Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i ...€¦ · Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02 Sida

Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02

Sida 1

Detta vill jag skriva om Rubrik/sökord i trädet Denna frastext väljer jag

Abstinensbesvär, begär Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Energi- och drifter (b130)

ADL-bedömning Bedömning aktivitet och delaktighet

Personlig vård Bedömning av att tvätta sig (ICF d510) Bedömning av kroppsvård (ICF d520) Bedömning av att sköta toalettbehov (ICF d530) Bedömning av att klä sig (ICF d540) Bedömning av att äta (ICF d550) Bedömning av att dricka (ICF d560)

Afasi (Utesluter talsvårigheter pga. fysiskt problem/skada i mun/ hals)

Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Psykiska språkfunktioner (b167)

Aggressivitet, utåtagerande beteende (fysiskt/verbalt)


Psykiska funktioner Emotioner (b152)

Agitation, upprördhet Bedömning Kroppsfunktioner


Akut till sjukhus Aktuellt Pågående vård/rehabilitering Använd aktuell frastext

Allergiska reaktioner, överkänslighet - nyupptäckt


Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Immunologiska funktioner (b435)

Anamnes Bakgrundsinformation Kommentar: Välj ett eller flera sökord beroende på vilken information som ska dokumenteras. Anamnes at/sg dokumenteras till största del under Personfaktorer och Hälsohistoria

Andning/ Andningsbesvär. Frekvens, rytm och andningsdjup


Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Andning (b440)

Andnöd – den enskilde själv upplever andningsbesvär



Förnimmelser i samband med hjärt- kärl- och andningsfunktioner (b460)

Andningsuppehåll, oregelbunden andning Bedömning Kroppsfunktioner


Andning (b440)

Anemi Bedömning Kroppsfunktioner


Blodbildningsfunktioner (b430)

Anhörigkontakt/ närståendekontakt Kontakter Närståendekontakt Skriv kortfattad anledning till kontakt med

närstående. Information som givits skrivs under

aktuellt/a sökord. Kan gälla läkarbesök,

uthämtning av läkemedel, behov av akut

sjukhusbesök mm. Patientuppgifter från


Sida 2


närstående dokumenteras under aktuellt

sökord.

Apati, likgiltighet, avsaknad av motivation/lust


Psykiska funktioner Energi och drifter (b130)

Apraxi Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Bedömning av psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd (b176)

Aptit, matlust Bedömning Kroppsfunktioner


Astmatiska besvär Bedömning Kroppsfunktioner


Andningsfunktioner (b440)

Att klara av/genomföra daglig rutin Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Allmänna uppgifter och krav Bedömning att genomföra daglig rutin (d230)

Avföring, diarréer, förstoppning Bedömning kroppsfunktioner

Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner

Undersökord Avföringsfunktioner

Avföringsfunktioner (b525)

Avliden, dödsfall Omhändertagande av avliden

Omhändertagande av avliden (KVÅ QX007)

Samt övriga aktuella frastexter

Av- och påklädning Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Personlig vård Bedömning av att klä sig (d540)

Avmagring Bedömning Kroppsfunktioner

Matsmältnings och ämnesomsättningsfunktioner

Viktuppehållande funktioner (b530)

Balans Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att bibehålla en kroppsställning (d415)

Benödem Bedömning Kroppsfunktioner

Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immun-, och andningsfunktioner

Bedömning av hjärtfunktioner (ICF b410):

Beröringsfunktion Bedömning Kroppsfunktioner

Sinne och smärta Beröring (b265)

Beteendeförändringar OBS Finns inget specifikt sökord att använda.

Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc.

Blodsocker , diabetes– hur det är, ex. svängande


Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540)

Blodsocker – ordination Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Övervakning av blodsockernivå (KVÅ QE015)

Blodsocker mätvärde Mätvärde P-glukos


Sida 3


Blodtryck – högt/lågt (ej mätvärden) Bedömning Kroppsfunktioner


Blodtryck (b420)

Blodtrycksmätning - ordination Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Övervakning av vitala tecken (KVÅ QD008)

Blodtryck mätvärde Mätvärde Puls/blodtryck

Blåsa i flaska Åtg kroppsfunktioner Åtg hjärt-, kärl- blodbildnings-,

immunsystems- och andningsfunktioner

Andningsträning (KVÅ QD012)

Blödning - ex. från tarm, urinvägar Bedömning Kroppsfunktioner


Blodbildning(b430)

Blödning från sår Bedömning Kroppsfunktioner


Blodbildning(b430)

Blödning från underliv (ej menstruation) Bedömning Kroppsfunktioner


Blodbildning (b430)

Boendemiljö Bedömning Omgivningsfaktorer

Produkter och teknologi Boendemiljö (e155)

BPSD – att det ska genomföras Utredande åtgärder Kommentar: Hur ofta, ev. åtgärder skrivs på aktuella sökord

BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom

OBS Finns inget specifikt sökord att använda.

Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns Ex: Aggressivitet, agitation, hämningslöshet, hallucinationer, vanföreställningar, ångest, oro, motorisk oro etc

Borsta tänder/ADL-bedömning Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Personlig vård Bedömning av kroppsvård (d520)

Bröstsmärta Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Smärtförnimmelse (b280)

Bröstsmärta (diagnostiserad kärlkramp) Bedömning Kroppsfunktioner


Hjärtfunktioner (b410)

Centrala infarter såsom CVK, PiCC-line, Port á Cath (PAC)

Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Skötsel av central venkateter (KVÅ QD004) Kommentar: Här skrivs både vilken typ av central infart patienten har samt all skötsel/åtgärder kring denna såsom byte, spolning, omläggning etc.

