PANCREAS-TX (Helorgan)PANCREAS-TX (Helorgan)m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekterm/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter

- Et nytt liv for pasienter med - Et nytt liv for pasienter med diabetesdiabetes

Ole ØyenOverlege

Bedrede resultater ved kombinert pancreas- og nyre-Tx de siste år

Pas. med alvorlig diabetes m/ nyresvikt blir brått:- Insulin-frie- Dialyse-frie

Oslo, Norway

PANCREAS-TxPANCREAS-Tx Indikasjon:Indikasjon: Diabetes mellitusDiabetes mellitus - m/ nyresvikt - m/ nyresvikt - dårlig regulert - dårlig regulert

AnatomiAnatomi - Teknisk vanskelig lok. - Teknisk vanskelig lok.

på bakre bukveggpå bakre bukvegg

- Insulin-produserende- Insulin-produserende ββ-celler utgjør kun 1-3 -celler utgjør kun 1-3 %%- > 95 % ”uønsket” - > 95 % ”uønsket” potent potent enzym-pakke !!enzym-pakke !!

KirurgiKirurgi– Vanskelig Tx-organVanskelig Tx-organ

Potent enzym-pakkePotent enzym-pakke Skjørt vev med tynn kapselSkjørt vev med tynn kapsel På bakre bukveggPå bakre bukvegg Går i ett med duodenumGår i ett med duodenum Kompleks kar-anatomiKompleks kar-anatomi

– Atraumatisk teknikk vesentlig; særlig v/ uttakAtraumatisk teknikk vesentlig; særlig v/ uttak– Utfordrende hemostaseUtfordrende hemostase

AntikoagulasjonAntikoagulasjon– Stor thrombosefareStor thrombosefare– Balanse mellom blødningskompl. og Balanse mellom blødningskompl. og

thrombosethrombose

AvstøtningsproblematikkAvstøtningsproblematikk– Høygradig immunsuppresjonHøygradig immunsuppresjon

InfeksjonsproblematikkInfeksjonsproblematikk

PANCREAS-TX: ProblemerPANCREAS-TX: Problemer

Betydelig fare for komplikasjoner- mange reoperasjoner

PANCREAS-TRANSPLANTASJONPANCREAS-TRANSPLANTASJONKirurgisk teknikk I: DD-UttakKirurgisk teknikk I: DD-Uttak

Pancreas-Pancreas-uttaketuttaket krevende og krevende og avgjørende !!avgjørende !!– Atraumatisk teknikk (”no touch”) Atraumatisk teknikk (”no touch”)

essensieltessensielt LigaSure – et teknisk LigaSure – et teknisk

kvantesprang !kvantesprang ! Kar: Helst truncus Kar: Helst truncus

coeliacus og art. mes. sup. coeliacus og art. mes. sup.

på felles aorta-segmentpå felles aorta-segment

PANCREAS-TRANSPLANTASJONPANCREAS-TRANSPLANTASJONKirurgisk teknikk II: Kirurgisk teknikk II:

’Back table’ preparering’Back table’ preparering Duodenal-segmentet kortes ned; 8-12 cmDuodenal-segmentet kortes ned; 8-12 cm Arteriell rekonstruksjon (evt.)Arteriell rekonstruksjon (evt.)

– Hvis truncus coeliacus har fulgt med lever:Hvis truncus coeliacus har fulgt med lever: Y-rekonstruksjon med allograft-arterie mot art. Y-rekonstruksjon med allograft-arterie mot art.

lienalis og art. mes. sup.lienalis og art. mes. sup. Vena porta forlenges med bekken-veneVena porta forlenges med bekken-vene

PANCREAS-TRANSPLANTASJONPANCREAS-TRANSPLANTASJONKirurgisk teknikk III: Kirurgisk teknikk III:

Transplantasjon/innsettingTransplantasjon/innsetting

Forlenget vena porta anastomoseres til vena cava (Ende-til-Forlenget vena porta anastomoseres til vena cava (Ende-til-side) side)

Arteriene sys til art. iliaca comm. dxt. (Ende-til-side)Arteriene sys til art. iliaca comm. dxt. (Ende-til-side) Duodenal-segmentet sys til jejunum (Side-til-side)Duodenal-segmentet sys til jejunum (Side-til-side)

SPK: TeknikkSPK: Teknikk

Tarm-anastomose mellom Tx-duodenum og jejunum

Systemisk venøs anastomose mellom forlenget Tx-portvene og vena cava

Nyre-anastomoser mot Iliaca ext. karene / blære

Arteriell anastomose mellom Tx-coeliacus/mesenterica sup. på felles aorta-patch og art. iliaca communis.

