1. Chirurgia OMF, specialitate stomatologică . Importanţa şi locul chirurgiei OMF în rîndul celorlalte specialităţi stomatologice şi de medicină generală.COMF- disiplină stomatologică clinică ce se ocupă de cercetarea și tratamentul afecțiunilor chirurgicale, maladiilor dentare, a cavității bucale, a reg. feței și gâtului, oaselor scheletului facial. COMF se află în strânsă legătură cu celelalte specialități stomatologice, precum și cu alte specialități medicale: ORL, oftalmologie, terapie, chirurgie, neurologie, roentghenologie, radiologie. Afecțiunile COMF se împart în:

1.Afecțiuni inflamatorii.2.Traumele reg.OMF.3.Afecțiunile nervilor reg OMF și a ATM.4.Tumorile reg OMF.5.Deformațiile și defectele înnăscute și dobândite ale reg OMF.

2. Asepsia şi antisepsia. Dezinfecţia în secţie (cabinet) de chirurgie OMF.Asepsia- sistem de măsuri profilactice îndreptate spre împiedicarea pătrunderii infecției în câmpul operator în timpul intervenției chirurgicale și preîntâmpinarea răspândirii infecției nozocomiale. Asepsia include un complex de măsuri ce oferă sterilitatea instrumentariului, materialului de pansament și respectarea regulilor de efectuare a intervențiilor chirurgicale.

Antisepsia- acțiunea preparatelor chimice sau biologice asupra microflorei, elementelor celulare ale plgii și asupra organismului în întregime. Antisepsia chimică se efectuiază cu ajutorul preparatelor furanice, metronidazolului, antisepticelor etc. Antisepsia biologică- cu ajutorul antibioticelor, fermenților proteolitici, bacteriofagilor, preparatelor imune.

Dezinfectia cabinetului de chirurgie OMF. UN cabinet de chirurgie OMF trebuie sa fie dotat modern. In el trebuie sa fie prezent robinet sapun lichid care sa functioneze cu pedala,dispozitive cu aer cald ,pahar de plastic sau de hirtie. Numarul persoanelor trebuie de redus pina la minim.Fotoliu dentar se dezinfecteaza de mai multe ori pe zi, piesele fotoliului botoanele trebuie sterse cu servetele imbibate in alcool 70%, scuipatoarea trebuie stearsa frecvent. Aerisirea se efectuieaza de mai multe ori pe zi. Lasfirsitul zilei de lucru se efectueazaingrijirea mobilierului, dezinfectiea scuipatoarei,dezinfectiea umeda a podelei,peretilor cu sapun crezol 2% sau cu alte solutii sau spraiuri dezinfectante. Saptaminal se efectuieaza curateniea ginerala.

3.Anestezia în chirurgia OMF: serviciul anesteziologic, indicaţii şi contraindicaţii de anestezie locală şi generală.

Anestezia în COMF se împarte în locală, generală și combinată.

Indicații la anestezia locală:

Orice intervenție în cavitatea bucală provoacă dureri, deci orice intervenție chirurgicală este indicație directă a anesteziei.Unele categorii de bolnavi la care este contraindicată anestezia generală, pot fi operate de urgență sub anestezie locală.

Contraindicațiile anesteziei locale:

Intervenții chirurgicale masive și de durată, alergii și sensibilitate sporită la anesteticele locale, starea psiho-emoțională labilă a pacientului, unele operații plastice, când infiltrarea anesteticului modifică rapoartele câmpului operator.

Indicații la anestezia generală:

1. generale: Reacții alergice la efectuarea anesteziei locale;Sensibilitate sporită la anestezicii locali;

Neeficacitatea sau imposibilitatea efectuării anesteziei locale; Pacienți cu labilitate psihică, psihoemotivi; Bolnavi psihici; Intervenții masive, traumatizante; Intervenții chirurgicale la copii.

2. speciale: depind de caracterul procesului patologic, localizarea lui, traumei posibile în timpul operației, durata operației, vârsta bolnavului, starea organismului acestuia,particularitățile farmacologice a substanței anestezice. Toate în grup determină posibilitatea efectuării anesteziei generale și substanța folosită în cadrul ei. Aceasta este în competența anesteziologului.

Contraindicații la anestezia generală: Maladii acute ale organelor parenchimatoase, Insuficiență cardio-vasculară decompensată, Infarct miocardic și perioada postinfarctului până la 6 luni, Anemie severă, Astm bronșic formă gravă, Ebrietate acută alcoolică sau narcotică, Afecțiuni ale suprarenalelor, Administrarea îndelungată a corticoizilor, Infecții respiratorii acute a căilor respiratorii superioare, Pneumonia, Tireotoxicoză pronunțată, Diabet zaharat necompensat, Accese frecvente de epilepsie, Stomacul plin.

4.Clasificarea şi caracterizarea metodelor de anestezie folosite în chirurgia OMF. Caracteristica farmaco-clinică a anesteticilor contemporani folosiţi în chirurgia OMF. Utilizarea preparatelor vazoconstrictoare în anestezia locală.Anestezia în COMF se împarte în:

1. generală: prin inhalare (cu protoxid de azot, ciclopropan, ftorotan, trichloretilen, pentan, chloroform), i/v (hexenal, tiopental-Na, sombrevin, ketonal etc.), neuroleptanalgezia, ataralgezia, analgezia centrală, audioanestezia, electronarcoza, prin acupunctură, hipnoza.

2. locală: Neinjectabilă (fizcă, chimică, fizico-chimică); Injectabilă (infiltrativă cu toate varietățile sale, trunculară periferică și centrală);

3.combinată: locală+neuroleptanalgezie sau ataralgezie etc.

Perioada contemporană este epoca anesteticilor de categoria IV pe bază de ARTICAINĂ și sunt mai inofensive și cu efect mai pronunțat față de cele din cat. II (procaina sau novocaina) și a III(lidocaina și trimecaina).

Cerințele către substanța anestetică:-solubilitate rapidă și adecvată în apă și soluțiile fiziologice;-stabilitate în soluție;-stabilitate în timpul sterilizării;-toxicitate minimă;-efect terapeutic maxim;-pătrundere ușoară în țesuturi;-blocare rapidă a impulsului nervos în terminațiunile nervoase;-efect anestezicprofund, deplin și îndelungat;-lipsa efectului iritant și destructiv asupra țesuturilor;-metabolism fără formarea substanțelor toxice;-reacții adverse minime;-termen de păstrare îndelungat (2-3 ani).

La moment se folosesc anestezici pe bază de: lidocaină 2% (Xylonor), mepivacaină 2-3% (Scandonest), bupivacaină (Marcain)- din grupa amidelor articaină 4% (Septanest, Ultracain, Ubistezin).

Pentru efect vazoconstrictor ce împiedică absrobția rapidă a anesteticului și în așa mod prelungește timpul de acțiune și puterea lui, se folosește adrenalina (epinefrina) sau noradrenalina în diferite concentrații: 1:100000, 1:200000.

5.Complicaţiile locale ale anesteziei loco-regionale.1. legate de acțiunea anesteticului: ischemia pielii, diplopia, pareza și paralizia mușchilor mimici.2. legate de greșeli tehnice în efectuarea anesteziei: lipsa efectului anesteticului, traumarea nervului, vaselor sanguine, mușchilor, ruperea acului, hematom, emfizem subcutanat.3. complicații apărute după efectuarea anesteziei: abces purulent, trism, necroza țesuturilor, nevrie, nevralgii, dureri postanestetice.

6.Complicaţiile generale în timpul anesteziei loco-regionale.

Precoce: Lipotimia, intoxicație cu sol. anestetică, colaps, reacții alergice (șoc anafilactic, edem Quincke, acces astmatic, urticarie).

Tardive: reacții alergice tardive, hepatite virale, SIDA.

7 .Anestezia troncular periferica a nervului infraorbital. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Indicatii ---anestezia dintilor frontali si parodontiul acestora, a mucoasei vestibulare si a osului alveolar a acestora,a peretelui anterior a sinusului maxilar, a obrazului, a pleoapei inferioare, aripii nasului, buzei superioare 1\2

Calea endo---tehnica—capul in extensie usoara, cu arcadele dentare in contact sau usor intredeschise.

Repere –orificiul orbital este situatla 8-10 mm sub maarginea inferioara a orbitei., la 5 mm inauntru liniei medio- pupilare sau a verticalei care trece prin mijlocul marginii inferioare a orbitei,orificiul infraorbital se gaseste pe aceeasi linie verticala cu orificiu mentonier si supraorbital.

Directia canalului ifraorbital este oblic in jos medial si anterior, astfel incit axele celor 2 canale se intersecteaza pe linia mediana intre incisivii centrali superiori

Punctia anestezica se practica in fosa canina in mucoasa mobila, deasupra virfului radacinii caninului.

Directia acului este in sus, lateral si posterior(in afara).se traverseaza partile moi pina la contactul cu osul si apoi se merge dea lungul fosei canine la 2 cm patrunzind in orificiul suborbital. Pentru a obtine anestezia dintilor frontali e necesar ca acul sa patrunda in canal 1 cm si sa lase 1 ml de anestezic

Calea exobucala---punctia se face inferior si medial de orif. Infraorbital in dreptul aripii nasuluila 0.5-1 cm. Directia acului este oblica, in sus, inapoi si inafara(distal). Dupa ce strabate tesuturile moi si strabate la os si pastram aceeasi directie pina patrunde la orificiul infraorbital. Acul in orificiu devine fix si nu se deplaseaza lateral. Patrundem cu acul in canal 0.5 mm pentru a nu leza globul ocular

Complicatii : -injectarea globului oculrcare pot crea hemoragii, hematoame, diplopie, lipsa temporara a vederii, tulburari de vedere.

8. Anestezia tronculara periferica a nervului alveolar superios. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Zone anesteziate: -molarii 1, 2, 3 superiori (cu exceptia radacinii meziovestibulare a m. 1, care e inervata de n. dentari supero-mojlocii).

-osul alveolar si periostul ce acopera molarii -mucoasa vestibulara -peretele lat. si post. si mucoasa sinusului maxilar corespunzator

Indicatii: -in terapia dentara si oasoasa corespunzator inervatiei -cand anestezia plexala nu e eficienta -cand e contraindicata anestezia plexala -(la hemofilici se recomanda anestezia plexala sau intraligamentara.)

Avantaje: -este atraumatica (rar simtita de pacient, dat. ariei mari de tesut moale in care se depune AL., si dat. faptului ca osul nu se atinge cu acul). -reducerea unui nr. mare de intepaturi pt. anestezia plexala -reducerea cantitatii de solutie anestezica -eficienta este maxima.

Dezavantaje: -are cel mai mare risc dintre toate tipurile de anestezie , de a se produce un hematom (dat. plexului venos pterigoidian). Prezinta aspiratie pozitiva frecventa. -necesitatea celei de a 2-a intepaturi pt. tratamentul primului molar superior, pt. radacina mezio-vestibulara.

Alternativa: -anestezia plexala -anestezia tronculara bazala a n. maxilar

Reperele orificiilor la tuberozitate: -pe peretele posteroextern al tuberozitatii -la 20-30 mm deasupra marginii alveolare -la tineri se afla pe tuberozitate ceva mai jos -pe verticala inapoia ultimului molar

Tehnica (calea endobucala): - Este folosita curent in practica. - Se utilizeaza ace de dimensiuni mici. - Pacientul e cu gura intredeschisa (dat. procesului coronoidian). - Se aplica anestezic local topic, se dezinfecteaza mucoasa cu alcool - Se repereaza creasta zigomato-alveolara cu degetul

- Locul de intepatura: la nivelul mucoasei mobile in fornixul vestibular superior, spre post., in dreptul radacinii meziale a molarului 2 superior, la 1 cm. de creasta alveolara, inapoia crestei zigomato-alveolare. - Directia acului este in sus, inapoi si inauntru, realinzand un unghi de 45° cu planul de ocluzie. (Acul trebuie sa pastreze contactul cu osul, altfel existand riscul lezarii plexului venos pterigoidian.) - Se intra in profunzime 16 mm., (la copii se intra 10-14 mm.), se aspira si se injecteaza 2-3 ml. Anestezia se instaleaza in 5-6 min. si dureaza 60-90 min. - Spre deosebire de anestezia n. suborbitar, la tuberozitate, pacientul nu poate preciza teritoriul anesteziat, (doar daca acesta a avut dureri inaintea anesteziei si au disparut dupa efectuarea ei).

Tehnica (calea exobucala): - E folosita rar si numai atunci cand accesul endobucal este dificil (supuratii, tumori). - Se utilizeaza ace de dimensiuni mai lungi. - Pacientul are gura inchisa, se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si apoi cu alcool. - Se repereaza marginea inferioara a osului malar, marginea ant. a m. maseter si destul de greu evidentiata prin palpare, cresta zigomato-alveolara. - Locul de intepatura: acul se introduce in obraz, sub unghiul inferior al osului malar, tangent- inaintea marginii ant. a m. maseter si imediat inapoia crestei zigomato-alveolare. - Directia acului: in sus, inauntru si usor inapoi.- Acul trebuie sa fie in contact permanent cu osul la nivelul tuberozitatii si se introduce 3,5-4,5cm in profunzime.

9. Anestezia troncular periferica a nervului nazopalatin. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Zone anesteziate: -fibromucoasa palatina in 1/3 ant. a boltii palatine -peretele alveolar palatin ant. corespunzator -are anastomoze cu filetele plexului nervos dentar antero-superior

Indicatii: -interventii chirurgicale in 1/3 ant. a fibromucoasei palatine -in extractia incisivilor si caninului in combinatie cu anestezia tronculara sau plexala vestibulara

Dezavantaje: -e cea mai traumatizanta si dureroasa anestezie endobucala deoarece la marginea papielei, unde e locul de intepatura, tesutul moale e dens, f. aderent si sensibil, si pt. ca trebuie patruns (5-6 mm) cu acul in gaura incisiva (de partea opusa partii care dorim sa o anesteziem), aici sub presiunea anestezicului durerea e f. accentuata.

Alternative: -anestezia plexala -anestezia topica nazala -anestezia tronculara bazala a nervului maxilar

Repere:- repere osoase pt. gaura incisiva: -pe linia mediana palatina in port. sa ant. -la 1 cm inapoia si deasupra marginii crestei alveolare frontale - repere parti moi pt. gaura incisiva:

-la 1 cm inapoia si deasupra festonului gingival -papila incisiva acopera gaura incisiva - repere dentare pt. gaura incisiva:

-la 1 cm de coletul incisivilor centrali, intre incisivii centrali, pe linia mediana palatina - reperele traseului canalului nazo-palatin: -canalul e paralel cu fata vestib. a crestei alveolare frontale din regiunea incisivilor centrali -canalul e paralel cu axul incisivilor centrali - reperele orificiilor nazale ale n. nazo-palatini: -la baza septului nazal, bilateral -pe planseul foselor nazale, bilateral -la 1,5 cm inapoia pragului narinar, bilateral

Tehnica (calea endobucala): - Calea endobucala e cea mai frecvent folosita. - Pacientul are gura larg deschisa, se dezinfecteaza fibromucoasa cu alcool. - Locul de intepatura: varful acului se plaseaza in marginea papilei retroincisive de partea opusa partii pe care intervenim chirurgical, se introduce incet, se injecteaza lent cateva picaturi, apoi se orienteaza acul paralel cu axul incisivilor centrali, si se patrunde 5-6 mm in

canalul nazo-incisiv, fara a ajunge insa in fosa nazala. Se injecteaza 0,2 ml AL. Deoarece papila incisiva are o bogata inervatie si vascularizatie, punctia directa a acesteia poate ocaziona hemoragie si dureri, chiar si postanestezic, de aceea se evita intepatura sa. - Directia acului: in sus, inapoi si usor in afara spre partea pe care se intervine chirurgical. - Precautii: nu se inteapa papila incisiva, ci marginea ei, anestezicul se va depune lent si in cantitate mica, se va patrunde obligator in gaura incisiva si in canalul nazo-palatin.

Tehnica (calea exobucala): - Locul de intepatura e la 1,5 cm inapoia pragului narinar, la baza septului nazal, in planseul nazal. Se patrunde cu acul 2-3 mm in profunzime si se lasa anestezicul la nivelul orificiilor nazale. Directia acului e inapoi, orizontal si usor in jos la baza septului nazal

10. Anestezia troncular periferica la spina spix Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Nervii anesteziati: -n. dentar inf , -n. lingual

Zone anesteziate: -dintii mandibulari pe o hemiarcada -corpul mandibulei si port. inf. a ramurii ascendente -mucoperiostul vestibular de la molarul 1 spre linia mediana (n. mentonier) -cele 2/3 ant. ale limbii si planseul bucal (n. lingual) -tesuturile moi linguale si periostul de pe versantul lingual al fetei interne a ramurii orizontale a mandibulei (n. lingual)

Dezavantaje: -anestezia buzei si limbii (disconfortul pacientului) -posibil hemtom (e obligatorie aspiratia inainte de depozitarea A.L.)

Alternative: -anestezia n. mentonier, pt. tesuturile moi vestibulare anterior de molarul 1, a buzei inf. si a barbiei -anestezia n. incisiv, pt. dinti si os, anterior de gaura mentoniera -anestezia plexala vestibulara a incisivilor si caninului -anestezia intraligamentara a oricarui dinte mandibular -anestezia nervului mandibular (tehnica GOW-GATES si AKINOS) -anestezia tronculara bazala a n. mandibular la gaura ovala

Repere osoase: -gaura mandib. se afla in centrul fetei interne a ramurii ascendente a mandibulei -la mijlocul distantei dintre marginea ant. si marginea post. a ram. ascen. a mandib. (sau la unirea 1/3 post. cu cele 2/3 ant. a fetei int. a ramurii ascendente) -la mijlocul distantei dintre incizura sigmoida si marginea inf. a mandib. -e marginita ant. de spina lui spix dentare: -pe aceeasi linie orizontala cu planul de ocluzie al molarilor inf. (sau la 1 cm deasupra) parti moi: -la mijlocul liniei drepte care uneste tragusul cu punctul cel mai inf. al marginii ant. a m. Maseter

Repere pt. anestezia endobucala la spix, parti moi: -ligamentul pterigomandibular (da insertie m. buccinator si constrictorului superior al faringelui), intins intre carligul aripei interne a apofizei pterigoide si marginea mediala a trigonului retromolar; apare endobucal ca si o plica situata medial de ramura ascendenta a mandibulei.

osoase: -creasta temporala se desprinde din varful procesului coronoidian, merge pe fata mediala a ramurii ascendente si pe masura ce coboara, se distantiaza de marginea ant. a ramurii ascendente, continuandu-se cu linia oblica interna (=linia milohioidiana), (care se afla pe fata interna a ramurii orizontale a mandibulei si pe care se insera m. milohioidian) -marginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei are forma unei creste osoase care coboara de la apofiza coronoida si se continua cu linia oblica externa -trigonul retromolar, e un spatiu triunghiular, acoperit cu mucoasa fixa, situat intre marginea ant. a ramurii ascendente, creasta temporala si in jos de o linie orizontala inapoia ultimului molar inferior -tuberculul mandibular, e o proeminenta osoasa situata deasupra si usor inaintea gaurii mandibulei dentare: -planul de ocluzie al molarilor inferiori (anestezia se face la 1 cm deasupra liniei orizontale care continua planul de ocluzie)

Anest. tronc. periferica a n. dentar inf. sau anestezia la spina lui SpixTehnica anesteziei directe la spix: Tehnica poate fi sistematizata in 6 timpi: 1.Determinarea planului de inaltime al locului de intepatura (la 1 cm...) 2.Det. locului (vf. acului se plaseaza la intersectia planului ce trece la 1 cm deasupra planului ocluzal inf. si a fundului

zonei pterigomandibulare in afara plicii pterigomandibulare si inauntrul crestei temporale). 3.Plasarea corpului seringii pe premolarii inf. de partea opusa 4.Punctia: 2,5-3,5 cm profunzime (orizontal, inapoi si in afara) 5.Retragerea acului ca. 2-3mm si se aspira 6.Injectarea a 1-1,5 ml solutie anestezica f lent (1ml/min)

- Lungimea acului introdus in tesut depinde de latimea ant.-post. a ram. ascendente si de inclinarea planului fetei interne a ram. ascendente. (Cand acul patrunde mai mult de 2,5-3,5 cm fara sa intalneasca un contact osos e preferabil sa nu se depuna solutia anestezica. Se insista din nou, retragand acul si reorientand seringa). Gaura mandib. la adulti se afla la 1 cm deasupra planului de ocluzie, la copii de 7-8 ani la acelasi nivel cu planul de ocluzie, la edentati mai sus decat la adulti.

- Cand osul este contactat prea rapid prin tehnica indirecta, inseamna ca ne aflam cu acul in trigonul retromolar. Cand acul e introdus prea mult si s-a pierdut contactul cu osul, ne aflam cu varful aculuidistal de marginea post. a ram. ascendente (in glanda parotida: daca s-a depozitat anestezic apare pareza faciala tranzitorie).

Calea exobucala: - Calea submandibulara: Se foloseste ac lung de 8 cm. Locul de intepatura: la 1,5 cm de marginea post. a ramurii ascendente, la 1,5 cm de unghiul mandibulei, la 1,5 cm sub marginea inferioara a mandibulei. Directia acului: acul pastreaza permanent contactul cu fata interna a ramurii ascendente. Acul trebuie sa ajunga mai sus de nivelul gaurii mandibulare (4-4,5 cm). La 5,5 cm se va anestezia N. lingual si la 6,5 cm N. bucal.

- Calea retromandibulara Sicher Se foloseste f rar. Locu de intepatura e sub lobul urechii, la jumatatea distantei dintre arcada temporozigomatica si gonion, inapoia si inauntrul marginii post a ramurii ascendente. Directia acului: orizontala si inainte, pastrand contactul cu osul. Se patrunde 2,5-3,5 cm in profunzime. Accidente: pareza tranzitorie a N facial, inteparea arterei parotide externe si venei jugulare externe.

- Calea superioara Se foloseste f rar, in caz de trismus. Locul de intepatura: sub arcada temporo-zigomatica, in incizurasigmoida. N. dentar inf., lingual si bucal se gasesc f. aproape unul de altul la nivelul tuberculului mandibular.

Tehnica anesteziei: - Bolnavul cu gura larg deschisa. - Locul intepaturii: la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup. la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv. maxilare. - Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura de partea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor - Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa anestezic pt. n. dentar inf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.)

Tehnica anesteziei: - Bolnavul cu gura intredeschisa. - Locul intepaturii: la 1 cm deasupra planului de ocluzie molar inf., in dreptul liniei oblice externe, in continuarea marginii ant. a ramurii ascendente a mandibulei. - Directia acului: inapoi, usor in afara si paralel cu planul de ocluzie inf. - Profunzime: 3-4 mm pana la marginea ant. a ramurii ascendente, unde se depoziteaza AL pt. n. bucal. - Directia acului apoi: orizontal, inapoi si in afara. - Profunzime: 15 mm, unde se depoziteaza AL pt. n. maseterin. - Directia acului dupa aceea: se retrage acul pana la marginea ant. (sau se scoate) si se repozitioneaza pt. anestezia tronculara a n. dentar inf., la 1,5-2 cm profunzime, se retrage acul ca. 1 cm si se anesteziaza n. lingual. - Accidente si complicatii: ruperea acului, trismus, leziunea partilor moi prin miscari de directionare a acului

11. Anestezia troncular periferica a nervului mentonier. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Nervii anesteziati: -n. mentonier -n. incisiv Zone anesteziate: -tesuturile moi vestibulare ant. de gaura mentoniera -tesuturile moi ale buzei inf. -pielea buzei inf si a mentonului, pana la linia mediana

Indicatii: -interventii chirurgicale mezial de gaura mentoniera, in zona ant a mandib si a structurilor moi pana la linia mediana

Avantaje: -tehnica usoara, atraumatica Alternative: -infiltratie locala -anestezie intraligamentara -anestezie intraseptala -anestezia n. dentar inf. -anestezia n. mandibular

Repere osoase: -gaura mentoniera e situata pe fata antero-externa a ramurii orizontale a mandibulei -deasupra portiunii incipiente a liniei oblice externe -la mijlocul distantei dintre marginea inferioara a mandibulei si marginea superioara a crestei alveolare -pe verticala ce uneste gaura supraorbitara, gaura suborbitara si gaura mentoniera dentare: -sub si intre radacinile celor 2 premolari inf.(in 50%din cazuri); (uneori se afla la nivelul radacinii celui de al 2-lea premolar (25%), primului premolar (20%), distal de radacina premolarului 2 (5%), sau ant. de radacina premolarului

parti moi: -pe linia verticala care trece prin comisura bucala, prin marginea interna a corneei, la 5 mm inauntrul liniei verticale mediopupilare cand pacientul priveste inainte -la edentati: repere osoase: dat. atrofiei crestei alveolare, gaura ment. e mai aproape de marginea sup. osoasa mandibulara, uneori chiar pe creasta alveolara, sub mucoasa gingivala. Reper mixt (osoase si parti moi) la jumatatea distantei dintre linia mediana si marginea ant. a muschiului maseter.

Tehnica (calea endobucala): - E frecvent folosita. - Gura pacientului e usor intredeschisa. Vestibulul inf. se dezinfecteaza cu alcool. - Locul de intepatura: in mucoasa mobila, in fundul de sac vestibular inf., inapoia gaurii mentoniere, in dreptul radacinii meziale a primului molar inf. - Directia acului: in jos, inainte si inauntru - Patrunderea: pt. anestezia n. mentonier nu e necesara patrunderea cu acul in gaura mentoniera. Pt. anestezia n. incisiv e necesara patrunderea in gaura mentoniera si in canalul mentonier circa 5 mm. In acest caz si n. mentonier se anesteziaza. - Semne si simptome: furnicaturi sau anestezia buzei inf. Anestezia bilaterala a n. dentar inf. se utilizeaza f rar dat. disconfortului. - Pt. anestezia n. incisiv nu e totdeauna obligatoriu patrunderea in gaura mentoniera, prin presiune anestezicul se poate dirija in gaura mentoniera. Dezavantaje care pot aparea cand se patrunde in gaura mentoniera: tehnica e mai grea, exista riscul traumatizarii nervului mentonier si/sau incisiv.

Tehnica (calea exobucala): - Se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si alcool. - Locul de intepatura: in obraz, pe o linie orizontala ce trece prin comisura bucala, aprox. la 1,5-2 cm inapoia comisurii bucale. - Se patrunde cu acul la. 2-2,5 cm. - Complicatii: hematom, care se rezolva prin compresiune locala cutanata.

