GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (2010)

1. Unificar criterios, a nivel nacional, en las recomendaciones terapéuticas de las GEA en el niño.

2. Disponer de una guía de recomendación terapéutica para la GEA en el niño, avalada por distintas sociedades médicas y que pueda ser asumida por las diferentes Comunidades Autónomas.

3. Contribuir a reducir la variabilidad de la práctica clínica en una patología tan extendida y con afectación de un gran número de niños.

4. Proporcionar elementos de concienciación para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada posible por parte de los profesionales.

5. Establecer criterios de derivación de estos pacientes a la atención especializada.

1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

“Todo niño afecto de GEA: cuadro de diarrea de instauración rápida, acompañado o no de fiebre y/o vómitos. Tener una duración menor de 7 días”.

Definición de diarrea: disminución en la consistencia de las heces y/o aumento en el número de deposiciones (hasta 3 en 24 horas).

2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

“Aquellos niños cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación, o hace más difícil su manejo terapéutico, con lo que se hace necesaria la consulta a la atención especializada”.

Deshidratación grave o perdida de peso >9%. Padres o cuidadores incapaces de manejar la rehidratación oral en casa. Fracaso de la rehidratación oral inicial por vómitos, empeoramiento clínico, etc. Situaciones que no recomienden la rehidratación oral. Duración del cuadro diarreico superior a 7 días. Inmunodeficiencia u otra enfermedad crónica de base.

PRINCIPALES PATÓGENOS SEGÚN

LA EDAD

< 1 AÑO 1-4 AÑOS > 5 AÑOS

ROTAVIRUSNOROVIRUSADENOVIRUSSalmonella

ROTAVIRUSNOROVIRUSADENOVIRUSSalmonella

CampylobacterYersinia

CampylobacterSalmonellaROTAVIRUS

La mayoría de las GEA pediátricas son autolimitadas. Si persisten > 15 días………….GEA prolongada.

Valoración clínica Nivel de evidencia y grado de recomendación

El diagnóstico de la GEA es clínico

La valoración más infalible para determinar la gravedad e instaurar el tratamiento específico es el grado de deshidratación

Algunos síntomas pueden sugerir la etiología vírica o bacteriana

Hay signos clínicos que permiten evaluar el grado de deshidratación

Las exploraciones complementarias sólo son de utilidad en casos específicos

I-A

I-A

III-C

III-C

Vd-D

Síntomas DH mínima o ausente (perdida de peso <3%)

DH leve (3-5%) o moderada (5-9%)

DH grave (perdida de peso >9%)

Estado mental

Sed

Frec. Cardiaca

Pulso

Respiración

Ojos

Lagrimas

Boca y lengua

Pliegue cutáneo

Relleno capilar

Extremidades

Diuresis

Bien, alerta

Bebe normal, puede rehusar líquidos

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Húmedas

Retracción inmediata

Normal

Calientes

Normal o algo disminuida

Normal, cansado o inquieto, irritable

Sediento, impaciente por beber

Normal o aumentada

Normal o algo débil

Normal, rápida (taquipnea)

Ligeramente hundidos

Disminuidas

Secas

Retracción lenta en < 2 seg

Enlentecido

Frescas

Disminuida

Apático, letárgico, inconsciente

Bebe mal; incapaz de beber

Taquicardia

Débil, filiforme, impalpable

Profunda (bradipnea)

Muy hundidos

Ausentes

Resecas

Retracción tardía en >2 seg

Muy lento, mínimo

Frías

Mínima

Existencia de historia familiar de GEA o contactos con población afectada.

La edad. En lactantes pensar en rotavirus.

Posible ingesta de alimentos contaminados (huevos, pollos).

Introducción de alimentos nuevos.

Ingesta de medicamentos (antibióticos, laxantes).

Características de las deposiciones.

Fiebre elevada (>40ºC), sangre en heces, dolor abdominal y síntomas neurológicos deben

hacernos sospechar una etiología bacteriana.

Los vómitos y los síntomas respiratorios hacen sospechar etiología vírica.

En invierno es más frecuente el rotavirus.

En verano es más frecuente la infección por bacterias.

Sólo están indicadas en la GEA con deshidratación moderada o grave.

Hemograma. Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina e iones). Gasometría. Análisis de orina: sedimento, densidad u osmolalidad.