Cyanos Bedömning Kroppsfunktioner

Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och

Blodkärlsfunktioner (b415)


Sida 4


andningsfunktioner

Daglig rutin - klara/genomföra Bedömning Aktivitet och Delaktighet

Allmänna uppgifter och krav Att genomföra daglig rutin (d230)

Deprimerad/ nedstämd Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152)

Diabetes Bedömning Kroppsfunktioner


Allmänna ämnesomsättningsfunktioner (b540)

Diarré Bedömning Kroppsfunktioner



Diet- ordination Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd matsmältning/ämnesomsättning/endokrin

Nutritionsbehandling, individuellt anpassad kost

(KVÅ DV052)

Djup känsel Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Proprioceptiv funktion (b260)

Domningar/stickningar/krypningar Bedömning Kroppsfunktioner

Sinne och smärta Beröring (b265)

Dricka, egen förmåga att inta dryck.

Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Personlig vård Bedömning av att dricka (d560)

Dubbelseende Bedömning Kroppsfunktioner

Sinne och smärta Syn (b210)

Dysfagi Bedömning Kroppsfunktioner

Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Funktioner vid intagande av föda (b510)

Dödsfall, avliden Omhändertagande av avliden

Sjuksköterska har utfört kontroller av den

avlidne enligt rutin:

Omhändertagande av avliden (KVÅ QX007)

Efterlevandesamtal Omhändertagande av avliden

Efterlevandesamtal erbjudet till:

Datum:

Egenvårdsförmåga Bedömning Aktivitet/delaktighet

Personlig vård Bedömning av att sköta sin egen hälsa (ICF

d570):

Elimination - avföring Bedömning kroppsfunktioner

Bedömning Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner


Elimination- kräkning Bedömning kroppsfunktioner

Bedömning Matsmältnings-, ämnesomsättnings- och endokrina funktioner

Funktioner vid intagande av föda (b510)

Elimination – urin Bedömning Bedömning funktioner i köns- och Urineringsfunktioner (b620)


Sida 5


kroppsfunktioner urinorganen samt reproduktiva funktioner

Epikris (sammanfattning av aktuell vårdtid vid avslut)

Epikris Epikris Kommentar: Är den egna vårdgivarens epikris, ej epikris från annan vårdgivare! Epikris är en sammanfattning av vårdtiden utifrån redan dokumenterad information. Därför behöver inte texten delas upp under specifika sökord. Epikrisen skickas i de fall vården av patient tas över av annan vårdgivare.

Epilepsianfall/krampanfall Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Medvetande(b110)

Eufori, upprymdhet Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner

Emotioner (b152)

Fall Bedömning Aktivitet/delaktighet

Förflyttning Att personen fallit – använd frastext – Bedömning att ändra grundläggande kroppsställning (ICF d410) Vid ev. skador andra besvär som uppkommit i samband med fallet Skriv på aktuella sökord. Ev sårskada på hudfunktioner Bedömning av ev skelettskada/inskränkt rörlighet skrivs på rörelsesystemets funktioner – funktioner för rörlighet mellan skelettdelar (b720)

Fallrisk Bedömning Kroppsfunktioner Bedömning aktivitet och delaktighet

Psykiska funktioner Sinne och smärta Rörelsesystemets funktioner Förflyttning

t.ex

Bedömning av orienteringsfunktioner

Bedömning av psykomotirisk oro

Bedömning av sömn

Bedömning av vestibulära funktioner (ICF b235)

Bedömning av proprioception (ICF b 260)

Bedömning av ledrörlighet(ICF b710)

Bedömning av muskelkraft (ICF b 730)

Bedömning av kontroll av viljemässiga rörelser

(ICF b760)


Sida 6


Bedömning av icke viljemässiga rörelser (ICF

b765)

Bedömning av gångmönster (ICF b770)

Bedömning i att bibehålla en kroppsställning

(ICF d415)

Bedömning av att förflytta sig själv (ICF d420)

Bedömning av att gå (ICF d450)

Använd Sammanfattande funktionstillstånd om

man har dokumenterat på flera sökord.

Fatta beslut – legitimerads bedömning om den enskilde har förmågan att ta beslut


Psykiska funktioner

Bedömning av högre kognitiva funktioner (b164)

Fatta beslut - hur gör den enskilde för att fatta beslut

Bedömning Aktiviteter och Delaktighet

Lärande och att tillämpa kunskap Bedömning av att fatta beslut (d177)

Feber – att patienten har feber. Bedömning Kroppsfunktioner


Reglering av kroppstemperatur (b550)

Feber – mätvärde Mätvärde Temp

Finmotorik, hand Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att använda handens finmotorisk(d440)

Flytningar från underliv (ej blödning) Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner

Förnimmelser förenade med genitala och reproduktiva funktioner (b670)

Forcerad och/eller stressad (patientens upplevelse)



Fotsvamp Bedömning Kroppsfunktioner



Fryser, känner sig frusen Bedömning Kroppsfunktioner


Reglering av kroppstemperatur (b550)

Frånvaroattack Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Medvetande (b110)

Förflyttning, att gå Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Att gå (ICF d450)

Förflyttning, byta position/ställning Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning i att ändra grundläggande kroppsställning (d410)

Förflyttning med hjälpmedel Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465)


Sida 7


Förflyttning med glidbräda Bedömning Aktivitet och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att förflytta sig själv (d420)

Förflyttning i/ur säng Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att ändra grundläggande kroppsställning (d410)

Förflyttning i/ur säng åtgärd Åtg Aktiviteter och

Delaktighet

Åtg förflyttning Förflyttningsträning (QM007)

Förflyttningsträning Åtg Aktiviteter och

Delaktighet

Åtg förflyttning Förflyttningsträning (QM007)

Förkylning Bedömning Kroppsfunktioner



Förskrivning sjuksköterska

diabeteshjälpmedel

Åtg Kroppsfunktioner Åtg

matsmältning/ämnesomsättning/endokrina

funk


inkontinenshjälpmedel



funk


Läkemedelsförskrivning (gäller endast dsk

med förskrivningsrätt)

Åtg läkemedelshantering


stomimaterial



funk

Förstoppning Bedömning Kroppsfunktioner




Försämrat allmäntillstånd OBS Finns inget specifikt sökord att använda.

Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som finns. Ex: Trötthet, svaghet i muskulatur, försämring av kondition, gångförmåga, matleda, värk, förvirring Vid försämring i palliativ vård i livets slutskede väljs ofta sökorden andningsfunktioner och medvetandefunktioner. Vid dokumentation på flera olika sökord gör en sammanfattande bedömning på sökord Sammanfattande


Sida 8


funktionstillstånd. OBS! Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad skrivs under Övervakning av vitala tecken.

Förvirring vad gäller orienteringsförmåga (tid, rum eller person) men utesluter glömska


Psykiska funktioner Orienteringsfunktioner (b114)

Galldränage – skötsel av Åtg kroppsfunktioner Åtg matsmältning/ämnes/endokrin

Gaser i magen Bedömning Kroppsfunktioner

Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525)

Glömska, minnessvårigheter Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Minne (b144)

Gång Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att gå (d450)

Gång med hjälpmedel Bedömning aktivitet och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att förflytta sig med hjälp av utrustning (d465).

Gångmönster/gånganalys Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Bedömning av gångmönster (b770)

Gångträning Åtg Aktivitet och delaktighet Åtg Förflyttning Gångträning (KVÅ QM015)

Gå i trappa Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning bedömning av att röra sig omkring på olika sätt (d455)

Hallucinationer Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Perception (b156)

Halsbränna Bedömning Kroppsfunktioner

Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet(b535)

Handledning, information Aktuellt åtgärdssökord Skrivs under det åtgärdssökord som informationen/handledningen handlar om. Frastext: Information/undervisning om hälsoproblem (KVÅ QV002) Information/undervisning om undersökningar och behandlingar (KVÅ QV004)

Hand-, armkoordination Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning av användning av hand och arm (d445)

Hand, struktur Bedömning Kroppsstrukturer

Bedömning av strukturer som sammanhänger med rörelse (ICF s710-s770)

Handens finmotorik Bedömning aktivitet och delaktighet

Förflyttning Handens finmotoriska användning (ICF d440)


Sida 9


Hantera föda i munnen Bedömning Kroppsfunktioner

Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner


Hematom, blödning under huden Bedömning Kroppsfunktioner


Blodbildning(b430)

Hematuri Bedömning Kroppsfunktioner


Blodbildning(b430)

Hemorrojder Bedömning Kroppsfunktioner



Hindrande faktorer i omgivningen Bedömning omgivningsfaktorer

Produkter och teknik

t.ex

Bedömning av produkter och teknik i dagligt liv

(ICF e115)

Bedömning av boendemiljö (ICF e155)

Hjälpmedelsförskrivning Åtg Kroppsfunktion Åtg Aktivitet och delaktighet

Psykiska funktioner Sinne och smärta Lärande och tillämpa kunskap Allmänna uppgifter och krav Personlig vård Hemliv Förflyttning

Hjälpmedelsförskrivning (KVÅ QT005) Kommentar: Använd frastexter för vad, hur, när mm. Åtgärd efter syfte och mål med hjälpmedlet. Liknande tänk som behovstrappan i Websesam.

Hjärtbesvär (patientens upplevelse) (OBS ej smärta)



Förnimmelser i samband med hjärt- kärlfunktioner och andningsfunktioner (b460)

Hjärtklappning Bedömning Kroppsfunktioner


Förnimmelser i samband med hjärt-kärlfunktioner och andningsfunktioner (b460)

Hosta (torrhosta/slemhosta) Bedömning Kroppsfunktioner


Övriga andningsfunktioner (b450)

Hudspricka, hudskador Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner (b810)

Hudvård -behandling Åtg Kroppsfunktioner Åtg hud/naglar/hår Hudvård (KVÅ QH010)

Huvudvärk Bedömning Kroppsfunktioner

Sinne och smärta Smärtförnimmelse (b280)

Hämningslöshet Bedömning Kroppsfunktioner


Höftskyddsbyxor -ordination Åtg aktiviteter och

delaktighet

Åtg förflyttning Fallprevention (QB003)


Sida 10


Hörsel Bedömning Kroppsfunktioner

Sinne och smärta Hörsel (b230)

Illamående Bedömning Kroppsfunktioner


Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535)

Ilska Bedömning Kroppsfunktioner


Impulskontroll Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Energi och drift (b130)

Infektion Bedömning Kroppsfunktioner



Inflammation, kroppens egen reaktion på främmande substanser




Inflyttning på SÄBO Aktuellt Vårdperioder Inskrivningsorsak + datum Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till inskrivning på korttids/ inflyttning säbo,

Information till anhörig/närstående Kontakt Närstående Information om praktiska ting som rör närstående ex hämta ut läkemedel, följa med på läkarbesök skrivs här. Information/handledning som rör specifik åtgärd skrivs under det aktuella åtgärdssökordet. Ex vid vård i livets slutskede. Använd frastext Information/handledning

Information till patient Åtgärd

Aktuellt åtgärdssökord Skriv under det åtgärdssökord som är aktuellt för informationen. Frastext finns att använda på alla åtgärdssökord. Kommentar: Gäller både för information som getts på plats och för information som getts via telefonkontakt eller per brev. Skriv om det varit telefonkontakt eller brev. Annars förutsätts att kontakten varit med aktuell person på plats.

Informationsöverföring överrapportering från annan vårdgivare

Aktuellt Inkomna uppgifter Skriv kort om muntlig överrapportering. Skanna in och hänvisa till aktuellt dokument. Dokumentation av funktionsförmåga och/eller insatta/planerade åtgärder dokumenteras sedan under aktuella sökord.

