BAB IPendahuluanAdanya kenyataan bahwa selama 20 tahun terakhir jumlah orang buta di dunia meningkat dari 30 juta (1980) menjadi 50 juta (2000) melatarbelakangi inisiatif global untuk menghapus kebutaan di masa datang. Visi kesehatan mata dunia tersebut adalah Vision 2020,The Right to Sight, yang di Indonesia program ini diterapkan dengan menggunakan pendekatan oftalmologi komunitas.1Dengan bertambahnya penduduk usia lanjut dari 320 juta (1988) menjadi 500 juta (2008) dan bila tidak disertai dengan peningkatan pelayanan kesehatan mata, maka jumlah kebutaan ini diproyeksikan meningkat sampai 75 juta pada tahun 2020. Data tersebut dapat mengatakan bahwa setiap 5 detik seorang penduduk dunia menjadi buta dan seorang anak menjadi buta setiap menit.1Menurut Prof.Dr.dr.Farida Sirlan,Sp.M, pendekatan oftalmologi komunitas digunakan untuk membantu seluruh anggota masyarakat mencegah gangguan penglihatan dan melakukan promosi kesehatan mata sehingga dapat mempertahankan kualitas hidup pada tingkat terbaik yang paling memungkinkan.1 Prioritas tahap pertama di negara indonesia adalah buta katarak, kelainan refraksi, dan buta pada anak serta promosi kesehatan mata, kemudian dilanjutkan pada tahap kedua yaitu glaucomadanretinopati diabetika. Intervensi ini dilakukan secara terintegrasi dan terpadu dalam sistem kesehatan yang ada. melalui pendekatan pelayanan yang mencakup kegiatan promosi dan penyuluhan kesehatan mata, dan seterusnya, penggunaan teknologi tepat guna dan peningkatan kualitas dan kuantitas tenaga medis terkait, serta monitoring dan evaluasi.1

