Ohje moniresistenttien mikrobien torjunnasta (Laboratorio)

Jari Jalava, FT

30.9.2014

30.9.2014

Moniresistenssin määrittely

• Useita eri tapoja määritellä moniresistenssi

– Hankittu resistenssiominaisuus!

1. Resistenssiprofiili – Yleensä resistenssi kolmelle tai useammalle eri

mikrobilääkkeelle

2. Resistentti tärkeälle/indikaattori mikrobilääkkeelle – Usein useita eri resistenssimekanismeja linkkautunut yhteen

3. Määrittely resistenssimekanismin mukaan – ECDC/CDC: MRSA aina moniresistentti

30.9.2014

Moniresistenssin määritelmä (ECDC/CDC:n kokoama asiantuntijaryhmä)

Määrittelee: MDR, XDR, PDR, mikrobilääkeryhmien määrittely,

useita bakteerilajeja huomioitu

Kritisoitu siitä, että tätä määrittelyä on käytännössä vaikea (mahdoton) käyttää

kliinisissä laboratorioissa. Kaikki mikrobilääkkeet määritelmässä yhtä tärkeitä,

mikä ei ole lääkkeiden kliinisen merkityksen kannalta totta. Hoito ohjaa

mikrobilääkeherkkyystestauksia.

CMI: 2011, 18:268-281

30.9.2014

Moniresistenttejä bakteereja

• Tärkeään mikrobilääkeryhmään perustuva määrittely tai kanta omaa tietyn resistenssimekanismin

– CPE: Karbapenemaasia tuottava enterobakteeri

– ESBL: Laajakirjoinen beetalaktamaasi (laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava enterobakteeri)

– VRE: vankomysiiniresistentti enterokokki

– MRSA: metisilliiniresistentti S. aureus

– GRSA: glykopeptidiresistentti S. aureus

– GISA: glykopeptidiherkkyydeltään alentunut S. aureus

• Miten löydetään ja onko geenivarmistus tarpeen ja jos niin miksi?

30.9.2014

30.9.2014

EUCAST 4.0 –

herkkyystulkintarajataulukko

EUCAST suositus kliinisesti ja/tai epidemiologisesti merkittävien resistenssimekanismien toteamiseksi - versio 1.0

Acinetobacter sp. / EUCAST 4.0

• Doripenem

• Imipenem

• Meropenem

• Ciprofloxacin

• Levofloxacin

• Amikacin

• Gentamicin

• Netilmicin

• Tobramycin

• Colistin

• Trimethoprim-sulfamethoxazole

30.9.2014

www.finres.fi, Finres 2013-raportti

0,5% 0,7%

1584 Acinetobacter sp.-kantaa

(11)

30.9.2014

Karbapenemaasia tuottavat kannat: THL 3

kantaa (OXA-23 ja/tai VIM)

www.finres.fi, Finres 2013-raportti

0,3% 0,1%

850-896 Acinetobacter baumannii -kantaa

0,4% 0,1%

30.9.2014

A. baumannii + OXA-23/NDM, 2014

• Amikacin R

• Gentamicin R

• Netilmicin R

• Tobramycin S-R

• Colistin S

• Trimethoprim-sulfamethoxazole R

• Doripenem R

• Imipenem R

• Meropenem R

• Ciprofloxacin R

• Levofloxacin R

30.9.2014

Moniresistentti Acinetobacter baumannii

• Tärkeään mikrobilääkeryhmään perustuva määritelmä:

– Karbapeneemiresistenssi (meropeneemi, imipeneemi, doripeneemi)

• Sisältää karbapenemaasia tuottavat kannat

– Acinetobacter lajeille tyypilliset OXA-geenit

– Muut hankitut karbapenemaasigeenit (KPC, NDM, VIM)

– Geenivarmistusta ei tarvita!

– Kaupalliset testit

30.9.2014

30.9.2014

643

781

www.finres.fi, Finres 2013-raportti

267

301

märkä

www.finres.fi, Finres 2013-raportti

1,5% 0,5%

n. 12000 Pseudomonas aeruginosa -kantaa

1,1% 3,1% 1,4%

(189)

Karbapenemaasia tuottavat kannat: THL

vain 3 (2xVIM+1xGES)

30.9.2014

Moniresistentti P. aeruginosa

• Resistenssiprofiiliin perustuva määritelmä: – Karbapeneemiresistenssi ja keftatsidiimiresistenssi

• Sisältää karbapenemaasia tuottavat kannat

– VIM, IMP, KPC, NDM + muita harvinaisia

– Pelkkä karbapeneemiresistenssi ei ole hyvä markkeri siirtyvälle moniresistenssille

• Kehityy karbapeneemihoidon aikana

– Pumppumekanismit, permeabiliteettimuutokset, kromosomaaliset beetalaktamaasit

• Kantojen leviäminen?

• Kantojen määrä!

30.9.2014

P. aeruginosa: resistenssimekanismin toteaminen

• Karbapenemaasin omaavat kannat leviävät tehokkaammin kuin kannat joilla pelkkä solukalvon muutos tai pumppumekanismi??

• Todennäköisesti vain tietyt kannat leviävät, emme vielä tiedä mitkä ja miten ympäristö asiaan vaikuttaa.

• Määritelmä Karbapeneemi+keftatsidiimi R

– Sisältää karbapenemaasikannat

– Geenimäärityksen voi tehdä, mutta sitä ei tarvita.

