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Research in Vestibular Science Vol. 8, No. 1 June 2009
Review ISSN 1598-6098
소뇌경색의 신경이과적 고찰계명대학교 의과대학 신경과학교실
이 형
Neurotological Aspect of Cerebellar InfarctionHyung Lee, MD, PhD
Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea
⋅Received M ay 10, 2009Accepted M ay 31, 2009
⋅Corresponding Author: Hyung Lee, M D, PhDDepartment of Neurology, Keimyung University School of M edicine, 194 Dongsan-dong, Daegu 700-712, KoreaTel: +82-53-250-7835 Fax: +82-53-250-7840 E-mail: [email protected]
⋅Copyrightⓒ 2009 by The Korean Balance Society. All rights reserved.
서 론
소뇌는 대뇌의 약 1/10 크기에 해당하며 뇌 기능에 미치
는 영향은 대뇌에 비해 경미하여 “little brain”으로 불리어
진다. 어지럼(현훈)은 소뇌 경색의 가장 흔한 증상으로 대개
다른 증상 및 징후들을 동반하지만 때때로 어지럼 단독만으
로 나타나는 경우가 있으며 이 경우 말초성 어지럼과의 감
별이 용이하지 않을 수도 있다. 소뇌 경색에 의한 어지럼은
그 치료 방침 및 예후가 말초성 어지럼과는 다르며, 또한 소
뇌 경색은 전방에 있는 뇌간을 압박하여 환자가 사망에 이
를 수 있으므로 의심되는 경우에는 반드시 MRI를 통한 정
확한 진단 및 적절한 치료가 요구된다. 정확한 진단 및 치료
를 위해서는 각각의 소뇌 경색 증후군의 임상적 양상에 대
한 정확한 이해가 중요하므로 저자는 소뇌를 지배하는 각각
의 혈관들에서 발생한 소뇌 경색의 임상적 특징을 주로 신
경이과적 관점에서 살펴보고자 한다.
허혈성 소뇌 뇌졸중 증후군
소뇌에 분포된 혈관은 크게 세 가지로 후하소뇌 동맥
(posterior inferior cerebellar artery, PICA), 전하소뇌 동맥
(anterior inferior cerebellar artery, AICA) 및 상소뇌 동맥
(superior cerebellar artery, SCA)이 있다. 이들은 모두 뇌간
의 특정 부위에 혈액 공급을 한 후 각각 그 이름에 따라 소
뇌의 특정 부위에 대한 혈액 공급을 담당한다(Figure 1).
1. AICA 영역의 소뇌 경색에 따른 급성 전정증후군
1) 임상적 관점에서의 해부
AICA는 말초성 및 중추성 전정계의 혈액 공급을 담당하
는 가장 중요한 혈관이다. 약 75%에서는 기저 동맥(basilar artery)의 미측 1/3 (caudal third)에서 기원하며 때때로 중간
1/3에서 나타나기도 하며 정상인에서도 약 4%에서는 보이
지 않을 수 있다. 이 경우에는 발달된 PICA에서 그 혈관 공
급을 대신 할 수 있다. MRA상 약 51%에서 관찰되며 PICA에 비해 굵기가 가는 관계로 소뇌 반구의 일부(앞 및 내측)와 편엽(flocculus), 중소뇌각(middle cerebellar peduncle), 하뇌교(lower pons)의 외측부위에 있는 5번, 7번 뇌신경 핵, 위및 내측 전정핵(superior and medial vestibular nucleus), 와우
핵(cochlear nucleus)과 7번 및 8번 뇌신경 및 그 근위부
(root portion)의 혈액 공급을 담당하며 내이(inner ear)에 분
포되어있는 주된 혈관인 내와우혈관(internal auditory ar-tery, IAA)의 주 공급원이 되기도 한다.1,2 AICA는 혈관 해
부학적 특징상 말초성 전정계인 내이와 중추성 전정계를 함
Res Vestibul Sci Vol. 8, No. 1 June 2009
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A
B
Figure 1. Anatomic drawing of the territory of cerebellar arteries and their branches. M, medial; L, lateral.