BAB IITinjauan Pustaka2. Oftalmologi Komunitas2.1 Definisi Oftalmologi KomunitasOftalmologi Komunitas adalah cabang oftalmologi yang berorientasi pada kesehatan masyarakat paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) dengan menekankan pada aspek-aspek promotif dan preventifOftalmologi komunitas memerlukan pendekatan yang komprehensif untuk pencegahan secara primer, sekunder dan tersier untuk semua penyakit mata seperti kekurangan vitamin A, trachoma, campak, diabetes retinopathy, gangguan refraksi, dan lain-lain. Ophthalmologi komunitas didasarkan pada prinsip-prinsip pendekatan pelayanan kesehatan primer. Pemerataan, keterlibatan masyarakat, fokus pada pencegahan, teknologi tepat guna dan pendekatan multisektorial adalah beberapa nama dalam pendekatan pelayanan kesehatan primer.2Dalam melaksanakan program kesehatan mata masyarakat Indonesia, Indonesia telah bergabung dalam program WHO (World Health Organization) melalui programnya untuk kesehatan mata yaitu Vision 2020.22.2 Aspek-Aspek Oftalmologi Komunitas Dalam Oftalmologi mencakup aspek promotif dan preventif, dimana targetnya adalah masyarakat atau komunitas guna mempertahankan kualitas hidup pada tingkat yang baik. Definisi dari promotif ialah suatu proses pembelajaran dari, oleh, untuk masyarakat yang disesuaikan dengan sosial budaya setempat. Artinya masyarakat diberdayakan. Sehingga masyarakat mampu mengenali, memelihara, melindungi dan meningkatkan kesehatan indera penglihatan.3Preventif dalam oftalmologi komunitas dititikberatkan pada glaucoma, kelainan refraksi, penyakit degenerasi, gangguan kornea.Usaha preventif dikelompokan menjadi 3 (tiga) jenis, yaitu: 1. Primer yaitu mencegah terjadinya penyakit,Misalnya: o Defisiensi vitamin A: memberi gizi yang baik o Trachoma: dengan air dan sanitasi yang bersih o Cacar/Campak: dengan imunisasi o Kelainan Refraksi: Jarak baca 30 cm pada tempat yang cukup terang. o Glaukoma: diatas umur 40 tahun, kontrol tekanan bola mata secara teratur 2. Sekunder yaitu mencegah hilangnya tajam penglihatan dari penyakit yang sedang diderita o Defisiensi vitamin A: bila ada gejala-gejala buta senja, segera beri vitamin Ao Katarak: operasi bila visus menurun o Glaukoma: penyelamatan penglihatan dengan operasi atau terapi secara teratur o Retinopati diabetik: menyelamatkan penglihatan dengan terapi laser pada retina 3. Tertier yaitu memperbaiki visus pada orang buta. o Katarak: operasi o Sikatriks kornea: keratoplasty o Penderita Low Vision: pakai alat bantu penglihatan, misalnya kaca pembesar.2.3 Vision 2020Vision 2020 merupakan inisiatif global untuk mengeliminasi kebutaan yang dapat dihindari, program gabungan World Health Organization (WHO) dan International Agency for the Prevention of Blindness (Badan Internasional Pencegahan Kebutaan (IAPB)) dengan keanggotaan internasional LSM, asosiasi profesi, institusi perawatan mata dan perusahaan.4Vision 2020, melalui WHO, IAPB dan organisasi anggota, menyediakan dukungan teknis dan advokasi untuk kegiatan pencegahan kebutaan di seluruh dunia. Pada tingkat nasional, kemitraan yang kuat antara Departemen Kesehatan, LSM nasional dan internasional, organisasi profesi, dan kelompok masyarakat sipil, dibawa bersama-sama dalam komite Vision 2020 atau usaha pencegahan nasional terhadap kebutaan, harus memfasilitasi pengembangan dan pelaksanaan yang efektif dan berkelanjutan secara nasional dalam rencana perawatan mata.4Vision 2020 berusaha menghilangkan penyebab utama kebutaan yang dapat dihindari bagi semua orang di dunia dan memberikan orang hak untuk melihat.Tujuannya adalah untuk menghilangkan kebutaan yang dapat dihindari pada tahun 2020. Dalam jangka panjang, usaha ini juga untuk memastikan penglihatan yang terbaik bagi semua orang, dengan demikian meningkatkan kualitas hidup mereka. Tujuan ini harus dicapai melalui pembentukan berkelanjutan, komprehensif sistem perawatan mata sebagai bagian integral dari setiap sistem kesehatan nasional.4Area target untuk penyakit visi 2020 yaitu katarak,kesalahan bias,trakhoma,kebutaan pada anak,low vision,Onchocerciasis / kebutaan,glaukoma,diabetic retinopathy,Degenerasi makula terkait usia,jenis kelamin dan kebutaan, dan Kekurangan vitamin A.Strategi Vision 2020 dibangun atas dasar partisipasi masyarakat, dengan tiga komponen atau unsur penting: Biaya intervensi pengendalian penyakit yang efektif Pengembangan sumber daya manusia Pembangunan infrastruktur

2.4 Kelainan-Kelainan Mata Yang Menjadi Masalah Oftalmologi Komunitas2.4.1 KatarakSecara global, katarak adalah penyebab paling penting dari kebutaan, dan katarak operasi telah terbukti menjadi salah satu intervensi kesehatan yang paling hemat biaya. kebanyakan katarak terkait dengan penuaan dan tidak dapat dicegah, namun operasi katarak dan penyisipan lensa intraokular sangat efektif, sehingga rehabilitasi visual yang hampir segera.5 Katarak adalah keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi kedua-duanya.katarak dapat ditemukan dalam keadaan tanpa adanya kelainan mata atau sistemik(katarak senil,juvenil,herediter)atau kelainan kongenital mata.katarak disebabkan oleh berbagai faktor seperti: Fisik Kimia Penyakit predisposisi Genetik dan gangguan perkembangan Infeksi virus pada masa pertumbuhan janin UsiaPasien datang dengan keluhan penglihatan seperti berasap dan tajam penglihatan yang menurun secara progresif. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak adalah pemeriksaan sinar celah (slitlamp),funduskopi pada kedua mata bila mungkin,tonometer selain daripada pemeriksaan prabedah yang diperlukan lainnya seperti adanya infeksi pada kelopak mata,konjungtiva, karena dapat penyulit berupa panoftalmitis pasca bedah dan fisik umum. Pada katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan sebelum dilakuksan pembedahan untuk melihat apakah kekeruhan sebanding dengan turunnya tajam penglihatan.6

