がん・感染症医療センター（仮称）整備運営事業 - … · Web view（ｱ）指定様式のあるもののうち様式Ⅱ－12①～④、様式Ⅱ－14、様式Ⅱ－21についてはMicrosoft社製Excelで、それ以外の様式についてはMicrosoft社製Wordで作成し、持参により提出してください。（ｲ）入札書類（様式Ⅱ－1～4）は各

がん・感染症医療センター（仮称）整備運営事業

川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業

様式集

平成28年11月７日

川　崎　市

目　　次

第１　提出書類作成要領1

１　提出書類1

２　作成要領4

第２　様式6

第１　提出書類作成要領

１　提出書類

（１）資格確認申請時必要書類（関係様式：様式Ⅰ）

資格確認申請時の必要書類は、以下のとおりです。部数については、２（２）を参照してください。

ア　入札参加表明書（様式Ⅰ－１）

イ　資格確認申請提出書類一覧表（様式Ⅰ－２）

ウ　入札参加者一覧表（様式Ⅰ－３）

エ　委任状（入札参加者用）（様式Ⅰ－４）

オ　委任状（共同企業体編成員用）（様式Ⅰ－５）

カ　共同企業体協定書（様式Ⅰ－６）

キ　一般競争入札参加資格確認申請書（様式Ⅰ－７）

ク　会社概要（様式Ⅰ－８）

ケ　入札参加資格要件確認書（設計事業者）（様式Ⅰ－９）

コ　入札参加資格要件確認書（解体事業者）（様式Ⅰ－10）

サ　入札参加資格要件確認書（新築事業者）（様式Ⅰ－11）

シ　入札参加資格要件確認書（工事監理事業者）（様式Ⅰ－12）

ス　入札参加資格要件確認書（跡地活用施設譲渡事業者）（様式Ⅰ－13）

（以下、添付資料）

（ｱ）入札参加者を構成する全ての法人に係るもの

ａ　国税の納税証明書（その３の３「法人税」及び「消費税及び地方消費税」の未納のない証明用で、入札公告日以降に交付されたものとします。）

ｂ　地方税の納税証明書（法人事業税（地方法人特別税を含みます。）、法人市民税、固定資産税（償却資産を含みます。）について未納がないことがわかるもの、入札公告日以降に交付されたものとします。）

※ 法人事業税（地方法人特別税を含みます。）については、本店所在地におけるものを提出してください。

※ 法人市民税及び固定資産税（償却資産を含みます。）について納税義務がない法人の場合は、「納税義務がない旨の申立書」（様式自由）を提出してください。

ｃ　法人登記簿謄本（入札公告日以降に交付されたものとします。）

（ｲ）設計業務を行う構成員（以下、「設計事業者」といいます。）が、入札説明書第３　３（２）①の要件を満たしていることを示す書類

ａ　建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し

ｂ　平成13年度以降において、延床面積10,000㎡以上の建築物の新築工事に伴う基本設計又は実施設計を元請け（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限ります。）として履行した実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し

ｃ　平成13年度以降において、特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設又は障害者入所施設のいずれかの建築物の新築工事に伴う基本設計又は実施設計を元請け（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限ります。）として履行した実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し

ｄ　建築物の解体工事に伴う基本設計又は実施設計を元請け（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限ります。）として履行した実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し

（ｳ）工事業務を行う構成員（以下、「建設事業者」といいます。）が、入札説明書第３　３（２）②の要件を満たしていることを示す書類

ａ　建築業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定による建設工事について、建築一式工事の許可を受け、併せて特定建設業許可を有することを証明する書類の写し

ｂ　建設事業者のうち解体工事業務を行う構成員（以下、「解体事業者」といいます。）が、産業廃棄物等の処理、収集運搬等に関し、必要な事業許可を受けていることを証明する書類の写し

ｃ　建設事業者のうち建設工事業務を行う構成員（以下、「新築事業者」といいます。）が、平成13年度以降において、建築一式工事で延床面積10,000㎡以上の元請施工実績（完成、引き渡し済みのものに限ります。）を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し

※ 新築事業者が共同事業体の場合は、その編成員のうち一以上の編成員の実績で構いません。

※ 施工実績が共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限ります。

（ｴ）工事監理業務を行う構成員（以下、「工事監理事業者」といいます。）が、入札説明書第３　３（２）③の要件を満たしていることを示す書類

ａ　建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し

ｂ　平成13年度以降において、延床面積10,000㎡以上の建築物の新築工事に伴う工事監理を元請けとして履行した実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し

（ｵ）跡地活用施設の譲渡業務を行う構成員（以下、「跡地活用施設譲渡事業者」といいます。）が、入札説明書第３　３（２）④の要件を満たしていることを示す書類

ａ　宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第２条第３号の規定に基づく宅地建物取引業者であることを証明する書類の写し

（２）提案時必要書類（関係様式：様式Ⅱ）

提案時の必要書類は、以下のとおりです。部数については、２（３）を参照してください。

ア　入札書類

（ｱ）提案審査書類届出書（様式Ⅱ－１）

（ｲ）提案審査提出書類一覧表（様式Ⅱ－２）

（ｳ）入札書（様式Ⅱ－３）

（ｴ）委任状（様式Ⅱ－４）

イ　事業計画提案書

（ｱ）本事業への取組方針、取組姿勢（様式Ⅱ－５）

（ｲ）構成員の役割分担及び実施体制（様式Ⅱ－６）

（ｳ）具体的な業務の進め方（様式Ⅱ－７）

（ｴ）資金調達の確実性（様式Ⅱ－８①、②）

ウ　施設計画提案書

（ｱ）計画概要書（様式Ⅱ－９）

（ｲ）配置計画（様式Ⅱ－10）

（ｳ）ゾーニング計画（様式Ⅱ－11）

（ｴ）面積表（様式Ⅱ－12①～④）

（ｵ）外観・内外装計画（様式Ⅱ－13）

（ｶ）仕上表（様式Ⅱ－14）

（ｷ）各施設・機能計画　－南部リハビリテーションセンター等－（様式Ⅱ－15）

（ｸ）各施設・機能計画　－特別養護老人ホーム等－（様式Ⅱ－16）

（ｹ）各施設・機能計画　－障害者入所施設等－（様式Ⅱ－17）

（ｺ）環境配慮計画（様式Ⅱ－18）

（ｶ）防災・防犯計画（様式Ⅱ－19）

（ｷ）施工計画（様式Ⅱ－20）

（ｸ）買取価格及びその内訳（様式Ⅱ－21）


ａ　入札参加者を構成する全ての法人の財務関係書類

（a）貸借対照表、損益計算書、個別注記表（直近の事業年度３か年分）

※ 連結決算を行っている場合は、直近の事業年度１か年分の連結貸借対照表、連結損益計算書、連結注記表もあわせて提出してください。

※ 会計監査人の監査を得ていない企業については、上記のほか、販売費及び一般管理費内訳書並びに製造原価報告書に相当するもの、親会社の貸借対照表、損益計算書、注記表も提出してください。

