OJO ROJOY EMERGENCIAS OFTALMOLOGICASDra. Eugenia Mara Cruz Harley.Curso de Urgencias en Oftalmologa

OJO ROJOSigno de inflamacin ocular.

Se aplica a un gran nmero de entidades clnicas, que van desde lesiones benignas ( hemorragia subconj.) hasta lesiones malignas (tumor segmento posterior ).

Con un buen diagnstico la causa puede ser determinada en la mayora de los casos y as poderla tratar con xito.

CAUSAS MAS COMUNESConjuntivitisBlefaritisCanaliculitisDacriocistitisEpiescleritisEscleritisCuerpos ExtraosIritisUveitisOjo Seco

Ataque Ag. de glaucomaPterigiumPinguculaHemorragia SubconjuntivalMeibomitislcera CornealQueratitisEndoftalmitis

Causas Comunes en NiosAsociado a infeccin de tracto respiratorio altoConjuntivitis ViralesConjuntivitis IrritativasConjuntivitis Bacterianas

FISIOPATOLOGADilatacin de vasos sanguneos del ojo

Origen.Inyeccin conjuntival : vasos ms supf., produce ojo rojo supf., conjuntiva es mvil y respuesta a vasoconstrictores.

Inyeccin ciliar : Ramas de las arterias ciliares anteriores, indica inflamacin de crnea, iris y cuerpo ciliar.

HISTORIA CLINICACuadro clnico y duracin - Agudo y/o crnico - Tiempo

Ojo afectado - Unilateral - Bilateral

HISTORIA CLINICAAgudeza visual

Conjuntivitis sin queratitis inflamacin ocular no afecta A.V.

QPS reduce A.V mod. a severa.

Disminucin marcada : GAAC, lcera infiltrado en eje visual, iritis. etc.

HISTORIA CLINICASntomas. Secreciones verdosas y/o amarillentas (conj. bacteriana chlamidia ).Secreciones acuosas ( conj. viral, alrgica, vernal/atpica ). Asoc. a infeccin tracto respiratorio superior ( adenovirus ). Menor frecuencia ( reacciones alrgicas agudas, dacriocistitis, canaliculitis, etc. ).

HISTORIA CLINICADolor

Leve a moderado : Sensacin de cuerpo extrao, ardor, picazn (sind. ojo seco, blefaritis, epiescleritis, cuerpo extrao, pterigin, QPS.)

Moderado a severo : Abrasin/lcera corneal, escleritis, GAC, etc.

HISTORIA CLNICAOtros sntomas.

FotofobiaUso de lentes de contactoEpisodios previos

HISTORIA CLINICAAntecedente de traumaAntecedentes quirrgicos (recientes y pasados)Antecedentes mdicos pasados y presentesOcupacin laboral y socialTratamiento

EXPLORACIONAV

Movimiento de msculos extraoculares

Reaccin pupilar

Isocoria pupilar

Pruebas de fotofobia directa y consensual

Inspeccin Externa

EXAMEN FISICOPiel (Aspecto grasoso, textura, trauma, pigmentacin, inflamacin, descamacin, cicatrices). Inflamacin palpebral + hiperemia + calor local = Celulitis orbitaria o preseptal.

Anatoma

Clasificacin

CELULITIS

Preseptal o periorbitaria.

Orbitaria.

GeneralidadesAfectan ms frecuentemente nios y adultos jvenes.

Mortalidad (Gamble): 17% de celulitis orbitaria20% prdida visual11% recin nacidos

Celulitis PreseptalInfeccin e inflamacin confinada a prpados y estructuras periorbitarias anterior al septum orbitario.

Mejor pronstico.

Celulitis PreseptalPresentacin clnica:

< 36 meses con HX de infeccin tracto respiratorio superior, otitis media, bacteremia; Hemophilus influenzae.

Diseminacin de infeccin : chalazin, conjuntivitis, trauma (picadura, cuerpo extrao).

Celulitis PreseptalSntomas y Signos:Edema palpebral indoloro.Fiebre (62%)Quemosis y mnima limitacin de movimientos oculares (raro).

Celulitis PreseptalMicrobiologa.Nios < 4 a.: H. Influenzae.Nios >4 a.:E. Pneumonie.S. Aureus.S. Epidermidis.MixtoAnaerobio.

Celulitis PreseptalDiagnstico Diferencial.Edema alrgicoBlefaroconjuntivitis severa.TraumaEnf. ocular tiroideaInfiltrados leucmicosSind. BlefarocalasiaDesrdenes autoinmunes: Lupus

Celulitis OrbitariaAfecta los tejidos localizados por detrs del septum orbitario, muchas veces asociado a celulitis preseptal.