Gambar 2. Katarak

Klasifikasi KatarakBerdasarkan usia, katarak diklasifikasikan dalam: Katarak congenital, katarak yang sudah terlihat pada usia dibawah 1 tahun Katarak juvenile, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun Katarak senilis, katarak yang terjadi setelah usia 50 tahunBila mata sehat dan tidak terdapat kelainan sistemik maka hal ini biasanya terdapat pada hamper semua katarak seniliis, katarak herediter dan kongnital.Katarak KongenitalKatarak kongenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bati berusia kurang dari 1 tahun. Katarak kongenital marupakan penyebab kebutaan pada bayi yang cukup berarti terutama akibat penanganannya yang kurang tepat.Katarak kongenital digoloongkan dalam katarak: Kapsulolentikuler dimana pada golongan ini termasuk katarak kapsular dan katarak polaris. Katarak lentikular termasuk dalam golongan ini kataraka yang mengenai korteks dan nukleus lensa saja.Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu seperti rubella pada kehamilan trimester pertama dan pemakaian obat selama kehamilan. Kadang-kadang pada ibu hamil terdapat riwayat kejang, tetani, ikterus atau hepatosplenomegali. Bila katarak disertai dengan uji reduksi pada urin yang positif, mungkin katarak terjadi akibat galaktosemia. Sering katarak kongenital ditemukan pada bayi premature dan gangguan sistem saraf seperti retardasi mental.6Penanganan tergantung pada unilateral dan bilateral, adanya kelainan mata lain, dan saat terjadi katarak. Katarak kongenital prognosisnya kurang memuaskan karena tergantung pada bentuk katarak dan mungkin sekali pada mata tersebut telah terjadi ambliopia. Bila tredpat nistagmus maka keadaan ini menunjukkan hal yang buruk pada katarak kongenital.6Pada katarak kongnital dapat dikenal beberapa bentuk: Katarak piramidalis atau Polaris anterior Katarak piramidalis atau Polaris posterior Katarak zonularis atau lamalaris Katarak pungtata dan lain-lain.Pada pupil mata bayi yang menderita katarak kongenital akan terlihat bercak putih atau leukokoria. Pada setiap leukokoria diperlukan pemeriksaan yang lebih teliti untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Pemeriksaan leukokoria dilakukan dengan melebarkan pupil.6Pada katarak kongenital total penyulit yang dapat terjadi adalah macula lutea yang tidak cukup mendapat rangsangan. Macula ini tidak akan berkembang sempurna walaupun dilakukan ekstraksi katarak maka visusnya biasanya tidak akan mencapai 5/5. Hal ini disebut ambliopia sensoris (ambyopia ex anopsia). Katarak ckngenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus.6Tindakan pengobatan pada katarak kongnital adalah operasi. Operasi katarak congenital dilakukan bila reflex fundus tidak tampak. Biasanya bila katarak bersifat total. Operasi dapat dilakukan pada usia 2 bulan atau lebih muda bila telah dapat dilakukan pembiusan.Tindakan bedah pada katarak congenital yang umum dikenal adalah disisio lensa, ekstraksi liniar, ekstraksi dengan aspirasi.Pengobatan katarak congenital bergantung pada: Katarak totak bilateral, dimana sebaiknya dilakukan pembedahan secepatnya segera katarak terlihat. Katarak total unilateral, dilakukan pembedahan 6 bulan sesudah terlihat atau segera sebelum terjadiny juling; bila terlalu muda akan mudah terjadi ambliopia bila tidak dilakukan tindakan segera. Katarak total atau kongenital unilateral, mempunyai prognosis yang buruk, karena mudah sekali terjadi ambliopia; karena itu sebaiknya dilakukan pmbedahan secepat mungkin, dan diberikan kacamata segera dengan latihan beban mata. Katarak bilateral partial, biasanya pengobatan lebih konservatif sehingga sementara dapar dicoba dengan kacamata atau midriatika;; bila terjadi kekeruhan yang progresif disertai dengan mulainya tanda-tanda juling dan ambliopia maka dilakukan pembedahan, biasanya mempunyai prognosis yang lebih baik.Katarak RubelaRubella pada ibu dapat mengakibatkan katarak pada lensa fetus. Terdapat 2 bentuk kekeruhan sentral dengan perifer jernih seperti mutiara atau kekeruhan diluar nuclear yaitu korteks anterior dan posterior atau total. Mekanisme terjadinya tidak jelas, akan tetapi diketahui bahwa rubella dapat dengan mudah menular melalui barier plasenta. Virus ini dapat masuk atau terjepit di dalam vesikel lensa dan bertahan di dalam lensa sampai 3 tahun.6Katarak JuvenilKatarak yang lembek dan terdapat pada orang muda, yang mulai terbentuknya pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih dari 3 bulan. Katarak juvenile biasanya merupakan kelanjutan katarak congenital.6Katarak juvenile biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolic dan penyakit lainnya seperti: Katarak metabolik Katarak diabetic dan galaktosemia (gula) Katarak hipokalsemik (tetanik) Katarak defisiensi gizi Katarak aminoasiduria (termasuk sindrom lowed an homosistinuria) Penyakit Wilson Katarak berhubungan dengan kelainan metabolik

