Fråga 1 (5p)Tore är en 78- årig pensionerad lärare som snickrar och arbetar i trädgården. Han har hela sitt

liv varit väsentligen frisk och han har rest en del. Sedan några veckor har han inte orkat med

fysiskt arbete som han är van vid, utan känner sig trött och matt, och ibland yr, vid

ansträngning, I vila har han inte känt av något ovanligt. Han har inte haft ont i bröstet eller

någon annanstans. Tore söker hos dig på vårdcentralen. Vid auskultation hörs ett systoliskt

medelfrekvent strävt blåsljud, med sent maximum, över både apex och I2 dx parasternalt med

utstrålning över båda carotiderna. Carotispulsen är trög och svag. Ett EKG tas på

vårdcentralen.

1. Vad visar Tores EKG? (1p)

2. Du planerar att remittera Tore för vidare utredning men redan efter anamnes och status kan

du komma långt i bedömningen. Ange diagnos, svårighetsgrad och sannolik behandling.

Motivera din bedömning av svårighetsgraden. (2p)

3. Förklara varför Tore blir andfådd och varför han får yrsel vid fysisk aktivitet. (2p)

Svarsförslag:

1. Vänsterkammarhypertofi.2. Tore har en tät aortastenos som sannolikt bör behandlas med operation. Att

aortastenosen är tät kan man sluta sig till då carotispulsen är trög och svag och blåsljudsmaximum sent.

3. Tores aortastenos gör att han får en hypertrof vänsterkammare som inte kan fyllas normalt pga. att diastole förkortas och blodet stasas i lungcirkulationen. Han får också problem med att öka slagvolymen på normalt sätt under arbete på grund av utflödesobstruktionen, vilket kan förklara yrseln.

Mål: T8 C2, T8 C55, T9 C91, T9 C123

Fråga 2 (5p)Incidensen ökar för de flesta cancer sjukdomar, till en del pga ökad levnadsålder och medellivslängd. För cervixcancer är trenden den motsatta i västvärlden t ex Sverige, medan den utgör den vanligaste dödsorsaken i cancersjukdomar bland kvinnor i många utvecklingsländer, t ex södra och östra Afrika.

1. Vad är orsaken till att både incidens och mortalitet i cervixcancer minskat i t ex Sverige (se diagram)? (1p)

2. Vad är den primära orsaken till cervixcancer? (1p)

3. Förklara hur tänker man sig att mekanismen är för uppkomsten av cervixcancer. (3p)

Svarsförslag:

1 Gynekologiska cellprovskontroller (GCK) med Pap-smear test

2 Infektion av Humant Papilloma Virus fr a subtyp HPV16 och HPV18

3 Virus integrerar i värdcellens DNA och producerar två proteiner E6 och E7 som

interagerar med och inhiberar de cellcykelreglerande proteinerna Rb

(retinoblastomproteinet) och p53. Detta medför att den infekterade cellen inte kan kontrollera

celltillväxten och prolifererar okontrollerat. Detta leder till att sekundära

molekylära/genetiska förändringar uppkommer som också bidrar till bl a okontrollerad

cellproliferation

Mål T4; C14, C16, C18, C36, C45, T3; C30

Fråga 3 (5p)En 81 årig man visar sina hudförändringar i hårbotten som han har haft i över 5 år. Han har inga symtom förutom lätt ömhet vid palpation. När du tar anamnesen berättar han för dig att han aldrig smörja med något i skalpen, använder aldrig hatt och att han har en sommarstuga i Bohuslän och älskar att segla.

1. Vad är din arbetsdiagnos och vad gör du för att bekräfta diagnosen? (1p)

2. Berätta för din patient vad som oftast utlöser dessa förändringar. Om du tänker dig att det finns liknande histopatologiska förändringar på andra kroppsdelar, ange fyra andra utlösande faktorer. (3p)

3. Varför ska man behandla dessa förändringar? (1p)

Svarsexempel:1. multipla aktiniska keratoser (field cancerization), delvis misstänkt övergång till

skivepitelcarcinom, hudbiopsi (0,5 + 0,5p)2. oftast ligger UV strålning bakom (1p), röntgenstrålning (0,5p), immunosuppression

ökar risken för hudcancer, framförallt skivepitelcarcinom (Scc) (t ex efter organtransplantation) (0,5p), HP virus genital (0,5p), kronisk inflammation ökar risken för Scc, t ex vid kroniska bensår (0,5p), lichen sclerosus et atrophicus (0,5p)

3. risk för utveckling av skivepitelcarcinom (Scc), risk för metastasering vid befintlig Ssc (1p)

