후 1일 째 경구

식 시행하였고 수술 후 5일째 합병증 없이 퇴원했음

요 약

소아에서 급성 충수염 뿐만아니라 장중첩증, 구상적혈

구증과 같은 비장비 증, 합병증이 동반된 게실증, 난소

병변, 식도이완불능증, 담낭절제술, paraesophageal henia

tyoe IV, Morgagni hernia. 진단 목적, 복강내 이물질 제거,

수술 후 복강내 농양, 후복강내 종양등에서 복강경 수술

은 안전하며 미용과 조기 회복면에서 장점이 있어 추천할

만한 수술이라고 생각하며 현재는 많은 경험의 축적으로

개복수술 때의 수술 소요 시간과 별 차이가 없으며 소아

에서도 소아에 적합한 기구의 개발과 수술 술기의 경험이

쌓이면 성인에 비해서 더욱 더 효과를 볼 수 있을 것으로

생각한다. 특히 영아의 비후성 유문부 협착증이나, 선천성

거 결장증 등에도 복강경 수술을 국내에서도 보고하고

있어 모든 소아외과 영역에서 복강경 수술이 성인에 못지

않게 많은 관심과 투자가 필요할 것으로 생각한다.

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Symposium 5

Da Vinch Robotic surgery in

pediatric field

연세 학교 의과 학 외과학교실

이 우 정

소

아

외

과

소아외과

361


362

소

아

외

과

소아외과

363


364

소

아

외

과

소아외과

365

일반연제

VII-01

위날문부 막힘증으로 인한 위천공

환자에서 박리성 표피질환을 동반하

였던 환자 1예

연세 학교 원주의과 학 외과학교실, 소아청소년학교실1

한애리*, 정필영, 임백근1

(배경 및 목적) 위날문막힘증은 신생아에서 매우 드문

질환이다. 개 선천성 위날문부 기형이 원인인 경우가

많으며 위장관의 다른 부위에서 막힘증을 동반하는 경우

는 매우 드물다. 낮은 빈도수로 인하여 동반기형이 잘

알려져 있지 않으나 수포성 표피박리증을 동반한 사례가

드물게 보고되고 있다. 수포성 표피박리증은 상염색체

열성의 유전성질환으로 알려져 있는 피부질환으로 기저

막층의 투명판 부위의 분리로 인해 초래되는 다양한 증

상을 나타낸다. 본 저자들은 위날문부 막힘으로 인한 위

천공이 있었던 환자에서 박리성표피질환을 동반하였던

환자를1예 경험하였기에 이를 보고하는 바이다. ( 상

및 방법) 제태주수 33주5일에 정상질식분만으로 태어난

2330gm의 저체중 미숙아 여자환아로 미숙아치료를 위해

신생아집중치료실에 입원하였다. 생후 9시경부터 간헐적

으로 느린맥을 보였으나 저절로 회복되거나 단순자극에

회복되는 증상을 보였다. 생후 12시경 약간의 구토가 있

었으나 담즙을 함유하지는 않았었다. 오른쪽 발목부위에

서 피부가 벗겨지는 것이 확인되어 보존적 치료 시행하

였다. 생후 16시간경까지 태변을 배출하지는 못하였으나

저혈당 증상을 보여 영아젖병으로 수유를 시작하였다.

생후 26시간경 혈변을 배출하였고 복부가 불러오는 소견

을 보였다. 이후 시간당 2∼3번씩의 느린맥 현상을 보여

보존적 치료를 시행하였고 수유를 계속하였으나 점차 복

부가 팽만해지면서 서맥이 잦아지고 복부 피부의 색깔이

변하는 소견을 보여 금식을 시행하면서 항생제를 투여하

는 등 신생아괴사성장염을 의심하여 보존적 치료를 시작

하였다. 그러나 생후 40시간경부터 빈맥이 환찰되고 복

부팽만이 심해지면서 복부가 딱딱해지기 시작하고 전신

상태가 나빠지면서 복부단순촬영을 시행한 결과 복강내

유리공기음영이 관찰되어 응급 수술을 시행한 결과 위천


366

공이 확인되었다. 이에 생후 3일에 일차봉합술을 시행하

고 세척 및 배액술을 시행하였다. 한편 수술방에서 시행

한 피부조직검사결과 수포성표피박리증이 확인되었다.

수술 후 금식을 시행하면서 확인한 단순복부촬영에서 공

기가 유문부를 통과하지 못하는 양상을 보여 시행한 위

장관 조영술에서 위날문부막힘증이 의심되어 생후 20일

경 2차수술을 시행하였고 위날문앞 가로막과 위날문부

가로막을 확인하여 두부분을 모두 제거하였다. 수술 후

10일, 생후 30일에 영아젖병수유를 시작하였다. 환자의

젖명빨기반사 및 빨기 능력을 모두 좋았으나 구강내 수

포형성으로 삼키지를 못하고 뱉어내는 증상을 보여 비위

관 튜브영양법을 시행하였고 생후 42일 퇴원하였다. (결

론) 수포성 표피박리증이 있었던 환자에서 위날문앞부분

및 위날문부 두곳의 가로막으로 인한 위날문부 막힘증이

있었고 이를 인지하지 못한 상황에서 수유가 이루어져

위천공이 일어났던 환자를 1예 경험하였기에 이를 보고

하는 바이다.

VII-02

선천성 십이지장 폐쇄에서 복강경수

술과 개복수술간의 비교분석

성균관 학교 의과 학 삼성서울병원 외과학교실

신현백, 문석배, 이석구, 서정민*

(배경 및 목적) 선천성 십이지장 폐쇄에서 복강경 수술

이 좋은 성적을 보이고 있으나, 수술자에게 고도의 숙련

도를 요구하기 때문에 아직 보편화되지 못하였다. 이에

본원에서 시행한 복강경 수술의 경험을 보고하고, 그 결

과를 개복수술과 비교분석 하고자 하였다. ( 상 및 방

법) 1995년 6월부터 2009년 7월까지 삼성서울병원에서

선천성 십이지장 폐쇄로 십이지장 측측문합술을 시행한

환자 23명 (복강경수술 7예, 개복수술 14예)을 상으로

두 수술군간 임상적 특성, 수술시간, 수술 결과 등에

하여 의무기록 조사를 통해 후향적으로 비교 분석하였

다. (결과) 선천성 십이지장 폐쇄로 1995년 6월 이후 14

예의 십이지장 측측문합술을 시행하였고, 2005년 2월 이

후 7예의 복강경하 십이지장 측측문합술을 시행하였다.

개복수술군에서 복합수술이 64%로 많았던 것 (p=0.005)

과 복강경수술은 모두 한 명의 수술자가 2005년 이후에

시행하였다는 것을 제외하면, 두 수술군 간에 나이, 성

별, 동반된 기형유무, 체중, 제태연령, 진단명, 경과관찰

기간 등에 있어 의미있는 차이를 보이지 않았다. 술중

출혈량, 술중 수액투여량, 술중 수혈량에 있어서도 의미

있는 차이를 보이지 않았으나, 수술시간에 있어서는 복

강경 수술군에서 202분으로 개복수술군의 90분에 비하여

길었다. (p=0.001). 하지만 최근에 시행한 복강경 수술에

서는 수술시간이 175분, 150분으로 점차 짧아졌다. 또한

수술후 infantogram에서 장내가스가 공장에서 보이는 데

까지 걸리는 시간, 식이 시작하기까지 걸린 시간, 완전한

식이까지 걸린 시간, 합병증 유무 등에 있어 의미있는

차이를 보이지 않았으나, 술후 재원기간에 있어 복강경

수술군에서 13일로 개복수술군의 20일에 비하여 짧았다

(p=0.027). (결론) 선천성 십이지장 폐쇄에 한 복강경

수술은 개복수술에 비해 수술시간이 다소 길지만 learn-

ing curve를 통과하면서 점차 짧아지고 있으며, 수술후 회

복이 빨라 재원기간이 짧고, 미용적 측면에서 우수한 일

반적 복강경 수술의 장점을 가지므로 수술자가 충분히

숙련되었다. 면 우선적으로 고려해 볼 수 있겠다.

VII-03

Hirschsprung병의 pull-through

술식 후 합병증: Soave vs.

Duhamel 술식

연세 학교 의과 학 세브란스병원 외과학교실,

강남세브란스병원 외과학교실1

장혜경, 김성민, 오정탁, 최승훈1, 한석주*

(배경 및 목적) Hirschsprung병의 수술 후 흔한 합병증 중

하나인 장염은, 항생제 정맥 요법, 직장 튜브 삽입을

통한 감압 등의 입원 치료를 필요로 하며, 적기에 치료를

하지 못하였을 경우 패혈증으로 진행될 위험이 있다. 최

근의 보고에 따르면, Hirschsprung병의 여러 수술법 중

Duhamel 술식이나 Soave 술식은 수술 후의 기능적 면에서

큰 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 이

두 술식에 따른 수술 후의 장염 등 합병증의 발병 정

도를 비교하고자 한다. (Methods) 2006년 3월 1일부터

2009년 2월 28일까지 3년 동안 세브란스 어린이병원 소

아외과에서 Hirschsprung병으로 수술 받은 환자에 해 후

향적으로 의무기록을 조사하였다. ( 상 및 방법) 3년간

Hirschsprung병으로 수술받은 환자는 48명이었고, 남아가

소

아

외

과

소아외과

367

39명 (81.3%)이었다. 결장루 조성술 후 추적 관찰되지 않

은 1명을 제외하고 pull-through 술식을 받은 중간값 월령

은 2개월 (0∼91개월) 이었다. 이행부위의 위치는 5cm 미

만 4예, 직장S상결장 접합부 31예, S상결장 9예, 하행결장

1예, 횡행결장 3예였다. 결장루 조성술 후 추적관찰 소실

된 1명을 제외한 수술은 Duhamel 술식이 14예, Soave 술

식이 30예, 괄약근절제술 2예, Soave 술식의 실패로

Swenson 술식을 한 경우가 1예 있었다. Soave 술식을 시행

받은 30예 중 19예에서 one stage로 시행되었다. 수술 후

장염으로 다시 입원을 한 경우는 19명에서 총 29회의

입원이 있었다. (40.4%). 수술방법에 따른 장염 입원 횟

수를 비교하였을 때, Duhamel 술식 (1.21±1.051회)의 경우

보다 Soave 술식 (0.37±0.669)을 받은 환자에서 장염으

로 인한 입원 횟수가 적었다. (p=0.004). 성별, 수술 시기,

수술자, 이행부위 위치, 추적관찰 기간은 두 술식을 받은

각 군간에 유의한 차이가 없었다. Duhamel 술식을 시행받

은 14예 중 7예에서 직장 내 격벽이 있었고, 이 중 6예에

서 장염이 동반되었다. Duhamel 술식 후 수술 당일 호

흡부전으로 인한 사망이 1예 있었다. Soave 술식 후 문합

부위 협착이 3예 있었고, 이는 외래에서 헤가 확장기로

치료되었다. 절개부 탈장이 Duhamel 술식과 Soave 술식

모두에서 각각 1예씩 있었다. (결론) Hirschsprung병에서

Duhamel 술식에 비해 Soave 술식을 시행함으로써, 입원

치료가 필요한 장염의 빈도를 줄여 패혈증 등 심각한

수술 후 합병증의 이환을 감소시킬 수 있겠다.

VII-04

소아에서 십이지장 역위증의

치료 경험 1례

계명 학교 의과 학 동산병원 외과학교실

정은영, 박우현, 최순옥*

(배경 및 목적) 십이지장 역위증 (Duodenum inversum)은

십이지장의 셋째 구획이 둘째 구획의 오른쪽에 있거나,

혹은 십이지장 구 (bulb) 회전 및 고정 이상으로 생기는

드문 형태의 기형으로 근위부십이지장이 시계방향으로

회전하는 것을 특징으로 한다. 미국에서는 인구 10,000명

당 7명으로 발생한다고 보고되고 있지만, 실제 발생 빈

도는 보다 적은 것으로 알려져 있으며 아직까지 국내에

서는 보고된 바가 없다. 트라이츠 인 가 정상위치에 위

치함에 따라 증상이 없이 지내는 경우도 많지만, 간헐적

인 장폐쇄 증상을 유발하기도 하는 것으로 알려져 있다.