Information till annan vårdgivare etc Kontakter Kontakt annan extern vårdgivare Dokumentation av funktionsförmåga och/eller


Sida 11


(OBS Ej läkarkontakt) insatta/planerade åtgärder dokumenterassedan under aktuella sökord.

Initiativförmåga Bedömning Kroppsfunktioner


Inkontinens förskrivning Åtg kroppsfunktioner Åtg köns- och urinorganen samt

reproduktiva funktioner

Använd aktuellt sökord

Inkontinens avföring Bedömning Kroppsfunktioner

Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Avföringsfunktioner (b525)

Inkontinens urin Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i köns och urinorganen samt reproduktiva funktioner

Urineringsfunktioner (b620)

Inkontinensutredning – för förskrivning av hjälpmedel

Utredande åtgärder

Insikt Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner

Högre kognitiva funktioner (b164)

Inskrivning till hemsjukvård, korttids eller inflyttning på säbo

Aktuellt Vårdperioder Inskrivningsorsak Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till inskrivning på korttids/ inflyttning säbo, anledning till inskrivning i hemsjukvård eller tillfälligt hembesök av hemsjukvård.

Inspektion i stående (felställningar, symmetri, hållning)

Bedömning Kroppsstruktur Bedömning av strukturer som sammanhänger

med rörelse (ICF s710-s770

Kateterspolning Åtg Kroppsfunktioner Åtg köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner

Spolning av urinkateter (KVÅ TK020)

Kateterstopp, dåligt flöde, etc Bedömning Kroppsfunktioner

Köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner


Katetersättning/byte/ta bort Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner

Kateterisering av urinblåsa (TKC20)

Klar (motsats till förvirrad) Bedömning Kroppsfunktioner


Klåda i hud Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer

Förnimmelser som hänger samman med huden (b840)

Klåda i underliv Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer

Förnimmelser som hänger samman med huden (b840)

Klä på sig och av sig Bedömning Aktivitet och delaktighet

Personlig vård Att klä sig (ICF d540)

Kognition Bedömning Psykiska funktioner Bedömning av högre kognitiva funktioner (ICF


Sida 12


Kroppsfunktioner b164)

Kommunikationsförmåga Bedömning aktivitet/delaktighet

Kommunikation Bedömning att vara mottagare/sändare Bedömning av att tala Kommentar: om det rör sig om ”att redogöra för sig på ett adekvat sätt” är det en bedömning av minnesfunktioner.

Kompressionslindning/kompressionsstrumpor Åtg kroppsfunktioner Åtg hjärt-, kärl- blodbildnings-,


Cirkulationsbefrämjande åtgärder (KVÅ QD002)

Kontakt med anhöriga/närstående Kontakter

Närståendekontakt

Kontakt med andra vårdgivare Kontakter Kontakt annan extern vårdgivare Kommentar: När kontakt tas med annan vårdgivare utanför kommunens verksamhet. Dokumentation av funktionsförmåga och/eller insatta/planerade åtgärder dokumenteras under aktuella sökord. Vid överrapportering från annan vårdgivare används Inkomna uppgifter.

Koordination/Motorik Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Bedömning av funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760)

Kontaktbar, reagerar på tilltal Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Medvetandefunktioner (b810)

Kontraktur Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner

Bedömning av funktioner för rörlighet i leder (b710)

Kostbehandling – ordination av kost Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-

och endokrina funktioner


(KVÅ DV052)

Krampanfall/epilepsi Bedömning Kroppsfunktioner


Kroppsbild


Psykiska funktioner

Funktioner för erfarenhet av jaget och tid (b180)

Kroppstemperatur Bedömning Kroppsfunktioner

Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Värmereglerande funktioner (b550)

Kroppsvård (tänder, hud och naglar) Bedömning Aktivitet och delaktighet

Personlig vård Kroppsvård (d520)

Kräkning Bedömning Kroppsfunktioner




Sida 13


Känselbortfall Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Bedömning av beröringsfunktioner (b265)

Kärlkramp Bedömning Kroppsfunktioner



Köra rullstol Bedömning Aktivitet och delaktighet

Förflyttning Förflytta sig med hjälp av utrustning (ICF d465)

Ledrörlighet Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Bedömning av funktioner för rörlighet i leder (b710)

Ledsen/ sorgsen Bedömning Kroppsfunktioner


Ledstabilitet Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Bedömning av ledstabilitets funktioner (b715)

Ledsvullnad Bedömning Kroppsstrukturer

Strukturer som sammanhänger med rörelse (ICF s710-s770)

Levnadsvanor/sätt Bakgrundsinformation Personfaktorer

Låg förflyttning med glidbräda Bedömning Aktivitet och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att förflytta sig själv (d420)

Lägesändring förmåga att vända sig själv Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Bedömning av att ändra grundläggande kroppsställning (d410)

Lägesändring, vändning som åtgärd, vid tryckssårsprofylax

Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i huden Trycksårsprofylax (QH001)

Lägesändring, vändning som åtgärd, av annan orsak än vid trycksår

Åtg aktiviteter och delaktighet

Åtg förflyttning Kroppsplacering (KVÅ QM004)

Läkarkontakt Kontakter

Läkarkontakt Använd lämplig frastext

Läsförmåga Bedömning aktivitet och delaktighet

Lärande och att tillämpa kunskap Bedömning av att läsa (d166)

Läkemedel, att ge läkemedel till patienten, administrera

Åtg läkemedelshantering Läkemedelsdispensering (KVÅ QT002)

Läkemedel, att dela dosett Åtg läkemedelshantering Läkemedelsdispensering (KVÅ QT002)

Läkemedelsgenomgång enkel och/ eller

fördjupad

Kontakter Läkarkontakt

Läkemedelsgenomgång enkel

Läkemedelsgenomgång fördjupad

Enkel läkemedelsgenomgång (KVÅ XV015)

Fördjupad läkemedelsgenomgång (KVÅ XV016)


