Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Region Östergötland
Om blödarfebern kommer…
190516 David Ekqvist & Robin Ridell Infektionskliniken/Högisoleringsenheten
Primär handläggning av patient med hemorragisk feber
Region Östergötland Foto: MSB, Tomas Henriksson
Region Östergötland
• 33 årig man • Söker akutmottagningen på mindre sjukhus • Insjuknat den 24/1 i Oman där patienten hälsat på släkt • Vistats på gård med djur och skött om djuren (kor, getter, hästar, kameler)
• Beskriver buksmärta, miktionssveda, illamående, kräkning, aptitlöshet, feber • Ultraljud visar misstänkt akalkulös kolecystit • Provtagning visar trombocytopeni, påverkade leverprover
26 januari
3
Foto: EmanuelFAIVRE, GNU Free documentation licence
Region Östergötland
Foto: Imbâha22, creative commons licence 3.0
4
Region Östergötland
• Beslut fattas om att patienten bör flyttas från det ”lilla” sjukhuset till det ”stora”.
• Patienten läggs in på kirurgisk akutvårdsavdelning
• Behandling startas med piperacillin-tazobaktam 4gx3
• Konsultremiss skrivs till infektionskliniken
27 januari
5
Foto: Castelijn DAR, Wattel-Louis GH (2018) An acute acalculous cholecystitis in a returned travel couple. PLoS Negl Trop Dis 12(3): e0006177.
Region Östergötland
Status: - Buksmärta, illamående, kräkningar, blek, feber 39 grader. - Lungor: Inga biljud, AF 20, saturation 96% på luft - Hjärt: Tachykardi 120/min, blodtryck 100/60 - Patienten är blod, urin och NPH-odlad innan antibiotika startades (!) - Patienten har tecken till blödningar (melena, näsblödning, hematuri) Laboratorieprover (ref): Hb 68g/L (134-170) TPK 33x10^9 (140-350) ASAT 2,2 mikrokat/L (< 0,76) ALAT 4,0 mikrokat/L (< 1,2) CRP 122 mg/L (<10)
Infektionskonsult 28/1
6
Region Östergötland
• Du önskar komplettera utredningen med riktat provtagning baserat på den information du hittills erhållit. För vad? - MERS - Ebola - Dengue - Krim-kongo blödarfeber - Malaria
Mentometerfråga
7
Region Östergötland
• Flera olika höljeförsedda RNA-virus ur olika virusgrupper. Exempel: lassafeber, ebola, marburg, krim-kongo
• Reservoar av virus hos olika djur (råttor, flygande hundar, får och getter).
• Vid krim-kongo hemorragisk feber sker smitta vanligen via fästingbett
• Sporadiska utbrott som drabbar människor.
Hemorragiska febrar (blödarfebrar)
8
Foto: Kelly et al. BMC int health Human Rights 2013
Foto: Fritz Geller-Grim Creative commons licence 3.0
Foto: Adam Cuerden
Region Östergötland
• Smitta sker i regel vid nära kontakt med sjuk person.
• Person till personsmitta via kroppsvätskor (blod, urin, sädesvätska, kräkning, avföring) som kommer i kontakt med slemhinna eller direkt inokulation.
• Vid svårt sjuk patient och aerosolgenererande åtgärder kan risk för inhalationssmitta föreligga.
Hemorragiska febrar - smittvägar
9
Foto: Hyalomma marginatum Adam Cuerden
Mekibib & Arien Viruses 2016,
Region Östergötland
- Feber - Gastrointestinala symptom - Muskel- och ledvärk - Organpåverkan (lever, njurar, CNS) - Cirkulationspåverkan, hypovolemi - Elektrolytrubbningar
- Eventuellt blödningar
Hemorragiska febrar symptom
10
Foto: ECDC
Region Östergötland
Provtagning hemorragisk feber
11 Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen. 2015
Region Östergötland
• Personlig skyddsutrustning i enlighet med socialstyrelsens rekommendationer inkl dubbla skyddshandskar.
• Två personal, en tar proverna och en assisterar med desinficering.
• Blodprovsrör desinficeras för att därefter läggas i skyddshylsa
• Skyddshylsa desinficeras innan utslussning.
Provtagning blödarfebrar
12 Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen. 2015
Region Östergötland
• Förpackning ska bestå av tätt primärkärl med tättslutande lock.
• Absorberande material i tillräcklig mängd ska placeras mellan primärkärl samt sekundärförpackning med tättslutande lock.
• Kontakta folkhälsomyndigheten och buda provlådan med ADR-certifierad chaufför till P4-lab i Stockholm efter etablerad kontakt.
