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Tabagismo Entrevista Entenda a delicada relação entre câncer e tabagismo Do bem Iniciativas da indústria farmacêutica para pacientes de câncer de mama Especialista em economia da saúde analisa o câncer sob a perspectiva econômica Medicina integrativa Saiba como orientar seu paciente nas terapias complementares Outubro/Novembro 2010 Ano 1 • nº 2 Oncologia para todas as especialidades www.revistaonco.com.br geniturinário | mama | cuidados paliativos | calendário

Onco& ed. 2, ano I

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Medicina Integrativa, o câncer sob a perspectiva econômica, relação entre câncer e tabagismo. E mais: geniturinário, cuidados paliativos, indústria farmacêutica e câncer de mama.

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Tabagismo

Entrevista

Entenda a delicada relação entre câncer e tabagismo

Do bemIniciativas da indústria farmacêutica para pacientes de câncer de mama

Especialista em economia da saúde analisao câncer sob a perspectiva econômica

Medicina integrativaSaiba como orientar

seu paciente nas terapias complementares

Outubro/Novembro 2010 Ano 1 • nº 2

Oncologia para todas as especialidades

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O objetivo dessa nova publicação da Iaso Editora, especializada em comunicaçãomédica, é transformar a oncologia em um tema mais familiar para o médico não-especialista na área. Com artigos e reportagens que trazem informações de ordem prática, a Onco& pretende dar ao profissional de saúde mais ferramentaspara a prevenção, o diagnóstico precoce e o acompanhamento de seu paciente durante e após o tratamento do câncer.

Avanços em pesquisa Novos medicamentos Procedimentos inovadores Responsabilidade social

Farmácia

Dor

Conheça o risco das interações

medicamentosas e saiba como evitá-las

EspecialDestaques do enc

ontro anual da

Sociedade Americana de Oncologia Clínica

Como entender e tratar

a dor do paciente oncológico

CâncerUm panorama desse problema

de saúde pública no Brasil

Agosto/Setembro 2010

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Tabagismo

Entrevista

Entenda a delicad

a relação

entre câncer e tab

agismo

Do bemIniciativa

s da indústria farm

acêutica

para pacientes de

câncer de mama

Especialista em e

conomia da saúde

analisa

o câncer sob a pe

rspectiva econôm

ica

Medicina

integrativaSaiba co

mo orientar

seu paciente nas

terapias complem

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ma | cuidados pali

ativos | calendário

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sumário

entrevista

capa

tabagismo

mama

geniturinário

cuidados paliativos

do bem

curtas

calendário

O oncologista e especialista em economia da saúde NelsonTeich faz uma análise do câncer sob as lentes da economia

Medicina integrativa: mais uma ferramenta no arsenal contra o câncer?

Câncer e tabagismo: uma relação delicadaRicardo Meirelles

Os dez grandes mitos sobre câncer de mama em 2010Antonio Luiz Frasson, Betina Vollbrecht e Rafaello Frasson

Tratamento sistêmico do carcinoma de células renaismetastático: estado da arte em 2010 Igor Morbeck

“Ter medo da morte é quintessencialmente humano”: uma conversa com o psiquiatra William Breitbart

Com iniciativas de prevenção e apoio a pacientes de câncer de mama, a indústria farmacêutica mostra que é rosa o ano todo

Notícias da indústria, iniciativas, pesquisas: um giro pelo mundo da oncologia

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

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6 outubro/novembro 2010 Onco&

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: André Moraes (SP)Anelisa Coutinho (BA)Auro Del Giglio (SP)Carlos Sampaio (BA)Claudio Petrilli (SP)Clarissa Mathias (BA)Daniel Herchenhorn (RJ)Fernando Medina (SP)Gothardo Lima (CE)Igor Morbeck (DF)João Nunes (SP)José Bines (RJ)Karla Emerenciano (RN)Marcelo Aisen (SP)Marcelo Collaço Paulo (SC)Maria de Fátima Dias Gaui (RJ)Nise Yamaguchi (SP)Oren Smaletz (SP)Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP)Roberto Gil (RJ)Sebastião Cabral Filho (MG)Sérgio Azevedo (RS)Sérgio Lago (RS)Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP)Carmino de Souza (SP)Daniel Tabak (RJ)Jane Dobbin (RJ)Nelson Spector (RJ)Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula:Jairo Sobrinho (SP)Luis Fernando Bouzas (RJ)Nelson Hamerschlak (SP)Yana Novis (SP)