Sida 14


Läkemedelsordination, telefonordination fr läkare

Kontakter Läkarkontakt Ordination av läkemedel (KVÅ DT026)

Läkemedelsordination sjuksköterska med förskrivningsrätt

Åtg läkemedelshantering Ordination av läkemedel (KVÅ DT026)

Lösa problem (Bedömning av personens förmåga att lösa problem)


Lärande och att tillämpa kunskap Bedömning av att lösa problem (d175)

Mag-tarmbesvär, orolig mage (ont/smärta skrivs under smärta)




Manipulativt beteende Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164)

Matlagning Bedömning Aktivitet och delaktighet

Hemliv Bedömning av att bereda måltider (d630)

Matlust, matleda aptit Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130)

Medvetandegrad, vakenhet Bedömning Kroppsfunktioner


Medvetslös/ okontaktbar Bedömning Kroppsfunktioner


Menstruationsblödning Bedömning Kroppsfunktioner


Menstruationsfunktioner (b650)

Miljöförändring i hemmiljön som fallpreventiv åtgärd

Åtgärd aktivitet och delaktighet

Åtgärd förflyttning Fallprevention (KVÅ QB003)

Minne, minnessvårigheter, glömska Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Minnesfunktioner (b144)

Missbruk, beroende Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Energi och driftfunktioner (b130) Kommentar: Nyupptäckt, eller om misstanke finns om beroende/missbruk dokumenteras här. Ett känt beroende/missbruk som funnits sedan tidigare ska dokumenteras av leg. personal under Hälsohistoria

Misstänksamhet Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Tankefunktioner (b160)

Motiverande samtal, motiveringsarbete som åtgärd

Skriv under lämpligt åtgärdssökord

Information/undervisning om hälsoproblem (KVÅ QV002)


Sida 15


Motivationsförmåga Bedömning Kroppsfunktioner


Motorik Bedömning Kroppsfunktioner

Neuromuskuloskeletala rörelserelaterade funktioner (Rörelsesystemets funktioner)

Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760)

Motorisk oro/ rastlöshet, vandrar, plockar etc Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Psykomotoriska funktioner (b147)

Muntorrhet Bedömning Kroppsfunktioner



Munvård, utförande av munvård

Åtgärd aktiviteter och delaktighet

Åtgärd personlig vård

Fullständigt utförande av munvård (QN012)

Muskelatrofi Bedömning kroppsstrukturer Bedömning av strukturer som sammanhänger med rörelse (ICFs710-s770)

Muskellängd Bedömning kroppsstrukturer Bedömning av strukturer som sammanhänger med rörelse (ICFs710-s770)

Muskelstyrka Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Bedömning av muskelkraftfunktioner (b730)

Muskelstelhet/stramhet Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Bedömning av förnimmelser vad avser muskel och rörelsefunktioner (b780)

Muskeltonus Bedömning Kroppsfunktioner

Neuromuskuloskeletala rörelserelaterade funktioner (rörelsesystemets funktioner)

Bedömning av muskeltonusfunktioner (b735)

Nedstämd och/eller deprimerad Bedömning Kroppsfunktioner


Neglect Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Perceptuella funktioner (b156)

Nutrition, beskrivning av status OBS Finns inget specifikt sökord att använda. Bedömning kroppsfunktioner Aktivitet och delaktighet

Psykiska funktioner Matsmältnings, ämnesomsättnings och endokrina funktioner Personlig vård

Kommentar: Välj ett eller flera sökord efter vilka symtom/förändringar som vill beskrivas. Skriv även under Sammanfattande funktionstillstånd när flera sökord har använts. Energi och drift (b130) Funktioner vid intagande av föda (b510) Viktuppehållande funktioner (b530) Förnimmelser förenade med matsmältningssystemet (b535) Att äta (d550), Att dricka (d560) Att sköta sin egen hälsa (d570)

Nutritionsbedömning – MNA ordination på att det ska göras/hur ofta

Utredande åtgärder Bedömning registreras i bedömningsmodulen

Utredning av matsmältnings- och


Sida 16


ämnesomsättningsfunktioner och endokrina

funktioner (KVÅ PE000)

Nutrition som åtgärd Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-



(KVÅ DV052)

Näringsdryck Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-



(KVÅ DV052) alt

Stöd för viktökning (KVÅ QE010)

Näringsintag – att registrering av intag ska

göras

Utredande åtgärder Utredning av matsmältnings- och

ämnesomsättningsfunktioner och endokrina

funktioner (KVÅ PE000)

Näringsintag - intagen mängd/dygn (kJ/kcal) Mätvärden Vätskemätning/näringsintag

Näsblödning Bedömning

Kroppsfunktioner

Hjärt-, kärl- blodbildnings-,


Bedömning blodbildningsfunktioner (b430)

Okontaktbar/ medvetslös Bedömning Kroppsfunktioner


Omdömesförmåga/ Insiktsförmåga, abstrakt tänkande


Psykiska funktioner Högre kognitiva funktioner (b164)

Organisering och planering

Bedömning Kroppsfunktioner Bedömning aktivitet och delaktighet

Psykiska funktioner Allmänna uppgifter och krav

Bedömning av högre kognitiva funktioner (b164) Bedömning av att genomföra en daglig rutin (ICF d230)

Orientering i tid/rum Bedömning Kroppsfunktioner


Orkeslöshet/ trötthet relaterat till kondition/fysik



Bedömning av funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455)

Orkeslöshet/ trötthet psykisk Bedömning Kroppsfunktioner


Oro Bedömning Kroppsfunktioner


Pacemaker Bakgrundsinformation Medicinsk diagnos Dokumentera även på Varning - Allvarlig behandling

Palliativ vård åtgärder – den sista tiden i livet, Åtg Vård i livets slut Använd aktuella frastexter

PEG, skötsel av Åtg kroppsfunktioner Åtg matsmältning- ämnesomsättning och endokrina funktioner

PEG, att ha Bedömning kroppsfunktion Matsmältning- ämnesomsättning och Kommentar: Om syftet är nutrition.


