Oesophagusvarizenblutung Prophylaxe und Therapie · Verbesserung der Prognose von 1980 bis 2000 N Carbonell Hepatology 2004, 40, 652 Spitalmortalität 43% 16%

OesophagusvarizenblutungOesophagusvarizenblutungProphylaxe und TherapieProphylaxe und Therapie

Urs MarbetUrs MarbetKantonsspital UriKantonsspital Uri

November 2004November 2004

Mortalität 30% Mortalität 30% ((ChildChild C 60%?)C 60%?)

Verbesserung der Prognose von 1980 bis 2000N Carbonell Hepatology 2004, 40, 652

Spitalmortalität 43% 16%

Zur Entstehung von Oesophagusvarizen

• eine portale )• Blutung selten, wenn HVPG < 12 mmHg• Blutungsrisiko

braucht es

Hypertonie (HVPG > 10 mm Hg

= HVPG

Risiko der Risiko der OesophagusvarizenOesophagusvarizen

Blutungsrisiko steigt Blutungsrisiko steigt mit Verschlechterung der Leberfunktionmit Verschlechterung der Leberfunktion

Leberfunktion gemäss Leberfunktion gemäss ChildChild –– PughPugh ScoreScore


Blutungsrisiko steigt Blutungsrisiko steigt mit Verschlechterung der Leberfunktionmit Verschlechterung der Leberfunktion

mit Grössenzunahme der Varizenmit Grössenzunahme der Varizen

kleinen Varizenkleinen Varizen 10% 10% /Jahr/Jahr

grosse Varizengrosse Varizen 30% 30% /Jahr/Jahr


Blutungsrisiko steigt Blutungsrisiko steigt mit Verschlechterung der Leberfunktionmit Verschlechterung der Leberfunktionmit Grössenzunahme der Varizenmit Grössenzunahme der Varizen

bei Präsenz endoskopischer Marker bei Präsenz endoskopischer Marker


Blutungsrisiko steigt Blutungsrisiko steigt bei Präsenz endoskopischer Marker bei Präsenz endoskopischer Marker


Blutungsrisiko steigt Blutungsrisiko steigt mit Verschlechterung der Leberfunktionmit Verschlechterung der Leberfunktionmit Grössenzunahme der Varizenmit Grössenzunahme der Varizenbei Präsenz endoskopischer Marker bei Präsenz endoskopischer Marker mit fortgesetztem Alkoholkonsummit fortgesetztem Alkoholkonsum

OesophagusvarizenOesophagusvarizen Blutung PrimärprophylaxeBlutung Primärprophylaxe

Nicht selektive Betablocker: Blutung Nicht selektive Betablocker: Blutung –– 46%46%


MortalitätBlutung

Pagliaro 1992: OR 0.54 (0.39-0.74)


nicht selektive Betablocker nicht selektive Betablocker ((PropranololPropranolol, , NaldololNaldolol))

cardialecardiale BetaBeta--1 Rezeptoren gehemmt1 Rezeptoren gehemmt

splanchnischesplanchnische BetaBeta--2 Rezeptoren gehemmt2 Rezeptoren gehemmt

nicht opponierte nicht opponierte alphaalpha 1 Aktivität1 Aktivitätsplanchnischesplanchnische VasokonstriktionVasokonstriktionportalportal venöser und venöser und KollateralKollateral FlowFlow > >


nicht selektive Betablocker (nicht selektive Betablocker (PropranololPropranolol, , NaldololNaldolol))

Ziel: Ruhepuls um 25% senken (< 60/min)Ziel: Ruhepuls um 25% senken (< 60/min)

Einnahme abends (?) Einnahme abends (?) da dann der da dann der portaleportale Druck am höchsten istDruck am höchsten istda Blutungen va. zwischen 20.00h und 8.00hda Blutungen va. zwischen 20.00h und 8.00h

Wer hat Wer hat OesophagusvarizenOesophagusvarizen??

Wer hat Wer hat OesophagusvarizenOesophagusvarizen??