II – Biologia molecularAda Alves (RJ)André Vettore (SP)Carlos Gil (RJ)Helenice Gobbi (MG)José Cláudio Casali (RJ)Luíza Lina Villa (SP)Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP)Marcos Stavale (SP)Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)Tórax: Angelo Fernandez (SP)Riad Naim Younes (SP)Abdômen: José Jukemura (SP) Laércio Gomes Lourenço (SP)Marcos Moraes (RJ)Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP)Antonio Frasson (SP)Carlos Alberto Ruiz (SP)Maira Caleffi (RS)Urologia: Ademar Lopes (SP)Antônio Carlos L. Pompeu (SP)Miguel Srouji (SP)Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP)Sérgio Mancini Nicolau (SP)Sophie Derchain (SP)Tecido osteoconjuntivo:Olavo Pires de Camargo (SP)Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – RadioterapiaLudmila Siqueira (MG)Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dorAna Claudia Arantes (SP)Claudia Naylor Lisboa (SP)Fabíola Minson (SP)João Marcos Rizzo (RS)Ricardo Caponero (SP)

Conselhoeditorial

Rua João Álvares Soares, 1223 Campo Belo – 04609-002 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)

Ano 1 • número 2outubro/novembro 2010

Editorial Lilian Liang [email protected]

Comercial Simone [email protected]

Direção de arte Luciana [email protected]

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Impressão: Ipsis Gráfica e EditoraTiragem: 10 mil exemplaresJornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)

Colaboraram nesta edição: Antonio Frasson, Bartira Betini, Betina Vollbrecht, Conceição Lemes,Igor Morbeck, Rafaello Frasson, Ricardo Meirelles

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica,traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.

Editor clínico:Sergio D. Simon

Page 5: Onco& ed. 2, ano I

Onco& outubro/novembro 2010 7

Ocâncer está na pauta do dia. Este ano,

segundo a Organização Mundial da

Saúde (OMS), a doença será a principal

causa de morte no mundo, passando à frente de

doenças cardiovasculares, que por muito tempo

ocuparam o primeiro lugar.

Esse dado inédito vem acompanhado de outra

informação interessante: estudos mostram que, ao

contrário do que se pensava, o câncer não é uma

doença apenas de ricos. Números do GLOBO-

CAN 2008, da Agência Internacional de Pesquisa

em Câncer (IARC, na sigla em inglês), mostram

que, em 2008, 53% dos 12,7 milhões de novos

casos e 63% das mortes em decorrência da doença

aconteceram em países em desenvolvimento.

Os números escondem uma nova realidade.

As maiores taxas de câncer refletem o controle

de doenças infecciosas, antigamente responsáveis

pela alta mortalidade nesses países. Esse controle

permitiu que pessoas vivessem mais tempo – o

suficiente para desenvolver câncer. O que se pre-

cisa agora é elaborar mecanismos eficientes para

tratar esses pacientes.

Mesmo assim, o câncer continua no final da

lista de prioridades dessas nações e da agenda

global de saúde. Além de sistemas de saúde lo-

cais fracos, hoje apenas 5% de todos os recursos

destinados ao combate ao câncer vão para os

países que concentram 80% das mortes decor-

rentes da doença no mundo todo.

O Brasil se encaixa nesse grupo de países.

Embora em alguns bolsões privilegiados pra-

tique-se uma medicina quase suíça, no sistema

público de saúde, que atende a maioria da po -

pulação, faltam investimento, infraestrutura, dro-

gas. Pacientes de câncer esperam por exames,

tratamento e cirurgias, numa via-crúcis longa e

demorada. O câncer de mama dá a medida exata

da situação: altamente curável se diagnosticado

precocemente, o número de mortes pela doença

no mundo todo vem diminuindo. No Brasil, ele

só faz aumentar.