HISTORIKK:HISTORIKK: PANCREAS-TX I PANCREAS-TX I NORGENORGE

Teknikk 1: 1983-1988Teknikk 1: 1983-1988Segmental pancreas - Gang-okklusjon m/ Neopren

Problem: - Okklusjonen av gangsystemet førte til fibrose (arrdannelse) -- Som etter hvert også ødela de insulin-produserende øy-cellene

HISTORIKK: HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGEPANCREAS-TX I NORGETeknikk 2: 1988-1997Teknikk 2: 1988-1997

Exocrin drenasje til blære

Problemer: - Kjemisk cystitt - Metabolsk acidose

Fordel: - Sikker anastomose til blære ?? - Rejeksjonsmonitorering m/ urin-amylase

HISTORIKK: HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGEPANCREAS-TX I NORGETeknikk 3: 1997-Teknikk 3: 1997-

Exocrin drenasje til tarm (jejunum)

Drenasje til blære – for rej.-monitorering med u-Amylase

PAK/PTA - 2004

HISTORIKK: HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGEPANCREAS-TX I NORGETeknikk 4: Kar-rekonstruksjon - Teknikk 4: Kar-rekonstruksjon -

20042004Uten coeliacus-akse/aorta-segment:

Arteriell rekonstruksjon m/ Y-iliaca-interponat

PANCREAS-TX I NORGE:PANCREAS-TX I NORGE:Teknikk 5: Kar-rekonstruksjon Teknikk 5: Kar-rekonstruksjon

2004 -2004 -Med coeliacus-akse/aorta-segment:

Kun Venøs rekonstruksjon

PANCREAS-TRANSPLANTASJONPANCREAS-TRANSPLANTASJONKomplikasjonerKomplikasjoner

Blødning/hematomBlødning/hematom 15- 25 %15- 25 %– Årsak; generelle: Uremi/Immunsupp./Antikoag.Årsak; generelle: Uremi/Immunsupp./Antikoag.– Årsak; lokale: Komplisert kar-anatomi/-disseksjonÅrsak; lokale: Komplisert kar-anatomi/-disseksjon– Diagnose: Fall i Hb/UL/CTDiagnose: Fall i Hb/UL/CT– Reoperasjon: Fjerne hematom/HemostaseReoperasjon: Fjerne hematom/Hemostase

Vedvarende serøs sekresjon Vedvarende serøs sekresjon 10-20 %10-20 %– LymfelekkasjeLymfelekkasje– Exocrin lekkasje/fistelExocrin lekkasje/fistel

Fibrin sealant in Pancreas-Tx:

OPERATIVE TECHNIQUE

Enteroanastomosis: Tx-duodenum ↔ Jejunum

Vascular anastomoses: Vena cava Art. iliaca comm. dxt.

The fibrin sealant (Tisseel) was sprayed on the whole pancreatic surface, after revascularisation and hemostasis

– i.e. under reasonably dry conditions Syringe 1:

Fibrinogen Factor XIII PlasminogenSyringe 2: Thrombin CaCl2

Fibrin sealant in Pancreas-Tx:

CONCLUSIONS

Our randomised trial has not Our randomised trial has not revealed any effect of using fibrin revealed any effect of using fibrin sealant spray on the pancreatic sealant spray on the pancreatic surface surface – Neither on Neither on serous secretions/serous secretions/

drainage volumedrainage volume– Nor on Nor on complications/reoperationscomplications/reoperations

PANCREAS-TXPANCREAS-TXImmunsuppresjon (Immunsuppresjon (HistorikkHistorikk))

1983: CyA + Aza + CS1983: CyA + Aza + CS 1997: CyA + MMF + CS1997: CyA + MMF + CS 2000: 2000: Tacro + MMF + CSTacro + MMF + CS

– Tacro-target: 8-12 (mnd. 0-3)Tacro-target: 8-12 (mnd. 0-3) 2003: …. + ATG 1 dose2003: …. + ATG 1 dose 2005: …. + 2005: …. + ATG 1-2 doser ATG 1-2 doser T-celle-styrtT-celle-styrt 2010: …. + ATG 2-3 doser T celle-styrt2010: …. + ATG 2-3 doser T celle-styrt

– Ved Single PTxVed Single PTx

PANCREAS-TXPANCREAS-TXHLA-matchingHLA-matching

HLA-A/BHLA-A/B– En viss dokumentasjon for å matcheEn viss dokumentasjon for å matche

HLA-DRHLA-DR– Ingen sikker dokumentasjon for Ingen sikker dokumentasjon for

effekt av DR-matcheffekt av DR-match

PANCREAS-TXPANCREAS-TXAntikoagulasjonAntikoagulasjon

Macrodex: 500 ml D. 0 +1 + 3 + Macrodex: 500 ml D. 0 +1 + 3 + 55

+ evt. ASA+ evt. ASA + evt. Plavix+ evt. Plavix

PANCREAS-TXPANCREAS-TXAntimikrobiell profylakseAntimikrobiell profylakse

BakteriellBakteriell– Meronem 1 g + 1 g dag 0Meronem 1 g + 1 g dag 0– Vancomycin 1 g dag 0Vancomycin 1 g dag 0

SoppSopp– Diflucan 400 mg dag 1-7Diflucan 400 mg dag 1-7

VirusVirus– CMV + CMV + → → ÷ : Valcyte 450 mg x 1÷ : Valcyte 450 mg x 1– Andre konst.: PreemptiveAndre konst.: Preemptive

PANCREAS-TXPANCREAS-TXResultater før 2003Resultater før 2003

Graft Survival: 85-90 Graft Survival: 85-90 % etter 1-2 år% etter 1-2 år– Gode resultater !!Gode resultater !!