Sida 17


endokrina funktioner Funktioner vid intagande av föda (b510).

Perception Bedömning Kroppsfunktioner


Perifer venkateter (PVK) (OBS! PiCC-line räknas till centrala infarter)

Åtg kroppsfunktioner Åtg Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Skötsel av perifer venkateter (KVÅ QD005)

PEP Åtg kroppsfunktioner Åtg Hjärt-, kärl- blodbildnings-,


Andningsträning (KVÅ QD012)

PiCC-line, Port á Cath och övriga CVK


Skötsel av central venkateter (KVÅ QD004)

Planering i kommunal regi

Planering Omvårdnadsplanering Hälsokonferens SIP

Använd aktuell frastext.

PiCC-Line att ha Bedömning kroppsfunktion Matsmältning- ämnesomsättning och endokrina funktioner

Kommentar: Om syftet är att få nutrition.

Funktioner vid intagande av föda (b510).

Plockighet Bedömning Kroppsfunktioner


Pollenallergi Bedömning Kroppsfunktioner



Positioneringsbälte/grenbälte Åtg aktivitet och delaktighet Åtg förflyttning Hjälpmedelsförskrivning (KVÅ QT005) som

engångsåtgärd Fallprevention (KVÅ QB003)

som pågående åtgärd

Kroppsplacering (KVÅ QM004)

Samtycket skrivs under eget sökord.

Proprioception Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Proprioceptiv funktion (b260)

Provtagning Åtg provtagning Använd lämplig frastext

Puls, kvalitet Bedömning Kroppsfunktioner



Puls/mätvärde Mätvärden Puls/blodtryck

Påklädning Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Personlig vård Att klä sig (d540)

Rapportering från annan vårdgivare Aktuellt Inkomna uppgifter

Dokumentation av pågående/kommande åtgärder dokumenteras under aktuella sökord.


Sida 18


Raka sig Bedömning Aktiviteter och delaktighet


Rastlöshet, motorisk oro Bedömning Kroppsfunktioner


Reagerar på tilltal, kontaktbar Bedömning Kroppsfunktioner


Relationer – personens förmåga/funktion gällande relationer och sociala interaktioner


Mellanmänskliga interaktioner och relationer

Residualurin – uppmätt mängd ex med Bladderscan

Mätvärden Urinmätning

Residualurin – problem med Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i köns/urinorgan samt reproduktiva funktioner


Rigiditet Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Muskeltonusfunktioner (b735)

RIK – ren intermittent kateterisering Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i köns- och urinorganen

samt reproduktiva funktioner

Kateterisering av urinblåsa

Rinnande näsa/ rinnsnuva Bedömning Kroppsfunktioner


Immunologiska funktioner

Rodnad hud pga tryck (=trycksår grad 1) Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i hud, naglar och hår Hudens skyddsfunktioner

Rodnad hud övrigt (av okänd eller annan orsak än tryck) Ex infektionstecken, inflammation etc



Immunologiska funktioner

Ropbeteende/ ekolali Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Psykomotoriska funktioner

Rosslig andning Bedömning Kroppsfunktioner


Andningsfunktioner (b440)

Rädsla Bedömning Kroppsfunktioner


Rörelselarm, se skyddsåtgärder

Rörlighet Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsefunktioner Funktioner för rörlighet i leder (ICF b710)

Salivavsöndring Bedömning Kroppsfunktioner


Samtycke, inhämtat samtycke Alla typer av samtycke

Samtycke Välj aktuell frastext


Sida 19


Senior alert – att registeringa ska göras/hur ofta

Utredande åtgärder Ordination utredande åtgärder Kommentar: använd lämplig frastext. Bedömningarna läggs in i bedömningsmodulen + Senior Alert

Sittande Bedömning Aktivitet och delaktighet

Förflyttning

Att bibehålla en kroppsställning (d415)

Skriva, skrivförmåga Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Lärande och att tillämpa kunskap Att skriva (d170)

Skakningar, tremor, tics Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelser (b765)

Skicka till sjukhus Aktuellt

Pågående vård/rehabilitering

Skyddsåtgärder; larm, grindar,

positioneringsbälte/grenbälte,

höftskyddsbyxor, borttagande av farliga

föremål

Beror på åtgärd och syfte

med åtgärden

Åtg aktivitet och delaktighet

Beror på åtgärd och syfte med åtgärden

Åtg förflyttning

Kommentar: Samtycket skrivs på Samtycke.

Hjälpmedelsförskrivningen (QT005)

Fallprevention (QB003)

Sköta hud/tänder/naglar (bedömning av förmåga)



Sköta sina egna mediciner, förmåga till egenvård


Personlig vård Att sköta sin egen hälsa (d570)

Smak Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Smakfunktion (b250)

Smärta/ värk, bedömning av smärta Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta

Smärtförnimmelse

Smärtförnimmelse (b280)

Smärtskattning Bedömning Kroppsfunktioner


Smärtförnimmelse


Smärtskattning - Abbey Pain Scale/VAS ordination att den ska göras/hur ofta

Utredande åtgärder Kommentar: Bedömning läggs in i bedömningsmodulen Utredning av sinnesfunktioner och smärta (KVÅ PB000)

Social, kontaktsökande Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Temperament och personlighetsfunktioner


Sida 20


Socialt liv Bakgrundsinformation Personfaktorer

Sond – bedömning av befintlig Bedömning Kroppsfunktioner


Sondmatning - ordination Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmält/ämnes/endokrinfunktioner Sondmatning (DV065)

Spasticitet Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Muskeltonusfunktioner (b735)

Spastisk gång Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Gångmönster (b770)

Spola öron Åtg kroppsfunktioner Åtg sinne och smärta Öronspolning (KVÅ DD019)

Stressad och/eller forcerad Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Emotionella funktioner (ICF b152)

Stå i samband med förflyttning Bedömning Aktivitet och delaktighet

Förflyttning Att ändra grundläggande kroppsställning (d410)

Städa Bedömning Aktivitet och delaktighet

Hemliv Hushållsarbete (ICF d640)

Stödstrumpor - ordination Åtg kroppsfunktioner Åtg Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Cirkulationsbefrämjande åtgärder (KVÅ QD002)

Sura uppstötningar Bedömning Kroppsfunktioner



Svaghet i kroppen/ kroppsdel Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Muskelkraftfunktioner (b730)

Svampinfektion, i hudveck, naglar, på fötter etc.