– Kaupalliset testit

30.9.2014

30.9.2014

30.9.2014

EUCAST 4.0 –

herkkyystulkintarajataulukko

EUCAST suositus kliinisesti ja/tai epidemiologisesti merkittävien resistenssimekanismien toteamiseksi - versio 1.0

MRSA:n toteaminen

Liemilaimennosmenetelmä (Broth microdilution)

• ISO 20776-1 Standardin mukainen metodologia

– Kannat joiden kefoksitiini MIC > 4mg/L tulee raportoida metisilliinille

resistenteiksi

Kiekkomenetelmä (Disk diffusion)

EUCAST kiekkoherkkyysmenetelmä:

• Kannat joiden kefoksitiinin (30g) estorengas < 22mm tulee raportoida metisilliinille resistenteiksi

30.9.2014

MIC –määritys ja kiekkomenetelmä

• Kefoksitiini on suositeltavin antibiootti kiekkotestaukseen, koska se on EUCAST:in mukaan erittäin herkkä ja spesifinen mecA/mecC välitteisen metisilliiniresistenssin markkeri

• Oksasilliinin käytöstä tulisi luopua kiekkotestauksessa -> oksasilliinille ei ole enää tulkintarajoja EUCAST:in Breakpoint taulukossa http://www.eucast.org/clinical_breakpoints

• Kannat, joiden oksasilliini MIC kohonnut (MIC>2mg/L), mutta jotka herkkiä kefoksitiinilla testattaessa (estorenkaan halkaisija ≥ 22mm, MIC ≤ 4) erittäin harvinaisia

30.9.2014

Resistenssitekijän toteaminen

• mecA/C -geenin toteaminen mahdollista nyt myös kaupallisilla PCR-testeillä.

• PBP2a proteiinin toteaminen latex agglutinaatiotestillä on mahdollista kaupallisilla menetelmillä

• On suositeltavaa tehdä geenimääritys.

30.9.2014

VRE

30.9.2014

Enterococcus faecium tai Enterococcus faecalis, joka on

resistentti vankomysiinille (vankomysiini MIC >4 mg/L)

Muillakin lajeilla (E. raffinosus, E. gallinarum and E.

casseliflavus) voi olla hankittuja van-geenejä, mutta tilanne

on harvinainen tai sitä ei pidetä merkittävänä.

Resistenssimekanismi • Kliinisesti merkityksellinen resistenssi on yleisimmin

plasmidivälitteisten vanA ja vanB ligaasien välittämää.

• vanA kannat ovat resistenttejä sekä vankomysiinille että teikoplaniinille, vanB kannat vain vankomysiinille

• E. casseliflavuksella ja E. gallinarumilla on kromosomissaan luonnostaan vanC –geeni, joka saa aikaan matala-asteisen resistenssin (MIC 4-16mg/mL)

– Yleisesti ei pidetä sairaalahygieenisesti merkittävänä

– E. gallinarum + vanA ?

30.9.2014

VRE:n toteaminen

• MIC määritys

• Kiekkomenetelmä

• Breakpoint agar –menetelmä

• Kaikissa kolmessa menetelmässä on tärkeää, että maljoja inkuboidaan 24h indusoituvan resistenssin havaitsemiseksi

• Kaikki menetelmät detektoivat vanA välitteisen resistenssin hyvin, vanB välitteinen resistenssin detektoiminen automaattilaitteistoilla on/on ollut haastavampaa

• Kiekkomenetelmä (5g vanco) toimii hyvin, mikäli EUCAST menetelmää noudatetaan pikkutarkasti

• MIC ja kiekkomenetelmässä lajimäärityksen varmistaminen!

• Geenivarmistus suositeltavaa

30.9.2014

www.finres.fi, Finres 2013-raportti

6,6%

3715

2,9%

30.9.2014

132197

www.finres.fi, Finres 2013-raportti

2,4%

545

0,9%

30.9.2014

13951

ESBL

• Todetaan fenotyyppisesti

– Vakiintuneet menetelmät

• Geenimääritystä ei tarvita

• ESBL:a tuottavien E. coli -kantojen määrät jatkavat nousua

– Merkitystä torjunnan kannalta

– Mitä laboratoriodiagnostiikkaa kannattaa tehdä

• ESBL:a tuottava K. pneumoniae!

– Eri epidemiologia

30.9.2014

K. pneumoniae KPC

K. pneumoniae VIM

K. pneumoniae NDM E. coli OXA-48

K. pneumoniae OXA-48

2009 – 2013

E. coli NDM

K. pneumoniae GES-14

E. cloacae IMI-1

E. coli OXA-181

K. pneumoniae OXA-181

R. planticola OXA-48

E. cloacae NMC-A

E. cloacae KPC

30.9.2014

CPE:n toteaminen

• EUCAST:lla erillinen seulontataulukko

• Karbapeneemiresistenssiä esiintyy ilman karbapenemaasia

– Usein hyvin resistenttejä bakteerikantoja

• Karbapenemaasi on tärkeä!

– Mekanismin varmistaminen tärkeää epidemiologisen tiedon ja torjunnan kannalta

30.9.2014

Mitä lähetetään THL:een

• MRSA, VRE (kuten aikaisemmin) HUOM! MRSA verikannat aina.

• ESBL (ei lähetetä) – ryvästymä, ota ensin yhteys THL:n laboratorioon

• CPE varmistettu, kaikki kannat

• CPE, ei varmistettu, voidaan lähettää (THL tekee varmistuksen)

• CPE-ryvästymä, ota ensin yhteys THL:n laboratorioon

• MDR-Acinetobacter, MDR- P. aeruginosa ei lähetetä – Ryvästymä, ota ensin yhteys THL:n laboratorioon

– Potilassiirto ulkomailta?

30.9.2014

Kiitokset

• Monica Österblad

• Laura Lindholm

30.9.2014