AsymptomatischeAsymptomatische LeberzirrhoseLeberzirrhose

ChildChild AA 40%40%6% mehr jedes Jahr6% mehr jedes Jahrbei Vorhandensein Grössenzunahme 5bei Vorhandensein Grössenzunahme 5--30% / Jahr30% / Jahr

ChildChild CC 90%90%

ThrombozytopenieSplenomegalieV. portae Durchmesser > 13mm

OesophagusvarizenOesophagusvarizenbei bei asymptomatischerasymptomatischer LeberzirrhoseLeberzirrhose

Endoskopie empfohlenEndoskopie empfohlen

Keine Varizen nachweisbarKeine Varizen nachweisbar-- Wiederholung der Endoskopie nach 2Wiederholung der Endoskopie nach 2--3 Jahren3 Jahren

Kleine Varizen nachgewiesenKleine Varizen nachgewiesen-- Wiederholung der Endoskopie nach 1Wiederholung der Endoskopie nach 1--2 Jahren2 Jahren

Primärprophylaxe Primärprophylaxe -- bei mittleren oder grossen Varizenbei mittleren oder grossen Varizen

OesophagusvarizenOesophagusvarizenbei bei asymptomatischerasymptomatischer LeberzirrhoseLeberzirrhose

Endoskopie ?Endoskopie ?

Randomisierte Gabe eines nicht Randomisierte Gabe eines nicht cardioselektivencardioselektiven Betablocker bei jedem mit Betablocker bei jedem mit einer Leberzirrhose ist kosteneffizientereiner Leberzirrhose ist kosteneffizienter

BM Spiegel Hepatology 2003BM Spiegel Hepatology 2003

Daten aus den USA nicht auf CH übertragbarDaten aus den USA nicht auf CH übertragbarMotivation durch Wissen, woran man istMotivation durch Wissen, woran man ist

„„NaturalNatural HistoryHistory“ der kleinen Varizen“ der kleinen VarizenC Merkel: Gastroenterology 2004; 127: 476C Merkel: Gastroenterology 2004; 127: 476--8484

161 161 ZirrhotikerZirrhotiker mit kleinen Varizenmit kleinen Varizen83 83 NaldololNaldolol78 Placebo78 Placebo

Endoskopie nach 12, 24, 36 und 48 MonatenEndoskopie nach 12, 24, 36 und 48 Monaten

Verzögerte Grössenzunahme durch Betablockade Verzögerte Grössenzunahme durch Betablockade OR 4.0 (CI 1.95OR 4.0 (CI 1.95--8.4)8.4)

Blutungsrisiko signifikant vermindertBlutungsrisiko signifikant vermindert12% 12% versusversus 22% (p 0.02)22% (p 0.02)

Zirrhose mit Varizen = Zirrhose mit Varizen = PropranololPropranolol oder oder NaldololNaldolol

Betablockade (Betablockade (PropranololPropranolol, , NaldololNaldolol): ): ProblematikProblematik


bis 1/3 haben primär Kontraindikationen bis 1/3 haben primär Kontraindikationen gegen einen Betablocker gegen einen Betablocker 1010--20% setzen den Betablocker wegen 20% setzen den Betablocker wegen Nebenwirkungen abNebenwirkungen ab

nur 1/3 zeigen eine nur 1/3 zeigen eine adaequateadaequate DrucksenkungDrucksenkung

keine klinischen Voraussage Parameterkeine klinischen Voraussage ParameterHVPG Monierung nur in Zentren möglich; HVPG Monierung nur in Zentren möglich; Nutzen umstritten (Gut 2004; 53: 143Nutzen umstritten (Gut 2004; 53: 143--8)8)


-

DR Abraczinskas Hepatology 2001; 34: 1096

lebenslange Einnahme nötiglebenslange Einnahme nötig

OesophagusvarizenblutungOesophagusvarizenblutung: : Empfehlung als PrimärprophylaxeEmpfehlung als Primärprophylaxe

Nicht selektive Betablockade Nicht selektive Betablockade ((PropranololPropranolol, , NaldololNaldolol) lebenslang ) lebenslang

sofern keine Kontraindikation und toleriertsofern keine Kontraindikation und toleriert

OesophagusvarizenblutungOesophagusvarizenblutung: Primärprophylaxe: Primärprophylaxe

Medikamentöse Alternativen = ?Medikamentöse Alternativen = ?

