Estimado Paciente Nuevo: Les doy la bienvenida a la práctica con ganas de tener una relación larga y saludable. Proporciono atención individualizada para cada uno de mis pacientes. Pasaremos un tiempo considerable juntos, de acuerdo a las necesidades individuales. Mi objetivo es proporcionar atención gastrointestinal óptima con el fin de mantener su buena salud y calidad de vida óptima. Con el fin de contribuir al logro de estos objetivos, le ruego que usted pueda pasar el tiempo y completar los formularios de historia médica completamente. Además, solicito que usted traiga todos sus medicamentos actuales a cada cita. Esto me ayudará a concentrarme en su salud gastrointestinal y problemas asociados. Favor de traer sus tarjetas de seguro activas para las citas para que podamos mantener la información actualizada en todo momento. También se adjunta nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad y Acuerdo Financiero; Les insisto a que presten especial atención a estos documentos. Las copias serán entregadas para que lleve con usted. Mi equipo y yo hemos establecido muchas medidas para garantizar que somos accesibles y que los recursos están disponibles para responder a sus preguntas y preocupaciones. Las citas se pueden hacer a través de nuestro sitio web a su conveniencia, además de que nos llama a la oficina. Usted puede ver su información médica en línea de forma segura. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en ponerse en contacto con nuestra oficina. Mi personal y yo estamos disponibles para ayudarle en todo lo posible Atentamente, Omer K. Masood, MD

Rev. 05.2015

Omer K. Masood, MD www.DigestiveCareNY.com

30 Newbridge Road ! Suite LL1 ! East Meadow, NY 11554 10 Medical Plaza ! Suite 304 ! Glen Cove, NY 11542

Tel: (516) 307-0980 ! Fax: (516) 307-0960

Omer K. Masood, MD www.DigestiveCareNY.com

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Apellido _______________________________ Primer Nombre________________________________ inicial ____ Seguro Social _______________________ Fecha de Nacimiento ______________ Edad _________ Sexo: F M Dirección_____________________________ Apt.#_______ Ciudad _______________ estado ______ Codigo Postal_________ County_________ Raza: ____________________________________________________________ Lenguaje: _________________________________ Nombre Del Medico Referido ____________________________________________________________________ Nombre y Dirección del Médico de Atención Primaria ____________________________________________________________________ Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Separado Estado del Estudiante: PT FT Teléfono de la casa ____________________Teléfono durante el día ____________________ teléfono celular _______________________ Dirección de correo electrónico ________________________________________________ Empleador:________________________________ Dirección del empleador_________________________________________________ ¿Cuál es o era su ocupación?_____________________________________________ Retirado? Cónyuge / Padre / Tutor Legal __________________________________________________________ Contacto de Emergencia: ______________________________________ Numbero de teléfono: _________________________________ Seguro Médico Primario Nombre del asegurado ______________________________ Numbero De Seguro Social Fecha de nacimiento del asegurado Nombre de seguro ________________________________________ Typo de plan____________________________________________ Número de ID / Política ______________________________ Número de Grupo (si aplica) _____________________ Dirección Del Seguro Medico _________________________________________ Numero de Telefono _________________________ Fecha de vigencia __________________ Cantidad de Copagos ____________________ ___________________ Secondary Medical Insurance Nombre del asegurado ______________________________ Numbero De Seguro Social Fecha de nacimiento del asegurado Nombre de seguro ________________________________________ Typo de plan____________________________________________ Número de ID / Política ______________________________ Número de Grupo (si aplica) _____________________ Dirección Del Seguro Medico _________________________________________ Numero de Telefono _________________________ Fecha de vigencia __________________ Cantidad de Copagos ____________________ ___________________ Usted Pagara en Forma De: EFECTIVO CHEQUE TARJETA DE CRÉDITO Certifico que esta información es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Le notificaré de cualquier cambio en la información anterior. Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar una reclamación de seguros y solicitar que el pago de las prestaciones se realizará a Masood Medical PC a menos que mi cuenta ha sido pagada en su totalidad. He recibido una notificación recibido una notificación de la privacidad.

HOJA DE INFORMACION PARA EL PACIENTE

Nombre Del Paciente: ______________________________________ Fecha de nacimiento:____________Fecha:______________

ALERGIAS? No Alergias?