Otot Distrofi miotonik (umur 20 sampai 30 tahun) Katarak traumatic Katarak komplikata Kelainan congenital dan hereditary (siklopia, koloboma, mikroftalmia, aniridia, pembuluh hialoid persisten, heterokromia iridis) Katarak degenerative (dengan myopia dan distrofi vitreoretinal), seperti Wagner dan retinitis pigmentosa, dan neoplasma Katarak anoksik Toksid (kortikosteroid sistemik atau topical, ergot, naftalein, dinitrofenol, triparanol [MER-29], antikolinesterase, klorpromazin, miotik, busulfan, dan besi) Katarak radiasi.6Insipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif

Cairan lensaNormal Bertambah Normal Berkurang

Iris Normal Terdorong Normal Tremulans

Bilik mata depanNormal Dangkal Normal Dalam

Sudut bilik mataNormal Sempit Normal Terbuka

Shadow test Negatif Positif Negatif Pseudopos

Penyulit Glaukoma Uveitis + glaukoma

Tabel 1. Perbedaan stadium katarak senil

Katarak SenilKatarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti.Kekeruhan lensa dengan nucleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun.Pada katarak senile sebaiknya disingkirkan penyakit mata local dan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus yang dapat menimbulkan katarak komplikata. Katarak secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, intumessen, matur, hipermatur dan morgagni.6 Katarak InsipienPada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut : Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat didalam korteks. Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degenaratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruahn ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama. Katarak intumessenKekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat yang degenerative menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal disbanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penulit glaucoma. Katarak intumessen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan myopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah yang akan memberikan miopisasi.6Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa. Katarak ImaturSebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degenerative. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaucoma sekunder. Katarak maturPada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bias terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumessen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kelsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.6 Katarak HipermaturKatarak hipermatur, katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair.Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks akan memperlihatkan bentuk menjadi sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak morgagni.62.4.2 Refraction Error(kesalahan refraksi)Kesalahan bias (miopia, hipermetropia, astigmatisme, presbiopia) mengakibatkan gambar tidak terfokus jatuh pada retina. Kesalahan bias dikoreksi, yang mempengaruhi orang-orang dari segala usia dan kelompok etnis, yang penyebab utama gangguan penglihatan. Mereka dapat menyebabkan kesempatan pendidikan dan pekerjaan yang hilang,produktivitas yang lebih rendah dan gangguan kualitas hidup. Layanan harus fokus pada anak-anak, orang miskin dan orang dewasa di atas usia 50 tahun, dan koreksi yang diberikan harus terjangkau, berkualitas baik dan kultural sekutu diterima. Layanan untuk kesalahan bias harus diintegrasikan di semua tingkat penyediaan perawatan mata, termasuk penjangkauan. Penilaian individu yang memiliki kesalahan bias, terutama mereka yang berusia 50 tahun atau di atas.5Diperkirakan 153 juta orang dengan gangguan penglihatan karena bias dikoreksi kesalahan, yaitu menghadirkan ketajaman visual