Celulitis OrbitariaSinusitis: 75-85%

Cutnea: 10%

Hematgena:

Celulitis OrbitariaSinusitis aguda (0.5-3%)Sinusitis crnica:MucoceleFractura orbitariaDacriocistitis.Infeccin ocular, dientes, odo medio, cara.Cuerpo extrao: madera, vidrio, implantes.Cirugas no complicadas: prpados, estrabismo, retina.Endoftalmitis.Endocarditis bacteriana.

Celulitis OrbitariaDiseminacin de la sinusitisProximidad:Nios: seno etmoidalAdultos: pansinusitis, etmoidal, frontal.Dehiscencia de pared orbitaria:Medial: lmina papircea (absceso subperistico)Lateral (6%): canal pticoVascular:Tromboflebitis sptica

Celulitis OrbitariaSntomas:Dolor 60%.Proptosis. AV, diplopia.Fiebre (nios 62%; adultos ausente 64%).Quemosis. Defecto pupilar aferente; no reactiva.Estasis A y V coroideo (CRAO, CRVO).Hipopion, pliegues coroideos.Alteracin III, IV y VI nervio.

Celulitis OrbitariaMicrobiologa.Nios:S. Aureus.Estreptococos

Adultos: S. Aureus.E. ColiE. PneumonieMixto.

Celulitis OrbitariaDiagnstico DiferencialEnf. ocular tiroideaPseudotumor inflamatorioMiositis orbitariaAbsceso orbitarioRuptura de dermoideTrauma, cuerpo extraoRabdomiosarcoma

Melanoma intraocular necrtico, retinoblastomaVasculitisGranulomatosis WegenerHerpesFstula seno cavernoso

Evolucin CelulitisCelulitis preseptal.Celulitis orbitaria.Absceso subperistico.Absceso orbitario.Trombosis del seno cavernoso

TratamientoHospitalizacin.Antibiticos de amplio espectro. I.V. 1 sem. o hasta mejora del cuadro.Drenaje del absceso.Descongestionantes nasales.Lubricantes.

TratamientoNios

TratamientoAlergia a penicilina/cefalosporinas:Vancomicina, 1 g iv, BID oClindamicina, 300 mg iv, QID msGentamicina, 5 mg/Kg iv qd (adultos)

ComplicacionesPrdida visual. Defecto permanente de motilidad.Cicatriz corneal (lagoftalmos).Meningitis, oclusin carotdea. Absceso epidural, subdural, cerebral.Muerte.

SeguimientoChequeo diario.Monitoreo:A.VTemperatura, CBMotilidad ocularProptosis, desplazamiento ocular.CorneaPIORetina

Examen Fsico

EXAMEN FISICOPrpados - Posicin anatmica - Palpacin - Sensibilidad

Pestaas ( D/C blefaritis, parsitos, molusco contagioso )

Pelcula lagrimal

OFTALMA NEONATALConjuntivitis severa del recin nacido producida por el Neisseria gonorrea.Importante atencin del parto y control posantal.Se reconoce por inspeccin.

EXAMEN FISICOConjuntiva

Fornix : Inferior, evidencia de secreciones. Acuosa mucoide - proceso viral Viscosa - reaccin alrgicaPurulenta - conj. Bacteriana.

Membranas : Verdaderas ( S. Aureus, S. Pnumoniae, C. Diphtheriae, Q. Epidmica, Stevens-johnson ).

EXAMEN FISICOPseudomembranas : Q. Epidmica, conj. Vernal, C diphtheriae, quemaduras por lcalis, etc.

Simblefaron : penfigoide cicatricial Concreciones conjuntivales

EXAMEN FISICO

Hemorragia SubconjuntivalCausas: HTA, trauma ocular, maniobras de Valsalva.Raro: trastornos hematolgicos.Resolucin: tres semanas, tratamiento de soporte(lubricantes ,lentes de sol,evitar esfuerzos)

Hemorragia Subconjuntival

HEMORRAGIAS CONJUNTIVALESPresencia de sangre en el espacio comprendido entre la conjuntiva y la esclertica.Autolimitada.Ocurren en infecciones viralNo requieren tx

EXAMEN FISICO

Folculos : Reaccin aguda ( H.V., conj. Inclusin,Q. Epidmica ). Reaccin crnica ( tracoma, sind. Axenfeld, Moraxella,etc. )

Papilas - Alergias - Conj. Vernal - Conj. Papilar gigante ( Lente de contacto, sutura retenida).