Alergias A Cuales Medicamentos Tipo de Reacción

Indique todos los medicamentos que toma (los medicamentos, de venta libre o/a base de hierbas) NINGUNOS

Medicamento dosis Tomado con qué frecuencia

Nombre de la farmacia _________________________________ Numero De Telefono__________________________ Dirección ________________________________________________________________________________

HISTORIA MEDICA

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Partido de Firma: _____________________________________________ Fecha: _______________

HISTORIA MÉDICA: ¿ALGUNA VEZ le han diagnosticado DE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES ?

Ninguna Historia Medica

Cardiovascular: Cirujia/ Gestión Enfermedad de Arteria Coronaria __________________ Colesterol Elevado __________________ Presion Alta __________________ Gastrointestinal: Hepatitis __________________ Hernia __________________ Reflujo gastroesofágico __________________ Genitourinary: Agrandamiento de la Prostata __________________ Calculos Renales __________________ Insuficiencia Renal __________________ Oido/Nariz/ Garganta Cataratas __________________ Glaucoma __________________ Infecciones cronicas del Oido __________________ Perdida de Audicion __________________ Problemas de sinusitis __________________ Polipos Nasales __________________ Alergias Nasales __________________ Amgdalitis recurrente __________________ Tinnitus __________________ Vertigo __________________ Hematologias : Anemia __________________

Immunologicas: Cirujia/ Gestión Alergias Tipo: ______ __________________ Alergias de Alimentos Tipo: _______ __________________ Enfermendades Infecciosas: Mononucleosis __________________ Tipo de STD: _________________ __________________ Metabolico/ Endocrino: Diabetes Tipo: ______________ __________________ Deficiencia de la Tiroides __________________ Exceso de la Tiroides __________________ Neoplasticas: Cancer Tipo: ________________ __________________ Neurologicos: Migranas __________________ Obstetrica: Fecha de Embarazo : ___________ __________________ Psiquiatrico: Transtorno Adaptivo __________________ Anciedad __________________ Pulmonar: Asma __________________ EPOC __________________ Emfisema __________________ Apnea del sueno __________________ Tuberculosis __________________

Si respondió afirmativamente a cualquiera de los Diagnóstico, Se ha realizado una Cirugía Anteriormente? Que___________________ Donde/Cuando_____________________________________________ Por Quien______________________ HISTORIA MÉDICA/ QUIRÚRGICA:

No HISTORIA MÉDICA/ QUIRÚRGICA

Cirugía Fecha de Cirugía

Rev. 05.2015

HISTORIA FAMILIAR: ADD/ADHD Alcoholismo Alergias Enfermedad deAlzheimer’s Asma Enfermedad de la sangre CAD (enfermedad coronaria) CAD-Prematura Cancer Typo______________

CVA Depresion Retraso del desarollo Diabetes Eczema Deficiencia de audicion Hiperlipidemia Presion Alta Simdrome Del intestino

Discapacidad de aprendisaje Enfermedad Mental Migranas Obesidad Osteoartritis Osteoporosis PVD Enfermedad Renal Transtornos Convulsios

Otros antecedentes familiares: _____________________________________________________________ Uso del Tabaco? SI NO Formal

Tyo de Tabaco Paquetes/ Diarios

Por ? ANOS

Año?

Cigaillos OTROS:

Consume alcohol? Si No Formal

Clase de Alchol Frequencia? Cantidad? Ultima Debida?

Expuestos al humo de segunda mano? Si No Consumo de cafeína? Si No Typo: ________________________________ Cantidad Diaria? ____________

REVIEW OF SYSTEMS: Please mark where applicable: Problemas Medicos Generales Fatiga Fiebre Sudores Nocturnos Pérdida de peso Aumento de peso

Problemas de la Vista

Vision doble Picazon de los ojos enrojecimiento

Problemas de los oidos

Drenaje Perdida de audicion Infecciones Mareos Comezon La Exposicion a ruido excesivo Dolor de oido Timbre/ ruido en los oidos

Problemas de la Nariz y de Sinusitis

Congestion Dolor Facial Respiracion de Boca sangrados de Nariz Estornudos Moqueo Drenaje nasal Posterior

problemas de la Boca y garganta

Dificultad para deglutir apnea de sueno ronquido Dolor de Garganta Ronquera Llagas/Ulceras en la boca

