Tema: Glaucomul

1. Glaucomul: clasificarea, patogenezaGlaucom cuprinde o serie de conditii patologice al caror simptom comun este majorarea constanta a tensiunii intraoculare, fapt care duce la dereglarea acuitatii vizuale, ingustarea cimpului vizual si atrofia nervului optic.

Glaucoamele se clasifică în :a. Primitive

Glaucomul cu unghi deschis; Glaucomul cu unghis închis ; Glaucomul congenital;

b. Secundare (glaucoame care apar secundar altor afecţiuni oculare).

Tensiunea oculara, sau oftalmotonusul, este expresia starii de echilibriu dintre continutul ochiului si elasticitatea peretilor sai. Ea se apreciaza prin examenul digital si cu ajutorul unor aparate speciale numite tonometre (Maklakov, Goldmann)

Umoarea apoasa are o compozitie asemenatoare cu limfa organiza, ea insa contine mai putina albumina, de aceea este mai apropiata de lichidul cefalorahidian. Ea provine din vasele corpului ciliar prin filtratiune, adica este un filtrat din sangele tunicii medii. Fiind produsa de corpul ciliar, umoarea apoasa se acumuleaza in camera posterioara, trece prin pupila in camera anterioara, iar apoi, prin unghiul iridosclerocornean (prin portii trabeculei) in canalul Schlemm. Din canalul Schlemm umoarea apoasa trece prin canaliculele in venele episcerale vorticoase. S-a calculat ca prin fluorometrie (Goldmann) ca in conditii normale se elimina 2.18 mm3 umoare apoasa pe minut.Rezistenta pe care o intampina umoarea apoasa pentru a ajunge in circulatia venoasa, plecand de la unghiul iridocornean are o desebita importanta in echilibrul tensiunii oculare. Prin diferite inverstigatii histofiziopatologice sa constatat ca sediul principal al rezistentei la scurgere se gaseste la nivelul trabeculei si al peretelui intern al canalului Schelemm.In afara de aceasta cale princpala de evacuare a umaorei apoase din ochi, mai exista si o cale uveosclerala, prin care o anumita cantitate de umoare se elimina prin spatiile ciliare, supracoroida, perivascular, perinevral. Rolul umoarei apoase este de a asigura nutritia mediilor transparente ale ochiului care nu au vase (cristalinul, corpul vitros, corneea).

2. Metodele de examinare si dispensarizare bolnavilor cu glaucomMasurarea tensiunii intraoculare se face cu aparate numite tonometre al carui principiu de functionare consta fie in determinarea fortei necesare aplatizarii corneei fie in masurarea gradului indentatiei corneene produsa de o forta fixa.

Tensiunea intraoculara variaza intre 16-27 mmHg, media fiind 23 mmHg.

Apreciere digitala Tensiunea se apreciaza digital prin aplicarea ambelor degete indicatoare pe globul oculare peste pleoapa superioara si se cerceteaza tensiunea globului. Notarea in fisa de observatie se face cu litera T, la care se adauga mai multe plusuri (++) sau minusuri (--), in functie de gradul tensiunii. Rezultatul examnului digital este aproximativ de aceea, masurarea mai precisa se face cu tonometru Maklakov: tensiunea este maxim dimineata.

Tonometria prin aplanatieAplanometria are la baza principiul Imbert-Fick care stimuleaza ca presiunea din interiorul unei sfere (P) cu peretii subtiri este egala cu forta necesara aplatizarii suprafetei sale (F) impartita la aria obtinuta prin aplatizare (A). P = F/AOchiul uman reprezinta o sfera perfecta unde tensiunea intraoculara este proportionala cu presiunea aplicata pe glob (pe cornee) si cu grosimea corneei (care este variabila).Practic, tonometrul Goldmann (care consta intr-o priza dubla) determina cu multa acuratete tensiunea intraoculara.

Tehnica:

Se instileaza anestezie in fundul de sac conjunctival inferior Se instileaza fluoresceina 2% in fundul de sac conjunctival inferior Se fixeaza filtrul albastru cobalt la biomicroscop Prisma Goldmann (montata pe tonometru) se aplica axial pe suprafata corneei Se vor observa 2 semicercuri, unul superior si unul inferior, care se vor alinia pana la contactul marginilor

lor interne Se citeste valoarea obtinuta si se imulteste cu 10 (se exprima in mmHg)

Daca se face de catre examinator presiunea cu degetele pe globul ocular sau daca pacientul strange pleoapele, rezultatul citi este in mod fals mai mare. Patologia care se insoteste de edem cornean sau neregularitati ale suprafetei corneene ingreuneaza sa face imposibila citirea rezultatului.

Tonometru prin indentatieTonomentrul lui Schiotz masoara inaltimea deprimarii corneei prin aplicarea pe aceasta, prin intermediul unui piston a unei greutati fixe (cel mai frecvent 5.5 g).Gradul indentarii se masoara pe o scala si cifra citita se poate converti (dupa o tabela speciala) in mmHg.Se pot folosi si alte greutati 7.5,10g si 15 g.Tehnica:

Se instileaza anestezie in fundul de sac conjunctival inferior Pacientul sta in pozitie culcata Se stabileste un punct de fixatie la aproximativ 40 cm deasupra ochiului liber, pentru a asigura imobilitatea

globilor oculari si o buna expunere a corneei. Se pozitoneaza perfect tonometrul in centrul corneei (dupa indepartarea pleoapelor) Tot in timpul masurarii acul indicator trebuie sa prezinte oscilatii fine (pulsul tonometric)

Uneori pt a obisnui pacientul cu manevra, tonomentrul trebuie tinut timp de 10-20 sec la 1-2 cm deasupra corneei astfel incat pacientul sa se obisnuiasca cu pozitia si sa nu sesizeze momentul contactului cu tonometru.

GonioscopiaEste o metodă de examinare biomicroscopică a unghiului camerular, cu ajutorul unei sticle de contact (lentila Goldmann). Este o etapă obligatorie în diagnosticul oricărei forme de glaucom.Cu ajutorul gonioscopiei pot fi individualizate elementele unghiului camerular :a. partea internă a unghiului este formată din rădăcina irisului:b. partea externă a unghiului prezintă mai multe elemente a căror recunoaştere este obligatorie: inelul Schwalbe, se recunoaşţe sub forma unei linii alb sidefii ; histologic reprezintă locul unde se termină

membrana Descemet a corneei ; trabeculul scleral în grosimea căruia se vede canalul Schlemm sub forma unei linii intens pigmentate ; pintenul scleral are aspectul unei proeminenţe de culoare alb-sidefie ; banda ciliară, cu aspect pigmentat, corespunde muşchiului ciliar care se inseră pe pintenul scleral ; rădăcina irisului, care trimite uneori fine resturi embrionare, sub formă de franjuri (procese iriene).

Examenul gonioscopic permite a diferenţia unghiul camerular deschis (în glaucomul cu unghi deschis ), care este mai mare de 15 grade, de unghiul camerular închis (în glaucomul cu unghi închis), mai mic de 15 grade; de asemenea prin gonioscopie pot fi puse în evidenţă modificări caracteristice prezente în unghi în glaucoamele congenitale.Evidenţierea gonioscopică a canalului Schlemm, arată că este vorba de un unghi camerular deschis (mai mare de 15 grade).

3. Glaucomul primar cu unghi deschis, clinica, metodele de diagnostic4. Glaucom acut, clinica, diagnosticul diferential, tratamentul5. Glaucom secundar, etiologia, tratamentul6. Glaucom congenital, clinica tratament.