36
Disfagia orofaríngea: abordaje y manejo de un problema creciente Ponentes: Dr. José Luis Estors Ferrero (Moderador) Dra. Pura Puig Garcés Dr. Gabriel Jaume Bauza Dra. Rebeca de la Fuente

OK Ponencia Disfagia OF 5-5-17 v - Reunión de los ... - Ponencia... · • Epprecht P, Trobat F, Novas E. Epidemiología de la disfagia y aspiración. En: Jaume G, Tomás M,

Embed Size (px)

Citation preview

Disfagia orofaríngea: abordaje y manejo de un problema creciente

Ponentes:

Dr. José Luis Estors Ferrero (Moderador)

Dra. Pura Puig Garcés

Dr. Gabriel Jaume Bauza

Dra. Rebeca de la Fuente

¿Por qué una mesa sobre disfagia OF?

• Actualmente, la disfagia OF supone un reto para el profesional sanitario, se trata de un problema de complejidad variable y de incidencia creciente.

• Es fundamental prever las necesidades futuras para su manejo en una población cada vez más longeva.

• Necesidad de concienciar a profesionales sanitarios para mejorar la calidad de vida en estos pacientes.

• Un abordaje multidisciplinar de la disfagia permite realizar un diagnóstico mas preciso y por tanto optimizar el tratamiento.

• Es importante fomentar la creación de Unidades de Disfagia para obtener la máxima cobertura poblacional.

Importancia de la disfagia orofaríngea y sus manifestaciones clínicas

José Luis Estors Ferrero

Deglución: anatomofisiología

� Sistema tricameral con sellos, esfínteres y válvulas:

• Sello labial• Sello palatofaríngeo• Sello palatogloso• Epiglotis• Sello glótico (bandas y CCVV)• EES• EEI

Deglución: control neurológico• Acto reflejo complejo, regulado por:

• Pares craneales y sus núcleos (área reticulada del tronco cerebral):

• V, VII, IX, X, XII.

• Núcleo del Tracto solitario - GDD.

• Núcleo Ambiguo - GDV.

• Cortical: Centro de la deglución

(pie de circunvolución frontal ascendente).

• Subcortical: cerebelo y núcleos grises

subtalámicos.

[1] Jean A. Brain stem control of swallowing: neuronal network and cellular mechanisms. Physiol Rev 2001;81:929–69.

Deglución: 3 fases

1) Fase oral: voluntaria.• Preparatoria (del bolo).

• Transporte oral.

2) Fase faríngea: refleja / involuntaria.

3) Fase esofágica: involuntaria.

• Objetivo final → reconfigurar la vía aérea en una vía digesFva, para que el bolo vaya desde la boca hasta el estómago (con eficacia) y sin riesgo de aspiración (con seguridad).

Seguridad: capacidad de ingerir

esos requerimientos

nutricionales sin

tener

complicaciones

respiratorias.

Deglución: 2 características

Eficacia:capacidad de ingerir

la totalidad de las

calorías y el agua

necesarias para

estar bien nutridos e

hidratados.

Disfagia orofaríngea

• Es la percepción de una dificultad, disconfort o impedimento al paso del material deglutido en cualquier lugar de la progresión normal del bolo.

• No es un diagnóstico de enfermedad.

• Puede aparecer en un contexto sindrómico o como síntoma aislado.

• Problema infravalorado y con gran trascendencia por sus graves complicaciones y consecuencias.

• Disbalance entre:

↓ Calidad de Vida.↑ Morbi-mortalidad.↑ Asistencia Sanitaria.↑ Gasto Hospitalario.

↓ Recursos des1nados

para su diagnóstico y

tratamiento.

Disfagia OF

↓ Eficacia (33%)↓ Seguridad (66%)

COMPLICACIONES CONSECUENCIAS

Aspiración (neumonía).

Malnutrición y deshidratación.

↓ Calidad de Vida.↑ Morbi-mortalidad.↑ Asistencia Sanitaria.↑ Gasto Hospitalario.