께 혈관 공급하므로 중추성 전정이상 소견뿐만 아니라 말초
성 전정 이상 소견에 따른 임상 양상이 함께 나타날 수 있
다.3 IAA는 약 90%가량에서 AICA로부터 기원하나 일부에
서는 기저 동맥에서 직접 나올 수 있다.4,5
2) AICA 영역의 뇌경색의 진단을 위한 중요한 징후로서
의 미로 경색
IAA의 폐색은 청각 및 전정기능의 소실을 초래 하여 급
성 청력 소실 및 어지럼이 나타난다(미로 경색, 즉 내이 경
색). 대개 뇌간 및 소뇌 경색이 동반되어 나타나는 경우가
흔하지만 드물게 내이 경색만 단독으로 나타나는 경우도 있
다(비록 MRI에서 AICA 영역의 급성 뇌경색이 보이지만).6 청력 소실은 신경과 영역에서 뇌졸중의 증상으로 덜 알려져
있다. 이러한 이유로는 첫째로, 환자들은 어지럼 및 구토가
심할 때 경한 일측성 청력 손실을 알지 못하는 경우가 흔히
있으며, 둘째로 신경과 의사들은 전통적으로 AICA 경색의
진단을 위해 순음청력검사(pure tone audiogram, PTA)과 같
은 각종 청력 검사들을 잘 이용하지 않는다는 점이다. 하지
만 최근 연구에 따르면 AICA 영역의 뇌경색 환자의 약
92%에서 PTA에서 급성 청력 소실이 확인되었으며 이들은
모두 온도안진검사에서 일측성 반고리관 마비(canal pa-
resis)를 보였다.3 이후 여러 연구들을 종합해볼 때 미로 경
색은 AICA 영역의 뇌경색의 진단에 중요한 징후이다.7-9 청력 소실은 대개 영구적인 것으로 알려져 있지만 최근 연구
에 따르면 어지럼과 함께 청력 소실도 시간이 경과되면서
부분적 혹은 완전히 회복된다.10
3) AICA 영역의 뇌경색의 전구 증상으로서의 고립성 미
로 경색
내이의 혈액 공급을 담당하는 혈관인 IAA는 대개 AICA에서 기원하므로, 이론적으로 부분적인 IAA 허혈성 손상은
급성 와우전정기능의 소실을 초래한다. 기존의 증례보고들
과 함께11-14 최근 연구에 따르면 AICA 영역의 뇌경색 환자
의 약 8% (4/43)에서 AICA 영역의 뇌경색 진단 전 1주일
사이에 급성 와우전정기능의 소실만 단독으로 보였다(즉 미
로 경색).15 상기 연구들을 종합해 볼 때 뇌졸중의 위험 인자
가 있는 노령층에서 말초성 안진과 함께 급성 청력 소실이
나타날 때 비록 전형적인 뇌간 및 소뇌 증상 및 징후가 나
타나지 않더라도 반드시 허혈성 손상의 가능성을 의심해 보
아야 한다.내이는 MRI에서 잘 보이지 않으므로 병리소견이 없는 한
내이 경색을 확진할 수는 없다. 따라서 급성 와우전정증후
군(acute audio-vestibular syndrome)의 원인을 규명하려고
할 때 MRI보다는 여러 임상 양상을 더 중요시 하여야 한
다.16
4) AICA 영역의 뇌경색에서 전정장애의 유형
AICA 영역의 뇌경색에서 나타나는 전정장애의 가장 흔
한 유형은 말초성 및 중추성 전정장애의 혼합이다. 즉 환자
는 말초성 전정장애의 대표적인 징후인 반고리관 마비와 함
께, 주시유발성 안진, 원활 추적성 안구 운동장애(asym-metrically impaired smooth pursuit), 시각 정보를 이용한 전
정반응의 조절 이상(impaired modulation of the vestibular responses using visual input) 등과 같은 중추성 전정 및 안
구운동 장애가 동시에 나타난다(Table 1). 이는 AICA가 내
이를 포함한 말초성 전정계뿐만 아니라 중추성 전정계에도
혈액 공급을 한다는 혈관 해부학적 사실에 의해 잘 설명된
다.2,3 AICA에 의해 혈액 공급을 받는 어느 구조물의 손상
에서도 어지럼이 발생할 수 있으므로 어지럼을 일으키는 확
실한 부위를 밝힐 수는 없다. 하지만 대부분의 경우에서 반
고리관 마비가 동반되므로 적어도 이런 환자에서는 말초성
전정계의 이상에 의해서 어지럼이 나타남을 알 수 있다. 반
이 형. 소뇌경색의 신경이과적 고찰
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Table 1. Frequencies of audiovestibular dysfunctions in 82 patients with AICA territory infarction.Frequency
