한국보건의료환경의 변화와 요구

(의료질향상을 위한 보건의료정책 및 발전방안)

-강북삼성병원 기획실장 손 정 일-

서론

본론 본론

본론 본론

목 차

1. 보건복지 Trend 2. 의료제도 정책방향

3. 해외 의료질 향상 사례

결론

5. 결론 및 시사점 4. 의료질 향상 방안

100 여년 전에 독일에서는…

“유명했던 외과의사가 수술도중 혈관을 자르는 이상한 행동이 반복되며 그 의사의 수술 사망률이 증가하기 시작했다” 이를 보면서 사건을 심각하게 여긴 그의 조수는 어떻게 했을까?

여러분은 어떻게 하시겠습니까?

“환자, 보호자에게 다른 의사를 권한다”

“그 스승의사의 심각성을 알리고 다닌다”

“병원장에게 시술 중지를 명령하라고 한다”

“곧바로 징계-윤리위원회를 소집한다”

“사망률 등 지표를 먼저 분석해본다”

• 소득 증가, 교육 등 통해 삶의 질 욕구 증가

• 인터넷 보급으로 인한 정보 비대칭성 완화

같은 가격, 더 좋은 퀄리티

소비자 특성

보건복지 Trend – 소비자(환자/보호자) 특성

보건복지 Trend – 소비자(환자/보호자) 특성

의료계에서는 같은 가격, 더 좋은 퀄리티 가능할까?

“냉장고를 부탁해”

같은 가격 더 좋은 퀄리티 빠른 조리법

의료계를 부탁해

대내외 현황

• 전세계적 저출산, 고령화 진행 중

대부분 나라가 초고령 사회 진입

- 10년 내 초고령사회 진입 예정

・’17년 고령사회(노인인구 14%)

・’26년 초고령사회 진입(20%)

• 만성질환 환자 증가

- 30세 이상 성인 1/3이 당뇨 또는 당뇨 전단계, 10명중 3명이 고혈압

1위 2위 3위 5위 7위 10위

악성종양 심장질환 뇌혈관질환 당뇨병 만성하기도 질환 고혈압성질환

(27.6%) (9.9%) (9.6%) (4.3%) (2.9%) (2.0%)

’25년 국민 2명 중 1명 만성질환

대내외 현황

더 좋은 퀄리티 의료보장 정책 필요

• 저출산/고령화의 진행

• 의료비(노인의료비) 증가

• 만성질병 중심의 질병구조

대내외 현황

1. 보건복지 정책방향

• 필수급여 확대

– 의학적으로 필요한 필수 의료

– Ultrasonography, PET

• 선별급여 도입

– 비용효과성은 미흡하지만 필요한 의료

– 본인부담 상향 조정(30~80%)

– Da Vinci, 양성자 치료

• 비급여(인정 비급여/임의 비급여) 존치

– 치료와 무관(미용, 성형)

1. 건강보험의 보장성 강화

• 필수급여

– Clinical indicator (CI)

– Clinical practice guideline (CPG)

• 선별급여 도입

– Cost-effectiveness

– Complication, mortality rate

• 비급여

– ???

건강보험의 보장성과 의료의 질

의료의 질과 환자안전

실손보험과 비급여 치료

신의료 기술(보건의료연구원)

한번 의사는 영원한 의사인가?

• ‘면허 갱신제’(re-certification)

- 영국 · 캐나다 · 호주 · 프랑스 · 미국 등

• 미국

– 정기적인(대개 2년) 면허 갱신

– 미국의사 면허원연합(FSMB): 면허 갱신조건에 대한 가이드라인을 주별 면허원에 제시

– 면허원 : 의사들의 진료능력을 검사하는 것을 주목적

보수교육 이수에 대한 관리 담당

• 선택진료제

– 80% 65% 36%로 점차 축소 후 폐지?

• 상급병실료

– 다인실 70% 이상 확보?

• 간병제

– 포괄간호서비스로 대치?

2. 3대 비급여 개선

• 선택진료제 축소?

– 소위 “명의”에게 환자 더 집중

– 3달 대기, 3분 진료

• 상급병실 축소?

– MERS 감염 확산!!!

• 간병제 폐지?

– 간호서비스의 질 저하

– 지방 간호사 결핍현상

3대 비급여 개선과 의료의 질

환자안전 관련

수가 신설

2

의료질향상지원금

수가 신설

1

특수병상

수가 개편

3

건강보험 적용방안

3대비급여 보전방안 수가 신설

의료질평가지원금

□ 5개 영역 37개 세부자료를 통해 평가

의료질 및

환자안전

60%

공익적가치

10%

종별역할

10%

의료인력육성

10%

의료기술

연구개발

10%

그러나 현실은…

• 1차의료의 활성화

– 경증질환, 만성질환 관리

• 원격진료

– 격오지, 장애인, 고립시설

• 요양병원

– 완화의료, 호스피스

3. 의료체계의 재정립

1차의료의 활성화?

http://www.doctorsnews.co.kr/news

외과의 몰락 내과의 몰락?

