医療法人 心信会池田バスキュラーアクセス・透析・内科

池田 潔

第50回ふくやくセミナー2018年3月25日（日）14：30～

JR博多シティ 大会議場

保存期腎不全と末期腎不全患者の薬物療法

医）心信会 池田バスキュラーアクセス・透析・内科

薬院駅（地下鉄、バス、西鉄電車） に直結

紙与薬院ビル1Ｆ・2Ｆ

＊福岡初の免震ビル

バスキュラーアクセス処置室（ハイブリッド対応）

透析室（１F：３２床・２F：１４床・有料個室３室）

（On Line HDF対応コンソール30台）

2010年9月1日 開院

2017年9月1日現在の状況

☆アクセス外来 月：100人

腎臓内科外来 月：200人

維持透析導入：40人/7年

☆人工透析

通院維持透析；122人

在宅透析； 10人

☆訪問看護ステーション：医師；2名看護師；20名工学技士；8名検査技師；3名メディカルクラーク；2名看護助手；6名事務；7名訪問看護：３人管理栄養士：1人

透析室1Ｆ：34台、2Ｆ：15台

医）心信会 池田バスキュラーアクセス・透析・内科

Co-medical staff のために

表1：シャントトラブルスコアリング (S.T.S) 第Ⅰ版

（１） 異常なし

（２） 狭窄音を聴取

（３） 狭窄部位を触知

（４） 静脈圧の上昇１６０mmHg以上

（５） 止血時間の延長

（６） 脱血不良（開始時に逆行性に穿刺）

（７） 透析後半１時間での血流不全

（８） シャント音の低下

（９） ピロー部の圧の低下

（10） 不整脈

０

１

２

（自家：１，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）

２

５

１

（自家：２，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）

２

１

＊３点以上で DSA or PTA を検討

臨床透析 ｢インターベンション治療 -適応範囲と新しい器材・技術の発展- ｣ 2005:21

iPad を使用した回診風景

回診風景

看護師 医 師臨床工学技士

管理栄養士

メディカルクラーク

73

267 315 323 399 376 380

27

91

96 98

117 118 126

2

14

12 17

12 1833

0

100

200

300

400

500

600

2010/9/1-12/31 2011/1/1-12/31 2012/1/1-12/31 2013/1/1-12/31 2014/1/1-12/31 2015/1/1-12/31 2016/1/1-12/31