Mas já se observa uma tendência no país de se

dar mais atenção ao câncer e de enxergá-lo como

um problema de saúde pública. Um movimento

lento, mas muito bem-vindo. Nesta edição de

Onco& – Oncologia para todas as especialidades

trazemos peças únicas e importantes do grande

quebra-cabeça que é o câncer. Esperamos que ela

seja um convite para pensar na medicina que que -

remos oferecer ao paciente e no caminho que pre-

cisamos trilhar para atingi-la.

Boa leitura!

Na pauta do dia

Lilian Liang

* Jornalista especializada nacobertura de saúde, é editora daOnco& – Oncologia para todas as especialidades

Contato: [email protected]

Page 6: Onco& ed. 2, ano I

8 outubro/novembro 2010 Onco&

OCONGRESSO MUNDIAL DE CÂNCER, REALIZADO

EM AGOSTO ÚLTIMO EM SHENZHEN, NA CHINA,

FOI MARCADO POR DUAS PUBLICAÇÕES QUE

deram o que falar: a primeira, um relatório da

American Cancer Society (ACS), em parceria com a

organização Livestrong, que divulgava o impacto

econômico das mortes causadas por câncer no

mundo; a segunda, um estudo publicado no perió -

dico Lancet, que desafia a noção de que o câncer é

uma doença de países ricos.

Ao colocar uma etiqueta de preço na doença e

inseri-la no contexto da saúde pública, esses estu-

dos deram um passo importante: trouxeram uma

nova perspectiva às discussões sobre a doença e

alertaram para pontos antes ignorados.

Projeções da Organização Mundial da Saúde

(OMS) estimam que o câncer será a principal causa

de morte no mundo em 2010. Segundo o relatório

ACS/Livestrong, calcula-se que em 2008 o câncer

tenha custado à economia global cerca de US$ 1 tri -

lhão em mortes prematuras e invalidez (sem consi -

derar custos médicos envolvidos) – o equivalente a

1,5% do PIB mundial. O impacto econômico do

câncer é cerca de 20% maior que o de doenças car-

diovasculares, a segunda maior causa de perdas

econômicas. Ainda de acordo com a análise, o

câncer custa mais em produtividade e vidas perdidas

que aids, malária, gripe e outras doenças infecciosas.

Esses números assumem uma dimensão ainda

mais grave com os achados do estudo conduzido pelo

Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care

and Control in Developing Countries (GTF.CCC),

publicado no Lancet. O artigo, conduzido por espe-

cialistas de diversas áreas, conclui que, dos 7,6 milhões

de pessoas que morrem de câncer todos os anos, dois

terços estão em países em desenvolvimento. Ironica-

mente, porém, apenas 5% da verba destinada a pre-

venção e tratamento de câncer vão para países que têm

80% do peso da doença.

O estudo contesta a ideia, comum no círculo da

saúde pública, de que “o câncer não pode ser tratado

em países pobres” e compara essa noção a “argumen-

tos infundados há mais de uma década” sobre a aids.

Para os autores, é necessário expandir a prevenção e

o controle do câncer em países de média e baixa

renda, principalmente através de novas infraestru-

turas de saúde e acesso a drogas mais baratas. A con-

clusão do estudo é que “não se pode mais diferenciar

entre doenças de ricos e de pobres”.

Profundo conhecedor de economia da saúde,

que estudou extensamente no Brasil e no exterior,

o oncologista clínico Nelson Teich é fundador e

presidente da COI – Clínicas Oncológicas In-

tegradas, uma das maiores do Rio de Janeiro. A

seguir, ele faz uma análise dos novos estudos e os

aplica à realidade brasileira, com todas as suas in-

coerências e dificuldades..

Onco& – O estudo do Lancet conta com autoresde diversas áreas: clínica, saúde pública, econo-mia, campo humanitário, associações de pa-cientes. O que isso diz sobre a percepção docâncer hoje?Nelson Teich – Essa diversidade de autores reflete

a complexidade do cuidado de uma sociedade nas

áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento do

câncer. Podemos perceber que a parte clínica, que

se refere aos exames, procedimentos e tratamentos

entrevista

O câncer naponta do lápis

Nelson Teich

* Fundador e presidente da COI –Clínicas Oncológicas Integradas

Contato:[email protected]

Dois estudos inovadores abordam a doença pelo ladoeconômico e decretam que é hora de encarar o câncercomo um problema de saúde pública

Divulga

ção

Por Lilian Liang

Page 7: Onco& ed. 2, ano I

Onco& outubro/novembro 2010 9

usados, é apenas um dos componentes de um mo delo ideal de cuida-

dos. Com a prevalência da doença e seu impacto humano e financeiro,

nada mais natural que tratá-la como um problema de saúde pública.