Fråga 4 (5p)Stoian är en rökande, tidigare väsentligen frisk 41-årig man från Bulgarien som har bokat tid hos dig på vårdcentralen. Han är byggnadsarbetare och befinner sig i Sverige på jobb. De senaste tre veckorna har han haft mer hosta än den vanliga rökhostan och han har också känt sig hängig. Dessutom har han den senaste månaden gått ned i vikt. För en vecka sedan besökte han en kollega till dig på vårdcentralen och fick då pcV för misstänkt pneumoni. Man gjorde ingen lungröntgen eller tog någon odling. CRP var 105 mg/L. Nu kommer han till dig eftersom han inte blivit bättre.

Status: AT: Magerlagd. Ser trött ut, i övrigt opåverkad, hostar ofta. Ytl lgll: Occipitalt, cervikalt, klavikulärt ua. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud, normofrekvent. Pulm: Dämpning apikalt vänster, i övrigt väsentligen ua. Buk: Mjuk och oöm.

Du beställer blodprover och skickar Stoian på en lungröntgen samma dag.

Blodprover: Hb 145 g/L, Lpk 13, Trombocyter 500, CRP 115 mg/L och SR 85 mm.

Efter svar på lungröntgen (bild 1) misstänker du lungtuberkulos och remitterar honom till akutmottagningen efter telefonkontakt med ledningsläkaren så att Stoian kan tas in på ett isoleringsrum direkt då han kommer till akuten. Därefter läggs han in på isoleringsrum på infektionskliniken.

1. Vad i lungröntgenbilden får dig att misstänka tbc? (1p)

2. Vilka analyser tas för att diagnosticera lungtuberkulos och hur bedöms smittsamhet? (1p)

3. Mykobakterier är syrafasta stavar. Varför kallas de syrafasta (bild 2, nedre delen)? (1p)

4. Beskriv uppbyggnaden hos ett fullt utvecklat granulom, som bildats runt en infektionshärd med tuberkulosbakterier (bild två, övre delen). (2p)

Svarsförslag

1 Tecken till kavitet och infiltrat apikalt vänster.

2 Direktmikroskopi på sputum avseende syrafastar stavar, PCR för påvisande av DNA

tillhörande mycobacterium tuberculosis-komplexet samt odling av mykobakterier.

Definitionen på högsmittsam patient är fynd av syrafasta stavar i sputum. Vid stor kavern

bedöms patienten oftast som högsmittsam oavsett fynd på direktmikroskopin, särskilt om PCR

samtidigt är positiv. Endast odlingspositiv patient utan stor kavern bedöms som lågsmittsam.

3 De bibehåller infärgning även efter avfärgningsförsök med syra.

4. Centralt ostlik nekros (lipider och rester av döda makrofager), hypoxiskt, där

mycobakterier främst med icke-replikerande fenotyp finns. Omgärdat av infekterade

makrofager, varav vissa multinukleära s.k. ”gigant cells” och ”foamy macrophages” samt

vissa utdifferentierade till epiteloida celler. Därefter en bindvävskapsel, i sin tur omgärdad

av lymfocyter, fraamförallt T-celler

Lärandemål: T4 nivå 2 nr 26. T7 Nivå 2 nr 16, Nivå 3, nr 28 och nr 30.

Fråga 5 (5p)En 35-årig man inkommer till akutmottagningen efter att bakifrån ha blivit attackerad med kniv. Han kände ett hugg till höger i ryggen (i nivå där siffran 1 är markerad).

1. Beskriv de neurologiska bortfallen för 2 och 3. (2p)2. Vad kallas de nervbanor som är markerade med grönt, blått och rött? (2p)3. Vad kallas tillståndet? (1p)

SVARSFÖRSLAG

1. 2=ipsilateral muskelsvaghet och nedsatt djup ledkänsel och vibrationssinne (proprioception). 3= kontralateralt nedsatt känsel för smärta och temperatur.

2. Grön=Columna dorsalis (baksträngarna), Blå=Tractus corticospinalis (pyramidbanan), Röd=Tractus spinothalamikus.

3. Brown-Sequard syndrome.

Fråga 6 (5p)Johanna har svårt att sova och känner oro i kroppen. Hennes mens har inte kommet på flera månader.