중환은 누가 보나?

서울성모 - 中 루이진병원 MOU

→ 원격의료 기반 만성질환 관리모델 구축 사업 공동 추진

→ 가천길병원-페루 카예타노헤레디아병원,

한양대병원-브라질 상파울루병원에 이은 3번째 해외진출

원격진료

요양병원의 환자안전과 의료의 질

4. 환자 안전

환자안전종합계획을 5년마다 수립, 시행

국가환자안전위원회(15인 이내) 구성

병원급 의료기관(300병상 초과 종합병원) 환자안전위워회 구성,

환자안전 전담인력 배치

환자안전사고 보고, 학습시스템 구축, 운영

환자안전관리체계 구축을 위한 국가차원의 제도적 장치 마련에 따라 하위법령 제정(공포후 1년 6개월)

감염 관리

환자 안전

• 4대 중독

– 술, 마약, 도박, 게임

• 금연

– 국가금연지원사업

• 의료 소외자

– 보건소 건강증진 프로그램

• 만성질환 관리

– Health risk analysis

5. 건강관리

건강관리 서비스

• 건강한 도시마을

정진엽호(號) 보건의료정책

• 건강보험 보장성 높이기

• 건강보험체계 이어감

• 의료법인 자회사 + 원격진료 지속 추진

건강보험 + 기존 정부 정책 유지

기존정부정책 : 원격진료

원격진료

2015년 복건복지 정책방향

저출산,고령화

따른 소득보장

제도 마련

의료의

공공성 확립

원격진료

도입 논의

기존 정책 유지하며 새로운

수가체계 마련

기존 정책 유지하며 새로운

수가체계 마련

2. 외국의 의료질 관리체계 +

서비스디자인 사례

• ER visit in the evening

• Lab, Imaging diagnosis, CT… at nignt

• Emergency appendectomy at 2am

• Admitted in ward in the morning

• Diet at 10am after gas out

• Ambulation in the afternoon

• Discharge in the evening

Appendectomy in USA

2015.5.2

41

환자관리 흐름

7

단

계

7단계 Solution

데이터를 통합하고 교환하여 분석, 의료기관 알림 및 조율

분석결과 리포팅

고객과의 의사소통

데이터에 기반한 관리

Electronic Health Record (EHR) Mobile

42

애트나 솔루션 7단계

7

단

계

EHR CDSS Mobile

43

EHR Data

Community Health Record

Hospitals

Public Health Departments Laboratories

Radiology Centers

Hospital ADT Info

Lab Results Pathology Reports

Radiology Reports

Consult Reports

Transcription Notes

Public Health Alerts

Immunizations

Diagnostic-Quality Medical Images

(with CTN)

Medications lists

Data Analytics

Pharmacy Information

CCD

CCD Upload

Orders resource

CIIS

Newborn Screening Results

Reportable Conditions

Immunizations

Lab/Rad

Immunizations

44

솔루션 7단계

7

단

계

EHR CDSS Mobile

45

Longitudinal Medical Records

다양한 원천으로부터의 데이터를 하나의 DB로 구축하고 건강관리를 위한 정보로 가공

③ CDSS

46

Basic Clinical Decision Support Helps at Some Steps

기본적인 의사결정지원 알고리즘을 통해 진료 및 건강관리를 보조

③ 액티브 헬스

“Care Coordinator”

47

케어 알고리즘

“Managed Care”

③ CDSS

48

Patient Data

진단을 위해 환자 데이터가 실시간으로 수집되어 공유됨

③ CDSS

49

건강위험도 평가 HRA

데이터 수집 및 건강평가의 주요 도구로 HRA활용

③ CDSS

50

애트나 솔루션 7단계

7

단

계

EHR CDSS Mobile

51

덴버에 출장 온 김과장 시나리오(1/2)

② 어플을 통해 중이염 확인 ① 출발 전,

귀 통증을 호소

③ 미국 덴버, 현위치 병원

정보 확인

④ Mobile Health

52

덴버에 출장 온 김과장 시나리오(2/2)