• The association of swallowing dysfunction and aspiration pneumonia. Martin BJ, et al. Dysphagia. 1994 Winter;9(1):1-6.• Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Marik PE, Kaplan D. Chest. 2003 Jul;124(1):328-36.• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia - A national

clinical guideline. Nº 119: Edinburgh, Scotland United Kingdom): SIGN; 2010.

¿Cual es su importancia?

Publicaciones sobre disfagia: 1970-2017.

Fuente: http://www.gopubmed.org

64.876 documentos

Publicaciones sobre disfagia: 1970-2017.

64.876 documentos

En 10 años:

x 2

Fuente: http://www.gopubmed.org

Índice de envejecimiento población en España

Fuente: Indicadores de Estructura de la Población. INE

%

años

116,35107,39

86,17

46,74

35,81

• Debido, entre otras causas, a los avances en Medicina.

Proyección de esperanza de vida por género. España(2013-2063)

Fuente: Proyecciones de Población. INE

años

período

81,4

86,7

84,0

88,7

86,3

90,5

88,4

92,2

90,3

93,8

91,0

94,3

• Debemos prever las necesidades futuras de la disfagia en una población cada vez mas longeva.

Importancia disfagia� Prevalencia no bien conocida e incidencia creciente:

� 1990-2001: x4 visitas por disfagia en EEUU.

� Uno de cada 25 adultos (450.000 personas/año) en EEUU.

� En España: > 500.000 personas.

� El 45% de mayores de 75 años padecen disfagia.

� Presente en 66% de los pacientes crónicos “frágiles“.

� La padecen 60% de ancianos institucionalizados, siendo causa de muerte (NA) en 18%.

Dysphagia in the elderly-management and nutritional considerations. Sura, L et al. (2012). Clin Interv Aging, 7(7), 287-298.(Altman K. Otolaryngol Clin N Am 46 (2013) xiii-xvi)(Bhattacharyya N. Otolaryngol Head Neck Surgery 2014 Sep 5 Epub).(European Journal of Public Health Web Site).

¿Qué tipo de pacientes valoramos en las Unidades de Disfagia?

- El ACV es la principal causa de disfagia OF.

- Se estiman 100-200 casos de disfagia por ictus cada 100.000 habitantes anuales entre la población general.

- Afecta a más de 50% de ictus, con riesgo de fallecer dentro del 1er año por desnutrición.

� Neumonía por aspiración (NA):

• Causa de muerte durante primer año post-ictus en 20%.

• En el 15% de ictus causa muerte en los años siguientes.

• Mayor riesgo en primeras 24-72 horas post-ictus → Nutrición enteral precoz en neurocríticos.

1.- Neurológicos vasculares (ACV)

• Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Hinchey JA, et al. Stroke J Cereb Circ 2005;36:1972–6.• Jaume G., Gutiérrez R. y Tomás M. En: Propuesta para candidatura de Ponencia de la SEORL-PCF 2019: "Disfagia y trastornos de la deglución". Presentada en el 67

Congreso Nacional SEORL-CCC. Sevilla, Octubre 2016.• Epprecht P, Trobat F, Novas E. Epidemiología de la disfagia y aspiración. En: Jaume G, Tomás M, eds. Manejo de la disfagia y aspiración. Madrid: Salvat; 2007. p. 7-11.• Soporte nutricional en el paciente neurocrítico. Sánchez Álvarez C, et al. Nutr Hosp. 2014;29(Supl. 2):22-31.• Dysphagia. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines (WGO). Sept 2014.

2.- Enfermedades neurodegenerativas:

� Parkinson: 52-82%Monteiro L. et al, Swallowing impairment and pulmonary dysfunction in Parkinson's disease: the silent threats. J Neurol Sci. 2014 Apr

15;339(1-2):149-52.

� Alzheimer: 84%.

� ELA: en 60% es el síntoma de inicio.

� Esclerosis Múltiple: 44%

� Miastenia Gravis: 40%

3.- Pacientes hospitalizados:

Asociada a una prolongación de la estancia en un 40% (4 días vs. 2,4 días en paciente sin disfagia).

Altman KW, Yu GP, Schaefer SD. Consequence of dysphagia in the hospitalized patient: impact on prognosis and hospital resources. Arch OtolaryngolHead Neck Surg. 2010 Aug;136(8):784-9.

