Olá, Bem vindo Programa Caso Clínico VIP: o melhor sistema de estudo a partir de casos clínicos reais!

Estamos muito felizes com a repercussão que o nosso programa teve nas últimas semanas e gostaríamos de agradecer a você que nos acompanha, pela rápida difusão dos nosso programa, cursos e livros!

No presente programa (que é inteiramente gratuito) divulgaremos semanalmente 1 Caso Clínico Comentado por médicos especialistas e membros de ligas acadêmicas de todo o país, priorizando, sempre o uso de perguntas interativas, ícones, tabelas como forma de tentar dinamizar o aprendizado e discussão.

Antes de iniciarmos, gostaria de agradecer à equipe que coordenou pedagogicamente o presente programa:

CAIO NUNESMédico pela Universidade Federal da Bahia - UFBA. Residência em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - (InRad - HCFMUSP). Fellow em Radiologia do Sistema Músculo-esquelético no Instituto de Ortopedia e Traumatologia - (IOT - HCFMUSP).

MARCO ANTONIO COSTA CAMPOS DE SANTANAMédico pela Universidade Federal da Bahia - UFBA. Residência em Radioterapia no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo/ Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - (ICESP/ InRad - HCFMUSP). Especialização em Radioterapia e Braquiterapia de última geração no Institut Gustav Roussy - (IGR - França).

DIEGO BARROSAcadêmico de Medicina da Universidade Estadual da Bahia (UNEB) Fundador do Medicina Resumida.

O presente caso clínico foi retirado do livro 100 Casos Clínicos em Medicina Comentados e

Esquematizados:

Aproveite!

Bons estudos!

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CASO

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HISTÓRIA CLÍNICA

EXAME FÍSICO

Liga Acadêmica de NeurociênciasAutores: Guilherme Wertheimer, Davi Ferreira e Felipe Franco da Graça.

Orientador(a): Prof. Dr. Enrico Ghizoni (Neurocirurgião, UNICAMP).Instituição: Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

Bom estado geral, decúbito preferencial lateral direito. Corado, hidratado, afe-

bril, acianótico, anictérica e eupneico.

Peso: 76 Kg, Altura: 1,67m, Índice de massa corporal (IMC): 27,3. Pulso: 80

bpm, FC: 80 bpm, FR: 18 irpm, Temperatura: 35 oC; PA: 120x70 mmHg (deitado, em membro superior direito).

Sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral. Ausência de

linfonodomegalias palpáveis e sopro carotídeo.

Vigil, consciente e orientado no tempo e no espaço. Pupilas isofotoreagentes. For-

ça preservada grau V em membros superiores; força grau III no quadríceps femoral esquerdo e IV no direito; paralisia dos músculos extensores e flexores curtos e longos dos dedos do lado es-querdo com alteração da extensão, flexão, abdu-ção e adução dos dedos e flexão, extensão, ever-são e inversão do calcanhar.

Reflexos musculares simétricos e normoati-vos nos membros superiores; normoativos no membro inferior direito, abolição do reflexo patelar e aquileu no membro inferior esquerdo.

Paciente de 75 anos de idade, sexo masculino e procedente de cidade do interior, dá entrada no pronto socorro com dor em região lombar/sacral e perda de força e sensibilidade em pé esquerdo. A dor lombar, apesar de presente há cinco anos, apresentou piora nos últimos três meses, com padrão de queimação na região pos-terior do quadril esquerdo e na altura das vérte-bras L4 a S1, sem padrão inflamatório. A dor é constante, sem sinais de alarme (dor ao repou-so, emagrecimento, história prévia de câncer), com piora após a deambulação e sem melhora após o uso de analgésicos. Ainda, relata dor com queimação que se inicia no glúteo esquerdo e se irradia por toda a face posterior do membro inferior esquerdo, até o pé, que piora progressi-vamente com a deambulação até perda de força

neste membro. A dor e a perda de força o impe-dem de continuar a deambulação e melhoram quando o paciente se senta, sendo que alguns minutos após o mesmo pode iniciar a deambu-lação novamente. Nega alterações na quantida-de e qualidade das micções e defecações.

Dado a dor, encontra-se incapacitado de des-cer escadas ou se levantar sozinho, o impedin-do de realizar atividades básicas diárias como ir ao supermercado, igreja e passeios, reduzindo assim de forma significativa sua qualidade de vida.

Como antecedente, relata queda de telhado (cinco metros) há 40 anos com fratura da vérte-bra C7, sem perda de consciência, alteração da mobilidade da coluna ou sintoma neurológico relacionado até início do quadro atual.

NEUROLOGIA

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Sensibilidade tátil e dolorosa preservada nos membros superiores, tronco e cabeça; anestesia e sensação de formigamento no pé esquerdo em toda região abaixo do calcanhar.

Expansibilidade preservada, frêmito to-racovocal presente, simétrico e normal,

murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios.