(n=82) Vertigo as a presenting or main symptom at the time of AICA infarction 98% (80/82)Central ocular motor or vestibular signs* 96% (79/82)Vestibular labyrinth infarction 65% (53/82)Cochlear infarction 63% (52/82)Combined vestibulo-cochlear infarction 60% (49/82)No auditory or vestibular infarction 32% (26/82)Isolated vestibular infarction without cochlear involvement 5% (4/82)Isolated cochlear infarction without vestibular involvement 3% (3/82)Non-vertigo symptom as a presenting or main symptom at the time of AICA infarction 2% (2/82)Isolated audiovestibular loss without central symptoms or signs 1% (1/82)*Asymmetrical abnormalities of pursuit or optokinetic nystamus, gaze-evoked bidirectional nystagmus, or impaired modulation of the vestibular response using visual input. AICA, anterior inferior cerebellar artery.
Table 2. Patterns of audiovestibular loss in 82 patients with AICA territory infarction.Group 1 (n=35)
Group 2 (n=13)
Group 3 (n=3)
Group 4 (n=4)
Group 5 (n=24)
Group 6 (n=1)
Group 7 (n=2)
Presented with vertigo Yes Yes Yes Yes Yes Yes NoCombined audiovestibular loss Yes Yes No No No Yes NoIsolated auditory loss No No Yes No No No NoIsolated vestibular loss No No No Yes No No NoNo audiovestibular loss No No No No Yes No YesAssociated with ocular motor dysfunction Yes Yes Yes Yes Yes No NoAssociated with other neurological symptoms or signs Yes Yes Yes Yes Yes No YesProdromal audiovestibular disturbance No Yes No No No No NoAICA, anterior inferior cerebellar artery.
대로 일부 환자에서는 온도안진검사에서 정상적인 소견을
보이므로 이 경우에는 어지럼은 중추성 전정계의 손상에 의
함을 알 수 있다. 결론적으로 AICA 영역의 뇌경색에서 어
지럼은 말초성 및 중추성 전정계 모두의 손상이 그 원인으
로 생각된다(Table 2).
5) AICA 영역의 뇌경색에서 이석 기능 이상
눈기울임 반응(ocular tilt reaction, OTR)은 관상 회전면
(roll plane)에서의 전정안구반사 이상에 의해 발생하며, 머리 기울임(head tilt), 스큐편위(skew deviation) 및 안구회선
(cyclotorsion)의 3가지 반응으로 이루어진다.17 OTR은 대개
뇌간 병변에 의해 흔히 나타나나 AICA 영역의 경색 또한
부분적인 OTR을 초래하여 머리 기울임 없이 안구회선 및
스큐편위만 나타날 수 있다.18,19 이 경우 모든 환자에서 주
관적 수직축(subjective visual vertical, SVV)의 이상(즉
SVV의 tilting)도 함께 나타난다. 병변측을 향한 공액성 안
구회선은 스큐편위를 동반하며 감각신경성 청력 소실 및 반
고리관 마비가 동반되었지만, 청력소실 및 반고리관 마비가
