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Anemia no idoso SMD um diagnós1co de
exclusão
Elizabeth Xisto Souto
Idosos -‐ Definição OMS:
• Maior que 60 anos em países em desenvolvimento
• Maior que 65 anos em países desenvolvidos
População Idosa no Mundo
• O envelhecimento populacional é uma tendência em muitos países.
• Quando um país tem mais de 7% de pessoas com mais de 60 anos ele pode ser considerado um país “idoso”.
• O aumento de pessoas idosas é um problema de saúde pública que não pode ser desprezado.
Expecta1va de vida do brasileiro ao nascer -‐ 1999/2009 (IBGE, 2010)
Expectativa de vida do brasileiro ao nascer - 1999/2009 (IBGE, 2010)
www.portaldoenvelhecimento.com.br
Doenças mais frequentes nos idosos
• Cardiovasculares • Respiratórias • Neoplásicas • Demência • Osteoar1culares • Outras
Prevalência de anemia de acordo com a idade
População norte americana, estudo NHANES III, 2004
Prevalência de Anemia em Idosos Ambiente ambulatorial
Ano Local Nível atendi/o N Prev. Critério idade
Mattila 1986 Finlândia Amb 347 3,7% WHO ≥ 65a
Woo 1987 China Amb 427 9,6% WHO ≥ 60a
Timiras 1987 EUA Amb 1024 12,01% <14 e <12 ≥ 60a
SENECA 1991 19 centros Europa Amb 2600 5,5% WHO 70-75
Cangerana 1993 Brasil Amb 2497 13,34% WHO ≥ 60a
Izaks 1999 Países Baixos Amb 755 20% WHO ≥ 85a
Nilsson-Ehle 2000 Suécia Amb 360 28,3% WHO 88a
Olivares 2000 Chile Amb 274 4,7% WHO ≥ 60a
Guralnik NHANESIII 2004 EUA Amb 4199 10,6% WHO ≥ 65a
Prevalência de Anemia em Idosos Ambiente hospitalar
Ano Local Nível atendimento N Prev. Critério idade
Joosten 1992 Bélgica Hosp 114 46% WHO ≥ 65a
Mitrache 2001 Suíça Hosp 186 44% <12 ≥ 65a
Sibai 2003 Líbano Inst 100 42,5% WHO ≥ 65a
6,73%
18,62%
42,20%
0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%
GAMIA AmbulatórioSGHC
EnfermariaSGHC
Anemia
Prevalência de Anemia no Idoso
Es1ma1va de idosos (maior que 65 anos) com anemia nos EUA de acordo com o estudo NHANES
III e US Census cerca de 4 milhões de idosos americanos têm anemia.
Anemia -‐ Definição • OMS (1968):
Hb < 13 g/dl p/ homens Hb < 12 g/dl p/ mulheres
• NHANES III (Guralnik et al, Blood 104: 2263-2268, 2004) • Hb < 13,2 g/dl para homens* • Hb < 12,2 g/dl para mulheres
Anemia no idoso Inves1gação das causas
Dúvidas: • É devida a ajuste fisiológico por diminuição de demanda??
• Faz parte do processo de senescência??
Certezas: • A mesma deve ser sempre encarada como um sinal de alguma condição clínica que deve ser inves1gada.
• Muitos estudos têm mostrado que a anemia per si pode diminuir a sobrevida dos pacientes.
Repercussão da anemia no idoso Morbi/Mortalidade
“Performance status”, fisiologia e independência funcional
• Aumento da “fragilidade” • Pior performance para “exercícios” • Diminuição da função cogni1va • Aumento do risco de quedas • Menor densidade óssea e de musculatura esquelé1ca
• Aumento de estados depressivos e de demência
Anemia no idoso Impacto na sobrevida
Adapted from Arch Intern Med. 2005; 165::2214-‐2220.
Anemia no idoso Impacto na sobrevida
Wu WC et al. N Engl J Med. 2001.345: 1230-‐36.