12. Indicatiile si contraindicatiile operatiei extractiei dentare. Indicatiile extractiei dentareIndicatii:- Dinti ce prezinta distructie coronoradiculara intinsa, care nu pot fi reconstituiti prinmijloace protetice; - Dinti inclusi, care nu mai au posibilitatea de a erupe in mod normal pe arcadadentara; - Dinti cu fracturi radiculare longitudinal;- Dinti care au provocat complicatii infectioase perimaxilare severe precumflegmoane, abcese, adenite supurate; - Dinti izolati, ce sunt restanti la nivelul arcadei maxilare si impiedica aplicarea uneiproteze mobile corespunzatoare;- Dinti cu gangrene complicate, care nu pot beneficia de tratament conservatorendodontic; - Dinti supranumerari care produc tulburari functionale; - Dinti implantati in procese tumorale maligne ce urmeaza a fi tratate prin radiatiiionizante, in scopul prevenirii complicatiilor septic osoase sau premaxilaresecundare;- Dinti cauzali ai osteomielitelor de maxilare sau implantati pe sechestre osoase dejadetasate;- Dinti cu procese parodontale marginale cornice ce prezinta o mobilitate accentuata,resorbtie avansata a osului alveolar si pungi adanci ce nu pot fi tratate prin metodeuzuale de tratament medical sau chirurgical;- Dinti in malpozitie ce nu pot fi aliniati prin metode ortodontice sau dinti ceimpiedica anumite redresari ortodontice; - Dinti din focarele de fractura a maxilarelor care nu pot beneficia de un tratamentconservator endodontic;- Dinti care genereaza tulburari severe de eruptie;-Dinti mult extruzati, ce prezinta devieri importante ale axului de implantare,impiedicand astfel aplicarea unui tratament protetic corect;- Dinti care intretin procese patologice

infectioase acute sau cornice sinuzale sauganglionare;- Dinti cu procese patologice periapicale sau parodontale, care provoaca manifestarisevere la distanta in cadrul bolilor de focarContraindicatii: -Factori generali: afectiuni sanguine ale aparatului cardiovascular, afectiuni hepatice renale, endocrine, sindroamele hemoragipare, afectiuni reumatice, leucozele acute.Factori locali: supuratiile perimaxilare de cauza odontala, sinuzitele acute maxilarede cauza nazala

13. Instrumentariul p-u extractia dentara, constructia, clasificarea, etapele extractiei dentare cu ajutorul clestelor si elevatoareleor. Pregatirea instrumentarului necesar- Instrumentar destinat examenului cavitatii orale: pensa, oglinda, sonda dentara;- Instrumentar utilizat pentru anestezie: seriga si ace de marimi potrivite;- Instrumentar pentru extractie: clesti si elevatoare adecvate dintilor sau radacinilorce vor urma sa fie extrase.Principii generale utilizate in tehnica extractiei dentare1. Largirea alveolei, pentru a permite radacinii sa iasa din locul sau anatomic; 2. Coroanele mici, fara convexitati bine reprezentate, necesita folosireaelevatoarelor, urmata apoi de aplicarea clestelui de extractie pe suprafata dintelui; 3. Dupa dilatarea alveolei, dintele este extras prin ruperea fibrelor ligamentareperiodontale; 4. Instrumentele folosite pentru aceasta tehnica de extractie dentara sunt de obicei cestii si elevatoarele. Aceste instrumente sunt confectionate astfel incat saactioneze in axul lung al dintelui, iar partea lor activa sa se adapteze perfect pe gatuldintelui si pe portiunea cervicala a radacinii. 5. Cu ajutorul clestilor se extrag: dintii a caror coroana este integra sau distrusapartial, radacinile dentare care prezinta o portiune extraalveolara suficient deproeminenta, radacinile dentare care se gasesc la limita peretelui alveolar.Tehnica extractiei cu ajutorul clestilorAceasta tehnica are avantajul canu pro duce leziuni ale tesuturilor peridentare,nu fractureaza osul si nu sfasie mucoasa gingivala.Clestii au diferite forme, in functie grupele de dinti si arcadele pentru care suntdestinati, astfel incat sa se poata actiona cu el in axul lung al dintelui. Deschizaturaclestelui este si ea diferita deoarece dimensiunile coroanelor este variabila de la unindivid la altul.Timpii operatori parcursi in aceasta etapa:- Sindesmotomia;- Aplicarea clestelui;- Luxatia dintelui;- Extractia propriu-zisa.

EXTRACŢIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extracţia resturilor radiculare mici, situate profund în alveolă Indicaţii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveoleiDacă metoda nu permite extracţia restului radicular restant, se indică alveolotomia.

14. Principiile generale de tehnica a extractiei dentare. Extractia dintilor ale arcadelor superioare. Tehnica.Principii generale utilizate in tehnica extractiei dentare:1. Largirea alveolei, pentru a permite radacinii sa iasa din locul sau anatomic; 2. Coroanele mici, fara convexitati bine reprezentate, necesita folosirea elevatoarelor, urmata apoi de aplicarea clestelui de extractie pe suprafata dintelui; 3. Dupa dilatarea alveolei, dintele este extras prin ruperea fibrelor ligamentare periodontale; 4. Instrumentele folosite pentru aceasta tehnica de extractie dentara sunt de obicei clestii si elevatoarele. Aceste instrumente sunt confectionate astfel incat sa actioneze in axul lung al dintelui, iar partea lor activa sa se adapteze perfect pe gatul dintelui si pe portiunea cervicala a radacinii. 5. Cu ajutorul clestilor se extrag: dintii a caror coroana este integra sau distrusa partial, radacinile dentare care prezinta o portiune extra alveolara suficient deproeminenta, radacinile dentare care se gasesc la limita peretelui alveolarExtractia incisivilor centrali superioriRadacina incisivului central superior este dreapta si are forma conica rotunjita. Se realizeaza anestezie plexala prin infiltratie submucoasa. Ca si instrumente vor fi folosite sindemotoame sau elevatoare drepte „in jgheab” sau „in flacara”. Pentru etapa de extractie propriu-zisa se va utiliza un cleste drept cu falci de dimensiuni convenabile, care se vor adapta perfect axial si circular la coletul dintelui.Cu ajutorul indexului de la mana stanga, se va indeparta buza superioara, fixand totodata vestibular, creasta alveolara la nivelul dintelui ce urmeaza a fi extras. Se realizeaza decolarea gingiei si sectionarea ligamentului circular cu ajutorul sindesmotomului sau elevatorului. Are loc adaptarea clestelui. Extractia lui se realizeaza dupa ce s-au efectuat miscari de basculare vestibulo-palatinale si miscareade tractiune finala.Extractia incisivilor laterali superiori

In acest caz este indicata anestezia plexala sau tronculara periferica, efectuata la gaura infraorbitara sau incisiva. Sunt utilizate elevatoarele drepte sau sindesmotoamele, dar nu trebuie uitat si clestele drept cu falcile mai subtiri, care permite o adaptare perfecta la coletul dintelui. Cu ajutorul elevatorului sau al sindesmotomului se va realiza decolarea gingiei, iar apoi prin aplicarea clestelui pe suprafata dintelui, acesta se va luxa prin miscari de basculare vestibulo- palatinale.Extractia caninilor superioriAcest dinte prezinta cea mai lunga radacina si are o pozitie verticala, apexul avand frecvent o curbura orientata distal sau vestibular. Gingia este decolata cat mai profund cu ajutorul sindesmotomului sau elevatorului, iar apoi se aplica falcile clestelui, urmarindu-se in acelasi timp o insinuare cat mai profunda a acestuia. Luxatia se realizeaza prin efectuarea unor miscari de bascularein sens vestibulo-palatinal, urmata apoi de extractia dintelui printr-o miscare detractiune.Extractia primilor premolarilor superioriAcest dinte prezinta doua radacini in mod frecvent, orientate una spre vestibular, iar cealalta spre palatinal, avand o directie divergenta spre apex. Se realizeaza decolarea gingiei cu ajutorul sindesmotoamelor sau elevatoarelor, urmata apoi de aplicarea clestelui si efectuarea de miscari de basculare in sens vestibulo-palatinal.Extractia premolarilor doi superioriAcest dinte prezinta o singura radacina. Decolarea gingiei trebuie sa se efectueze cat mai profund, ca mai apoi falcile clestilor sa fie aplicate pe suprafata dintelui in vederea luxatiei dintelui prin miscari de basculare in sens vestibulo-palatinal. Extractia molarilor unu si doi superioriAcest dinte se numara printre cei mai voluminosi si prezinta trei radacini dintre care una este palatinala si doua vestibulare. Anestezia se realizeaza la nivelul tuberozitatii, completata apoi de o infiltratie vestibulara. Instrumentele utilizate sunt reprezentate de elevatoare drepte „in jgheab”, „ inbaioneta”, si sindesmotoame, precum si clesti pentru molari care sunt indoiti pe lat, avand falcile foarte voluminoase. Clestii sunt pereche, se pozitioneaza cu pintenulprezent la varful falcii pe fata vestibulara a dintelui intre cele doua radacini vestibulare. Decolarea gingiei este realizata cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept. Creasta alveolara se fixeaza intre index si police, iar decolarea gingiei se realizeaza cu ajutorul elevatoarelor sau sindesmotoamelor drepte. Luxatia dintelui se face prin miscari de basculare vestibulo-palatinale, crescandprogresiv amplitudinea miscarilor.Extractia molarilor de minte superioriAcest dinte prezinta o mare varietate de forme atat in ceea ce priveste forma coroanei cat si numarul de radacini. Instrumentarul utilizat in extractia acestui dinte este reprezentat de elevatoare „inbaioneta” si cleste cu dubla curbura si falci rotunjite. Cu ajutorul elevatorului se va decola gingia de pe suprafata dintelui, iar apoi cleste seva aplica in axul dintelui realizand luxatia lui prin miscari de basculare in sensvestibulo-palatinal. Extractia este insotita de miscari de tractiune lente evitand astfel fracturarea varfurilor efilate ale radacinilor

15. Extractia dintilor arcadie inferioare. Tehnica. Extractia radacinilor dentare cu ajutorul clestelelor si elevatoarelor. Extractia incisivilor centrali si laterali inferioriAcestia reprezinta dintii cei mai mici din cavitatea orala. Instrumentele utilizate sunt elevatoarele curbe cu cioc lateral sau sindesmotoame curbe si clesti pentru incisivii inferiori. Se decoleaza gingia cu ajutorul elevatorului, urmata apoi de aplicarea falcilor clestelui pe suprafata dintelui in scopul realizarii luxatiei dintelui prin miscari de basculare in sens vestibulo-lingual. Extractia caninilor inferioriCaninul inferior este un dinte foarte puternic si prezinta o radacina robusta si lunga. Pacientul trebuie sa ocupe o pozitie care sa-i favorizeze operatorului accesul facil la acest dinte: cu capul drept si gura larg deschisa. Anestezia este realizata troncular periferic la spina lui Spix.Instrumentele utilizate sunt elevatoarele cu cioc lung pentru mandibula, cleste indoit pe muchie. Gingia este decolata cu ajutorul sindesmotoamelor sau elevatoarelor apoi falcile clestilor se vor insinua cat mai profund adaptandu-se perfect la coletul dintelui. Urmeaza apoi luxarea dintelui prin efectuarea miscarilor de basculare in sens vestibulo-lingual.Extractia premolarilor inferioriAcesti dinti au o singura radacina ce este puternica si foarte lunga. Instrumentarul utilizat este acelasi ca si in cazul caninilor, anestezia realizandu-se tot la spina Spix. Tehnica de extractie este intocmai ca si la canini, urmand aceeasi pasi.Extractia molarilor 1 si 2 inferioriSunt dinti  pluriradiculari, prezentad o radacina situata mezial si una distal. Pacientul va avea o pozitie ce ii confera operatorului un acces cat mai facil la dinte: capul va fisprijinit in tetiera, iar in functie de hemiarcada la care se lucreaza, capul va fi rotat spre dreapta sau spre stanga. Anestezia se va realize la spina lui Spix a nervului lingual si al nervului alveolar inferior. Instrumentarul utilizat va fi reprezentat de: sindesmotoame curbe, elevatoare curbe

mandibulare cu cioc lateral, cleste cu falcileindoite pe muchie. Se initiaza decolarea gingiei cu ajutorul elevatoarelor, apoi falcile clestelui se vor insinua cat mai profund, mai intai cea linguala urmata apoi de cea vestibulara. Se luxeaza dintele efectuandu-se miscari de basculare in sens vestibulo- lingual. Estractia molarilor 3 inferiori (de minte)Acest dinte poate prezenta o varietate de forme atat coronare car si radiculare,astfel ca poate prezenta una, doua, trei sau chiar patru radacini. Pentru extractia acestui dinte, pacientul va ocupa o pozitie relaxata, cu capul usor inextensie si gura larg deschisa.Instrumentarul necesar acestei manopere este: elevator Lecluse, „limba de crap”, cleste indoit pe lat, a carui falci pot prezenta sau nu pinteni. Se decoleaza gingia cu ajutorul elevatorului, apoi se insera falcile clestelui cat mai profund, fiind in contact strans cu suprafata dintelui. Se luxeaza apoi prin efectuareade miscari in sens vestibulo-lingual. Extractia trebuie sa se realizeze prin tractiune in ax insotita de o usoara inclinatie in axExtractia realizata cu ajutorul clesteluiTipul clestelui va fi ales in functie de marimea si forma radacinii. Se decoleaza gingiacu ajutorul unui elevator si apoi se insera clestele, mai intai falca orala, apoi ceavestibulara. Luxatia radacinii se realizeaza prin miscari de basculare in sens vestibulo-oral.

16. Extractia prin alveolotomie (extractia atipica).

Indicatii: in cazurile radacinilor ramase intraalveolar care nu pot fi extrase cu clestii sau luxate cu elevatoarele, fie ca radacinile nu sint vizibile, datorita profunzimii la care sa produs fractura fie datorita unei hemoragii abundente.

a) resturi radiculare profunde intraosoase ramase dupa extractii vechi, b) resturi radiculare situate sub punti dentare c) radacini situate in zone unde spatiul sa ingustat prin migrarea dintilor vecini d) radacini foarte recurbate care ar risca sa se fractureze in cursul tentativei de extractive cu clestele sau elevatoarele e) radacini inportiunea apexiana in ,,limba de clopot” datorita unor procese de hipercimentoza f) radacini deformate prin procese tumorale (odontoame, cementoame) g) radacini sudate la peretele alveolar realizind asa numitele anchiloze dento-alveolare, h) radacini cu carii profunde care submineaza foarte mult substanta cementodentinara, scazindui rezistenta.

Alveolotomia cu lambou este tehnica cel mai frecvent folosita intrucit prin descoperirea larga a peretelyi alveolar ofera o vizibilitate foarte buna asupra cimpului operator , permitind ca rezectia osoasa sa se faca atit cit este necesar pentru descoperirea si indepartarea radacinii dentare.

Incizia: In functie de localizarea si dimensiunea restului radicular alveola va fi descoperita pe o arie mai redusa sau mai intinsa folosindu-se mai multe tipuri de incizii: a) incizie trapezoidala formata din doua incizii vertical-oblice de o parte si de alta a alveolei, prelungite pina la nivelul mucoasei mobile, divergente catre fundul de sant vestibular si unite printr-o incizie orizontala la nivelul orificiului alveolar. Prin aceasta incizie se creaza un lambou de forma unui trapez, cu baza mare orientate catre fundul santului vestibular. Forma trapezoidala a lamboului are avantajul de a asigura o irigatie buna; b) incizie in L realizind un lambou triunghiular- o incizie orizontala la nivelul limitei meziale a alveolei. Incizia verticala poate depasi cu 1-2mm limita alveolei, catre fundul de sant vestibular incizia va fi prelungita pina la nivelul mucoasei mobile. Lamboul triunghiular realizat astfel va avea o baza de implantare distala care-i asigura o buna irigatie; c) incizie curba la limita dintre mucoasa fixa si cea mobila, cu cnvexitatea orientate catre fundul de sant vestibular. Aceasta incizie se foloseste in cazul radacinilor mici situate profund intaalveolar, ramase dupa extractii vechi si urmareste descoperirea osului strict la nivelul apexului.

Decolarea lamboului periosteomucos. In cazul inciziei trapezoidale si al inciziei in L se introduce un decolator fin intre mucoasa si os la nivelul marginii libere a alveolei. Decolarea se face prin miscari blinde de insinuare a instrumentului, desprinzind periosteomucoasa de os. In cazul invciziei curbe decolarea se face mai mult catre fundul santului vestibular, mucoasa fixa fiind indepartata atit cit sa permita o buna evidentiere a osului in dreptul apexului radacinii respective. Lamboul de mucoasa realizat va descoperi peretele vestibular a alveolei in dreptul dintelui care urmeaza sa fie extras atit cit este necesar.

Trepanarea osului: se va face urmarind ca radacinile sa fie descoperite si luxate sacrificind cit mai putin din table vestibulara. In raport cu marimea si profunzimea la care se gasesc radacinile se pot folosi 3 procedee de trepanaresi rezectie osoasa: a) rezectia marginala partiala a tablei vestibulare; b) rezectia totala a peretelui alveolar vestibular; c) rezectia partiala a peretelui alveolar vestibular la nivelul apexului este indicate in cazul resturilor radiculare mici, profunde, ramase dupa extractii vechisau a radacinilor situate sub punti dentare.

Luxatia radacinii: In timpul trepanarii se urmareste sa se creeze cu daltqa sau cu freza santuri in jurul radacinilor in care sa poata fi insinuate elevatorul. Luxatia se face cu elevatorul adecvat introdus fie pe fetele laterale a radacinii, fie sub radacina daca apexul este deformat globulos. In timpul trepanarii osoase si al luxarii radacinilor se va evita la maxilar deschiderea sinusului, iar la mandibular deschiderea canalului mandibularsau lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier. Dupa extractia radacinii se controleaza alveola inlaturinduse cu ajutorul chiuretei eventualele tesuturi patologice. Se face apoi regularizarea osului, rezecindu-se cu o pensa ciupitoare si cu chiureta, toate ciocurile si marginile osoase proeminente. Plaga se spala cu sol. de ser fiziologic caldut sau cu apa oxigenata, pentru a indeparta eventualele eschile osoase; se controleaza singerarea plagii osoase si a plagii mucosae.

Sutura: Se aplica lamboul periosteomucos peste os carte este necesar sa fie complet acoperit. Daca lamboul de mucoasa este insuficient pentru acoperirea alveolei se va incerca o decolare a bazei sale de implantare catre mucoasa mobile si apoi alunecarea lui catre mucoasa versantului oral. Aceasta metoda prezinta dezavantajul ca poate produce o micsorare a santului vestibular. Se aplica fire de sutura separate , nerezorbabile aprontind cit mai correct marginile plagii, astfel incit osul sa fie complet acoperit. Pentru ca vindecarea sa se produca fara complicatii, sa nu se formeze hematoame care s-ar putea infecta este necesar ca lamboul periosteomucos sa adere cit mai bine la suprafata osoasa, acoperind-o cit mai complet. In acest scop peste lambou se aplica p/u 24-48 ore un pansament iodoformat usor compresiv care suprima eventual spatiul mortcare s-ar forma intre os si lambou. Firele de sutura se suprima dupa 5-7 zile de la interventie.

17. Evolutia alveolei dupa extractie si ingrijirea ei. Complicatiile locale in timpul extractiei dentare. Cauzele, tratamentul si profilaxia.

In cazurile in care extractia a decurs fara incidente, radacinile au iesit integre, in alveola nu a ramas elemente patologice si traumatismul operator nu a provocat leziuni extinse ale osului si mucoasei se observa deobicei o singerare redusa care prezinta o tendinta manifesta si rapida de organizare a chegului.Daca dintele a iesit complet iar perpendicular nu exista procese infectioase sau tumorale chistice, chiuretarea alveolei este contraindicate. Prin chiuretarea membrane parodontale se desfiinteaza o bariera de protectie a osului intirziindu-se aparitia vaselor de neoformatie si cicatrizarea alveolei. Sint contraindicate in aceste cazuri spalaturile intraaalveolare cu substante antiseptic, introducerea in alveola a substantelor caustice sau antiseptic de tip iodoform, a meselor. Iodoformul introdus in alveola nu se resoarbe ci este eliminate ca orice corp strain si in loc sa previna favorizeaza producerea de alveolite prin dezorganizarea structurii fibrilare a cheagului. In cazul extractiilor obisnuite atitudinea fata de plaga postextractionala va fi cit se poate de simpla: se evacueaza din cavitatea bucala single si secretiile cu ajutorul unor tampoane sterile sau cu aspiratorul, daca secretiile sunt abundente bolnavul este rugat sa-si clateasca gura usor fara forta, se palpeaza marginile alveolei cu pulpa degetului pentru a depista ciocuri osoase proeminente care trebuie netezite cu ajutorul unei chiurete, intre index si police se string marginile alveolei apropiind cit mai mult tablele osoase si gingivomucoasa vestibulara de cea orala astfel deschiderea plagii va fi cit mai mica, evitindu-se tendinta de ectropionare a gingiei, peste alveola se aplica un tampon de comprese sterile avind grija ca gingivomucoasa sa fie rasfrinta inauntru peste plaga osoasa astfel incit marginile plagii sa nu ramina dehiscente, se recomanda bolnavului sa inchida gura muscind peste tampon. Tamponul aplicat trebuie sa fie usor compresiv realizind pe linga protectia plagii si o hemostaza, bolnavul va fi tinut in observatie cel putin 30min dupa extractie cind se va controla plaga pentru a depista daca singerarea continua sau s-a oprit si daca in alveola s-a format deja un cheag. Tamponul se indeparteaza dupa 2 ore.

Complicatiile locale: 1.Accidente dentare: a)fracturarea coroanei sau a radacinii, b)luxatii ale dintilor vecini c)fracturarea dintilor vecini sau antagonisti, d)smulgerea sau lezarea mugurilor dintilor permanenti 2. Leziuni ale partilor moi perimaxilare: a)plagi gingivale liniare se produc prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea falcilor clestelui peste mucoasa, b)plagile intinse cu denudari mari ale osului se produc in extractiile laborioase, traumatizante, c) plagi ale mucoasei palatinale se produc prin deraparea elevatoarelor, d) plagi ale limbii se produc prin deraparea elevatoarelor curbe ascutite sau a elevatorului ,, limba de crap” in timpul extractiei molarilor de minte inferiori, e)plagi ale planseului bucal se produc prin inteparea mucoasi cu virful elevatorului care derapeaza. 3. Leziuni osoase: a)fracturile alveolare sint fracturile limitate de obicei la alveola dintelui extras, interesind unul dintre pereti, b) fractura tuberozitatii maxilarului superior se produce in luxatia distala cu elevatoarele a molarului de minte superior. c) fractura mandibulei se produce in timpul extractiei molarului de minte inferior, d) luxatia mandibulei este un accident care se produce deobicei la bolnavii cu laxitate capsuloligamentara accentuata aparind in timpul extractiei dintilor inferiori prin deschiderea exagerata a gurii si tractiunea inainte a mandibulei, e ) accidente sinusale: deschiderea sinusului

– se poate produce chiar dupa extractia cu clestele a unui dinte sinusal; impingerea radacinilor in cavitatea sinusala- se produce daca in timpul extractiei cu elevatoarele a radacinilor premolarilor si molarilor superiori se actioneaza cu instrumentele catre fundul alveolei, 4. Leziuni ale nervilor- prin perforarea tavanului canalului mandibular in timpul extractiei radacinilor sau al chiuretajului profund alveolar poate fi lezat nervul alveolar inferior, la nivelul gaurii mentoniere nervul poate fi lezat prin incizia mucoasei sau in timpul trepanarii osoase practicate in vederea alveolotomiei.Pentru a preveni acest incident in timpul inciziilor vertical va fi evitat spatiul dintre cei doi premolari. In cazul fracturarii peretelui oral al alveolei molarului de minte cind se realizeaza indepartarea fragmentului ososdetasat si regularizarea osoase, poate fi lezat nervul lingual. 5. Aspirarea fragmentelor dentare sau osoase.

18. Perforatia sinusului maxilar in timpul extractiei dentare. Cauzele si tratamentul.Indicatiile catre spitalizarea bolnavilor cu complicatii dupa extractii dentare.

Deschiderea sinusului se poate produce chiar dupa extractia cu clestele a unui dinte sinusal. Alteori sinusul se deschide in timpul chiuretajului alveolar. De multe ori deschiderea accidental a sinusului maxilar poate trece neobservata; se produce o singerere ceva mai abundenta a alveolei respective, singele avind uneori un character aerat. Daca se exploreaza cu un stilet butonat se constata ca fundul alveolei este complet disparut, stiletul patrunzind in cavitate. In aceste cazuri este bine ca explorarea cu stiletul sa fie cit mai putin traumatizanta pentru a nu infecta sinusul. Este contraindicate manevra Valsava care in aceste cazuri va mari bresa mucoasa favorizind infectarea sinusului prin alveola postextractionala. Atitudinea terapeutica va urmari cicatrizarea alveolei fara incidente favorizind inchiderea per primam a comunicarii bucosinusale. Se va face toaleta plagii urmarind ca alveola sa fie acoperita complt cu gingivomucoasa. In cazul in care alveola este mare cu pereti ososi indepartati nepermitind alunecarea si suturarea gingivomucoasei nu pot fi complt afrontate se vor aplica 1-2 fire de sutura care vor apropia cit mai mult gingia vestibulara de cea palatinala, micsorind gura alveolei. In ambele situatii se va urmari aplicarea cit mai intima a gingivomucoasei pe osul subiacent aplicind pentru o perioada de 7-8zile un tampon iodoformat care va fi mentinut cu ligature de sirma in 8 trecute in punte peste alveola respective. Se recomanda pacientilor ca timp de 2-3 saptamini sa nu-si sufle nasul si sa mentina o igiena bucala si antisepsie nazala riguroasa.

Impingerea radacinilor in cavitateasinusala se produce daca in timpul extractiei cu elevatoarele a radacinilor premolarilor si molarilor superiori se actioneaza cu instrumentele catre fundul alveolei. Operatorul constata ca radacina a disparut din alveola. Pot exista 2 posibilitati: fie radacina a fost impinsa sub mucoasa sinusala, fara ca acesta sa fie perforate; fie s-a produs o perforare a mucoasei sinusale, radacina fiind proiectata in plina cavitate. In momentul in care s-a produs un asemenea accident este necesar sa se precizeze sediul radacinii prin radiografii cu film retroalveolar si radiografia sinusului maxilar. Radacinele dentare impinse sub mucoasa sinusala se extrag pe cale alveolara largita, dupa tehnica descrisa de Wasmundt. De o parte si de alta a alveolei se fac 2 incizii vertical-oblice divergente pina in fundul santului vestibular. Se decoleaza periosteomucoasa cit mai sus pina la podeaua sinusului, descoperindu-se restul radicular. Cu o pensa sau chiureta se prinde restul radcular si se extrage. In timpul manoperelor de trepanare si extractive se va avea grija sa nu se perforeze mucoasa sinusala sis a nu se impinga radacina in plina cavitate de unde nu mai poate fi extrasa pe aceeiasi cale. Marginile osoase se regularizeaza cu o chiureta iar lamboul periosteomucos este readus peste plaga si suturat. Pentru a mentine lamboul intim adherent la os se aplica o mesa iodoformata de protective mentinuta fie prin ligature de sirma in8 fie cu o placa de protective din acrilat confectionata de urgenta in cazurile in care nu exista dinti vecini. Resturile radiculare impinse in plina cavitate sinusala este necesar sa fie extrase cit mai urgent, in maximum 48 ore de la producerea accidentului prin trepanarea sinusului la locul de electie (metoda Caldwel Luc) , pentru a nu determina infectarea mucoasei sinusale.

19. Profilaxia complicatiilor la efectuarea extractiei dentare.

O buna parte din accidente pot fi evitate printr-un examen minutios , clinic si radiologic facut inainte de extractie, alegindu-se in functie de datele obtinute tehnica operatorie si utilizind manoperele cele mai potrivite cazului repectiv.

20. Clasificarea proceselor inflamatorii regiunii o.m.f.

Procesele inflamatorii in regiunea omf pot fi odontogene si neodontogene; infectioase - specifice si nespecifice si washpe neinfectioase, adica alergice, traumatice, stiti voi de la fizpat, acute si cronice. Inflamatiile neodontogene au drept sursa alte structuri ale cavitatii bucale, faciale sau la distanta: tonsilogene, rinogene, otogene (di la urechi nna),

etc.. Inflamatiile odontogene detin un loc major in chir. OMF. Cele mai frecvente afectiuni inflamatorii sunt: limfadenitele, flegmoane si abcese, chisturile (inflamatie productive), periostitele, osteomielitele, periodontitele, sinusite, granulom subcutan [odontogene majoritar] frunculi si carbunculi, sialoadenite si mai putin agresive; stomatite, glosite, dermatite, foliculite, ateroame suprainfectate i.t.d.i.t.p. Da' nu uitati ca ne intereseaza mai mult cele odontogene!