없는 환자에는 사편위의 동반 없이 반대측으로 향하는 안구
회선만 관찰되었다.19 두 군 간의 MRI 소견에서는 경색 부
위의 차이는 보이지 않았으며 이러한 결과는 내이를 포함한
말초성 전정계가 AICA 영역의 뇌경색에서 안구회선의 방
향을 결정짓는 주된 인자라는 사실을 의미한다.19
2. PICA 영역의 소뇌 경색에 따른 급성 전정증후군
1) 임상적 관점에서의 해부
PICA는 추골 동맥(vertebral artery)에서 분지되는 혈관
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중 가장 굵은 혈관이나 정상인에서도 그 개인차가 심하여서
약 15~25%가량에서는 선천적으로 보이지 않으며 5%에서
는 혈관 발육이 부진(hypoplastic)할 수 있다. 이와 같이 정
상인에서 그 개인차가 심하므로 이 경우 잘 발달된 AICA가
혈액 공급을 대신 할 수 있다. 이처럼 정상인에서도 AICA와 PICA는 서로 풍부한 측부 순환(collateral circulation)을
통해 소뇌의 정상적인 혈관 공급을 유지한다. PICA의 내측
분지(medial branch)는 연수(medulla)의 배측 부위(dorsal part)와 함께 미측 소뇌(caudal cerebellum)의 혈액 공급을
담당한다. PICA는 소뇌 반구의 미측(caudal) 대부분과 소절
(nodulus), 목젓(uvula), 추체(pyramid), 결절(tuber) 및 비스
듬틀(clivus)을 포함하는 하충부(inferior vermis)와 편도
(tonsil)의 혈액 공급을 담당하며 혈관 폐색 시 어지럼이 주
증상으로 나타난다.20 외측 분지(lateral branch)는 내측 분지
가 지배하는 부위를 제외한 하외측 소뇌 반구(hemisphere)에 분포되어 있으며 이 부위의 경색은 때때로 증상이 없을
수가 있다. MRA상 약 89%에서 PICA를 관찰할 수 있다. 소절은 전정안반사를 조절하는데 있어 중요한 부위로 알려
져 있으며 내측 PICA에 의해 혈액 공급을 받으므로 내측
PICA에 국한된 뇌경색은 심한 어지럼, 구토 및 자세 불안
과 같은 순수한 전정증후군으로 나타날 있다.20 외측 PICA는 외측 소뇌반구에 분포 되어있고 사지의 조화로운 운동
조절에 관여하므로 외측 PICA에 국한된 경색은 어지럼, 구토 등의 증상 없이, 상하지 조화운동불능증(limb ataxia), 보행 장애, 근긴장도 감소(hypotonia) 등이 나타날 수 있다.21
2) 내측 PICA 영역의 소뇌경색에 의한 가성-말초성 전
정장애
내측 PICA 영역의 허혈성 뇌경색의 전형적인 증상들은
심한 어지럼, 구토, 측방돌진((body lateropulsion), 구음장애, 사지실조증 등이 있다. 어지럼과 연관된 부위로는 소절로서
동측의 전정신경핵과 서로 연결되어 있으며 또한 미로로부
터 직접적인 연결을 받는다.22,23 기능적으로 소절에서 전정
신경핵으로 가는 풀킨예 세포는 동측의 전정신경핵에 대한
억제성 신호를 보내는 것으로 알려져 있다.22,23 내측 PICA 소뇌 경색은 경색의 크기가 적은 경우에 상하지 조화운동불
능증이 나타나지 않거나 그 정도가 경할 수 있으므로24,25 그
임상 양상이 급성 말초성전정장애(acute peripheral vestibul-opathy, APV)와 유사할 수 있다. 응급실에 급성 어지럼, 안진 및 보행 장애를 주소로 오는 환자의 약 25%에서 내측
PICA 영역의 경색이 원인이다.26 PICA 내측 분지에 국한된
소뇌 경색에서는 말초성 안진과 유사하게 병변쪽을 향한 수
평 및 회전성분을 가진 안진을 보였고 환자는 일관되게 병
변 반대쪽으로 넘어지는 경향을 보일 수 있다.27,28 이에 대
한 정확한 기전은 알 수 없지만 침범된 소절로부터 전정핵
으로 가는 억제성 신경 섬유인 풀킨예 세포의 차단으로 인
한 내이의 상측·하측·외측 반고리관에서의 전정 자극이
유입되는 상측(superior) 및 내측(medial) 전정핵의 탈억제
(disinhibition) 현상이 일어나고 이로 인해 병변쪽으로 향하
는 안진이 나타나고 내이 질환에서는 안진의 방향(즉 주변
사물의 돌아가는 방향) 반대 방향으로 환자가 기울어지는
원리로 환자의 측방돌진을 설명 할 수 있다. 즉 전정핵에 가