（b）法人税申告書のうち別表一、別表四、別表五（一）、別表五（二）、別表七（一）、別表十五、適用外明細書（直近の事業年度３か年分）

※ 修正申告、更生決定等があった場合には、その申告書等もあわせて提出してください。

ｂ　設計図書等

（a）配置図

（b）各階平面図

（c）立面図

（d）断面図

（e）外観パース

（f）内観パース

（g）日影図

（h）風環境計画及び対策資料

（i）ＣＡＳＢＥＥ川崎　評価ソフトへの入力結果

（j）既存残置物範囲図

（ｋ）工程表

（３）その他の書類（関係様式：様式Ⅲ）

ア　現地見学会への参加申込書（様式Ⅲ－１）

イ　入札説明書等に関する説明会参加申込書（様式Ⅲ－２）

ウ　入札説明書等に関する質問書（様式Ⅲ－３）

エ　入札辞退届（様式Ⅲ－４）

オ　評価結果に関する疑義について（照会）（様式Ⅲ－５）

２　作成要領

（１）全般的事項

ア　言語、単位及び時刻

各提出書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成４年法律第51号）に定めるもの、通貨単位は円、時刻は日本標準時とします。

（２）資格確認申請時必要書類（関係様式：様式Ⅰ）

ア　記載要領

いずれの様式もＡ４用紙を縦に使用し、横書きで記載してください。

イ　提出要領

指定様式のあるものについてはMicrosoft社製Wordで作成し、持参により各１部を提出してください。

（３）提案時必要書類（関係様式：様式Ⅱ）

ア　提出書類及び記載要領

（ｱ）指定様式のあるもの（様式Ⅱ）

いずれの様式もＡ４用紙を縦に使用し、横書きで記載してください。記載にあたっては、文章に加え、イラスト、イメージ図等を用いることができます。

（ｲ）添付資料

添付資料のうち設計図書等については以下のとおり作成するものとし、いずれもＡ３用紙を横に使用し、横書きで記載してください。なお、いずれも着色は可とするものとし、各階平面図において着色を行う場合は、市施設・機能、特別養護老人ホーム等、障害者入所施設等、その他、民間施設・機能の共用部、共用部分で色分けを行ってください。

ａ　配置図

縮尺は１／300とします。

ｂ　各階平面図


各階ごとに１枚の用紙に作図してください。

ｃ　立面図


４面すべてを作成してください。

ｄ　断面図


東西・南北断面各１面以上を作成してください。

ｅ　外観パース

エントランスが望める外観パース１点を作成してください。

ｆ　内観パース

（仮称）ウェルフェアイノベーション連携・推進センターと地域交流スペースが望めるエントランスホール内観パース１点を作成してください。

ｇ　日影図

時刻日影図、等時間日影図を各々１枚の用紙に作成してください。

ｈ　風環境計画及び対策資料

現状（旧施設がある状態）、計画を各々１枚の用紙に作成してください。

なお、作成にあたっては、以下の条件を満たしてください。

・コンピューター解析等によるシミュレーションであること。

・計画地を中心として、敷地境界線から建物高さの２倍以上のエリアをボリュームレベルで再現すること。

・一般的なビル風の評価方法を用い、計画地盤面から概ね1.5ｍの高さで、周辺道路等でのビル風の影響を評価、可視化すること。

ⅰ　ＣＡＳＢＥＥ川崎　評価ソフトへの入力結果

以下の市ホームページから、ＣＡＳＢＥＥ川崎の評価ソフトの最新版をダウンロードし、必要な情報を入力してください。そのうえで、入力結果（全シート）を出力し、添付してください。

http://www.city.kawasaki.jp/500/page/0000064944.html

ｊ　既存残置物範囲図

　　既存建物・工作物の杭の一部又は全てを残置する場合は、残置する杭の種別・杭径、杭の位置、杭頂部高さ等がわかる範囲図を作成してください。

ｋ　工程表

様式自由で作成してください。

なお、作成の際は、跡地活用施設の完成・引渡しは平成33年１月、跡地活用施設の開所は平成33年３月と想定してください。

イ　提出要領

（ｱ）指定様式のあるもののうち様式Ⅱ－12①～④、様式Ⅱ－14、様式Ⅱ－21についてはMicrosoft社製Excelで、それ以外の様式についてはMicrosoft社製Wordで作成し、持参により提出してください。

（ｲ）入札書類（様式Ⅱ－１～４）は各１部を提出してください。なお、このうち入札書（様式Ⅱ－３）は、封印してください。

（ｳ）事業計画提案書（様式Ⅱ－５～８）、施設計画提案書（様式Ⅱ－９～21）及び上記１（２）に記載の添付資料ｂについては、市が一般競争入札参加資格確認通知書において通知する提案受付企業を各頁の右下に記入することとし、企業名が特定できる記載は行わないでください。そのうえで、表紙（様式自由）とインデックスを付け、また背表紙には事業名とグループ名を付し、Ａ４縦型左綴じのフラットファイルに綴じたものを（Ａ３は折込み）、原本１部、副本25部を提出してください。

また、上記１（２）に記載の添付資料のうちａは各５部を提出してください。この５部のうち１部については、企業名が特定できる箇所を黒塗りした状態で提出してください。

（ｴ）指定様式のあるものの枚数は、提案審査提出書類一覧表（様式Ⅱ－２）に記載のとおりとします。特段の指定がある場合を除き、別紙を添付することは認めません。枚数が複数の場合は、右肩に番号を振ってください（例：1/2）。なお、使用する文字の大きさは10.5ポイント以上とします。図・表・写真の文字についてはこの限りではありませんが、文字が十分に読みとれる程度としてください。

（ｵ）提案時必要書類の提出の際には、様式Ⅱ及び添付資料のデータ（計算式及び関数付の場合は、残したままで）が保存されているＣＤを封印のうえ、１セット提出してください。