저자들은 비담즙성 구토를 주소로 장염으로 치료를 받아

왔던 환아에서 발견한 십이지장 역위증을 수술 치료 하

였기에 보고하는 바이다. (증례) 3세 남아로 10일간의 구

토를 주소로 내원하였다. 평소 간헐적인 복부 통증이 있

던 환아로 내원 10일전부터 분출성 비답즙성 구토가 시

작되어 타 병원 방문에서 바이러스성 장염으로 진단받고

증 요법후 증상이 좋아져서 퇴원하였다. 내원 5일전

이전과 같은 형태로 하루 4번정도의 구토를 다시 시작하

였고 이후 호전소견 없어 본원에 내원하였다. 과거력상

특이소견 없었으며 내원당시 활력징후는 정상이었으나

활동성은 떨어진 소견을 보이고 있었다. 입원 후 시행한

상부위장관 조영술 상에서 십이지장-소장 경계부는 정상

이었으나 약간의 배출지연과 함께 십이지장의 C-loop이

이중 궤도를 형성하며 우측 후방으로 편향되어 있었다.

이어 시행한 복부단층촬영검사에서는 방사선학적으로

우측 십이지장곁 탈장 (paraduodenal hernia) 소견을 보였

다. 수술 소견상 십이지장의 둘째 구획은 정상적인 위치

를 하고 있었으나 십이지장 셋째 구획이 첫째 및 둘째

구획과 평행하게 역방향으로 주행하여 간문부 좌측 후복

막에 두터운 섬유조직으로 유착 고정된 후 위의 후방으

로 향하고 있었다. 십이지장-소장 경계는 좌상부에 위치

해 있으면서 충수돌기가 정상위치보다 내상측 (medially

superior)에 위치해 있었다. 수술은 십이지장 셋째 구획을

박리한 후 간문부 좌측 후복막에 고정되어 있는 유착 부

위를 박리한 후, Ladd 술식을 이용하여 트라이츠 인 를

박리한 후 십이지장을 비회전 상태로 위치 시키고 소장

은 우측에, 장은 좌측에 위치하도록 하였으며 충수 돌

기 절제술 시행하였다. 이 후 환아는 술 후 3일째 식이

를 시작하였으며 술 후 7일째 퇴원 하였고 현재까지 건

강하게 잘 지내고 있다.

VII-05

미숙아에서 발생한 회장의

국한적 원발성 염전 1예



(배경 및 목적) 소아에서 발생하는 소장의 원발성 국한


368

성 염전 (primary segmental volvulus)에 의한 소장 폐쇄는

드문 것으로 알려져 있으며 특히 미숙아에서의 발생은

매우 드물다. 저자들은 입위관을 통한 담즙 배출과 복부

팽만을 주소로 타 병원에서 전원된 생후 7일된 미숙아에

서 다른 동반된 원인 질환이나 장간막결손 없이 회장의

일부분이 두 번 꼬여서 염전을 일으킨 증례를 경험하였

기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. (증례) 생후 7

일된 남아가 지속적인 복부 팽만을 주소로 타 병원에서

전원 되었다. 환자는 재태 기간 31주 3일에 제왕절개술

로 분만되었으며 출생 시 체중은 1720 g이었다. 출생 직

후 호흡 곤란 증후군 (respiratory distress syndrome)으로 2

일 동안 표면 활성제 (surfactant)를 투여 받은 후 점차적

으로 흉부 방사선 소견은 호전을 보였으나, 생후 3일 동

안 태변 배출 없이 점차적인 복부 팽만이 있어 생후 3일

입위관 (orogastric tube)을 삽입하였고 점액성 위액이 소량

배출 되었다. 생후 4일 관장 이후 소량의 태변이 배출

되었으나 복부팽만은 지속되었고, 생후 5일 촬영한 단순

복부 사진에서 다발성 소장 팽만을 보였다. 생후 7일 입

위관을 통해서 담즙이 배출 되고 복부 팽만은 더욱 심해

져서 본원 응급실로 전원 되었다. 내원 당시 환아의 체

중은 1560 g이었고 복부 팽만은 있었지만 근육의 경직은

없었다. 단순 복부 촬영상 앙와위에서 낫인 (falciform

ligament)의 우측에 유리 공기 음영 소견이 관찰되었으며

정립상에서 양측 횡격막 하부에 소량의 유리 공기 음영

소견을 보였다. 복부 초음파검사에서 상장간막 동맥 및

정맥의 위치는 정상으로 장회전이상증은 관찰되지 않았

으나 소장은 허탈되어 있었고 장내벽이 두꺼워져 있었으

며 장간막의 혈류가 증가되어 있고 다량의 장내 액체를

보였다. 가스트로그라핀으로 시행한 관장 소견상 소결장

(microcolon)을 보이면서 소장에 가스가 보이지 않았으며

장 천공 소견은 보이지 않았다. 응급 수술 소견상 다

량의 태변이 복강 전반에 산재해 있었다. 태변이 차 있

는 상부소장은 확장되어 있으며, 회맹판 2cm 상방에서

20cm정도의 괴사된 회장이 꼬여 있었고 천공부위도 관

찰되었다. 십이지장은 정상적으로 고정되어 있었고 트라

이츠 인 와 맹장의 위치는 정상으로, 장회전이상이나

다른 선천성 장폐색 소견은 없었다. 꼬여있는 장을 풀고

관찰한 결과 경부에 해당하는 근위부 및 원위부의 소장

은 거의 폐쇄상 이었으나, 상부 장내용물을 통과시켜 본

결과 원위부와 근위부 모두 개방되어 있음을 확인할 수

있었다. 수술은 괴사된 회장을 절제한 후 단-단 문합술

을 시행하였다. 술 후 6일째 식이를 시작하였으며 보육

기 (incubator)처치 후 별다른 문제 없이 체중이 2200 g으

로 증가되어 퇴원 하였다. 현재 생후 4개월로 발육상태

양호하며 외래 추적 중이다.

VII-06

짧은창자증후군 영아의 이차 serial

transverse enteroplasty (STEP)

술식

연세 학교 의과 학 세브란스병원 외과학교실

오정탁*, 박종태, 류제규, 장혜경, 한석주, 최승훈

(배경 및 목적) STEP술식은 짧은창자증후군 환자에서 소

장의 길이를 늘리는데 효과적인 술식으로 일차적으로

STEP술식을 받은 환자에서도 이차 STEP술식이 가능하

다. 저자들은 짧은창자증후군 영아에서 두 차례의 STEP

술식을 성공적으로 시행하였기에 보고하는 바이다. (

상 및 방법) 임신 36주에 2.63kg으로 태어난 여아가 소장

폐쇄증으로 생후 이틀째 개복술을 시행한 결과 IIIa 형태

의 고위 공장 폐쇄증이 발견되었으며 폐쇄된 소장의 근

위부는 길이가 10cm이며 심하게 확장되어 있었고, 원위

부의 길이는 5cm로 퇴화되어 있었다. EndoGIA stapler를

사용하여 폐쇄된 소장의 근위부에 STEP 술식을 시행하

였으며 근위부 소장의 길이는 약 15cm로 늘어나 약

20cm의 소장 길이가 되었다. 환자는 수술 후 TPN 및 경

구 영양 섭취를 병행하여 시행하였으나 TPN에 의한 황

달로 TPN을 중단하고 경구 영양 섭취와 수액 공급만을

시행하였다. 환자의 체중은 생후 4개월째 3.37kg, 6개월

째 3.71kg까지 증가되었으나 지속적인 수액의 공급이 필

요하였으며 이차적으로 소장의 확장이 발생하여 생후 6

개월째 이차 STEP 술식을 시행하였다. 수술 소견 상 일

차 STEP 술식을 시행한 소장 근위부는 길이가 30cm, 소

장 원위부는 12cm로 늘어나 총 42cm의소장이 관찰되었

으며 소장 근위부에 다시 EndoGIA stapler를 사용하여

STEP 술식을 시행한 결과 근위부의 길이가 45cm으로 늘

어나 총 57cm 길이의 소장이 되었다. 환자는 수술 후 경

구 영양 섭취에 잘 적응하여 이차 STEP 술식 후 한 달째

4.03kg이 되었으며 수액 공급 없이도 체중이 증가되어

이차 STEP 술식 후 53일째 4.41kg으로 퇴원하였다.

소

아

외

과

소아외과

369

VII-07

소아의 급성충수돌기염에서

고 빌리루빈혈증의 의의

연세 학교 원주의과 학 원주기독병원 외과학교실

노하니, 김성철, 류 훈, 성승훈, 원달연, 한애리*

(배경 및 목적) 급성충수돌기염은 가장 흔한 외과적 응

급 질환이며 소아외과 영역에서의 응급수술에서도 가장

많은 부분을 차지하고 있다. 소아의 천공성 충수돌기염

은 창상감염, 복강내 농양 형성, 수술 후 장폐쇄증 등과

밀접한 관계가 있으며 특히 여자 환자의 경우 천공성 급

성충수돌기염과 나팔관 운동 장애에 의한 불임은 밀접한

관계가 있는 것으로 알려져 있어 더욱 세심한 진단 및

이에 따른 치료를 필요로 한다. 최근 급성충수돌기염의

진단은 컴퓨터 단층촬영을 이용하면서 그 정확성이 매우

높아졌다. 그러나 소아에서의 컴퓨터 단층촬영은 그 장

기적 후유증에 관한 여러 고찰이 이루어지면서 신중하게

시행하는 것이 좋겠다는 연구결과도 있다. 저자들은 기

존의 혈청검사결과 중 좀 더 급성충수돌기의 천공여부를

예측하는데 도움이 될 만한 검사를 알아보기 위해 다음

의 연구를 시행하였다. ( 상 및 방법) 연세 학교 원주

의과 학 원주기독병원 외과에서 급성 충수돌기염으로

수술 받은 환자를 상으로 하였다. 2005년 01월부터

2009년 07월까지 급성충수돌기염으로 수술 받은 환자 중

수술당시 15세 이하였던 환자를 상으로 하였으며 챠트

확인을 통한 후향적 조사를 시행하였다. 환자의 성별, 수

술당시 나이, 수술방법, 수술 전 검사 결과를 확인하였

다. 수술 후 병리결과를 확인하였으며 영구절편을 통해

확인된 병리결과를 조사하였다. (결과) 상 환자는 325

명이었다. 그 중 남자 194명, 여자 131명이었다. 수술당

시 나이는 평균 12세이였으며 수술방법은 복강경과 개복

하 충수돌기 절제술과 충수돌기 절제술 및 배액술이었

다. 병리검사 결과는 염증 정도와 천공 여부에 따라 다

섯 단계로 나누었으며, 술 전 빌리루빈 조사 결과 천공

을 동반한, 괴저성 충수돌기염 그룹의 경우 유의하게 높

았다. (결론) 급성충수돌기염의 사망률은 0.3%에 불과하

지만 천공이 있을 경우 6.5%까지 보고하는 경우가 있다.

천공이 있는 경우 세균성 복막염, 패혈증, 배뇨장애, 소

장폐쇄증, 복강 내 농양형성 등이 진행될 수 있다. 따라

서 천공여부는 급성충수돌기염의 결과에 중 한 영향을

미치는 요소이며, 천공여부를 진단하는 것은 수술 후 환

자의 예후에 중요한 영향을 미친다고 할수 있겠다. 그러

나 지금까지의 연구결과에 의하면 단일검사로 천공여부

를 진단할 수 있는 방법은 없는 것으로 알려져 있고 여

러 진단 검사에 적절한 가산점을 주어 결과를 예측하는

여러 점수평가법이 제시되어 왔다. 최근 고빌리루빈혈증

이 천공성 급성 충수돌기염을 진단하는데 도움이 될 수

있다는 의견이 제기되어 왔다. 본 저자들의 연구에 의하

면 혈청 빌리루빈의 상승 소견만으로 천공을 확진할 수

는 없으나 천공이 있을 경우 혈청빌리루빈이 높아지는

경향을 보이는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 혈청빌리

루빈의 상승은 충수돌기의 천공을 예측할 수 있는 인자

이며 향후 점수평가법의 계발에도 많은 영향을 미칠 것

으로 생각된다.

VII-08

선천성 장간막 결손을 통한

소장의 경장간막 탈장

천안충무병원

이화수*, 박혜원, 류진우, 정학재

(배경 및 목적) 선천성 장간막 결손을 통한 소장의 경장

간막 탈장과 장폐색은 드문 질환이다. 경장간막 탈장은

수술전 진단이 매우 어려우며 예후가 불량한 것으로 알

려져 있다. 특히 탈장된 장이 괴사되었을 경우 합병증과

사망률이 높은 질환이다. 저자 등은 5세된 소아에게서

선천성 장간막 결손을 통한 소장의 경장간막 탈장과 장

폐색을 소장의 괴사전에 수술적으로 치료하였기에 보고

하는 바이다. ( 상 및 방법) 5세된 여자 환아가 내원 3

시간전 갑자기 발생한 우하복부 통증을 주소로 내원하였

다. 복통은 간헐적으로 극심한 양상을 보였다. 발열, 오

심, 구토, 설사, 혈변 등의 증상은 없었다. 과거력은 특이

사항은 없었으나 환아는 평소 복통을 자주 호소하였다.