Reoperasjoner: 30-50 Reoperasjoner: 30-50 % %

Rejeksjoner: 50-90 %Rejeksjoner: 50-90 %

40

50

60

70

80

90

100

0 12 24 36 48

Months

Su

rviv

al % Patient

KidneyPancr.

Kombinert NYRE- + PANCREAS-Kombinert NYRE- + PANCREAS-TxTx

ResultaterResultater

SPK: Resultater 2003-2007SPK: Resultater 2003-2007

Material/Material/Results:Results:

SPK 2003-04SPK 2003-04n=19n=19

SPK 2005-07SPK 2005-07n=30n=30

ReoperationsReoperations 22 reop. in22 reop. in8 pts (8 pts (42 %42 %))

15 reop. in15 reop. in6 pts (6 pts (20 %20 %))

Stay in hospital Stay in hospital (days)(days)

24 [7-69]24 [7-69] 14 [6-26]14 [6-26]

RejectionsRejections 47 %47 % 17 %17 %

Patient-survivalPatient-survival 100 %100 % 90 %90 % (3 deaths (3 deaths with funct. grafts)with funct. grafts)

Pancreas-survivalPancreas-survival [ [Death-Death-censored] censored]

Obs. time Obs. time (mts)(mts)

68 % [68 %]68 % [68 %]

4949

90 % [100 %]90 % [100 %]

1616

Kidney-survival Kidney-survival [[Death-censored]Death-censored]

89 % [89 %]89 % [89 %] 90 % [100 %]90 % [100 %]

PANCREAS-TXPANCREAS-TXMulige årsaker til gunstig Mulige årsaker til gunstig

utviklingutvikling

Intensivert immunsuppresjonIntensivert immunsuppresjon Kirurgien samlet på færre henderKirurgien samlet på færre hender Pancreas sys fortrinnsvis inn Pancreas sys fortrinnsvis inn førfør nyren nyren

Lengre ’hemostase-tid’ / Kortere ischemi-tid Lengre ’hemostase-tid’ / Kortere ischemi-tid

Mer kritisk seleksjon av mottagereMer kritisk seleksjon av mottagere Fortsatt kritisk seleksjon av donoresFortsatt kritisk seleksjon av donores

Tiltak startet iverksatt ultimo 2003:

PANCREAS-TXPANCREAS-TXÅrsaker til dårlige single-PTx Årsaker til dårlige single-PTx

resultaterresultater

Dårligere rejeksjonsmonitoreringDårligere rejeksjonsmonitorering– Ingen ”reporter-nyre”Ingen ”reporter-nyre”

Immunologisk gunstig med simultan Immunologisk gunstig med simultan nyre ?nyre ?

For svak immunsuppresjon ?For svak immunsuppresjon ?

Årsaker til påfallende gode Årsaker til påfallende gode resultater for resultater for SPK-nyrer SPK-nyrer vs vs KTx-KTx-

nyrernyrer

Yngre donoresYngre donores– < 50 år< 50 år

Intraabdominal lokalisering !Intraabdominal lokalisering !– Lymfocele-problemet nærmest eliminertLymfocele-problemet nærmest eliminert

Ansvarlig for 50 % av våre reop. etter Tx Ansvarlig for 50 % av våre reop. etter Tx renis !renis !

Immunologisk gunstig kombinasjon ??Immunologisk gunstig kombinasjon ??

Bedre Bedre nyre-nyre-resultaterresultater ved SPK enn ved KTx ! ved SPK enn ved KTx !– SPK:SPK: Nyre-Reop.: 0/31 -Graft Surv.: 100 %Nyre-Reop.: 0/31 -Graft Surv.: 100 %– KTx: Reop.: 20-40 % Graft Surv.: 80-90 % KTx: Reop.: 20-40 % Graft Surv.: 80-90 %

ÅRSAKER:

PANCREAS-TXPANCREAS-TXKONKLUSJONER IKONKLUSJONER I

Gode SPK-resultater de siste årGode SPK-resultater de siste år– Færre reoperasjonerFærre reoperasjoner– Færre rejeksjonerFærre rejeksjoner

Dårlige ’single PTx’-resultaterDårlige ’single PTx’-resultater– Graft loss/død hos 3 av 5 (2003-2007)Graft loss/død hos 3 av 5 (2003-2007)

Påfallende gode resultater for SPK-Påfallende gode resultater for SPK-nyrenenyrene– Betydelig bedre enn ved (single) Tx. renis !Betydelig bedre enn ved (single) Tx. renis !

Uremiske diabetikere < 50-55 år uten Uremiske diabetikere < 50-55 år uten kontraind. bør fortrinnsvis tilbys SPKkontraind. bør fortrinnsvis tilbys SPK– Men kritisk seleksjon ift comorbiditet/BMI !!Men kritisk seleksjon ift comorbiditet/BMI !!– Og fortsatt betydelig seleksjon på donor-siden !Og fortsatt betydelig seleksjon på donor-siden !