第２　様式

提出書類の作成にあたっては、第１の提出書類作成要領を参考に、次項以降の添付の様式に従い、記載してください。

（様式Ⅰ－１）

平成　　年　　月　　日

入札参加表明書

川崎市長　あて

グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

■ 設計・工事監理

種目市施設・機能民間施設・機能計備考

Ⅰ 設計基本設計

実施設計

解体設計

Ⅰ 設計　計

Ⅱ 工事監理新築棟　工事監理

既存棟　解体工事監理

Ⅱ 工事監理　計

合計

消費税等相当額

総計

■ 建設

種目大科目中科目市施設・機能民間施設・機能計備考

Ⅰ 建築１直接仮設

２土工・地業２.１　土工

２.２　地業

２.○　△△土工・地業

３躯体３.１　基礎躯体

３.２　上部躯体

３.○　△△躯体

４外部仕上４.１　屋根

４.２　外壁

４.３　外壁開口部

４.４　外部天井

４.５　外部雑

４.○　外部△△仕上

５内部仕上５.１　内部床

５.２　内壁

５.３　内部開口部

５.４　内部天井

５.５　内部雑

５.○　△△室仕上

Ⅰ 建築　計

Ⅱ 設備１電気

２空調

３衛生

４昇降機

５機械

６その他設備

Ⅱ 設備　計

Ⅲ 屋外施設等１構内舗装

２植栽

３サイン

４その他

Ⅲ 屋外施設等　計

直接工事費　計

Ⅳ 共通仮設費

Ⅴ 現場管理費

Ⅵ 一般管理費等

合計


総計

■ 解体（土壌汚染対策を除く。）


Ⅰ 解体費１建物解体

２既存杭除去

３アスベスト除去

４その他


Ⅱ 共通仮設費

Ⅲ 現場管理費

Ⅳ 一般管理費等

合計


総計

科目

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

担当者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

所　属　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　

電子メール　　　　　　　　　　　　　　　

平成28年11月７日付で公表されました「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」に係る一般競争入札に参加することを、入札参加者一覧表及び一般競争入札参加資格確認申請書を添えて表明します。

※ 提出書類の確認のため、次頁（様式Ⅰ－２）の資格確認申請提出書類一覧表の「入札参加者確認」欄にチェックをご記入の上、あわせてご提出ください。

（様式Ⅰ－２）


資格確認申請提出書類一覧表

提出書類の種類

様式No.

部数

入札

参加者

確認

市

確認

◆ 入札参加表明書

様式Ⅰ－１

１部

□

□

◆ 資格確認申請提出書類一覧表

様式Ⅰ－２

１部

□

□

◆ 入札参加者一覧表

様式Ⅰ－３

１部

□

□

◆ 委任状（入札参加者用）

様式Ⅰ－４

１部

□

□

◆ 委任状（共同企業体編成員用）

様式Ⅰ－５

◆ 共同企業体協定書

様式Ⅰ－６

◆ 一般競争入札参加資格確認申請書

様式Ⅰ－７

１部

□

□

· 会社概要

様式Ⅰ－８

１部

□

□

· 入札参加資格要件確認書（設計事業者）

様式Ⅰ－９

１部

□

□

· 入札参加資格要件確認書（解体事業者）

様式Ⅰ－10

１部

□

□

· 入札参加資格要件確認書（新築事業者）

様式Ⅰ－11

１部

□

□

· 入札参加資格要件確認書（工事監理事業者）

様式Ⅰ－12

１部

□

□

· 入札参加資格要件確認書（跡地活用施設譲渡事業者）

様式Ⅰ－13

１部

□

□


· 入札参加者を構成する全ての法人に係るもの

· 国税の納税証明書（その３の３「法人税」及び「消費税及び地方消費税」の未納のない証明用）

－

１部

□

□

· 地方税の納税証明書（法人事業税（地方法人特別税を含む。）、法人市民税、固定資産税（償却資産を含む。）について未納がないことがわかるもの）

－

１部

□

□

· 法人登記簿謄本

－

１部

□

□

· 設計業務を行う構成員に係るもの

· 一級建築士事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し

－

１部

□

□

· 平成13年度以降における、延床面積10,000㎡以上の建築物の新築工事に伴う基本設計又は実施設計の元請履行実績（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。）の確認書類

－

１部

□

□


様式No.

部数

入札

参加者

確認

市

確認

· 平成13年度以降において、特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設又は障害者入所施設のいずれかの建築物の新築工事に伴う基本設計又は実施設計の元請履行実績（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。）の確認書類

－

１部

□

□

· 建築物の解体工事に伴う基本設計又は実施設計を元請履行実績（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。）の確認書類

－

１部

□

□

· 工事業務を行う構成員に係るもの

· 建設工事について、建築一式工事の許可を受け、併せて特定建設業許可を有することを証明する書類の写し

－

１部

□

□

· 解体事業者が、産業廃棄物等の処理、収集運搬等に関し、必要な事業許可を受けていることを証明する書類の写し

－

１部

□

□

· 新築事業者が、平成13年度以降において、建築一式工事で延床面積10,000㎡以上の元請施工実績（完成、引き渡し済みのものに限る。）を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し

※ 新築事業者が共同事業体の場合は、その編成員のうち一以上の編成員の実績で構わない。

※ 施工実績が共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。

－

１部

□

□

· 工事監理業務を行う構成員に係るもの

· 一級建築士事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し

－

１部

□

□

· 平成13年度以降において、延床面積10,000㎡以上の建築物の新築工事に伴う工事監理を元請けとして履行した実績を有することが確認できる契約書及び仕様書等の写し

－

１部

□

□

· 跡地活用の譲渡業務を行う構成員に係るもの

· 宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第２条第３号の規定に基づく宅地建物取引業者であることを証明する書類の写し