생징후는 정상이었다. 복부를 진찰했을 때 약간의 복부

팽만이 있었고 복부 전반에 압통이 있었으며 특히 우하

복부의 압통 및 반사압통이 심하였다. 장음은 증가되어

있었다. 일반혈액검사에서 백혈구가 13500/mm3로 증가된

소견 이외에 검사실 소견에서 특이 사항이 없었다. 영상

의학적 검사를 시행하였으며 복부 단순 촬영은 특이 사

항 없었고 복부 전산화 단층 촬영에서는 소장의 부종 및


370

약간의 복수가 확인되었다. 급성 충수염 및 장중첩증 의

심되어 개복술을 시행하였다. (결과) 개복시 복강내에는

장액성의 복수가 약 200cc정도 고여 있었으며 회맹부 상

방 60cm 부위에 지름 약 13cm 크기의 장간막 결손이 확

인되었다. 장간막 결손부위를 통하여 회맹부 상방 5cm

부터 40cm 까지 약 35cm의 회장이 탈장되어 있었다. 탈

장된 회장부위는 도수정복술을 시행하였고, 탈장된 회장

부위의 허혈성 변화는 있었으나 괴사소견은 보이지 않아

장절제는 시행하지 않았다. 장간막 결손부의 주변으로

1.0∼2.0cm 크기의 비후된 임파절이 확인되어 절제후 조

직검사를 시행하였다. 장간막 결손부위를 봉합하고 충수

절제술을 시행한 후 수술을 종료하였다. 수술후 특이 사

항 없이 양호한 경과를 보였으며 수술후 8일째 퇴원하였

다. (결론) 복부 수술의 과거력 및 염증성 질환의 병력이

없는 환자에게서 갑작스런 복통을 호소하고 특히 장폐색

이 발생한 경우 경장간막 탈장의 가능성을 고려해야 한

다. 경장간막 탈장으로 인한 장폐색은 위장관 감압, 수액

전해질 보충을 시행하면서 장괴사 전에 수술을 시행하는

것이 바람직하다.

VII-09

소장 중첩증의 수술적 치료 고찰

서울 학교 의과 학 서울 학교병원 외과학교실

김은영, 정규환, 박태진, 정성은*, 박귀원

(배경 및 목적) 장 중첩증의 보존적 치료 성공률이 높아

졌지만 소장 중첩증의 경우 수술이 표준치료로 여겨지고

있다. 이에 본 연구에서는 서울 학교 어린이 병원에 장

중첩증으로 내원한 환자 중 소장 중첩증을 보이는 환자

들의 치료 경험을 분석하여 수술적 치료 적응을 살펴보

았다. ( 상 및 방법) 1999년 1월부터 2009년 8월까지 장

중첩증으로 진단되었던 환자 중 영상소견 혹은 수술 소

견에서 소장 중첩증으로 확인되었던 42명의 환자를 상

으로 의무기록을 바탕으로 후향적으로 연령, 성별, 증상

및 이학적 소견, 정복방법, 정복시기, 수술 소견을 분석

하였다. 정복시기는 환자의 증상이 소실된 시점 혹은 추

적 초음파 검사에서 장 중첩이 소실된 시점으로 하였다.

(결과) 총 남자 31명, 여자 11명, 평균 연령은 46.5개월

(생후15일∼16년9개월)이었다. 성공 정복 방법으로는 자

연 정복 12례, 공기 정복 1례, 수술적 치료 29례였다. 자

연 정복된 12명은 평균 연령 50.3개월 (1개월∼12년 4개

월), 정복 시기는 평균 1.83일 (6명:1일 이내, 5명:2일 이

내, 1명:6일)이었다. 장 중첩증으로 진단 후 일차적으로

13명의 환자는 공기 정복술을 시행하였고, 17명의 환자

는 수술을 시행하였다. 공기 정복술은 영상 소견에서 회

-맹장 중첩증 혹은 장 중첩증이 의심되었거나 위치를

알 수 없는 경우 시행하였다. 공기 정복술로 17개월의

남자 환자가 장 중첩증과 소장 중첩증이 모두 정복되

었고, 정복 시기는 1일 이내였다. 12명의 환자는 공기 정

복술에 실패하여 이차적으로 수술을 시행하였다. 일차적

으로 수술적 치료를 시행한 17명의 환자 중 1명은 회장

폐쇄증이 동반되어 생후 15일에 수술을 시행하였고, 1명

은 생후 22개월에 선천성 담관낭 수술시 소장 중첩증이

우연히 발견된 환자였다. 이외 15명의 평균 정복 시기는

2일 (7명:1일 이내, 4명:2일 이내, 4명:3일 이후)이었다. 총

29명의 수술 결과 평균 연령 46개월 (생후 15일 ∼ 16년

9개월), 공-공장 중첩증 5명, 회-회장 중첩증 21명, 공-공

장 및 회-회장 중첩증 1명이었고, 2명은 초음파 소견에서

소장 중첩증이 보였으나 수술시 정복된 상태였다. 총 16

명의 환자에서 병리학적 선두가 발견되었다. (멕켈게실 4

례, 악성 림프종 1례, 포이츠-예거 용종 3례, 아스페르길

루스종 1례, 과증식성 파이어판 2례, 점막내 이소성 췌장

1례, 장간막 림프종 4례). 기저 질환을 가진 12명의 환

자 (악성 질환: 4 (급성 림프구성 백혈병, 아스페르길루스

종, 악성 림프종, 전구 T-세포 림프종), 포이츠-예거 증후

군:3, 멕켈 게실:4, 크론:1) 중 전구 T-세포 림프종 환자를

제외한 11명의 환자는 수술적 치료를 시행하였다. (결론)

소장 중첩증은 복강 내 병소를 동반할 수 있는 기저 질

환이 있는 경우, 2일 이내 자연 정복이 되지 않는 경우

는 수술적 치료를 고려할 수 있겠다.

VII-10

연령에 따른 장회전 이상 환자의

임상적 특성


김종진, 정규환, 박태진, 박귀원, 정성은*

(배경 및 목적) 장회전 이상 환자의 연령에 따른 임상적

특성의 차이가 있는지를 확인하고자 하였다. ( 상 및

방법) 2002년 1월부터 2009년 8월까지 서울 병원 소아

외과에서 장회전 이상 혹은 중장염전증으로 수술을 시행

받은 44명의 환자를 상으로 의무기록을 후향적으로 분

소

아

외

과

소아외과

371

석한 후 신생아/비신생아, 영아/비영아로 나누어 비교 분

석하였다. (결과) 총 44명의 환자 중에 남자는 24명, 여자

는 20명으로 남녀비는 1.2:1 이었다. 신생아는 14명

(31.8%)이었으며 신생아를 포함한 영아는 23명 (52.3%)이

었다. 장회전 이상과 함께 중장염전증이 동반된 경우는

20명 (45.5%)이며 그 중에서 신생아는 10명 (50%), 신생

아를 포함한 영아는 13명 (65%)이었다. 증상은 구토

(66%)와 복부 통증 (20%)이 가장 흔하였으며 우연히 발

견된 경우가 3명, 산전 초음파에서 발견된 경우가 2명

있었다. 진단을 위한 영상학적 검사는 복부 초음파가 21

명, 상부위장관 조영술 30명, CT 12명, 장조영술이 6명

에서 시행되었다. 진단 후 수술까지의 시간은 12시간 이

내 10명, 12시간∼24시간 12명, 1일∼7일 6명, 7일 이상

인 경우가 14명이었으며 수술중에 진단된 경우가 2명 있

었다. 수술은 Ladd’s 술식 및 충수절제술만 시행한 경우

가 35명이었고 Ladd’s 술식 이외의 수술을 함께 시행한

경우가 9명이었는데 그 중에서 중장염전증으로 인한 장

괴사로 소장분절절제술을 함께 시행한 경우는 2명이었

으며 나머지는 수술중 동반이상이 발견되어 소장분절제

술 등을 함께 시행한 경우였다. 수술 후 평균 재원 기간

은 13.7일이었고 총 7명의 환자에서 경미한 술후 합병증

이 있었다. 장회전 이상에서 중장염전증의 동반 유무를

연령별로 구분하여 교차 분석하였을 때 신생아에서 비신

생아에 비해 중장염전증이 동반되는 경우가 통계적으로

유의하게 높은 것으로 나타났으며 (p=0.025), 영아에서는

중장염전증이 동반되는 빈도가 높긴 하였으나 비영아 비

교하여 통계적 유의성은 없었다. (p=0.123). 증상의 경우

신생아 및 영아에서는 담즙성 구토로 나타나는 경우가

부분인 반면 영아기 이후에는 복부 통증의 빈도가 상

적으로 높았으며 우연히 발견되는 경우도 있었다. 수

술 중 우연히 진단된 경우를 제외하고 진단 후 수술까지

의 시간을 연령별로 분석해 보면 신생아에서 비신생아보

다 (p=0.003), 영아에서 비영아보다 (p=0.001) 수술까지

걸리는 시간이 짧은 것으로 나타났다. 이 밖에 수술 범

위, 술후 합병증, 수술전 영상검사 등에서는 연령별로 유

의한 차이는 보이지 않았다. (결론) 본 연구에서 장회전

이상 환자에서 신생아/비신생아, 영아/비영아 사이에 중

장염전증 빈도, 증상, 진단 후 수술시 까지의 시간에 있

어 임상적 특성의 차이가 있는 것으로 나타났다. 따라서

장회전 이상 환자의 치료에 있어서 연령에 따른 접근이

필요할 것으로 생각된다.

VII-11

영아에서 발생한 항문주위농양 및

치루의 특성


오정탁*, 장혜경, 한석주, 최승훈

(배경 및 목적) 영아에서 발생하는 항문주위농양 및 치

루는 비교적 흔한 질환으로 주로 남아에서 호발하며 수

술 없이 보존적 치료에 잘 반응한다는 특징이 잘 알려져

있으나 세부적인 임상적 특성에 해서는 아직 충분히

밝혀지지 않아 논란의 여지가 있다. 이에 저자들은 영아

에서 발생한 항문주위농양 및 치루에 해 후향적 임상

고찰을 시행하였다. ( 상 및 방법) 세브란스 어린이병원

소아외과에서 2007년 1월부터 2008년 12월까지 한 명의

소아외과의사가 치료한 항문주위농양 및 치루를 상으

로 하였으며 상 환자에 해서 의무기록 및 전화 인터

뷰에 의한 고찰을 시행한 결과 상기간 동안 110명

(M:F=109:1)의 환자가 항문주위농양 및 치루로 치료받았

으며 추적 관찰이 불가능한 환자 및 타병원에서 수술을

받은 환자 등을 제외한 96명의 만 2세 미만의 남자 환자

를 상으로 후향적 분석을 시행하였다. (결과) 환자들이

병원에 내원한 평균 연령은 5.9±4.9 개월이었으며 83명

(86.4%)의 환자가 생후 8개월 이전에 발병하였다. 병변은

단일병변이 62예 (64.6%), 복합병변이 34예 (35.4%) 이었

으며 87명 (90.6%)의 환자는 수술 없이 배농술을 포함한

보존적 치료에 의해 치료되었으며 9명 (9.4%)의 환자는

입원하여 치루절제술을 시행하였다. 87명의 보존적 치료

환자는 15명에서는 단순 관찰만으로 치료되었으며 72명

에서는 배농술을 시행하였다. 항생제는 1명에서만 입원

하여 항생제를 정맥 투여하였으며 항생제의 경구 투여는

시행하지 않았다. 수유방법은 77명에서 모유수유를 하였

으며 그 중 59명 (77%)에서는 수유 방법을 변경하였다.

처음 내원부터 완치까지의 평균 치료기간은 2.8±2.6개월

이었다. 치료기간에 하여 발병 시의 나이, 병변의 위

치, 병변의 종류 (단일 또는 복합병변), 수유방법의 변경

효과에 해 multiple regression 분석을 시행한 결과 복합

병변인 경우 통계적으로 의미있게 치료기간이 연장되었

다. (p=0.008, 95% CI 0.5-3.3). (결론) 이상의 결과로 영아

의 항문주위농양 및 치루는 항생제의 사용 없이 보존적

치료에 의해 높은 완치율을 보이며 발병 시의 나이, 병


372

변의 위치, 수유 방법의 변경 등은 치료 기간에 영향을

주지 못하나 복합병변의 경우 치료기간이 단일 병변에

비해 연장됨을 알 수 있다.