Coprocultivo: • Casos con interés epidemiológico (brotes).• Casos de diarrea prolongada.• Niños inmunodeprimidos.• Deposiciones con sangre y moco.• Para diagnóstico diferencial (EEI).

DIARREA AGUDA

Datos clínicos de causas distintas a una gastroenteritis

NO

Valoración de otros posibles diagnósticos Gastroenteritis agudaAbdomen quirúrgico.Invaginación intestinal.Sd. Hemolítico-urémico.

Valoración de la deshidratación

NONO LEVE/MODERADALEVE/MODERADA GRAVEGRAVE

Factores de riesgo:• Menor de 6 meses de edad.

•Gran número de deposiciones y/o vómitos

SRO 50-100 ml/kg en 4 horasValoración

Rehidratación IV.Ingreso hospitalario.

SI

NO SINorm

alNo

mejoríaNo

mejoría

Alimentación ad libitum

SRO

Alimentación ad libitumSRO (10

ml/kg/deposición)

Rehidratación por sonda nasogastrica o IVValoración

ALTA OBSERVACIÓN

1. REHIDRATACIÓN.

2. ALIMENTACIÓN.

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antieméticos.

Inhibidores de la motilidad.

Probióticos.

Homeopatía.

Plantas medicinales.

Oligoelementos (micronutrientes).

Acido fólico.

Antiinfecciosos

GEA bacteriana.

GEA por Shigella.

GEA por Salmonella.

GEA por Campylobacter.

Terapeútica antibiótica empírica en casos esporádicos de GEA.

Antimicrobianos en la GEA inducida por parásitos.

Antimicrobianos en la diarrea del viajero.

4. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN.

1. Medidas generales para la prevención de las GEA.

2. Vacunación frente a rotavirus.

1) REHIDRATACIÓN ORAL:Rehidratación oral durante 4-6 horas, salvo en deshidrataciones

graves, shock o vómitos persistentes que la impidan……………………...……………………..I-A

2) REINTRODUCCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN PRONTO:Favorece la recuperación de la mucosa intestinal, reduciendo la gravedad y duración del cuadro diarreico y reduce el riesgo de malnutrición.

Se debe de hacer con dieta normal (líquidos y sólidos), manteniendo la rehidratación (SRO), mientras persista la diarrea.

No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche diluida.

Mantener lactancia materna.

Deshidratación mínima o sin deshidratación

Deshidratación leve o moderada Deshidratación grave tributaria de ingreso hospitalario

Terapia de hidratación

No aplicable SRO: 50-100 ml/kg en 3-4 horasSuero fisiológico o Ringer lactato: 20 ml/kg en bolo (repetir bolos hasta mejoría de la perfusión y estado mental)Posteriormente SRO: 100 ml/kg en 4 h.

Reposición de perdidas

-<10 kg: 60-120 ml de SRO por cada diarrea o vomito->10 kg: 120-240 ml de SRO por cada diarrea o vómito

Igual que en DH mínimaIgual que en DH mínimaSi no tolera, administrar líquidos por sonda nasogástrica, o suero glucosado 5% en salino ¼ con 20 mEq/L de ClK

Nutrición Lactancia maternaDieta normal

Igual que en DH mínima, pero la dieta normal comenzaría tras la fase de rehidratación

Igual que en DH mínima, pero la dieta normal comenzaría tras la fase de rehidratación

Alimentación Nivel de evidencia y grado de recomendación

Mantener la alimentación en los niños con GEA o reintroducirla antes de las 5 horas de comenzar la rehidratación I-A

La realimentación se debe hacer con una dieta normal (líquidos y sólidos) pero de fácil digestión, manteniendo la administración de SRO de mantenimiento si persisten las perdidas diarreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche diluida, como sustitución de las fórmulas normales.

I-A

Si el niño recibía lactancia materna, esta no debe suspenderse en ningún momento. III-C

No se recomiendan bebidas o zumos con alto contenido en azúcar III-C

No hay evidencias sobre la utilidad de dietas restrictivas V-D

El tratamiento de los vómitos es controvertido. NO LO RECOMIENDAN: Sociedades científicas y grupos de expertos………....efectos adversos. SI LO USAN: Médicos y cuidadores………………………………………………….facilita la rehidratación.