⑤ 의료기관 위치∙운영시간

정보제공 및 전화연결 기능

④ 여러 의료기관 중 하나를

선택하여 예약하는 화면

-> 자신의 보험상품으로 커버 가능

한지 여부 알려줌

⑥ 치료 후 약국관련 정보

및 개인화된 정보제공

④ Mobile Health

53

애트나 솔루션 7단계

7

단

계

EHR CDSS Mobile

54

• 우리나라의 심사평가원 적정성 평가와 같은 기능

• EHR 내의 데이터를 시각적인 분석결과로 제공하는 솔루션

• 의료기관내의 의료인에게 서비스 공급중임

일반 현황

• 의료공급자들에게 건강데이터를 비용효과적인 측면에서 어떻게 사용할지 방향을 제시함

기

능

⑤ HDMS

55

HDMS – Transforming Information Into Answers

임상, 보험청구 데이터를 표준화된 변환과정을 거쳐 분석, 의사결정에 활용할 수 있도록 데이터를 제공

⑤ HDMS

56

HDMS – Payer Performance

의료기관별 평가기능 있음. 재원일수, 재입원율, 응급실 방문이력 등

⑤ HDMS

57

• 2010년 3월 통과된 Obama 의료개혁법안에 포함

• Global Payment(GP, 총액예산제)와 함께 의료개혁법안에 포함되어 병원과

의사단체들이 앞다투어 지역의료협의체(ACO) 설립 추세

• Medical Group과 병원이 한 묶음이 된 네트워크∙보험회사도 기존의 네트워크를

활용해 ACO 구성 가능

• 주로 Medicare 가입자를 대상으로 함

• ACO 작동원리는 Medicare가 ACO에게 일정 기간 동안 환자 한 명당 일정

금액을 지불하고, ACO는 이 비용으로 자발적으로 환자 치료 책임

개요

Global Payment 의료기관

성과연동 진료비 총액예산제도

58

Population Health Management

건강에 영향을 미치는 요소 中 임상적 케어 20%, 사회경제적 요인이 40%임

⑥ 의료기관

서비스 디자인

Patient Experience 바탕으로 개선

• ‘피부과 진료 프로세스 Redesign’

- 진료시간을 지체시키는 행정업무는 담당 행정원을 통해 관리 - 의사의 진료 Capability 향상 - 외래환자수 증가

외래환자를 위한 환경 개선 프로젝트

•어린이 환자들을 위해 음악·영화를 감상할 수 있는

‘채혈 의자’ 개발

• 초진환자를 45분 이상 진료

진료환경 개선 프로젝트

디자인진흥원 – 서울의료원, ‘의료서비스 혁신 위한 MOU 체결’

→ 감염성 질병관리시스템 환경 및 제품 서비스디자인 개발연구

→ 병원 내∙외부 IT를 활용한 건강관리 서비스디자인 개발연구

서비스디자인 활용해 의료서비스 혁신 추진

어떻게 의료질을 향상시킬까?

결론

1. 의료정책이 의료의 질을 좌우한다.

• 의료의 수익성

• 진료과의 수익성, 병원의 수익성

• 의료비 지불제도

• 행위별 수가제 vs 총액계약제

• 요양보험

• 실손보험

63

한국 VS 미국 의료비 지불방식제도 비교

공급자 (병의원)

가입자 (환자)

보험자 (국가)

의료제공

본인부담

비용

심사지급

비용청구 보험료

의료보장

행위별 수가제 총액 수가제

공급자 (병의원)

가입자 (환자)

보험자 (사보험)

의료제공

본인부담

비용

심사지급

비용청구 보험료

의료보장

병원은 진료나 검사를 많이 할수록 수익이 나는 구조

※사보험은 後 청구 시 보험금 지급 역할

병원은 진료나 검사를 적게 할수록 수익이 나는 구조

※사보험에서 적극적으로 집단의 건강을 관리

결론

2. 증세없는 의료질향상은 없다.

• 건강보험료 인상

• 의료급여, 의료보호?

• 건강보험의 보장성 강화

• 한국형 사보험

• 공공의료의 역할

국민의료비 증가율은 12% 수준이며, 지속적 증가 추세

의료비 지출(GDP 대비 7.1%)이 OECD 국가 중 가장 빠른 속도로 증가

< 연도별 국민의료비 추이 > < 국민의료비 국제비교 >

• 의료비 증가로 인한 본인 부담 증가

의료보험료 증액

결론

3. 국민을 교육하고 계몽해야한다.

• 의료에 대한 무지

– 비과학적 치료

• 의료에 대한 불신

– 모든 것이 의료과실?

– 모든 것이 과잉진료?

항의하는 문화 vs 항의하지 않는 문화

결론

4. 병원에서 QA활동을 열심히 하자.

• QI 주제활동

• CPG, CP, DRG

• 임상질지표

• 병원지표, 적정성지표

연도별 AMI 평가결과

91.55 93.65

89.4

93.41

97.38

90.49

92.95

97.7

90.08

96.79

99.23

95.3

97.83 99.57

96.78

전체 상급종합 종합

2008

2009

2010

2011

2012

년도 평가경과 전체평균 비고

2008 가감지급 시범사업 1차 91.55

2009 가감지급 시범사업 2차 93.41

2010 가감지급 시범사업 3차 92.95

2011 평가결과 공개 및 가감적용 96.79

2012 평가결과 공개 및 가감적용 97.83

결론

5. 인증제를 활용하자.

• 국내인증

• 의료기관인증평가

• 각 학회의 인증제, 적정성 평가

• 국제인증

• JCI, ACHS…

• FERCAP…

의료행태와 진료비의 적정성

평가결과를 국민에게 공개하는

서비스

→ 의료의 선택권과

의료서비스 개선, 의료비용

부담의 적정화 도모

우수사례 – 심평원 ‘병원평가정보 사이트’

서비스 실시 이후, 감기 항생제 처방∙외래주사제 사용 감소

급성심근경색증 환자의 사망률 감소

결론 및 시사점

환자의 안전

의료 질 향상