VII-12

비후성유문협착증의 임상경험

가톨릭 학교 의과 학 서울성모병원 외과학교실

이명덕*, 원대연

(배경 및 목적) 신생아외과수술이라고 보기는 어려워도

어린 영아기의 수술 중 흔한 것이 비후성유문협증이며

그 수술 방법도 시 에 따라 변화되어 왔다. 한 사람의

소아외과 의사에 의하여 24년간 연속적으로 시행된 비후

성유문협착증의 수술성적을 분석함으로써 수술방법의

변천과 이에 따른 배움기간 및 장단점을 분석함으로써

얻은 경험을 나누고자 한다. ( 상 및 방법) 가톨릭 학

교 강남성모병원 소아외과 시절인 1987년 8월부터 서울

성모병원 소아외과에 이르는2009년 7월까지 입원수술한

비후성유문협착증의 증례 129명 중 기록이 모호한 9례를

제외한 총 120명의 데이터를 분석하였다. 기간은 수술

수기 변화가 시작된 1996년 4월 22일을 기준으로 그 이

전의 통상적 수술법인 우상복부횡행절개창을 이용한 수

술 시기의 56레 (A군)와 배꼽주위 환상절개창을 이용한

64례 (B군)를 비교분석하였다. B군의 수술법은 배꼼주위

환상부의 2/3가량을 상부절개하고 피하박리 후 근막은

정중선을 종단으로 약 4cm 절개하고 커브형 스폰지감자

로 유문부를 집어 복강외로 도출하였으며, 유문근은 Y

자형으로 절개하였다. 근막은 2중으로 연속봉합하였으

며, 피부는 메몰식진피봉합술을 시행한 것이다. 전-후기

를 통하여 술후 식이는 수술 시간에 상관없이 경비위관

배액을 1박 한 후 아침부터 비위관을 둔 채 먹이기 시작

하고 첫날은 위잔류량을 보면서 먹였으며, 이상이 없을

때 오후에 관을 제거하고 점차 식이량을 증량한 점은 양

군 모두 동일하게 적용하였다. (결과) 연령별 분포는 최

하가 생후 ㅂ0일, 최고령이 4개월 15일ㄹ이었다. 동반기

형으로는 11명에게서 발견되었는데 탈장 2례, Hirsch 2례,

cryptorchid 2fP, 토순, malro, dyejgkduf, 흉선비 가 각각

1레씩이었다. 평군열령은 각각 - B군의 평균재원일수는

4.8일, 수술 후 재원일수는 3.0일이었고, A군은 각각 6.0

및 4.0일 이었다. 합병증은 A군에서는 유문부 점막천공

4례, 술 후 일시적 통과지연 2레 (그 중 1예에서 cisapride

복용 중 원형탈모 발생)이 잇엇고 B군에서는 피하목수누

촐 1예, 창상감염 5예, 십이지장 천공 4, 위점막 열창 1,

통과장애 1, 및 ventral hernia 1예 가 있었고, 천공의 경우

양 군에서 모두 수술 중 누출 테스트에서 즉시 발견되어

봉합하여 복막염이나 잔류 증상이 전혀 없엇으나 B군의

경우 초기의 근막단층연속봉합 (이 술기의 원저자의 방

법)시 복수누출로 seroma가 발생하여 2층봉합으로 변경

후 더 이상의 발생이 없었고, 창상감염은 5발생을 인식

한 후부터 피부절개 전 배꼽을 뒤집으면서 철저히 닦고

소독함으로써 이 후에는 전혀 감염이 없었다. (결론) 횡

행절개창에서 배꼽주위환상절개창으로 교환한 후 회복

도 빠르고, 환자는 훨씬 편안한 가운데 입원기간 단축도

분명하다. 그러나 초기 원저자들의 보고와는 달리 근막

은 반드시 2층으로 봉합하며, 피부절개전 철저한 배꼽청

결술을 하여야 합병증없는 좋은 결괴를 기 할 수 있겠

으며, 기술적으로 복잡한 복강경술식으로 치할 필요성

이 없다고 판단된다.

VII-13

소아에서 비대칭 대음순 비대증

구파티마병원 외과

김상윤, 김인수

(배경 및 목적) 소아에서 음순 비 증은 교과서에 기

술이 없는 질환으로 2005년 Vargas 등이 ‘Childhood

Asymmetric Labium Majus Enlargement’라는 제목으로 14예

를 처음으로 보고하면서 하나의 분명한 질환으로 인정되

어야 한다고 했다. 저자들은 최근 소아에서 음순 비

증으로 내원한 5예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하

는 바이다. ( 상 및 방법) 2003년 7월부터 최근까지 소

아에서 비 칭 음순 비 증으로 내원한 5예의 여아를

관찰 상으로 하였다. 그 중 4예는 종 부위 절제술을

통한 음순 성형술을 시행하였고, 1예는 수술없이 관찰

만 시행하였으며, 의무기록을 통해 후향적으로 연구하였

다. (결과) 환아의 연령분포는 6세에서 9세까지 평균 7.2

세였으며, 음순의 비 칭 종 발생부위는 우측이 4예,

좌측이 1예로 모두 일측성이었다. 외관상 일측 음순이

비 칭적으로 커져있을 뿐 다른 임상증상은 없었으며,

병력기간은 3개월에서 1년 5개월까지로 평균 8.2개월이

었다. 종 부위는 종괴형성이 없이 미만성으로 부풀어

커져 있었으며 촉지상 정상조직과 같이 부드럽게 만져졌

소

아

외

과

소아외과

373

다. 초음파검사에서도 종 부위가 지방조직과 비슷한 음

영이었으며 주위조직과 경계는 뚜렷하지 않았다. 환아나

보호자는 외관상 문제로 종 부위의 절제술을 원했으며,

타 병원에서 우측 서혜부 탈장으로 오인하여 수술을 시

행한 1예를 제외한 4예에서 수술을 시행하였다. 수술은

외관상 반 측의 정상 음순 크기와 모양을 참고하여

피부와 함께 비 부위를 절제하는 성형술을 시행하였다.

수술시야에서 종 부위와 정상부위와의 경계는 알 수 없

었으며, 절제한 조직의 병리학적 검사에서도 정상 음

순 조직과 구별이 되지 않는 섬유지방조직이었다. 고 했

다. 술 후 2예에서 수술부위에 장액저류가 발생해 수 차

례 천자를 시행하였으며 1예에서는 재발하여 1년 후 다

시 절제술을 시행하였다. 추적조사는 1개월에서 6년까지

로 현재까지 재수술을 시행한 1예를 제외하고는 재발의

징후를 보이는 예는 없었고, 정상적인 모양을 유지하고

있었다. (결론) 소아에서 비 칭 음순 비 증은 임상적

으로 하나의 질환으로 봐야 하지만 조발성 유선비 증과

같이 사춘기 전 여아에 나타나는 생리적인 변화의 일종

이 아닌가 생각되어 발생원인과 치료에 해서는 더 많

은 연구가 필요할 것으로 생각된다.

VII-14

간과된 식도이물질 impaction으로

인한 만성 종격동농양을 동반한

식도협착 및 식도천공


이성환, 인 경, 류선애, 오정탁, 한석주*

(배경 및 목적) 식도의 이물질은 식도폐쇄의 증세를 바

로 일으키고 이로 인한 천공이 발생 할 시에는 급성종격

동염등의 명확한 증세를 일으키기 때문에 이에 한 진

단 및 치료가 바로 들어가게 되는 것이 보통이며 본 질

병의 의심되면 내시경등으로 이물질을 확인하므로써 보

통 진단이 된다. 본 증례는 특이한 모양의 이물질이 식

도에 장기간 impaction되어 이로 인한 천공 및 종격동 농

양을 형성하면서도 증세가 명확하지 않아서 서서히 진행

한 식도협착이 발생한 경우로 그 진단과 치료에 어려움

이 있었던 경우이므로 이에 보고하는 바이다. ( 상 및

방법) 3년 2개월의 남아가 식도협착으로 타 병원에서 식

도확장술을 시행받고도 호전이 되지 않아서 전원 되었

다. 환자는 1년전부터 고형의 음식물을 먹으면 구토를

하였다.고 하며 타병원에서 식도조영술상 식도 근위부에

협착이 발견되어 1회의 풍성확장술을 시행받았으나 증

세의 호전이 없었다. 고 한다. 타병원에서 시행한 식도촬

영상 식도협착 부위와 기관사이에 종괴가 의심되는 소견

이 보여서 입원하여 검사를 시행하였다. 흉부전산화단층

촬영상 식도 협착부위에 공기 음영을 포함한 농양이 의

심되는 소견이 발견되었으며 식도내시경적 초음파상 종

격동 농양이 의심되는 소견이 있었으며 상처 조직으로

인한 식도 협착이 발견되었으나 이물질은 발견되지 않았

다. 흉부자기공명촬영상 종격동의 종괴는 공기를 품고

있으나 농양보다는 phlegmon에 가까운 소견을 보였다.

환자는 1년8개월 전 장난감을 먹고 변으로 배설 한 적

이 있다고 하며 이 후 4차례 폐염으로 입원 한 적이 있

다고 한다. (결과) 식도의 이물질로 인한 천공의 가능성

과 이로 인한 종격동의 만성 염증으로 인한 종괴 형성의

가능성을 가지고 흉강경적 종괴 절제술을 시행 하였으나

절제되어 나온 종괴는 종격동의 비후화된 임파선이었다.

흉강경적 절제술 후 시행한 흉부전산화단층 촬영상 종괴

가 그 로 있고 종괴내의 공기의 음영이 증가하였으며

환자의 증세가 호전되지 않고 내시경적 확장을 시행하였

으나 유도철사가 통과되지 않아서 내시경적 확장도 실패

하여 개흉술을 시행하였다. 개흉술 결과 식도는 동맥

궁 부위에서 주위 염증과 협착이 심하였으며 식도의 외

부로 비닐플라스틱의 조각의 일부가 나와 있는 것이 확

인 되었다. 식도를 절제하고 절제된 식도에서 협착 직하

방에 크기 약 2cm×0.7cm×0.5mm의 비닐플라스틱 조각이

박혀 있고 이 것이 천공과 협착의 원인임이 확인 되었

다. 수술은 식도를 제거하고 gastric pull-up을 시행하였다.

(결론) 본 증례는 의사전달이 명확하지 않은 소아의 식

도에 면도칼 처럼 날카로운 이물질이 impaction되는 경우

에는 식도폐쇄의 증세가 나타나지 않게 되어 보호자는

즉시 병원을 방문하지 않게 되며, 날카로운 이물질이 식

도벽의 섬유화를 동반하면서 천공이 되는 경우에는 종격

동염의 증세가 저명하지 않을 수 있어 이를 폐염으로 오

진 할 수 있으며, 결국 식도벽의 섬유화가 진행되어서

식도협착이 일어나더라도 이물질이 협착부위 직하방에

존재하는 경우는 내시경적 진단의 불가능하여 진단 및

치료에 어려움이 많음을 보여준다. 따라서 소아에서의

선천성이 아닌 후천성 식도협착이 의심되는 경우 병력상

특별한 원인과 이물질이 발견 안되는 경우는 본 증례와

같은 상황을 고려하여야 할 것이다.


374

VII-15

고도비만 및 대사증후군 청소년에서

시행한 복강경 베리아트릭 수술

증례보고

연세 학교 의과 학 외과학교실, 가정의학과교실1,

산부인과학교실2, 소아청소년과학교실

3

김성민*, 이용제1, 채두병2, 조신일, 오승환3

(배경 및 목적) 청소년 연령 부터 나타난 비만 및

사증후군은 성인의 그것과 강력한 연관성이 있다고 알려

져 있으며 시간이 지남에 따라 만성화 되어 각종 성인

병, 예를 들어 2형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 지방간, 관

상동맥 질환, 뇌졸중, 불임, 조기사망 등의 중 질환으

로 이어지며 이로 인한 개인의 경제-사회적 활동의 감소

및 의료비용의 지출의 증가 등의 문제가 있을 수 있으

며, 성인의 심혈관계 질환이 이미 소아기부터 시작되고

있다는 연구결과들이 많이 발표되면서 사증후군에

하여 더 빨리 치료하고 예방하는 것이 최근의 관심사이

다. 본 증례보고는 고도비만 및 사증후군 청소년을

상으로 시행한 베리아트릭 수술에 한 보고이다. ( 상

및 방법) 환자는 18세 여아로 신체질량지수 33.9kg/m2

(159.9cm, 86.8kg)의 고도비만으로서 연령, 성별, 신장 비

체중이 상위 99%이상의 범주에 해당하였다. 가족력상

부친의 8남매가 모두 비만과 병발한 당뇨병으로 치료 중

이었다. 과거력상 저체중 출생아 (임신 37주, 제왕절개,

출생체중 1.8kg)의 경력을 가지고 있었으며 학동기부터

체중이 점차로 증가하였고 운동요법, 식이요법 및 한의

원 방문치료를 하였으나 의미있는 체중감량에 실패하였

다. 비만과 관련된 동반질환으로 지방간, 고지혈증, 다낭

성난소증, 무 (희소)월경, 양성 두개압 항진증, 수면장애,

코골이 등을 가지고 있었다. 고도비만 및 동반질환의 치

료를 위해 복강경 조절형 위밴드 삽입술을 시행하였다.