Principais Causas de Anemia em Idosos (N= 4199)
Tipos de Anemia % População es1mada
Deficiência (ferro, B12, ácido fólico)
34,3 965.000
Insuficiência Renal Crônica (IRC) Isolada
8,2 230.000
Anemia de Doença Crônica (ADC)
19,7 554.000
IRC e ADC 4,3 120.000
Anemia inexplicada 33,6 945.000
Total 100 2.814.000
População norte americana, estudo Third Na1onal Health and Nutri1on Examina1on Survey (NHANES III), 2004
População norte americana, estudo NHANES III, 2004
Causas de Anemia em Idosos (N=4199)
Anemia devida à perdas/def .nutricionais 34%
Anemias ass. à doenças crônicas ( inflamação, doença renal crônica)
32%
Anemias inexplicadas 34%
0
10
20
30
Causas De Anemias
Porcentagem das causas de anemias
DC Não sideropênica 25% Ferropriva 19,12%
Def. B12 17,65% DC Sideropênica 17,64%
Outras 5,88% HemoglobinopaRas 2,94%
Def Folato 1,47% Não InvesRg. 29,41%
InvesRgação Incompleta 10,29%
Comelato,C et al
Estudo da Clínica geriátrica do HC FMUSP 408 pacientes acima de 60 anos Janeiro a Dezembro de 2005 76 pacientes com anemia (18,62%) 25 homens, 51 mulheres
Anemias por deficiências nutricionais • Perdas gastrointes1nais
– Neoplasias de colon intes1nal – Pólipos – Ectasia vascular – Colites, – Úlcera duodenal – Esofagite – Gastrite – Ùlcera gástrica – Neoplasia gástrica – Gastrites/esofagites, Neoplasias gástricas)
• Atrofia de mucosa gástrica • Dieta
População norte americana, estudo NHANES III, 2004
• Associada à : – Infecções – Doenças reumatológicas – NeoplasiaS – Doenças crônicas
Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica)
• Ferro sérico baixo • Capacidade de ligação à transferrina baixa • Ferri1na normal ou alta
• Diminuição da sobrevida das hemácias • Distúrbio da eritropoese “ferro limitada” • Progressiva resistência dos progenitores à EPO
Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica)
Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica)
Novos conceitos Aumento de citocinas inflamatórias ( IL-‐6)
Esvmulo da produção de hepcidina
Redução da absorção intes1nal de ferro
= Redução dos níveis de ferro sérico com
estoques normais ou aumentados
• Diagnós1co as vezes diwcil quando: Na anemia ferropriva pode-‐se ter ferri1na limítrofe.
• Pode se ter quadros heterogêneos com anemia ferropriva e anemia da inflamação.
• Diferencial pode ser feito com avaliação do ferro medular, receptor da transferrina sérico, hepcidina.
Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica)
“Anemias inexplicadas” • Normocí1cas, geralmente leves (Hb 11g/dl)
• Níveis normais de ferro, B12 e ácido fólico
• Clearence de crea1nina ≥ 30ml/min
• Sem evidência clínica ou laboratorial (VHS, PCR) de doença inflamatória
• Sem evidência de mielodisplasia no sangue periférico
Hematopoese do idoso: • Diminuição da reserva
• Modulação inadequada da hematopoese mediada por citocinas pró inflamatórias (ex : interleucina 6).
• Menor produção de EPO e menor resposta dos progenitores à Epo.
• Ambiente medular favorável à emergência de clones anormais.
• A hematopoese clonal é crescente com a idade e pode levar à estados pré-‐leucêmicos.
Outras causas de anemia no idoso
• Medicação e uso de etanol • Baixos níveis de testosterona • Osteoporose (mecanismo não esclarecido) • Senescência (hipocelularidade da medula óssea por perda de clones hematopoé1cos normais idade dependende)
• Heterogênea • Doenças hematológicas primárias (SMD ppte)
Diminuição da reserva medular
Distúrbios relacionados à
EPO
Comorbidades (Insuficiência renal, Def nutricionais, Neoplasias, etc)
Diminuição de
esteróides sexuais
A1vidade inflamatória das
citocinas (IL-‐6, TNF alfa,
MIF)
Emergência de clones anormais
Polifarmácia “Sarcopenia”
Outras causas : e1lismo,
HIV
Hematopoese do idoso
Avaliação diagnós1ca da anemia no idoso
• História e exame wsico orientados à inves1gação de anemia, com ênfase em co-‐morbidades associadas à anemia e história de drogas.
Ro1na: 1-‐ Hemograma, re1culócitos e análise do esfregaço. 2-‐ Testes do metabolismo do ferro (ferro sérico, TIBC, ferri1na)
3-‐ Testes de deficiência de B12 (nível sérico de cobalamina, ácido me1lmalônico e homocisteína)
4-‐ Teste de deficiência de ácido fólico 5-‐ Perfil bioquímico (clearence de crea1nina) 6-‐ Provas inflamatórias (ex: VHS, PCR) 7-‐ TSH, testosterona sérica
Avaliação laboratorial da anemia no idoso
Adaptado de Magalhães, SMM et al .Rev Bras hematol hemoter 2004:26(4):263-267
Complementar:
1-‐ Mielograma, Ferro medular e Citogené1ca. Biópsia de medula óssea.
2-‐Outros (Dosagem de Eritropoe1na Sérica, Hepcidina, Interleucina -‐ 6)
Avaliação laboratorial da anemia no idoso
Proposta de algorí1mo para avaliação de anemia em pacientes idosos
Steensma D and Tefferi A. Mayo Clin Proc. 2007; 82(8):958-‐966
Porque e quando pensar em SMD?