4.- Cáncer de cabeza y cuello:Supone un 80%. Más frecuente en Ca. de lengua, faringe y laringectomías parciales. Mayor tras Cirugía y RT (secuelas).

Crosetti E, et al. How the operated larynx ages. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2014;34(1):19-28.

5.- Los “Funcionales”

• Globus faríngeo.

• Fagofobia.

• Ancianos (presbifagia): todo enlentecido y además sarcopeniay prótesis dentarias mal ajustadas.

• Fármacos (sedantes): ↓ nivel de conciencia.

• Xerostomía (fase oral preparatoria).

• Otros…

¿Cuáles son sus causas?

• Son muy diversas.• Se clasifican en:

� FUNCIONALES.

� ORGÁNICAS.

CAUSAS FUNCIONALES DE DISFAGIA OF

• Existe una alteración neuromuscular:

• Del SNC: ACV, Parkinson, EM, ELA. Son las más frecuentes.

• De la placa motora: Miastenia gravis.

• Del SNP: Poliomielitis bulbar, Neuropatías.

• Del músculo esquelético: PM-DM, distrofias musculares, miopatías metabólicas.

• Por obstrucción mecánica de la luz.

• Luminal: bolo grande o cuerpo extraño.

• Intrínsecas:

– Inflamaciones

– Neoplasias

– Tras cirugía, RT, cáusticos

– Divertículo de Zenker

– S. Plummer-Vinson

• Extrínsecas:

– Tiromegalia

– Hipertrofia paratiroidea

– Adenopatías cervicales

– Hipertrofia de timo

– Tumor parafaríngeo

– Osteofitos o espondilitis raquis cervical.

CAUSAS ORGÁNICAS DE DISFAGIA OF

• Anamnesis detallada: determina el tipo de disfagia (orofaríngea vs. esofágica) en el 80–85% de los casos. Preguntaremos sobre:

1. Momento de aparición

2. Localización

3. Evolución en el tiempo

4. Asociación con dolor

5. Tipo de alimento

6. Uso de medicación

Anamnesis de disfagia OF

• Dysphagia. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines (WGO). Sept 2014• Hila A, Castell D. Upper gastrointestinal disorders. In: Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinetti ME, editors. Principles of geriatric medicine and

gerontology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2003: 613–40.

1. Momento de aparición:– Con deglución → alta → fase oral y/o faríngea.

– Postdeglución → baja → fase esofágica.

2. Localización:– Nivel de car\lago Froides o superior → orofaríngea (85%).

– Nivel del manubrio esternal o inferior → esofágica.

– Concordancia entre referencia por paciente con origen alto o bajo hasta

un 70%.

3. Evolución en el tiempo:

– Si brusca → ACV, cuerpo extraño, cáusFcos…

– Si intermitente → espasmos, anillos, diver\culos y acalasia…

– Si progresiva de evolución lenta (benignidad), si rápida (malignidad).

Anamnesis disfagia OF

4. Asociación con dolor:

1. En disfagia alta → infección, tumor, cuerpo extraño o mucositis. S. de Eagle, neuralgia IX par,

2. En disfagia baja → espasmos, acalasia, esofagiFs, tumores o

cuerpos extraños.

• Tipo de alimento:

– Disfagia a sólidos → obstrucFva, mecánica u orgánica.

– Disfagia a líquidos → neurógena, motora o funcional.

– Disfagia a ambos → motora (SNC,SNP, placa motora o músculo).

Anamnesis disfagia

Clínica de disfagia OF

• Dificultad en el manejo de las secreciones orales. Babeo.

• Tiempo aumentado en la preparación del bolo.

• Retardo en el disparo deglutorio.

• Degluciones múltiples o fraccionadas.

• Reflujo oronasal.

• Voz húmeda tras la deglución.

• Tos durante y después de la ingesta.

• Ahogo/atragantamiento (con o sin tos) tras la ingesta.

• Disminución del reflejo tusígeno.

• Neumonías recurrentes.

• Manifestaciones neurológicas de la enfermedad de base.