PTA（2,133件） OPE（673件） カテーテル（108件）

図1：OPE・PTA件数

2016年1月～12月

当院 63件

17%

他院

317件

83%

図2 ： PTA患者の紹介元医療機関

当院患者33人、平均1.9回

福岡市

246件

78%

福岡市以外

49件

15%

他県

22件

7%

6. 脂質異常症治療薬

7. 高尿酸血症治療薬

8. 鎮痛薬

9. 抗菌薬

1. 降圧剤

2. 利尿薬

3. CKD-MBD治療薬

4. カリウム抑制薬

5. 糖尿病治療薬

透析患者の薬の飲みかたサポート

【既往歴】 2003年 尿管結石

【診断名】 #1. 末期慢性腎不全（原疾患 高血圧性腎硬化症）

#2. 腎性貧血#3. 高血圧症#4. 高尿酸血症

【病歴経過】

2003年 尿管結石症のため、近医にてESWL2015年 高血圧、慢性腎臓病に対し、近医にて

外来治療。痛風発作あり。2017年7月11日九州中央病院で導入入院を宣言され

セカンドオピニオンで当院初診。

症例1 81歳 男性

ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒(医療用) 1日2回 食前（朝・夕）

ドキサゾシンメシル酸塩錠4mg 1日1回 就寝前

アジルバ錠20mgアゾセミド錠30mg 1日1回 朝食後シルニジピン錠10mg

ウリアデック錠20mg 1日2回 食前（朝・夕）

アボルブカプセル0.5mg 1日1回 朝食後

50mgアリナミンF糖衣錠 1日1回 夕食後

ネスプ注射液60 μｇプラシリンジ0.5ｍL一筒 4週に1回

服薬歴（前医）

初診時（H29.7.11) の検査結果

【グループ】 【項 目】

白血球数 53赤血球数 443ヘモグロビン 12.5

ヘマトクリット 36.7血小板数 18.1血液学的検査

CPK 396↑GOT 14

GPT 14ｸﾚｱﾁﾆﾝ 4.6↑尿酸 7.8↑尿素窒素 66.5↑グルコース 97

中性脂肪 49↓

総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 155

HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 64↑

ナトリウム 144カリウム 4.4

クロール 109↑カルシウム 7.0↓

無機リン 3.9

生化学的検査

免疫学的検査

蛋白質 +3↑

PH 6.5

CRP 0.1

HbA1c 5.4院内尿検査院内生化学検査

院内尿検査院内尿検査潜血 ±

比重 1.010↑

内因性クレアチニンクリアランスの推計値

男性：（140ー年齢）Ｘ体重÷（72Ｘ血清クレアチン）＝ ml/分

女性：（140ー年齢）Ｘ体重÷（72Ｘ血清クレアチン）ｘ0.85＝ ml/分

10以下で、透析医療に導入可能しかし、15.6であった。下記のように処方調整。

アルジルバ20→40アテレック10→アムロジン5変更重曹追加ウリアデック→フェブリク変更

ウラリット、漢方、ドキサゾシン（高齢者のため）、アリナミン、シルニジピン→中止

導入日（H30.1.29) の検査結果

【グループ】 【項 目】

白血球数 5100

赤血球数 355↓

血色素量 9.3↓

ヘマトクリット 28.6↓

血小板数 14.6

MCV 80.6↓

MCH 26.2↓

MCHC 32.5

総蛋白 5.9↓

アルブミン 3.2↓

A/G比 1.19

AST 25

ALT 18

ALP 173

クレアチニン 6.27↑

尿酸 5.3

尿素窒素 73.2↑

中性脂肪 45

総コレステロール 135

LDLコレステロール 69

（血）Na 139

（血）K 4.1

（血）Cl 106

（血）Ca 7.6↓

（血）IP 3.3

（血）鉄 109

PTH in 177

血液学的検査

生化学的検査

内分泌学的検査

導入後約1か月（H30.2.26) の検査結果

白血球数 5200

赤血球数 330↓

血色素量 8.8↓

ヘマトクリット 26.7↓

血小板数 18.3

MCV 80.9

MCH 26.7↓

MCHC 33.0

【グループ】 【項 目】

血液学的検査

総蛋白 5.9↓

アルブミン 3.2↓

A/G比 1.19

AST 21ALT 17

LDH 213ALP 211

（血）アミラ 124

クレアチニン 6.41↑

尿素窒素 53.6↑

生化学的検査

内分泌学的検査 PTH in 183↑

フェリチン精 319↑免疫学的検査

（血）Na 139

（血）K 4.4

（血）Cl 104

（血）マグネ 2.5

（血）Ca 7.6

（血）IP 3.3

（血）鉄 64TIBC 241

トランスフェ 26.6

【 保 存 期 】

3.9

4.54.8

4.3

5.45.1

4.6 4.5

5.6 5.65.2

4.4

3.3 3.2 3.3

4.2

7.0

7.9 7.78.0

8.58.9

8.48.8

9.18.7

7.8 7.7 7.67.9

7.6 7.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

7.11 7.25 8.15 9.12 10.10 11.7 11.21 12.12 1.4 1.12 1.18 1.26 1.29 2.5 2.9 2.12 2.26 3.12

エディロール開始

（初診） （AVF） （導入日） （導入後約1か月）

1/12左AVF作成

1/29導入

リオナ開始

骨量 2.29mmAl

【 導 入 後 】

H29 H30

無機リン

Ca

無機リン・Ca

クレアチニン

4.6 4.74.9

5.4

5.90

6.707.00

6.70 6.80

7.60 7.50

6.00 6.275.92

6.41

5.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

7.11 7.25 8.15 9.12 10.10 11.7 11.21 12.12 1.4 1.12 1.18 1.26 1.29 2.5 2.9 2.12 2.26 3.12

むくみ

ダイアート増量

アムロジン増量5→10

クレアニチン7味覚低下

体重減少食欲不振・下痢

アムロジン減量非透析日10→5透析日5→2.5

H29 H30

【 保 存 期 】

（初診） （AVF） （導入日） （導入後約1か月）

【 導 入 後 】

1/12左AVF作成

1/29導入

ヘモグロビン

12.5 12.5

10.5

9.710.3

11.3

12.3 12.311.6

11.0 10.7 10.4

9.3 9.2 9.4 9.48.8

9.6

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

ネスプ120

ネスプ60

ネスプ30

ミルセラ50

キドミン200

キドミン点滴開始

ネスプ５＋エポエチン1500

フェジン開始ネスプ5中止エポエチン3000 週3キドミン1か月開始

H29 H30

【 保 存 期 】

（初診） （AVF） （導入日） （導入後約1か月）

【 導 入 後 】

1/12左AVF作成

1/29導入

味覚やや改善

ノベルジン25

低亜鉛57

低アルブミン3.2

【 保 存 期 】

アルジルバ20→40アテレック10→アムロジン5ウラリット→重曹ウリアデック→フェブリク

アムロジンOD10 非透析日アジルバ40 非透析日エディロール0.5 透析日アーチスト2.5 アムロジンOD5アルジルバ20 リオナ250 アダラートCR10

（初診） （AVF） （導入日）

H29 H30

アムロジンOD5 非透析日アジルバ40 非透析日エディロール0.5 透析日アーチスト2.5 アムロジンOD2.5 アルジルバ20リオナ250 ミヤBM錠 ノベルジン25

（導入後約1か月）

0

2

4

6

8

10

12

14

むくみ

クレアニチン7味覚低下

ダイアート増量

【 導 入 後 】

ヘモグロビン Ca 無機リンクレアチニン

ネスプ120

ネスプ60

ネスプ30

ミルセラ50キドミン点滴開始

ネスプ５＋エポエチン1500

フェジン開始ネスプ5中止エポエチン3000キドミン1か月開始

キドミン200

体重減少食欲不振・下痢

アムロジン減量非透析日10→5透析日5→2.5

リオナ開始

エディロール開始

骨量 2.29mmAl

1/12左AVF作成

1/29導入

アムロジン増量5→10

ノベルジン25

低亜鉛57

味覚やや改善

【既往歴】 糖尿病

【診断名】 #1. 慢性腎臓病（C糖尿病性腎症、G5 、 A3)#2. 虚血性心疾患#3. 2型糖尿病#4. 両側糖尿病網膜症、右眼のう胞様黄斑浮腫#5. 高血圧症#6. 脂質異常症