Problemas Del Corazon o de la circulacion

Soplo Dolor De Pecho

Hinchazon de tobillos/Edema Desmayarse Palpitaciones Irregulares

Problemas Respiratorios

Tos Falta de aliento Sibilancia

Musculosesqueleticas:

Dolor en las piernas Problemas Del Estomago

Dolor Abdominal Estrenimiento Diarrea Acidez estomacal Nausea Vomitos

Problemas del Cerebro o sistema nervioso

Dolor de cabeza Convulsiones debilidad Focal Entumecimiento

Problemas de Casquillos Hormonales

Intolerancia Caliente Intolerancia Fria Ampliacion de la Garganta

Problemas de la sangre y problemas Linfaticos

Sangra Facilmente Moretones Facilmente

Problemas de alergias

Alergias a los alimentos Alergias de Abeja Alergias Ambientales Uticarias/Ronchas

Piel

Picazon de la Piel/prujito Ronchas alergias de contacto

Nombre Del Paciente: __________________________________________Fecha De Nacimiento: ___________________

Firma De Persona Resposable: ______________________________________ Fecha: __________________

ACUERDO FINANCIERO

Estamos comprometidos a brindarle la mejor atención posible y estamos encantados de discutir nuestros honorarios profesionales con usted en cualquier momento. Su Clara comprensión de nuestra política financiera es importante para nuestra relación profesional. Por favor, pregunte si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestros honorarios, la política financiera o de su responsabilidad financiera. Todos los PACIENTES DEBEN LLENAR El Formulario Para Informacion De los Pacientes antes de ver al DOCTOR. Pediremos fotocopias de su tarjeta de seguro (S) PARA SU ARCHIVO. • CITAS- 24 horas de antelación se debe suministrar en el caso que no pueda asistir a una cita. • REFERENCIAS - Si su plan requiere un referido de su médico de atención primaria, es su responsabilidad para obtenerlo antes de la cita y la tiene con usted en el momento de su visita. Si usted no tiene su referencia, se le pedirá que firme una renuncia FINANCIERA. Es entonces su responsabilidad proveernos con la remisión dentro de las 48 horas o usted será personalmente sera responsable de los servicios de ese día. • CO-PAGOS - Por ley DEBEMOS recoger el transportista designado co-pago. Este pago se espera en el momento del servicio. Por favor, estar preparado para pagar el co-pago en cada visita. En caso de que no se pague en el momento del servicio, y que posteriormente le enviaremos una declaración, una cuota administrativa de $ 20 puede ser añadido a su cuenta. • PLANES DE SON FUERA DE CONTRATO - Usted será responsable por el saldo que su plan señala como causa de su explicación de l beneficios. Vamos a ajustar los gastos para que coincidiera con la UCR (Usual, Acostumbrado y Razonable) cargos de su plan. Todos los pacientes serán responsables de su coaseguro y deducible. Si no lo hacemos "participar" con su plan, le enviaremos un proyecto de ley de cortesía a esa compañía en su nombre. Sin embargo, en caso de no pagar su reclamo dentro de 45 días, usted será responsable por el monto total adecuado. En caso de recibir el pago de su compañía de seguros, por favor, lo remitirá a la oficina del médico. • Seguros Privados Autorización de Asignación de Beneficios / Información de la licencia: Yo, el abajo firmante, autorizo el pago de beneficios médicos a Masood Medical PC por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier monto no cubierto por mi contrato. También autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí para liberar a mi compañía de seguros (o su agente) la información relativa a la asistencia sanitaria, el asesoramiento, tratamiento o suministros proporcionados para mí. Esta información se utilizará para el propósito de evaluar y administración de las reclamaciones de beneficios.

• Los pacientes auto-pago - El pago se espera en el momento del servicio a menos que otros arreglos financieros se han hecho antes de

su visita. • MEDICARE - Vamos a presentar reclamaciones a Medicare. El paciente será responsable por el deducible y el coaseguro de 20%, lo

que se puede facturar a un seguro secundario si tiene uno. Firma por vida de Medicare en Archivo: Solicito que el pago de los beneficios autorizados por Medicare se hagan en mi nombre a

Masood Medical PC por cualquier servicio prestados a mí. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí para liberar a la CMS (y sus agentes) toda la información para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados. Esta información se utilizará para el propósito de evaluar y administración de las reclamaciones de beneficios.

