宜蘭普門財團法人普門醫院 品管圈(QCC)活動成果報告書

改善主題：降低精神科病房安檢

異常發生率

活動單位：家醫科病房 活動期間：105/07/20-105/12/10

S ● S

105年度 QCC競賽活動(精神科)

一、圈的組成(依科別特色)

圈名:特搜圈 成立時間:105/07/20

圈長:陳紹詞 輔導員:游秀壎督導

圈員組成(至少六名): 陳紹詞、黃麗筍、林苑瑋、楊雪香、游雅婷、林德勝、

林金池、謝斯傑、游謹彣、吳慧珍

所屬單位:精神科

主要工作: 臨床護理照護、病房安全管理、清潔維護

圈員基本資料:

年齡:

學歷:

2

5

320-30

30-40

40-50

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

高職 專科 大學 技職

職務:

圈名意義:

以個別性特別搜查方式，加強病房特別安全檢查，預防私藏違禁物品造成

危險。

圈徽意義: 特搜仔細，降低危險，大幅提昇病室安全

0 1 2 3 4 5 6

臨床護理師

個管師

佐理員

S ● S

二、主題選定-L型矩陣圖:

主題／評價項目 可行

性

效益

性

急迫

性

圈員

能力

主管

方針 總分 順序 選定

降低危險物品發生率 40 30 50 40 50 260 1 ★

降低蛀牙發生率 30 10 30 30 30 155 3

提高活動參與率 30 30 30 30 30 195 2

每項分別給予 1 、 3 、 5分，其中可行性、效益性

給予加權 1.5倍及 2倍，總分最高者為本期主題

三、活動計畫進度表

四、單位的現況調查

(一)安檢異常:

統計本單位於 2016年 2月 1日至 7月 19日期間安檢異常的件數共有 31

件，依序為牙籤或牙線棒(1件，佔 3.2%)、橡皮筋(2件，佔 6.5)、筆(4件，佔

12.9%)，其他私藏危險物品包括菸(1件，佔 3.2%)、打火機(1件，佔 3.2%)及

瓷湯匙(4件，12.9%)、錢幣(4件，12.9%)、大塑膠袋(6件，佔 19.4%)、鋼製

品(6件，19.4%)、鬆緊帶(2件，佔 6.5)，表一慢性病房安檢異常紀錄總表。

依據上述資料計算安檢異常的發生率則為 0.29%(計算方式則為每月每一百床安

檢異常的發生率=每月安檢異常的件數/每月全日住院的總人數*100%；31件/6

個月=5.17件/月，5.17件/月除以 1791每月全日住院人數*100=0.29%)。

針對以上 31件的安檢異常分析物品來源包含管制物品共 7件皆由工作人員

發放後，病患未交回；及危險物品共 24件，皆由病患早晚散步或外出/外宿返

室時未主動交回，且工作人員執行安檢步驟未確實，而攜帶至病室。

表一 慢性病房安檢異常紀錄總表

類別

月份

塑

膠

袋

瓷

湯

匙

鬆緊

帶

鋼

製

品

菸 錢打火

機筆

橡皮

筋

牙線

棒牙

籤

藥膏

/乾

燥劑

佛珠

105

年2

月

1 1

3月 2 2

4月 1 1 1 3

5月 1 1 2

6月 1 1

7月 2 4 1 6 1 3 1 2 1 1 22

各項

總計6 4 2 6 1 4 1 4 2 1 31

危險物品 違禁物品總件

數

(月)

管制物品

(二)工作人員方面:執行安全檢查流程未確實及未適當給予病患安全環境維護

的衛教

(圖二) 執行安全檢查流程未確實

(三)制度面:單位未明確設定安檢流程的教育訓練課程及相關稽核。

五、目標設定:

本專案目標為降低精神科病房每月安檢異常發生率小於 0.15%。 (以每月安檢異

常件數不超過於 4件為目標) 。

改善前 目標值

發生率 0.29% 0.15%

發生件數/月 6件 4件

30%

20% 20%15%

10%5%

30%

50%

70%

85%

95%100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

百分比

累計百分比

百分比 30% 20% 20% 15% 10% 5%

累計百分比 30% 50% 70% 85% 95% 100%

執行安檢未

確實

無設立安檢

流程的教育

訓練課程及

管制物品使

用後未交回

未給予病患

安全環境維

護的衛教

僅一名工作

人員執行安

檢

未對家屬及

訪客執行安

檢

六、要因分析: 單位安檢異常的特性要因圖

七、文獻查證

(一)、精神科病患的自殺與暴力

精神科病房照顧的是具有精神症狀的病患，病患易受到內在精神症狀影響而

出現肢體或言詞暴力行為(陳文慶、胡海國、林宜平、郭育良、蘇德勝、王榮德，

2010），當病患的激躁程度上升到達頂點時，常合併暴力行為的產生(鄭淑利，

有菸癮的需求 安檢異常

病人 工作人員

環境 制度

管制物品使用後未交

回

外出返院未交回 病友及訪客協助挾帶

未受安檢流程的教

育訓練 安檢時機不清楚

安檢未確實 未對家屬執行安檢

未對病患衛教危

險物品種類

單位未張貼安檢的流程

及注意事項

無可執行安檢

的獨立空間

未設置家屬專用的置物櫃

外出病患容易取

得危險物品

無安檢流程的教

育訓練課程

無安檢流程的相關

稽核 固定常規安檢日

僅一人執行安檢 病患物品太多增加

安檢時間及藏物

2011)，據文獻指出所有醫療機構的暴力事件尤其是精神科病房最為嚴重，其暴

力來源絕大部份是來自病患(陳等，2010)。除了失智症之外，所有的精神疾病

診斷，都可能會產生自殺企圖，包含憂鬱症、思覺失調症、物質使用障礙等其

中死亡風險又以診斷憂鬱症後的 90天內特別高(Randall, Finlayson, Sareen,

& Martens, 2014)。

(二)、精神科病房安全管理

為確保可以提供安全的環境，降低病患出現暴力或自傷的意外事件發生，

病患於入院時，護理人員會向病患及家屬說明精神科病房特性及門禁限制，給

予物品及身體的安全檢查、執行例行的病房環境安檢及定期與不定期檢查單位

是否出現危險物品(李怡慧、周守民，2005)。另外為了避免衝突，通常亦需要

提供病患隔離但安全的治療環境，由護理人員照護(Tekkas, & Bilgin, 2010)。

(三)、PDCA品質管理

戴明(W. Edwards Deming)在 1950年提出 P-D-C-A品質管理系統，最初應

用於品質管理，在各業界面臨問題改善方法或多或少會依循 PDCA 循環來構建，

而成為提升醫院醫療照護的品質以及持續改善常用的品管手法(蕭舜元、 李榮

貴、 蔡志弘、蔡世傑，2010；許美雅、黃宜蓁、劉金華、謝清川，2014) 。於

臨床執行的過程是對日常作業提出改善建議，藉由發掘問題、解決問題與建立

作業標準合理化，達提升服務品質及經營管理的效率(許等，2014)。

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八、對策擬定及評估:對策矩陣分析表

主要問題 解決辦法

評價

總

分

決

議

重

要

性

可

行

性

效

益

性

1. 使用管制物品

後未交回

1.製作管制物品的使用規則並張貼之。 44 42 28 114

2.制作管制物品使用登記本，確實登記並

交班。

48 42 38 128 ★

3.病患使用管制物品時，須提醒歸還時

間。

40 34 20 94

2.執行安全檢查流

程未確實

1.修訂安檢流程及注意須知，男性病患由

男性工作人員執行身體安檢，執行安檢時

由另一工作人員執行其他病房業務。

44 41 38 122 ★

2.針對曾有安檢異常記錄的病患，說明安

檢目的後，至獨立空間加強安檢。

44 34 38 116

3.參與早晚散步的病患，於大門口先將個

人物品交出後安檢，安檢無異後入病室，

重點病患需至獨立空間執行安檢。

48 32 40 120 ★

4.參與代工工作的病患於返室前，先行在

代工坊完成安檢；院內工作病患於返室時

仍須完整執行安檢。

40 26 30 96

3.未適當給予病患

安全環境維護的衛

教

1.修訂「安全環境維護」的衛教單張，內

容包含危險、違禁及管制物品的分類及違

反規定的相關處置。

42 34 32 108

2.將「安全環境維護」的衛教單張，章貼

至病房公佈欄。

42 42 26 110

3.衛教將外出/外宿、早晚散步的病友，

勿攜帶危險、違禁及管制物品入病室。

38 42 22 102

4.於每月病房生活討論會時，對病患做

「安全環境維護」的團體衛教。

36 44 20 100

4.單位未明確設定

安檢流程的教育訓

練課程及相關稽核

1.製定安檢流程課程為護理人員/病房佐

理員的年度教育課程。

38 36 38 112

2.製作安檢流程的檢查標準及查核。 48 42 40 130 ★

3.定期由護理長向護理人員及病房佐理

員稽核安檢流程的檢查標準，列入考核。

46 30 32 108

註 1.評分標準: 專案小組共 10人參與評分，依最能有效降低安檢異常的發生率方

法的可行性、重要性及效益性三分法給予評價，最佳為 5分，次之為 3分，效果最

差的為 1分。

註 2.選取標準: 總分為 120分，(10*5*3*80%=120)以上的對策判定可行。

九、對策實施:

問題一:病患使用管制物品後未交回

計畫(P): 單位的管制物品目前登記後使用的有電話卡及筷子，其他管制物品無

列入紀錄，病患方面認為筷子、牙籤、筆等物品，應擺放至個人單位，使用比

較方便，故應對病患宣導病房管制物品的使用方式，及工作人員確實執行管制

物品的登記及追蹤。

執行(D):

1製作管制物品的使用規則:內容包含(1)說明病房可使用的管制物品的種類及

開放使用的時間；(2)說明管制物品的使用辦法:於規定時間內至護理站領取個

人管制物品，由工作人員確實記錄管制物品的種類及數量，提醒收回時間。2製

作管制物品的使用登記本:由工作人員確實於每次發放管制物品時登記使用者

及內容數量等，於限定時間內收回，未於時間內歸還的病患，加強宣導並列入

交班。

查核(C):

1於 105年 8月 1日至 8月 31日期間護理人員每周一次舉行病房團體衛教，主

題為認識病房管制物品及使用方式，四場的病患參與人次為 208人次，(除了請

假外出及外宿病患，其他全數參與)；2製作管制物品的使用規則海報，張貼至

病房公佈欄，於每次領取管制物品時間加強宣導；3 將管制物品的使用登記本

列入病房每日交班，由病房佐理員當班收回管制物品後簽名，執行率 100%。

行動(A):每週確實舉行病房團體衛教，並針對有異常使用管制物品的個案列入

重點加強指導個案，於規定領取管制物品時間確實向病患提醒物品交還時間，

並由當班護理人員做覆核，確認無誤後簽名，以上流程由護理長及副護理長不

定時查核。

問題二:執行安全檢查流程未確實

計畫(P):工作人員在執行安檢時，因未受安檢流程的教育訓練，且病房無設計

安全檢查的標準流程，而導致安檢流程未確實執行，故修訂安檢流程及注意須

知，加強護理人員及病房佐理員安檢的技巧，並將單張張貼至護理站內佈告欄，

隨時提醒安檢流程及須知。

執行(D):

1制定安檢流程及注意須知:修定安全檢查的標準流程細則，內含安檢時機、安

檢步驟及注意需知。2製作安檢流程的辦法說明: (1)外出返室的病患先於大門

口將個人物品交出後，執行物品及身體檢查，安檢無異後再入病室；(2)注意須

知:人形圖表，標註須安檢的身體部位及注意事項、由同性執行身體安檢。3針

對曾有安檢異常記錄的病患，列入重點病患名單，於說明安檢目的後，至獨立

空間由 2位工作人員執行安檢。

查核(C):

1訂定安檢流程須知表單，張貼在單位公布欄以利工作人員方便取得；2.7/9

日有發現個案私藏打火機及香菸，進行治安事件通報，檢討改善方案為，對於

自行外出、早晚外出散步個案，加強安全管理宣導，曾有違規個案，返室時入

獨立空間，更換全部衣物。3.於 8月 1日至 8月 31日期間，不定期由護理長及

副護理長向慢性工作人員執行安檢流程口頭及實做稽核，針對未達標準的同仁

加強指導；並於 9月、10月病房佐理員及護理月會中舉辦安檢流程的教育訓練

課程，並設定標準為 95分，依照安檢流程稽核表給予評分，所有工作人員(含

病房佐理員及護理師)，總平均為 96分，達設定標準的 100%。

行動(A): 除了明文訂定標準安檢流程的注意須知外，將內容設計為單張公佈及

置放工作單位，以利工作人員隨時取得及使用，並定期給予教育訓練，課後稽

核並列入年終專業工作內容項目，並於護理、佐理員月會公布細項規則。

問題三:未適當給予病患安全環境維護的衛教

計畫(P):病患一入院會先告知住院須知內容含病房安全環境維護衛教，但因病

患轉入慢性病房後，未再告知病房安全環境維護的相關衛教，病房無張貼相關

單張，故應加強衛教病患對病房危險、違禁、管制物品的認知，說明違反規定

的異常事件處理流程，將衛教內容製作成簡單明瞭的海報張貼至病房公布欄。

執行(D):

1專案小組共同討論後，修訂安全環境維護單張:內容將危險物品、違禁物品、

及管制物品做一分類，訂定管制物品的管理方式及發現危險物品的處理流程，

及病人安檢異常的行為處置。2.將安全環境維護的內容製作成簡單明瞭的海報

張貼至病房公佈欄。3.於每月的病房生活討論會，舉行病房安全維護的有獎徵

答及相關衛教，並向病患宣導「病房安全人人有責，發現危險盡快通報」。

查核(C):