－

１部

□

□

※ 提出書類の種類と部数を確認し、「入札参加者確認」欄にチェックを記入してください。

（様式Ⅰ－３）

平成　年　月　日

入札参加者一覧表

１【代表企業】　　役割　　　　　　　　　　　　　　

　所　在　地

外部備考

外壁

外部建具（サッシ）

屋上

その他

外構

オープンスペース

歩道

駐車場

駐輪場

内部床壁天井備考

共用部

エントランスロビー

市施設・機能

（仮称）南部リハビリテーションセンター

事務室

会議室

相談室

診察室

理学療法室

ＡＤＬ評価室

児童評価室

日中活動センター

生活介護作業室

自立訓練室

（仮称）総合福祉研修センター

研修室

介護実習室

調理実習室

（仮称）ウェルフェアイノベーション連携・推進センター

工作室

多目的室

民間施設・機能

特別養護老人ホーム等

特別養護老人ホーム、短期入所

居室

共同生活室

地域交流スペース


障害者入所施設等

施設入所支援、短期入所

居室

訓練・作業室

仕上

　商号又は名称

　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　連絡先氏　名

　　所　属

　　所在地

　　電話 / ＦＡＸ

　　電子メール

２【構成員】　　役割　　　　　　　　　　　　　　

　所　在　地

特別養護老人ホーム等

特別養護老人ホーム

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

短期入所生活介護（併設事業所）

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

看護小規模多機能型居宅介護

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--


㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

その他

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

障害者入所施設等

施設入所支援

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

宿泊型自立訓練

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

生活介護

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

自立訓練（生活訓練）

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

体験宿泊支援

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

その他

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

その他施設

事業所内保育所

㎡㎡

㎡㎡

計㎡--

その他（民間施設・機能の専有諸室）

廊下等㎡㎡

適宜

㎡㎡

適宜

計㎡--

民間施設・機能　専有諸室　計㎡

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

民

間

施

設

・

機

能

-


　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


　　所　属

　　所在地



３【構成員】　　役割　　　　　　　　　　　　　　

　所　在　地

共用部分（市施設・機能と民間施設・機能の共用諸室）

総合案内㎡㎡

適宜

エントランスロビー㎡㎡

適宜

授乳室㎡㎡

適宜

管理室㎡㎡

適宜

男性委託職員控室㎡㎡

適宜

女性委託職員控室㎡㎡

適宜

清掃用具庫㎡㎡

適宜

風除室㎡㎡

適宜

自販機コーナー㎡㎡

適宜

公衆電話コーナー㎡㎡

適宜

男性用トイレ㎡㎡

適宜

女性用トイレ㎡㎡

適宜

多目的トイレ㎡㎡

適宜

その他㎡㎡

適宜

共用部分　計㎡

備考

市施設・機能㎡㎡％㎡

民間施設・機能㎡㎡％㎡

計㎡㎡％㎡

（注１）市施設・機能と民間施設・機能の共用部分面積

　　　　市施設・機能専有部分と民間施設・機能専有部分の専有面積割合に応じた面積

（注２）市施設・機能専有部分と民間施設・機能専有部分の専有面積割合（％）

（注３）専有面積と共有部分面積の計

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

率（注２）

買取面積

（注３）

専有部分

面積

共用部分

面積

（注１）

-

-

100.0


　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


　　所　属

　　所在地



※「役割」欄には、当該企業が従事する業務が分かるようにご記入ください。

※ 商号又は名称は、川崎市競争入札参加資格名簿に掲載されているものをご記入ください。

※ 建設事業者について共同企業体を編成する場合は、「構成員」欄には共同企業体編成員の名称ではなく、共同企業体の名称をご記入ください。

※ 記入欄は適宜追加の上、ご記入ください。

（様式Ⅰ－４）


委　任　状（入札参加者用)

■ 土壌汚染対策


Ⅰ 土壌汚染対策費


Ⅱ 共通仮設費

Ⅲ 現場管理費

Ⅳ 一般管理費等

合計


総計

■ 買取価格

市施設・機能民間施設・機能計備考

買取価格（税抜）

買取価格（税込）

（注１）単位は円とする。

（注２）消費税は8％として記載する。

（注３）内訳書は、部分別内訳にて作成してください。

（注４）建設費については、設定にあたっての根拠や考え方を別紙（様式自由）に可能な範囲で具体的に記載のうえ、本様式に添付してください。

（注５）民間施設・機能の買取価格は、入札説明書に示す民間施設・機能の買取価格の上限額に市施設・機能の落札率（市施設・機能の買取価格の上限額

　　　に対する入札した額の比率）を掛けた額を記入してください。

（注６）近隣家屋調査費用については、建築、解体、土壌汚染対策の共通仮設費に振り分けてください。

施設・室名

（仮称）南部リハビリテーションセンター、在宅支援室、（仮称）ウェルフェアイノベーション連携・推進センター

事務室㎡㎡

程度



会議室１㎡㎡

程度

会議室２㎡㎡

程度

資料保管庫㎡㎡

程度

相談室１㎡㎡

程度

リハ科診察室㎡㎡

程度

診察室㎡㎡

程度

聴力検査室㎡㎡

程度

心理判定室㎡㎡

程度

会議室㎡㎡

以上

多目的室㎡㎡

程度

理学療法室㎡

ＡＤＬ評価室㎡

義肢装具室㎡㎡

程度

加工調整室㎡㎡

程度

児童評価室㎡㎡

以上

倉庫㎡㎡

程度

待合㎡㎡

適宜

計㎡--

在宅支援室


程度

計㎡--

日中活動センター

共通

事務室㎡㎡

程度

書類保管庫㎡㎡

程度

相談室２㎡㎡

程度

静養室㎡㎡

程度

食堂㎡㎡

程度

パントリー㎡㎡

程度

洗濯室㎡㎡

適宜

汚物室㎡㎡

適宜

計㎡--

生活介護

生活介護作業室㎡㎡

程度

男性用更衣室㎡㎡

適宜

女性用更衣室㎡㎡

適宜

浴室㎡㎡

程度

機械浴室㎡㎡

程度

脱衣室㎡㎡

程度


適宜


適宜


適宜

計㎡--

自立訓練（生活訓練）

自立訓練室㎡㎡

程度

ロッカー室㎡㎡

適宜


適宜


適宜


適宜

計㎡--

就労移行支援

就労継続支援Ｂ型

市

施

設

・

機

能

15

-

-

25

-

15

15

備考

提案面積

㎡

程度

要求水準面積

233

40

70

40

27

25

15

15

25

20

15

170

10

48

10

9

9

110

15

-

-

-

100

-

-

21

13

14

-

-

-

80

-

-

-

-

-

-

発達相談支援センター

事務室㎡㎡

程度


程度

相談室３㎡㎡

程度

相談室４㎡㎡

程度

診察室㎡㎡

程度

児童遊戯判定室㎡㎡

程度

待合㎡㎡

適宜

計㎡--

ひきこもり地域支援センター

事務室㎡㎡

程度


程度

相談室５㎡㎡

程度

情報コーナー㎡㎡

程度

計㎡--

南部就労援助センター

事務室㎡㎡

程度

相談室６㎡㎡

程度

計㎡--

（仮称）福祉総合研修センター

事務室㎡㎡

程度

会議室㎡㎡

程度

資料作成室㎡㎡

程度

書類保管庫㎡㎡

程度

研修室㎡㎡

程度

介護実習室㎡㎡

程度

調理実習室㎡㎡

程度

倉庫㎡㎡

程度

講師控室㎡㎡

程度

ロビー㎡㎡

適宜

計㎡--

（仮称）ウェルフェアイノベーション連携・推進センター

工作室㎡㎡

以上

多目的室㎡㎡

程度

計㎡--

防災集中備蓄倉庫㎡㎡

以上

その他（市施設・機能の専有諸室）

喫煙室㎡㎡

適宜

倉庫㎡㎡

適宜

男性職員更衣室㎡㎡

適宜

女性職員更衣室㎡㎡

適宜

給湯室㎡㎡

適宜

廊下等㎡㎡

適宜

計㎡--

市施設・機能　専有諸室　計㎡

市

施

設

・

機

能

20

50

-

-

-

-

45

9

48

10

9

9

12

30

-

-

24

10

9

12

-

75

30

40

35

300

100

60

30

20

-

-

-

-

-

-

90

-


　　　　　　　　　　