【病歴経過】39歳時 糖尿病を発症し内服加療を開始。48歳時 肺結核の治療のため近医に入院、その際インスリン加療を導入。その後、糖尿病、高血圧、脂質異常症に対し、近医にて外来加療。2017年7月12日シャント作製入院を指示されたため来院。

症例2 56歳 男性

フロセミド錠（40mg） 1錠 1日1回 朝食後ニフェジピンCR錠（20mg） 2錠 1日2回 食後（朝・夕）ミカルディス錠（40mg） 1錠 1日2回 食後（朝・夕）アゼルニジピン錠（8mg） 1錠 1日2回 食後（朝・夕）ピタバスタチンCa・OD錠（2mg） 1錠 1日1回 朝食後アルファカルシドールカプセル（0.25μg） 2C 1日1回 朝食後バイアスピリン錠（100mg） 1錠 1日1回 朝食後クロピドグレル錠（75mg） 1錠 1日1回 朝食後ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒［68］ （2.5g/包） 1日3回 食後炭酸水素ナトリウム 0.5ｇ 1日3回 食後ドキサゾシン錠（1mg） 1錠 1日1回 寝る前沈降炭酸カルシウム錠（500mg） 1錠 1日3回 食直後

ミルセラ100 μg/月投与中。インスリンは近医で調整。現在の投与量はヒューマログ。

服薬歴（前医）

初診時（H29.7.12) の検査結果

【グループ】 【項 目】

血液学的検査

生化学的検査

免疫学的検査

院内尿検査院内生化学検査

院内尿検査院内尿検査

白血球数 62

赤血球数 462

ヘモグロビン 12.7

ヘマトクリット 37.6

血小板数 17.5

MCV 81.4

MCH 27.5

MCHC 33.8

CPK 147

GOT 14GPT 12ｸﾚｱﾁﾆﾝ 6.9↑尿酸 5.6尿素窒素 72.1

グルコース 379↑

中性脂肪 234↑

総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 151

HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 59

ナトリウム 141

カリウム 4.4

クロール 109↑

カルシウム 7.5↓

無機リン 6.4↑

CRP 0.1

HbA1c 7.2↑

蛋白質 +3↑

PH 6.0

潜血 +1↑

比重 1.015↑

内因性クレアチニンクリアランスの推計値

男性：（140ー年齢）Ｘ体重÷（72Ｘ血清クレアチン）＝ ml/分

女性：（140ー年齢）Ｘ体重÷（72Ｘ血清クレアチン）ｘ0.85＝ ml/分

ラシックス40 ミカルディス80アムロジンOD10 アルファロールカプセル0.5バイアスピリン100 カルデナリンOD4オングリザ2.5 重曹錠500「マイラン」カルタンOD500スタチン中止漢方中止