1. Vad är den mest troliga endokrina diagnosen? Förklara kopplingen till tillväxtkurvan. (1p)

2. Vilka andra symptom är typisk vid denna diagnos och vilka kliniska fynd förväntar du dig? Ange namnet på den kliniska fynden på bilderna. (2p)

3. (a) Vilka blodprover är nödvändiga och tillräckliga för att ställa diagnosen och fastställa etiologin? Ange, i det typiska fallet, om var och en av de föreslagna blodproverna är över, under eller inom referensområdet. (b) Vilka andra sjukdomar har patienten en ökad risk för? (2p)

Svarsförslag:1. Johanna har Graves sjukdom. På tillväxtkurvan ses en viktminskning trots pågående

pubertetsspurt som beror på den ökade ämnesomsättning som ökad frisättning av fT4 ger. Längdtillväxten har inte påverkats tydligt vid tiden för diagnosen.

2. Hjärtklappning, skakig, värmakänsla, svett i handflator, trött men kan ändå inte sova, viktminskning. Ökad puls, ökad blodtryck speciellt ökad puls amplitud, varm och fuktig hud, tremor, struma (bilden), exoftalmus.

3. (a) Sänkt (oftast odetekterbar) TSH och ökad fT4 ger diagnosen tyreotoxikos. TRAK ökning ger etiologin. Även anti-TPO är ökad. Blodstatus + diff bör tas innan insättning av Thacapzol. (b) Celiaki och typ 1 diabetes risken är ökad och kvinnor drabbas oftare.

Medicinsk vetenskap och klinik (stadium III)Studenten skall kunna • analysera och värdera val av diagnostiska metoder och behandlingar utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer • analysera och värdera symtom, undersökningsfynd och sjukdomsförlopp utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer • analysera skillnader i sjukdomsmanifestationer och behandling beroende av ålder och kön

Fråga 7 (5p)Marita, 41 år, upptäcker när hon duschar en knöl i armhålan. När det inte verkar vara en svullnad som försvinner tar Marita kontakt med sjukvården och blir vidare undersökt. Mammografi visar en 12 mm stor förtätning, vilket tolkas som misstänkt cancer. Efter ytterligare undersökning genomgår Marita bröstbevarande kirurgi samt lymfkörtelutrymning. Patologisk diagnostik visar på ett duktalt carcinom, grad 2, med överuttryck av både östrogenreceptorer (ER) och HER2. Tumörspridning upptäcks i 2 av de avlägsnade lymfkörtlarna.1. Vilken ytterligare undersökning utfördes efter mammografin innan kirurgin genomfördes? (1p)

2. Hur behandlades Marita troligtvis postoperativt? (2p)

3. Tumörceller kan sprida sig såväl lymfogent som hematogent. Föreslå ett argument för att en fjärrmetastas kan uppkomma sekundärt till en lymfkörtelmetastas via lymfan samt, snarare det motsatta, ett argument mot att en lokoregional lymfkörtelmetastas utgör källan till fjärrmetastaser. (2p)

Svarsförslag:1 Cytologiskt prov från bröstknutan.

2 Cytostatika, anti-HER2 antikroppar (trastuzumab), strålbehandling samt tamoxifen

3 Argument för: Tumörceller kan spridas hematogent till kroppens olika organ via större lymfkärl som utmynnar i blodet.Argument emot: Avlägsnandet av loko-regionala lymfkörtlar har i sig inte visat sig öka överlevnaden nämnvärt medan adjuvant systemisk behandling avsevärt förbättrar överlevnaden även vid frånvaro av lymfkörtelmetastaser. (Det finns också fylogenetiska studier som talar för att fjärrmetastaser och lokala lymfkörtelmetastaser direkt har sitt ursprung från primärtumören vid bröstcancer.)

Fråga 8 (5p)Bilden visar ett vävnadssnitt där cellkärnorna (där de syns) är färgade gråblå. Vi ser de vävnadstypiska cellerna och ett blodkärl som löper genom vävnaden. I de vävnadstypiska cellerna tas bl.a. glukos upp i samband med en måltid.

Beskriv genom vilka metabola processer (pathways) som glukos omvandlas för upplagring av energi.

Svarsförslag:

I fettcellerna kan glukos fosforyleras och direkt lagras som glykogen, katalyserat av glykogensyntas. Fosforylerat glukos kan också via glykolysen till acetyl-CoA och fettsyrasyntas-komplexet omvandlas till fettsyror, som i sin tur kan förestras till glycerol-fosfat och lagras som triacylglycerol

Fråga 9 (5p)Digitalis har ett begränsat terapeutiskt index. Av de två aktiva hjärtglykosiderna digoxin och digitoxin så används idag nästan uteslutande digoxin. Digoxin elimineras huvudsakligen av njurarna.