”Packa provet rätt”
13 Folkhälsomyndigheten – ”Packa provet rätt”.Stockholm;Folkhälsomyndighet;2019
Region Östergötland Foto: Eget 14
Region Östergötland
• 0-5
• 6-10
• 11-15
• 16-20
• 21+
Mentometerfråga: Hur många patienter har provtagits i Sverige hittills i år pga misstanke om blödarfeber? (Inom ramen för beredskapsdiagnostiken via FoHM)
15
Region Östergötland
Agens Antal frågeställningar per år
2016 2017 2018 2019 tom 8/5
Krim-Kongo blödarfebervirus 0 0 1 3
Hendravirus 0 0 0 0
Lassavirus 7 3 1 4
Marburgvirus 0 0 0 1
Nipahvirus 0 0 1 0
Ebolavirus 1 0 0 1
New World arenavirus 1 0 0 0
Rift-Valley fevervirus 0 0 2 5
Hur ofta uppstår misstanken?
Folkhälsomyndigheten, Andreas Bråve, Sandra Söderholm personligt meddelande
16
Region Östergötland
• På grund av misstanke om krim-kongo hemorragisk feber överflyttas patienten till isoleringsrum på infektionskliniken
• Beslut tas av ansvarig läkare att antalet vårdpersonal som tar hand om patienten ska begränsas och att all vårdpersonal ska bära personlig skyddsutrustning.
28 januari
17
Region Östergötland 18 Foto: Twitter, LAD humour
Region Östergötland
Isoleringsvård
19
Region Östergötland
Rekommendationer från 2015 - Vätsketät skyddsoverall alt. vätsketät operationsrock - Vätskeresistent huva med dok - Skyddsglasögon alternativt visir - Andningsskydd FFP3 och IIR
• FFP: Innebär skydd mot droppsmitta samt partiklar. Siffran anger säkerhetklassning varav 3 är säkrast
• IIR: Resistent mot vätskestänk. - Inre skyddshandskar med god passform, t.ex. sterila handskar samt yttre handskar på
dessa. - Stövlar alternativt vätsketäta skoskydd på fötterna.
Skyddsutrustning ”Personal protective equipment” (PPE)
20 Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
Region Östergötland 21
Stövlar alt. vätsketät skoskydd
Skyddsglasögon alt visir
Vätsketät skyddsoverall
Vätskeresistent andningsskydd
Inre samt yttre handskar
Region Östergötland
• En 23-årig gravid kvinna med influensaliknande symtom och misstänkt pyelonefrit inkommer till sjukhuset.
• Från ett lantligt område, nekade till fästingbett.
• Initialt utan respirator men blir intuberad och mekaniskt ventilerad tills patienten avled.
• Tre läkare, fyra sjuksköterskor samt en undersköterska insjuknar i krim-kongo hemorragisk feber efter vård av patienten.
Krim-Kongo Hemorragisk Feber, Ryssland
22 Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2
Region Östergötland
Krim-kongo hemorragisk feber Ryssland
23
Index
Ssk infektion
Ssk infektion
Ssk IVA Usk infektion
Läkare IVA
Läkare infektion Läkare IVA Läkare
gynekologi/obstetrik
Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2
Region Östergötland
• Sjukvårdspersonalen arbetade i patientens rum utan skyddsglasögon och med enklare kirurgiska munskydd.
• Handskar, engångmasker och förkläde.
• Isoleringsrum utan negativt tryck.
25 Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2
Region Östergötland
• Patient med lassafeber vårdad under 15 dagar med basala hygienrutiner
• 76 personer som möjligen kunnat exponeras för smitta, inga kontakter bedömda som hög risk
• Inga sekundärfall
Patient med lassafeber Sverige 2016
Absence of Nosocomial Transmission of Imported Lassa Fever during Use of Standard Barrier Nursing Methods Grahn et al Emerg inf dis 2018
26
Region Östergötland
Varför ser riktlinjerna ut som de gör?
Texas Health Presbyterian Hospital, Dallas www.texashealth.org 27
Region Östergötland Foto: Partido Animalista – PACMA (Creative commons licence)
29
Region Östergötland
• Andningsskydd eller munskydd
• Skyddsutrustning som är heltäckande
• Avklädningsrutiner
Detaljer som varit omdiskuterade
Foto: Eget
30
Region Östergötland
• ”Step down” istället för ”step up”
• Komplicerat att hålla flera olika rutiner och nivåer av personligt skydd aktuella och välövade samtidigt
• Kontinuerligt behov av träning i korrekt användning av PPE - Hur ofta?
• Om osäkerheten sprider sig – bibehåll en dialog och träna mer.
• Arbetsgivarens ansvar att säkerställa adekvat träning och att utrustning finns tillgänglig.
Hur kan vi resonera kring användningen av personlig skyddsutrustning?
31 Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker (AFS) 2018:4
Region Östergötland
• 5 • 10 • 20 • 40 • 80
Mentometerfråga avfall: Hur många tunnor (60L) riskavfall genereras under en veckas vård av lindrigt sjuk patient med lassafeber?
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 32
Region Östergötland
• Räkna med stora mängder avfall
• Exempel från vård av Lassapatient 2016 - Kring 40 riskavfallstunnor per vecka (60L)
• Måste finnas lokala rutiner kring hanteringen.