委任者

（構成員）

所在地

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者

（構成員）

所在地

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者

（構成員）

所在地

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者

（構成員）

所在地

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※ 建設事業者について共同企業体を編成する場合は、「構成員」欄には共同企業体編成員の名称ではなく、共同企業体の名称をご記入ください。


私達は、下記の企業を代表企業とし、「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」に関し、下記の権限を委任します。

受任者

所在地

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任事項

１　入札参加資格確認申請に関する件

２　入札参加辞退に関する件

３　入札及び提案に関する件

４　基本協定に関する件

（様式Ⅰ－５）


委　任　状（共同企業体編成員用)


　　　　　　　　　　

共同企業体の名称 ○○・○○・○○共同企業体

共同企業体の所在地 ○○市○○区○○町○○番地

委任者

（編成員）

所在地

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者

（編成員）

所在地

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者

（編成員）

所在地

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


私達は、下記の企業を代表者とし、「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」に関し、整備事業者と共同企業体との間における下記の権限を委任します。

受任者

（代表者）

所在地

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任事項

１　入札参加資格確認申請に関する件

２　入札参加辞退に関する件

３　入札及び提案に関する件

４　基本協定に関する件

（様式Ⅰ－６）


共同企業体協定書

（目的）

第１条　当共同企業体は、次の事業を連帯して営むことを目的とする。

（１）川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業（以下「本事業」という。）のうち工事（当該工事内容の変更に伴う工事を含む。以下「建設工事」という。）

（２）前号に附帯する事業

（名称）

第２条　当共同企業体は、○○・○○・○○共同企業体（以下「企業体」という。）と称する。

（事務所の所在地）

第３条　当企業体は、事務所を○○市○○区○○町○○番地に置く。

（成立の時期及び解散の時期）

第４条　当企業体は、△△○○年○○月○○日に成立し、基本協定の履行後３か月を経過するまでの間は、解散することができない。

２本事業を落札できなかったときは、当企業体は、前項の規定にかかわらず、本事業の基本協定が締結された日に解散するものとする。

（編成員）

第５条　当企業体の編成員は、次のとおりとする。

○○市○○区○○町○○番地

○○○○　株式会社

○○市○○区○○町○○番地


○○市○○区○○町○○番地


（代表者）

第６条　当企業体は、○○○○株式会社を代表者とする。

（代表者の権限）

第７条　当企業体の代表者は、建設工事の施工に関し、当企業体を代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で、次の各号の権限を有する。

（１）入札参加資格確認申請に関する権限

（２）入札参加辞退に関する権限

（３）入札及び提案に関する権限

（４）基本協定に関する権限

（編成員の出資割合）

第８条　各編成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該建設工事について発注者と契約内容の変更増減があっても、編成員の出資の割合は変わらないものとする。

○○○○　株式会社　○○％

○○○○　株式会社　○○％

○○○○　株式会社　○○％

２金銭以外のものによる出資については、時価を参酌の上編成員が協議して評価するものとする。

（運営委員会）

第９条　当企業体は、編成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに工事の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、建設工事の完成に当たるものとする。

（編成員の責任）

第10条　各編成員は、基本協定の履行及び下請企業の決定その他建設工事の実施に伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。

（取引金融機関）

第11条　当企業体の取引金融機関は、◯◯銀行◯◯支店とし、共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引きするものとする。

（決算）

第12条　当企業体は、工事しゅん工後当該工事について決算するものとする。

（利益金の配当の割合）

第13条　決算の結果利益を生じた場合は、第８条に規定する出資割合により編成員に利益金を配当するものとする。

（欠損金の負担の割合）

第14条　決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する割合により編成員が欠損金を負担するものとする。

（権利義務の譲渡の制限）

第15条　本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。

（工事途中における編成員の脱退に対する措置）

第16条　編成員は、発注者、整備事業者の構成員全員及び編成員全員の承認がなければ当企業体が建設工事を完成する日までは脱退することはできない。

２　編成員のうち、工事途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存編成員が建設工事を完成する。

３　第１項の規定により編成員のうち脱退したものがあるときは、残存編成員の出資の割合は、脱退編成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残存編成員が有している出資の割合により分割し、これを第８条に規定する割合に加えた割合とする。

４　脱退した編成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合には、脱退した編成員の出資金から編成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。

５　決算の結果利益を生じた場合において、脱退編成員には利益金の配当は行わない。

（編成員の除名）

第17条　当企業体は、編成員のうちいずれかが、工事途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の編成員全員、整備事業者の他の構成員及び発注者の承認により当該編成員を除名することができるものとする。

２　前項の場合においては、除名した編成員に対してその旨を通知しなければならない。

３　第１項の規定により編成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までの規定を準用するものとする。

（工事途中における編成員の破産又は解散に対する処置）

第18条　編成員のうちいずれかが工事途中において破産又は解散した場合においては、第16条第２項から第５項までの規定を準用するものとする。

（代表者の変更）

第19条　代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の編成員全員、整備事業者の他の構成員及び発注者の承認により残存編成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする。

（解散後のかし担保責任）

第20条　当企業体が解散した後においても、当該工事につきかしがあったときは、各編成員は、共同連帯してその責に任ずるものとする。

（協定書に定めのない事項）

第21条　この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。

○○○○株式会社ほか○社は、上記のとおり、○○・○○・○○共同企業体協定を締結したので、その証としてこの協定書○通を作成し、編成員が記名捺印の上、各自１通所持する。

なお、当企業体が第１条の基本協定を締結する場合にあっては、当該基本協定に添付するものとする。

（様式Ⅰ－７）


一般競争入札参加資格確認申請書


グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

平成28年11月７日付で公表されました「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」に係る一般競争入札参加資格の確認のために、必要書類を添付して申請します。

なお、この申請にあたり、入札参加者を構成する全ての法人が、入札説明書第３の３に規定されている入札参加資格等を満たしていること、第３の４に規定されている構成員の制限に該当しないこと、及び本申請書の添付書類の記載事項が事実と相違ないことをここに宣誓します。