O cuidado no campo humanitário também é crítico, porque o câncer

é uma doença que leva a desgaste e sofrimento intensos dos pacientes

e de seus familiares.

As associações de pacientes são importantíssimas para os pacientes.

Aquelas com maior força podem definir a quantidade de recursos que

vai ser alocada para tratar as pessoas acometidas. Um excelente exem-

plo são os pacientes acometidos pelo HIV. Se o Brasil é hoje uma refe -

rência na qualidade de tratamento dessa doença, muito se deve à força

da associação de famílias e pacientes acometidos pelo vírus.

Onco& – O relatório ACS/Livestrong mostra pela primeira vez oimpacto econômico do câncer. Qual a importância de se entenderuma doença como essa sob a perspectiva econômica?Teich – É importante perceber que o impacto econômico mencionado

no relatório não se refere ao que é gasto para prevenir, diagnosticar e

tratar a doença, mas às perdas decorrentes da morte prematura e da

incapacidade trazidas pelo câncer.

O resultado do relatório é impressionante, porque apesar de o

câncer ser conhecido como a segunda maior causa de mortalidade, a

perda econômica do câncer era assumida como muito inferior à da

doença coronariana. Esses números trazem uma percepção muito mais

clara da gravidade para a sociedade da negligência nos esforços para

prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças oncológicas.

Onco& – No Lancet, o artigo desafia a ideia de que o câncer éuma doença de ricos, já que 2/3 das mortes decorrentes da doençano mundo ocorrem em países em desenvolvimento. O Brasil seencaixa nesse grupo? Por quê?Teich – Para analisar o Brasil temos de separar os dois mundos que

coexistem neste país, sabidamente um dos mais desiguais do planeta.

No relatório da American Cancer Society os países são divididos

em quatro grupos: high income (alta renda), upper middle income (renda

média alta), lower middle income (renda média baixa) e low income

(baixa renda). O grupo que inclui low e lower middle income com-

preende países com PIB per capita menor que US$ 3.255. Ana lisando

o Brasil de forma igual, estaríamos fora desses grupos, porque o valor

do PIB per capita para o Brasil projetado para 2010 está na faixa entre

US$ 9.500 e US$ 10.000, mas estudos que avaliaram o Bra sil do setor

privado mostram que esse Brasil está mais bem colocado no desen-

volvimento do que China, Índia e Cingapura, por exemplo. Porém, se

analisarmos o Brasil público, sua posição em um bloco de 130 países

fica na altura da 120a posição.

Um dado que reflete nossa situação no tratamento do câncer é a

mortalidade crescente por câncer de mama no Brasil, enquanto em

países desenvolvidos ela vem diminuindo.

Onco& – O artigo do Lancet propõe medidas “simples e relativa-mente baratas” para prevenção, como mensagens antitabaco,vacina contra HPV e hepatite, e tratamento com drogas mais

acessíveis. Por que isso ainda não acontece no Brasil? Ou já acon-tece, mas sem resultados?Teich – As medidas propostas não são simples nem baratas. As men-

sagens antitabaco têm um resultado muito pequeno. Estudos na área

de neuromarketing sugerem um efeito contrário das propagandas con-

tra o tabagismo, mesmo aquelas que mostram pessoas com doenças

graves em função do hábito de fumar. Essas pesquisas sugerem que

esses anúncios estimulam o desejo de fumar nos fumantes, ao invés

de provocar uma reação contrária. O aumento do preço do cigarro

parece ter um maior efeito, principalmente entre jovens.

Quanto às vacinas, elas ainda são muito caras, principalmente a do

HPV. Os valores dessa vacina impedem o seu uso em larga escala nos

países mais pobres. Vale aqui um comentário sobre a posição do Brasil

no PIB mundial. Hoje ocupamos o 8o lugar, com expectativa de chegar-

mos ao posto de 5o PIB do mundo. Entretanto, esses números não re-

fletem a realidade de um país. Muito mais fiel é o PIB per capita, que

deve ser ajustado para a desigualdade econômica/social da nação.