해지는 기능적 이상(functional but not structural vestibular nuclei lesion)으로 인해 마치 내이 질환에서 볼 수 있는 현
상이 나타난다고 할 수 있겠다. 최근 연구에 따르면 240명의 고립성 소뇌경색 환자의 약 11% (25/240)에서 어지럼 단
독만을 증상으로 보였으며 대부분(24/25: 96%)에서 소절을
포함한 내측 PICA 영역의 경색을 보였다(Figure 2, 3).29 Head thrust 및 온도안진검사에서 정상 소견을 보인다는 점
에서 APV와 감별될 수 있다(Table 3). 특히 Head thrust 검사는 특별한 장치 없이 간단히 할 수 있으므로 뇌졸중 환자
를 진단하고 치료하는 임상가는 반드시 두부충돌검사의 방
법 및 결과 해석에 대한 정확한 이해를 하여야 한다. 이외에
도 심한 자세 불안(즉 측방돌진), 주시유발성 안진 등도 약
71% 및 54%에서 관찰되므로 중추성 어지럼을 시사하는 중
요한 소견이다. 소뇌경색과 APV를 감별하는데 있어 두부충
돌검사의 임상적 의의는 최근 다른 연구에 의해서도 확인되
었다.30
비록 내측 PICA 영역의 작은 소뇌경색은 대개 그 예후가
양호하지만 고립성 소뇌경색은 심장 혹은 혈관에서 기원한
색전(emboli)이 그 원인이 되므로31 재발성 색전은 추후 치
명적인 뇌간 경색을 초래 할 수 있으므로 반드시 치료되어
야 한다. 또한 소뇌경색의 약 25%에서 부종에 의한 뇌압 상
승을 일으킬 수 있으며 특히 PICA영역의 경색에서 상소뇌
동맥(superior cerebellar artery, SCA) 영역의 경색보다 더
흔히 뇌압이 상승되어 뇌수두증, 뇌간 압박, 심폐기능정지
등과 같은 심각한 합병증을 초래할 수도 있다.31,32
3) PICA 영역의 소뇌 경색에서 이석 기능이상
앞에서도 언급하였듯이, OTR은 말초 전정계의 타원낭
(utricle)에서부터 중뇌-간뇌 접합부의 Cajal 사이핵(intersti-tial nucleus of Cajal)에 이르는 모든 병변에서 발생할 수 있
이 형. 소뇌경색의 신경이과적 고찰
7
Figure 2. Topographic distribution of isolated cerebellar infarction in the territory of either the me-dial branch of the posterior inferior cerebellar artery (patients 1-24) or the anterior inferior cerebellar artery (patient 25). Patients 1-24, A, section at upper medulla level; B, section at midsagittal level. Patient 25, A: section at middle pontine level.
다. 따라서 이론적으로는 소뇌 병변에서는 OTR이 나타날
수 없지만 1997년 Halmagyi 등은 소절(nodulus)을 포함한
PICA의 내측 분지가 지배하는 영역에 뇌졸중(소뇌 경색 1예 및 소뇌 출혈 1예)이 발생한 2명의 환자에서 병변 반대
측을 향하는 공액성 안구 회선(contraversive conjugate ocu-lar torsion)이 유일한 신경학적 이상 소견임을 보고하였다.33 비록 머리 기울어짐은 없었지만 안구 회선은 관상 회전면에
서의 전정안구반사의 이상을 의미하므로 OTR 진단에 있어
서 필수적인 징후이다. 소뇌 병변에서 OTR의 발생 기전은
정확하게 밝혀져 있지는 않지만 손상된 소절에서 전정핵으
로 가는 억제성 신경 섬유인 풀킨예 세포의 손상과 이로 인
한 전정핵의 이차성 이석 신경원(secondary otholithic neu-rons)의 신경흥분이 과도하게 일어나서 병변 반대편으로 향
하는 안구 회선이 나타나는 것으로 설명할 수 있다. 하지만,
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Table 3. Vestibular findings and imbalance in 24 patients with “pseudo-APV” associated with medial PICA territory cerebellar infarction.