(결과) 표준적 5공법을 사용하였고 위밴드는 9.75cm 랩

밴드Ⓡ (INAMED Health, Santa Barbara, CA)를 선택하여

pars flaccida를 통하여 밴드를 감았으며 필링포트는 복벽

의 전벽의 복직근막상에 고정하였다. 간조직생검을 시행

하였다. 수술도중 기타 장기손상이나 출혈은 없었다. 수

술시간은 총 1시간 30분이 소요되었다. 수술 후 경과의

특이점은 없었다. 수술 후 3개월 현재 신체질량지수

26.8kg/m2 (159.9cm, 67.8kg)로서 순조로운 감량이 진행 중

이며, 상기한 비만 동반질환들의 검사상 수치의 호전을

나타내고 있다. (결론) 청소년 고도비만 및 사증후군

환자에 하여서도 식이제한 술식인 복강경 조절형 위밴

드술은 보존적 비만치료에 효과가 없었던 경우 시행될

수 있으며 이들 환자에 하여 효과적이고 안전한 치료

방법이 될 수 있다고 사료된다.

VII-16

서혜부 혈관종의 증례 보고

연세 학교 의과 학 세브란스병원 외과학교실,

강남세브란스병원 외과학교실1

장혜경, 김성민, 오정탁, 최승훈1, 한석주*

(배경 및 목적) 혈관종은 소아에서 흔히 나타나는 양성

종양으로, 그 부위는 두경부 60%, 체간 25%, 말단부

15%로 나타난다. 혈관종은 약물 치료를 우선으로 할 수

있고, 약물 치료에 실패한 경우나, 출혈, 궤양 등이 동반

된 경우 수술적 절제를 시행하게 된다. 서혜부의 혈관종

은 감돈된 서혜부 탈장이나 서혜부 림프절종 등과 감

별이 필요하며, 도수정복에 실패한 감돈된 서혜부 탈장

및 항생제 치료에 반응하지 않는 서혜부 림프절종 로

오인된 서혜부 혈관종의 두 증례를 보고하고자 한다.

(증례) 증례 1: 5세 남아가 내원 2일전 갑자기 발생한 우

측 서혜부 종물을 주소로 내원하였다. 특이 병력은 없었

다. 서혜부의 종괴는 부드러웠고 크기는 약 5×2×2cm 정

도였으며, 약간의 압통을 동반하였다. 진찰 소견상 우측

서혜부 탈장의 감돈이 의심되어 도수정복을 시도하였으

나 실패하였고, 전신마취 하에 탈장 도수정복 및 고위결

찰술을 시행하기 위해 입원하였다. 우측 서혜부에 약

4cm 가량 피부 절개 후 피하지방층 안쪽으로 들어가 서

혜관을 열어 살펴보았으나 탈장낭은 없었고, 외측 서혜

륜의 내측 하방으로 복부 근육층의 표면에 위치한 혈관

종으로 보이는 난원형의 경계가 분명한 종괴가 피하지방

층 안쪽에서 발견되었다. 종괴를 절제하였고 다른 특이

소견 없이 수술을 종료하였다. 조직 검사에서 혈관종으

로 진단되었다. 수술 2일째 퇴원하였고 외래에서 시행한

복부초음파 검사에서는 부비장 외의 다른 내부 장기의

이상 소견은 없었다. 증례 2: 생후 1주된 여아가 내원 3

일전부터 만져지는 좌측 서혜부 종물로 내원하였다. IUP

41+2주, 출생체중 3.32kg으로 정상 질식분만 되었고 특

이 가족력은 없었다. 출생한 병원에서 좌측 서혜부 종물

소

아

외

과

소아외과

375

에 해 검사한 초음파에서 혈관기형 또는 림프절종 가

의심되는 소견으로 전원되었다. 종괴는 좌측 서혜부 상

의 내측 하방에 위치하였고 크기는 약 1×1×1cm 였다. 본

원에서 시행한 초음파에서 다엽성의 1.3×0.5cm 크기의

종괴로 반응성 림프절로 생각되었으나, 일반적인 반응성

림프절보다 혈관분포가 증가되어 있었으며, 전형적인 서

혜부 림프절종 보다 내측에 위치한 소견이었고, 복부

장기에는 이상 소견 없었다. 2주간 세파계 경구 항생제

를 투여하였으나 크기 변화 없어 혈관종이나 임파관낭종

출혈 등의 추정진단 하에 수술적 절제를 시행하였다. 서

혜부의 피하지방층에 위치한 아령 모양의 1.5×1×0.5cm

크기의 혈관종을 절제하였고, 조직 검사상 연소성 모세

혈관종 (Juvenile form of capillary hemangioma)으로 진단되

었다. 수술 다음 날 퇴원하였고, 수술 부위의 지방괴사로

수술 후 3주간 외래 처치 시행하였으며, 다른 이상 소견

없었다. (결론) 서혜부의 혈관종은 자주 나타나는 질환은

아니나, 소아에서 흔하게 볼 수 있는 서혜부의 감돈된

탈장이나 림프절종 등이 의심될 때 서혜부 혈관종에

한 감별도 고려할 필요가 있다.

VII-17

회음부전기소작수술 중 발생한

피표전류화상 1례 보고

가톨릭 학교 의과 학 서울성모병원 외과학교실

원대연, 이명덕*

(배경 및 목적) 전기화상은 발생기전에 따라 전입-전출

구화상 (enterance-exit burn), 피표전류화상 (arc burn) 및 불

길화상 (flame burn)으로 나뉜다. 전류는 최단거리를 통하

여 흐르므로 전류의 흐르는 방향으로 피부가 겹치는 액

와부나 지간부 (webspace) 등에서는 가깝게 위치한 피부

표면을 통하여 arc를 형성하면서 전류가 직접 흐르게 되

어 해당부위의 피부 화상을 일으킨다. 수술시 사용되는

전기소작기는 피부부착전극판과 소작기 사이에 몸을 통

하여 전류를 형성하여 소작기 뾰쪽끝에서 소작작용을 하

지만 전류가 형성된 중간의 겹쳐지는 신체 피부 표면은

지름길로 흐르려는 표피전류를 형성할 수 있다. 저자들

은 회음부 전기소작기 수술 후 복부-허벅지에 발생한 피

표전류화상을 경험하였기에 주의를 환기시키고자 이를

보고한다. ( 상 및 방법) 1년 6개월된 여아는 질부에 발

생한 난황낭종양 제거를 위하여 입원하였다. 입원 10개

월 전인 출생 후 8개월에 시작된 질부 점상 출혈로 조직

검사에서 질상부의 악성 종양이 확진되었으나 주변조직

침윤이 없어 내부성기를 보존할 목적으로 도입항암요법

으로 종양 및 병기경감을 유도하게 되었다. 수술 2개월

전에 시행한 복강경시험개복술을 2차 보기수술 (second

look operation)로 시행하여 종양의 복강 내 주변 조직 침

윤이 전혀 없음을 확인하였으나 질내시경에서 줄어들었

던 종양이 다시 자라는 모습을 보이어 근치적 병소절제

수단으로 질구를 통한 자궁절제술 및 질절제술을 시행하

고자 하였다. 수술 당시 자세는 하반신 전체를 소독하고

복부와 회음부를 동시에 노출시켰으며, 피부부착전극판

은 배부에 위치하였고 복부와 허벅지 상부는 피부가 직

접 노출된 상태로 회음부 조작 중에는 하복부와 허벅지

가 직접 닿을 수 있는 자세가 되었다. 절제수술은 부

분 전기소작기를 이용하여 시행되었다. 수술 직 후 환자

의 하복부와 양측 허벅지 전반부에 넓게 피부 발적이 인

지되었지만 즉시 관심을 두지 않았었고 시간이 지나면서

점차 아기는 보채고 발적 부위에는 물집이 발생하기 시

작하여 2도 화상의 상태로 판단하고 실버딘을 이용한 화

상치료를 하여 약 10일 후에는 피부가 건조되고 가피가

탈락하는 등 화상은 치유되었다. 하복부의 화상부위 모

양은 양측 허벅지 전반부의 모양과 크기가 비슷하였으

며, 수술 과정에서 노출된 하복부와 허벅지의 접촉 가능

성을 고려하여 수술 자세로 인한 피표전류화상으로 판단

되었다. (결론) 전기소작기 수술 중 수술 자세에 따라서

노출된 피부끼리 마주 닿을 가능성이 있을 때에는 먼저

물기를 제거하고 소독된 패드나 surgidrape 등 절연체로

겹칠 피부 사이를 사전에 막고 수술을 진행하여 불의의

합병증 발생을 막음이 필요하다고 생각된다. 저자들은

이를 적용 후 유사수술에서 더 이상의 피표전류화상 발

생이 없었다.

VII-18

신생아 성대문밑협착을 동반한

환아에서 삽관후 발생한 기관파열의

보존적 치료 경험 1예




376

(배경 및 목적) 기관파열은 기관내 삽관시 생길 수 있는

드물지만 매우 심각한 합병증이다. 의인성 기관파열의

유병율에 해서는 알려진 바가 없으나, 성인에서 이중

기관지삽관 (double-lumen endobronchial tube) 시 0.12%가

생길 수 있다는 보고가 있으며, 기관 삽관 중 생기는 기

관파열은 0.005%로 매우 드문것으로 알려져 있다. 신생

아에서는 기관조직의 연성이 높아 삽관시 기관파열이 더

욱 드문 것으로 알려져 있으나, 기관내 삽관시 발생한

기관파열의 사망률은 매우 높아서 현재 문헌상에 보고된

8례 중 6례가 사망한 것으로 알려져 있다. 저자들은 성

문밑협착을 동반한 식도폐쇄 및 기관 식도루 환아에서

의 삽관시 발생한 기관파열을 보존적으로 치료한 바가

있어 증례 보고를 하는 바이다 (증례) 재태기간 37주

2750 g으로 제왕절개를 통해 태어난 여아가 수유시 심한

침분비를 주소로 입원하였다. 상기환자는 입위관 삽입이

진행되지 않았으며 방사선 소견상 식도폐쇄 및 기관식도

루를 진단되었다. 이와 함께 항문-안뜰형 (anovestibular)의

쇄항, 단신장, 심방중격결손, 반척추증, 다지증이 함께 동

반된 full VACTERL 소견을 보였다. 생후 4일째 식도폐쇄

및 기관식도루와 쇄항에 한 수술을 위한 마취시

2.0mm 내경 (2.9mm 외경)의 튜브로도 기관삽관이 되지

않아 국소마취로 위루술 만을 시행하였다. 이후 시행한

3차원 컴퓨터 단층 촬영상 1.76mm 내경의 성 문밑협착

소견을 보였다. 환아는 흉부함몰 소견은 있었으나 기도

확보 없이 잘 지냈으며 반복되는 무기폐로 증요법을

받던 중 생후 39일째 다시 2.5mm 튜브로 기관삽관 후

기관식도루 결찰술 및 식도 단-단 문합술과 S자 결장루

를 시행하였다. 술 후 7일째 발관 하였으며 이후 정상의

동맥혈 가스 소견 보이며 비교적 양호한 상태로 지내던

중 생후 15일째 갑작스런 호흡곤란 증상으로 2.5mm 내

경의 기관삽관술 시행 중 기관파열이 발생하였다. 삽관

후 피하기종과 종격동 기종 소견을 보였으나 환아의 생

체징후는 안정적이었고 동맥혈가스분석상 산소분압 잘

유지되어 fentanyl과 midazolam을 이용하여 진정시켰다.

흉부 방사선 상 피하기종 및 종격동 기종의 호전소견을

보이면서 기관파열 10일 후 스테로이드 사용과 함께 발

관하였다. 환아는 현재 생후 4개월로 호흡과 수유에 별

다른 문제없이 잘 지내고 있다.