Ictus cordis não visível, palpável com 1,5 polpas digitais. Bulhas rítmicas e nor-

mofonéticas em 2 tempos, sem sopros.

Globoso, flácido, sem cicatrizes, indolor à palpação e sem visceromegalias. Ruí-

dos hidroaéreos presentes. Sinais de macices móvel e Círculo de Skoda negativos para liqui-do ascitico.

Perfundidas, temperatura preservada, pulsos palpáveis.

No joelho direito é notado aumento de volume, com temperatura normal, sem

rubor, e com crepitação. Nódulos de Heberden bilateralmente em todos os dígitos do membro superior. Esqueleto axial com movimentos e amplitude preservados bilateralmente; ausên-cia de espasmos da musculatura paravertebral; dor em musculatura paravertebral na região lombar/sacral correspondente a L4-S1. Mano-bras de Lasègue, Bragard (ou Lasègue sensibili-zado) com ausência de dor. Teste de FABERE com dor na porção proximal do fêmur no lado esquerdo.

Edema bilateral da articulação do tornoze-lo e todo pé com coloração pálida, aumento de temperatura, presença do sinal de Godet (1+/4+).

EXAMES COMPLEMENTARES

Tomografia Computadorizada de coluna lombar: redução da amplitude do canal verte-bral, em grau acentuado em L4-L5 e moderada

em L5-S1 com presença de calcificação intradis-cal de aspecto degenerativo em L3-L4 e L4-L5.

Figura 1. Tomografia Computadorizada. Corte axial demonstrando importante estenose central e foraminal do canal lombar determinada por hipertrofia de facetas articulares e de ligamento amarelo, associados a pedículos curtos congênitos.

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Figura 2: Ressonância magnética de coluna lombar. Corte Sagital T2.

Ressonância Magnética: entre L4-L5 e L5-S1 há abaulamento discal com significativa redu-ção das amplitudes do canal raquidiano e do

forame neural esquerdo com compressão de saco tecal, raízes da cauda equina e raiz lombar esquerda.

Figura 3. Ressonância magnética da coluna lombar. Corte axial T2. Notar estenose absoluta do canal medular.

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1. Qual a provável etiologia da estenose espi-nal lombar no caso?

2. O que explica a abolição dos reflexos patelar e aquileu esquerdos e sintomas neurológicos no caso?

3. Como localizar a altura da lesão na coluna do paciente?

4. Qual a conduta terapêutica apropriada para o caso?

PONTOS DE DISCUSSÃO

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DISCUSSÃO

A estenose lombar é o estreitamento de qualquer parte do canal espinhal lombar pro-vocando compressão de estruturas neurais pe-los ossos da coluna e partes moles adjacentes. Apesar de existirem critérios numéricos para o diagnóstico ser estabelecido, a presença de sintomas provenientes do estreitamento é sufi-ciente para o diagnóstico.

A estenose lombar pode ser congênita ou adquirida, sendo a doença degenerativa a cau-sa mais comum de estenose adquirida, princi-palmente na população adulta e idosa (mais de 65 anos). O processo degenerativo inicia com diminuição da altura do disco e desidratação levando a degeneração e hipertrofia das facetas articulares, bem como hipertrofia ligamentar, além da formação de osteófitos que reduzem o canal vertebral e/ou os recessos laterais. No caso, o paciente provavelmente apresenta uma estenose espinal lombar adquirida por degene-ração proveniente de osteoartrose.

O sintoma principal evidenciado pelo pa-ciente é a claudicação neurogênica, caracteri-zada por dor na perna ou coxa, que se inicia geralmente na região da nádega e, durante a deambulação, progride pelo território do nervo isquiático (face posterior da coxa e perna) até os pés, com melhora durante movimento de flexão lombar. Deve-se ressaltar cautela para este sintoma não ser confundido com isquemia intermitentes do membro inferior (claudicação vascular). Na claudicação neurogênica, o pa-ciente melhora com flexão do tronco, apresenta melhor desempenho ao subir escadas e os pul-sos periféricos estão sempre presentes, enquan-to na claudicação vascular não há melhora com flexão do tronco, o paciente apresenta melhor desempenho ao descer escadas e os pulsos pe-riféricos se encontram reduzidos ou ausentes. Ainda, na claudicação neurogênica os sintomas cursam de proximal (nádega) para distal (pés) enquanto na claudicação vascular os sintomas cursam de distal (panturrilhas) para proximal (coxa). A causa dos sintomas da claudicação

vascular é a isquemia da musculatura distal dos membros inferiores, enquanto que a principal hipótese para a claudicação neurogênica seja a isquemia das raízes da cauda equina dentro do canal vertebral.