Sharkgorodski (1985) clasifica astfel:

Infla. OMF : -Odontogene-Stomatogene :

Periodontita: acuta & cronica;Periostita: acut – seros & cronic, cronic;Osteita: acut – forma reactiv_tranzitorie & cronic – rarefiant & hiperplastic (shi contrast! );Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;Abcese si flegmoane: acut & subacut;Limfadenita: acuta, cronica – productiva, productiva in acutizare;Sinusitele: acute & cronice.

- Altele (''inflamatia'' de la morfopat)

Au fost multi savanti medicali care au propus diverse si diverse clasificari, ca pina la urma Robustova sa concluzioneze o clasificare unica si fundamentala (tipa necopieta de Sharkgorodski):

Periodontita: acuta, cronica & cronica in acutizare;2.Periostita: acut – seros & cronic, cronic;Osteita: a disparut din clasificare;3.Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;4.Abcese si flegmoane: acut & subacut;Limfadenita: acuta, cronica – productiva, productiva in acutizare;Sinusitele: acute & cronice.

21.Etiologia proceselor inflamatorii regiunii o./m./f.In producerea infectiilor regiunii maxilo-faciale avem mai multi factori favorizanti si

determinanti.Factorii favorizanti sunt :locali si generali.Factorii favorizanti locali sunt:leziunile traumatice osoase (de obicei fracture deschise in cavitatea bucala) 2.Tumorile maxilarelor,mai ales chisturile suprainfectate 3.Corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa 4.Complicatiile anesteziei loco-regionale,nerespectarea asepsiei ,antisepsiei 5.complicatiile extractiei dentare(extractii traumatizante,alveolite,chiuretaj insufficient 6.Complicatiile diferitor tratamente stomatologice:obturatii cu mortificari pulpare,obturatii de canal cu depasire dupa apex,coroane incorect adaptate cu iritari a parodontiului marginal,tratamente ortodontice cu exercitari de presiune ce duc la mortificarea lenta a dintelui.

Factori favorizanti generali:1.Varsta,2.Reactivitatea diminuata a organismului,imunodefienta 3.Starile de emaciere,casexie,starile de denutritie din bolile cronice si carentiale 4.Afectiunile neurologice sau neuropsihice(nu se asigura igiena cav. bucale) 5.Tratamentul indelungat cu antibiotice sau corticosteroizi

Factori determinant:1.Leziunile dentoparodontale intre care mai frecvente sunt:a)gangrene pulpare complicate cu parodontite apicale acute sau cronice in acutizare b)pungi parodontale adanci c)fracturi dentare d)accidente de eruptie ale dintilor temporari si permanenti 2.Exacerbarea virulentei germenilor patogeni in urma capatarii a acestor agenti a rezistentei la antibiotic.

22.Evolutia clinica a proceselor inflamatorii ale regiunii OMF

Inflamatia este o reactie complexa a tesuturilor la actiunea unor stimuli nocivi cu implicarea mulotor mecanisme de aparare si compensare, adaptare a intregului organism. Etiologia : Microorganism patogene (baterii, virusuri) Agenti parazitari Agenti chimici (acizi, baze) Traumatisme mecanice

Corpi straini Agenti fizici (caldura, electricitate, radiatie) Produsi endogeni ai metabolismului (cholesterol, acis uric, calciu)Inflamatia poate fi acuta( exsudativa) si cronica (proliferativa).Inflamatia acuta – semnele principale calor, rubor, dolor, tumor si functia lesa. Se caracterizeaza prin reactii

vasculare, exsudative si alterative. Reactii vasculare – dupa o scurta vasoconstrictie initiala urmeaza o vasodilatare arteriolo-capilara cu hyperemia active si cresterea permeabilitatii capilare. Aceste fenumoene sunt declansate de stimuli nervosa si de mediatorii chimici (histamine si serotinina). Are loc diapedeza leucotitelor, ce vor migra spre focarul inflamator. Reactiii exsudative – formarea edemului inflamator. Exsudatul e constituit din component lichida (plasma ) si celulara (polimorfonucleare, monocite si macrofage) din cauza cresterii permeabilitatii vasculare. Are loc fagocitoza. Reactii alterative – degenerarea si necroza celulelor si a substantelor intersitiale determinate de agentul pathogen sau de tulburarile circulatorii. Materialul cerotic este un corp strain, irritant ce poate intensifica reactiile inflamatorii.

Dupa natura caracterului exsudatului inflamator se deosebesc inflamatii: seroase, fibrinoase, pseudomembranose(pe suprafata mucoaselor sunt depozite alb cenusii formind pseudomembrane), hemoragica, catarala (character seromucinos sau muco-purulent), supurativa.

Caile de diseminare a infectiei din focarul inflamator – limfatica sau hematogena, calea directa(punctii septic, corpi straini), transosoasa si submucoasa.

Modalitati evolutive ale inflamatiei acute:1. Rezolutia – revenirea la normal a tesutuirlor inflamate2. Repararea – inlocuirea tesutului distrus prin tesut de granulatie, cu formarea de cicatricii fibrinoase3. Inflamatia cronica Inflamatia cronicaPoate avea caracter proliferativ si granulomatos( de corp strain sau infectii de focar). Caracterul proliferativ este dat

de popularea focarului cu infiltrate celulare de origine somatic si tisulara(limfocite, plasmocite, mononucleare, celule polinucleare, fibroblasti). Leucocitele polimorfonucleare sunt reduse sau absente. Reactiile vasculare, exsudative si alterative sunt discrete si nu ating intensitatea celor din inflamatia acuta.

23. Bolile de erupţie a dinţilor: etiologia, diagnosticul, tratamentul .

Accidente de eruptie ale dintilor temporari.

Etiologie :

- terenul, starea de hiperreflectivitate naturala a copilului mic, marita in cursul diferitor boli care diminua in aceleasi timp rezistenta organismului. Un rol important ii revine eriditatii , disendocriniilor , rahitismuluii, hipovitaminozelor.

- Iritatia filetelor gingivoalveolare ale trigemenului- Infectia pericornara directa sau indirectaAccidente si complicatii locale:

- Eruptia precoce- Eruptia tardiva sau intirziatat pericoronarita congestiva- Pericoronarita supurativa- Gingivostomatita- Chistul de eruptie

Accidente regionale:

- sialoree ,rinoree, epifora, congestie, conjunctiva, fotobie .

Accidente generale

- tulburari digestive- tulburari respiratorii - tulburari urinare- tulburari de crestere

Tratament:

Profilactic : local – spalturi bucale cu sol antiseptice slabe, badejonarea mucoasei gingivale cu sol analgezica

general- administrarea de sedative si vit. C,A,D2

Tratament Ghirurgical in pericoronarita supurata: sub anestezie de contact sau analgezie generala, se incizeaza abcesul.

24 Pericoronarita inflamaţia ţesuturilor moi pericoronare. Este cea mai frecventă şi cea mai importantă complicaţie a

erupţiei molarului de minte inferior.

Are la origine impulsul de erupţie a molarului 3 inferior, care, în ascensiunea sa, pune în tensiune capişonul de mucoasă pe care îl fisurează, şi traumatismul ocluzal al antagonistului, la care se adaugă infecţia din mediul bucal. Pătrunderea infecţiei în sacul folicular se face fie prin efracţia mucoasei datorită traumatismului ocluzal provocat de către antagonist, fie consecutiv, prin desprinderea capişonului de faţa distală a molarului 2.

Flora microbiană este cea întâlnită în cavitatea bucală: streptococi, stafilococi şi fuzospirili. Nu sunt excluşi însă nici ceilalţi microbi cunoscuţi, care pot ajunge fie prin cale directă, fie mai rar, indirectă. Ca orice proces inflamator, pericoronarita se prezintă sub formele acută şi cronică. Pericoronarita acută, la rândul ei, în

ordinea gravităţii, îmbracă două aspecte: con- gestiv şi supurată. 121 Limfadenita acuta,etiologie, clinica si tratamentul Inflamatie acuta a ganglionilor limfatici.Etiologie: -cel mai frecvent este infectia locala , in special data de streptococul beta-hemolitic.Alti germeni

patogeni: stafilococo,streptococci, pneumococi-secundara unor infectii din teritoriul drenat-procese inflamatorii dento-paradontale: *gangrene simpla *gangrene complicate cu paradontita apicaala *paradontite marginale *pericoronarite-gingivostomatite-amigdalite acute si cornice-inflamatii ale tegumentelor(acne,piodermita, furuncul)Clinica: debutul- un nodul de dimensiuni mici cu tegumentul acoperitor normal colorat, la palpare- putin dureros,

elastic, mobil in raport cu tesuturile di jur. Ulterior nodulul creste in volum, congestia tegumentului acoperitor, si a celui inconjurator. Relieful facial e estompat din cauza tumefactiei si edemului inconjurator. In aceasta faza palparea e dureroasa, ganglionul devine fluctuient la locul de bombare maxima si adherent la tesuturile inconjuratoare, datorita periadenitei. Starea generalaȘ febra, indispozitie, frison.

Tratament conservative:-tratarea focarului de infectie-antibiotice (10-14 zile)-vaccinuri polimicrobiene• Antidolorante:• Antihistaminice:• Antipiretice:• Dezintoxicarea-picurători• Imunostimulante: dicaries, • Vitaminoterapia: Vit. A, B2, B2, C, PP, • Electroforeza cu caliu iod, cu dimexid, fermenţi.• Razele ultrascurte, • Alimentaţia: lactate, vegetale, • Pansamente cu dimexid.

Chirurgical:

In faza supurata- punctia si evacuarea puroiului; in cazul unei colectii mici bine delimitate – drenaj filiform cu ac sau fire de setolina sau nylon; in colectii voluminoase – deschiderea chirurgicala si drenajul.

• drenarea abceselor; • Limadenita cronică-înlăturarea cu capsulă• extracţia dintelui; tratamentul endodontic;• tratarea alveolitei;pericoronarectomia;

• Chistotomia;Chistectomia;imobilizarea fracturii;26.Osteomielita odontogenă a maxilarelor clasificarea, etiopatgenia, anatomia

patologică.

Osteomielita odontogenă a maxilarelor – proces inflamator necrotico - purulent infectios in tesutul osos, maduva osoasa si periost (deobicei si in tesuturile moi inconjuratoare) ca urmare a organismului hipersensibilizat la factorul etiologic si (deobicei) imunitate slaba. Shargorodski considera ca aceasta afectiune mai corect rezida sub denumirea de panostit (Asta-i un detaliu care deobicei se uita a doua zi). Ermolaev vapshe crede ca osteomielita e doar atunci cind e prezenta necroza osului. Preponderent afecteaza persoanele intre 20 si 40 de ani, barbatii prevaleaza.

Etiologie: Osteomielita acuta se dezvolta in rezultatul patrunderii infectiei odontogene. Flacaii principali – Stafilococul auriu si alb (albicans), streptococi si alti coci, bacili si bacterii putride deobicei in asociere, In formele complicate se intilnesc si streptococi anaerobi si stafilococi patogeni. Un rol mare li se acorda anaerobilor nesporogeni.

Patogenie: Cel mai des este afectata mandibula pe motivul structurii tisulare: canale havers mai putine si mai inguste, tesut spongios mai bogat, astfel drenarea din maduva nu se efectuiaza eficient favorizind mecanismele distrugatoare ulterior. 2 teorii: 1. infecto_embolica – in vase se formeaza embol infectios sau ajunge acolo ceea ce duce la necroza(ischemie) si la puroi - insasi factorul infectios prin infiltrarea de neutrofile. 2. Teoria hipersensibilitatii sau neuro_trofica: s-a observat aparitia osteomielitei la oameni cu inflamatii cronica stoma/odonto gene cronice in exacerbare adica la o eventuala hipersensibilizare (care dureaza 3 pina la 5 saptamini). Imunitatea locala scade, apar reactii alergice prin distrugerea vaselor (reactii autoimune, de tip 3 preponderent) duce la ischemie, staza apoi la necroza. Pacientul devine alergic la antigeni, endo/exo toxinele bacteriene si iaka. Osteomielita maxilara odontogena survine cel mai frecvent de la inf. Primului molar, la mandibula M1>M de minte>M2.

Clasificarea osteomielitei:

Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;Osteomielita cronica se divizeaza in: Distructiva, distructiv_productiva, rarefianta & hiperplastica

Morfopat: Osteomielita deobicei are evolutie: acuta subacuta cronica, dar se poate instala si forma cronica de novo care nu a avut initiere de osteomielita acuta (agent putin virulent si stabil la antibiotice, ori imunitate redusa, reactie hipoergica).

Acut: In maduva apar zone rosii inchise de necroza care curind se transforma in galbene – puroi; vasele devin afectate: staza, trombate, distruse (par debrosis) din cauza inflamatiei ceea ce duce la necrotizarea unei zone in expansiune a maduvei, se raspindeste si in vasele de alimentare a osului ducind la distrugerea lor si la necroza purulenta a oaselor (tesutului osos), se raspindeste si asupra periostului (comunicarea prin vase si canalele Havers, Volkmann), apre inflamatie purulenta si in tesuturile moi inconjuratoare prin colaterale si comunicarea directa, ea se mai cheama parulis, tine minte – PARULIS. Se formeaza abces subperiostal, care se poate fistuliza, Necroza purulenta osoasa poate fi de focar, partiala sau totala – difuza.

Subacut: se formeaza tesut de granulatie la periferia necrozei, se incepe a forma sechestrul.

Cronic: Inflamatia din tesuturile inconjuratoare moi dispare sau se reduce considerabil,, se formeaza sechestrul deja, apar zone de osteogeneza din partea tes. Osos tipa sanatos alaturat si a periostului. Ostml. Cronica distructiva duce la necroza expansiva in continuare, distructiv_productiva la fibrotizarea osului, la organizarea lui, hiperplastica la formarea tes. Osos in exces, se mai cheama osteomielita Garre.Tabloul clinic il vei gasi la fiecare tip de osteomielita din intrebari.

27. Osteomielita odontogenă acută a maxilarelor anatomia patologică, clinica, diagnosticul

Osteomielita maxilara acuta poate decurge normal, hipo si hiper – ergic.

Este seroasa si purulenta. Inflamatia seroasa se mentine un timp foarte scurt, fiind o etapa de tranzitie.

Tabloul clinic: Initial bolnavul acuza dureri vii intense in zona unui dinte, apoi a mai multor dinti, corpului maxilarului, durerea radiaza aj la jiumati di cap. General: intoxicatie: anorexie, slabiciune; temperatura, insomnie des, transpiratii, tahicardie, sunetele cardiace sunt surde, incetinirea tranzitului intestinal sau chiar diaree si in general pacientul e cam trist. In osteomielita de focar, redusa - Temperatura subfebrila, 1-3 zile poate fi 39-40 C

Osteomielita difuza: temperatura se mentine 38-40 grade. VSH creste pina la 40mm/h, nr. Neutrofile: normoergic 10-15 *10^9/L , hiperergic 18-20*10^9/L, albuminurie se depisteaza. In primele trei zile palpator si inspectiv nu se observa nimic, subiectiv durere prezenta in zona palpata, peste 3 zile apare inflamatia colaterala in tesuturile moi, in urmatoarele zile palpator se ingroasa maxilarul pe contul inflamatiei in periost, obiectiv in cav. Bucala se observa edemul inflamator al mucoasei, limbii, saliva devine viscoasa, dintele cauza e mobil, inclusiv si citiva frati de prin prejur, gingia inflamata atit vestibular cit si oral, percutia dentara dureroasa, la afectarea nervului alveolar inferior mai ales cind de vina ii M1 si P2 apare semnul VENSEN – pareza pe jumatate de mandibula. E prezenta limfadenita seroasa submandibulara, submentoniera, cervicala, nu-i exclusa si cea purulenta. Inflamatia purulenta se poate raspindi si forma flegmoane si abcese. Radiologic se observa de la 2 saptamini de boala – distructie osoasa si hiperplasticitatea periostului, pina la doua saptamini – doar afectiunea osului(rezorbtie) periapical la dintele/dintii cauza!

27,28.Tratamentul general a bolnavilor cu ostiomielita odontogenă acută a maxilarelor.

Tratamentul general a osteomielitei acute odontogene depinde de cele 3 tipuri de reactii:normoergice,hiperergice,si hipopergice.In reactiile normoergice se indica preparate antibiotice,sulfanilamide,desensibilizante,antihistaminice si antinflamatoare precum si preparate care stimuleaza imunitatea organismului,stimulatori antigenici.In reactiile grave de tipul celei hiperergice se indica terapie intensiva,preparatele care au fost numite anterior(antibioticele pot fi introduce intraarterial sau intralimfatic) se asociaza cu preparate ce corecteaza hemodinamica,normalizeaza procesele metabolice si asigura functionalitatea organelor vitale.Stimulatori antigenici nu se indica.In insuficienta suprarenala se indica glucocorticoizi.In reactiile hipoergice se incepe cu intarirea imunitatii generale apoi se face tratament cu antibiotic specific.In formele difuze la persoanele cu imunodeficienta se indica un tratament individual, se indica hormoni anabolizanti(glucocorticoizi) imunoterapie pasiva,si vitamine.

Antibiotice :teramicina,lincomicina,morfociclina,clindamicina,fuzidina (au tropism fata de os),precum si cefalosporinele,ristomicina,fosfomicina,cefuroxime,ampicilina,carbecilina,ampiox,gentamicina,oxacilina,contra infectiei anaerobe(metronidazole,nitazol)e.t.c.

Sinergistele antiobioticelor:sulfanilamide(au un efect.eficient,streptocid,norsulfazol ,sulfadimezil,etazol 1gr.4-6 ori pe zi si sulfapirazina,ortosulfina,sulfadimetoxina 1gr. 2 ori pe zi),enzime(penicilinaza,tripsina ,chemotripsina,lizocim i/m ) ,nitrofuranii(furazolidol,furadonina)

In fromele usoare antibioticoterapia dureaza 9-10 zile in cele difuze 2 saptamini.

Antihistaminice:dimedrol,suprastina,diazolina,dipirazina,taveghil,fencorol,peritol 0,025-0,03 2-3 ori pe zi

Antimicotice:levorina,nistatina

Solutie CaCl cu gluzoca 40%-desenzibilizre

Stimultatori antigenici:metiluracil,pentoxil,orotat de Na,prodigiozan

Adaptogeni:dibazol,ging-seng,

Vitamine: C,vitaminele grupului B

Se ma foloseste fizioproceduri ca iradiere cu cuart 6-10 ori in fiecare 2-3 zile,UV(se face la 3-4 zi)7-10 min 5-20 W,,electroforeza cu antibiotice,ozonoterapie

In fromele hiperergice si grave:hemodeza,poliglucina,reopoliglucina,solutie Ringer,

Se mai fac transfuzii de singe la inceput 5-7 ml,apoi 15-20,50,70,100,125,150 ml cu intrerupere 4-5 zile.

LOCAL.Tratamentul local a bolnavilor cu ostiomielita odontogenă cronică a maxilarelor:Tratamentul va consta din sechestrectomie, daca sechestrul este format. Uneori sechestrul osos este inconjurat de tesut de

granulatie sau puroi, alteori este partial atasat la tesuturile inconjuratoare. Sechestrele pot fi unice sau multiple, de mica dimensiune sau pot cuprinde o zona mai intinsa din os. Localizarea si dimensiunea lor poate fi identificata prin examen radiografic. Cele foarte mici pot fi rezorbite, dar in majoritatea cazurilor ele se identifica ca si corpi straini.Sechestrele, prin faptul ca nu poseda circulatie, nu sint sensibile la actiunea antibioticelor. In unele cazuri sechestrul se poate elimina spontan, sau poate aparea la nivelul polului de evacuare al unei fistule, de unde poate fi usor de indepartat.

Sechestrectomia, va fi facuta dupa ce faza acuta a bolii a trecut, iar mecanismele de aparare ale gazdei si terapia antibiotica atenueaza virulenta infectiei. Obwegeser(1960) sustine ca decorticarea partiala a osului scurteaza considerabil timpul de tratament.

Brunel recomanda administrarea locala a ozonului aplicat prin traiectul fistulelor sau prin incizii, sustinind ca acesta limiteaza producerea de sechestre, grabind procesul de vindecare. In formele rebele la celelalte tratamente, Topazian utilizeaza terapia hiperbara ce consta din introducerea bolnavilor in incaperi cu oxigen sub presiune- oxigen 100% la 2

atmosfere, 25-26 de sedinte. 69.Osteomielita odontogenă cronică a maxilarelor: anatomia patologică, clinica, diagnosticul

Osteomielita cronica (ostreomielita productiva cronica, osteomielita hiperostozanta) este o forma rara. Intilnita mai frecvent la virsta eruptiei dintilor temporari(in special molari), Este localizata in special la nivelul cor[pului mandibular, inaintea unghiului

Tabloul clinic.

Faza cronica se instaleaza la patru-cinci saptaminii. Temperatura de obicei normala periodic poate sa se ridice pina la 37-37,5 grade,sint cazuri de inrautatire a starii generale.Evolutia este indelungata (1-2 ani) cu prezenta de episoade infectioase subacute,urmata de fistule, uneori trenante, care se pot inchide spontan, chiar cu retrocedarea integrala a procesului osteomielitic.

Examenul exobucal.

-osul este ingrosat difuz prin existenta unui proces inflamator cronic central si printro ingrosare difuza cortico-periostala periferica, mandibula pare ingrosata marita in volum.

-durerea are un caracter spontan si progresiv, la inceput discontinua , apoi continua.

-pielea intinsa

-la afectarea unghiului si ramurilor mandibulei deschiderea gurii este limitata

-asimetria faciala la nivelul osului afectat datorata prezentei infiltratului inflamator

-prezenta fistulelor din care se elimina puroi

-ganglionii limfaticii se micsoreaza in volum devenind plati si mai putin durerosi la palpare.

Examenul endobucal

-mucoasa bucala hiperemiata sau cianotica,deseori ingrosata.

-la persoanele tinere se observa formarea sechestrelor,la maxilarul superior se formeaza dupa trei patru saptamini,iar la cel inferior la sase- sapte saptamini.Sechestrele se formeaza din osul alveolar cel mai des,dar chind se deprind de la corpul osului au aspectul unuor placute,la maxilarul superior sechestratia poate afecta si peretle inferior al orbitei.

Diagnosticul

- radiologic se observa mai multe focare de rezorbtie osoasa in centrul carora se pot observa sechestrele osoase. Astfel portiunea osoasa afectata are un aspect cavitar, aceste lacune de rezorbtie osoasa cu tinpul se pot incapsula sau sa dea nastere unor fistule .

In cazurile de tratamnet indelungat a osteomielitei cornice se pot forma si focare de ostoscleroza, care odata cu trecerea timpului devine tot mai pronuntat.

Diagnosticul diferential:

In faza de osteomielita acuta , difuza, se face cu:

osteita corticala (osteoperiostita)- fenomenele inflamatorii, locale si regionale, se instaleaza dupa un episod acut dento-paradontal; ele sunt mai putin intense decit in osteomielita difuza, iar examenul radiol;ogic precizeaza cauza locala.

supuratiile periosoase(celulita, abcesul) debutul inflamator este precedat de simptomele procesului cauzal local, care sunt usor de diagnosticat clinic si radiografic; evolutia este de mai scurta durat, iar vindecarea survine dupa suprimarea cauzei.

Displaziile fibroase

Tumorile benigne osoase centarl;e si periferice

Tumorile maligne cu debut central

Infectiile specifice endoosoase

Evolutia

Netratata , afectiunea poate dura perioade indelungate de timp (luni,ani) in care dupa delimitarea sechestrelor , aceastea se elimina prin fistulile mucoase sau tegumentare(foramina Troia), iar osul regenereaza. De asemenea , procesul infectios se poate croniciza, inflamatia devine productiva, implimind un aspect clinic pseudotumoral, care deseori impune biopsia.

70.Tratamentul local a bolnavilor cu ostiomielita odontogenă cronică a maxilarelor:

1. Tratamentul local a bolnavilor cu ostiomielita odontogenă cronică a maxilarelor:Tratamentul va consta din sechestrectomie, daca sechestrul este format. Uneori sechestrul osos este

inconjurat de tesut de granulatie sau puroi, alteori este partial atasat la tesuturile inconjuratoare. Sechestrele pot fi unice sau multiple, de mica dimensiune sau pot cuprinde o zona mai intinsa din os. Localizarea si dimensiunea lor poate fi identificata prin examen radiografic. Cele foarte mici pot fi rezorbite, dar in majoritatea cazurilor ele se identifica ca si corpi straini.Sechestrele, prin faptul ca nu poseda circulatie, nu sint sensibile la actiunea antibioticelor. In unele cazuri sechestrul se poate elimina spontan, sau poate aparea la nivelul polului de evacuare al unei fistule, de unde poate fi usor de indepartat.

Sechestrectomia, va fi facuta dupa ce faza acuta a bolii a trecut, iar mecanismele de aparare ale gazdei si terapia antibiotica atenueaza virulenta infectiei. Obwegeser(1960) sustine ca decorticarea partiala a osului scurteaza considerabil timpul de tratament.

Brunel recomanda administrarea locala a ozonului aplicat prin traiectul fistulelor sau prin incizii, sustinind ca acesta limiteaza producerea de sechestre, grabind procesul de vindecare. In formele rebele la celelalte tratamente, Topazian utilizeaza terapia hiperbara ce consta din introducerea bolnavilor in incaperi cu oxigen sub presiune- oxigen 100% la 2 atmosfere, 25-26 de sedinte

29.. Complicatiile locale si generale ale osteomielitei odontogene a maxilarelorPe parcursul evolutiei, oseomielita difuza poate genera urmatoarele complicatii:

• Locale - supuratii ale partilor moi faciale, ale orbitei, sinusului maxilar, tromboflebita sinusului cavernos, artrite temporo mandibulare, fracturi maxilare din cauza procesului de sechestrare. Dintii din veninatatea focarului infectios se mobilizeaza, si sunt eliminati, fie spontan, fie odata cu eliminarea sechestrelor.

Generale - septicopiemii, bacteriemii (prezenta tranzitorie a unor bacterii in torentul sanguin, care se poate manifesta cu sau fara simptome clinice), septicemii (boala infectioasa generala, determinata de microorganisme patogene variate, caracterizata prin: poarta de intrare, focar septicemic, prezenta germenilor in singe, metastaze septice,simptomatologie generala grava, febra cu caracter neregulat si evolutie severa), endocardite bacteriene (localizarea bacteriilor la nivelul endocardului, care se manifesta prin febra inalta, frisoane, distructia valvulelor cardiace etc), socuri infectioase, supuratii pulmonare, etc

30.Caracteristica generala a abceselor si flegmoanelor reg. OMF:. Abcesul - supuratie circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent. Este constituit din tesuturi

necrotizate, celule partial sau total distruse, , germani fagocitati sau chiar vii; in jurul supuratiei exista o bariera biologica celulcara de origine histocitara (membrana piogena), alcatuita din histiocite, limfocite, plasmocite, polinucleare, iar la periferie - fibroblasti. Consistenta si mirosul puroiului sunt in functie de germenii patogeni si de terapia antibiotica instituita.

Clinic - tumefactie dureroasa, care intereseaza partile moi perimaxilare, deformind regiunea respectiva. Pielea sau mucoasa de acoperire sunt hiperemiate, congestionate. La palpare apare senzatia de fluctuenta. Simptome generale: febra, frisoane, tahicardie, uneori tublurari ale diurezei. Clinic, dupa incizie si drenaj se vindeca. Daca nu se face tratamentul chirurgical adecvat, supuratia se poate deschide spontan, raminind o fistula cu margini anractuoase, poate difuza in lojile vecine, cu care comunica, sau poate invada osul, din vecinatate, producind osteomielita.

Abcesele regiunii OMF se pot clasifica in:• ab. periosoase (perimaxilare si perimandibulare)• ab. lojelor superficiale (submandibular, submentonier, maseterin, sublingual, lingual, genian,

temporal, al orbitei)• ab. lojelor profunde (latero-faringian, abcesul fosei zigomatice)

Flegmonul - forma difuza a proceselor supurative. Se caracterizeaza prin absenta colectiilor limitate si tendinta invadanta, extensiva a procesului septic, aceasta infiltrind tesuturile; tromboza septica vasculara, urmata de necroza cu aparitia de bule gazoase datorita actiunii germenilor anaerobi si sfacele.