EXAMEN FISICOConj. Bulbar. Pterigin, pingucula.Mancha de Bitot : Deficiencia de vit. A.

DEGENERACIONES CONJUNTIVALESPinguecula

Pterigion

PINGUCULADepsito blanco-amarillento en la conjuntiva bulbar adyacente a la vertiente nasal o temporal del limbo.

Degeneracin de fibras de colgeno del estroma conjuntival, adelgazamiento del epitelio que la recubre y ocasionalmente calcificacin.

PTERIGIONLmina triangular de tejido fibrovascular que invade la crnea.

EXAMEN FISICOCrnea QPS : Ojo seco, ectropin, entropin. Micropanus : Conj. Inclusin, tracoma, abuso LC, etc.

Cmara anterior : Descartar evidencia de inflamacin ( cels., flare, PQ, sinequias posteriores etc.).

Patologa Corneal

QUERATITIS BACTERIANAGeneralmente asociada con enfermedades de la superficie corneal o uso de lentes de contacto.

Signos.Inyeccin cirumcorneal, infiltrado estromal, defecto epitelial.Hipopion asociado en uveitis anteriores severas.

QUERATITIS BACTERIANALa configuracin del infiltrado corneal depender del agente causal.

Queratitis por neumococo y staph. (supuracin oval, blanco-amarillenta rodeada por cornea relativamente clara)

Queratitis por pseudomonas (supuracin irregular asociada a descargas muco purulentas.

QUERATITIS FUNGICALa apariencia clnica depende en mayor grado del agente causal.Queratitis filamentosas generalmente precedida por un trauma ocular con materiales orgnicos (vegetales). Se caracteriza por una ulceracin blanco griscea con mrgenes irregulares rodeada por lesiones satlites.Queratitis por Cndida ptes inmunocomprometidos o crneas con enfermedades pre-existentes. Similar a una queratitis bacteriana.

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBATpica de usuarios de lentes de contacto.

Signos.Visin borrosa y dolor desproporcional a la clnica. En casos tempranos se caracteriza por lesiones epiteliales dendriformes, queratoneuritis radial y queratitis estromal. En casos establecidos, se asocia a un anillo no supurativo con epiteliopata variable.

INFECCION POR HERPES SIMPLEXInfeccin primaria.Causada por transmisin directa del virus atravs de secreciones contaminadas en un paciente inmunocomprometido.

QUERATITIS EPITELIAL RECURRENTECondicin comn causada por invasin al epitelio por un virus latente reactivado.

Signos.

lcera dendrtica (sensibilidad disminuida)

lcera geogrfica

Cuerpo Extrao CornealLHDeterminar profundidadNaturaleza del CEMetlicoOxidacinDEPVidrioInertes> 24 hrs infiltrado estromalReaccin inflamatoria

Retiro con aguja 25/27-gRemover restos metlicosCE profundos o sospecha de perforacin: Seidel testTtoATB tpicosCicloplegiaParchadoReevaluacin al da siguiente

ABRASION CORNEALDefinicin.Raspn de las capas superficiales de la crnea, generalmente causada por penetracin de un cuerpo extrao.Inspeccin.Superficie corneal afectada con prdida de brillo, dolor y fotofobia.Manejo.Eliminar agente causal, ungentos epitelizantes con parchado por 24hrs. Lubricacin y ATB en caso necesario.

Abrasin cornealCausas:Trauma directo o tangencial (papel, uas, ramas, rmel, LC)

SntomasDolor agudoSensacin de CELagrimeoFotofobiaVisin borrosa

Abrasin cornealDescartar presencia de infiltrados estromales o signos de inflamacin en CAEvertir prpados en busca de CESospecha de heridas profundas: Prueba de SeidelTto estndar:CicloplegiaATB tpicos ParchadoEvitar parchado en casos de abrasin por LC, material vegetal, uasAlternativas: omitir parchado, uso de LC

ULCERA CORNEALInfiltrado Corneal InfecciosoSntomas.Ojo rojo, dolor ocular de moderado a intenso, fotofobia, disminucin de la visin, secreciones.Signos Crticos.Opacidad focal blanquecina en el estroma corneal y con defecto epitelial.

ULCERA CORNEALInfiltrado Corneal InfecciosoOtros Signos.Inyeccin conjuntival, adelgazamiento corneal, edema e inflamacin del estroma que rodean el infiltrado, pliegues en memb. de Descemet, reaccin en cmara anterior, hipopin, secrecin mucopurulenta y edema palpebral superior.