1製作病房安全環境維護的海報，張貼在病房公佈欄及會客室內，於病房活動時

間鼓勵病患觀看海報內容，加強認知。2 於病患轉入及家屬會客時間，由護理

人員解釋病房安全環境單張內容，8月 1日至 8月 31日期間有 4位轉慢病患，

訪談工作人員表示皆有於病患轉入時及家屬會客期間向家屬提醒及說明海報內

容，自覺執行已告知病房安全環境率達 100%；3於 8月 1日至 8月 31日期間護

理人員每周一次舉行病房團體衛教，四場的病患參與人次為 208人次。

行動(A): 當病患轉入慢性病房後，實際告知病房須知，內容應含病房安全環境

維護衛教，列入病房常規及工作內容範圍，並不定期由護理長查核病人轉慢性

病房後是否實際執行告知病患，並列入工作內容評核項目。

問題四:單位未明確設定安檢流程的教育訓練成及相關稽核

計畫(P):單位目前未明定安檢流程為在職護理人員及病房佐理員必須的教育訓

練課程，也無制定安檢流程相關稽核，故由專案小組討論對策後，安排每半年

舉行一次安檢流程的教育訓練課程，並於課前由主管個別稽核。

執行(D):

1修訂在職教育訓練課程，增列安檢流程為年度護理人員及病房佐理員之在職教

育訓練課程內容，製作安檢流程稽核表；2每半年舉行一次安檢流程課程，於課

前稽核，並統計安檢缺失的部分，於課中加強訓練之；3每半年的稽核列入年終

考核專業素養之項目。

查核(C):

1將安檢流程設為新進人員的在職訓練、以及年度護理人員及病房佐理員之在職

教育訓練必修課程，於每年的 6、12月執行稽核列入考績；2於 9月病房佐理員

及護理師月會中先舉辦安檢流程的教育訓練課程，並設定標準為 95分，於課後

稽核所有工作人員，總平均分數為 96分，達預定標準 100%。

行動(A):除了將安檢流程課程列入在職人員(含病房佐理員及護理人員)為專業

及必修課程之外，課後皆須實際完成安檢流程技巧訓練，其分數皆列入年終考

核專業素養之項目，並於病房佐理員及護理月會中宣導。

十、效果確認:-目標達成率

十一、標準化

(一)修訂精神科病房安全檢查標準流程

(二)修訂環境安全檢查維護規範

(三)訂定精神科病房的管制物品使用辦法

(四)製作管制物品的使用登記本

(五)舉行病房安全維護的相關團體衛教

(六)「安全環境維護」的衛教單張，章貼至病房公佈欄

(七)對新標準實施教育訓練

發生率

0.29%

0.15%

0.00%

0.05%

0.10%

0.15%

0.20%

0.25%

0.30%

0.35%

改善前 目標值

發生件數/月

6

4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

改善前 目標值

十二、檢討與改進

活動項目 優點 今後努力方向

主題選定 1. 符合病房需求

2. 提高病患對危險物品的認知，了解

病防安全管理的重要性

3. 降低病房病安意外事件的發生率

持續發現病房待改善的

問題

現況把握 1. 同仁充份發揮團隊精神，共同完成

數據收集

應每月完成書據統計，隨

時掌握現況

目標設定 1.適當且符合目前人力運作的能力 針對工作人員及病患，持

續進行病房安全管理的

教育訓練及衛教，將發生

率降到最低

要因分析與

真因驗證

1.能確實掌握事件要因 繼續運用此方法於病房

問題之分析，進行對策執

行，以改善問題

對策實施 1. 具體可行

2. 符合病患認知需求及具體化病房

安全管理

教育傳承，讓每位工作同

仁，更進一步了解 PDCA

的品質管理概念，確實解

決問題，維持護理品質

效果確認 透過對策實施，讓目標有明顯下降

十、參考資料

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蕭舜元、李榮貴、蔡志弘(2010)・QC改善履歷及精實六標差在改善活

動方法上之整合及活用・東亞論壇 ，468，41-68。

Randall, J. R., M.Sc, Walld, R., B.Sc, Finlayson, G., PhD., Sareen, J.,

M.D.,

Martens, P. J., PhD., & Bolton, J. M., M.D. (2014). Acute Risk of

Suicide and Suicide Attempts Associated With Recent Diagnosis of

Mental Disorders: A Population-Based, Propensity

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suicide associé à un diagnostic récent de troubles mentaux : une

analyse populationnelle par appariement de scores de propension.

Canadian Journal of Psychiatry,59(10),531-538.

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