Clinic - tumefactii difuze, infiltrative, edematoase,, pielea si mucoasa destinse, cianotice, neavind aspect net inflamator. La palapare - un infiltrat dur, dureros, care se pierde difuz in tesutul sanatos. Uneori se percep si crepitatii gazoase. Starea generala - diminuarea sau absenta reactiei de aparare a organismului, aspect septicotoxic.

Etiopatogenia este la fel ca la abcese, iar ca factori favorizanti sunt: surmenajul, boli cașectizante, virulenta deosebita a germenilor cauzali. La nivelul fetei, deosebim flegmonul difuz al planseului bucal si flegmonul hemifacial.

31.Abces a santului mandibulo-lingual:topografia,etiopatogenia , clinica si tratamentul: ANATOMIEanterior: mucoasaposterior: m milohMedial: genioglos,geniohiloidian si hioglosLateo-ant: fosa sublgComunicari : loja sublg controlat si submandContine : gl sublg, port sublg Warthon,MVN sublg,XII

ETIOPATOGPm + Minf, pericoronarite supurate M3 inf.Supuratii se datoreaza : litiaza inf Warthon,punctii septice sau corpi straini,difuzare din loja controlat+submandCLINICcongestie+tumefactie sublg unilat, plica sublg acop de depozite fibrinoase=“creasta de cocos:Consistenta indurataStare generala alterata,durere pulsatila in planseu,tulb functionaleTRATAMENTDeschiderea cutanataAnestezie generala sau loco-reg+bazala,incizie 4-5cm, paramedian intre marg baz mentoniera si hiodSe sect tegumentul,platysma si facsia cerv, se perforeaza m miloh cu o pensa Pean sub control palpatoriu endobucalDrenaj cu 2 tuburi de cauciuc 24-48hCalea endobuc – colectia superficiala,incizie 2-3 cm sub anestezie Spix intre cr sublg-os pe bombarea maxima stric mucozal, drenaj cu o lama de cauciuc.Complicatii : difuzare spre lojile vecine

32.Abces si flegmon a lojei submandibulare: topografia,etiopatogenia ,clinica si tratamentul:

ANATOMIE - localizare: planseu bucal posterior - delimitata sup-median de mucoasa, milohiodian si hioglos; infero-lateral de fascia,platysma si tegumente. Peretele lateral = fata int a corpului mandib, peretele medial=digastric,stiloh,miloh,hioglos,stiloglos si fasc faringoglos al constrict sup faring. - interstitiul hiogloso-miloh : duct Warthon,MVN lg si XII - loja : gl submand,duct Warthon,n lg,a si v fac, a si v lg,tes lax - comunic : loja sublg,parot,trigon carotic,loja paraamigdETIOPATOG Procese septice punct de plecare M infAdenite supurate submandSialolitiaza submand infPropagare inf din loji vecine

CLINICi.i. 1/3 distala a corpului mand, tumefactie importantaTegumente congestionate,impastare tisularaTrismus,congestia muc pl buc+pilier antPalpare orala dureroasa,fluctuenta sau impastareDureri spontane lancinanteStare generala alterataTRATAMENT- AnestezieIncizie curba 5-6cm, 1/3 post submand, 2 cm inauntrul marg bazSect teg,platysma si fascia cerv, se patrunde cu pensa PeanExplorare atenta cu indexul pt a evita decolararea inutila a periostuluiDrenaj cu 2 tuburi de cauciuc taiate in bizou, asezate la nivele diferite,fixate cu fir nerezorbabil 48-72hIncizie exofac : supuratii masive

Indicatie incizie endobucala : supuratie in reces submand. Cu bombare in jumat distala a santului mandibulo-lg- Infiltratie prin inciz sigm pt trismus- Incizie de 2cm in dreptului bombarii maxime- Se patrunde in loja submand cu vf pensei peanDrenaj lama cauciuc 24-48h

33.Abces si flegmon a lojei maseteriene: topografia,etiopatogenia ,clinica si tratamentul:ANATOMIEFata ext ram mand-fascia masetSup : arcada zigInf : 1/3 post a marg baz+gonionAnt : marg ant maseterPost : marg post ram mand2 compartimente : profund ram-muschi superf muschi-fascie- Contine : muschi+prelung parot+Stenon,MVN maset+VIIETIOPATOG- Osteomielita ram, suprainfect chist de ram, M3 inf, agenti traumatici

CLINICTumefactie unghi-arcada zigTeg congestionateImpastare dureroasa sau fluctuentaStare gen alterataTrismus puternicTRATAMENTExobuc : superf si prof extensive anest loc/gen incizie arcuata 5-6cm se introduce pensa Pean supero-anterior sau profund pana la os drenaj lama/tub 48-72hEndobuc : evol submucos anest loc incizie vertic retromolara se introduce Pean drenaj 3-4z lama/tubEVOLUTIE – extindere spre lojile invecinate, constrictie mand

34.Abces si flegmon a lojei pterigomandibulare topografia, etiopatogenia ,clinica si tratamentul:Topografie:spatiul intre suprafata anterioara a ramurei mandibulei si suprafata exterioara a muschiului piterigoindian intern .Etiologie: sursa infectiei -procese in.f a dt. de minte inf. ,ostiomielita mandibulei in reg unghiului si a ramurei, nerespectarea sterilitatii in timpul anesteziei mandibulare, lezarea vaselor cu formarea hematoamelor care apoi se infecteaza.Clinica: durere la deglutitie,deschiderea gurii limitata si dureroasa, cefale,e slabiciuni .Exobucal: nu-s asimetrii, rar pielea sub marginea mandibulei din reg unghiului e umflata si hiperemiata, palpator sub unghiul mandibulei si in interior e infiltrat dureros si solid.Se extind rapin in zonele invecinateTratamentul: deschiderea, incizie exo si endo bucala, endo- incizia pe traiectul santului pterigomandibular ,extravazam puroiul si efectuam drenaj;exobucal- din partea unghiului m

35. Abces si flegmon a lojei laterofaringiene: topografia, etiopatogenia, clinica si tratamentul.

Spatiul laterofaringian (parafaringian), limitele: ramul ascendent mandibular, loja parotidiana, peretele faringelui, fascia prevertebrală si baza craniului. Este împărțit de buchetul lui Riolan în 2 compartimente: 1)prestilian - aici se gasește prelungirea faringiană a gl.parotide; 2)retrostilian – în care se găsesc carotida externă, jugulara internă,ganglionul simpatic cervical superior, perechile IX;X;XI;XII de nervi cranieni. Acest spatiu comunică cu: zona pericoronară a M3, loja parotidiană, loja submandibulară, loja infratemporală,se deschide inferior în loja marilor vase ale gîtului (bogată în ţesut celular lax)

Etiologie : infecţii O.R.L. (amigdalite), diseminare din lojile vecine,pericororonarita M3, procese septice dentare.

Clinic: debutează ca amigdalitele cu disfagie.

Exobucal: ușoară tumefacție dureroasă retromandibulară, de-a lungul m.sternocleidomastoidian.

Endobucal: se constată o tumefacție unilaterală voluminoasă a peretelui faringian, cu împingerea spre linia mediană a amigdalei și a pilierului amigdalian, astfel încît istmul gîtului apare aproape complet închis. Lueta este congestionată, tumefiată și împinsă către partea sănătoasă. La palpare bimanuală, cu un deget în faringe și degetele celeilalte mîini retro- și sub unghiul mandibular, se percepe o împastare sau chiar fluctuență (acest examen nu poate fi facut întotdeauna din cauza durerilor mari și trismusului). Ggl submandibulari şi jugulocarotidieni palpabili f. dureroşi. Toate simptomele s/t însoțite de tulburări funcționale: disfagie foarte accentuată,deglutiția fiind imposibilă chiar p/ru lichide; Jenă în respiraţie; trismus, mai puternic în supurație laterofaringiana odontogenă, moderat în cele de cauză amigdaliană; tortocolis dureros cu înclinarea capului de partea bolnavă.

Starea generală: febră mare, tahicardie, cefalee, agitație, curbatură, insomnia.

Diagnostic diferențial. Se face cu:

Flegmon amigdalian: amigdala e/e hipetrofică,nu numai împinsă,dar prezintă și cripte purulente

Abces de lojă submandibulară: nu e/e prezentă bombarea faringelui.

Tumorile laterofaringiene: au o evoluție mai lentă.

Evoluția. Netratate→difuzează→septicemii, septicopiemii→exitus; Hemoragii ale vaselor mari (erodare) tromboze ACI VJI, tromboza de sinus cavernos, meningite suppurate, Tulburări nervoase IX, X, XI, XII; Vase mari, retrofaringian (C7, T1)→mediastin→mediastinite supurate →sepsis; Edemul şi spasmul glotei (împingerea ant. a peretelui post. faringian)→ asfixie →exitus; Ruptura abcesului→aspiraţie→asfixie→exitus.

Tratament.

Tratamentul local prevede deschiderea chirurgicală a abcesului(flegmonului), care poate fi pe cale orală sau cutanată, în funcție de evoluție și tulburări funcționale.

Calea endobucală se folosește cînd proc.inf. s-a superficializat în faringe,acoperit numai de mucoasa în tensiune.Se face incizia de 1-1,5cm cu bisturiul dozat,unde nu se simt pulsaţiile vasculare, cât mai decliv posibil imediat înăuntrul şi la mijlocul pilierului amigdalian. Se introduce o sondă canelată sau pensă cu vîrf bont la o adîncime de 1cm,puroiul evacuîndu-se deobicei sub tensiune.Prin deschderea blîndă a ramurilor pensei se lărgește plaga. Se drenează 24 ore cu un tub sau cu o lamă de cauciuc. Uneori puroiul se elimină prin contracția mușchiului constrictor superior al faringelui.

Calea cutanată se folosește în supurațiile care cuprind toată loja și se exteriorizează sub- și retromandibular,de-a lungul m.St-Cl-Mast.Se face o incizie submandibulară lungă de 5-6cm.,unde se introduce o pensă Kocher,care traversează loja submandibulară,apoi e/e orientată în sus,înăuntru și ușor de înapoi pe o adîncime de 6-7cm.Cu degetul introdus în plagă se poate controladacă este deschis spațiul laterofaringian,palpînd vîrful apofizei stiloide.Se drenează p/ru 24 ore cu 2 tuburi de cauciuc.Dacă supurația s-a superficializat la tegumente se fac incizi pre- sau retro- sternocleidomastiodian.

Tratamentul general. Se administreză antibiotice cu spectru larg de acțiune,tonice cardiace, perfuzii cu sînge, vitamine, oxigenoterapie.

100. Abcesul limbii: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul infecţie în ţesuturile moi a regiunii oro-maxilo-facială.

Abcesul limbii. Parenchimul lingual poate fi infectat prin difuzarea proceselor septice din lojile învecinate (în special, loja sublinguală), prin leziuni traumatice provocate de înţepături, corpi străini sau ulceraţii produse de dinţi sau prin suprainfectarea unui hematom. Supuraţia poate fi localizată lateral între muşchii hiogloşi şi geniogloşi, interesînd numai porţiunea liberă a limbii, sau profund, central între cei doi geniogloşi, cînd este interesată de obicei atît porţiunea liberă, cît şi baza limbii. Clinic se produce o tumefiere în bloc a limbii cu bombarea maximă variabilă după sediul abcesului, marginal sau central, la nivelul vîrfului sau în porţiunea bazală. Din cauza tume-facţiei pe feţele laterale ale limbii se observă amprentele feţelor orale ale dinţilor, bolnavii ţin gura întredeschisă, prezentînd o salivaţie abundentă iar durerile se declanşează la cea mai mică mişcare a limbii, masticaţia fiind imposibilă, iar deglutiţia şi fonaţia extrem de dificile. Starea generală este alterată; datorită tulburărilor funcţionale, bolnavii sînt agitaţi. Tulburarea cea mai gravă este jena mecanică în respiraţie, care poate merge pînă la asfixie. în abcesele superficiale se poate uneori depista o boltire pe faţa dorsală sau pe marginea porţiunii libere a limbii, iar la palpare poate fi percepută fluctuenţă. în abcesele profunde toată limba este infiltrată şi tumefiată, infiltratul extinzîndu-se şi în planşeul bucal. Pentru precizarea diagnosticului se poate practica puncţia care trebuie efectuată imediat înaintea intervenţiei chirurgicale pentru a evita pericolul diseminării infecţiei. Puncţia se face cu un ac gros la nivelul bombării maxime sau în zona în care prin palpnre, se percepe renitenţă sau fluctuenţă pe faţa dorsală a limbii sau în şanţul dintre limbă şi planşeul bucal.

Diagnostic diferenţial. Se face cu tumorile maligne ale limbii care au o evoluţie mai îndelungată. Diagnostic diferenţial destul de dificil se face cu chisturile dermoide ale bazei limbii suprainfectate.Tratament. Trebuie efectuat precoce datorită complicaţiilor asfixice care pot surveni. Deschiderea supuraţiilor se poate face pe cale exobucală sau endobucală, în funcţie de localizarea procesului septic (fig. 11.10). Calea exobucală este indicată în supuraţiile bazei limbii, cînd procesul infecţios are tendinţa să difuzeze înapoi sau cînd este infiltrat şi planşeul bucal. Se face o incizie arcuată situată între osul hioid şi menton, lungă de 4 — 5 cm, prin care se introduce o pensă Kocher către baza limbii. Pentru a evita dilacerările inutile sau chiar perforarea limbii, pensa Kocher se introduce sub control palpatoriu, degetul de la mîna stingă fiind aplicat pe faţa dorsală a limbii. In momentul în care se ajunge în colecţie, puroiul se scurge pe lîngă minerul pensei; se desfac braţele pensei pentru a lărgi deschiderea şi se drenează cu tuburi de cauciuc. Calea endobucală este indicată în abcesele localizate în porţiunea liberă a limbii, spre vîrf sau porţiunea laterală. în abcesele mai profunde este bine ca incizia să fie precedată de puncţie, iar în momentul în care s-a aspirat puroiul, acul se lasă pe loc, servind drept reper pentru dirijarea inciziei şi deschiderea colecţiei cu pensa. Incizia se face de o parte şi de alta a acului, avînd o lungime de 1,5 — 2 cm şi apoi de-a lungul acestuia se pătrunde cu o pensă Kocher pînă în colecţie, lărgindu-se plaga atît cît este necesar pentru evacuarea puroiului. Drenajul se face cu o lamă de cauciuc în formă de jgheab.

36.Abces și flegmon a lojei infraorbitale: topografia,etiopatogenia,clinica și tratamentul.

Topografie: În țesut adipos subcutanat situat intre: Superior: marginea inferioara a orbitei. Inferior: fundul de sac vestibular. Medial: partea laterala a nasului. Lateral: osul zigomatic (malar)

Etiologie. Focare purulente de la dinții frontali superiori (canini, primii premolari, incisivii laterali, mai rar premolarul doi și incisivii centrali); Trauma; Chisturi suprainfectate; Sinusite; Flebite, tromboflebite; Factori dermatogeni.

Tabloul clinic. Dureri,acute,tumefactia țesuturilor regiunii infraorbitale,asimetrie facială Examenul clinic: edem și hiperemie în regiunea fosei canine care se răspîndește spre partea laterala a nasului, regiunea zigomatică, palpebrală inferioară și buza superioară. Pleoapa inchide fisura orbitală. Unghiul gurii de pe partea bolnavă se situează mai jos decît de partea sănătoasă. Vîrful nasului se situează către partea sănătoasă Plica nazolabială ștearsă pe partea afectată. În cazuri grave apare edemul pleoapei superioare.

Palpator se determină infiltrate dur, brusc dolor, fluctuient în regiunea fosei canine. Dacă procesul se situează mai aproape de vestibulul cavității bucale se determină ștergerea plicii vestibulare.

Evoluție. De obicei flegmonul infraorbital apare ca complicația abcesului regiunii date. Patologia decurge brusc,cu ferbră, dureri puternice în reguinea infiltratului insomnia, inapetență, cefalee..

Complicații. -Osteomielita marginii infraorbitale și a osului zigomatic.. -Sinusita; -Trombofletita venei angulare, a sinusului cavernos. Meningită. -Pătrunderea infectiei în sinusurile etmoidale.

Tratament  Incizia se efectuează mai des endobucal sau pe calea cutanată. Incizia exobucală se efectuează în cazul situarii abcesului mai aproape de marginea infraorbitală. Drenarea plagii. Se indică tratament general.

37. Abces și flegmon a lojei temporale: topografia, etiopatogenia, clinica și tratamentul. Reprezintă localizarea procesului infecțios la nivelul lojei temporale. Loja temporală este regiunea laterală și pereche, formată din ansamblul părților moi.care acoperă regiunea laterală deprimată a bolții craniene, cunoscută în osteologie sub numele de fosa temporală. Regiunea temporală cuprinde următoarele planuri anatomice de la suprafață spre profunzime: pielea, țesutul celular subcutanat, mușchiul temporal, periostul, planul scheletic. Colecția purulentă va putea fi localizată între mușchi și piele sau între mușchi și os. Etiologie. –procese dentoparodontale, mai ales cu punct de plecare de la molarii superiori; -ințepături de natură diversă a regiunii temporale; -corpi străini în retenție la nivelul regiunii temporale; -propagarea infecțieii de la nivelul lojilor din vecinătate.

Clinica.Starea generală poate fi influențată, bolnavul prezentind febră, frison, indispoziție.Pe plan local, bolnavul prezintă o tumefacție la nivelul regiunii temporale, cu pielea congestionată, netedă, lucioasă; este constant prezent edemul regiunilor înconjurătoare. Palparea este dureroasă, evidențiază infiltrația în cazul colecțiilor profunde și fluctuența în cazul celor superficiale (localizate intre mușchi și tegument).

Diagnosticul diferențial. Se va face cu:

-plăgile ințepate ale regiunii temporale, sînt de obicei insoțite de edem marcat, nu prezintă caracterele unei colecții purulente; -abcesul fosei infratemporale este de obicei localizat inferior în raport cu cel temporal, are o simptomatologie locală și generală mult mai severă; -tumorile temporale au o evoluție mult mai lentă, nu prezintă semnele inflamației.

T r a t a m e n t u l Tratamentul chirurgical constă din incizie și drenaj. Incizia va fi făcută la polul cel mai decliv al formațiunii purulente, va avea un caracter vertical sau ușor oblic, descendent, pentru a fi evitată lezarea vaselor și a nervilor din profunzime. Ulterior se pătrunde cu o pensă în colecție între mușchi și piele sau între mușchi și os. Drenajul se va face cu o lamă cauciuc pentru 24-48 de ore.

38. Abces și flegmon a lojei infratemporale: topografia, etiopatogenia, clinica și tratamentul.

Topografia. Loja infratemporală sau groapa zigomatică este limitată: 

-lateral de ramul ascendent mandibular şi arcada temporozigomatică, -înăuntru de apofiza pterigoidă mediană, constrictorul superior al faringelui şi peretele faringian, -în sus de baza craniului, cu aripa mare a sfenoidului înăuntru şi osul temporal înafară,

-anterior de tuberozitatea maxilarului, -posterior de glanda parotidă. Fosa infratemporală e/e separată de m.pterigoidian intern și fascia interpterigoidiană în 2 compartimente: pterigomandibular(extern) și pterigomaxilar(intern),deci prosesele infecțioase pot fi localizate în unul sau

ambele. În această fosă se găsesc trunchiurile nervoase maxilar și mandibular,ramurile terminale ale arterei maxilare interne, țesut lax în abundență.

Etiologie. -Procesele septice dentare, osoase, sinuzale; -Infecţia de la dinţii superiori (în deosebi molarul III); -Lojile vecine infectate cu care comunică(orbită, l.submandibulară,spaț.laterofaringian, gl.parotidă, fosa temporală) -Traumatismele; -Puncţia septică în cazul anesteziilor la tuberozitate şi spina Spix; -Puncţiile sinuzale defectuoase.

Clinica. Simptome locale: -Edem genian discret dedesubtul şi înapoia osului malar; -Edem in regiunea temporala si jugala sau asa numitul simptom “ceas de nisip” -Plica de tranzitie edematiata, stearsa, hiperemiata -Infiltrat dureros perituberozitar sau de-a lungul ramului ascendant mandibular; -Tumefacţia obrazului, ce se poate extinde în regiunea temporală parotideomaseterină şi submandibulară; -Dispariţia reliefului arcadei temporozigomatice, sau apariţia unui şanţ in acest loc; -Trismus puternic; -Tesuturile sunt împăstate; -Palparea foarte dureroasă,iradiind în globul ocular.

Simptome generale: -Starea generală foarte gravă; -Dureri cu caracter nevralgiform care iradiază în tot hemicraniul (cefalee pronunţată);

-Agitaţie; Frisoane; Febră pâna la 40; Jenă dureroasa la masticaţie şi deglutiţie; ------Stare septică, cu dureri spontane, exacerbate la palpare, care nu cedează la analgezicele uzuale;

-Apar semne oculare precum: edem palpebral, mai ales inferior,chemosis, uşoară exoftalmie, globul

ocular dureros la presiune; vederea este pastrată; -În urină şi sânge sunt devieri pronunţate.

Tratamentul. Va fi chirurgical, asociat cu cel madicamentos. Deschiderea exo- sau endobucală se face în funcție de localizarea și extinderea procesului. Pe cale endobucală pterigomandibulară se deschid supurațiile din compartimentul respectiv, printr-o incizie

de 3-4 cm de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibulei, se introduce pensa Kocher între m.pterigoidian intern și fața internă a a ramului mandib., se drenează cu o lama de cauciuc. Calea endobucală retromaxilară este folosită în supurațiile spațiului pterigomaxilar, se face o incizie perituberozitară în fundul șanțilui vestibular superior,se introduce pensa cu directia în sus, înapoi și înăuntru cu 2-2,5 cm. Se drenează cu lama de cauciuc pe 3-4 zile. Calea cutanată se utiliz. în supurațiile ambelor compartimente a fosei infratemp.,și în cele asociate cu regiunile vecine.Inciziile cutanate pentru deschiderea abceselor de fosa infratemporală - incizii temporale, suprazigomatice, subzigomatice si submandibulare.Deseori ele se asociază cu incizii endobucale. În caz dacă supurația este de origine sinuzală(empiem sinuzal), se trepanează pereții sinuzali anterior și posterior, urmată de drenaj.

Farmacoterapia

Se administrează i/v sistema de perfuzie, serfiziologic, sol. Natriu clorid 0,85%, glucoză 5-5,5%, sol.Calciu clorid 2,5%, Ghexametilentetramină 5-10ml.40% (cu actiune antimicrobiană şi neutralizantă atoxinelor); Antidoloranţi: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov,Brustan; Antibiotice cu spectru larg de actiune: Cefazolin,Augmentin, Lincomicin, Accef; Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin Se administrează hormonii suprarenalelor: Prednizol,Prednizolon; Complex de vitamin injectabile: B1, B6, B12, C; Alimentatie bogată în vitamine: fructe, lactate, etc.

39. Flegmon al planșeului bucal: topografia, etiopatogenia, clinica și tratamentul.

Cunoscut sub numele de angina Ludwig,constituie un proces infecţios gangrenos, hipertoxic, difuz аl planseului bucal (1oji1e submandibulare, sublinguale, regiunea submentonieră), difuzînd către limbă, spatiul laterofaringian, fosa infratemporală, regiunea anterocervicală şi torace. Cel mai frecvent, flegmonul dе planşeu are cа punct dе plecare abcesul lojei sublinguale.

Etiologie. -procese dentoparodontale ale dinţilor mandibulari ; -litiaza infectată а canalului Wharton; -înţepături septice sau corpi străini localizati 1а nivelul planşeului anterior;   -furuncule сu 1ocalizare în jurul etajului inferior а1 feţei.

Clinica.

Afecțiunea debutează prin tumefactia lojii sublinguale,apoi sint prinse de procesul inflamator si lojile submandibulară si submentonieră, procesul trecînd de partea opusă. La tumefactia difuza care cuprinde intregul etaj inferior al feței se adaugă un edem al regiunilor geniană bilaterală și a regiunilor anterocervicala și anterotoracica.Tegumentele nu au seme de inflamatie acută, sunt cenusii-violacee,marmorate, prezintă flictene si sfacele . La palpare apare duritate lemnoasă,fară semne de fluctuientă. Examenul endobucal evidentiază mucoasa sublinguală proeminentă “in creasta de cocoș”,poate depăși marginea incizală a d.infer. ; mucoasa apare in tensiune, de culoare rosietic-violacee, acoperită de depozite alb-cenusii fibrinoleucocitare. Limba este tumefiată in totalitate, pe marginile ei laterale se văd amprentele dinților. Pacientul prezintă trismus,hipersalivație,halena fetidă.Tulburări funcționale: masticatie, deglutitie , fonatie, respiratie. Starea generală toxico-septică se instalează în primele 2 zile. Bolnavul e/e agitat,facies pămîntiu,subicteric,cianotic, febra 39-400 C..Apoi pulsul devine tahicardic(120/min) greu perceptibil, febra scade la 37-37,50. Dacă nu se intervine urgent, fenomenele toxico-infectioase generale si starea clinica locală devin critică, putînd apărea accidente acute care grabesc sfirșitul letal: edem sau spasm al glotei, sincope toxice bulbare, colaps cardiac.

Tratament.

Va fi efectuat cît mai precoce.Drenajul chirurgical va fi asociat cu un tratament medicamentos intens. Sub anestezie general sau locală infiltrativă se face o incizie în potcoavă, dedesubtul și înăuntru arcului mandibular, mergînd parallel cu marginea bazilară de la un gonion la celălalt. Se secționează pe straturi

țesuturile(tegumente, platisma, fascia cervicală superficială, m.digastrici și m.miliohioidian), care sunt infiltrate cu o serozitate murdară foarte fetidă, rău delimitate de cele sănătoase; sunt prezente sfacele. Cu pensa Kocher se disociază țesuturile, se supun aeresirii. La fel se deschid fosa infratemporală și sp.laterofaringian.Cînd procesul gangrenos implică și limba, pensa Kocher se introduce pe linia mediană, sub control palpatoriu,disociind parenchinul lingual infiltrate.Toate lojile deschise vor fi drenate cu tuburi de cauciuc perechi, p/ru a permite o irigare cu soluții antiseptic,sol.Dakin, H2O2, cloramină etc. Evoluția favorabilă a bolii se manifestă prin apariția în plagă a puroiului,apariția febrei,dispariția semnelor toxico-septice.

Farmacoterapia

Se administrează i/v sistema de perfuzie, serfiziologic, sol. Natriu clorid 0,85%, glucoză 5-5,5%, sol.Calciu clorid 2,5%, Ghexametilentetramină 5-10ml.40% (cu actiune antimicrobiană şi neutralizantă atoxinelor); Antidoloranţi: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov,Brustan; Antibiotice cu spectru larg de actiune: Cefazolin,Augmentin, Lincomicin, Accef; Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin Se administrează hormonii suprarenalelor: Prednizol,Prednizolon; Complex de vitamin injectabile: B1, B6, B12, C;

Alimentatie bogată în vitamine: fructe, lactate, etc. .

40. Abces şi flegmonul orbitei topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Regiunea orbitara= cavitatea orbitei + regiunile fetei aderente la ea. E compusa din pleoape si cavitatea orbitara cu continutul ei. Cavitatea e impartita de fascia bulbara in zona bulbara si retrobulbara.Straturle pleoapei: Piele tesut lax zanefig de usor infiltrabilstratul muscular (m. orbicularis occuli) , muscii ridicatori ai pleoapelor cartilajul pleoapelor (tarsus) tunica conjuctiva a ochiului. Orbita are forma de piramida tetraedrica cu virful spre canalul optic.