ULCERA CORNEALInfiltrado Corneal InfecciosoHistoria Clnica.Antecedente de uso de lentes de contacto y su manejo, natacin con LC, traumatismos o cuerpos extrao corneal, patologas corneales previas, enfermedad sistmicas, presencia y severidad del dolor y uso de medicamentos previos.

ULCERA CORNEALInfiltrado Corneal InfecciosoCausas.BacteriasMicticasPor AcanthamoebaPor virus (Herpes Simple)Microbacterias atpicas

Tratamiento segn causa.

HIPOPIONAcumulacin de material purulento esteril o infeccioso en cmara anterior, entre crnea e iris.Causas.lcera corneal infecciosa, endoftalmitis, iritis intensa, reaccin a IOL o protenas del cristalino posterior a ciruga de catarata, necrosis de tumor intraocular, etc.

HIPOPIONAcumulacin de material purulento esteril o infeccioso en cmara anterior, entre crnea e iris.

Causas.lcera corneal infecciosa, endoftalmitis, iritis intensa, reaccin a IOL o protenas del cristalino posterior a ciruga de catarata, necrosis de tumor intraocular, etc.

EXAMEN FISICOVasos epiesclerales : Gruesos, patrn radial, blanquean con fenilefrina 2.5 %, son inmviles cuando la conj. es movida.Epiescleritis - idioptica

Vasos esclerales : Profundos, no blanquean con fenilefrina, patrn entre cruzados. Escleritis- 50% asoc. enf. tejido conectivo.

EPIESCLERITIS

EPIESCLERITISDefinicin. Enfermedad inflamatoria benigna autolimitada, caracterizada por edema e infiltracin celular del tejido epiescleral.

EPIESCLERITISCaractersticas.

Mujeres !!!4ta 5ta dcada.Todas las razas.Unilateral !!! (bilateral 37 % ).No condicin hereditaria. Algunas asoc con enfermedades sistmicas = base gentica.

EPIESCLERITISManifestaciones Clnicas.

SX principal = malestar leve, sensacin de ardor, irritacin.Signo principal = ojo rojo. Sectorial difusa. Rojo claro rojo fuego.No secresiones.No dolor, leve.Edema de prpados.Fotofobia.

Examen ClnicoA.V. Raras veces afectada.Inflamacin localizada en tejido epiescleral. Esclera nunca envuelta.rea interpalpebral.Mxima congestin = malla epiescleral sup.Vasos epiesclerales ingurguitados pero mantienen su posicin radial.

Examen Clnico Prueba de fenilefrina tpica 10 %.

Complicaciones Raras.Uveitis anterior leve (11 % ).Uveitis intermedia.Dellen corneal.Infiltrados en crnea perifrica.Catarata y glaucoma.

Enfermedades AsociadasMayora idiopticas (2/3).Enfermedad sistmica asociada (26-32%).Enfermedad tejido conectivo o vasculitis (5-13%). A.R ms comn.Acne roscea (2-7%).Ptes atpicos (1-7%).Enfermedad intestinal inflamatoria (1-3%).

Enfermedades AsociadasHerpes zoster.Herpes simple.Gota.Injurias qumicas.Materiales extraos.Enfermedades infecciosas : TB, lepra, Lyme, toxo, sfilis, etc.Stress y cambios hormonales.

Diagnstico DiferencialConjuntivitis viral.Conjuntivitis flictenular (TB)Escleritis.

Tratamiento No es necesario.Disminuir molestias, condicin recurrente o persistente - Referir.Dirigido a enfermedad de base.

Tratamiento Compresas fras, lgrimas naturales, vasoconstrictores.AINE tpicoCorticoesteroides tpicos.AINE sistmico (indometacina, flurbiprofen). Suspenderlo abruptamente, otros por 6m.

ESCLERITIS

ESCLERITISCondicin inflamatoria severa, caracterizada por edema e infiltrado de clulas inflamatorias de la esclera.

Sin TX es una enfermedad destructiva severa, a veces llevando a prdida del ojo.

Caracterstica del Paciente

Mujeres !!! (1.6:1).4ta 6ta dcada (5ta). Todas las razas.No condicin familiar.

Manifestaciones Clnicas

SX principal = dolor Inicio.Intensidad.Irradiado.Causa.Indicador de escleritis activa.

