FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL782

FORM 1a

1. Nama Lengkap : OKTA KURNIAWAN SAPUTRA

(tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1672012010900002

3. Tempat Lahir : SUKOREJO

Kota/Kabupaten : KOTA PAGAR ALAM

Provinsi : SUMATERA SELATAN

4. Tanggal Lahir : 20-10-1990

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki

6. Alamat Rumah : Sukamakmur Jl. Kenangan 2 no.35

RT. 009 RW. 004

Kelurahan : SUKOREJO

Kecamatan : PAGAR ALAM UTARA

Kabupaten / Kota : KOTA PAGAR ALAM

Provinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 31512

7. Alamat Korespondensi : Sukamakmur Jl. Kenangan 2 no.35

RT. 009 RW. 004

Kelurahan : SUKOREJO

Kecamatan : PAGAR ALAM UTARA

Kabupaten / Kota : KOTA PAGAR ALAM

Provinsi : SUMATERA SELATAN

Kode Pos : 31512

8. Alamat Tempat Bekerja :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

Nomor Telepon/Fax/E-mail

9. Telpon Rumah : -

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : 085669497424

Nomor Faximil : -

E-mail (E-mail Pribadi) : okta.xiiipa3@gmail.com

10. Status Kepegawaian : PNS

11. Tempat Bekerja :

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai RayaKebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

Nama Penyetor : OKTA KURNIAWAN SAPUTRABank : BNIJenis Transaksi : SETORAN TUNAITanggal Transaksi : 2014-08-29Jam Transaksi : 10:27:12Lokasi Transaksi : KANTOR CABANG MUSI

PALEMBANGNomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota pagar alam, 23 September 2014

Yang membuat pernyataan

(OKTA KURNIAWAN SAPUTRA )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil KedokteranIndonesia

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, MentengJakarta Pusat 10350

Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL782Nama : OKTA KURNIAWAN SAPUTRAKompetensi : DokterAlamat Korespondensi : Sukamakmur Jl. Kenangan 2 no.35 RT. 009 RW. 004

Kecamatan. PAGAR ALAM UTARA Kelurahan. PAGAR ALAM UTARA Kota pagar alam, Sumatera Selatan 31512

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota pagar alam, 23 September 2014

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL782SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL782

Dikirim Ke:

Konsil Kedokteran Indonesia

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Pengirim:

Okta Kurniawan Saputra

Sukamakmur Jl. Kenangan 2 no.35 RT. 009 RW. 004Kecamatan. PAGAR ALAM UTARA Kelurahan. PAGAR ALAM UTARAKota pagar alam, Sumatera Selatan 31512

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)