VII-19

Triamcinolone 점막하주사후 풍선

확장술로 호전된 식도협착 1예


이성철*, 박태진

(배경 및 목적) 식도수술 후 식도협착의 치료는 풍선을

이용한 식도확장술이 널리 사용되나 효과가 없을 경우

수술을 하게 된다. 스테로이드의 콜라겐 분해 및 콜라겐

생성억제작용에 착안하여. 저자들은 식도성형술 및 풍선

확장술에 반응하지 않은 선천성 식도협착에서 협착부 점

막하 Triamcinolone 주사 후 2주 뒤 풍선확장술을 시행하

여 효과를 본 환자 1예를 경험하였기에 보고하는 바이

다. (증례) 35주에 제왕절개를 통해 2.2kg으로 출생한 환

자는 생후 8일경 심 잡음이 청진되어 양 혈관 우심실

기시증을 진단 받고 생후 81일 째 폐동맥결찰술과 심방

중격절개술을 시행 받았다. 이후 생후 5개월째에 구토와

체중감소를 보여 시행한 식도조영술상 약 10mm길이의

경부식도협착이 발견되어 전원되었다. 일단 위장조루술

을 시행하였다. 생후 2년 9개월째 Fontan수술을 시행 받

았고, 3년 3개월째 시행한 식도조영술상 협착의 호전이

없어 3년 8개월째 식도성형술을 시행하였다. 술 후 누공

이 생겼으나 막혔고 협착의 호전을 보였으나 3년 10개월

째 시행한 식도조영술상 협착을 보여 10mm 풍선확장술

을 시행하였으나 호전 없어 5년 9개월째 식도성형술을

다시 시행하였다. 술 후 협착이 호전되어 일부 경구를

통한 고형식이가 가능해 졌으나 술 후 2개월째 시행한

식도조영술에서 다시 협착이 보여, 10mm 풍선확장술을

시행하였고, 6세 때 12mm 풍선확장술을 시행하였다. 풍

선확장술 직후 시행한 식도조영술상에서도 협착이 호전

되지 않고, 고형식 섭취가 힘들어, 6년 1개월째 식도협착

부위에 Triamcinolone (40mg/1ml)을 0.1ml씩 식도경 관찰

하에 협착된 부위의 3, 6, 9시 방향에 점막하 주사하였

고, 2주 후 14mm 풍선을 이용한 확장술로 협착부위의

호전을 보였다. 시술 10개월과 12개월 후에 각각 시행한

식도조영술 상 재협착 소견 보이지 않아 위루관을 복원

하였고, 현재 시술 후 1년7개월째 외래 추적 관찰 중이

며 경구로 고형식이가 원활한 상태이다.

소

아

외

과

소아외과

377

VII-20

소아의 흉강경적 횡격막 수술의

초기 경험


고시몬, 장혜경, 김성민, 오정탁, 최승훈, 한석주*

(배경 및 목적) 횡격막 탈장과 횡격막 탈출은 전통적으

로 개흉술 또는 개복술을 통해 수술이 진행되었으나, 큰

피부절개로 인한 통증과 흉터 등의 문제를 해결하기 위

해 최근 흉강경을 이용한 수술이 또 다른 치료방법으로

써 제시되고 있다. 이에 본원에서 흉강경을 이용한 횡격

막 수술의 초기 경험을 보고하고자 한다. ( 상 및 방법)

2008년 7월부터 2009년 8월까지 세브란스 어린이병원 소

아외과에서 횡격막 질환으로 수술 받은 환자의 의무 기

록에 해 후향적으로 조사하였다. (결과) 지난 1년간 횡

격막 질환으로 수술 받은 환자는 6명으로 이 중 여아가

4명이었다. 횡격막 탈장으로 수술받은 환아는 5명으로

이 중 4명이 좌측에 위치하였다. 2명의 여아는 생후 2일

에 흉강경적 횡격막 탈장 교정술을 시행받았고 한 명의

남아는 생후 3개월에 발견하여 수술을 받았다. 이외 3개

월 남아는 주머니를 동반한 좌측 선천성 횡격막과 횡격

막 탈출로 흉강경적 횡격막 부분 절제 및 탈장 교정술을

시행받았다. 이외 2개월된 여아는 우측 복달레 탈장과

폐 분리증으로 흉강경적 절제술 및 복강을 통한 탈장교

정술을 시행받았다. 이외 3주된 여아에서 좌측 경부와

흉강 내의 낭종성 림프관종 절제술 중 좌측 횡격막 신경

이 손상된 환아로 수술 후 2주간 증 요법을 시행하였

으나 좌측 횡격막 마비가 호전되지 않아 흉강경적 횡격

막 주름술을 시행하였다. 수술 후 합병증으로는 2예의

기흉이 있었다. 그 중 한 예는 우측 복달레 탈장과 폐

분리증으로 수술받은 환아에서 수술 후 흉관 기능 부전

으로 우측 폐 허탈이 생겼고, 기관지경을 통해 우측 주

기관지의 분비물 덩어리를 흡인 후 호전되었다. 다른 한

예는 선천성 좌측 횡격막 탈장 환자에서 흉관의 기능 부

전으로 기흉 크기가 줄어들지 않아 좌측 3번째 늑간 사

이에 20게이지 빈카 바늘을 이용해 공기를 흡인 후 호전

되어 퇴원하였다. (결론) 흉강경적 횡경막 봉합시 내측보

다 외측 모서리 부위에서 결손부위가 커지고 봉합할 공

간이 좁아지게 되어 봉합에 어려움이 있다. 이것은 바깥

흉벽에서 매듭이 지어지게 하여 흉막과 늑골을 같이 걸

어 긴장을 받게 함으로써 해결할 수 있었다. 흉관 삽입

시 트로카 구멍으로 삽입한 경우에는 흉관 기능 부전이

발생할 수 있으므로, 트로카 피부 절개 부위를 이용하되

트로카가 통과한 흉곽 근육은 봉합하고 그보다 하나 더

위의 늑간으로 흉관이 삽입되어 흉관이 비스듬히 위치하

도록 하여 흉관 기능 부전을 방지할 수 있었다.

VII-21

15세 여아에서 발생한 췌장의

비기능성 신경내분비 종양

경북 학교 의과 학 외과학교실

이경근, 박진영*

(배경 및 목적) 췌장의 비기능성 신경내분비종양은 전체

신경내분비종양의 약 1/3을 차지하며, 호르몬 과분비로

인한 임상적 증상이 없으며, 형태학적으로 기능성 신경

내분비 종양과 구별이 되지 않는다. 하지만 호르몬, 신경

펩티드 혹은 신경전달물질에 한 면역조직생화학 검사

에 양성반응을 보이며 호르몬 분비에 의한 증상이 없기

때문에 우연히 발견되거나 종양이 커져서 발생하는 증상

혹은 전이가 된 후에 진단되는 경우가 흔하다. 저자들은

최근 15세 여아에서 발생한 췌장의 비기능성 신경내분비

종양 1예를 경험하였기에 보고한다. 평소 건강하게 지내

오던 15세 여아가 1년 동안 간헐적으로 지속된 요통을

주소로 타 병원을 방문하여 시행한 복부 초음파 검사상

에서 췌장 미부에 발생한 종괴로 본원 소아외과 외래로

전원 되었다. 복부 이학적 검사상 좌상복부에 경한 압통

이외에는 특이 소견은 없었다. 혈액검사 및 소변검사는

정상범위 내였으며, 혈청 내 종양표지자 검사상 α

-fetoprotein, CEA, CA 19-9는 정상이었다. 복부 초음파 상

에서 췌장 미부에 경계가 명확한 6.7cm 크기의 종괴가

관찰되었으며, 주위조직으로 침윤된 소견은 보이지 않았

다. 복부 전산화 단층 촬영에서 췌장 미부에 6×4.7cm 크

기의 고체상 종괴가 보이며 내부에는 몇 개의 낭성 변화

를 동반하고 있으며, 종괴의 경계는 비교적 명확하며 주

위조직으로 침윤은 보이지 않았다. 개복술을 시행하였으

며 췌장의 미부에 직경 6cm 크기의 종괴가 보였으며 비

장과의 경계도 명확하여 췌장 미부절제술을 시행하였다.

술 후 조직검사 결과 저 등급 분화형 악성 신경내분비종

양으로 진단되었다. 수술 후 경과는 양호하였으며 합병


378

증 없이 퇴원하였다. 현재 1년 10개월이 경과하였으며,

외래 추적관찰 상 재발의 소견은 없었다.

VII-22

소아암환자에서의 아스페르길루스증에

의한 장중첩증


정규환, 박태진, 정성은, 박귀원*

(배경 및 목적) 15세 소아에서의 장중첩증은 매우 드문

질환이다. 이 연령의 환자에서는 원인이 되는 병변이

부분 발견된다. 또한 진균감염은 조혈모세포이식을 받은

환자의 이환율과 사망률의 주된 원인이 되는 합병증으

로, 아스페르길루스증 감염은 약 0.5%에서 발생하며,

부분 항진균제 치료로 호전된다. 그러나 아스페르길루스

증로 인한 소장-소장 중첩증은 현재 보고된 바 없어 이

에 증례보고 하는 바이다. (증례) 1년 전 재생불량성 빈

혈로 진단 받은 15세 남자환자에서 조혈모세포이식 후

diffuse large B-cell lymphoma가 발생하였고, 항암치료 중

열이 발생하여 원인을 찾기 위해 시행한 복부초음파에서

우연히 2 분절의 소장-소장 중첩증이 발견되었다. 복통

등의 복부 증상은 전혀 없는 상태였으며, 함께 시행한

복부전산화단층촬영에서도 좌상복부에 소장-소장 중첩증

이 확인되었고 단순복부촬영 상 마비성장폐색이 관찰되

었다. 이후 2일에 걸쳐 재시행한 복부초음파에서 소장-

소장 중첩증이 여전히 남아 있었으며, 진단 3일 째 복부

검진상 가벼운 압통과 반발통이 동반되어 있었고, 가스

배출은 이루어지고 있었으나 식이 진행할 경우 통증이

악화되는 경향을 보였다. 도수정복을 위해 개복술을 시

행하였으며, 소장과 장간막에 걸쳐 작은 결절이 관찰되

었으나 이로 인한 장폐색은 아니었고, 뚜렷한 장중첩증

이 있는 소장을 확인하지 못하였으나, 이는 소장을 관찰

하기 위해 조작하는 과정에서 장중첩증이 해소된 것으로

판단되었다. 이 후 복부 증상은 해소되었고, 2일 후 가스

배출 이후 정상적으로 식이를 진행하였다. 수술장에서

관찰된 작은 결절에 한 GMS와 PAS 염색결과 진균으

로 확인되었고 형태학적으로 아스페르길루스증으로 확

진되었다. 환자는 아스페르길루스증으로 인한 장중첩증

이 형성된 것으로 판단되며, 기저질환인 diffuse large

B-cell lymphoma와 호흡기로의 진균감염으로 인한 호흡곤

란 및 심부전으로 인해 2개월 후 사망하였다. (Conclusion)

VII-23

잠복고환이 있던 환자의 장기추적관

찰에서 배아암종을 경험하였던 환자

1예 보고

연세 학교 원주의과 학 외과학교실,

비뇨기과학교실1, 종양내과학교실2

한애리*, 정현철1, 이종인2

(배경 및 목적) 잠복고환은 불임 및 악성배아세포종양

가능성 때문에 조기 수술적 교정를 권고하는 질환이다.