4 pereti (tetraedric): Superior=os. Frontal + aripa mare sfenoid; Inferior=fata orbitara os maxilla+zigomatic+os palatin (foarte subtire placa dintre orbita si sinus); Lateral=os zigomatic+aripa mare sfenoid(orificiul zigomaticofacial si or. Zigomatico_temporal cares in zigomatic e o cale de comunicare intre inflamtiile din loja obrazului si temporalului cu orbita); Mezial=apofiza frontala a maxilarului + osul lacrimal+ aripa mica a sfenoidului+osul etmoidal (prin orificiul etmoidal antarior si posterior comunica cu sinusul etmoidal, ultimul cu sinusul frontal, nas si genunchi .

In spatiul retrobulbar se gaseste corpul adipos cu acelasi nume, cer nu stiu cum da comunica cu fosa temporala si de aici cu cea inratemporala si pterigomandibulara, interpterigoidiana si pterigomaxilara.

Etiopatogenie: agentii etiologici ca si in restul abceselor si flegmoanelor sunt bacteriile care duc la supuratie. Mai rrrar se intimpla ca direct din dintele afectat (odontogenic) inflamatia purulenta sa difuzeze direct in orbita, in general ea difuzeaza prin caile de comunicare a orbitei cu alte zone. Ceeel mai frecvent ea difuzeaza din:sinuzitele supurate, supuratiile fosei zigomatica, supuratiile orazului, fosei/zonei temporale, fosa canina, infraorbitala etc. Tesutul grasos din jurul globului si din retrobulbar se infecteaza usor si duce cel mai des la flegmonul orbital.

Tabloul clinic: In functie de locul infectarii a orbitei se si incep primele semne: edem al pleoapelor sau se poate incepe doar cu unghiul pleoapelor fie mezial sau distal, depinde de unde difuzeaza infectia. Odata cu asta apare si chemozis cu/fara exoftalmie. In cazul reactiei hiperergice pleoapele se pot edema maximal cu inchiderea fantei palpebrale

complete, devenind moi, umflate, lucioase. Presiunea pe globul ocular e dureroasa, ochiul isi pierde din mobilitate, dar se pastreaza in general reflexul fotomotor si vederea, daca ultimele 2 dispar asta ne pune in garda la afectarea nervului optic si ai altor nervi retrobulbari. Diagnosticul diferencial se face cu tromboflebita sinusului cavernos (este in intrebari pe undeva) si supuratiile spatiului retromaxilar care poate fi insotit de unele semne comune clinice.

Tratamentul: In dependenta de localizare sursei de infectie difuzata se face incizia:

Se face incizia aleasa pe marginea orbitei, are o lungime de 1-3 cm, se introduce o pensa (tip Kocher) la 1, 2 cm in plaga si se creaza accesul la punga cu puroi, se curata bine, se inspecteaza osul. Se pune un dren de cauciuc pe maximum 7 zile, paralel se efectuiaza tratamentul medicamentos sistemic, etc.

.34 Abces şi flegmon a logei pterigomandibulare: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul*Topografie:-exudat purulent intre partea interna a ramului ascendent si suprafata externa a muschiului pterigomandibular intern*Etiologie:-procese patologice in regiunea molarilor inferiori, mai des molarul III-osteomielita mandibulei in regiunea angulara ramurei mandibulei-abcese si flegmoane postinfectioase in urma anestezie mandibulare, ac nesteril, trauma vaselor cu aparitia hematoamelor si supurarea lor*Tabloul clinic:-dureri la deglutitie-dureri la deschiderea cavitatii bucale -cefalee, intoxicatie, slabiciuni-imposibilitatea determinatii asimetriei faciale, procesul e localizat profund pe partea interna a ramului mand, edem si hiperemie neinsemnata a pielii regiunii unghiului mandibular-trismus gradul 2-3 -palpator sub unghiul mand si intern sub el infiltrat dur dureros-vestibulul bucal liber , la plica pterigomand si val palatin mucoasa hiperemiata, foarte dureroasa la palpare, fluctuatie*Diagnostic diferentiat :

Din fosa temporala

Din spatiile obrazului, fosa zigomatica, sinusul maxilarDin sinusul

etmoidal

Din sinusul frontal

-abces flegmon parafaringian-a santului milohioidian, retromandibular*Tratament:-incizie exobucala ocolind unghiul mand merge strict pe os, dupa deschiderea focarrului plaga se dreneaza-endobucal la nivelul marginii anterioare a ramului mand pe traiectul plicii pterigomandibulare-eliminarea puroiului si drenaj

41. Flegmon hemifacial topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul

Flegmonul hemifacial sau cel ce presupune jumatate de fata topografic se compune din totalitatea lojelor si spatiilor din zona hemifaciala superficiale si profunde: loja submandibulara, jugullara, temporata, infratemporala, pterigoidiana, infraorbitala, etc.

Etiopatogenetic se explica prin agentii traditional ca la alte tipuri de inflamatie purulenta din zona facaiala. Prin tesuturile laxe si grase are loc difuzia usoara printre loje ca in curind sa se extinda pe jumatate de cap. Prezinta un risc crescut de difuzare a infactiei in mediastin, riscul de afectiuni hepato-renale, septicemii, septicopiemii, trombioflebite, meningite purulente, etc.

Clinic: Se incepe de la inflamatia purulenta a unei loje din cauze odontogene (inf periapicala, af odontoparodontale, etc.), lipseste fluctuenta initial, rapid sunt afeectate alte zone a capului si a fetei, are loc extinderea hemifaciala. Vizual pacientul are jumatate de fata edemata cu inceputul submandibular inclluzind pina la urma zona temporala si chiar orbita, relieful natural al fetei este sters, santurile (ex: geniolabial, etc.) si ascensiunile (ex: ungh. Mandibula, etc) se sterg/omogenizeaza din cauza edemului pronuntat. Buzele si nasul la fel sunt edemate pe jumatatea afectata. La palpare este dura zona, nu se distinge limita dintre zonele normale si cele afectate, pielea capata o culoare cianotica din cauza diferitor dereglari locale de circulatie, dar in general e rosietica_cianotica, intrabucal se observa o mucoasa edemata in pozitia zonei afectate cu imprimarea dintilor pe dinsa – este puhava, miros fetid, creste viscozitatea salivei, e prezent un trismus pronuntat.

General pacientul prezinta o simptomatica de intoxicare pronuntata. Febra 40 C, Cre VSH, cres nr. Neutrofile.

Tratamentul: se fac incizii pentru curatarea lojelor afectate de puroi si drenare: Submandibular pentru loja submandibulara, submaseteriana si infratemporala, suprazigomatic pentru infratemporala si temporala, temporale conform topografiei nervului facial si vaselor pentru drenarea zonei temporale, endobucal se realizeaza incizii la undul sacului vestibula, in regiunea tuberozitatii pentru deschiderea spatiilor profunde. In fiecare zona incizata se aplica cite doua tuburi de drenaj si spalaturi cu ser antigangrenos, enzime preoteolitice, antibiotice. Se asigura un tratament sistemic cu antibiotice, bacteriostatice, dezintoxicante, etc. .

110. Mediastenita odontogena: etiopatogenia, clinika, diagnostikul, tratamentul...Mediastenita – este o inflamatie acuta purulenta a tesutului celular mediastinal. Mediastenita poate fi provokata de flegmoanele odontogene profunde, infectia raspindinduse prin spatiile inter fasciale,si inter muskulare.Mediastenitele odontogene se dizvolta in rezultatul raspindirii exudatului purulent dela flegmoanele paraesofagiene, si a planseului cavitatii bukale, pe traektul paketului vasculo-nervos a gitului si a fasciei pretraheale.Experientele au demonstrat, ca raspindirea puroiuluiin procesele inflamatorii a plansheului cavitatii bucale, si a gitului, se raspindeste prin kontakt, prin spatiile fasciale profunde,si prin spatiul previsceral si fisura vaskulara camunica cu mediastinul anterior, iar prin spatiul retro visceral, cu mediastinul posterior. De mentionat ca in majoritatea kazurilor apar mediastenitele anterioare. Mediastenitele odontogene pot aparea imidiat si sa se dizvolte paralel cu flegmoanele a plansheului bukal si a gitului din aceasta kauza diagnostikarea lor e complicata. Ca un indice al mediastenitei odontogene este ca ne catind la ceia ca focarul primar infectios a fost deschis,si bine drenat, si efectuarea tratamentului antiinflamator,dezintoxicant, atibacterial,si.a. a fost efectuata adecvat, insa starea generala a bolnavului se inrautateste. Febra 39-40`C ,frisoane, ameteli, slabiciune generala. Pulsul 110-140 bat/min, filiform, aritmic. Respiratia ingreunata, superficiala, 45-50 de acte/min. Unul din simptomele de baza a mediastenitei purulente este durerea retro sternala sau in interiorul cutiei toracice.in cazul flexarii capului pe spate durerea creste (simptomul Gherke), durerea creshte si la inspirul profund, si in tipul actuluide deglutitie. Tusea permanenta inrautateste starea generala a bolnavilor. Pozitia pacientuluieste fortata. Pacientul sta cu capul aplecat in jos,sau culcat pe o parte cu picioarele apropiate de abdomen, si barbia spre piept. In singe se depisteaza o leucocitoza pronuntata. In diagnostikarea mediasteniteiun rol important il joaka rentghenografia care de obicei se efectuiaza in 3-i planuri(anterior, lateral, tangential). Pe cliseul rengenologic se depisteaza largirea umbrei mediastinului, shi exsudat in cavitatea pleurala. P-u depistarea dinamica a procesului rentghenografia se repeta peste 2-3 zile. La bolnavii cu procese imflamatoro purulente difuze, a tesutului fetei si gitului, ce se raspindesc asupra mediastinului, e depistata o dishomeostazie pronuntata, ca urmare apare o acidoza metabolica decompensata cu alement respirator. In momentul culminant al bolii e observata hipercoagulabilitatea sangvina. In timpul tratamentuluicomplex indicii coagulagrameiscadeausi pina la vindecarea completa revineau la normal. De aici rezulta ca bazinduse pe acest indice putem prognostica eficienta tratamentului. Rezultatul mediastenitei purulente intr-o mare masura depinde de diagnostikarea la timp. Si ca rezultat teratamentul rational trebuie sa contina terapie complexa, madiastinotomia si o terapie intensiva; antibacteriana si dezintoxicanta.Interventia kirurgicala trebue de efectuat imediat dupa diagnosticarea mediastenitei. Cea mai raspindita este mediastino tomia dipa Razumovski, (mediastino-tomia prin git) aceasta operatie e efectuatacel mai des in mediastenitele odontogene, si cele prin kontakt. Interventia kirurgikala dupa razumovski are drept skop krearea accesului la mediastinul superior si cel mediu, drenarea spatiilor mediastinale prin tuburile din polietilena sau policlorvenil, prin care se efectuiaza si spalaturile spatiilor mediastinale cu antibiotice si antiseptice. Kanshin si coautorii recomanda spalarea spatiilor mediastinale cu solutie de furacilina de 1:5000. Spalaturile permanente cu aspirtie minutioasa, au dus la scaderea numarului de kazuri letale, si la micsorarea timpului de tratament in stationar cu 10- e zile. Prognosticu mediastenitei odontogene este foarte negativ (din 6 pacienti 5 au decidat) la cei decedati, la otopsie sa depistat: pleurita purulenta, pericardita purulenta, scimbaridistroficepronuntate in renichi si ficat.

42. F uruncul: etiopatogenia, clinica, diagnosticul...

Furunculul este un proces inflamator purulent al foliculului pielos şi ţesuturilor înconjurătoare. Ulterior inflamaţia se răspîndeşte pe glanda sebacee şi ţesutul conjunctiv înconjurător.

Etiologie: Furunculul cel mai des este provocat de stafilococul auriu şi mai rar de stafilococul alb.Se relatează şi cazuri de implicare a altor germeni (ex. streptococul beta-hemolitic). Factorii predispozanţi, sunt microtraumele şi murdăria suprafeţei pielii, murdăria pielii cu particule aspre de praf (var, cement, cărbune) îndeosebi în combinarea cu microtraume în timpul bărbieritului sau strivirea acnelor. Un rol important în apariţia furunculelor şi furunculozei îl are scăderea forţelor protectoare a organismului ca rezultat a bolilor cronice, avitaminozei, diabetului zaharat, condiţiilor meteorologice nefavorabile, răcirea sau supraîncălzirea corpului, dereglărilor sistemului nervos, endocrin.

Furunculele feţei de obicei se localizează în regiunea buzei, mentonieră, nasului, mai rar în regiunea frontală şi jugală.

Tabloul clinic

I fază (Infiltrativă)- apare hiperemie şi edem fără limite clare, cu dureri neînsemnate. Timp de 1-2 zile în regiunea foliculului pielos se formează un nodul limitat, ţesuturile înconjurătoare se infiltrează, hiperemia pielii în regiunea afectată se înteţeşte şi apar dureri pronunţate. Specificul furunculelor feţei este că prezintă un edem pronunţat a ţesuturilor, ce înconjoară nodulul deoarece ţesutul subcutan este fărâmicios.

II fază ( Abcedantă)- caracterizează prin apariţia puroiului şi necrozei. Peste 3-4 zile după începutul afecţiunii apare o dezintegrare purulentă a ţesuturilor, care clinic se manifestă prin fluctuaţie. După deschiderea furunculului se elimină cantităţi variate de puroi cu sînge. În regiunea defectului epidermului se observă burbionul necrotic a furunculului- capul, care se înlătură uşor cu pinceta. După aceasta apare un ulcer cutanat cu ţesut granulos, infiltraţie şi edem a ţesuturilor înconjurătoare. După terapie intensivă efectuată la timp, infiltraţia tegumentelor treptat scade şi procesul parcurge ulterior fără abcedare.

etapa III- e caracteristic regenerarea plăgii cu formarea cicatricei. În cazul, cînd are loc acumularea puroiului şi liza burbuionului necrotizat, apare furunculul abcedant.

La aceşti pacienţi apare cefalee, frisoane, fatigabilitate generală, toate acestea fiind simptomele intoxicaţiei. Cel mai grav parcurg furunculele în regiunea buzei superioare, în regiunea triunghiului nazo-labial, în aceste cazuri pot apare complicaţii grave (tromboflebita venelor faciale şi sinusului cavernos, septicemie, meningoencefalită). Aşa furuncule au denumirea de „furuncule maligne” Dezvoltarea gravă a frunculului apare de obicei după încercarea strivirii la etapa iniţială infiltrativă a afecţiunii. Furunculul poate fi solitar, dar uneori pot să apară concomitent sau apar multe

focare unul după altul în diferite regiuni (frunculoza). Furunculele de obicei sunt însoţite de limfadenită regională,

supuraţia nodulilor limfatici apare rar.

. Carbuncul: etiopatogenia, clinica, diagnosticul.

Carbuncul este o inflamaţie acută purulentă – necrotică a cîtorva foliculi pieloşi şi glandelor sebacee cu formarea infiltratului şi necrozei difuze a pielei şi ţesutului adipos subcutanat.

Etiopatogenia ca si la furuncul...

Dezvoltarea carbunculului ca şi a furunculului se începe cu formarea pustulei, dar la carbuncule brusc apare infiltrat dureros, care se răspîndeşte nu numai pe piele, dar şi în ţesutul adipos subcutan. Pielea deasupra infiltratului este de culoare cinuşiu-roşietică.

Pentru carbuncule e caracteristic apariţia cîtorva focare pio-necrotice, ulterior în regiunea centrală a carbunculului apare ramolirea şi detaşarea ţesutului necrotic.

Carbunculele feţei sunt însoţite de obicei de limfadenită regională. Starea pacienţilor e gravă, febră 39o-40oC cu frisoane pronunţate. Apar şi alte simptome (leucocitoza pronunţată, devierea formulei leicocitare spre stînga, creşterea bruscă a vitezei sedimentării hematiilor, paliditatea ţesuturilor).

Carbunculele feţei mai des decît furuncule se complică cu tromboflebita venelor faciale şi sinusului cavernos, septicopiemie.

Tromboza venelor faciale şi sinusului cavernos cel mai des apar ca complicaţii a furunculelor şi carbunculelor. În patogeneza tromboflebitelor venelor faciale şi sinusului cavernos are un rol deosebit prezenţa reţelei dese a vaselor limfatice şi venoase cu anastomoze multiple, comunicarea venelor feţei, cavităţii nazale, fosei pterigopalatinale cu venele orbitei, sinusului cavernos, scăderea reactivităţii după afecţiuni virale, alergie microbiană şi autoalergie la procese inflamatorii a regiunii maxilo-faciale. Anastomoza principală între venele profunde a feţei cu venele orbitei, venelor durei mater cu sinusul cavernos este vena orbitală inferioară. În anastomozele venelor feţei cu sinusurile durei mater supapele aproape lipsesc.

Direcţia circulaţiei sîngelui în vene în timpul proceselor inflamatorii se poate schimba. În condiţiile obişnuite sîngele se scurge din orbită prin vena angulară în vena facială. În cazul proceselor inflamatorii în regiunea buzei superioare sîngele pe vena angulară se poate scurge în venele orbitei, adică în direcţie inversă decît cea fiziologică.

Complicaţii după furuncule şi carbuncule:

Pentru tromboflebita venelor faciale este caracteristic prezenţa cordonului (aderenţa ) ţesutului infiltrativ dureros pe proiecţia venei angulare sau faciale. În cazurile afecţiunilor date apar şi schimbările hemostazei: se scurtează timpul coagulării sângelui venos, se măreşte cantitatea fibrinogenului sângelui, apare fracţia fibrinogenului B, creşte activitatea factorului XIII, se inhibă fibrinoliza.

Cea mai gravă complicaţie a tromboflebitei venelor faciale este tromboza sinusului cavernos, care se referă la complicaţii intracraniene. La aceşti pacienţi de obicei apare cefalee pronunţată, dureri acute în regiunea globilor oculari, fatigabilitate, frisoane, febră 38-40° С. Schimbări locale- edem şi hiperemie a pielei pleoapelor şi regiunii frontale, infiltraţia ţesuturilor moi ale orbitei, exoftalmie, dilatarea pupilei şi hiperimia fundului ochiului. Simptomele indicate pot progresa şi pe partea contralaterală a focarului. În sângele periferic numărul leucocitelor ajunge până la 15-20 ·109/l, VSH se măreşte până la 40-60 мм/h.

. Tratamentul conservativ si chirurgical a furunculului, si carbunculului...

Tratament

În ambulator de obicei se tratează furunculele fără complicaţii la etapele iniţiale. În primul rînd e necesar de înlăturat orice excitant extern – bărbieritul, traumarea tegumentelor în regiunea furuncului, aplicarea pe focar şi ţesuturile înconjurătoare a pansamentului cu semialcool 3-5 zile, pe o oră nu mai mult, ca să nu fie provocată arsură sau iritaţia pielii.

Furunculele în faza a II şi carbunculele se tratează în staţionar. Terapia generală asigură lupta cu infecţia (inhibarea activităţii microorganismelor) şi intoxicaţia.

Terapia locală în faza acută a afecţiunii se petrece pentru drenarea puroiului şi exsudatului din focarul purulent.

Terapia antibacteriană:

Antibiotice de spectru larg pînă la aprecierea sensibilităţii prin ATB-gramă

Ceftriaxon 1g-2ori în zi

Eritromicină 0,5x4 ori pe zi (din spectru ingust)

Dezintoxicaţie 30 – 60 ml de lichid/kg – corp

Sol. Refortan 6%

Sol. Guicosae10% (după controlul glicemiei)

Sol.fiziologică

Sol. Ringer

Tratament desensibilizant

Dimedrol, suprastin, fencarol.

Cu scopul profilaxiei trombozei sinusului cavernos se indică anticoagulante cu acţiune directă:

2500-5000 UI Heparină i/v de picurat cu intervale 4-6 ore, după aceea i/m.

Cu scopul scăderii activităţii factorului XIII şi ridicarea fibrinolizei se indică acid nicotinic cîte 0,05g 1-2 ori pe zi.

Tratamentul chirurgical al furunculelor feţei se efectuează în cazurile abcedării, după incizie cavitatea se drenează, se aplică pansament cu unguentum levomicoli. La carbuncule se efectuează deschiderea largă a infiltratelor. Ca terapie stimulatoare nespecifică se utilizează hemotransfuzie cu Pirogenal, Prodigiozan, Imunofan 0,005% - 1ml i/m.

Imunoterapia activă specifică se efectuează cu antifagină stafilococică, bacteriofagi, anatoxină stafilococică.

Imunoterapia specifică pasivă se efectuează cu plazmă antistafilococică hiperimună şi cu gamaglobulină, care are o acţiune antistafilococică specifică.

Fizioterapie

Ultrasonografie peste 1-2 zile după scăderea eritemului.

45.Parotidita acută (formele): etiopatogenia,clinica, tratamentul.

Se cunosc : -parotidita acuta epidemica(oreionul) -parotidita inflamatorie simpla,catarala-parotidita supurata-parotidita gangrenoasa

Etiopatogenie : Cauzele favorizante sint numeroase si variate : igiena bucala defectuoasa, patrunderea de corpi straini

pe canalele excretorii, boli cronice ale glandelor salivare, diminuarea secretiei salivare consecutiv administrarii unor medicamente, infectii grave si in mod deosebit stari casectice si postoperatorii.

Cauza determinanta o reprezinta speciile microbiene banale : stafilococul auriu, pneumococul. Unele virusuri au un tropism selectiv pentru glandele salivare(virusul parotiditei epidemice, gripei, rujeolei)

In patogenia sialadenitelor acute intervin : tulburarile functiei de secretie salivara (hipo- sau asialite), tulburarea functiei de eliminare a salivei prin blocarea ostiumului si invadarea glandei de catre agentii patogeni pe una din urmatoarele cai(canaliculara, interstitiala, hematogena, directa)

Tratament : Tratamentul profilactic- prin asanarea cavitatii bucale, igiena bucala, rehidratarea bolnavilor operati,

convalescenti sau cu infectii grave, cresterea activitatii functionale a glandelor salivare. Tratamentul curativ – In perioada de debut si presupurativa radioterapie antiinflamatoare de urgenta

asociata cu antibioticoterapie, analgezice, vitaminoterapie, rehidratare intensa, sustinerea starii generale, stimularea secretiei salivare prin sialogoge, masticoterapie, tratament rezolutiv local, injectii intracanaliculare cu tripsina sau antibiotice In stadiu supurativ, incizie si drenaj. Se fac incizia la marginea anterioara a sternocleidomastoidianului, incizii mici orizontale, la nevoie multiple sau incizie subangulomandibulara.

Traumatismele dento-parodontale, date generale, etiologie.*Date generale:au o frecenta de 3 %, este in crestere la copii de 1-2 si 7-8 ani. Sunt insotite de consutzii sau plagi ale gingiei, mucoasei obrajilor, buzelor , limbii, fracturi ale proceselor alveolare. Leziunile dentoparodontale sunt variabile si aspectul clinic dpinde de intesitatea si de directia agentului traumatic, de virsta pacientului. *Etiologie:-factori favorizanti: malpozitii dentare, prognatism, tulburari a ATM, fragilitatea dintilor prin hipo si hipercalcifiere. Fragilitatea dintelui e favorizata de depulpare, obturatii, dispozitive coronoradiculare, paradontopatii marginale cronice.

-factori determinanti: accident, caderi, agresiuni. Factori iatrogeni: deschizator de gura, extractii dentare, anetezie, fibrogastroscopie, in timpul aportului alimentar.

25.Clasificarea traumatismelor dento-parodontale.*Clasificarea fracturii coroanei dentare dupa Ellis:-clasa I: fisura smaltului-clasa II: fractura smaltului si dentinei-clasa III: fractura smaltului, dentinei cu deschiderea camerei pulpare-clasa IV:fractura coroanei in intregime*Clasificarea dupa OMS:-fracturi coronare:a.fisura smaltului sau smaltului si dentineib.fractura coronara fara deschiderea camerei pulpare-necomplicatac.fractura coroanei cu deschiderea camerei pulpare-complicata-fracturi radiculare:a.fracturi in regiunea cervicalab.fracturi in regiunea mediana3.fracturi in regiunea apicala-luxatii: a.contuzia d.luxatia cu extruze b.subluxatia e.luxatia cu intruziunec.luxtia laterala f.avulsiunea.

26.Leziuni dentare, fisuri, fracturi coronare, fracturi corono-radiculare.*Fisurile dentare: o crapatura partiala sau totala ale smaltului sau ale smaltului si dentinei, sunt solutii de continuitate partiala a tesuturilor dure, fara pierderi de substanta. *Fracturile coronare simple nepenetrante: nu afecteaza camera pulpara. Des la incisiv si canin fractura oblica. *Fracturi coronare complicate, penetrante: are loc deschiderea camerei pulare, lezarea smaltului, dentinei si a pulpei. Sunt fracturi deschise la nivelul unui corn pulpar sau expun larg pulpa coronara.*Fracturi radiculare: in 1/3 cervicala, medie sau apicala. Linia de fractura poate fi oblica sau transversala, cu sau fara deplasarea fragmentelor, deschise sau inchise.*Fracturi coronoradiculare penetrante: linia de fractura oblica sau longitudinala, cu sau fara deplasarea fragmentelor, penetranta in camera pulpara.*Fracturile cominutive cuprind mai multe fragmente.*Fracturi coronoradiculare nepenetrante: linia de fractura poate fi oblica sau longitudinala, cu sau fara deplasarea fragmentelor, nepenetrante in camera pulpara.

27.Leziuni parodontale.*Contuzii parodontale: ruperea unor fibre ale paradontiului si ale vaselor. In spatiul periradicular mici hemoragii, microhematoame, edem, fenomene de inflamatie.*Luxatia dentara partiala: ruperea incompleta a ligamentului alveolodentar, dintele deplasat partial din alveola, mai rar cu peretii ososi ai alveolei, fibromucoasa gingivala traumatizata, pachetul neurovascular rupt in regiunea apexului.*Luxatia dentara totala: ruperea ligamentului alveolodentar este completa.

28.Studiul clinic si radiologic a leziunilor dento-parodontale.*Fisurile dentare: pot reactiona la excitanti termici, examinarea se face cu lupa, prin transiluminare, cu sonda dentara si electroodontodiagnosticul in dinamica.*Fracturi coronare simple nepenetrante: acuze -sensibilitate sau dureri tranzitorii la contact, la excitanti termic si chimici. Marginea ascutita a coroanei traumatizeaza buza sau limba. Clinic se adauga contuzia parodontala.*Fracturi coronare complicate penetrante: clinca de pulpita traumatica daca pulpa nu a fost afectata pina la accident. Acuze: durer intense, spontane, cu iradieri, exacerbate. Se intensifica la varatii termic, chimice, mecanice. Hemoragie in pulpa n primele ore. Coroana dintelui distrusa, cu margini ascutite ce traumatizeaza tesuturile moi.*Fracturi radiculare: dureri usoare si mobilitate neinsemnata. Clinic sarac. Vitalitatea pulpei in fractura inchisa se mentine. Coroana dintelui mobila in functie de locul fracturii. Radiologic: pune in evidenta linia de fractura, directia, gradul de deplasare, prezenta mugurelui dentar, formarea radacinilor, starea peretilor alveolari.*Fracturi coronoradiculare penetrante: fragmentul mic se mentine fixat de fibromucoasa, provoaca dureri la masticatie, fonatie. Clinica caracteristica pulpitelor.* Fracturile cominutive cuprind mai multe fragmente, cu mobilitate , dureri, traumatizarea tesuturilor moi vecine.