Manifestaciones ClnicasSigno principal = ojo rojo.Inicio gradual.Apariencia rojo azulosa.Localizado un sector o esclera entera.

Manifestaciones ClnicasLagrimeo.Fotofobia leve moderada.Espasmo esfnter del iris y msculo ciliar (casos severos).

Examen clnicoInflamacin localizada en esclera y epiesclera.Vasos epiesclerales profundos ms congestionados que los superficiales, sin congestin malla conjuntival.Borde profundo y superficial del haz de luz desplazado hacia delante.Fenilefrina 10 % (epiescleral superficial). Prdida de visin por complicaciones.

Recurrencias Mismo ojo, diferente ojo.Ambos ojos al mismo tiempo.69 % recurrencias por 3 6 aos.Esclera translucente debido a reordenamiento postedema de fibras colgenas ; pigmento coroidal visible (esclera color gris azuloso).

Enfermedades Sistmicas AsociadasEnfermedad de tejido conectivo, vasculitis, H.Z, H.S, roscea, gota, TB, sfilis.50 % aprox enfermedad sistmica asociada.Vasculitis = A.R, G.Wegener y Poli condritis relapsante.Asociacin ms comn en e. Necrotizante y escleromalacia perforans.15 % escleritis como 1era manifestacin de Enf Tej. Conectivo y vasculitis.

Laboratorios Hemograma completo.ERS.Complejos inmunes circulantes.Complemento.ANA.F.R.

ANCA.HLA.Urianlisis.RX trax.Cultivos sanguneos y serolgicos (infecciosa).

TratamientoREFERIR !!!

Escleritis difusa y nodular :Dirigido enfermedad de base.AINE sistmicos (6m 1a).AINE tpicos y corticoesteroides tpicos.Corticoesteroides sistmicos (1mg/kg/d), ir disminuyendo, varios meses.Terapia inmunosupresiva (si continua recurriendo al descontinuar esteroides).

DiagnsticoDiferencial

Glaucoma AgudoEmergencia oftalmolgica.Enfermedad en ojos anatmicamente predispuestos.Elevacin desmedida de la PIOOclusin de la malla trabecular por el iris perifrico.

Glaucoma Agudo

Glaucoma Agudo

Factores de Riesgo1. Sexo : Femenino2. Edad: mayor de 60 aos.3. Raza: esquimales y asiticos.3. Vicio de Refraccin: Hipermetropa.4. Factores psicolgicos: pacientes emotivos

Cuadro ClnicoDolor ocular-orbitario severoPrdida de la visinAumento severo de la PIOHiperemia ocular severaMidriasis media verticalGlaucomflecken

Cuadro Clnico

Tratamiento GlaucomaRomper el bloqueo pupilar y cualquier causa de cierre angular (cristalino, sinequias).Agentes Hiperosmticos: Manitol IV Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica: Acetazolamida VOMiticos: PilocarpinaBeta Bloqueadores: Timolol.

Tratamiento QuirrgicoCiruga Laser 1. Iridotoma. 2. Iridoplasta.Ciruga Incisional 1. Iridectoma perifrica 2. TrabeculectomaOjo contralateral: iridotoma profilctica SIEMPRE

Iridotoma Laser

UvetisInflamacin de las capas internas del ojoAnterior: Iris, cuerpo ciliar, epiescleraIntermedia: Pars Plana, VtreoPosterior: Coroides, Retina y VtreoPanuvetis: todas las capas.

Uvetis

Uveitis agudaInicio sintomatico brusco Persiste durante 3 mesesSi la inflamacion reaparece despues del ataque inicial =aguda recurrente

Uveitis cronicaPersiste durante mas de 3 mesesInicio incidiosoPuede ser asxPuede haber exacerbaciones agudas o subagudas

Uveitis anteriorAguda Sxs:fotofobia,dolor ,enrojecimiento,av y lagrimeoCronica Sxs:asx o leve enrojecimiento,percepcion de objetos flotantes (moscas)

SignosInyeccion circucorneal (ciliar)Precipitados corneales sobre el endotelioCelulas en humor acuoso o vitreoTurbidez del humos acuosoNodulos del iris

Uvetis

Tratamiento de la UvetisDe acuerdo a la causaEsteroidesCicloplgicosAnalgsicos

HifemaPresencia de sangre en la cmara anteriorTrauma importante: valorar fondo de ojo.Hipertensin ocularImpregnacin hemtica de la crnea

Hifema

Hifema Total

Tratamiento del HifemaReposo 45 gradosEsteroidesHipotensoresCicloplgicosLavado Quirrgico

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