그러나 적절한 수술적시기에 해서 이론이 아직 있는

실정이다. 또한 영유아기를 지나 내원하는 잠복고환 환

자들의 경우도 불임, 악성종양 등의 합병증이 사춘기를

지나 청년기에 들어서야 나타나기 때문에 합병증의 심각

함을 인식하기보다는 고환이 절제된다는 정신적 충격을

먼저 고려하여 적절한 임상진료안을 따르지 않는 경향이

있다. 또한 영유아기에 잠복고환을 교정하였던 환자들이

악성종양이나 불임 등의 합병증을 경험한다. 하여도 소

아외과가 아닌 비뇨기과, 종양내과 등을 내원하며 그 시

기가 체로 20∼40 에 걸쳐 일어나기 때문에 소아외과

의료진 역시 그 합병증에 한 직접경험이 적을 수밖에

없다. 이에 본 저자들은 비교적 잠복고환의 자연경과에

가까운 환자를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다. (

상 및 방법) 12세 남자 환자가 양측성 잠복고환을 주소

로 내원하였다. 환자는 태어난 이후 계속 음낭에 고환이

없었으나 자연적으로 내려올 것을 기 하고 기다리던 중

본원 외과에 오게 되었다. 당시 환자는 우측 고환은 서

혜부에서 만져졌으나 좌측고환은 만져지지 않는 상태였

다. 당시 초음파에서 우측고환은 천서혜부바깥에 위치한

잠복고환 (undescended testis beyond the external ring), 좌측

고환은 서혜세관부에 위치한 잠복고환 (canalicular testis)

으로 확인되었다. 우측고환은 고환교정술을 좌측 고환은

고환절제술을 시행하였고 양측의 서혜부 탈장을 모두 교

정하였다. 이후 추적관찰이 되지 않던 중 21세에 복부

및 허리의 통증, 겨드랑이와 경부의 종괴, 전신쇠약감을

주소로 내과로 내원하였다. 경부 종괴에서 시행한 조직

검사에서 전이성 배아암종이 진단되었고, 영상의학적 검

사에서 좌측 쇄골상부, 좌측 액와부, 종격동, 복강내 및

소

아

외

과

소아외과

379

좌측 서혜부 림프절 전이, 간좌엽 일부 침윤, 폐전이 다

발성 골전이 등이 확인되었다. 당시 우측 고환에 한

철저한 이학적 검사 및 초음파를 시행하였으나 배아암종

을 의심할 만한 증거는 없었다. 이에 Etoposide, CDDP,

Bleomycin 삼종화학요법을 시행하여 전이성병변의 관해

를 확인하였고 좌측고환절제술을 권고하였다. 그러나 환

자는 항암화학요법만 시행하고 좌측고환절제술을 거부

하였으며 외래 추적관찰을 시작하였다. 이후 31세에 시

행한 종양표지자 검사에서 태아혈청단백 75, 베타 사람

융보성성선자극호르몬이 15로 증가하여 시행한 양전자

방출단층촬영에서 우측 고환의 악성종괴가 의심되어 수

술적절제 시행예정이다. (결론) 잠복고환은 고환이 음낭

내로 내려오지 않아 생기는 선천성 기형으로 불임, 악성

종양 등의 합병증을 일으키는 질환이다. 그 치료방법 및

치료시기에 해서 이론이 있으나 체적으로 6∼12개

월 시기의 조기 수술적 교정이 점차 널리 받아들여지고

있다. 그 이유는 잠복고환이 교정되지 않을 경우 6개월

이 지나면서 이미 병리학적 변화를 일으키고 있다는 것

이 확인되었으며 이러한 변화는 수술적 교정을 통해 음

낭으로 잠복고환을 내린 이후에도 계속 영향을 미쳐 불

임, 악성종양 등을 일으킬 수 있다는 점이 널리 받아들

여지고 있기 때문이다. 본 저자들은 양측성 잠복고환이

있던 12세 남자 환자가 좌측고환절제술 및 우측 고환고

정술 시행받은 후 장기 추적관찰을 통해 21세와 32세에

각각 전신전이성 배아암종및 우측고환의 배아암종을 경

험하였고 특히 고환절제술이 주는 정신적인 측면이 의학

적 권고 및 판단에 많은 영향을 미칠 수 있음을 경험하

였다. 따라서 잠복고환에서 고환절제술을 권고 할 때 환

자, 의료진 모두에게 향후 일어날 다양한 가능성에 해

충분한 경고 및 인식이 중요하고 특히 적절한 자연경과

에 한 이해가 중요하다고 생각된다.

VII-24

Colorectal carcinoma in

children

울산 학교 의과 학 서울아산병원 외과학교실

김대연*, 김성철, 김인구

(Purpose) Colorectal carcinoma (CRC), a common adult ma-

lignancy, is extremely rare in children and adolescents. CRC

have a good prognosis in adults when diagnosed early and

treated by a multidisciplinary approach. However, children are

more likely than adults to have advanced-stage disease at pre-

sentation, unfavorable tumor histology, and a poor outcome.

We analyzed the clinical and pathologic features and outcome

of childhood CRC managed at Asan Medical Center Children's

Hospital. (Methods) 7 patients, 15 years of age or less, with

histologically verified carcinoma of the colon and rectum diag-

nosed from 1998 to 2009 were included. Stage was divided

into component TNM categories. Treatment consisted of sur-

gery and chemotherapy. For purposes of the presenting symp-

toms and signs, duration of symptoms, time of diagnosis, loca-

tion of primary tumor, treatment modality, pathological find-

ings, follow-up and outcome were recorded. (Results) The me-

dian age at diagnosis was 13 years. The male-female ratio was

3:4. The median interval to death from disease was 9 months.

Overall 3 patients are alive without evidence of disease. The

median overall survival was 31 months and all deaths from

disease had accurred within 2 years of diagnosis.

Table 1. Clinical and pathologic features and outcomeAge/sex Primary Sx(duration) FHx Site Stage Surgery Pathology Follow-up

1 14/F P/V(15day) Yes left flexure IIIb LHC* moderatly diff CTx; NED at 10 yr

2 11/M Mass(1mo) No ascending IV Ileocolostomy adenocarcinoma*** DOD at 1mo

3 14/F P/D(3mo) No sigmoid IIIb AR moderatly diff CTx; DOD at 9mo

4 15/M P/C(3mo) Yes sigmoid IV AR signet ring cell CTx; DOD at 2mo

5 14/F P/V/M(4mo) No ascending IIIc RHC** signet ring cell CTx; DOD at 2yr

6 15/F H(2mo) FAP ? I TPC/IPAA well diff NED at 5 yr

7 11/M P(3mo) No transverse IIa RHC poor diff CTx; NED at 1mo

*LHC with partial resection of distal pancreas,jejunum,Lt kidney

**RHC with Lt nephrectomny

***unknown subtype adenocarcinoma

(Conclusion) Childhood colorectal carcinoma were charac-

terized by an advanced disease stage at presentation because of

a difficulty in diagnosis and the aggressive biological behavior

of the tumor. It is important for pediatricians to be aware for

any childhood case with signs and symptoms of intestinal ob-

struction, abdominal pain bowel habit change, and gastro-

intestinal bleeding, especially in those with a known genetic

predisposition or a positive family history.


380

VII-25

5세 남아에서 흉부 신경모세포종

절제 후 발생한 대량 유미흉:

LigaSure를 이용한 흉관 결찰 1례


문석배, 신현백, 서정민, 이석구*

(배경 및 목적) 유미흉 (chylothorax)은 흉부 수술 후에 드

물게 발생하는 합병증으로, 개 흉관 (thoracic duct)의 의

도하지 않은 손상에 기인한다. 유미흉의 양이 적을 경우

에는 흉곽 천자, 배액관 삽관술, 식이 조절 및 총정맥영

양법 등의 비수술적 방법으로 치료될 수 있지만 드물게

는 수술적 치료가 필요할 정도의 량 유미흉이 발생할

수 있다. 수술적 치료로는 개흉술을 통한 봉합 결찰, 흉

강경을 통한 클립 내지는 자동 봉합기를 이용한 흉관 결

찰술 등이 보고되어 왔다. 저자들은 5세 남아에서 흉부

측척추 신경절에서 기원한 신경모세포종 절제 후 발생한

량 유미흉에 해 LigaSure를 이용한 성공적인 흉관 결

찰 사례를 보고하고자 한다. (증례) 5세 남아에서 우측

흉부 측척추 신경절에서 발생한 신경모세포종에 해 6

회의 항암화학요법 후 외과적 절제가 의뢰되었다. 개복

후 횡격막에 절개를 가하여 흉곽에 접근한 후 종격동측

늑막을 절개하여 측척추 신경절에서 기원한 4cm 크기의

신경모세포종을 절제하였다. 수술 당시 흉관의 손상은

파악되지 않았다. 수술 다음날 촬영한 흉부 방사선영상

에서 량의 흉막삼출이 관찰되었으며, 배액관 삽입 후

650cc의 삼출액을 배액하였다. 이후 금식 처치에도 불구

하고 일일 배액량은 감소하지 않았으며, 식이 진행 후

배액량은 1600cc 이상으로 증가하였다. 삼출액에서의 중

성지방 (triglyceride)의 농도는 464mg/dL로 증가되어 있어

유미흉을 시사하였다. 수술 제 6일 째 흉강경을 통하여

흉관 결찰을 시도하였다. 수술 1시간 전 비위관을 통해

콩기름 80cc 주입 후 배액 양상이 유미성 (chylous)으로

변한 것을 확인한 후 수술을 시작하였다. 수술 소견 상

이전 수술부위를 지나가는 흉관에서 2cm 길이의 열상과

함께 림프액 누출이 관찰되었다. 5-mm LigaSure를 이용하

여 열상 부위의 근위부와 원위부를 응고 결찰한 후 절제

하여 더 이상의 림프액 누출이 없음을 확인한 후 수술을

종료하였다. 수술 후 일일 배액량은 50cc 이하로 감소하

였으며 식이진행 후에도 배액량은 증가하지 않았다. 흉

관 결찰 9일 후 배액관을 제거하였으며, 현재 수술 후 2

개월째로 흉막 삼출 없이 화학요법치료 중에 있다.

VII-26

4세 여아의 장간막에서 발생한 지방종

경북 학교 의과 학 외과학교실

정희경, 박진영*

(배경 및 목적) 지방종은 성숙 지방세포로 구성된 양성

연부조직 종양으로 신체의 어느 곳에나 발생할 수 있으

나, 복강 내 장간막에 발생하는 경우는 매우 드물어 30

예 미만의 증례가 문헌에 보고되었다. 증상은 지방종 자

체의 염전 혹은 인접한 장의 압박으로 장 폐색증을 유발

하기도 하며, 복통 및 복부 팽만 등이 동반될 수 있다.

저자들은 회장 말단부 장간막에서 발생한 지방종 1예를

경험하였기에 보고한다. 4세 여아가 2달 동안 지속된 구

토, 복통, 및 복부 종괴를 주소로 타 병원을 방문하여 시

행한 복부 초음파 검사상 복강 내에 종양이 발견되어 본

원으로 전원 되었다. 환아의 과거력 및 가족력상에서 특

이사항은 없었다. 복부 이학적 검사상 복부는 부드러웠

고 압통은 없었으며 팽만 되어 있지 않았고 배꼽주위로

10 cm 크기의 유동성이 있는 무통성 종괴가 촉지되었다.

혈액검사, 소변검사 및 혈청 생화학 검사는 정상범위 내

였다. 복부 전산화 단층 촬영에서 복강 내 좌측에 직경

10 cm 크기의 저밀도의 거 종양이 장을 우측으로 전이

시키는 소견을 보였으며 장간막에서 기원한 지방종 혹은

지방육종이 의심되었다. 응급으로 개복술을 시행하였으

며, 돌막창자판막 10cm 상방의 장간막에서 기원한 지방

종으로 추정되는 종괴가 말단 회장을 압박하는 소견을

보여 인접한 9cm의 말단 회장을 포함하여 종괴 절제술

을 시행하였다. 술 후 조직검사 상 성숙된 지방세포로

구성된 지방종으로 진단되었다. 수술 후 경과는 양호하

였으며 술 후 7일째 합병증 없이 퇴원하였다.

소

아

외

과

소아외과

381

VII-27

좌측 서혜부 탈장으로 오인된

혼합생식샘이형성증 1예


박태진, 정규환, 정성은, 박귀원*

(배경) 혼합생식샘이형성증 (Mixed gonadal dysgenesis)은

한쪽 생식샘은 고환, 반 쪽은 흔적 생식샘을 가지는 드

문 성분화이상증이다. 저자들은 19개월 남아에서 우측

정류고환과 좌측 서혜부탈장을 의심하여 수술을 시행한

결과 혼합생식샘이형성증으로 밝혀진 증례를 경험하였

기에 보고하는 바이다. (증례) 19개월 남아가 출생 후부

터 좌측 서혜부 종창과 우측 고환이 만져지지 않는다는

것을 주소로 내원하였다. 환자는 29주 1일에 1120g으로

태어나 미숙아망막증으로 수술한 과거력외에는 특이소

견 없었다. 술 전 이학적 검사상 좌측 음낭에서는 고환

이 촉지되었으며 우측 고환을 촉지할 수 없어 우측 정류

고환과 좌측 서혜부 탈장 의심하에 수술을 시행하게 되

었다. 복강경을 이용하여 우측고환을 찾으려 하였으니

복강경소견상 정삭이 발견되지 않았고 좌측 서혜부관에

서 정관으로 보이는 구조물과 난포를 포함하는 하얀 구

형의 구조물이 관찰되었다. 좌측 서혜부 절개를 시행한

결과 좌측 서혜부관에서는 정삭을 볼 수 없었고 좌측 서

혜부관으로 미끄러진 난소 같은 구조물이 탈장낭을 통해

나왔고, 이 구조물을 견인하였을 때 우측 난소구조물 및

난관이 끌려 나왔다. 수술장에서 시행한 동결절편검사상

난소로 의심되는 구조물들은 고환으로 판명되었고 난관

으로 의심되는 구조물은 난관으로 판명되었다. 이후 자

궁적출술 및 양측 고환의 절제를 시행하고 고위결찰술을

시행하였다. 술 후 시행한 세포유전학검사상 핵형이 46,

XY로 나왔고, 호르몬수치는 나이에 합당한 소견이었다.