SpironolactoneSpironolactoneAngiotensinAngiotensin II BlockerII Blocker

IsosorbidIsosorbid Mononitrat OMononitrat O


Endoskopische Endoskopische VarizenligaturVarizenligatur


Endoskopische Endoskopische VarizenligaturVarizenligatur

Reduktion des Blutungsrisikos ca. 50%Reduktion des Blutungsrisikos ca. 50%SurvivalSurvival ähnlich Betablockerähnlich Betablocker

Imperiale T: Hepatology 2001Imperiale T: Hepatology 2001LoLo GH: GH: GastrointGastroint Endosc. 2004Endosc. 2004

SklerosierungSklerosierung, , ShuntchirurgieShuntchirurgie, TIPS nicht sinnvoll, TIPS nicht sinnvoll

Akute Akute OesophagusvarizenblutungOesophagusvarizenblutung


Mortalität 20 bis 60%Mortalität 20 bis 60%

Spontanes (meist Spontanes (meist passagerespassageres) Sistieren bei 40%) Sistieren bei 40%

Rezidivblutungen bei 40% Rezidivblutungen bei 40% -- 66% (DDW 2004) 66% (DDW 2004) va. während der ersten Tage nach der Blutungva. während der ersten Tage nach der Blutung


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierungEcEc, FFP, Kolloide. , FFP, Kolloide. ((KonakionKonakion iviv ??? ??? NovosevenNovoseven ?)?)

cavecave: : aggressiver Volumenersatz steigert Portaldruckaggressiver Volumenersatz steigert Portaldruck


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierung

2.2. Aspiration verhindernAspiration verhinderncave cave EncephalopathieEncephalopathie


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierung

2.2. Aspiration verhindernAspiration verhindern

3.3. Pharmakologische BlutstillungPharmakologische Blutstillung1.1. OctreotidOctreotid / / VaptreotidVaptreotid2.2. TerlipressinTerlipressin3.3. VasopressinVasopressin / / IsosorbidmononitratIsosorbidmononitrat


Pharmakologische BlutstillungPharmakologische BlutstillungOctreotidOctreotid 50 50 ugug iviv, dann 50 , dann 50 ugug/h 5 Tage lang/h 5 Tage lang(Metaanalyse (Metaanalyse CorleyCorley 2001 > 1000 Patienten)2001 > 1000 Patienten)

Alternative Alternative TerlipressinTerlipressin(va. bei (va. bei hepatorenalemhepatorenalem Syndrom)Syndrom)

Blutstillung oft erreicht, Blutstillung oft erreicht, Mortalität nicht sicher gesenktMortalität nicht sicher gesenktgleich gut wie gleich gut wie SklerotherapieSklerotherapie, , weniger Nebenwirkungenweniger Nebenwirkungenverbessert Bedingungen für die Endoskopieverbessert Bedingungen für die Endoskopie


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierung2.2. Aspiration verhindernAspiration verhindern3.3. Pharmakologische BlutstillungPharmakologische Blutstillung

4.4. Antibiotika ProphylaxeAntibiotika Prophylaxe

Metaanalyse n. B Bernard, Hepatology 1999, 29: 1655


Antibiotika Prophylaxe:Antibiotika Prophylaxe:3030--50% haben einen bakteriellen Infekt50% haben einen bakteriellen Infekt

spontan bakterielle Peritonitis 30%spontan bakterielle Peritonitis 30%urogenitale Infekte 25%urogenitale Infekte 25%Pneumonie 20%Pneumonie 20%

Die Prophylaxe vermindert Die Prophylaxe vermindert die Infektratedie Infektrate (2/59 (2/59 versusversus 16/61)16/61)

das frühe das frühe BlutungsrezidivBlutungsrezidivMC MC HonHon Hepatology 2004, 39, 746Hepatology 2004, 39, 746


Antibiotika Prophylaxe:Antibiotika Prophylaxe:

ChinoloneChinolone::CiprofloxacineCiprofloxacine 2 x 500 mg 2 x 500 mg popoNorfloxacineNorfloxacine 2 x 400 mg 2 x 400 mg popo