（様式Ⅰ－８）

会社概要

（平成　　年　　月　　日現在）

法人名

所在地

〒

代表者氏名

従業員数

設立年月日

　　　　　　　年　　　　月

資本金

電話番号

ＦＡＸ

ＵＲＬ

沿　　革

業務内容

主な実績

組織図

担当者

連絡先

氏名

所属

電話

e-mail

※１　会社ごとにご記入ください。

※２　上記内容が記されている会社概要のパンフレット等を当該様式の代わりとすることも可とします。

（様式Ⅰ－９）

入札参加資格要件確認書（設計事業者）

商号又は名称

一級建築士事務所

登録番号

◆ 平成13年度以降における、延床面積10,000㎡以上の建築物の新築工事に伴う基本設計又は実施設計を元請け（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。）として履行した実績

業　務　名（PUBDIS 登録番号）

施　設　名

所　在　地

建物用途

発　注　者

施設の高さ・延床面積

　　　　　　ｍ　・　　　　　　㎡

構造・階数

　　　　　　　　造　・　地上　　階／地下　　階

設計期間・完成年月

平成　　年　　月～平成　　年　　月

◆ 平成13年度以降における、特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設又は障害者入所施設のいずれかの建築物の新築工事に伴う基本設計又は実施設計を元請け（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。）として履行した実績


施　設　名

所　在　地

建物用途

発　注　者


　　　　　　ｍ　・　　　　　　㎡

構造・階数

　　　　　　　　造　・　地上　　階／地下　　階



◆ 建築物の解体工事に伴う基本設計又は実施設計を元請け（設計共同企業体によるものである場合は、代表者としての履行に限る。）として履行した実績


施　設　名

所　在　地

発　注　者

建物用途


　　　　　　ｍ　・　　　　　　㎡

構造・階数

　　　　　　　　造　・　地上　　階／地下　　階



※ 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し、及び上記履行実績を確認できる契約書及び仕様書等の写しを、添付書類として提出してください。

（様式Ⅰ－10）

入札参加資格要件確認書（解体事業者）

商号又は名称

登録番号

収集運搬許可番号

※ 建設事業者が共同企業体の場合は、その編成員について記載してください。

※ 建築業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定による建設工事について、建築一式工事の許可を受け、併せて特定建設業許可を有することを証明する書類の写し、及び産業廃棄物等の処理、収集運搬等に関し、必要な事業許可を受けていることを証明する書類の写しを、添付資料として提出してください。

（様式Ⅰ－11）

入札参加資格要件確認書（新築事業者）

商号又は名称

特定建設業許可番号

◆ 平成13年度以降における、建築工事一式で延床面積10,000㎡以上の元請施工実績（完成、引き渡し済のものに限る。）として履行した実績

施　設　名

所　在　地

建物用途

発　注　者


　　　　　　ｍ　・　　　　　　㎡

構造・階数

　　　　　　　　造　・　地上　　階／地下　　階

竣工期間・完成年月


平成　　年　　月完成

※ 建設事業者が共同企業体の場合は、その編成員について記載してください。

※　建設業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項に基づく建設工事について、建築一式工事の許可を受け、併せて特定建設業許可を有することを証明する書類の写し、及び上記履行実績を確認できる契約書及び仕様書等の写しを、添付書類として提出してください。

※ 実績については、建設事業者が共同事業体の場合は、その編成員のうち一以上の編成員の実績で構いません。

※ 実績が共同企業体によるものである場合は、代表者としての施工実績に限ります。

（様式Ⅰ－12）

入札参加資格要件確認書（工事監理事業者）

商号又は名称

一級建築士事務所

登録番号

◆ 平成13年度以降における、延床面積10,000㎡以上の建築物の新築工事に伴う工事監理を元請けとして履行した実績


施　設　名

所　在　地

建物用途

発　注　者


　　　　　　ｍ　・　　　　　　㎡

構造・階数

　　　　　　　　造　・　地上　　階／地下　　階



※　建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証明する書類の写し、及び上記履行実績を確認できる契約書及び仕様書等の写しを、添付書類として提出してください。

（様式Ⅰ－13）

入札参加資格要件確認書（跡地活用施設譲渡事業者）

商号又は名称

宅地建物取引業者免許番号

※ 宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第２条第３号の規定に基づく宅地建物取引業者であることを証明する書類の写しを、添付資料として提出してください。

（様式Ⅱ－１）


提案審査書類届出書


グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

担当者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

所　属　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　

電子メール　　　　　　　　　　　　　　　

平成28年11月７日付で公表されました「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」に係る一般競争入札に、入札説明書等に記載の条件を十分に理解し、これに合意した上で、必要書類を添えて申し込みます。

※ 提出書類の確認のため、次頁（様式Ⅱ－２）の提案審査提出書類一覧表の「入札参加者確認」欄にチェックをご記入の上、あわせてご提出ください。

（様式Ⅱ－２）


提案審査提出書類一覧表


様式No.

枚数

部数

入札

参加者

確認

市

確認

入札書類

◆　提案審査書類届出書

様式Ⅱ－１

１枚

１部

□

□

◆　提案審査提出書類一覧表

様式Ⅱ－２

１枚

１部

□

□

◆　入札書

様式Ⅱ－３

１部

１部

□

□

· 委任状

様式Ⅱ－４

１部

１部

□

□

事業計画提案書

· 本事業への取組方針、取組姿勢

様式Ⅱ－５

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 事業実施体制

様式Ⅱ－６

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 業務の進め方

様式Ⅱ－７

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· 資金計画

様式Ⅱ－８

２枚

原本１部

副本25部

□

□

施設計画提案書

· 計画概要書

様式Ⅱ－９

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 配置計画

様式Ⅱ－10

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· ゾーニング計画

様式Ⅱ－11

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· 面積表

様式Ⅱ－12

４枚

原本１部

副本25部

□

□

· 外観・内外装計画

様式Ⅱ－13

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 仕上表

様式Ⅱ－14

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 各施設・機能計画　－南部リハビリテーションセンター等－

様式Ⅱ－15

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· 各施設・機能計画　－特別養護老人ホーム等－

様式Ⅱ－16

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· 各施設・機能計画　－障害者入所施設等－

様式Ⅱ－17

２枚

原本１部

副本25部

□

□


様式No.