Avfallshantering
33
Region Östergötland
• Avfallstunnor fylls till max 2/3.
• Innersäck försluts med buntband.
• Avfallstunnan förvaras tillfälligt på patientens hygienutrymme.
• Vid tid för förbränning desinficeras tunnan noggrant utvändigt, tas till ytterslussen och placeras där i en ren yttre avfallspåse.
• Denna försluts med buntband, samlas i ett transportkärl och förs manuellt till lokal förbränning.
Nuvarande rutin Linköping
34
Region Östergötland
• Multilateralt avtal M317 giltigt till och med 31 dec 2020 • Efter detta troligen inklusion i ADR 2021
• Innebär att medicinskt avfall från vård av patient med
smittämnen ur kategori A (virus i riskklass 4, ex ebola, marburk, krim-kongo etc) kan transporteras på allmän väg.
• Avfallet klassificeras som UN3549 • Förpackas i innerförpackning – mellanförpackning-
ytterförpackning
Förändrat regelverk
35
Region Östergötland
Förpackning
36 www.msb.se
Region Östergötland
• Möjliggör extern förbränning av medicinskt riskavfall kategori A
• Avtal och rutiner måste utarbetas.
• Möjligt område för nationell samverkan?
Vad innebär detta?
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 37
Region Östergötland
• Kommer kräva externt avtal för transport och förbränning
• Önskvärt att samordna nationellt
Möjlig framtida hantering
38
Riskavfall Tillfällig förvaring
Extern transport
Förbränning
Region Östergötland
Provsvar från FoHM säkerhetslaboratorium: PCR positiv för krim-kongo virus IgM positiv för krim-kongovirus Dengue NS 1 antigen negativt PCR negativt Serologi negativt
Malaria Snabbtest+utstryk negativa
29 januari
39
Foto: FoHM Säkerhetslaboratorium, Folkhälsomyndigheten, Magnus Pehrsson
Region Östergötland
Behandling
Understödjande behandling - vätska - antiemetika, motilitetshämmare - elektrolytsubstitution
- transfusion
- behandling av malaria - behandling av bakteriella coinfektioner
Lamontagne, Lancet 2017
Region Östergötland
• Evidens saknas
• Om behandling ändå ges troligen kort fönster för att få effekt
• Långa leveranstider till Sverige
Ribavirinbehandling krim-kongo hemorragisk feber
Johnson et al Cochrane review 2018 Ergönül Emerg. Inf dis. 2018 41
Region Östergötland 42
Experimentell behandling ebola
Zmapp – Ingen signifikant ökad överlevnad (Prevail II writing group NEJM 2016) TKM-Ebola - Ingen effekt Brincidofovir – Studier avbrutna Konvalecent plasma – Ingen effekt (van Griensven et al NEJM 2016;374:33-42) Favipiravir – Ingen effekt vid hög viremi (Sissoko et al PLOS medicine 2016) Vaccin (rVSV-ZEBOV) – Ringvaccinationsstudie (Henao-Restrepo Lancet 2015) Läkemedel som testas under pågående utbrott i Kongo: Remdisivir REGN3470-3471-3479 mAb114
Region Östergötland
• Patienten förbättras gradvis med hjälp av understödjande behandling.
• Utskrives till hemmet 13 dygn efter insjuknande.
Fortsatt förlopp
Yadav PD, Thacker S, Patil DY, Jain R, Mourya DT. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Migrant Worker Returning from Oman to India, 2016. Emerg Infect Dis. 2017;23(6):1005-1008.
43
Region Östergötland
• 2:4 medel från MSB via FoHM för fortsatt arbete: - Högisoleringsnätverket - Utveckling av transportförmåga - Omvårdnadskurs
• Möjligheter till nordiskt samarbete kring transport och högisoleringsvård
• Nivåstrukturering
Framtidsperspektiv
44 Foto: Transportkuvös, eget
Region Östergötland
Nivåstrukturering
45
Nivå 1 “Högisoleringsenhet” Linköping, Malmö, KS Huddinge
Nivå 2 Universitetsklinik/Större sjukhus med infektionsklinik - Kapacitet -Intresse
- Geografiska hänsyn - Initialt omhändertagande i väntan på diagnostik (48h?)
Nivå 3 Mindre sjukhus med infektionsklinik - Initialt omhändertagande i väntan på transport (12h?)
Region Östergötland
• Förenklad och snabbare transportmöjlighet med möjlighet att transportera från hela landet
• Utlokalisering av isoleringskuvöser på strategiska platser • ”Akutteam” för att snabbt stötta upp pågående vård • Internationell transportkapacitet? ”Medevac” • Förstärkt civil-militär samverkan • Forskning kopplat till området • Fortsatt internationell (Nordisk/EU) samverkan • Formalisering av uppdrag kring högisoleringsvård & transport
Visioner
46
Region Östergötland
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 47