Sveda i underlivet Bedömning Kroppsfunktioner


Förnimmelser i samband med urinfunktioner (b630)

Svimma Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Medvetande funktioner (b110)

Svullnad Bedömning Kroppsstrukturer Bedömning kroppsfunktioner

Hjärt- Kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems och andningsfunktioner

Bedömning av strukturer som hänger sammanhänger med rörelse (s710-s770) Bedömning av immunologiska funktioner (b435) Bedömning av hjärtfunktioner (b410)


Sida 21


Bedömning av blodkärlsfunktioner (415) Kommentar: man dokumenterar svullnad beroende på orsak och använder frastext när man konstaterat orsaken.

Svårt att resa sig Bedömning aktivitet och

delaktighet

Förflyttning Bedömning av att ändra grundläggande kroppsställning (d410).

Sväljsvårigheter Bedömning Kroppsfunktioner



Syn Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Synfunktioner (b210)

Syrgas Åtg kroppsfunktioner Åtg Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Syrgasbehandling (QD014)

Sår, nytillkommet/upptäckt Bedömning Kroppsfunktioner


Sårbehandling som åtgärd Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i hud, naglar och hår Sårvård (QH008)

Sänggrindar Åtg aktivitet och delaktighet Åtg förflyttning Fallprevention (KVÅ QB003) Kommentar: dokumentera även under Samtycke och Observera

Sömn Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner Sömnfunktioner (b134)

Tandstatus Bedömning Kroppsstrukturer

Struktur i munnen (s320)

Tandvård, egen förmåga att sköta sina tänder



TENS Åtgärd kroppsfunktioner Åtgärd Sinne och smärta Smärtreducerande behandling (KVÅ QB008)

Tics Bedömning Kroppsfunktioner


Tidsplanering Bedömning Kroppsfunktioner Bedömning Aktivitet och delaktighet

Psykiska funktioner Allmänna uppgifter och krav

Högre kognitiva funktioner (b164) Att genomföra daglig rutin (d230)

Tinnitus Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion (b240)

Toalettbesök Bedömning Aktivitet och Personlig vård Att sköta toalettbehov (ICF d530)


Sida 22


delaktighet

Trachvård Åtg kroppsfunktioner Åtg Hjärt-, kärl- blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Skötsel av endotracheal eller trachealtub

(QD013)

Trappgång, bedömning Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Förflyttning Att röra sig omkring på olika sätt (d455)

Trasigt hjälpmedel Åtg beroende på syfte och mål med hjälpmedlet

Utförd åtgärd…

Uppföljning av: Kommentar: dokumentera vad som är trasigt och vilken åtgärd som görs.

Trasigt hjälpmedel, kontakt med tekniker Åtg beroende på syfte och mål med hjälpmedlet

Utförd åtgärd…

Uppföljning av: Kommentar: dokumentera vad som är trasigt och vilken åtgärd som görs.

Tremor Bedömning Kroppsfunktioner


Trombos – misstanke om/konstaterad Bedömning Kroppsfunktioner


Bedömning blodkärls- och blodbildningsfunktioner

Träning som åtgärd Åtgärd beroende på syfte Åtg kroppsfunktioner Åtg aktivitet och delaktighet

Åtgärd beroende på syfte Åtg rörelsesystemets funktioner Åtg förflyttning Åtg personlig vård

t.ex

Rörlighetsträning (KVÅ QG001)

Muskelfunktions- och styrketräning (KVÅ

QG003)

Förflyttningsträning (KVÅ QM007)

Träning av på- och avklädning (KVÅ QN016)

Trycksår (grad 1-4) inkl. rodnad hud pga tryck då det räknas som trycksår grad 1



Trycksårsbedömning – Modifierad Norton - ordination på att det ska göras/hur ofta

Utredande åtgärder Utredning av funktioner i huden och därmed relaterade strukturer (KVÅ PH000) Kommentar: själva bedömningen registreras i bedömningsmodulen.

Trycksårsprofylax Åtg kroppsfunktioner Åtg funktioner i huden Trycksårsprofylax (KVÅ QH001)

Trött och/eller orkeslös fysiskt, kondition, uthållighet



Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455)

Trötthet/orkeslöshet psykisk Bedömning Kroppsfunktioner


Trygghetskänsla, beskrivning av patientens




Sida 23


känsla av trygghet, harmoni

Tugga Bedömning Kroppsfunktioner



Tvångstankar Bedömning Kroppsfunktioner


Tvätta kläder Bedömning aktivitet och delaktighet

Hemliv Hushållsarbete (d640)

Tvätta sig – egen förmåga att tvätta sig Bedömning Aktiviteter och delaktighet

Personlig vård Att tvätta sig (d510)

Törstkänsla Bedömning Kroppsfunktioner



Undersökning av nerv, led, muskel Bedömning Kroppsfunktioner

Rörelsesystemets funktioner Kommentar: välj lämpliga sökord för det du har undersökt

Undervikt Bedömning Kroppsfunktioner



Uppföljning av hjälpmedel Åtgärd efter syfte och mål Utförd åtgärd… Uppföljning av:… Kommentar: anteckning kopplas till aktuell hjälpmedelsförskrivning

Uppmärksamhet Bedömning Kroppsfunktioner

Psykiska funktioner

Uppmärksamhetsfunktioner (b140)

Upprörd, agiterad Bedömning Kroppsfunktioner


Upprymdhet, eufori Bedömning Kroppsfunktioner


Utprovning av hjälpmedel Åtgärd efter syfte och mål Utförd åtgärd… Utprovning av:… Kommentar: anteckning kopplas till aktuell hjälpmedelsförskrivning

Utskrivning/avslut från hemsjukvård

Epikris Epikris Kommentar: Här skrivs kortfattat anledning till avslut/utskrivning samt en epikris/sammanfattning av vårdtiden. Epikrisen skickas till aktuell ny vårdgivare i de fall vården tas över av någon sådan.