Incidência de SMD
• A incidência nos Estados Unidos é de 10 mil a 20 mil casos por ano, o que equivale a aproximadamente 40 a 80 casos por milhão de habitante.
• Estudo Dusseldorf 2011 (in press) 4,15/100.000 Hab/ano. Aumento com a idade.
Incidência de SMD
Neukirchen et al, Leukemia Reserach, 2011, in press
Fatores suges1vos de Doenças Hematológicas Primárias como Síndromes Mielodisplásica, Mieloprolifera1vas ou Leucemias
História e exame wsico Esplenomegalia ou linfoadenomegalia inexplicada Sintomas Febre inexplicada Perda de peso não intencional Sudorese noturna Dor óssea História de tratamento com quimioterapia (especialmente agentes alquilantes) ou exposição à rdiação ionizante
Achados laboratoriais Neutropenia ou trombocitopenia em adição à anemia Macrocitose avolací1ca na ausência de deficiência nutricional , uso regular de alcool ou drogas que causam macrocitose Monocitose rela1va ou absoluta Basofilia Presença de células avpicas no sangue periférico Células mielóides imaturas (pré estágio de bastonetes) Hipogranulação ou neutrófilos dismórficos Plaquetas grandes ou hipogranulares Dacriócitos
Steensma D and Tefferi A. Mayo Clin Proc. 2007; 82(8):958-‐966
A-‐ Critérios Pré requisitos: • Citopenia persistente por pelo menos 6 meses em 1 ou mais linhagens (Hb <11 g/dl,
neutrófilos<1500, Plaquetas<100.000) . • Exclusão de distúrbios hematopoé1cos ou não hematopoé1cos que causem citopenia/displasia.
B-‐ Critérios decisivos: • Displasia em pelo menos 10% das células em 1 das seguintes linhagens : eritróide, granulocí1ca,
megacariocí1ca ou • 15% de sideroblastos em anel, ou • 5 a 19% de células blás1cas na MO ou SP. • Anormalidade cromossômica(FISH ou carió1po convencional).
C-‐ Co-‐ Critérios: (para pacientes que preenchem critérios A mas não B, ex: anemia macrocí1ca dependente de transfusão).
• Fenó1po anormal de células da medula óssea claramente indica1vo de população monoclonal eritróide ou mielóide determinado por citometria de fluxo.
• Sinais moleculares evidentes de população monoclonal in HUMARA , perfil gênico, ou análise de mutação (ex mutação RAS).
• Persistente redução de formação de colônia da medula óssea e ou de progenitores precursores (ensaio CFU).
Ambos pré requisitos e pelo menos 1 critério decisivo
“Defini1ons and standards in the diagnosis and treatment of myelodysplas1c syndromes: Consensus statements and report from a working conference.” Valent et al.Leukemia research, 2007
SMD Critério diagnós1cos Mínimos
Observações: • Se não há nenhum critério decisivo, mas paciente claramente tem uma doença
clonal, um co critério deve estar presente para o diagnós1co de “altamente suspeito de SMD”.
• Podem haver pacientes com mais de uma doença que cause displasia / citopenia.
• Se há apenas a alteração citogené1ca vpica de SMD a condição deve ser considerada “altamente suspeita de SMD”.
• Co-‐critérios não são disponíveis em todos os serviços. Se não disponíveis, os casos devem monitorados periodicamente para estabelecer o diagnós1co de SMD.
• “Idiopha1c cytopenia de uncertain (undeterminated) significance (ICUS)”: • Definição: citopenia de 1 a ou mais linhagens por mais
de 6 meses, SMD excluida. Outras Causas de citopenia também exluidas.
“Defini1ons and standards in the diagnosis and treatment of myelodysplas1c syndromes: Consensus statements and report from a working conference.” Valent et al.Leukemia research, 2007
SMD Critério diagnós1cos Mínimos
Conclusões • A anemia é um problema de grande relevância no idoso e não pode ser considerada apenas como um evento “fisiológico”.
• Cerca de dois terços dos casos estão associados à : deficiência nutricional, insuficiência renal crônica e/ou anemia da inflamação.
• Cerca de um terço dos casos apresentam “anemia inexplicada “ cuja e1ologia deve ser cuidadosamente inves1gada.
• O impacto dos mediadores inflamatórios, a hiposensibilidade à eritropoe1na ou outros fatores que podem atuar na células progenitoras diminuindo a eritropoese , ainda são alvos de muitos estudos.
• O entendimento da fisiopatologia da anemia do idoso pode melhorar a intervenção terapêu1ca , prolongando a sobrevida e principalmente a qualidade de vida.
• Nas “anemias inexplicadas” o diagnós1co de Doenças Hematológicas Primárias em par1cular SMD deve ser sempre cogitado e quando indicado deve-‐se proceder o estudo da medula óssea.
Conclusões
Obrigada!