A abolição dos reflexos patelar e aquileu do membro inferior e os sintomas neurológicos observados podem ser explicados pela com-pressão proveniente da estenose lombar. A dor experimentada pelo paciente de irradiação pela parte posterior do membro através da coxa até o pé remete a uma lesão de L4 a S1 (raízes que formam o nervo isquiático). A fraqueza do qua-dríceps femoral esquerdo, paralisia do extensor curto e longo dos dedos esquerdos remete aco-metimento de L4 para o primeiro e L5 para os últimos. A alteração de sensibilidade nos pés também remete a L5 (dorso do pé) e S1 (sola ou borda lateral do pé) e a abolição do reflexo pa-telar está relacionada com L4 e do aquileu com S1. A abolição ou redução de reflexos remete ao acometimento do segundo neurônio motor, os sintomas apenas do membro inferior esquer-do (MIE) e ausência de um nível sensitivo ou de sintomas urinários praticamente descartam uma lesão medular, de primeiro neurônio mo-tor, torácica ou cervical. Desta forma, pelo exa-me clínico é possível efetuar uma hipótese da localização da lesão lombar.

A história natural da doença normal é de progressão lenta do curso clínico sem deterio-ração aguda. O tratamento não cirúrgico en-volve reabilitação espinal com fisioterapia para diminuição dos sintomas. Outras estratégias como compressas quentes/frias, estimulação elétrica transcutânea, ultrassom e imobilização lombar oferecem alivio temporário da dor. Me-dicamentos anti-inflamatórios não esteroidais ou acetomifeno podem ser usados inicialmen-te, mas se não efetivos, podem ser escolhidos relaxantes musculares e opióides. Se ainda não houver controle da dor radicular ou paciente não puder ser submetido à cirurgia, injeções epidurais de corticoides podem ser feitas, com controle temporário dos sintomas.

O tratamento cirúrgico é indicado para pa-cientes com sintomas persistentes apesar do

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tratamento clínico. O objetivo da cirurgia é a descompressão do canal espinal e forame neural através de laminectomias e foraminotomias (am-pliação dos foramens intervertebrais) parciais.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS PRINCIPAIS

OBJETIVOS DE APRENDIZADO/COMPETÊNCIA

• Anatomia regional da coluna na estenose lombar;

• Semiologia das dores lombares;• Diagnóstico diferencial das dores lombares;• Avaliação do paciente com estenose lombar;• Conduta para paciente com estenose lombar;

PONTOS IMPORTANTES

• Atenção para os “red flags” na avaliação de qualquer lombalgia;

• Nem toda lombalgia tem sua origem na co-luna vertebral. Atentar para possível doença retroperitoneal, aneurisma de aorta abdo-minal e abscesso de psoas;

• Cautela na interpretação da ressonância nu-clear magnética feita na avaliação de lom-balgia em idoso. A presença de alterações estruturais nem sempre implica causa-con-sequência. A clínica é soberana!

• A claudicação neurogênica classicamente melhora com posição de flexão;

• Como a estenose lombar costuma acometer pacientes de idade mais avançada, atenção para a concomitância de claudicação vas-cular – uma claudicação não exclui a outra. Dicas importantes na separação destas enti-dades:• Irradiação de proximal para distal x Irra-

diação de distal para proximal;• Pulsos presentes x pulsos ausentes;• Melhora sentado x melhora em pé;• Piora a dor nas descidas x Piora nas su-

bidas.

REFERÊNCIAS

1. CECIL, R. L., GOLDMAN, L.; AUSIELLO, Dennis et al. Tratado de Medicina Interna. 22ª ed. Rio de Janeiro: El-sevier, 2005. 2 vs.

2. Andrei F. Joaquim; Charles A. Sansur; David K. Ha-milton; Christopher I. Shaffrey. Degenerative lumbar stenosis: update. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.67 nº 2b São Paulo June 2009.

Dores Lombares

Mecânicas

Degenerativas: Protrusão discal; Osteoartrite; Síndrome facetaria; Estenose espinhal

Congênitas: Estenose espinhal

Deformidades: Escoliose

Musculares

Síndrome miofascial

Espasmo

Metabólicas

Osteoporose

Traumática

Fratura por compressão

Distensão lombossacral ou sacroilíaca

Subluxação

Lesão muscular

Tumores

Doença metastática;

Mieloma Múltiplo.

Doenças inflamatórias

Espondilite anquilosante;

Aracnoidite;

Artrite reumatóide.

Infecções

O Herpes zoster.

Doenças não orgânicas

Ansiedade

Reação de conversão

Psicose

Simulação

Síndrome da dor crônica

Abuso de substâncias

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3. Sérgio Zylbersztejn; Leandro de Freitas Spinelli; Nilson Rodinei Rodrigues; Pablo Mariotti Werlang; Yorito Ki-saki; Aldemar Roberto Mieres Rios; Cesar Dall Bello. Es-tenose degenerativa da coluna lombar. Rev. bras. ortop. vol.47 nº 3 São Paulo 2012.

Muito obrigado e

até a próxima!

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