*Fracturi coronoradiculare nepenetrante: fragmentul mic se mentine fixat de fibromucoasa, provoaca dureri la masticatie, fonatie.*Contuziile paradontale: pulpa hiperemiata, edem si hematom periaapical cu deregrarea circulatiei sangvine. Dureri spontane surde, se intensifica la contact cu antagonistii. Echimoze gingivale, singerari in jurul marginii gingivale. Dinte usor mobil, deplasat, senzatie de dinte crescut. La probleme termice reactioneaza cu hiper sau hiposensibilitate.*Luxatia dentara partiala:dplasarile dintelui pot fi -in sens vestbular, oral cu sau fara peretele alveolar fractura-in sens meziodistal cu deplasare laterala cind lipseste un dinte-in ax, cu intruziune dintele se adinceste in proces alveolarr, sau cu extruziune dintele iese din alveola.Mobilitate diferita in dependenta de forta agentului traumatic, suprafata lui8, virsta pacientului. Acuze: dureri, dintele deplasat, supraocluzie, mobilitate, ginia putin decolata, traumatizata, singerind, salivatie abundenta, tulburari de fonatie, masticatie, de ocluzie.*Luxatia dentara totala: dintele deplasata total din alveola. Pachetul neurovascular rupt. Dintele intruzionat intro cavitate a fetei, in tesuturile moi, expulzat din alveola in cavitatea bucala dar fixat de fibromucoasa. Fractura alveolei si fibromucoasei. Alveola goala, acopeita de cheag sau singerind acoperita cu tesut necrotic. Tesuturile moi traumatizate, saliva sangvinolenta.

29.Evolutia traumatismelor dento-parodontale. Prognosticul. Fracturile de smalt nu regenereaza. Fracturile de dentina: dentinogeneza are loc pe contul pulpei, camera pulpara se micsoreaza. Fracturi radiculare: in locul fracturii se formeaza un tesut fibros paradontal, o pseudoartroza. In fracturile 1/3 cervicale prognostic putin favorabil, in cele cervicale si apicale e favorabil. Contuziile paradontale usoare cu sau fara tratament la 1-2 saptamina isi revin. Cele pronuntate-cind tratamentul a fost efectuat la 2 ore de la accident pot aparea anchiloza dentoalveolara, resorbtia radacinii si infectarea alveolei. Durata incapacitatii de munca cu fracturi dentare sau luxatii dentoparodontale e de 8-10 zile, in stationar 3-7. Complicatiile: afectarea mugurelui dentar, infectarea alveolei si tesuturilor moi adiacente, periostite, osteomielite, sinuzite, granulom migrant.

30.Tratamentul traumatismelor dento-parodontale.*Tratamentul fisurilor dentare: prin badijonare cu solutii coagulante (acid trcloracetic, florura de sodiu, bonding, lac cu calciu si fluor).*Tratamentul fracturilor coronare simple,nepenetrante: slefuirea smpla-nivelarea marginilor ascutite si control EOD in dinamica. Restaurarea coroanei cu o coroana decorativa. Se pot forma doua orificii parapulpare n coroana dintelui, se fixeaza doi pivoti si se aplca fragmentul fracturat. Tratament endodontc cind pulpa e necrotizata. *Tratamentul fracturilor coronare complicate penetrante: pastrarea pulpei prin coafaj cu pansament cu pasta de hidroxid de Ca sau oxid de Zn. Pulpectomie sau amputata vitala, tratament endodontic, restaurarea coroanei. Reducerea luxatiei si imobilizarea. Extractie in caz de rezorbtie radiculara. Uneori obturatia calitativa a canalului si repozitia lui cu imobilizare.*Tratamentul fracturilor radiculare:reducerea deplasarii si imobilizarea dintelui. In fractura in 1/3 cervicala tratament endodontic, stift intraradicular, coroana artificiala, scoaterea dintelui din ocluzie. In alte cazuri se imobilizeaza pe dinti vecini cu sirma, coroana se modeleaza. Pentru fracturi in 1.3 medie-extractie radiculara sau implant endodontic. Pentru fractura apexului radicular-endodontic, inlaturare apex, imobilizare cu pivot, scoatere din ocluzie.*Tratamentul fracturilor coronaradiculare penetrante si cominutive: extractia dintelui.*Tratamentul fracturilor coronoradiculare nepenetrante: fragmentul mic se inlatura. Extractie. Sistemul bont-bracket.*Tratamentul contuziilor paradontale: se scoate dintele din ocluzie, imobilizarea dintilor, EOD. Endodontic mai tirziu, daca apar modificari in pulpa.*Tratamentul luxatiei dentare partiale: repozitionarea dintelui, suturarea fibromucoasei, imobilizare pe 4 saptamini. EOD in dinamica, endodontic cind pulpa e necrozata. Imobilizarea dintelui prin anchilozarea lui cu compozite-se face incizie amucoasei pe plica de tranzitie, se decoleaza lambou, se foreaza orificiu in alveola si dinte, se obtureaza orificiu si se sutureaza mucoasa.*Tratamentul luxatiilor dentare totale: replantare dinte timpm de 2 ore dupa trauma, extractii dentare. In avulsie se trateaza endodontic, se replanteaza, se imobilizeaza coroana pe dinti vecini, sutura plagii, restaurarea coroanei.

46.Parotidita cronică (formele): etiopatogenia, clinica, tratamentul.

Formele : Pot fi specifice(Tuberculoza, Actinomicoza primitiva, sarcoidoza), nespecifice (simpla, recidivanta) sau alergice.

Parotidita cronica simpla.Bolnavul este un vechi parotidian care acuza uscaciunea gurii, jena dureroasa in regiunea parotidiana si care la intervale variabile a prezentat crize usoare de tumefiere parotidiana. Glandele

parotidan sunt marite in volum in totalitate sau partial,uni- sau bilateral, cu planurile superficiale nemodificate, consistenta elastica sau renitenta. Prin orificiul canalului Stenon edematiat, congestionat , iese la presiune pe glanda o cantitate redusa de saliva viscoasa, opalescenta, mucopurulenta. In formele scleroase secretia salivara este absenta.

Parotidite cronice recidivante se intilnesc atit la copii de la 8 luni la 12 ani cu o virsta medie de 3-4ani, cit si la adulti la care pot prelungi o evolutie din copilarie sau se instaleaza ulterior. Tumefierile parotidiene, uni- sau bilaterale, au durata variabila, de la citeva zile la citeva luni. Secretia salivara este mai redusa si modificata . Intre episoadele acute persista uneori un grad de parotidomegalie. Exista o mare tendinta la infectie secundara.

Tratament : Este dificil si consta in : asanarea cavitatii bucale si igiena bucala riguroasa : administrarea de

sialogoge si dezinfectante salivare , permiabilizarea in unele cazuri a canalelor excretorii prin injectii intracanaliculare cu enzime proteolitice, administrarea de antibiotice intracanicular sau hidrocortizon + antibiotice, vitaminoterapie A si C in doze mari, tratament general prelungit cu antibiotice in unele cazuri. Cind tratamentele precedente nu dau rezultate se recomanda suprimarea functionala sau anatomica a glandei.

47. Sialodenita glandei submandibulare: etiopatogenia, clinica, tratamentul.

Este datorita cel mai adesea unei cauze locale, pe cale canaliculara sau interstitiala. Starea generala este alterata, cu febra, dureri subangulomandibulare, jena la deglutitie, hiposialie. Regiunea subangulomandibulara este tumefiata fara limite precise, pielea rosie, intinsa. Glanda submandibulara marita de volum, dura, dureroasa, face repede corp comun cu loja. Mucoasa sublinguala este edematiata, congestionata, prin orificiul canalului wharton intredeschis, tumefiat, iese puroi la presiune pe glanda.

Evolutia este frecventa spre supuratie si fistulizare. Diagnosticul diferential se face cu supuratia odontogena a loji submandibulare si cu adenoflegmonul submandibular.

Tratament : Tratamentul profilactic- prin asanarea cavitatii bucale, igiena bucala, rehidratarea bolnavilor operati, convalescenti sau cu infectii grave, cresterea activitatii functionale a glandelor salivare. Tratamentul curativ – In perioada de debut si presupurativa radioterapie antiinflamatoare de urgenta asociata cu antibioticoterapie, analgezice, vitaminoterapie, rehidratare intensa, sustinerea starii generale, stimularea secretiei salivare prin sialogoge, masticoterapie, tratament rezolutiv local, injectii intracanaliculare cu tripsina sau antibiotice In stadiu supurativ, incizie si drenaj. Se face incizia la un lat de deget dedesubtul marginii bazilare a mandibulei.

48 Traumatismele dento-paradontale: clasificarea, formele clinice, etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnostic şi tratament.

Au o frecventa crescuta in zona frontala maxilara si determina tulburai fizionomice, psihice si sociale.Etiopatogenia – caderi, lovituri, accidente sportive si de circulatie.

Factori predispozanti–        inocluzia sagitala mare cu protruzia ICS si inocluzia labial–        malpozitii dentare–        H/hipo calcificari dentare–        Tulburari de vedere–        Obezitatea  - prin lipsa de indeminare–        Starea dintilor frontali (carii +/- obturatii mari)–        Handicap psific (lipsa de coordonare)

Factori determinant-         accidente de joaca/ sport/ rutiere/ masticatie (alimente dure)-         agresiuni-         iatrogenii in extractii sau in timpul intubarii –pentru anestezia generala-         34,6% - sport-         9,6% - violent

-         4,2% - accidente de munca-         27,2% - joaca-         7,5% - accidente rutiere-         1,6% - nespecific-         15,3% - accidente casnice-         accidentele sportive au o incidenta maxima in a 2-a decada de viata-         cele casnice si de jocT prima decada-         accidente rutiere in a 3-a decada (37,7%)

Mecanism de producere – traumatism direct (lovituri pe dinti/buza) sau indirect prin inchiderea brusca a arcadelor dentare cind arcada inferioara circumscrie pe cea superioara.

Clasificarea OMS:

1. leziuni dentare:-         fisuri smalt-         fracturi smalt-         fracturi amelo-dentinare necomplicate-         fracturi amelo-dentinare complicate-         fracturi corono-radiculare necomplicate-         fracturi corono-radiculare complicate-         fracturi radiculare

2. leziuni parodontale:-         contuzia-         subluxatia-         luxatia+intruzia-         luxatia+extruzia-         luxatia laterala-         avulsia

3. leziuni ale suportului osos-         fractura cominutiva de alveola-         fractura peretelui alveolar-         fractura procesului alveolar-         fracturi mx/md

4.      leziuni ale gingiei si mucoasa orala:-         dilacerarea-         contuzia-         lipsa de substanta

Clasificarea Ellis:I.                    fracturi smalt/sm+dentina in mica masuraII.                 fracturi sm+dentina fara expunerea pulparaIII.               sm+dentina+expunerea pulparaIV.              fracturi ale tesuturilor dure coronare+necroza pulparaV.                 avulsia dentaraVI.              fractura rd cu/fara fracturi de tesuturi dure coronareVII.            luxatii partiale a dintelui cu/fara fractura coronara sau radVIII.         fractura coronara integral.

Epidemiologia-         fracventa maxima intre 5-20ani-         afecteaza in general baietii pe 1-mai multi dinti-         localizare frecventa ICS, apoi ICI, ILS

Diagnostic – anamneza:-         cum s-a produs accidentul-         unde-         cind-         exista leziuni traumatice anterioare-         efectuarea altor tratamente anterioare-         existenta pierderii cunostintei: cit, prezenta durerilor de cap, greturi, vars; daca DA se va cere

consult neurologic-         stare generala: alergii, hemofilii

Subiectiv:-         exista dureri spontane (leziuni pulpare/ ligamente)-         reactii la stimuli termici-         dureri in masticatie/ocluzie: apare in luxatii, fracturi maxilare, fracturi corono-radiculare

Obiectiv:-         parti moi – inspectie mucoase si gingii-         palparea contururi osoase-         examenul tesuturilor dentare: fisuri, fracturi, marimea expunerii pulpare, aspectul pulpar+

modificarea de culoare-         modificarea de pozitie ale dintilor: directia si distanta de deplasare-         modificari de ocluzie-         teste de mobilitate – V-O/axial. Se face Dg diferential cu mobilitatea fiziologica a dintelui si

mobilitatea din perioada permutarii dentare-         fractura dentara mai aproape de apex – mobilitate dentara scazuta. Poate apare mobilitatea

dintilor vecini cu care se face dg diferential-         Se face palparea procesului alveolar/ contururi osoase

Percutia: se face manual la copiii mici ci nu cu instrumentarul

Paraclinic:

1. teste de vitalitate:-         mecanice (zgirieturi cu sonda pe S dentara)-         termice-         electrice

2. Radiografii extraorale pentru fracturile de maxilar, cind exista plagi se fac pentru determinarea de corpi straini.(film pentru mucoasa jugala+ centrare tangentiala).

Tratament:

I.                    De urgentaIn prima sedinta se va face profilaxia antitetanica, antiinfectioasa – igienizarea plagii si administrarea de AB, antiinflamatoare

-         combaterea durerii-         reducerea si imobilizarea fracturilor osoase-         extractia dintilor irecuperabili-         protectia + extirparea pulpara-         reastaurarea provizorie/definitive

II.                 Intermediar- temporizarea tratamentului – urmarirea reactivitatii dento-parodontale, sau rezultatul unor tehnici ortodontice/ protetice.

III.               Definitiv-         tratament conservativ odontal (obturatii simple, armate, fatetari)-         tratament protetic: incrustatii/ reconstituiri/ coronae

49. Fracturi de mandibulă: formele clinice, etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnostic şi tratament.

Cauze traumatice (accidentale)agresiuni-barbati 20-40 ani caderi accidentale-femei accidente de joaca-copii accidente rutiere accidente de munca accidente sportiveaccidente provocate de animale accidente iatrogene fracturi prin arme de foc

Cauzele patologice boli inflamatorii - osteomielita, tbc, lues tumori - chisturi, tu parenchimatoase, tu maligne boli degenerative - distrofii sau displazii osoase fracturi in os patologic

Cauzele chirurgicale planificate – osteotomii iatrogene – extractii dentare, extirpari chisturi sau tumori

Zone de rezistenta scazuta apofiza condiliana unghiul mandibulei foramenul mentonier parasimfiza mentoniera apofiza alveolara

Factori ce tin de varsta mugurii dentari in copilarie edentatia si rezorbtia accentuata la varstnici incluziunile dentare Dupa locul de aplicare al traumatismuluifracturile pot fi

- directe - indirecte

Clasificare Dupa mecanismul de producere

- flexie - tasare - forfecare - smulgere - torsiune

Gradul de interesare a latimii osoase fracturi partiale fracturi totale

Numarul liniilor de fractura fracturi unice fracturi duble fracturi triple fracturi cominutive

Fracturi - inchise - deschise

Gradul de cointeresare al periostului fracturi complete

fracturi incomplete “in lemn verde” Relatia focarului de fractura cu mediul extern

simplecompuse

Semne si simptome comune Exooral

Edemul partilor moi Echimoze / hematoame Escoriatii / plagi Deformatiile fetei (infundare os / stergere relief) Miscari mandibulare anormale Trismus Palparea Durerea – manevrele Le Bourg/ semn aproape sigur

1. presiune antero-posterioara pe menton 2. presiune verticala pe unghiul mandibular 3. compresiune spre medial pe ambele < mandibulare

Palparea Parestezia sau anestezia

Semne si simptome comune Endooral - semne comune: saliva amestecată cu sânge

sialoree reflexă dificultăţi de deglutiţie hemoragii halena modificarea conturului arcadei/planului ocluzal

- semne particulare: echimozele şi hematoamele mucoase

Fracturile ramurii orizontale ale mandibulei:Fracturi simfizare (sau ale simfizei mentoniere) putând fi mediane (mediosimfizare) şi paramediane

(parasimfizare) Fracturi laterale

Fracturile regiunii unghiului mandibular:Înaintea inserţiei musculare În plină inserţie musculară

Fracturile ramurii ascendente:Ale ramurii propriu-zise Ale apofizei condiliene Ale apofizei coronoide

Fracturile mediane (mediosimfizare) - linia de fractură porneşte dintre cei doi incisivi centrali inferiori orientându-se în jos, nu urmăreşte simfiza de cele mai multe ori, trece pe lângă ea şi ajunge în final parasimfizar Clinic Endooral - se constată leziunile mucoase, plaga gingivală dintre cei doi incisivi centrali

- este prezent hematomul planşeului oral în zona papilelor Wharton mişcare în armonică un fragment ascensionat şi celălalt coborât şi lingualizat / decalaj ocluzal

Fracturile paramediane (parasimfizare)- fragmentul lung în jos şi înapoi (m. suprahioidieni)- fragmentul scurt în sus (m. ridicători)

Fracturile duble paramediane

grupul incisiv răsturnat spre labial/orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului intermediar- bonturile laterale în sus şi înăuntru

Fracturile laterale (ale corpului mandibular) - fragmentul mare, anterior, este tras de către musculatura suprahioidiană în jos, înapoi şi spre focarul de fractură - fragmentul mic, distal, este tras în sens invers de către muşchii ridicători

Fracturile duble laterale liniile pot fi situate de aceeaşi parte a mandibulei câte o linie pe fiecare parte (dreapta şi stânga) a ramurii orizontale (fracturi duble bilaterale)

Fracturile unghiului mandibularMolarul de minte are rol important- dacă linia de fractură este situată înaintea inserţiilor musculare ale maseterului şi pterigoidianului intern, fragmentele osoase suferă deplasări importante- dacă linia de fractură trece în plină masă musculară, nu se produc dislocări ale celor două fragmente întrucât masa musculară menţine bonturile în legătură unul cu celălalt, realizând un hamac

fractura îşi are sediul înaintea inserţiilor musculare fragmentul mare ― proximal ― este tras în jos şi înapoi de muşchii suprahioidieni şi lateral de

partea fracturată de către pterigoidianul extern al părţii sănătoase fragmentul mic ― distal ― este tras în sus şi înainte de către ridicătorii mandibulei.

Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular etajul inferior al feţei este alungit prin căderea mandibulei lipsă de contact interdentar pe tot întinsul arcadei dentare fragmentele mici ― posterioare ― proemină submucos sau se văd libere în cavitatea bucală prin

intermediul plăgilor mucoase tulburările funcţionale sunt foarte accentuate

Fracturile ramurii ascendente a mandibulei Verticale sau orizontale

Fracturile apofizei coronoide Cele mai rare diagnosticul se stabileşte numai pe baza radiografiei în incidenţă defilată sau Hirtz

Fracturile apofizei condiliene fracturile de condil apar, în majoritatea cazurilor, ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton

sau unghi se disting fracturi subcondiliene joase, înalte şi de cap condilian

Fracturile subcondiliene joase

sub acţiunea pterigoidianului extern (lateral) care deplasează fragmentul scurt în jos, înăuntru şi înainte, în opoziţie cu muşchii ridicători, maseter, temporal şi pterigoidian intern care tracţionează fragmentul lung în sus şi înapoi, scurtând ramura ascendentă

Fracturile subcondiliene înalte corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular poate fi o fractură extra sau intracapsulară inserţia muşchiului pterigoidian extern pe condil influenţează deplasarea fragmentului scurt în jos şi

înăuntru fragmentul lung suferă o ascensiune şi retropoziţie care determină scurtarea ramurii ascendente şi

devierea mandibulei spre partea lezată în fracturile însoţite de luxaţii condiliene, capul articular părăseşte cavitatea glenoidă putând, în

funcţie de direcţia şi amploarea luxaţiei, să păstreze relaţia cu aparatul discal sau să rupă şi să părăsească capsula

Obiectiv urmele traumatismului facial tumefacţia preauriculară şi exagerarea sau declanşarea durerii prin palparea directă a articulaţiei sau

prin manevrele Le Bourg mişcările condilului nu se mai transmit în conductul auditiv extern sau preauricular

Examenul endooral tulburări ocluzale fractură unilaterală - o scurtare a ramurii ascendente - contact ocluzal prematur la nivelul ultimei

perechi de dinţi antagonişti, inocluzie frontală, ocluzie în doi timpi şi o deviere a mentonului de partea fracturată

în fractura bilaterală - o ocluzie prematură bilaterală posterioară, fără devierea liniei mediane, şi ocluzie deschisă frontal

etajul inferior al feţei este uşor alungit

Fracturile partiale de condil- polul medial al condilului - ocluzia rămâne nemodificată - nu se impun măsuri speciale terapeutice întrucât funcţionalitatea este menţinută prin suprafaţa articulară a bontului restant

Fracturile cominutive de condil- zdrobiri ale capului condilian - se asociază cu fracturi ale cavităţii glenoide sau conductului auditiv extern şi importante leziuni ale meniscului - discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt în articulaţie Subiectiv - dureri în articulaţia temporo-mandibularăObiectiv - tumefacţie sau un hematom situate deasupra articulaţiei temporo-mandibulare - la palpare - sensibilitate - palparea în conductul auditiv extern este dureroasă - fractura trebuie confirmată radiologic - radiografiile articulaţiei - incidenţa transorbitară Beal, Parma sau Hofrat, tomografiile computerizate - leziunile meniscului (discului) articular sunt evidenţiabile prin rezonanţă magnetică nucleară (R.M.N.)- duble, triple sau multiple - una dintre fracturi este produsă prin mecanism direct, celelalte prin mecanism indirect

Fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi - rezultă un fragment intermediar asimetric şi alte două fragmente distale - fragmentul intermediar supus muşchilor suprahioidieni, ce îl vor coborî şi vor răsturna vestibular sau oral - inocluzia va apărea în sens vertical cât şi orizontal, cu ocluzie încrucişată sau oralizată

Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii verticale sau ale apofizei condiliene - lovituri mediane, paramediane sau laterale- importantă modificare posttraumatică a faciesului, în sensul lărgirii acestuia - lărgire sau deschidere a arcului mandibular prin îndepărtarea de linia mediană a celor două unghiuri mandibulare - aspectul clinic constă în lărgirea etajului inferior al feţei şi turtirea proeminenţei mentoniere - “faţa lăţită” - vestibulo-poziţia molarilor - ocluzie încrucişată în zona posterioară - treaptă sagitală în zona frontală

Tratamentul fracturilor de mandibul ă - se desfăşoară în următoarele etape: - tratamentul de urgenţă sau provizoriu - tratamentul primar sau definitiv

- tratamentul secundar sau de întreţinere - tratamentul tardiv sau al complicaţiilor tardive

Tratamentul de urgenţă Reducerea fracturilor metode de reducere închise - nesângerânde metode de reducere deschise - sângerânde

Reducerea închisă imobilizarea sau fixarea mandibulei la maxilarul superior

Reducerea manual ă - în fracturile recente - anestezie tronculară periferică - anestezie de bază - se prind fragmentele de fractură între degetele celor două mâini de o parte şi de cealaltă a liniei de

fracturăReducerea închisă

Reducerea ortopedic ă - prin tracţiune elastică mandibulo-maxilară - prin cuie, şuruburi sau prin broşe osoase transcutane Reducerea prin trac ţiune elastică mandibulo-maxilară - la pacienţii dentaţi - la pacienţi - instalarea spasmelor musculare şi organizării cheagului - angrenări multiple şi cu tendinţă la consolidări - politraumatizaţi maxilo-facial cu fracturi combinate - inelele de cauciuc fixate pe cârligele ataşate pe dinţii celor două arcade

Pregătiri preoperatorii - asanare - extracţia rădăcinilor inutilizabile şi cu focare de infecţie periapicale

- drenajul dinţilor gangrenoşi, dacă ei vor fi utilizaţi în sistemul de reducere şi imobilizare - tratamentul cariilor cu obturaţii provizorii şi/sau definitive - materialului pentru reducerea fracturii constă - atele sau bare arcuite din oţel inoxidabil moale - sârmă simplă rotundă, semirotundă sau aplatizată - grosime de 0,7―0,8 mm - atelă laminată ştanţată

Reducerea deschisă - poate fi instrumentală şi/sau chirurgicală- urmată de imobilizare (fixare) prin osteosintezăReducerea instrumental ă - introducerea instrumentului între fragmentele osoase încălecate Reducerea chirurgical ă - se execută sub controlul direct al vederii - cutanat (exooral) sau mucos (endooral).

Imobilizarea fracturilor de mandibulă Imobilizarea în urgenţă imediată sau provizorie

- reduce riscul hemoragic, asfixic, şocogen şi septic - reduce durerea şi spasmele musculare - asigură condiţiile necesare până când bolnavul ajunge într-un serviciu calificat Imobilizarea sau fixarea mandibulo-cranian ă - imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea ei pe maxilar (doar la pacienţii

dentaţi) 1. Bandajul mento-cefalic - bandajul Barton - bandajul cu patru capete sub formă de praştie 2. Fronda mentonieră cu capelină - au tendinţa de a deplasa mandibula spre posterior - ele nu pot fi utilizate în fracturile bilaterale (duble sau triple) - întrucât contribuie la accentuarea

deplasării - nu pot fi utilizate la bolnavii edentaţi şi cu atât mai puţin la bolnavii în stare de inconştienţă

Imobilizarea mandibulo-maxilar ă (intermaxilară) Imobilizarea rigidă - se poate realiza prin ligaturi interdentare mandibulo-maxilare a) ligatura Leblanc - ligatură individuală de sârmă care leagă împreună o pereche de dinţi antagonişti b) ligatura Ernst c) ligatura Ivy d) ligatura cu fir continuu de sârmă Imobilizarea monomaxilar ă - imobilizarea monomaxilară - numai în fracturile ramurii orizontale a mandibulei 1. Ligaturile simple interdentare mandibulare a) ligatura hipocratică b) ligatura în scară Ponroy c) ligatura în punte 2. Atelele metalice sau barele arcuite monomaxilare a) atela metalică simplă sau bara arcuită vestibulară b) atela metalică dublă, vestibulo-orală c) atela cu braţ de extensie şi pelotă Kazanjian d) arcul Pont e) şina Bracket

Imobilizarea definitivă sau în urgenţă amânată a fracturilor de mandibulă Mijloacele ortopedice - nesângerânde Mijloacele chirurgicale Mijloacele chirurgical-ortopedice

2. Dispozitivele mandibulo-maxilare (intermaxilare)- sunt reprezentate de blocajul elastic şi de cel rigid intermaxilar - blocajul rigid mandibulo-maxilar se realizează pe aceleaşi atele prin înlocuirea inelelor de cauciuc cu sârmă de 0,1―0,2 mm grosime trecută în zig-zag de pe atela mandibulară pe cea maxilară, de-a lungul arcadelor dentare şi prin diversele ligaturi mandibulo-maxilare de sârmăDurata imobilizării

pentru copii este de 3―4 săptămâni, pentru adulţi 4―6 săptămâni, iar pentru pacienţii în vârstă şi pentru cei taraţi este de 6―8 săptămâni.

- prezenţa sau absenţa dinţilor în focarul de fractură este un criteriu important în stabilirea duratei - alimentaţia bolnavilor blocaţi mandibulo-maxilar trebuie să fie normo-calorică sau chiar hipercalorică

Metodele chirurgicale de imobilizare a mandibulei 1. Imobilizarea cu fixare indirectă (parafocală) - materialul destinat imobilizării este introdus şi acţionează la distanţă de focarul de fractură = parafocal = sau în vecinătatea lui, în jurul lui = perifocal = - dispozitivele parafocale

cerclajul mandibular sau ligaturile de sârmă circummandibulare suspensiile interne scheletice de tip Adams

dispozitivele perifocale imobilizarea cu fixatori externi Imobilizarea monomaxilară cu fixatori externi - dispozitive metalice din material inert (titan sau tantal) sub formă de cuie, şuruburi şi bare metaliceImobilizarea monomaxilară cu tije intramedulare - preluată din ortopedia generală

pentru fracturile din zona arcului mentonier fracturile cominutive şi îndeosebi cele cu lipsă de substanţă beneficiază în mod expres de această

metodă datorită deperiostărilor foarte limitate broşa Kirschner cu 2 mm diametru, fie cea Steinmann

2. Imobilizarea mandibulei prin fixare directă – intrafocală- intervin în focarul de fractură, descoperindu-l şi expunându-l privirii directe

manopera este cunoscută sub numele de osteosintezăosteosinteza cu fir metalic osteosinteza cu tutore bazilar şi fir metalic osteosinteza cu: ― plăcuţe şi şuruburi;

― cu miniplăcuţe; ― cu macroplăcuţe; ― cu plăcuţe tridimensionale; ― cu plăcuţe şi şuruburi resorbabile

osteosinteza cu plase metalice; osteosinteza cu benzi circumferenţiale din Nylon- calea de abord este extra şi intraorală

50. Fracturile etajului mijlociu a feţei: clasificarea, formele clinice, etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnostic şi tratament.