枚数

部数

入札

参加者

確認

市

確認

· 環境配慮計画

様式Ⅱ－18

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 防災・防犯計画

様式Ⅱ－19

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 施工計画

様式Ⅱ－20

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 買取価格及びその内訳

様式Ⅱ－21

２枚

原本１部

副本25部

□

□


· 貸借対照表、損益計算書、個別注記表（直近の事業年度３か年分）

※　連結決算を行っている場合は、直近の事業年度１か年分の連結貸借対照表、連結損益計算書、連結注記表もあわせて提出すること。

※　会計監査人の監査を得ていない企業については、上記のほか、販売費及び一般管理費内訳書並びに製造原価報告書に相当するもの、親会社の貸借対照表、損益計算書、注記表も提出のこと。

－

適宜

各５部

（うち各１部は企業名が特定できる記載は黒塗りとする。）

□

□

· 法人税申告書のうち別表一、別表四、別表五（一）、別表五（二）、別表七（一）、別表十五、適用外明細書（直近の事業年度３か年分）

※　修正申告、更生決定等があった場合には、その申告書等もあわせて提出のこと。

適宜

各５部

（うち各１部は企業名が特定できる記載は黒塗りとする。）

□

□

· 設計図書等

· 配置図

－

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 各階平面図

－

各階

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 立面図

－

４枚

原本１部

副本25部

□

□

· 断面図

－

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· 外観パース

－

１枚

原本１部

副本25部

□

□


様式No.

枚数

部数

入札

参加者

確認

市

確認

· 内観パース

－

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· 日影図

－

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· 風環境計画及び対策資料

－

２枚

原本１部

副本25部

□

□

· 既存残置物範囲図

－

１枚

原本１部

副本25部

□

□

· ＣＡＳＢＥＥ川崎　評価ソフトへの入力結果

－

適宜

原本１部

副本25部

□

□

· 工程表

－

１枚

原本１部

副本25部

□

□

※　提出書類の種類と部数を確認し、「入札参加者確認」欄にチェックを記入してください。

（様式Ⅱ－３）


入　札　書

川崎市長あて

代表企業の

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

事業名　　川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業　　　　　

金　額

拾億

億

千万

百万

拾万

万

千

百

拾

円

平成28年11月７日付で公表されました「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」の入札説明書等を承諾のうえ、市施設・機能について、上記金額により入札します。

（注１）金額は、算用数字で表記し、数字の直前に「￥」を付記してください。

（注２）入札金額は、消費税及び地方消費税を除いた金額です。

（様式Ⅱ－４）


委　任　状

川崎市長あて

（委任者）

［代表企業］所在地

商号又は名称

代表者氏名印

私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

（受任者）

代　理　人住所

氏名　印

１　委任事項

　　川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業に係る入札及び復代理人選任に関する一切の権限

２　受任者使用印鑑

（様式Ⅱ－５）

（事業計画）

　本事業への取組方針、取組姿勢

◆ 本事業への取組方針、取組姿勢について、記述してください。

なお、記述にあたっての留意点は、以下のとおりです。

１　本事業の趣旨や目的、必要性、意義を十分に理解していること

（様式Ⅱ－６）

（事業計画）

　構成員の役割分担及び実施体制

◆ 構成員の役割及び実施体制について、記述してください。

（注）企業名が特定できないよう、具体的な企業名は記載せず、「設計事業者」、「新築事業者」といった表現を用いてください。各役割を複数者で担う場合は、「新築事業者Ａ」、「新築事業者Ｂ」などのように表現を工夫してください。


１　本事業を実施するうえで適切な役割分担及び実施体制になっていること

２　設計事業者又は工事監理事業者と建設事業者が同一企業の場合、品質の低下や安全性の低下等に繋がる設計が行われないようにするための仕組みを有していること

３　構成員が複数の場合は、業務間の調整を図り、一体となって業務を進めるための仕組みを有していること

（様式Ⅱ－７）

（事業計画）

　具体的な業務の進め方

◆ 具体的な業務の進め方について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　市・設置運営法人・整備事業者の３者間の意見を調整する方法、仕組み


１　効率的な業務の進め方になっていること

２　市及び設置運営法人との調整を主導する姿勢がみられること

３　市及び設置運営法人の意見、要望を把握し、それを設計等に反映させる仕組みを有していること

４　設計から竣工・引渡しまでの業務工程が妥当であること

（様式Ⅱ－８①）

（事業計画）

　資金調達の確実性①

◆ 資金計画

１　必要な資金と調達方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

２　外部借入金の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

３　その他の調達方法の内訳

（注１）その他の様式における費目との関係が分かるように表現してください。

（注２）借入時期、利率、返済期間等を記入してください。

（注３）出資金、外部借入金以外の資金調達方法を検討している場合は、本欄に記入してください。

（注４）記入欄は、必要に応じ、適宜追加してください。

（様式Ⅱ－８②）

（事業計画）

資金調達の確実性②

◆ 金融機関等　融資相談記録

（様式Ⅱ－９）

（施設計画）

　計画概要書

◆ 計画概要

１　敷地面積　　　4,038.20㎡

２　建築面積　　　0,000.00㎡

３　延床面積

市施設・機能　専有部分　　　　0,000.00㎡

市施設・機能　共用案分　　　　0,000.00㎡

市施設・機能　　計　　0,000.00㎡

民間施設・機能　専有部分　　　0,000.00㎡

民間施設・機能　共用案分　　　0,000.00㎡

民間施設・機能　計　　　0,000.00㎡

　　　　　　　　　　　　合計　　　　0,000.00㎡　

　

４　構造　　　　　　　　　造

　

５　階数　　　　　　　　　階

　

６　建物高さ　　　　　ｍ

　

７　緑地面積　　　　　　　㎡（00％）

　

８　ＣＡＳＢＥＥ川崎　 ○ランク（ＢＥＥ値＝00）

※ ＣＡＳＢＥＥ川崎　評価ソフトへの入力結果は、印刷のうえ、添付資料として提出してください。

　

９　駐車場

市施設・機能　　　　　　　　00台

民間施設・機能　　　　　　　00台

　　　　　　計　　　　　　　00台

　

10　駐輪場

市施設・機能　　　　　　　　00台

民間施設・機能　　　　　　　00台

　　　　　　計　　　　　　　00台

（様式Ⅱ－10）

（施設計画）

　配置計画

◆ 配置計画について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　建物配置計画

２　アプローチ計画

３　外構計画（緑化、屋外施設等）

４　近隣への配慮


１　建物配置が適切であること

２　周辺交通（車両進入位置、滞留対策等）、安全対策（歩車道分離、昇降スペース等）に配慮されていること

３　周辺地域との調和を図った計画となっていること（緑地計画、オープンスペースの位置等）

４　近隣に配慮された計画となっていること（セットバック距離、風害対策等）

（様式Ⅱ－11）

（施設計画）

　ゾーニング計画

◆ ゾーニング計画について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　各施設の配置階、平面配置計画（市施設機能、民間施設・機能、共用部分）