10未満であったため、7月25日シャント作製し、下記処方に変更。

導入日（H29.10.17) の検査結果

【グループ】 【項 目】

白血球数 6800

赤血球数 366↓

血色素量 9.9↓

ヘマトクリット 30.6↓

血小板数 18.2

MCV 83.6

MCH 27.0↓

MCHC 32.4

総蛋白 6.6↓

アルブミン 3.4↓

A/G比 1.06

AST 11↓

ALT 11

ALP 204

クレアチニン 9.05↑

尿酸 5.7

尿素窒素 90.7↑

中性脂肪 105

総コレステロール 194

LDLコレステロール 115

（血）Na 140

（血）K 4.6

（血）Cl 107

（血）Ca 7.8↓

（血）IP 6.3↑

PTH in 480↑

血液学的検査

生化学的検査

内分泌学的検査

導入後約1か月（H29.11.21) の検査結果

白血球数 7500

赤血球数 372↓

血色素量 10.7↓

ヘマトクリット 32.4↓

血小板数 19.4

MCV 87.1

MCH 28.8

MCHC 33.0

【グループ】 【項 目】

血液学的検査

総蛋白 6.8

アルブミン 3.5↓

A/G比 1.06AST 15ALT 19LDH 247↑

ALP 278

（血）アミラ 87

クレアチニン 7.14↑

尿素窒素 55.6↑

生化学的検査

内分泌学的検査 PTH in 350↑

フェリチン精 43免疫学的検査

（血）Na 135

（血）K 4.4

（血）Cl 103

（血）マグネ 2.0

（血）Ca 8.3↓

（血）IP 4.8↑

（血）鉄 62TIBC 254

トランスフェ 24.4

【 保 存 期 】

（初診）（AVF） （導入日） （導入後約1か月）

【 導 入 後 】

無機リン・Ca

7.2

7.9

7.1

8.1 7.9 8.17.8

7.37.8

8.3 8.1 8.2

6.4

5.5

4.9 5.1 5.15.5

6.3

4.0 4.0

4.8 5 4.9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

7.12 7.20 8.3 8.17 9.7 10.5 10.17 10.24 11.7 11.21 12.12 12.26

Ca 無機リン

ネスプ120

ロカルトロール注（1.0）へUP

カルタンネスプ60

ホスレノール開始

ロカルトロール注（0.5）開始

10/17導入

7/20右前腕内AVF作成

PTH in 581 480 350

クレアチニン

6.97.4

7 7.27.6

8.79.05

6.846.86

7.177.52 7.32

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

7.12 7.20 8.3 8.17 9.7 10.5 10.17 10.24 11.7 11.21 12.12 12.26

下肢痙攣

エルカルチンFF アムロジン減量10→5

10/17導入7/20右前腕内AVF作成

【 保 存 期 】 【 導 入 後 】

ラシックス40 ミカルディス80アムロジンOD10 アルファロールカプセル0.5バイアスピリン100 カルデナリンOD4オングリザ2.5 重曹錠500「マイラン」カルタンOD500

エルカルチンFF250ミカルディス80 アーチスト2.5アムロジンOD10アルファロールカプセル0.5バイアスピリン100テネリア20 カルデナリンOD4

エルカルチンFF250 ミカルディス80アーチスト2.5 アムロジンOD10アルファロールカプセル0.5バイアスピリン100 トラゼンタ5ネキシウムカプセル20 シュアポスト0.25カルデナリンOD4 ホスレノール顆粒500

（AVF）（初診） （導入日） （導入後約1か月）

ヘモグロビン

【 保 存 期 】

（初診）（AVF） （導入日） （導入後約1か月）

【 導 入 後 】

12.712.2

1110.5 10.9 10.9

9.99.3

9.810.7 11 11.3

0

2

4

6

8

10

12

14

7.12 7.20 8.3 8.17 9.7 10.5 10.17 10.24 11.7 11.21 12.12 12.26

テネリア中止

オングリザ

7/20右前腕内AVF作成

10/17導入

テネリア(20)増量1錠→2錠

フェロミア開始

ヒューマログ中止

トルリシティ皮下注

エポエチンアルファBS注1500開始

嘔吐・下痢

中止

トラゼンタ開始

シュアポスト（0.25）2錠2✕

シュアポスト（0.5）2錠2✕へ増量

テネリア中止

GA 21.8 27.1 31.2

HbA1ｃ

7.2 7.6 7.7 7.2

テネリア（20）1錠1×朝

【 保 存 期 】

（初診） （AVF） （導入日） （導入後約1か月）

【 導 入 後 】

ヘモグロビン Ca 無機リンクレアチニン0

2

4

6

8

10

12

14

7.12 7.20 8.3 8.17 9.7 10.5 10.17 10.24 11.7 11.21 12.12 12.26

テネリア(20)増量1錠→2錠

トラゼンタ

エルカルチンFF

カルタン

ラシックス40 ミカルディス80アムロジンOD10 アルファロールカプセル0.5バイアスピリン100 カルデナリンOD4オングリザ2.5 重曹錠500「マイラン」カルタンOD500

エルカルチンFF250ミカルディス80 アーチスト2.5アムロジンOD10アルファロールカプセル0.5バイアスピリン100テネリア20 カルデナリンOD4

エルカルチンFF250 ミカルディス80アーチスト2.5 アムロジンOD10アルファロールカプセル0.5バイアスピリン100 トラゼンタ5ネキシウムカプセル20 シュアポスト0.25カルデナリンOD4 ホスレノール顆粒500

7.2 7.6 7.7 7.2

HbA1ｃ

GA 21.8 27.1 31.2オングリザ

ヒューマログ中止

テネリア中止

テネリア（20）1錠1×朝

テネリア中止

トルリシティ皮下注→中止

シュアポスト

フェロミア開始

エポエチンアルファBS注1500開始

アムロジン減量10→5

（0.25）2錠2✕→（0.5）2錠2✕へ

ネスプ120 →60

ホスレノール

ロカルトロール注（0.5） →（1.0）へ

PTH in 581 480 350

トラゼンタ

1. 降圧薬

降圧薬の種類

① カルシウム（Ca）拮抗薬 アダラート® セミパッド® カルブロックノルバスク® コニール® ニバジール®

ペルジピン® ヘルベッサー® カルスロット®

ランデル® テレック® シナロング ®

② アンジオテンシン変換酵素（ACE) 阻害薬

レニベース® タナトリル® エースコール®

コバシル® ロンゲス®

③ アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB)

オルメテック® ディオパン® ニューロタン®

ブロプレス® ミカルディス® イルベタン®

④ レニン阻害薬（DRI) ラジデス®

⑤ β遮断薬アーチスト® テノーミン® セロケン®

ロプレソール® インデラル®

⑥ α遮断薬 ミニプレス® デタントール® カルデナリン®

検査値目標

心機能低下がない状態の安定した維持透析患者での降圧目標値 （週はじめの透析前）

140/90mmHg未満日本透析医会. 血液透析患者における心血管合併症評価と治療に関するガイドライン. 日本透析医学会雑誌44(5):337-425,2011.