Patients Head thrust test normalSN 15GEN
Typical* 13
Unidirectional† 4Gaze to only lesion side 7
Asymmetrical pursuit‡ 6Asymmetrical OKN 4Canal paresis noneImbalance
Grade1 72 13 16
DirectionLesion side 17Healthy side 7
APV, acute peripheral vestibulopathy; PICA, posterior inferior cerebellar artery; SN, spontaneous nystagmus; GEN, gaze evoked nystagmus; OKN, optokinectic nystagmus.*Direction-changed bidirectional gaze- evoked nystagmus that the intensity was maximal when gaze to the lesion side. †Direction-fixed unidirectional gaze- evoked nystagmus beating toward the side of lesion.‡Ipsilateral impairment of smooth pursuit with frequent correc-tive saccade. Canal paresis defined as side differences more than 25% at bi-thermal caloric stimulation.
Figure 3. Frequency of cerebellar infarction subtypes simulating vestibular neuritis. PICA, posterior inferior cerebellar artery; AICA, anterior inferior cerebellar artery; SCA, superior cerebellar artery.
내측 PICA 질환은 비교적 흔히 볼 수 있는 뇌졸중인데 반
해 이러한 현상이 매우 드물게 볼 수 있으므로 이러한 가설
이외에 다른 기전들을 생각해 볼 수도 있다.
4) Non-AICA (mostly PICA) 영역의 소뇌 경색과 연관된
급성 청력 소실
뇌졸중에 의한 급성 청력소실은 대부분 AICA영역의 뇌
경색과 동반되어 나타나지만, 드물게 IAA는 드물게는
PICA에서 기원될 수 있으므로 PICA 영역의 소뇌 경색도
급성 청력소실을 일으킬 수 있다.34 Mazzoni는 관자뼈해부
(temporal bone dissection) 소견상 100명 중에서 약 3명에
서 IAA가 PICA에서 분지됨을 보고하였다.35 최근 연구에
따르면 685명의 후방순환계 뇌졸중 환자 중 7명(약 1%)에서 AICA 영역이 아닌 뇌경색과 연관되어 청력 소실이 나타
났으며 이 중 5명(71%)에서 PICA 영역의 소뇌 경색이 보였
다(Figure 4).36 이는 기존의 Mazzoni의 연구 결과와 일치하
며 병리 소견 없이 청력 장애의 정확한 부위를 알 수는 없
지만 각종 청각신경생리검사를 통해서 청력 소실은 내이 기
원으로 생각할 수 있다.36 결론적으로 급성 청력 소실이
AICA 영역이 아닌 후방순환계 뇌경색과 연관되어 나타날
때 대부분 PICA 영역의 뇌경색과 함께 나타나며 이는 IAA가 일부에서는 PICA에서 분지됨을 의미한다.
3. SCA 영역의 소뇌 경색에 따른 급성 전정증후군
1) 임상적 관점에서의 해부
소뇌에 분포된 혈관들 중 그 굵기 및 분지 되는 부위가
가장 일정한 혈관으로서 후대뇌동맥(posterior cerebral ar-tery)이 분지되는 지점의 바로 아래쪽에서 기저 동맥으로부
터 기원하며 MRA상 약 98%에서 SCA를 볼 수 있다. SCA 경색 환자는 AICA 및 PICA의 병변보다 현훈을 호소하는
경우가 드물다. 소뇌 반구 및 충부(vermis)의 문측 부위
(rostral part)와 치상핵(dentate nucleus) 및 꼭지핵(fastigal nucleus)에 분포되어 있으며 문측 뇌교의 외측 부위에 있는
상소뇌각(superior cerebellar peduncle), 제 4뇌신경 및 각종
신경계에 혈액 공급을 담당한다.37,38 충부중 안구운동과 밀
접한 연관이 있는 부위(oculomotor vermis- layer Ⅵ and Ⅶ)의 혈액 공급은 PICA의 내측 분지와 SCA가 서로 겹쳐
서 분포되어 있다. 문측 외측 소뇌반구는 주로 사지 조절과 연관되어 있는
이 형. 소뇌경색의 신경이과적 고찰
9
Table 4. Differentiating among common cerebellar ischemic stroke syndromes focused on neuro-otological aspects.Vertigo/related structure CP/related structure Hearing loss/related structure Gait ataxia
AICA CI ++/inner ear, 8th nerve, VN, flocculus
++/inner ear, 8th nerve, VN
++/ inner ear, 8th nerve, cochlear nucleus
+
medial PICA CI ++/nodulus none rare ++lateral PICA CI none none none nonemedial SCA CI rare none rare/lateral lemniscus ++lateral SCA CI none none none +CP, canal paresis; VN, vestibular nucleus; AICA, anterior inferior cerebellar artery; PICA, posterior inferior cerebellar artery; SCA, superior cerebellar artery; CI, cerebellar infarction.