EFECTOS DE LOS ANTIEMÉTICOS: Reducen el número de episodios de vómitos. Aumentan la incidencia de la diarrea. Retienen toxinas que se hubieran eliminado con el vómito.

UTILIDAD: Niños seleccionados con vómitos graves.

ONDASENTRON: no tiene la indicación aceptada en nuestro entorno.

ANTIEMÉTICOS (metoclopramida, ondasentron) Nivel de evidencia y grado de recomendación

A pesar de algunos beneficios clínicos, se sugiere que los antieméticos no se usen rutinariamente para tratar los vómitos II-B

• Revisión sistemática de 13 ensayos clínicos (n=1788 niños < 12 años).

• CONCLUSIONES:

• “En niños menores de tres años, malnutridos, moderadamente o gravemente deshidratados o con diarrea sanguinolenta, el riesgo de efectos adversos contrarresta los beneficios del fármaco”.

• “en niños mayores de tres años sin o con deshidratación mínima, la loperamida puede resultar una ayuda útil a la rehidratación oral”

Li ST, Grossman DC; Cummings P. Loperamide therapiy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PloS Med 2007; 25: 393-400

INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD (Loperamida)

Nivel de evidencia y grado de recomendación

No deben utilizarse en el tratamiento de la GEA en niños II-B

El Racecadotrilo reduce la secreción de agua y electrolitos en el intestino.

ENSAYOS CLÍNICOS (3), todos ellos en niños hospitalizados, son relativamente pequeños (n= 135-, 166 y177), y con escasa validez externa.

CONCLUSIONES: Disminución en el número de evacuaciones. Se requiere menor ingesta de SRO. Disminución de días en la curación.

FARMACOS ANTISECRETORES (Racecadotrilo)

Nivel de evidencia y grado de recomendación

Podría considerarse su uso en la GEA. Sería recomendable hacerlo después de confirmar su eficacia y seguridad en estudios ac hoc

II-B

DEFINICIÓN: son cultivos vivos diseñados para restablecer o mantener una flora microbiana sana.

¿CÓMO LO HACEN? Modifican la composición de la flora intestinal evitando el crecimiento de las cepas entéricas patógenas. Secretan sustancias antibacterianas, que compiten con los patógenos previniendo su adhesión al epitelio

intestinal. Efecto antitoxina, compitiendo con los patógenos por los nutrientes necesarios para su supervivencia. Modulan el sistema inmune.

CONCLUSIONES DE LOS META-ANÁLISIS: Son un complemento útil del tratamiento de rehidratación para la diarrea infecciosa aguda en adultos y niños. Los probióticos utilizados en el yogurt no son efectivos para disminuir la diarrea (no sobreviven a la acidez del

estomago). El uso de probióticos para la prevención de la diarrea secundaria al uso de antibióticos, se plantea como una

opción prometedora, coadministración, aunque todavía no se recomienda su uso rutinario.

PROBIÓTICOS(Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii)

Nivel de evidencia y grado de recomendación

Los probióticos, utilizados a dosis apropiadas, han mostrado beneficios en metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados como terapia adyuvante a la rehidratación

II-B

Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado eficacia en metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados I-A

ACIDO FÓLICO Nivel de evidencia y grado de recomendación

No se recomienda el ácido fólico para el tratamiento de la GEA en niños II-B

OLIGOELEMENTOS (Zinc) Nivel de evidencia y grado de recomendación

A pesar de que la UNICEF y la OMS recomiendan la administración de suplementos de Zinc para la diarrea no hay evidencias para recomendar su uso en niños europeos al menos que exista malnutrición

III-C

PLANTAS MEDICINALES Nivel de evidencia y grado de recomendación

Hay evidencia insuficientes para pronunciarse a favor o en contra del uso de las plantas medicinales para el tratamiento de la GEA en niños

III-C

HOMEOPATÍA Nivel de evidencia y grado de recomendación

No hay evidencias suficientes que recomienden su uso en GEA en niños III-C

ANTIBIÓTICOS Nivel de evidencia y grado de recomendación

No debe de tratarse con antibióticos a la gran mayoría de niños que, independientemente de la GEA, suelen estar sanos

II-B

El tratamiento antibiótico para la GEA bacteriana no es necesario de forma rutinaria, reservándose a patógenos específicos o situaciones clínicas definidas.