透析患者： 血圧に基づいた脳血管リスク層分類

『高血圧治療ガイドライン2014』

・適切なドライウエイト（DW)の設定が重要

・降圧薬による高血圧治療

透析前収縮期血圧が、120-160mmHgで死亡率が最も低くなる。

慢性腎臓病患者における降圧目標と第1選択薬

降圧目標 第1選択薬

糖尿病（＋） 130/80mmHg未満 RA系阻害薬

糖尿病（－） 蛋白尿 無 140/80mmHg未満 RA系阻害薬Ca拮抗薬、利尿薬

蛋白尿 有 130/80mmHg未満 RA系阻害薬

蛋白尿+とは、UP/UC>0.15以上のこと。腎炎群では、0.3未満を完全緩解群

副作用など

① カルシウム拮抗薬

ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬

頭痛・頭重感・動悸・立ち眩み・ふらつき顔面潮紅・ほてり・めまい・便秘(アムロジン、アテレック、アダラート等）

ベンゾジアゼピン系Ca拮抗薬

徐脈・房室ブロック（ヘルベッサー等）

② アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬

空 咳（レニベース等）

③ β遮断薬

気管支喘息の誘発、慢性塞栓性肺疾患の悪化、徐脈、房室ブロックなど中枢神経系の副作用（不眠、悪夢など）が出現する場合も

④ α遮断薬 立ち眩み・めまい（高齢者で注意）

降圧剤投与量の変化とHDP(透析回数の2乗Ｘ透析時間）

患者 性別 年齢 HDP 在宅透析歴 降圧剤

M.M M 60 144 1年 6か月 アムロジン(7.5)⇒中止

B.H M 55 122.5 2年 1か月 服用なし

W.S M 67 100 1年10か月 服用なし

A.C F 60 96 1年 6か月オルメテック（40）⇒中止アムロジン（10）⇒中止

O.A F 50 75 1年 0か月 服用なし

U.A M 58 100 8か月 アーチスト（20）⇒中止

F.S M 52 162 7か月 服用なし

I.E F 62 170.5 4か月 服用なし

U.S F 50 147 1か月オルメテック（20）(10)⇒中止アムロジピン（5）(2.5)⇒中止

在宅透析開始前後の比較

0

50

100

150

200

透析前収縮期血圧

開始前 開始後

p<0.01

0

2000

4000

6000

8000

10000

エポ

開始前 開始後

n.s.

-3

-2

-1

0

1

2

DW-OH

開始前 開始後

n.s.

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

OH

開始前 開始後

n.s.

通院透析 月１4回の保険上の制約HDP<3X3X6

在宅透析 毎日２４時間いつでも可能（水下水道代と電気代が月に２-３万円アップ）

自宅での配管の設置、部屋の確保、トレーニングに３ヵ月HDP>7X7X3

通院透析と在宅透析の違い

透析量が異なる

2. 利尿薬

利尿薬の種類

① ループ利尿薬ラシックス® オイテンシン® ルネトロン®

アレリックス® ダイアート® ルプラック®

（EGFR<30未満）

② サイアザイド系利尿薬 フルイトラン® ニュートライド ベハイド®

（EGFR>30以上）

③ カリウム（K)保持性利尿薬

トリテレン® アルダクトン® A(EGFR>60以上）

④ バソプレシン拮抗薬 サムスカ®

検査値目標

・尿量が減少しない

・体重が増えない

① ループ利尿薬 低ナトリウム（Na）血症、低K血症、低クロール（Cl)血症、低マグネシウム（Mg)血症、低カルシウム（Ca)血症、耳鳴り、難聴、めまい、内耳膨満感、高尿酸血症、高血糖、低血圧、日光過敏症など

② サイアザイド系利尿薬

低Na血症、低K血症、低Cl血症、低Mg血症、高Ca血症、高尿酸血症、高血糖、高血圧、日光過敏症など

副作用など

③ K保持性利尿薬 高K血症、低血圧、めまい、女性化乳房、性欲減退、多毛、月経不順、日光過敏症

④ バソプレシン拮抗薬 高Na血症（口渇感の持続、脱水などの症状）、高K血症、高尿酸血症、めまい

3. CKD-MBD治療薬(CKD-Mineral and Bone Disorder)

血清Ｐ、Ca濃度、アルブミン濃度、血清PTH濃度、ALP値の測定を行い血管石灰化、骨密度等を管理する治療

CKD-MBD治療薬の種類

① リン吸着薬カルタン®

レナジェル® ・フォスブロック®

ホスレノール®

② 活性剤ビタミンD3製剤ワンアルファ® ・アルファロール®

ロカルトロール® オキサロール®

③ カルシウム受容体作動薬 レグパラ®

検査値目標

血清リン（P)値 3.5～6.0 mg/dL

血清補正カルシウム（Ca)値 8.4～10.0 mg/dL

血清副甲状腺ホルモン値 60～180 pg/mL

① カルタン® Ｘ 使用を推奨していない 便秘、高Ca血症

② レナジェル® ・フォスブロック® 便秘、腹部膨満感

④ ワンアルファ® ・アルファロール®

ロカルトロール®

オキサロール®

高Ca血症

副作用など

③ ホスレノール® 悪心・嘔吐、胃部不快感便秘

⑤ レグパラ® 悪心・嘔吐、胃部不快感低Ca血症、QT延長

4. カリウム抑制薬

カリウム抑制薬の種類

ナトリウム（Na)型・カルシウム（Ca)型

① ナトリウムイオン交換樹脂 ケイキサレー®散ケイキサレート®ドライシロップ（リンゴ風味）

② カルシウムイオン交換樹脂カリメート®散カリメート®ドライシロップアーガメイト®ゼリー

検査値目標

副作用など

血清カリウム（K)濃度 3.5～5.0 mEq/L(血清K 7.0mEq/Lでは心停止の危険、緊急治療の適応)