Figure 4. Frequency of VBIS subtypes associated with sudden deafness. VBIS, vertebrobasilar ischemic stroke; PICA, posterior inferior cerebellar artery; AICA, anterior inferior cerebellar artely.
반면에 문측 충부는 보행 및 자세 조절 기능을 담당한다. 문측 충부의 central lobule은 fMRI에서 발의 움직임과 연관되
어 활성화 되는 부분으로 알려져 있으며 이 부분은 내측
SCA에 의해 혈액 공급을 받고 있다.39
2) SCA 영역 경색의 전형적인 증상
전형적인 SCA 증후군은 문측 뇌교의 외측 침범에 따른
편측 사지 겨냥이상(dysmetria), Horner 증후군, 병변 반대
측 활차신경(trochlear nerve) 마비 및 사지 감각 마비(온도
각 및 통각) 등의 증상을 가지지만 대부분의 경우 첨부 기
저동맥 증후군(top of basilar syndrome)에 동반되어 나타나
므로 SCA 경색에 의한 안구 운동 장애는 주로 동반된 뇌간, 시상(thalamus) 및 후두엽 병변에 의한 경우가 많으며 소뇌
단독의 SCA 경색은 드문 것으로 알려져 있다.40 SCA 경색
에 의한 전형적인 안구 운동 장애는 saccadic lateroplusion으로 병변 반대쪽으로의 saccades는 겨낭과다(overshoot-ing), 병변 쪽으로의 saccades는 겨냥부족(undershooting)을
보이며 수직 방향의 saccades는 비스듬하게 병변쪽에서 멀
어지는 현상 즉 saccades의 “contrapulsion”이다.41 Con-trapulsion은 상소뇌각(superior cerebellar peduncle)과 인접
한 꼭지핵 유출로(uncinate fasciculus)의 손상으로 설명할
수 있다. 중추성 전정계에 대한 직접적인 손상이 적은 관계
로 AICA와 PICA 병변에 비해 환자들은 심한 어지럼을 호
소하는 경우가 드물다.
3) 측방 돌진이 주 증상인 내측 SCA 영역의 소뇌 경색
SCA 영역의 뇌경색의 여러 임상 양상 중 가장 흔한 유형
은 외측 SCA 영역의 경색으로서 전체 SCA 영역의 경색 중
약 50%를 차지하며38,42 주위가 돌아가지 않는 어지럼, 오심, 비틀거림, 및 심한 상하지 조화운동불능증을 주된 증상으로
한다. 내측 SCA 영역의 경색은 임상 양상이 잘 알려 있지
않았는데 최근 연구에 따르면 14명의 내측 SCA영역의 고
립성 경색 환자 중 약 76% (11명)에서 서 있지 못할 정도의
심한 자세 불안을 보였으며 이는 문측 충부가 보행, 근육 긴
장도, 자세 조절 등에 관여 한다는 기존의 연구 결과들과 일
치 하는 소견이다.43 따라서 심한 측방 돌진은 어지럼과 보
행 장애를 호소하는 환자에서 내측 SCA 영역의 경색과 외
측 SCA 영역의 경색을 감별 하는데 도움이 되는 임상적 지
표로 사용될 수 있다. Table 4에서 각종 소뇌 경색에서 나타
나는 임상 소견들을 신경이과적 관점에서 요약하였다.
결 론
각각의 소뇌 경색은 특징적인 증상 및 징후를 가지므로
각 소뇌 경색의 특징적인 임상 양상을 이해하는 것은 적절
한 진단 및 효과적인 치료를 위해 매우 중요하다. 두부충돌
검사는 내이 기원의 어지럼과 소뇌 경색과의 감별에 중요한
검사로서 모든 어지럼 환자에서 반드시 시행되어야 한다.
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REFERENCES
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