Etiologie 1/3 din totalul celor mandibulare fracturile traumatice au cea mai mare frecvenţă, în raport cu cele în os patologic sau cele produse

iatrogen cauze rutiere, agresiunile, accidentele de muncă, accidentele sportive, căderile accidentale, loviturile

produse de animale sau de arme de foc Patogenie

fracturile etajului mijlociu al feţei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector şi cel receptor

arhitectura etajului mijlociu al feţei, organizată în zone de rezistenţă maximă şi minimă, influenţează traiectele şi formele anatomo-clinice ale fracturilor

mecanismul de producere este cel direct fracurile pot fi sau nu asociate cu leziuni ale părţilor moi şi ale organelor senzoriale cuprinse în

masivul facial mecanismul indirect de producere a fracturilor etajului mijlociu are loc ca urmare a loviturilor sau

căderilor pe menton cu gura închisă. efectul - fractura sagitală sau fractura orizontală joasă (Le Fort I).

Forme anatomo-cliniceFracturi ale masivului facial Fracturi ale complexului zigomatic Fracturile parţiale ale masivului facial

- procesul alveolar- tuberozitatea maxilară- bolta palatină- peretele antero-lateral al sinusului maxilar- apofiza ascendentă (montantă) a maxilarului- porţiuni limitate din osul zigomatic

Fracturile procesului alveolar - frecvente în zona frontală: la copii, în cursul căderilor accidentale şi la adulţi prin agresiune sau accidente diverse - pot fi provocate şi iatrogen, în cursul extracţiilor intempestive

- fracturile crestei alveolare în zona laterală sunt mai rar întâlnite

Anatomopatologic- cu fragmente unice sau multiple, chiar şi sub formă de zdrobiri ale procesului alveolar sau creastă

asociat - fracturi sau expulzii ale dinţilor vecini, temporari sau permanenţi fragmentul extins în zona frontală superioară, interceptaza fosa nazală, iar când este extins spre zona

laterală, linia de fractură poate intercepta sinusul maxilar Clinic

leziuni ale părţilor moi labiale, jugale, gingivale, sub forma echimozelor, hematoamelor, excoriaţiilor sau plăgilor sângerânde, impregnate sau nu cu corpi străini sau cu fragmente dento-osoase

gingia poate fi decolată sau zdrobită, franjurată sau cu lipsă de substanţă. După câteva ore, este decolată, retractată şi rulată, devenind mai scurtă

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasările verticale, determină modificări ale planului şi rapoartelor de ocluzie.

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasările verticale, determină modificări ale planului şi rapoartelor de ocluzie.

poate fi prezentă hemoragia prin deschiderea foselor nazale sau a sinusului maxilar ortopantomografia oferă imagini privind traiectul liniei de fractură, relaţia ei cu dinţii sau cu sinusul

maxilar şi informaţii privind starea dinţilor şi/sau a mugurilor dentariFractura tuberozităţii maxilare

- este rareori rezultatul unui traumatism accidental - adesea, este provocată iatrogen, prin: * aplicarea greşită a elevatorului* extracţia unui molar de minte * extracţia în cazul anchilozelor dento-dentare sau dento-alveolare* extracţia intempestivă, prin aplicarea braţelor active ale cleştelui pe osul alveolar* odontectomia molarilor de minte incluşi în poziţie înaltă

Clinic - senzaţie de rupere osoasă - deplasarea dintelui se face în bloc cu tuberozitatea - interdentar apare o spaţiere prin care se scurge o cantitate abundentă de sânge aerat, mai mare decât

în cazul extracţiei necomplicate - fragmentul osos tuberozitar rămâne ataşat pe dintele extras - modificări în relaţiile ocluzale, ocluzia în doi timpi - relaţii ocluzale de lateralitate.

Fractura bolţii palatine accident întâlnit la copii care se joacă cu creioane, beţe sau tuburi ţinute în gură fractura bolţii palatine care este rareori lineară, de cele mai multe ori fiind rotundă sau ovalară, luând

forma corpului contondent asociat fracturii, apar plăgi ale fibromucoasei palatine şi/sau ale vălului palatin. Ele sunt zdrobite,

decolate, cu lipsă de substanţă Clinic

dureri şi hemoragie orală şi nazală apare vocea nazonată şi refluarea alimentelor pe nas în timpul deglutiţiei obiectiv, pe lângă soluţia de continuitate a fibromucoasei palatine, la cateterizarea cu sonda butonată

sau cu un instrument bont se poate pătrunde în fosa nazală

Fracturile apofizei montante (ascendente) a maxilarului superior se corelează cu fracturile piramidei nazale

Clinic

deformare laterală prin înfundare a piramidei nazale, epistaxis, senzaţie de obstrucţie nazală, epiforă. după câteva ore posttraumatic, se instalează edemul şi hematomul care maschează depresiunea osoasă

posttraumatică în traumatismele violente, fractura se poate asocia cu plăgi ale părţilor moi şi cu fractura peretelui

anterior al sinusului maxilar

Fracturile peretelui anterior sinusal - înfundare a osului în fosa canină, urmată de hemosinus şi epistaxis

Evolu ţia şi complicaţiile fracturilor parţiale

în fracturile limitate, fără pierdere de substanţă osoasă sau de părţi moi, consolidarea are loc în 3-4 săptămâni de la imobilizare, la tineri, şi de 4-6 săptămâni

în fracturile multiple, în care nu s-a obţinut o delimitare şi o repoziţionare corectă a fragmentelor sau acolo unde reducerea, din diverse motive, nu s-a realizat la timp, este de aşteptat o întârzierea consolidării

apariţia infecţiei această infecţie se poate datora fracturii deschise în mediul septic oral şi proceselor septice

periapicale sinusul maxilar poate fi infectat de la focarul de fractură modificări ocluzale şi modificări ale câmpului protetic pierderea posttraumatică a tuberozităţii maxilare consolidarea vicioasă a ramurii montante a maxilarului antrenează tulburări fizionomice şi

funcţionale respiratorii şi de drenaj al secreţiei lacrimale (epiforă)

Tratamentul fracturilor par ţiale

imobilizarea în fracturile fără deplasare sau reducere şi imobilizare în fracturile cu deplasareReducerea fracturii

- se poate face manual, ortopedic sau chirurgical

Reducerea manuală este recomandată în fracturile simple ale procesului alveolar

cu ajutorul instrumentului, se poate face reducerea apofizei montante a maxilarului, în condiţii de anestezie

reuşita reducerii se apreciază prin reconturarea piramidei nazale, prin reinstalarea pasajului aerian transnarinar şi prin dispariţia epiforei

Reducerea ortopedică

- este utilizată în cazurile amânate

condiţiile de aplicare sunt ca fragmentul osos de proces alveolar să fie dentat şi să existe dinţi antagonişti cu care să se realizeze ocluzia

prin tracţiunea elastică mandibulo-maxilară pe dinţii sănătoşi, de o parte şi de alta a focarului fracturile cu telescopare - reducerea se face prin tracţiune elastică la o atelă metalică vestibulară în fracturile tuberozităţii maxilare se recurge la reducerea ortopedică, prin tracţiune elastică

mandibulo-maxilară, cu condiţia ca pe fragmentul tuberozitar să existe dinţi Reducerea chirurgicală

fracturi cu deplasare accentuată evidenţierea focarului de fractură şi îndepărtarea obstacolelor

- timpi operatori: *incizia mucoasei gingivale*se eliberează de corpii străini, cheagurile sangvine sau părţile moi *se va evita chiuretajul marginilor fragmentelor osoase*repoziţionarea fragmentului

Imobilizarea fracturilor parţiale - imobilizarea ortopedică sau închisă, nesângerândă - imobilizarea combinată, prin mijloace ortopedice asociate cu mijloace chirurgicale prin tehnici de

osteosinteză - imobilizarea chirurgicală sau deschisă

Imobilizarea ortopedică

în fracturile rebordului alveolar: *ligatura circumdentară *ligatura la atela vestibulară fixată pe dinţii sănătoşi şi completată cu osteosinteză *când fractura este reductibilă - ligatura fragmentului dento-osos la o atelă vestibulară *dacă fragmentul are tendinţa de a coborî - ligatură în hamac

- în fracturile rebordului alveolar în care lipsesc condiţiile de aplicare a atelei vestibulare

*placa palatinală acrilică, confecţionată pe modelul redus *când fragmentul dentat are tendinţa de coborâre în plan ocluzal şi dispune de dinţi antagonişti -

imobilizarea prin blocaj rigid mandibulo-maxilar în ocluzie corectă *orientarea corectă - prin tracţiunea elastică

*dacă nu există dinţi antagonişti - o placă acrilică mandibulară cu şablon de ocluzie - realizează blocajul rigid

- fractura tuberozit ăţii maxilare * se poate imobiliza monomaxilar cu plăci acrilice palatine

în fractura rebordului alveolar edentat *imobilizarea se rezumă la aplicarea lambourilor şi sutura periostală şi mucoasă

- în fracturile bol ţii palatine

*placă palatinală acrilică care acoperă orificiul de comunicare oro-nazală până la apariţia condiţiilor de închidere plastică a orificiului

Imobilizarea chirurgicală

- descoperă focarul de fractură - imobilizarea prin osteosinteză cu fir metalic cu plăcuţe şi şuruburi metalice Imobilizarea combinată ortopedică şi chirurgicală - se pot combina una din tehnicile de osteosinteză cu o tehnică ortopedică: atela metalică, placa acrilică, gutiera sau bracket-uri- dinţii controlaţi periodic după reducere din punctul de vedere al vitalităţii- dacă dau semne de necroză, vor fi depulpaţi şi obturaţi pe canal - tratamentul endodontic să se realizeze înainte de a suprima sistemul de imobilizare, deoarece acesta protejează dinţii în cursul tratamentului

Fracturile totale ale masivului facial - interesează maxilarul în toată grosimea sa, trecând în teritoriul celorlalte oase

- în funcţie de direcţia de acţiune a forţei *fracturi orizontale *fracturi verticale sau oblice *fracturi combinate *fracturi cominutive

Fracturile orizontale Fractura orizontală inferioară

- fractura transversală joasă sau fractura de tip Le Fort I

se produce prin mecanism direct în regiunea incisivă sau lateral, în regiunea premolar-molară - prin mecanism indirect, prin aplicarea forţei pe menton (cădere sau lovire), pacientul fiind surprins cu gura închisă

- linia de fractură porneşte bilateral de la aperturile piriforme spre posterior, pe deasupra procesului alveolar, la tuberozitatea maxilară şi apofiza pterigoidă, în zona de unire a treimii inferioare

în plan median, linia de fractură se poate extinde şi la vomer şi cartilagiul septal segment inferior al maxilarului superior se desprinde ca o proteză totală

Clinic

hematoame, excoriaţii sau plăgi labiale sau nazo-genio-labiale echimoze la nivelul mucoasei vestibulo-jugale - înconjurând tuberozitatea

- hematomul de la nivelul joncţiunii velo-palatine exprimă fractura vârfului apofizei pterigoide

în fracturile fără deplasare lipsesc tulburările de ocluzie în fracturile cu deplasare - o inversare mai mult sau mai puţin accentuată a ocluziei

- în fracturile cu deplasare laterală - ocluzia încrucişată

- durere de-a lungul fundului de şanţ vestibular, în punctele aperturii piriforme, crestei zigomato-alveolare , retrotuberozitar

sensibilitatea marcată la palpare înapoia molarului de minte superior- provocarea mobilităţii se poate face prin prinderea arcadei dentare între police şi index ca o proteză totală

epistaxisul poate apărea fie consecutiv leziunii mucoasei nazale, fie hemosinusului edemul şi hematomul endonazal, ca şi cheagurile sangvine, antrenează dificultăţi respiratorii

- traumatismele dento-parodontale pot însoţi aceste leziuni osoase investigaţiilor complementare – ortopantomografia, radiografia în proiecţie semiaxială

Fractura orizontală mijlocie (Le Fort II)

- fractură transversală mijlocie - produsă prin mecanism direct - traumatism pe piramida nazală- linia de fractură se deplasează oblic în jos şi înapoi, pe următorul traseu: oasele nazale, într-o poziţie mai înaltă sau mai joasă, osul lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului superior, rebordul orbitei la nivelul găurii suborbitare, până la fisura sfeno-maxilară

din acest loc, linia de fractură coboară oblic în jos şi în afară, întrerupând peretele antero-lateral al sinusului, se înscrie pe sub osul malar, rupând creasta zigomato-alveolară şi ajunge la apofiza pterigoidiană, în treimea ei medie

maxilarul superior este desprins în cea mai mare parte de craniu sau chiar complet, dacă se rupe şi septul nazal, vomerul şi peretele extern al fosei nazale, realizându-se astfel disjuncţia cranio-facială joasă

Simptomele nazale Cutanate – edem, echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi Osoase – discontinuitate cu treaptă sagitală sau laterală, cu înfundare în şa (scolioză), mobilitate

patologică Vasculare – epistaxis sau cheaguri sangvine narinare Respiratorii – obstrucţie nazală

Simptome orbitare Cutanate – hematoame palpebrale inferioare, chemozis conjunctivo-bulbar Osoase – discontinuitatea marginii infraorbitare

Nervoase parestezii, hipo sau anestezii în teritoriul nervului infraorbitar

Sinusale hemosinus şi epistaxis, emfizem

Scheletice facies turtit, cu înfundare între proeminenţele malare şi profil facial inversat, mobilitate patologică

Orale Modificări ocluzale - vertical, sagital, ocluzie deschisă frontal, retrognaţie prin deplasare primară, ocluzie funcţională în doi timp

Hipo sau anestezie - nervul palatin

Fractura orizontală superioară (Le Fort III)- disjuncţie cranio-facială înaltă - fractura acţiunii directe asupra glabelei sau asupra osului zigomatic - fracturi fără deplasare - deplasarea întregului etaj mijlociu al feţei - linia de fractură : joncţiunea fronto-nazale

apofiza ascendentă a maxilarului oasele lacrimale peretele infero-intern al orbitei cu componenta etmoidală (osul planum)

fanta sfeno-maxilară - traseul: apofiza frontală a malarului

apofiza pterigoidă rupe vomerul lama perpendiculară arcada zigomatică

Clinic în fracturile uşoare, fără deplasare, simptomatologia obiectivă se conturează în jurul glabelei şi

orbitelor prin hematoamele palpebrale bilaterale (în ochelari) - chemozisul conjunctivo-bulbar şi mobilitatea patologică discretă- în accidentele grave, cu deplasări ale masivului facial

La examenul de ansamblu deplasarea înapoi şi în jos, între baza craniului şi mandibulă a etajului mijlociu facial, reproducând

un facies progenic. dacă se poate întreţine o conversaţie cu pacientul, se remarcă mobilitatea patologică a etajului

mijlociu facial, care se ridică şi coboară (în armonică) de câte ori închide şi deschide gura

La examenul de detaliu - la joncţiunea nazo-fronto-orbitară soluţia de continuitate tegumentară şi osoasă, cu treaptă negativă

şi mobilitate patologică - provocată prin presiunile exercitate intraoral, în sens vertical, la nivelul grupului dentar frontal

maxilar epistaxisul abundent, uneori chiar fudroaiant, prin lezarea arterelor etmoidale edemul posttraumatic al mucoasei nazale, hemoragia şi cheagurile sangvine provoacă dificultăţi

respiratorii şi agitaţia pacientului în stare de conştienţă dacă s-a realizat hemostaza spontană, pe lângă cheaguri se poate remarca scurgerea lichidului cefalo-

rahidian, consecutivă ruperii lamei ciuruite a etmoidului La nivelul regiunii orbitare

- edemele şi hematoamele masive, care închid fanta palpebrală

hematoamele conjunctivo-bulbare enoftalmia poate reprezenta o consecinţă a expansiunii orbitei exoftalmia şi tulburările funcţionale ale globului ocular (diplopia, strabismul, cecitatea pasageră sau

definitivă) pot fi consecinţa hematoamelor retrobulbare şi, mai ales, a fracturilor pereţilor şi planşeului orbitei, asociate cu ruperea ligamentelor şi muşchilor globului ocular sau cu incluziunea (înglobarea) acestora între fragmentele osoase ale orbitei

La palparea arcadei zigomatice, se poate constata denivelarea conturului osos, sensibilitate şi, eventual, mobilitate patologică

- în unele cazuri, la nivelul conductului auditiv extern - otolicvoree - disfuncţia nervului facial poate să aibă aceeaşi semnificaţie

La examenul intraoral, se remarcă atitudinea bolnavului cu gura deschisă - ocluzia este modificată substanţial: inocluzie verticală şi sagitală în zona frontală când impactul a

avut loc la nivelul piramidei nazale sau ocluzie încrucişată când impactul a avut loc la nivelul osului zigomatic

- în zona distală a arcadei dentare apare contactul prematur prin coborârea în jos şi înapoi a masivului facial

Prin palparea endoorală

- se poate provoca mobilitatea întregului masiv facial - sensibilitate crescută în fundul de şanţ perituberozitar

în cazurile grave, cu deplasări importante ale masivului facial, tulburările funcţionale de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie sunt remarcabile

mai mult, şi respiraţia poate fi ameninţată prin poziţionarea posterioară a vălului palatin, prin edemul şi hematomul perifaringian sau chiar prin hemoragia activă

- aceste hemoragii diminuă substanţial sau chiar încetează imediat ce s-a realizat o reducere şi imobilizare a maxilarului superior, fie ea şi provizorie, cu dispozitivul „zăbală“

- incidenţa semiaxială este cea mai utilizată - se poate completa cu ortopantomografia computer tomografia - un traseu în plan sagital, interesând maxilarul parţial sau total

Mecanismul indirect apare atunci când lovitura este aplicată pe mandibulă, cu direcţie de jos în sus - despicarea mediană, paramediană sau chiar laterală a maxilarului

Mecanismul direct I. Fractura medio-sagitală sau disjuncţia intermaxilară - traversează creasta alveolară între incisivii centrali superiori până la planşeul nazal până la nivelul vălului, stabilind comunicarea cu fosa nazală - nu este strict median

Clinic - o creştere a spaţiului interdentar dintre incisivii centrali (diastemă), cu sau fără soluţia de

continuitate a mucoasei gingivale vestibulare dar întotdeauna prezentă palatinal, prelungindu-se sub forma unei plăgi a fibromucoasei

comunicarea oro-nazală arcada dentară superioară o poate circumscrie complet pe cea inferioară

- eventuale fracturi dentare, echimoze vestibulare şi ale vălului palatin, mobilitatea patologică interfragmentară (orizontală)

- „mişcare în armonică” sau „în acordeon”, de apropiere şi îndepărtare a celor două fragmente

modificările funcţionale sunt importante masticaţia este perturbată datorită tulburărilor ocluzale şi instabilităţii fragmentelor deglutiţia este dificilă datorită refluării pe nas a alimentelor provoacă iritaţia mucoasei nazale şi strănutul - fonaţia este complet modificată - rinolalie deschisă - respiraţia este şi ea îngreunată datorită edemului vălului palatin şi obstrucţiei nazale cu cheaguri

sangvine sau alimente - halenă fetidă datorită reziduurilor alimentare şi cheagurilor sangvine pe cale de descompunere - hematoame, excoriaţii şi plăgi labiale, nazale, mentoniere Fracturile verticale şi oblice Fracturile latero-sagitale în aria anatomică situată distal de canin rareori - o direcţie net verticală de cele mai multe ori - oblică

Fracturile multiple şi cominutive

- liniile de fractură cu diferite trasee se combină între ele rezultatul unor traumatisme violente *prin arme de foc sau alte explozii *accidente rutiere sau de muncă *izbirile cu pietre rotative *loviturile de copită de cal - zdrobiri ale masivului facial - pierderi de substanţă la nivelul părţilor moi şi osoase - deschideri ale cavităţilor naturale, hemoragii masive - se pot asocia cu fracturi de mandibulă cu fracturi ale neurocraniului - orientări diferite

Reducerea şi imobilizarea fracturilor

Imobilizarea de urgenţă Bandajele mento-cefalice bandajul Barton bandajul cu patru capete sub formă de praştie fronda mentonieră - în fracturile verticale fără deplasare

- se poate utiliza fronda mentonieră - în fracturile verticale cu deplasare mai importantă

- ligatura transversală - imobilizarea cu atelă metalică vestibulară - sistemul combinat dintre atela vestibulară butonată şi inelele elastice palatinale transversale

În fracturile orizontale medii şi înalte - tracţiunea elastică cranio-maxilară

Sistemele cranio-maxilare

- dispozitiv cefalic - preconfecţionat - dispozitivul oral - dintr-o placă palatinală

pe bare se aplică inelele elastice sau sistemele rigide care solidarizează sistemul oral de cel cefalic sisteme modernizate de fixare

la edentaţi - protezele adjuncte vechi

- gutiere sau şabloane de ocluzie - atele Gunning

- în fracturile combinate orizontale şi verticale sau cominutive, se combină mijloacele de reducere şi imobilizare

II. În fracturile cu deplasare - durerea se accentuează odată cu mişcările de deschidere a gurii sau la mobilizarea globului ocular - epistaxis - anestezia în teritoriul nervului infraorbitar şi/sau zigomatic dispariţia sau înfundarea proeminenţei malare, creând o asimetrie frapantă

pot apărea zone de proeminenţă când, în cursul dislocării, malarul suferă şi mişcări de rotaţie aceste aspecte sunt sesizabile mai bine atunci când pacientul este aşezat în decubit dorsal simetric iar

medicul este plasat în spate - dacă traumatismul este violent, poate fi modificat întreg conturul orbitei - discontinuitate la nivelul marginii infraorbitare - când marginea infraorbitară este fracturată cominutiv, se pot palpa două sau mai multe fragmente

separate care la nivelul joncţiunii fronto-zigomatice - o depresiune osoasă care poate să dispară rapid după instalarea edemului

- la nivelul joncţiunii dintre arcada temporo-zigomatică şi malar - palparea intraorală poate evidenţia modificări în vestibulul superior - discontinuităţi a crestei zigomato-alveolare

Tulburările oculare

hematomul palpebral inferior, infraorbitar sau periorbitar – în monoclu- ptoza palpebrală, se poate datora edemului posttraumatic - scurtarea pleoapei inferioare datorită deplasării în acelaşi sens a cantusului lateral - evidenţierea exagerată a sclerei şi chiar ectropionul - pierderea parţială a poziţiei anatomice a globului ocular - enoftalmia - relaţionate cu fractura planşeului orbitar („blow out”) când o parte din conţinutul orbitei coboară în sinus- pierderea sau limitarea parţială a mişcărilor globului ocular, însoţită de diplopie şi/sau strabism - când o parte din sistemul musculo-fibros şi ligamentar este încastrat între liniile de fractură sau când, în procesul traumatic, sunt interesaţi şi nervii oculomotorii - în fracturile cu deplasare medială a osului zigomatic orbita se micşorează, având ca rezultat exoftalmia unilaterală

Tulburările funcţionale

- limitarea mişcărilor de deschidere a gurii - când corpul malar este prăbuşit semnificativ către posterior, blocând mişcările apofizei coronoide - datorită edemului extins în ariile musculare ale ridicătorilor Fracturile partiale- simple fisuri sau fracturi cu detaşarea unui fragment mic din marginile orbitei sau din planşeul orbitar

la inspecţie: echimoze, hematoame, excoriaţii sau plăgi denivelări ale conturului osos orbitar, în sensul unor înfundări sau proeminenţe la palpare, denivelările sunt sesizabile numai în primele ore, înainte de instalarea edemului şi/sau

hematoamelor - în fracturile planşeului orbitar - semne indirecte de edem, echimoză palpebrală sau chiar hematom, chemozis şi eventual o uşoară diplopie care nu se manifestă imediat posttraumatic ci abia după retragerea edemului - în fracturile cu distrugerea planşeului orbitei, „blow out” - o parte din conţinutul orbitei coborând în cavitatea sinusală- lovirea globului ocular cu mingea de tenis sau cu pumnul - imediat posttraumatic, apare enoftalmia, diplopia şi epistaxisul

Diagnosticul - pe baza semnelor clinice - examinări radiologice - proiecţie semiaxială Hirtz - gradul de dislocare a fragmentelor osoase - computer tomografia în proiecţie coronală şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - imagine „în picătură” - conţinutul orbitei care herniază în sinus

Evoluţia fracturilor anterioare plex zigomatic - tratate la timp se consolidează rapid, în 15-20 zile - nerecunoscute la timp se consolidează vicios

deformări ale reliefului facial, enoftalmii sau exoftalmii, diplopie, strabism şi limitarea mişcărilor de deschidere a gurii

complicaţiile septice sunt rare

Tratamentul - fracturile fără deplasare nu necesită un alt tratament decât cel rezolutiv - fracturile cu deplasare - intervenţia precoce, în primele 5-6 zile deoarece secţiunile transversale ale oaselor sunt mici, iar interdigitaţiile marginilor se resorb rapid şi,

prin dispariţia lor, oasele nu îşi mai păstrează locul în poziţia redusă Tratamentul I. Calea cutanată suborbitară

Reducerea cu ajutorul cârligului Strohmeyer sau Ginestet

în fracturile proaspete, reductibile introducerea cârligului sub malar

1. Calea cutanată suborbitară -Reducerea directă şi imobilizarea prin osteosinteză - prin sutură cu fir metalic sau cu ajutorul plăcuţelor şi şuruburilor miniaturizate

2. Calea temporala pentru reducerea fracturii osului malar, cât şi pentru cea a arcadei temporo-zigomatice printr-o incizie temporală, se pătrunde sub placa malară înfundată

- fragmentul osos se ridică în poziţie anatomică - dacă osul zigomatic are tendinţa de recădere, instrumentul reductor se lasă pe loc pentru a sprijini osul timp de 8-10 zile

3. Calea endoorală - reducere manuală - se pătrunde sub placa malară, căreia i se imprimă mişcarea inversă celei pe care ea a parcurs-o - reducerea instrumentală prin metoda Friedel – Ginestet - se pătrunde cu unul dintre instrumentele deja precizate sub marginea posterioară a plăcii malare

4. Calea rino-sinusală - se recomandă în fracturile cominutive ale corpului malar sau ale planşeului orbitei - incizie a mucoasei vestibulului superior - se eliberează sinusul de hematom - se ridică malarul sau planşeul orbitei prăbuşite în sinus

imobilizarea oaselor în poziţie corectată se poate face cu:

- meşă iodoformată şi gomenolată care umple sinusul şi care oferă sprijin malarului repoziţionat timp de 10-12 zile

- balonaş gonflabil

51.Metodele ortopedice şi chirurgicale utilizate în tratamentul fracturilor masivului maxilo-facialTratamentul de urgenta in fracturile maxileiFixarea provizorie-bandajele mentocefalice,fronta mentoniera,prastia,ligaturi interdentare Atele monomaxilare-dispozitiv de zabala Tratamentul difinitiv in fracturile maxileiReducerea fragmentelor de fractura a maxilarului superior se efectuiaza prin mai multe metode : -Manuala…ortopedica…instrumentala..chirurgicalaReducerea ortopedica se efectuiaza cu atele individuale cu diferite forme de cirlige-se infaptueste tractiune elastica intermaxilara, intermaxilo-mandibulara, intercranio-maxilaraManula—repunerea fragmentelor in pozitie anatomica Indicatii si metode chirurgicale in tratamentul fractuilor maxileiIndicatii:-edentatii,fracturi eschiloase,fracturi multiple,fracturi care nu se trateaza ortopedic -fracturi vicios consolidate,mobilitate vadida,trauma prin arma de focMetoda parafocare:esenta consta in fixarea arcadei dentare superioare de partile fixe ale craniului cu fire metalice trecute prin partile moi facialeMetode intrafocare:cu fir metalic.cu placute cu suruburi, Cu brose transmaxilare si transnazale si metode combinate

52.Accidente şi complicaţii în chirurgia OMF (asfixia, hemoragia).Pot fi: immediate,secundare si tardive. Complicatiile imediate ca apar in primele ore dupa traumatism, sinte grave si pot pune viata in pericol. Pe prim plan se sit: soc traumatic, hemoragia, tulburari respiratorii, comotia cerebrala.compl secundate: infectioase, pot aparea supuratii sinuzale sau ale obrazului. Osteoomielita maxilara postraumatica este mai rar intilnit decit la mandibula si are o evolutie favorabila.Tardive: sint date de consolidari vicioase (deformari faciale, asimetrii, malocluzii, tulburari de masticatie si fonatie, comunicari buco-nazale)

Forme de afixie in OMF: Formele (clasifi carea) de asfixie în traumatismele OMF (SKODA):1. Stenotică.2. Valvulară (Klapan).3. Obturare.4. Dislocare.5. Aspirare.1. Asfixia stenotică. Edem al faringelui, laringelui şi ligamentelor vocale ori obturarea cu un hematom sau emfi zem. Tratamentul de urgenţă constă în intubarea orotraheală sau nazotraheală, dacă nu este sufi cient, atunci se efectuează şi traheostomia.2. Asfixia valvulară (Klapan). Lambou de ţesut al palatului moale, peretele posterior al laringelui sau limbii ce obturează căile respiratorii superioare şi dereglează respiraţia. La expiraţie lamboul se deplasează superior, la inspiraţie obturează căile respiratorii superioare şi din ce în ce în plămâni rămâne mai puţin oxigen. Tratamentul trebuie să fi e cât mai urgent şi constă în ridicarea lamboului şi suturarea, fi xarea lui sau incizăm lamboul.