• DIVORCIADO / SEPARADO LOS PADRES DE MENORES PACIENTES - El padre que consiente en el tratamiento de un menor

es responsable del pago de los servicios prestados. No vamos a estar involucrados con separación o divorcio disputas. Usted es responsable por el pago puntual de su cuenta. Si es necesario para que podamos utilizar una agencia externa para recoger la forma de pago que usted, usted será, además, responsable de lo que los cargos que incurramos como resultado de esto. ACEPTAMOS EFECTIVO, CHEQUES, MASTERCARD, VISA, AMERICAN EXPRESS. Pacientes Gracias por tomarse el tiempo para revisar nuestras políticas. Por favor, siéntase libre de hacer preguntas o compartir con nosotros las preocupaciones especiales Nombre: _____________________________________________Fecha De Nacimiento: ________________________ Firma De Persona responsable: ________________________________________ Date: ________________________ Nombre Escrito: _____________________________________________________ Relación: __________________

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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD%!ESTE%AVISO%DESCRIBE%CÓMO%LA%INFORMACIÓN%MÉDICA%PUEDE%SER%USADA%Y%REVELADA%Y%COMO%USTED%PUEDE%TENER%ACCESO%A%ESTA%INFORMACIÓN.%POR%FAVOR%LEA%CUIDADOSAMENTE.%%Mantener!su!información!de!salud!confidencial!y!segura!y!usarlo!sólo!según!lo!permitido!por!la!ley!es!nuestra!principal!prioridad.!Usted!tiene!el!derecho!de!saber!cómo!PC!Masood!Médical!usa!y!revela!su!información!médica.!Bajo!el,!PC!Masood!Medical!Insurance!Ley!de!Portabilidad!y!Responsabilidad!(HIPAA)!pueden!utilizar!su!información!de!salud!para!tratamiento,!pago!y!atención!médica.!Con!relación!al!"tratamiento",!podemos!usar!o!revelar!su!información!de!salud!a!otros!médicos!u!otros!profesionales!médicos!que!puedan!tratarle.!En!cuanto!a!"pago",!podemos!usar!y!divulgar!su!información!de!salud!para!facilitar!el!pago!de!las!aseguradoras!de!salud.!Por!último,!en!relación!con!"operaciones!de!atención!médica"!que!pueden!usar!y!divulgar!su!información!de!salud!para!facilitar!nuestras!operaciones!comerciales.!También!podemos!comunicarnos!con!usted!por!teléfono!o!correo!electrónico!para!recordarle!las!citas.!!Ciertos!usos!y!divulgaciones!que!no!entran!dentro!de!las!operaciones!de!tratamiento,!pago!y!operaciones!de!atención!médica!requieren!su!autorización!por!escrito.!Por!ejemplo,!si!usted!quisiera!enviar!información!a!un!empleador,!puede!ser!necesaria!su!autorización!por!escrito.!Si!nos!desea!discutir!su!información!con!un!miembro!de!la!familia,!se!requerirá!su!autorización!por!escrito.!!Valoramos!a!nuestros!pacientes!y!de!los!distintos!derechos!que!les!atribuye!la!ley!federal!y!estatal!para!acceder!a!la!información!de!salud.!Reconocemos!y!acomodaremos!derechos!de!los!pacientes!para!restringir!la!divulgación!de!información!de!salud.!También!vamos!a!dar!cabida!a!los!derechos!de!los!pacientes!a!recibir!comunicaciones!confidenciales!de!su!información!de!salud.!Si!desea!una!copia!de!este!Aviso!de!prácticas!de!privacidad,!se!le!proporcionará!uno.!!!!!!!Masood!Medical!P.C.!valores!de!sus!pacientes.!En!el!caso!de!que!haya!cualquier!problema!o!problemas!con!respecto!a!la!manera!en!que!su!información!de!salud!está!a!cargo!de!nosotros,!puede!enviarlos!a!nosotros!por!escrito.!

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