REKAM MEDIS PASIEN

NAMA PASIEN : .............................................................. No. RM :............................

USIA :.................................................................

TANGGAL :................................................................

PEMERIKSA :................................................................

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA, KEBIASAAN, KEADAAN SOSIAL

PEMERIKSAAN UMUM JASMANI :

A. KEADAAN UMUM :

UKURAN BADAN

KEADAN GIZI

KULIT

TANDA-TANDA VITAL

TD :

NADI :

PERNAFASAN :

SUHU :

B. PEMERIKSAAN INTERNE

C. PEMERIKSAAN KHUSUS

KEPALA

LEHER

TULANG BELAKANG

SISTEM SARAF OTONOM

MIKSI :

DEFEKASI :

KERINGAT :

LAINNYA :

PEMBULUH DARAH

KEPALA :

LEHER :

LAINNYA :

PEMERIKSAAN MENTAL

A. UMUM

ISI KESADARAN :

HUBUNGAN PSIKIS ;

EMOSI :

B. FUNGSI LUHUR :

TANGAN DOMINAN

OTIENTASI WAKTU

ORANG

TEMPAT

INGATAN JANGKA PENDEK

JANGKA PANJANG

KALKULASI

LAINNYA : APRAKSIA

AFASIA MOTORIK/SENSORIK

ASTERREOGNOSIA

AGRAFIA

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

A. PEMERIKSAAN UMUM

TINGKAT KESDARAN

SIKAP TUBUH

B. TANDA-TANDA RANGSANGAN SELAPUT OTAK

KAKU KUDUK

LASEQUE

LASEQUE MENYILANG

KERNIG

BRUDZINSKY I

BRUDZINSKY II

BRUDZINSKY III

C. KOORDINASI

EQUILIBRIUM

BERDIRI CENDERUNG JATUH KE

DENGAN MATA TERBUKA KANAN KIRI NORMAL

DENGAN MATA TERTUTUP KANAN KIRI NORMAL

JALAN

CARA JALAN TERUS KANAN KIRI NORMAL

CARA JALAN MEMBELOK KANAN KIRI NORMAL

TANDEM KANAN KIRI NORMAL

TES JARI TUMIT KANAN KIRI NORMAL

TES ROMBERG KANAN KIRI NORMAL

DEPAN BELAKANG

NON-EQUILIBRIUM

TES TELUNJUK HIDUNG

TES TELUNJUK-TELUNJUK

TES TUMIT LUTUT

PAST POINTING KE

DISDIADOKOKINESIS

REBOUND

LAINNYA

D. SARAF OTAK :

I. OLFAKTORIUS :II. OPTIKUS

TAJAM PANDANGAN TIDAK DIKOREKSI OD OSTAJAM PANDANGAN OD OSLAPANG PANDANG OD OS

VOD VOSKANAN KIRIOD OS

OFTALMOSKOPI :PAPIL :A/V :PENDARAHAN :LAINNYA :OPTOKLINETIK :OPTALMODINAMOMETER :

III,IV,VI OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS, ABDUCENSKANAN KIRI

FISURA PALPEBRA :PTOSIS :POSISI MATA (DIAGRAM) :EKSOFTHALAMUS :DIPLOPIA :TEKANAN BOLA MATA :HORNER :GERAKAN BOLA MATA :NYSTAGMUS :KONVERGENSI :PUPIL UKURAN :REAKSI CAHAYA :

DIRECT :INDIRECT :

REFLEKSI CILIOSPINAL :

V. TERGIMINAL KANAN KIRIMOTORIK :SENSORIK

CABANG OFTALMIK :CABANG MAKSILARIS :CABANG MANDIBULARIS :

REFLEKS KORNEA :

VII.FASIALMOTORIK (VOLUNTER, EMASIONAL)KECAP 2/3 DEPAN LIDAH (SEBUTKAN BAHAN TES)HIPERAKUSISLAKRIMASI

VIII. AKUSTIK (OTOSKOPI) KANAN KIRICOCHLEAR :

SUBJEK (TINNITUS) :HIPERAKUSTIK :TAJAM PENDEGARAN :RINNE :WEBER :

VESTIBULAR : KALORIK :

IX. X. GLOSOPHARINGEAL VAGUSGERAKAN PALATUM DAN UVULAREFLEKS MUNTAHMENELANTES KALIMAT,SUARA

XI. ASCESRIUS( PARESE,TONIK,SPASME)

XII. HIPOGLOSUSSDEVIASI FASIKULASIATROFI

E. SISTEM MOTORIKKEKUATAN KONTRAKSI (SKALA 0-5)

KEADAAN OTOT (TONUS, MASSA,NYERI TEKAN,FASIKULASI)

GERAKAN INVOLUNTER ( TIPE FREKUENSI DARI GERAKAN)

F. FISIK SENSORIKARSIR DEFISITI MENURUT SIMBOL : R : RASA N: NYERI S: SUHU

NYERI DALAM (ACHILLES, TESTIKEL)POSISIVIBRASI2 TITIKSTERBOGNOSAEXTINCTIONGRAPHESTISIALOKALISASI

G. REFLEKS-REFLEKS

REFLEKS KA KI REFLEKS KA KI REFLEKS KA KIBICEPS LATERAL

ATAS ABDOMEN

HOFFMAN TROPMNER

TRICEPS LATERAL BAWAH ABDOMEN

KLONUS-PATELLA

RADIAL KREMASTER KLONUS ACHILLES

PATELLA ANAL MEMEGANGACHILLES BABINSKI MENCUCURAHANG CHADDOCK PALMOMENTAL

SARAF TEPI (CHOCSTEK,TROSSEAU,PALPASI,PERKUSI)

DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA KERJA :

PEMERIKSAAN SELANJUTNYA :

PENGOBATAN :

PROGNOSIS:

QUO AD VITAM :

QUO AD FUNCTIONAM :