3. Asfixia prin obturare. Obturarea căilor respiratorii cu corp străin (dinte, piatră, obiect metalic sau de mase plastice, materie, bucăţi de proteze), chiaguri de sânge, mase vometante. Tratamentul: înlăturarea corpilor străini, chiagurilor de sânge cu un tifon înfăşurat în jurul degetului ori cu un dispozitiv de aspiraţie. Traheostomia.4. Asfixia prin dislocare. În cazul fracturii mentoniere bilaterale ori a lezării muşchilor cefi xează limba (m. geniohioid, m. mylohioid, m. digastricus). Limba se deplasează posterior şi obturează căile respiratorii superioare. Poziţia bolnavului fără cunoştinţă: culcat cu capul lateral pe partea afectată sau cu faţa în jos. Bolnavul cu cunoştinţă în poziţie semişezândă ori semiculcată. Se fi xează limba cu diferite mijloace: suturarea limbii, fi xarea limbii cu bold, ligaturarea, fi xarea cu fi xator de limbă. Repoziţia şi fi xarea temporară a fragmentelor fracturate cu ajutorul pansamentului standard de transport.5. Asfixia prin aspirare. Aspirarea corpilor străini în căile respiratorii superioare (masă vometantă, chiag, eschilă, dinte). Tratamentul constă în aspiraţia cu ajutorul tubului introdus în trahee.În urma acumulării de salivă, sânge şi chiaguri de sânge la bolnavii care se afl ă în comă, la care refl exele protectoare (tuse, înghiţire) lipsesc ori ei nu pot să-şi găsească o poziţie pentru a elimina lichidele acumulate, se blochează arborele respirator la diferite niveluri şi se instituie insufi cienţa respiratorie acută. Uneori sângele este înghiţit, se acumulează în stomac, apoi este vometat şi aspirat în căile respiratorii. Exemplul de mai sus demonstrează cum starea generală a organismului agravează insufi cienţa respiratorie acută, determinând aşa-numitul „Simptomul agravării reciproce”.Corpul străin, ajungând în căile respiratorii superioare, se manifestă clinic diferit, putând fi inofensiv (are dimensiuni mici) sau deosebit de periculos când obturează orifi ciul glotic, expresia feţei devenind alarmantă.

53. Maladiile articulaţiei temporo-mandibulare: artrita, artroza: diagnosticul,tabloul clinic şi tratamentArtrite nespecifice acute Etiopatogenia nespecifice se datoreaza patrunderii de germeni patogeni in cavitatea articulara (in urma unor traumatisme,extinderea unor procese infectioase ca osteite mandibulare,furuncul,otite medii supurate,abcese ale fosei temporale abcese parotidiene).Pe calea hematogena artrite din cursul bolilor infectioase(scarlatina,febra tifoida, rujeola).Anatomie patologica:procesul inflaator intereseaza la inceput sinovia,mai apoi meniscul articular,in unele forme cartilagiile articulare.Initial aceste elemente sunt infiltrate,mai apoi apar leziuni ulcerative sau proliferari.Meniscul si cartilagiile se altereaza,iar procesul septic purulent depaseste capsula si se extinde la tesuturile periarticulare.Simptome: triada simptomatica:dureri,limitarea miscarii mandibulei,semne de inflamatie acuta.Durerile sunt spontane,intense,pulsatile,iradiaza in ureche,regiunea temporala si geniana. Simptomatologia artritelor acute,diagnostic,evolutie si complicatii. Simptome: triada simptomatica:dureri,limitarea miscarii mandibulei,semne de inflamatie acuta.Durerile sunt spontane,intense,pulsatile,iradiaza in ureche,regiunea temporala si geniana,dureri mai puternice la miscarea mandibulei.Miscarile in ATM la inceput reduse,apoi imposibile din cauza durerii si trismusului.La bolnavi gura intredeschisa cu mandibula usor deviata spre partea bolnava.Masticatia imposibila,fonatia dificila.Palparea in conductul auditiv extern extrem de dureroasa.Evol,complicatii: formele usoare sunt reversibile in decurs de 10-15 zile.Formele purulente se extind in tesuturile invecinate,pina la urechea medie,mastoida,osul temporal,parotida,etc.Complicatia cea mai de temut este anchiloza temporo-mandibulara(mai ales la copii)Diagnostic :Semne locale si generale.in stadii avansate apar neregularitati si chiar erodari ale conturului condililor mandibulari sau ale peretilor cavitatii glenoide,Punctia in scop diagnostic pentru a vedea dacva este puroi in articulatie si pentru antibioticograma.Diagnosticul diferential:foliculita sau furuncul pretragian,parotiditele nespecifice,otomastoidita. Tratamentul artritelor acute: Aplicatii cu prisnite.Antibiotice de spectru larg,in formele subacute,vaccinoterapia nespecifica.Articulatia este pusa in repaus aplicinduse o fronda mentoniera.In formele purulente unde nu se vindeca pri tratament local este indicata artrotomia,Articultia se deschide prin o incizie mica pretragiana si se dreneaza colectia purulenta.Trebuie efectuata retrocedarea activa si pasiva a articulatiei pentru a preveni constrictia sau anchiloza.

Artrite cronice,etiopatogenie simptomatologie. Etiopatogenie :Cel mai des incriiminat este microtraumatismele continue al ATM prin dezechilibru ocluzoarticular produs de edentatii totale neprotezate sau protezate incorect,edentatii partiale terminale molare,malpozitii dentare,migrari ale dintilor,proteze sau obturatii incorecte ce duc la contacte premature ale dintilor.Din lipsa ghidajului articularii interdentare miscarile devin traumatizante,agresive,capsula articulara devenind laxa in urma suprasolicitarii.Laxitatea capsulo-ligamentara atrage dupa sine suprasolicitarea meniscului care la fel duc la modificari ale cartilajului articular

Simptome: Durere,cracmente,tulburari in mecanica articulara.Durerea variaza:poate fi numai in regiunea articulatiei,declansata de miscarile mandibulei sau poate fi nevralgie faciala,fara localizare precias.Uneori durerea iradiaza in ureche,timpla,limba,git.Cracmentele rareori sunt percepute numai de bolnavi,pocnituri aspre,cel mai des la deschiderea gurii(cracmentul se produce datorita izbirii condilului mandibular de cel temporal).Tulburaile in mecanica mandibulara se traduc prin limitarea si dedublarea miscarii de deschidere ,dupa 5-15mm gura deschizinduse greoi.La fel poate fi:cefalee,migrena,senzatie de nas infundat,rinoree. Artrite cronice,diagnostic,evolutie,tratament. Evolutie:Poate duce la constrictii de mandibula sau luxatii ireductibile,deformatii pseudotumorale ale condilului mandibularDiagnostic:Novocainizarea periarticulara urmata de sedarea fenomenelor dureroase poate fi luata in considerare in stabilirea diagnosticului.Diagnosticul diferential se face cu artropatiile specifice.Este foarte important diagnosticul etiologic,investigate cauzele aparitiei.Tratament: Se inlatura factorii ocluzoarticulari,se fac proteze corecte,inaltari sau coboriri de ocluzie,aplicarea gutierelor ocluzale pun un timp articulatia in repaus si durerile se remit.Pot fi fi calmate durerile si cu solutii de anestezic slabe infiltrate periarticular.Daca exista deja leziuni ale capetelor osoase se pot practica injectii intraarticulare cu hidrocortizon si penicilina.

54 Contractura, trismul şi anchiloza temporo-mandibulară: etiologia, patogenia, tabloul clinic, tratamentul.ContracturaEste limitarea permanenta,totala sau partiala a miscarilor mandibulei,datorita imbolnavirilor sau sechelelor dupa procese patologice.Etiopatogenie:Poate fi de cauza periarticulara,musculara,cutaneo-mucoasa.PERIARTICULARA:apare dupa supuratii sau traumatisme articulare,dupa interv chirurg pe ATM.Se produce o transformare sclerocicatriceala a capsulei articulare si ligamentelor care devin inextensibile.MUSCULARA apare prin scleroza muschilor ridicatori ai mandibulei,sau hipertonia lor.Scleroza apare in urma unor traumatisme musculare,corpi straini intramusculari,fracturi de mandibula vicios consolidata.Fibrele musculare isi pierd elasticitateaCUTANEO-MUCOASA din cauza cicatricilor retractile,scleroase,ale tegumentelor obrajilor si regiunii maseterine,ale tesutului subcutanat,mucoasei jugale.In urma traumatismelor cu pierdere de substanta ramin cicatrice,bride scleroase care impiedica miscarile mandibulei.Cel mai des sunt cele musculare,cutaneo-mucoase si periarticulare. Simptomatologia constrictiei de mandibula,diagnosticul. Sunt accentuate limitarea miscarilor de coborire,mai putin a celor de lateralitae si propulsie.Bolnavul simte ca o piedica si nu poate deschide gura.Deschiderea fortata a gurii provoaca dureri.Mandibula deviaza lateral de partea leziunii.Endobucal se pun in evidenta cicatricele sau bridele mucoasei bucale.Miscarile condilului mandibular au o amplitudine redusa,in functie de gradul de constrictie.Apar dereglari de masticatie,fonatie,lipsa de autocuratire,aparitia carii,halena fetida.Bolnavii se alimenteaza cu alimente moi.Diagnosticul: Pe baza semnelor clinice si radiografice.Radiografic nu se observa leziuni in ATM insa pot fi observate cauzele care au dus la constrictie(fracturi vicios consolidate,corpi straini in partile moi).Diagnosticul diferential se face cu trismusul si anchiloza tempor-mandib. Tratamentul conservativ si chirurgical in constrictia mandibulei. Conservativ:asuplisarea tesuturilor cicatriceale si mobilizarea mandibulei.Mecanoterapia cu agenti fizici si enzime.Mecanoterapia-dispozitive care deschid gura,dilatarea se face lent progresiv,amplitudinea dilatarii se creste cu 1-2mm pe zi timp de 30-40 zile.Injectii cu hialuronidaza,masaj raze ultrascurte.Chirurgicale:Numai daca conservator nu-s rezultate si trebuie de inlaturat obstacolul.ex:-sectiunea simpla a bridelor cutanate sau mucoase-sectiunea transversala si sutura longitudinala-dezinsertia muschiului maseter si pterigoidian intern in cazurile de scleroza cicatriceala a acestora-sectiunea muschilor temporali de pe apofiza coronoidaIndiferent de metoda trebuie dupa asta mecanoterapia.

Anchiloza temporo-mandibulara.Etiopatogenie ,clasificare. Limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unuii tesut osos care sudeaza mandibula de osul temporal,practic dispare articulatia.

Apare mai des la copii,de obicei e unilaterala 85%.In mare parte e cauzata de traumatisme45%,infectii loco-regionale 38%.Leziunile care duc sunt:fracturile intraarticulare ale condilului,fracturile cavitatii glenoide,plagile articulatiei.Cauzele anchilozei post-infectioase sunt supuratiile otomastoidiene,supuratii in jurul ramului ascendent mandibular,scarlatina.Prin traumatisme se distrug elementele articulare.timpul minim de instalare este de 5 lui pentru traumatism direct si 18 luni pentru indirect. Simptomatologia anchilozei temporo-mandibulare. Absenta totala a miscarilor mandibulei.In anchiloze partiale arcadele pot fi indepartate pe 0,5- 1mm.Mentonul este deviat spre partea bolnava.Hemimandibula de partea bolnava este mai scurta.Linia interincisiva este deviata de partea bolnava.In anchiloze bilaterale relieful mentonului este sters,bolnavii in profil au “aspect de pasare” .Incisivii inferiori sunt vestibularizati.Lipsa igienizarii duce la form depozitelor mari de tartru.Vocea este suierata printre dinti si are o intensitate redusa.Starea generala afectata din cauza alimentatiei slabe. Tratamentul anchilozei temporo-mandibulare. Trebuie prevenita afectiunea:orice lovitura pe menton trebuie sa fie urmata de o examinare minutioasa a ATM,in caz de fractura condiliana imobilizarea va fi urmata obligatoriu de mecanoterapie.In anchilozele formate singurul tratament este cel chirurgical,se urmareste crearea unei noi articulatii pentru a reda miscarea mandibulei.Artroplastia cu interpozitie de piele totala.Pielea introdusa intre cele 2 suprafete singerinde opreeste formarea calusuui osos,induce metaplazia cartilaginoasa.Mecanoterapia este obligatorie.

55.Chisturile epiteliale odontogene de maxilare:etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi tratament.Definitie: - Chistul de maxilar este o leziune patologica cavitara care se dezvolta in grosimea oaselor maxilare - prezinta un continut lichid (continutul poate fi si semifluid sau gazos) - membrana epiteliala nu este prezenta in mod obligatoriu la toate cazurile.CLASIFICAREA CHISTURILOR DE MAXILARI.Chisturi epitelialeIA.Chisturi epiteliale odontogenede dezvoltare1.chist primordial (keratochist)2.chist folicular (dentiger)3.chist de eruptie4.chist periodontal lateral5.chistul gingival al sugarului6.chist gingival al adultului7.chist odontogen calcificatinflamatorii1.chist radicular2.chist rezidual3.chist inflamator lateral4.chist paradental CARACTERISTICI CLINICE GENERALE-Evolutia este adesea asimptomaticaFAZA PRECOCE de dezvoltare (perioada de latenta)- prezenta dintilor devitali, cu carii profunde, coloratii ale dintilor- modificari de pozitie dentara- persistenta dintilor temporari sau lipsa dinte definitivFAZA DE DEZVOLTARE- deformarea osoasa, mai ales vestibular- palpare- a) consistenta dura, forma hemisferica- b) consistenta elastica, senzatie “minge de celuloid”- c) consistenta fluctuenta, margini de os deformat -devieri ale pozitiei dentare- mobilizare dentara- vitalitatea dentara se poate mentine in: keratochist, chisturi globulomaxilare, solitare si e negativ in radicular COMPLICATII1.COMPLICATII SEPTICE2. FISTULIZARE

3. FrACTURA SPONTANA “IN OS PATOLOGIC” 4. DEGENELESCENTA MALIGNA

DIAGNOSTIC SEMNELE CLINICE

-Ex. Radiologic – radiotransparenta uniloculara sau policiclica, cu contur radioopac-Punctie aspirativa - lichid serocitrin cu cristole cholesterol continut hemoragic/purulent -Ex. Histopatologic al membranei-Teste vitalitate DIAGNOSTIC DIFERENTIAL-Tumori maxilar B/M -Displazii si distrofii osoase-Osteomielita -Hemangioame

TRATAMENTUL CHISTURILOR OSOASE MAXILARETratamentul este chirurgicalObiective: - indepartarea tesutului patologic - conservarea dintilor - conservarea structurilor vecine - restaurarea zonei afectateTehnici: - marsupializare(decompresie) - cura radicala (enucleerea) - cura radicala prin metoda rinologica - decompresie prin drenajul continutului lichidian (met. temporara de tratament)

56.Ameloblastomul: etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial şi tratamentAmeloblastomul este o tumora epiteliala odontogenica, cu caracter benign, ce se dezvolta din ameloblaste, resturi epiteliale ale organului adamantin, de unde si denumirea de adamantinom.Ameloblastomul reprezinta aproximativ 1% din tumorile orale epiteliale odontogenice.Ameloblastomul se clasifica in :-Ameloblastom solid, multichistic (cel mai des intalnit) apare la adulti in jurul varstei de 30-40 ani dimensiuni variabile si forma multiloculara cu septuri distincte care impart leziunea in compartimente; rar cu aspect in “fagure”, “baloane de sapun”margini bine definite, netede si ondulateAspect radiografic: Radiotransparenta cu septuri interne radio-opace, asociata in 80 % din cazuri cu un M3 inclus care deplaseaza dintii adiacenti, ii subtiaza sau determina rezorbtia lor-Ameloblastom unichisticReprezinta 10-15% din totalul ameloblastoamelor, localizat in 90% din cazuri la mandibula, predominant posterior. Radiotransparenta uniloculara, cu contur net, intens opac, cauzand expansiunea corpului si a ramului mandibulei pana la creasta sigmoida si gatul condilului, deplasarea spre inferior a M2 mandibular si rezorbtia radiculara a M1.Diagnostic diferential: chist folicular, chist rezidual, chist osos posttraumatic, chistesential, keratochist, granulom cu celule gigante. Prognostic: este o leziune care uneori este confundata cu un chist periapical, care recidiveaza si trebuie urmarita multi ani.-Ameloblastom desmoplasticEste o varianta de ameloblastom cu aspect specific clinic, imagistic sihistopatologic, localizat la maxilar sau mandibula, predominant in regiunea anterioara a mandibulei.

Radiografic are un aspect mixt radiotransparent si radioopac cu margini difuze sugestive pentru o leziune fibro-osoasa vizibila pe OPT, radiografii in incidenta de craniu “de fata” si in incidenta mandibula defilata . Prognostic: este o leziune care recidiveaza si trebuie urmarita multi ani-Ameloblastom extraosos perifericEste omologul ameloblastomului multichistic solid intraosos Localizat la nivelul gingiei aferente dintilor maxilari sau mandibulari sau la mucoasa alveolara a pacientului edentat; poate fi si multicentric.Radiografic: aspect mixt radiotransparent si radioopac al crestei dentare care poate fi insotit de o depresie sau o eroziune a acesteiaDiagnostic diferential: fibromul odontogenic periferic, tumora odontogenica scuamoasaPrognostic: este o leziune care recidiveaza dupa multi ani, este agresiva local si poate malignizaMajoritatea ameloblastoamelor (80%) se dezvolta la mandibula, in regiunea molarilor , dar se pot extinde pana in zona simfizara. La maxilar, leziunile apar de obicei in zona molarului trei si se extind pana in sinusul maxilar si planseul nazal.

Tratament

Cel mai des se practica rezectia chirurgicala, tinandu-se cont de tendinta tumorii de a invada tesuturile osoase adiacente. CT si IRM permit determinarea exacta a extinderii tumorii.In cazul tumorilor inoperabile, cum sunt cele maxilare posterioare, se utilizeaza terapia cu radiatii.

59.Tratamentul Chirurgical a paradontitelor marginale cornice.Medicamentele indicate-1.Metronidazol 0,5 – 1comprimată 2 x zi, timp de 8-10-14 zile, în funcţie de gravitatea procesului; doxaciclină 0,1 – I zi - 2 capsule în priză unică, în următoarele zile - 1 capsulă pe zi; Mycosyst 150 mg – 1 capsulă în 5-7 zile. Pentru îmbunătăţirea troficităţii dereglate prin mecanismul patogenic al inamaţiei în ţesuturile parodontale, a fost administrat un complex de vitamine şi minerale „Duovit ”, timp de 15 zile sau BioR – 1 capsulă 2 x zi, cu 20 de minute înainte de masă, timp de 10 zile

N.B…Viorica Chetrus a scris teza de doctor- TRATAMENTUL PARODONTITEI MARGINALE CRONICE PRIN UTILIZAREA MATRICEI ÎN BAZA DE BIOVITROCERAMICA SI COLAGEN.

Chiuretajul pungilor parodontale pe câmp închis. Procedura se realizează în lipsa vizibilităţii directe şi se indică când sunt prezente pungi parodontale cu o profunzime ce nu depăşesc 4 mm. Se efectueaza cu un set de chiurete (standard sau setul de chiurete Gracey) şi anestezie adecvată.Una din condiţiile de bază estet lichidarea în prealabil a inflamaţiei (etapa tratamentului iniţial), înlăturarea depozitelor dentare moi şi a tartrului dentar supra- şi subgingival – manual sau cu ultrasunetul. Detoxicarea suprafeţelor radiculare – înlăturarea mecanică a cementului îmbibat cu endotoxine în unele cazuri a fost combinată cu etapa de deepitelizare a peretelui moale ( gingival). După care a urmat şlefuirea şi lustruirea suprafeţelor radiculare (surfasajul) cu diverse chiurete şi freze diamantate, cupe etc. Evitarea perforării gingiei, înlăturarea epiteliului patologic de pe suprafaţa peretelui moale a pungii parodontale, se realizeaza prin suportul digital din exterior. Chiureta este introdusă până la baza pungii, partea activă fiind orientată la 45 de grade spre peretele moale al PPr. Între etapele de lucru, pungile parodontale vor fi irigate cu soluţii antiseptice (sol. clorhexidină 0,05%).

Metoda de tratament prin operaţii cu lambou mucoperiostal Tehnica de tunelare. Leziunile interradiculare sunt reprezentate de defecte osoase atât în plan orizontal, cât şi în plan vertical.Tehnica de tunelizare face parte din categoria operaţiilor cu lambou mucoperiostal, însă cu un şir de particularităţi tehnice. Ea este indicată numai la molarii inferiori cu leziune interradiculară, clasa III după Hump, resorbţie în plan orizontal .

Deci unul dintre obiectivele de bază ale acestei tehnici este menţinerea dinţilor pe arcada dentară şi funcţionalitatea lor şi, nu mai puţin important, crearea condiţiilor de igienizare a zonei tunelare obţinută după vindecarea completă.

Ca tehnică, procedeul a fost realizat prin următorele etape chirurgicale:anestezie;o incizie intrasulculară şi două incizii verticale (pe suprafeţele orală şi vestibulară), cu păstrarea papilelor interdentare la dinţii învecinaţi, în cazurile când ele erau prezente;decolarea lamboului mucoperiostal;înlăturarea ţesuturilor de granulaţie prin chiuretaj pe câmp deschis din zona furcaţiei;surfasajul zonei furcaţiei:repoziţionarea lamboului mucoperiostal şi suturarea în spaţiile interdentare;pentru menţinerea spaţiului tunelar nou creat, noi am recurs la aplicarea unei suturi prin acest tunel în aşa mod, încât nivelul osului interradicular restant să fie acoperit cu lamboul repoziţionat coronar. Important de menţionat că pentru a obţine o acoperire mai bună a zonei tunelare cu aplicarea suturii spre vestibular, lamboul mucoperiostal de pe partea orală va fi decolat mai profund;pentru o vindecare mai rapidă şi menţinerea spaţiului tunelar în perioada postoperatorie (pe parcursul a 5-7 zile, după caz),este aplicată o meşă din tifon (5x20 mm), îmbibată cu iodoform, care era schimbată zilnic în vizitele pentru pansament postoperatoriu. Suturile se înlăturau la a 8-10-a zi postoperatoriu (după caz).Tehnica de tunelizare poate fi combinată şi cu tehnica de RTG în cazurile în care resorbţia ţesutului osos pe verticală, în zona furcaţiei, este de 4-6 mm - clasa II, sau 7 mm şi mai mult – clasa III, după Tarnow D., Fletcher P., 1984.

Tehnica de regenerare tisulară ghidată. RTG reprezintă o tehnică de operaţie cu lambou, al cărei obiectiv este regenerarea optimă a ţesuturilor lezate şi infectate cu bacterii. Ea constă în curăţarea suprafeţelor radiculare de granulaţii, tartru, cement necrozat, cu aplicarea ulterior a unei membrane, având ca scop izolarea suprafeţei rădăcinii de celulele epiteliale, astfel, contribuind la apariţia unei inserţii epiteliale noi.

Pungile parodontale supra- şi infraosoase pot fi lichidate numai prin tehnicile chirurgiei parodontale (chiuretaj pe câmp deschis, operaţii cu lambou, tehnica RTG etc.). Deoarece PMC evoluează cu resorbţie osoasă, atât orizontală cât şi verticală, cu formarea pungilor parodontale infraosoase (cratere osoase), rezultate bune în refacerea acestor defecte osoase putem obţine numai prin tehnica de regenerare tisulară ghidată. Această ipoteză corespunde obiectivului de

bază al parodontologiei moderne: refacerea ţesuturilor pierdute cu menţinerea şi funcţionalitatea dinţilor pe arcada dentara.

60.Tumorile Maligne,rolul stomatologului in diagnosticul precoce.TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-FACIALEClasificarea tumorilor Maligne a pielei -cancer bazocelular, cancer plat, tumori pigmentate.Concer bazo-celular varieteti- fibroasa,epiteliala,ulceroasa,sclera-dermala,pigmentata,primar multiplu, infiltrative, metatipica, lenta,agresiva,nu da metastaza si nu afecteaza ganglioni limfaticiCancer Plat varietati-cu keratinizare fara Keratinizare,slab diferentiat,nedeferentiat,glandele sebacee, sudoripare… formele metatipice acro-speroma-maligna,hidrocistoma,seringoma,celinohoma.Tumori pigmentate-Melanoma cu pigment si fara…simptome de malignizare schimba culoarea,eliminari limfa, ganglioni mariti,hiperemie,forma umdeda si uscata.ETIOPATOGENIA CANCERULUI ORO-FACIALFactori:1. Tutunul şi alcoolul concentrat 2. Absenţa igienei orale3. Agenţii industriali poluanţi 4. Agenţii virali 5. Factorii din mediul extern 6. Vârsta, ereditatea, felul alimentaţiei,anemiile etc7. Tratamentele antitumorale 8. Factorii imunitari 9. Genele supresoare de tumoriLEZIUNI ORALE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZAREERITROPLAZIA- diskeratoză rar întâlnită, cu o componentă displazică severă, evoluează cu regularitate spre malignizareEtiopatogenia- este necunoscută1 Clinica bolii- afecţiunea este asimptomatică şi sub această formă poate evolua până la cancerizare1. forma hipertrofică2. forma atroficăHistopatologic- caracterele unui carcinom “in situ”Diagnosticul diferenţial- stomatitele infecţioase, provocate de proteză şi de agenţi fizici sau chimici- enantemele medicamentoase- lichenul plan (forma erozivă)- leziunile luetice sau tuberculoase- candidozele croniceEvoluţia- de lungă durată- cu timpul ajunge să se malignizeze un carcinom spinocelular - malignizarea - apariţia unor eroziuni pe suprafaţa plăcii eritroplazice, care se acoperă de crusteTratamentul- suprimarea factorilor presupuşi cauzali- instituirea unui tratament antiinflamator cu colutorii sau irigaţii cu soluţii alcaline, timp de 7 -10 zile- tratament cu antibiotice şi corticoizi