血清Ca濃度 8.4～10.0 mg/dL

血清Na濃度 134～145 mEq/L

pH 7.36～7.44

HCO3- 22～26 mEq/L

症 候 悪心、嘔吐、脱力、しびれ感、徐脈

排 便 1日1回

便秘、低K血症、虚血性大腸炎、イレウス、腸管穿孔、大腸穿孔、直腸穿孔

5. 糖尿病治療薬

糖尿病治療薬の種類

① インスリン製剤

注射薬 ヒューマログ® ノボラピッド®

アピドラ® ノボリン®

ランタス® レベミル®

経口糖尿病薬

② αグルコシダーゼ阻害薬（食後高血糖改善薬）

グルコバイ® ベイスン®

セイブル® （慎重投与）

③ 速効性インスリン分泌促進剤

グルファスト®

*ファスティック®

④ アルドース還元酵素阻害薬（糖尿病性末梢神経障害治療薬）

キネダック®

*透析患者には使用禁忌

⑤ DPP-4阻害薬

⑥ GLP-1 アナログ ビクトーザ® *バイエッタ®

⑦ *スルホニル尿素類（インスリン分泌促進薬）

アマリール® グリミクロン®

ネシーナ® エクア®

グラクティブ®（慎重投与）ジャヌビア®（慎重投与）

⑧ *ビグアナイド類 メトグルコ® グリコラン®

ジベトス®

⑨ チアゾリジン誘導体（インスリン抵抗性改善薬） アクトス®

検査値目標

空腹時血糖値 130 mg/dL未満

グリコヘモグロビン（HbA1c) 6.5％未満

グリコアルブミン（GA) 19.5％未満

副作用など

・インスリン、経口糖尿病薬における低血糖

・血糖値70 mg/dL未満 ： 異常な空腹感、あくび、悪心などの症状

・血糖値50 mg/dL未満 ： 無気力、倦怠感、計算力低下、発汗、動機などの症状

・血糖値30 mg/dL未満 ： 傾眠、意識消失、異常行為などの症状

・血糖値20 mg/dL未満 ： 昏睡、けいれんなどの症状（生命の危機）

食後血糖値 180 mg/dL未満

糖尿病透析患者に使用可能な糖尿病治療薬

① インスリン（インスリンはすべて使用可能）即効型 超即効型 中間型 長時間型 遅効型

② DPP-Ⅳ阻害薬（内服治療の主流）ネシーナ®、オングリザ® 、トラゼンタ® 、テネリア®

スイニー® 、エクア®

（グラクティブ® 、ジャヌビア® （2013年から投与可）（慎重投与）

③ GLP-1作動薬ビクトーザ® （1日1回皮下注）

トルリシティ® （週に1回皮下注）（透析室で投与可能、食欲抑制効果）

④ α-グルコシダーゼ阻害薬グルコバイ® 、ベイスン® 、（セイブル® （慎重投与））

⑤ 即効型インスリン分泌促進薬グルファスト® 、シュアポスト®

２型糖尿病透析患者の糖尿病治療戦略

① インスリン治療なしの場合DPP-Ⅳ阻害薬をファーストチョイス

効果あり

継続

効果不十分

増量もしくは他のDPP-Ⅳ阻害薬へ変更

効果不十分効果あり

継続 即効型インスリン分泌薬追加or

αグルコシダーゼ阻害薬追加

効果あり

継続

効果不十分

インスリン治療 併用or（＊自己注射の問題）

DPPⅣ阻害薬 →GLP-1作動薬 への切り替え

（トルリシティ® or ビクトーザ® ）

＊自己注射困難な患者さんは週1回透析室で投与可能なトルリシティ®注を検討

２型糖尿病透析患者の糖尿病治療戦略

② インスリン治療中の場合インスリン治療にDPP-Ⅳ阻害薬追加

効果あり

インスリン減量

効果不十分

トルリシティ®

orビクトーザ® 追加

効果不十分効果あり

インスリン減量

DPPⅣ阻害薬中止

GAの経過によってインスリン中止検討

GA値良好

トルリシティ®

orビクトーザ® 単独へ

3か月経過観察

効果不十分

トルリシティ® 、ビクトーザ®中止

6. 脂質異常症治療薬の種類

脂質異常症治療薬の種類

【水溶性】 メバロチン® クレストール®

【脂溶性】 リポバス® リピトール® リバロ®

ローコール®

【腎排泄型】 リピディル® ベザトール® SR

【胆汁排泄型】 リポクリン®

ゼチーア®

【陰イオン交換樹脂】 コレバイン® クエストラン®

【ニコチン酸係類】 コレキサミン® ペリシット®

ユベラN ®

【コレステロール排泄促進合成阻害薬：プロブコール】

ロレルコ®

【多価不飽和脂肪酸：ｎ-3系】 エパデール®

① スタチン

②フィブラート系薬