CeftriaxoneCeftriaxone 2g 2g ivivAmoxicillinAmoxicillin / / ClavulansäureClavulansäure 3 x 1.2 g 3 x 1.2 g iviv


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierung2.2. Aspiration verhindernAspiration verhindern3.3. Pharmakologische BlutstillungPharmakologische Blutstillung4.4. AntibiotikaprophylaxeAntibiotikaprophylaxe

5.5. Notfall Notfall –– EndoskopieEndoskopie


Notfall Notfall –– EndoskopieEndoskopie

Diagnosesicherung(auch wenn Varizen bekannt)(auch wenn Varizen bekannt)

33% der 33% der ZirrhotikerZirrhotiker bluten aus andern Läsionen bluten aus andern Läsionen KJ Pfeifer Gastrointest Endosc 2004KJ Pfeifer Gastrointest Endosc 2004

Beherrschung der BlutungLigaturbehandlung besser, Ligaturbehandlung besser, aber schwieriger als aber schwieriger als SklerosierungstherapieSklerosierungstherapie

Metaanalyse Gross 2001Metaanalyse Gross 2001Metaanalyse R Metaanalyse R BanaresBanares, Hepatology 2002, Hepatology 2002


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierung2.2. Aspiration verhindernAspiration verhindern3.3. Pharmakologische BlutstillungPharmakologische Blutstillung4.4. Antibiotika ProphylaxeAntibiotika Prophylaxe5.5. NotfallendoskopieNotfallendoskopie

SekundärpreventionSekundärprevention6.6. EncephalopathieEncephalopathie Prophylaxe (Prophylaxe (NeomycinNeomycin popo))

Vitamin B Komplex bei Vitamin B Komplex bei AlkoholabususAlkoholabusus

7.7. Erfasse TherapieversagerErfasse Therapieversager

Akute Akute OesophagusvarizenblutungOesophagusvarizenblutungTherapieversagerTherapieversager

Innerhalb 6 StundenInnerhalb 6 Stunden4 4 EcEc oder mehr benötigtoder mehr benötigtRR nicht über 70mm Hg (oder 20mmHg über Ausgangswert) RR nicht über 70mm Hg (oder 20mmHg über Ausgangswert) anhebbaranhebbarPuls nicht < 100/min oder um 20/min Puls nicht < 100/min oder um 20/min senkbarsenkbar

Nach 6 StundenNach 6 StundenHaematemesisHaematemesisErneuter RR Abfall > 20mmHgErneuter RR Abfall > 20mmHgErneuter bleibender Pulsanstieg > 20/minErneuter bleibender Pulsanstieg > 20/minTransfusion weiterer 2 Transfusion weiterer 2 EcEc, um HK auf 27% (, um HK auf 27% (HbHb >90g/l)>90g/l)

Baveno III; J Hepatol 2000; 33: 846

Akute Akute OesophagusvarizenblutungOesophagusvarizenblutungTherapieversagerTherapieversager

Innerhalb 6 StundenInnerhalb 6 Stunden4 4 EcEc oder mehr benötigtoder mehr benötigtRR nicht über 70mm Hg (oder 20mmHg über Ausgangswert) RR nicht über 70mm Hg (oder 20mmHg über Ausgangswert) anhebbaranhebbarPuls nicht < 100/min oder um 20/min Puls nicht < 100/min oder um 20/min senkbarsenkbar

Nach 6 Nach 6 StndenStndenHaematemesisHaematemesisErneuter RR Abfall > 20mmHgErneuter RR Abfall > 20mmHgErneuter bleibender Pulsanstieg > 20/minErneuter bleibender Pulsanstieg > 20/minTransfusion weiterer 2 Transfusion weiterer 2 EcEc, um HK auf 27% (, um HK auf 27% (HbHb >90g/l)>90g/l)

Strategiewechsel überlegen


Möglichkeiten bei Therapieversager:Möglichkeiten bei Therapieversager:Sengstaken oder Sengstaken oder LintonLinton SondeSonde(cave Aspiration, (cave Aspiration, OesophagusrupturOesophagusruptur))