• Halitosis• Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Marik PE, Kaplan D. Chest. 2003 Jul;124(1):328-36.• Malagelada, J. R., et al. (2014). World Gastroenterology Organization Practice Guidelines. Dysphagia.

• Penetración / aspiración.

• No siempre coexiste con disfagia.

• Patológica en función de:

impacto sobre calidad de vida, frecuencia y cantidad aspirada.

• Aspiración según el sistema valvular afecto:

Aspiración

Aspiración predeglución (1)

Aspiración con deglución (8)

Aspiración postdeglución (1)

Fallo sello palatogloso

(SNC)

Fallo esfínter laríngeo

Fallo EES y EEI(RGE)

Importancia aspiración

� Aunque el 50% de población tiene aspiraciones silentes durante el sueño, sólo aquellos con mal aclaramiento pulmonar y déficit inmunitario → Neumonía aspiraFva.

� Hasta un 50% de pacientes con disfagia presenta aspiración y

un 50% de ellos se complicará con neumonía.

� Neumonía aspirativa asocia mayor mortalidad (23,1%) que la

neumocóccica (7,6%).

� ACV: 33% presenta aspiración (en 50% es subclínica).

Almirall J, Cabré M, Clavé P; Neumonía aspirativa. Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32.

• Alteración del nivel de conciencia: TCE, ACV, coma, sedación excesiva, intoxicación por alcohol o drogas, anestesia general, encefalopatía metabólica…

“Cuanto mayor sea, mayor riesgo de aspiración”

• Ancianos: Retraso en fase faríngea y en la apertura del EES.

• Alteraciones neuromusculares: parálisis CCVV, Parkinson, distrofias musculares, Guillain-Barré, MG, DM/PM…

• Yatrogenia: Ventilación mecánica prolongada; fármacos (anticolinérgicos y anestésicos); lesión nervios laríngeo superior e inferior y n. vago; traqueotomía.

• Esofágicas: RGE, D. Zenker, estenosis, cáncer, fístula traqueo-esofágica …

• Cáncer VADS.

Causas de Aspiración

Almirall J, Cabré M, Clavé P; Neumonía aspirativa. Med Clin (Barc). 2007;129(11):424-32.

• Cambios fisiológicos:

– Trastornos deglutorios en la fase faríngea.

– Fijación traqueal (↓ ascenso laríngeo).

– Desensibilización de la laringe (↓ reflejo tusígeno).

– ↑ P balón sobre el esófago (retención y ascenso de alimentos).

• 43-83% disfagia y 69% aspiración (blue dye test +).

• Complicaciones:– Infecciones bronquiales.

– Fístula traqueoesofágica.

• Tratamiento: decanulación precoz.

Traqueotomía y aspiración

• Decannulation and assessment of deglutition in the tracheostomized patient in non-neurocritical intensive care. Alvo A., Olavarria C., Acta Otorrinolaringol Esp. 2014 Mar-Apr;65(2):114-9.

• Treatment of sequelae due to surgical treatment of cervical and skull base paragangliomas. Jaume Bauzá G et al. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:119-29.

• Factores tolerancia aspiración:

– Inherentes al bolo (cantidad y contenido).

– Individuo: estado inmunitario, función pulmonar, higiene bucal, indemnidad reflejos protectores y estado nutricional.

• El significado de la aspiración debe ser individualizado.

• Mecanismos de defensa: reflejo tusígeno y reflejo laríngeo. Si fallan → aspiraciones silentes (40% en neurológicos).

• Importante la sospecha en los grupos de riesgo.

Clínica aspiración

• Síntomas, por la aspiración en sí:

– Tos.

– Sensación de ahogo (laringoespasmo).

– Muerte súbita.

• Por sus complicaciones pulmonares:

– Neumonía postaspiración.

– NeumoniFs química → 12% SDRA → Mortalidad 20%.

– Otras: Exacerbación asma, absceso pulmonar, empiema

pleural, neumonía lipoidea.

Clínica aspiración

Unidad de Disfagia

marzo 2007 - abril 20171645 exploraciones:

VED: 907TNE: 602

pH-metría OF 24h: 136