③小腸コレステロールトランスポーター阻害薬

④そのほかの脂質異常症治療薬

検査値目標

高LDLコレステロール血症 LDLコレステロール ≧140mg/dL

低HDLコレステロール血症 HDLコレステロール ＜40mg/dL

高トリグリセライド血症 トリグリセライド ≧150mg/dL

この診断基準は薬物療法の開始基準を表記しているものではない。薬物療法の適応に関してはほかの危険因子も勘案し決定されるべき。

LDL-C値は直接測定法を用いるか、Friedewaldの式で計算する（ LDL-C=TC－HDL-C－TG/5 〈TG値が400mg/dL未満の場合〉）。

TG値が400mg/dL≧の場合は、直接測定法にてLDL-C値を測定する。

脂質異常症の診断基準、リスク別脂質管理目標値は「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007版（http://jas.umin.ac.jp/pubkications/guideline.html）を参照

副作用など

フィブラート系薬

横紋筋融解症（さらに急激な腎機能悪化）劇症肝炎、黄疸、膵炎など

リピトール® 無顆粒球症、汎血球減少症

クレストール® 蛋白尿

スタチン（HMG－CoA還元酵素阻害薬）

重篤な肝障害、黄疸、横紋筋融解症

そのほかの脂質異常症治療薬

ゼチーア® 血管神経性浮腫、肝機能障害、横紋筋融解症

ロレルコ® QT延長に伴う心室性不整脈

ぺリシット® かつて透析患者のリンを下げる薬として使用⇒血小板減少、貧血などがみられることがあったため、リン吸着薬としては用いられなくなった

7. 高尿酸血症治療薬

脂質異常症治療薬の種類

① 尿酸生成抑制薬 ザイロリック® フェブリク®

② 尿酸排泄抑制薬 ユリノーム® ベネシッド® バラミヂン®

③ 酸性尿改善薬 ウラリット®

④ 痛風発作治療薬 コルヒチン非ステロイド抗炎症薬（NSAIDｓ）副腎皮質ステロイド

検査値目標

・ 血清尿酸値 6.0mg/dL以下 （下限は決まっていない）

・ 痛風発作や痛みや炎症が改善する

副作用など

ザイロリック® 重篤な皮膚粘膜障害（スティーブンス・ジョンソン症候群〈SJS〉、中毒性表皮壊死症〈TEN〉）、骨髄抑制

ベネシッド®

ユリノーム®劇症肝炎

コルヒチン 白血球減少、胃腸障害など

NSAIDｓ 胃腸障害、腎機能障害

8. 鎮痛薬

鎮痛薬の種類

アセトアミノフェン ： カロナール®

ピリン系薬剤 ： SG配合顆粒®

非ステロイド抗炎症薬（NSAIDｓ）：ロキソニン® ボルタレン® クリノリル®

モービック® セレコックス® ハイペン®

ロルカム®など

オキシコンチン®

デュロテップ® MTパッチMSコンチン®

オピスタン®

コデインリン酸塩

① 解熱性鎮痛薬

② 麻酔性鎮痛薬

③ その他

トラムセット®配合錠

非麻薬性鎮痛薬 ： ソセゴン® レペタン®

頭痛薬 ： カロナール® SG配合顆粒®

キョーリンAP2 ®配合顆粒

片頭痛薬 ： クリアミン配合錠A ジヒデルゴット®

イミグラン® レルパックス®

三叉神経痛・神経痛用薬： テグレトール®

ガバペン® リリカ®

痛みの強さの評価法痛み 患者個人の

主観的な感覚先入観や心理的要因

が複雑に関与

そのため、痛みの強さを客観的に評価する方法はないが、一般的にフェイススケールやVAS(visual analogue scale)を使用

日本ペインクリニック学会. “痛みの評価法”. 日本ペインクリニック学会ホームページhttp://www.jspc.gr.jp/gakusei/gakusei_rank.html

検査値目標

・ 末梢白血球数 ： 3,000～8,000/µL

・ 血小板数 ： 17.9 ±0.48×104/ｍｍ3

・ 画像 ： コンピュータ断層撮影（CT）、核磁気共鳴画像法（MRI) 、 骨エックス線撮影

・ 補正血清カルシウム ： 8.4～10.0mg/dL

血清アルブミン（Aｌｂ）値が4.0g/dL未満の患者には、以下のPayneの式で補正

（二次性副甲状腺機能亢進症治療ガイドライン作製ワーキンググループ. 透析患者における二次性副甲状腺機能亢進症ガイドライン.日本透析医学会雑誌39(10)1435-1455,2006.)