Vd-D

1. GEA por Shigella.

• El tratamiento ATB reduce la duración de la fiebre, la diarrea, la excreción fecal del patógeno y su contagiosidad, así como el riesgo de complicaciones.

• Se utilizan las cefalosporinas de 3ª, azitromicina, ácido nalidíxico y las fluorquinolonas.

Antibióticos en la GEA por Shigella Nivel de evidencia y grado de recomendación

Se recomienda el tratamiento antibiótico para la shigelosis cuando existe un alto grado de sospecha o se ha comprobado por cultivo II-B

1. GEA por Salmonella.

• El tratamiento ATB no afecta la duración de la fiebre o la diarrea en niños o adultos sanos cuando se compara con placebo o ausencia de tratamiento.

• Se acompaña de tasas de recaída mayores si se compara con su no utilización.

Antibióticos en la GEA por Salmonella Nivel de evidencia y grado de recomendación

No se recomienda el uso de antibióticos en la GEA por Salmonella porque puede inducir un estado de portador sano

I-A

Se sugiere su uso en niños de alto riesgo, para reducir la posibilidad de bacteriemia e infección extraintestinal. Se incluyen niños con: deficiencia inmune subyacente, asplenia anatómica o funcional, tratamiento con corticoides o terapia inmunosupresora, enfermedad inflamatoria intestinal o acloridia, y neonatos o lactantes menores de tres meses

Vd-D

1. GEA por Campylobacter.

• El tratamiento ATB reduce la duración de los síntomas en 1,3 días, siendo el efecto más pronunciado si se comienza en los tres primeros días.

• También reduce la excreción fecal del patógeno y su contagiosidad.

Antibióticos en la GEA por Campylobacter Nivel de evidencia y grado de recomendación

Se recomienda principalmente el uso de antibióticos en la forma disentérica de la GEA por Campylobacter para reducir su contagiosidad. Puede reducir los síntomas en los 3 primeros días de la aparición de la enfermedad

II-B

Antibióticos empíricos en el tratamiento de casos esporádicos de GEA

Nivel de evidencia y grado de recomendación

Puede considerarse el uso de ATB para la diarrea invasiva grave Vb-D

No se recomienda el tratamiento ATB en la diarrea acuosa a menos que el niño haya viajado recientemente o haya podido estar expuesto al cólera Vb-D

Los ATB no se recomiendan en la diarrea sanguinolenta a menos que la epidemiología sugiera shigelosis

Vb-D

La vía parenteral se considera antes que la oral en:

• Niños incapaces de tolerar la medicación oral.• Niños con déficit inmune subyacente que tienen GEA febril.• Toxemia severa o sospecha de bacteriemia.• Neonatos o lactantes menores de tres meses con fiebre.

Vb-D

Vía de contagio principal: fecal-oral.

Rotavirus: sobrevive durante 4 horas en las manos, e incluso días en la ropa.

Higiene ambiental: limpieza adecuada de manos (agua y jabón, desinfectantes

hidroalcohólicos) y objetos empleados en la manipulación de niños con cuadros de diarrea

(hipoclorito sodico).

En niños hospitalizados: establecer medidas rigurosas de aislamiento de contacto.

La lactancia materna exclusiva protege contra la enfermedades diarreicas en los niños.

Prevención Nivel de evidencia y grado de recomendación

Las medidas higiénicas favorecen la prevención del contagio del rotavirus I-A

La lactancia materna constituye una medida preventiva frente a las GEA II-B

Existen 2 vacunas: Rotarix® (Glaxo): vacuna monovalente de virus humanos atenuados. Rotateq® (Sanofi): vacuna pentavalente a base de virus humanos y bovinos reagrupados.

Razones para la vacunación: La infección por rotavirus afecta de manera universal a los niños pequeños, sin que se pueda

predecir la gravedad potencial de la infección (imposible realizar inmunización selectiva). El lavado de manos y las demás medidas higiénicas comportan beneficios limitados para la

prevención y su cumplimiento a medio y largo plazo es problemático. El rotavirus causa considerable morbilidad (ingresos hospitalarios por deshidratación). La vacunación reduce la frecuencia de episodios posteriores y protege contra la enfermedad de

manera clínicamente significativa.

Vacunación (rotavirus) Nivel de evidencia y grado de recomendación

La vacunación frente a rotavirus protege de la GEA por este virus I-A