１　各施設・機能の特性等に配慮した階配置・ゾーニング計画となっていること

２　区分所有、管理区分が明確となるよう配慮されていること

３　共用部分が効率的な計画となっていること

（様式Ⅱ－12①）

　　（施設計画）

面積表

（様式Ⅱ－12②）

（施設計画）

前頁からの続き

（様式Ⅱ－12③）

（施設計画）


（様式Ⅱ－12④）

（施設計画）


（様式Ⅱ－13）

（施設計画）

　外観・内外装計画

◆　外観・内外装計画について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　外観計画

２　内外装計画


１　本事業にふさわしい外観計画になっていること

２　周辺環境との調和が図られた外観計画になっていること

３　施設・機能、耐久性、安全性等に配慮された内外装計画になっていること

（様式Ⅱ－14）

（施設計画）

仕上表

（様式Ⅱ－15）

（施設計画）

　各施設・機能計画　－南部リハビリテーションセンター等－

◆ 各施設・機能計画のうちの南部リハビリテーションセンター等について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　機能的かつ合理的な設計の工夫

２　安全性確保のための工夫

３　快適性確保のための工夫


１　施設利用者・職員の視点に立った諸室配置計画となっていること

２　合理的かつ業務の安全性を確保された動線となっていること

３　施設利用者の安全性の確保に対する配慮が行き届いていること

４　施設利用者にとって快適な空間が提供できていること

５　共用諸室を効率的に配置していること

６　将来の環境変化に弾力的に対応できる計画となっていること

（様式Ⅱ－16）

（施設計画）

　各施設・機能計画　－特別養護老人ホーム等－

◆ 各施設・機能計画のうちの特別養護老人ホーム等について、以下に言及しつつ、記述してください。











（様式Ⅱ－17）

（施設計画）

　各施設・機能計画　－障害者入所施設等－

◆ 各施設・機能計画のうちの障害者入所施設等について、以下に言及しつつ、記述してください。











（様式Ⅱ－18）

（施設計画）

　環境配慮計画

◆ 環境配慮計画について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　環境配慮のための具体的な工夫

２　ライフサイクルコスト縮減のための具体的な工夫


１　積極的で、効果が期待できる環境配慮計画となっていること

２　ライフサイクルコスト縮減に向けて、積極的で、効果が期待できる工夫がなされていること

（様式Ⅱ－19）

（施設計画）

　防災・防犯計画

· 防災・防犯計画について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　地震・火災等に対する防災計画

２　防犯及び、施設外への徘徊等（又は離設）に向けた具体的な工夫


１　施設利用者の特性を踏まえた有効な提案がなされていること

２　防犯及び、施設外への徘徊等（又は離設）に向けて有効な提案がなされていること

（様式Ⅱ－20）

（施設計画）

　施工計画

◆ 施工計画について、以下に言及しつつ、記述してください。

１　施工体制

２　施工中の近隣、環境への配慮、及び安全対策

３　工期の遵守に関する工夫


１　人員配置等、確実に施工が遂行できる体制となっていること

２　施工時の安全対策、事故防止策、緊急時の対策等が整っていること

３　騒音・振動等の工法、搬入経路等近隣に配慮した施工計画となっていること

４　再利用材の採用、仮設材の再資源化等地球環境に配慮した計画となっていること

５　効果の期待できる計画となっていること

（様式Ⅱ－21①）

（施設計画）

買取価格及びその内訳

　

（様式Ⅱ－21②）

（施設計画）


　

（様式Ⅲ－１）


現地見学会への参加申込書

「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」の現地見学会について、以下のとおり参加を申し込みます。

代表企業の法人名

所在地（住所）

連絡先

担当者名：

所属：

電話：

ＦＡＸ：

電子メール：

No.

法人名

所属

参加者名

1

2

3

（注） Microsoft Excel（Windows版）のファイル形式で提出してください。

（様式Ⅲ－２）


入札説明書等に関する説明会参加申込書

「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」の入札説明書等に関する説明会について、以下のとおり参加を申し込みます。

代表企業の法人名


連絡先

担当者名：

所属：

電話：

ＦＡＸ：

電子メール：

No.

法人名

所属

参加者名

1

2

3


（様式Ⅲ－３）


入札説明書等に関する質問書

「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」の入札説明書等について、以下のとおり質問を提出します。

法人名


連絡先

担当者名：

所属：

電話：

ＦＡＸ：

電子メール：

No

質問項目

（タイトル）

当該資料での対応頁

当該質問での対応部分

内容

・入札説明書

・要求水準

　書

第１、

第２

など

１、２

など

（１）、

（２）

など

①、②

など

ア、イ

など

(ｱ）、

(ｲ）

など

例

整備する施設及び規模

4

入札説明書

第２

３

（１）

１

２

３

４

５


（様式Ⅲ－４）


入札辞退届

川崎市長あて

代表企業の

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

平成28年11月７日付で公表された「川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業」の入札参加資格確認申請を行いましたが、入札を辞退します。

（様式Ⅲ－５）


評価結果に関する疑義について（照会）


グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

川崎市福祉センター跡地活用施設整備事業における総合評価一般競争入札について、自らの評価結果に疑義があるので照会します。

＜疑義のある事項＞

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

必要な資金�

金額�

調達方法�

金額�

�

（注１）�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

合計�

�

合計�

�

�

借入先�

金額�

借入条件（注２）�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

合計�

�

�

（注３）�

�

提案受付記号

相談日時�

平成　　年　　月　　日（　　）　　時　　分～　　時　　分�

�

場所�

�

�

相談者�

企業名

役職

氏名�

�

応対者�

　　　　　　　　　銀行・信金・信組・農協・その他（　　　　）

　　　　　　　　　本店・支店・営業所・その他（　　　　）

部署名：

氏　名：

連絡先：�

�

相談事項�

・相談融資枠

　　　　　　　　千円　返済期間　　年　　月　　年率　　％

・

・

・

・

・

�

�

回答�

・

・

・

・

・

・

�

�

（注）外部借入金を予定している場合は、本入札説明書等に基づく募集開始後に提案内容に基づき、あらかじめ金融機関に融資相談を行い、その摘録を上記のとおりまとめ、返済計画書（様式自由）とともに提出してください。なお、市は上記の金融機関等に対し、確認のための問合せを行う場合があります。

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

提案受付記号

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提案受付記号

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