補正Ca（mg/dL）＝血清Ca （mg/dL）+［4-血清Alb（ g/dL）］

・ リン ： 3.5～6.0 mg/dL

・ intact PTH ： 60～180pg/mL

・ β２ ミクログロブリン ： 【透析前】 20～40 mg/L【透析後】 5～20 mg/L

≪肝機能≫

・アスパラギン酸アミノ基転移酵素（AST) ： 11～44 IU/L以下

・アラニンアミノ基転移酵素（ALT) ： 0～60 IU/L以下

・アルカリフォスファターゼ（ALP) ： JSCC法で 68～220 IU/L

≪腎機能≫

・クレアニチン（透析前） ： 男性 8～15 mg/dL女性 6～13 mg/dL

・血中尿素窒素（透析前） ： 70～90 mg/dL

・カリウム ： 3.5～5.5 mEq/L

副作用など

・ 消化器症状、胃の不快感、むかつき（NSAIDｓは胃粘膜障害に注意）

・ 肝機能障害（アセトアミノフェンはAST、ALTに注意）

・ 腎機能障害

・ 薬に対する過敏症、皮膚の発疹、蕁麻疹、かゆみ

・ 薬疹などのアレルギー、まれにショック

・ 喘息誘発、出血（NSAIDｓ）

9. 抗菌薬

抗菌薬の種類（内服薬のみ）

① ペニシリン系抗菌薬 バイシリン® G サワシリン®

ビクシリン® ユナシン®

② セフェム系抗菌薬 ケフラール® パンスポリン® Tフロモックス® メイアクトMS ®

セフゾン® トミロン® バナン®

③ ペネム系抗菌薬 ファロム®

④ カルバペネム系抗菌薬 オラペネム®

⑤ マクロライド系抗菌薬 エリスロシン® クラリシッド®

ジスロマック® ルリッド®

＊①～④はβラクタム系に含まれる

⑥ キノロン系抗菌薬 バクシダール® タリビッド®

シプロキサン® クラビット®

オゼックス® スパラ®

スオード® アベロックス®

ジェニナック® グレースビット ®

⑦ テトラサイクリン系抗菌薬 ミノマイシン®

⑧ ホスホマイシン系抗菌薬 ホスミシン®

⑨ グリコペプチド系抗菌薬 バンコマイシン塩酸塩

⑩ オキサゾリジノン系抗菌薬 ザイボックス®

⑪ ST合剤 バクタ® バクトラミン®

抗菌剤の治療効果判定の指標

感染症によって上昇しないものも存在するとの認識が必要依存しすぎないようにすることが大切

正常体温への回復、全身状態（局所症状）の改善、培養の陰性化、C反応性蛋白（CRP)、白血球の改善

副作用など

ペニシリン系抗菌薬過敏反応、下痢、アナフィラキシーショック肝・腎障害、出血傾向、胃腸障害、痙攣

セフェム系抗菌薬 過敏反応、肝・腎障害、出血傾向、痙攣

マクロライド系抗菌薬 肝障害、上腹部不快感、下痢、一過性の難聴、Torsades de pointes

キノロン系抗菌薬（投与間隔に注意）

過敏反応、肝・腎障害、嘔気下痢、腱炎、血糖異常QT延長、痙攣

テトラサイクリン系抗菌薬光線過敏症、めまい、嘔気、食道潰瘍

保存期腎不全患者 血液透析患者

利尿剤（フロセミド）

体液過剰にて投与（末期では高用量でも効果↓）

原則不要（透析治療で体重調整）

カリウム抑制薬 K値に応じて投与検討 原則中止（食事指導）

リン吸着薬 カルタン®（Ca含有）ホスレノール®リオナ®（Fe含有）キックリン® 使用可

左記に加え、レナジェル®、ﾌｫｽﾌﾞﾛｯｸ®ピートル®（Fe含有）使用可

活性型ViD治療薬（CKD-MBDに対して)

内服薬のみ可＊ｴﾃﾞｨﾛｰﾙは骨をターゲット

内服もしくは静注薬（ロカルトロール®、オキサロール®）可

ＥＳＡ製剤（腎性貧血）

ＤＡ（ネスプ®）1回/2-4週ＣＥＲＡ（ミルセラ®）1回/2-4週皮下注（外来受診時に投与）

ＤＡ 1回/週ＣＥＲＡ1回/2-4週Ｅｐｏ 1-3回/週 静注（透析終了時に投与）

尿酸治療薬（ﾌｪﾌﾞﾘｸ®錠etc）

減量して投与 原則不要

重曹 必要なことが多い 不要

保存期腎不全患者と血液透析患者の服薬の違い①

保存期腎不全患者 血液透析患者

降圧剤 腎機能低下に伴い、比較的高用量、多剤併用が必要になることが多い。130/80以下にコントロール目標

透析治療後に体液量是正に伴い降圧剤減量可能なことが多い。透析日と非透析日にて調整必要

下剤 酸化マグネシウム減量もしくは中止

酸化マグネシウム原則禁忌（アミティーザ®、リンゼス®適応検討）

抗生物質 腎排泄型の薬は腎機能に応じて減量必要

腎排泄型の薬は減量必要＋

透析性（透析で除去される）を考慮する

カルシウム受容体作動薬（レグパラ®、パーサビブ®）

保存期腎不全適応なし 投与可

鎮痛剤 NSAIDSはできるだけ控える（腎障害進行を促進するため）

主にｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ、必要な場合にはNSAIDS投与検討。

保存期腎不全患者と血液透析患者の服薬の違い②

まとめ

慢性腎臓病

＃１ 慢性糸球体腎炎の緩解期

＃２ 保存期腎不全

＃３ 透析通院患者

＃４ 在宅透析患者(HD、CAPD)