Utslag hud (utesluter allergisk reaktion) Bedömning Kroppsfunktioner


Uttorkning Bedömning Kroppsfunktioner


Funktioner för vatten-, mineral-och elektrolytbalans (b545)

Utåtagerande beteende, aggressivitet Bedömning Psykiska funktioner Emotionella funktioner (b152)


Sida 24


fysiskt/verbalt Kroppsfunktioner

Urineringsbesvär (patientens känsla av besvär till exempel sveda och trängningskänsla)




Urineringsproblem (som legitimerade konstaterar)




Urinvägsinfektion UVI Bedömning Kroppsfunktioner



Uthållighet fysisk Bedömning Kroppsfunktioner


Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete (b455)

Uthållighet psykisk Bedömning Kroppsfunktioner


Vaccination Åtg läkemedelshantering Vaccination

Vak, fysisk närvaro/sällskap av personal i livets slutskede

Åtg vård i livets slut Stöd vid oro (KVÅ QA009)

Vakenhet, medvetandegrad Bedömning Kroppsfunktioner


Vandringsbeteende, motorisk oro Bedömning Kroppsfunktioner


Vanföreställningar Bedömning Kroppsfunktioner


Välbefinnande Bedömning Kroppsfunktioner


Vaxpropp Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Hörselfunktioner (b230)

Venfunktioner




Vikt – ordination att utföra viktkontroller Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings- och endokrina funktioner

Vikt - mätvärde Mätvärde Vikt/längd/BMI

Vikt – åtgärder för viktminskning/viktökning Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-


Stöd för viktökning (QE010) eller

Stöd för viktminskning (QE009)

Visuell perception Bedömning Kroppsfunktioner



Sida 25


Vård i livets slut - åtgärder Åtg. Vård i livets slut Använd lämpliga frastexter Ex. brytpunktssamtal, delegering att undersöka dödsfall, information till närstående, övervak vid oro

Vård i livets slut – utfört hembesök Kommentar: Används för att dokumentera när man gjort hembesök s.k ”tillsynsbesök”. Om allt

är lugnt. Finns symtom på oro, smärta o s v skrivs detta under rätt bedömningssökord.

Vårdplanering landsting/kommun Planering SIP

Vårdplanering på SÄBO Planering Omvårdnadsplanering

Värk/ smärta Bedömning Kroppsfunktioner


Smärtförnimmelse


Vätskelista - ordination på Åtg kroppsfunktioner Åtg Matsmältnings- ämnesomsättnings-


Övervakning av näringsintag (KVÅ QE003)

Vätskemätning - mätvärde Mätvärde Vätskemätning

Växelvård första tillfället, beslutet hur mycket växelvård

Aktuellt Vårdperioder

Växelvård pågående (dokumenterar här varje gång de börjar en vårdperiod)

Aktuellt

Pågående vård/rehabilitering

Yrsel Bedömning Kroppsfunktioner

Sinnesfunktioner och smärta Förnimmelser i samband med hörsel och vestibulär funktion (b240)

Ångest Bedömning Kroppsfunktioner


Äta, förmåga att inta föda (utesluter aptit, ätstörningar)


Personlig vård Att äta (d550)

Ätstörningar Bedömning Kroppsfunktioner



Ärr Bedömning Kroppsfunktioner

Funktioner i hud, naglar och hår, Bedömning av hudens läkande funktioner (b820).

Ödem Bedömning kroppsfunktioner

Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

Bedömning av hjärtfunktioner (b410) Bedömning av immunologiska funktioner (b435) (Lymfstas)

Öronspolning Åtg kroppsfunktioner Åtg sinnesfunktioner och smärta Öronspolning (DD019)

Öronvax- behandling av Åtg kroppsfunktioner Åtg sinnesfunktioner och smärta

Överkänslighet, allergi – som är nyupptäckt Bedömning Hjärt-, kärl-, blodbildnings-, Immunologiska funktioner (b435)


Sida 26


Kroppsfunktioner immunsystems- och andningsfunktioner Samt på bakgrundsinformation- överkänslighet OBS! Av läkare verifierad allvarlig överkänslighet skrivs också på Varning – överkänslighet

Överkänslighet, allergi – som är känd/konstaterad sedan tidigare

Bakgrundsinformation Överkänslighet OBS! Av läkare verifierad allvarlig överkänslighet skrivs också på Varning – överkänslighet.

Överrapportering från lasarettet Aktuellt Inkomna uppgifter Använd lämplig frastext Kommentar: Skriv in diagnos och åtgärder som ska fortsätta under rätt sökord

Övervakning av sjuk/försämrad patient


Övervakning av vitala tecken Kommentar: Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad med eller utan instrument oavsett metod. Innefattar även blodtrycksmätning om det utförs som en del av övervakningen.

Övervikt Bedömning Kroppsfunktioner


Bedömning viktuppehållande funktioner (b530)

Documents

Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i ...€¦ · Omvänd lathund - Välj rätt sökord vid dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournal Version 2015-04-02 Sida