Möglichkeiten bei Therapieversager:Möglichkeiten bei Therapieversager:Sengstaken oder Sengstaken oder LintonLinton SondeSonde(cave Aspiration, (cave Aspiration, OesophagusrupturOesophagusruptur))Fibrinkleber (Fibrinkleber (HistoacrylHistoacryl))


Möglichkeiten bei Therapieversager:Möglichkeiten bei Therapieversager:Sengstaken oder Sengstaken oder LintonLinton SondeSonde(cave Aspiration, (cave Aspiration, OesophagusrupturOesophagusruptur))Fibrinkleber (Fibrinkleber (HistoacrylHistoacryl))TIPS (TIPS (transjugulärertransjugulärer intrahepatischerintrahepatischerportosystemischer portosystemischer ShuntShunt))(cave (cave EncephalopathieEncephalopathie))va. bei Kandidaten für Lebertransplantationva. bei Kandidaten für Lebertransplantation

Mortalität

Encephalopathie

Oesophagusvarizen-Blutung:Ligatur vs TIPSS

Blutung


Möglichkeiten bei Therapieversager:Möglichkeiten bei Therapieversager:Sengstaken oder Sengstaken oder LintonLinton SondeSonde(cave Aspiration, (cave Aspiration, OesophagusrupturOesophagusruptur))Fibrinkleber (Fibrinkleber (HistoacrylHistoacryl))TIPS (TIPS (transjugulärertransjugulärer intrahepatischerintrahepatischerportosystemischer portosystemischer ShuntShunt))(cave (cave EncephalopathieEncephalopathie))va. bei Kandidaten für Lebertransplantationva. bei Kandidaten für LebertransplantationChirurgischer Chirurgischer ShuntShuntkein Transplantationskandidat und kein Transplantationskandidat und ChildChild AA


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierung2.2. Aspiration verhindernAspiration verhindern3.3. Pharmakologische BlutstillungPharmakologische Blutstillung4.4. NotfallendoskopieNotfallendoskopie5.5. Antibiotika ProphylaxeAntibiotika Prophylaxe6.6. EncephalopathieEncephalopathie Prophylaxe (Prophylaxe (NeomycinNeomycin popo))7.7. Erfasse TherapieversagerErfasse Therapieversager

8.8. SekundärpreventionSekundärprevention


SekundärpreventionSekundärprevention

BlutungsrezidivBlutungsrezidiv 40 bis 70% (innert 6 Wochen)40 bis 70% (innert 6 Wochen)

Mortalität Mortalität 20%20%

(die meisten Daten stammen von (die meisten Daten stammen von ChildChild A Patienten)A Patienten)


SekundärpreventionSekundärprevention: : nicht selektive Betablockernicht selektive Betablocker

Rezidivblutungen Ueberleben

B Bernard, Hepatology 1997; 25: 63



Nicht Nicht cardioselektivecardioselektive Betablocker sind besser als Betablocker sind besser als die endoskopische die endoskopische SklerotherapieSklerotherapie

NNT 5, um eine Blutung zu verhindernNNT 5, um eine Blutung zu verhindernNNT 13, um einen Tod zu verhindernNNT 13, um einen Tod zu verhindern

Betablockade lebenslangBetablockade lebenslang



Ligaturbehandlung Ligaturbehandlung vergleichbar mit Betablockade vergleichbar mit Betablockade

M M SchepkeSchepke; Hepatology 2004; 40: 65 (n 152); Hepatology 2004; 40: 65 (n 152)

Endoskopische Nachkontrollen Endoskopische Nachkontrollen


1.1. KreislaufstabilisierungKreislaufstabilisierung2.2. Aspiration verhindernAspiration verhindern3.3. Pharmakologische BlutstillungPharmakologische Blutstillung4.4. NotfallendoskopieNotfallendoskopie5.5. Antibiotika ProphylaxeAntibiotika Prophylaxe6.6. EncephalopathieEncephalopathie Prophylaxe Prophylaxe 7.7. Erfasse TherapieversagerErfasse Therapieversager8.8. SekundärpreventionSekundärprevention startenstarten

9.9. Kandidat Lebertransplantation?Kandidat Lebertransplantation?

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