1. Eliminationen av digoxin via njurarna har en praktisk konsekvens avseende dosering av äldre patienter. Förklara hur. (1p)

En annan skillnad i egenskaperna mellan digoxin och digitoxin är bindningen av dessa substanser till plasmaproteiner: inbindningen av digitoxin till plasmaproteiner är ca. 95% medan inbindningen av digoxin betydligt lägre, endast ca. 25%.

2. Skillnaden i protein-inbindningsgrad bidrar till en större risk för överdosering vid användning av digitoxin. Förklara varför. (2p)

Vid akut digoxinförgiftning finns möjligheten att behanda med antikroppar mot digoxin. Behandlingen leder till att plasmanivåerna fritt digoxin sjunker omedelbart. Detta ses i diagrammen på nästa sida. Till vänster ses plasmakoncentrationer hos en obehandlad patient, till höger koncentrationer hos en patient som erhåller digoxin-antikroppar vid tidpunkten ”6 timmar”.

3. Fritt digoxin försvinner från plasma omedelbart efter injektion av antikroppar men koncentrationerna ökar sedan efter ca. 13 timmar. Vad beror detta på? Vilken blir den praktiska konsekvensen av detta fenomen beträffande behandling? (2p)

Svarsförslag:

1 äldre har en sämre njurfunktion (clearance) och det finns därmed en risk föröverdosering)

2 Fritt läkemedel kommer att filtreras (eller metaboliseras) i högre grad än proteinbundet läkemedel. Halveringstiden av digitoxin i plasma är betydligt längre än för digoxin (ung 5 dagar jftr med knappt 2 dagar). Detta leder till större risk för överdosering: en given (för stor) dos tar längre tid att sjunka till icke-toxiska nivåer..

3 Efter tillsats av antikroppar kommer digoxin bindas upp och inget fritt finns i plasma (6-13 timmar). Innan behandlingen har dock stora mängder digoxin distribuerats till kroppens vävnader (0-6 timmar) och kommer därefter att långsamt ”läcka tillbaka” i plasma. Vid tidpunkten 13 timmar är mängden tillsatt antikropp inte tillräcklig för att binda detta digoxin. För att förhindra toxicitet måste antikropp injiceras återigen).

Fråga 10 (5p)Johanna, 62 år, remitteras till mag-tarmmedicinska kliniken på grund av stegrade leverblodprover. Hon är sedan tidigare frisk och tar inga läkemedel regelbundet. Inför besöket har följande blodprover kontrollerats

B-Hemoglobin 137 (117-153 g/L), B-Trombocyter 250 (160-390 x 109)P-CRP <10 (<10 mg/L),P-Järn 26 (9-34 μmol/L)P-Transferrin 2,5 (1,9-3,3 g/L)P-Ferritin 58 (13-130 μg/L) P-Kreatinin 63 (45-90 μmol/L)P-Albumin 42 (34-45 g/L)P-Bilirubin 80 (< 26 μmol/L)P-Bilirubin, konj 6 (< 4 μmol/L)P-ALAT 1,2 (< 0,76 μkat/L)P-ASAT 0,8 (< 0,61 μkat/L)P-ALP 1,0 (0,6-1,8 μkat/L)P-GT 0,5 (< 0,8 μkat/L)P-Pankreasamylas 0,70 (0,15-1,1 μkat/L)B-Peth <0,3 (<0,3 µmol/L)

1 I vilken histologisk zon är steatosen mest uttalad? Motivera ditt svar genom att rita in och namnge relevanta strukturer i bilden. (2p)

2 . Hur skulle du bedöma Johannas leverfunktion? Förklara i detalj hur du resonerar och vilka parametrar som du använder för din bedömning. (2p)

3 Vad är den mest sannolika orsaken till steatosen i Johannas fall? (1p)

Svarsförslag:

1 Steatosen är mest uttalad i zon 3 som omger centralvenen. I skissen ska man ha namngivit centralven och portazon.

2 Det finns inga tecken till sviktande leverfunktion (normalt tpk, albumin, rättvänd ASAT/ALAT-kvot). Det som är avvikande är det stegrade bilirubinvärdet, men stegringen är okonjugerad och orsakas av Gilbertsyndrom. Dessutom visar biopsin fibrosstadium 1 vilket inte påverar leverfunktionen.

3 Den mest sannolika orsaken i Johannas fall är icke-alkoholorsakad fettleversjukdom (NAFLD) eftersom ett normalt Peth i princip utesluter alkoholorsakad leversjukdom. Andra orsaker såsom läkemedel, hepatit c och wilson är mycket osannolika.