조직검사상 단각자궁 및 양측 이형성 고환과 부고환, 양

측 난관소견 보여 혼합생식샘이형성증으로 진단되었다.

현재 특이증상 없이 외래 추적관찰 중이다.

VII-28

산전 진찰에서 우연히 발견되는

신장 상부 종괴



(배경 및 목적) 산전 진찰에서 초음파 검사가 일상화되

면서 태아의 신장 상부에서 종괴가 종종 발견되고 있다.

이 중 부신 기원의 선천성 신경모세포종이 가장 흔하지

만, 드물게 부신 출혈, 폐 분리증 등이 유사한 형태로 발

견되기도 한다. 신경모세포종의 경우 출생 후 적극적인

치료가 필요하지만, 기타 양성 종괴의 경우 자연 소실되

는 경우도 많아 결국 종괴의 정확한 진단이 치료 방침의

결정에 중요하다. 본 연구에서는 산전 진찰에서 우연히

발견된 태아의 신장 상부 종괴에 한 본원에서의 치료

경험을 분석하고자 하였다. ( 상 및 방법) 1995년 1월부

터 2009년 4월까지 삼성서울병원 소아외과에서 산전 진

찰에서 발견된 신장 상부 종괴로 수술 받은 환자를 상

으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 임상 소견, 방

사선학적 소견, 수술 소견 및 병리학적 소견에 한 자

료를 수집하였다. 모든 환자는 수술 전 전산화 단층 촬

영을 시행하였으며, 병리학적 검사 결과 신경모세포종이

확진된 경우 병기 설정을 위한 검사를 시행하였다. 신경

모세포종 환자에서 병기 설정은 International

Neuroblastoma Staging System (INSS)를 따랐다. 모든 신경

모세포종 환자에서 N-myc 유전자 증폭검사를 시행하였

다. (결과) 총 18명의 환자에 해 수술을 시행하였으며,

같은 기간 동안 경과 관찰만 시행한 경우는 없었다. 수

술 후 13명의 환자에서 신경모세포종이 진단되었으며,

이 외에 부신 출혈 2례, 폐 분리증 2례, 부신 낭종 1례가

있었다. 신경모세포종 환자의 경우 평균 재태연령 35주

째 (30주∼40주)에 발견되었으며, 출생 후 평균 36.3일 (8

일∼113일)에 수술하였다. 부분은 (N=11) 제 1 병기였

으며, 4기와 4-S기가 1명씩 있었다. 4명의 환자 (1기 3명,

4-S 기 1명)에서 N-myc 유전자 증폭이 확인되었다. 1기

환자 중 10명은 수술만으로 현재 모두 무병 상태이며

(평균 추적 관찰기간 29.4개월; 3개월∼8년 10개월), 1명

의 4기 환자는 수술 후 9회의 항암 화학 요법 후 현재

무병 상태이다 (추적 관찰기간 3년 4개월). 1명의 1기 환

자는 수술 후 추적관찰에서 소실되었다. 4-S기의 환자는


382

현재 항암화학요법 중에 있다. 부신 낭종 환자는 재태연

령 38주에 발견되어 출생 후 13일 째 부신절제술을, 부

신 출혈 환자는 각각 재태연령 38주, 35주에 발견되어

생후 5일, 56일에 부신절제술을 통해 모두 완치되었다.

폐 분리증의 경우 각각 생후 8, 12일째 수술하였으며, 부

신과 유착이 심해 부신과 함께 절제하여 완치되었다.

(결론) 산전 진찰에서 발견된 신장 상부 종괴의 경우, 부

신 기원의 신경 모세포종이 부분이지만, 부신기원의

양성 낭종 및 폐 분리증도 관찰되었다. 수술 전 영상 의

학적인 감별진단은 불가능 하였다. 출생 후 이른 시기의

수술적 절제로 정확한 진단을 할 수 있었으며, 치료 결

과도 양호하였다.

VII-29

12세 남아에서 발견된 위암으로

오인된 결체조직 원형 소세포

종양 1례



(배경) 복강 내에서 발생하는 결체조직 원형 소세포 종

양 (desmoplastic small round cell tumor)은 아직 그 조직학

적 기원이 밝혀지지 않은 악성도가 높은 종양이다. 보통

유소년기부터 젊은 성인 남성에서 잘 발견되며, 임상 증

상으로는 복통, 구토, 체중 감소, 복부 종괴 등의 비특이

적인 양상으로 나타난다. 수술 소견으로는 원발 병소가

불분명한 복강내 파종의 형태로 흔히 나타나며, 가끔 종

괴 형태를 띠기도 한다. 소아에서는 위장관 종양이 드물

기 때문에 결체조직 원형 소세포 종양이 위장관을 침범

하여 종괴를 형성할 경우 개복하기 전에는 정확한 감별

진단이 어렵다. 저자들은 12세 남아에서 발견된 위암으

로 오인되었던 결체조직 원형 소세포 종양을 경험하였기

에 보고하는 바이다. (증례) 12세 남아가 내원 1개월전부

터 시작된 상복부 통증을 주소로 내원하였다. 환아는 내

원 2주전 혈변과 함께 의식 소실을 한차례 경험하였다.

과거력과 가족력상 특이 병력은 없었다. 이학적 검사 상

창백해 보이는 것 외에 특이 소견은 발견되지 않았다.

검사실 소견 상 혈색소치가 7.0g/dL이었다. 위 내시경 검

사 상, 위-식도 경계부에서 위 저부 후벽에 이르는 7cm

크기의 종괴가 발견되었으며, 점막과 점막 주름은 정상

소견을 보여 점막 하 종양을 의심하였다. 전산화 단층

촬영 소견 상 췌장 후방과 동맥- 정맥간에서 다수의

임파절 비 가 관찰되었으며, 양성자 방출 단층 촬영 결

과 좌 쇄골 상부 임파절, 우측 늑막, 골반강, 후복막강으

로의 전이가 의심되었다. 내시경 조직검사 결과 저분화

성 암종 (poorly differentiated carcinoma)로 진단되었다. 4기

위암 진단 하에 환자는 doxetaxel과 cisplatin으로 6차례 선

행 항암화학요법 후 수술을 시행하였다. 수술 소견 상

위 소만에서 시작하여 간-위 인 를 침범한 종괴와 함께

다수의 복강 내 파종이 관찰되었다. 고식적 상부 위 절

제술 및 위-식도 문합술을 시행하였다. 병리 조직 검사

결과, 위 전층을 침범한 결체조직 원형 소세포 종양으로

진단되었다. Fluorescent in-situ hybridization 검사 결과 t

(11;22) (p12;q12)의 염색체 전위가 확인되었다. 수술 후

cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine 기반의 항암 치료

를 시작하여 8차례를 마쳤으며, 현재 잔존 종양에는 큰

변화가 없는 상태이다.

VII-30

소아에 발생한 간의 중간엽 과오종

울산 학교 의과 학 서울아산병원 외과학교실

김윤석, 김대연*, 김성철, 김인구

(배경 및 목적) 간의 중간엽과오종은 소아에서 생기는 드

문 양성질환이며 아직 병인과 생태가 명확하지 않다. 간

의 다른 종양과 감별질단이 쉽지 않고, 악성종양으로 진

행할 있다는 보고도 있지만, 조직학적으로 진단된 중간

엽 과오종이 장기적인 경과 관찰만으로도 병변이 퇴행하

는 것을 보고하고 있다. 이는 소아에서의 간종양 치료에

있어 적절한 치료 선택을 어렵게 하고 있다. 저자들은 이

질환의 최근의 치료 경험을 보고 하고자 한다. ( 상 및

방법) 저자들은 1998년부터 2008년까지 서울아산병원 소

아외과에서 간의 중간엽 과오종으로 조직 진단된 6명의

의무기록을 바탕으로 병력, 혈액학적 검사, 방사선 검사,

수술 기록, 경과등을 후향적으로 분석하였다. (결과) 중간

값 연령은 21개월 이였고, 남자 3명과 여자 3명 이였다.

관찰기간은 46개월 (6∼115개월)이었다. 모든 환자에서

무통의 복부종괴가 촉진되었다. 복부초음파와 전산화단

층촬영이 시행되었고 모든 환아에서 격벽이 있는 간실질

의 낭성 종괴가 있었으며, 두명의 환아에서 임파선절이

커져있는 경우도 있어서 간모세포종 등의 악성질환과 감

소

아

외

과

소아외과

383

별질환이 어려웠다. 종양의 크기는 9∼14cm (중간값

12cm)이였고 우엽에 3예, 좌엽에 2예, 좌우엽 걸쳐 있었

던 경우가 1예 있었다. 간엽절제술은 3예, 종양절제술은

1예에서 시행되었다. 수술 받은 환자들에서 수술의 합병

증은 없었다. 종양이 양측에 있었던 1예와 간문 (hilum)에

가까이 있었던 1예는 종양 절제의 합병증에 한 우려로

조직 진단 후 절제술을 시행하지 않고 외래 관찰하던 중

추적관찰이 소실되었다. (결론) 간에 발생한 중간엽 과오

종은 절제 가능하다면 완전절제술이 치료의 원칙이지만,

불가능한 경우 가능성은 적지만 악성종양으로의 가능성

을 염두에 두고 추적관찰하는 것이 필요하다.

VII-31

항문주위에서 발생한 얼기신경초종

(plexiform schwannoma)



(배경) 신경초종은 신경초 종양의 가장 흔한 형태중 하

나로 알려져 있다. 얼기신경초종은 신경초종의 흔하지

않은 조직학적 형태중 하나로 전체 신경초종의 약 5%를

차지한다. 얼기신경초종은 전형적으로 표재성 연부 조직

에서 발생하며 부분 두경부와 사지에 호발하는 것으로

알려져 있다. 드물게 심부 조직에서도 발견되는 경우가

보고 되고 있으며 후복강, 체간, 이하선, 외음순, 식도 등

에서 나타나는 증례보고들이 있다. 얼기신경초종이 항문

주위에서 일차적으로 발견되는 경우는 매우 드물며 특히

소아의 경우는 아직까지 보고된 바가 없다. 저자들은 항

문주위에서 발생한 다양한 크기의 다결절 (multinodular)

고형종양을 수술적으로 제거하였으며 병리조직학적 소

견상 얼기신경초종으로 진단된 1예를 보고하는 바이다.

(결과) 9세 남아가 항문주위 종괴를 주소로 내원하였다.

7세때부터 항문주위에 생긴 종괴는 처음에는 좁쌀크기

로 있어 무관심하게 지냈으나, 이 종괴의 크기가 서서히

커졌으며 동통이나 출혈 혹은 배변장애 등의 증상이 나

타나지는 않았다. 내원 당시 환아의 전신상태와 발육은

좋았으며 기타 이학적 검사상에서도 특이한 소견을 발견

할 수 없었다. 직장수지검사상 11시 방향에 약 2.5×2cm

크기의 커져있는 고형의 결절성 종괴가 만져졌다. 환아

의 혈액학적 소견은 모두 정상이었다. 이후 시행한 초음

파 검사상 8×7cm 크기의 다결절성 고형 덩이가 회음부

지방층에서 관찰되었고 외부에서 만져지는 것보다 더 깊

은 피하 지방층으로 자라는 양상을 보였다. 자기공명영

상 촬영에서 외괄약근의 앞쪽에 8.1×7.3cm의 조영이 잘

되는 소엽성의 고형 조직 종양을 보였고 항문이나 요도

와는 분리되어 있었다. 수술은 전신마취 하에서 쇄석위

상태에서 종괴 상방 정중절개를 통해 항문주위 피하지방

조직에 위치한 종괴를 절제하였다. 종괴는 표면상에서

만져지는 것과는 달리 직장방향 피하조직쪽으로 연장되

어 있었고, 좁쌀크기부터 땅콩크기까지 다양한 크기의

4×3cm의 고형의 다발성 결절성 종괴가 비교적 뚜렷한

경계를 가지고 있었다. 종괴와 함께 일부 지방조직도 절

제해 낸 후 수술을 종료하였다. 환아는 술 후 별다른 문

제없이 퇴원하였다. 현미경 소견상 양성 얼기신경초종으

로 진단되었으며 피하지방층의 일부 변연부가 침범된 소

견을 보였다. 술 후 환아는 별다른 문제없이 지내고 있

고 초음파 검사에서도 재발의 소견은 보이지 않았다. 이

환아에 해서는 정기적인 장기간의 외래 추적이 필요할

것으로 사료된다.

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소아외과 - Biliary Atresia · - he duodenum is grasped with a laparoscopic Babcock clamp, and a sheathed arthroscopy blade is used to perform the myotomy. - ll 20 patients in