Sobre tratamento com drogas mais acessíveis, acredito que o estudo

se refere ao uso de medicamentos mais antigos e muito mais baratos.

Muitos desses medicamentos já perderam a patente. O que acontece é

que os novos medicamentos são muito caros e os ganhos adicionais

em tempo e qualidade de vida aparentemente são pequenos. Provavel-

mente estaríamos restringindo boa parte dos medicamentos hoje trata-

dos como inovadores.

Onco& – Julio Frenk, diretor da Escola de Saúde Pública de Har-vard, diz que “Nós somos literalmente vítimas de nosso própriosucesso”, já que hoje as pessoas sobrevivem a doenças infecciosase vivem o suficiente para desenvolver câncer. Só que esses “so-breviventes” não recebem tratamento adequado. Estamos saindode uma era de doenças infecciosas para uma era de doenças crôni-cas? Como os governos devem se preparar para esse novo cenário?Teich – Esse é um ponto muito interessante, porque permite mostrar

a forma romântica como as discussões abordam o envelhecimento.

Realmente, com um maior controle das doenças infecciosas e da

doença coronariana, as pessoas conseguem prolongar seu tempo de

vida e são acometidas por doenças como o câncer, que prevalecem em

idades mais avançadas, mas não acredito que possamos dizer que o

câncer é uma doença crônica. Aumentamos a cura dos pacientes com

câncer em estádios iniciais através de diagnósticos mais precoces, me -

lhores técnicas cirúrgicas e tratamento pós-operatório com radiote -

rapia, quimioterapia e hormônios. Já na doença metastática, embora

tenhamos conseguido prolongar o tempo de vida das pessoas com hor-

mônio e quimioterapia, esses benefícios são mais difíceis de ser men-

surados. Estudos da década de 80 sugeriam que o benefício das

tecnologias (incluindo medicamentos) contribuiu para apenas 3% do

total da expectativa de vida. Estudos mais recentes apontam para cerca

de 10%, provavelmente porque as pessoas estão morrendo menos de

doenças infecciosas e cardiovasculares.

Olhando para o futuro, temos de ter em mente que o simples pro-

longamento da vida das pessoas não pode ser o único objetivo, porque

Page 8: Onco& ed. 2, ano I

10 outubro/novembro 2010 Onco&

se elas envelhecerem sem saúde, a sociedade não tem recursos finan-

ceiros nem humanos para cuidar delas. Hoje fica cada vez mais difícil

que as pessoas não trabalhem para cuidar de um doente. O Brasil tem

um problema sério com a Previdência Social. Imagine um número cres-

cente de pessoas idosas, doentes, necessitando de cuidadores e de

cuidados em quantidade cada vez maior – essa conta não fecha.

Outro aspecto é que tentamos copiar modelos de tratamento de

países ricos, principalmente Estados Unidos. Isso é impossível. Os Es-

tados Unidos têm uma projeção de gasto per capita anual em 2010 de

mais de US$ 7.500, enquanto no Brasil, com uma previsão otimista,

gastaremos US$ 900 por pessoa por ano.

Onco& – No estudo do Lancet, defende-se a ideia de que sãonecessários esforços para prevenção e tratamento do câncer comoos dedicados a HIV/aids há alguns anos. Exagero ou realidade?Teich – O tratamento do HIV/aids no Brasil é um exemplo para o

mundo. Grande parte da qualidade do atendimento no Brasil nessa

doença veio da força dos pacientes, mas isso prova que quando existe

determinação e compromisso é possível em países menos desenvolvi-

dos tratar de forma exemplar doenças complexas.

Onco& – Críticos dizem que investir em vacinas caras e trata-mento de câncer em países pobres é um desperdício, já que issoé impossível nos fracos sistemas de saúde locais. Felicia Knaul,uma das autoras do estudo do Lancet, acredita no contrário: queiniciativas assim podem fortalecer as estruturas de saúde nessespaíses. Você concorda com ela? Como podemos aplicar essanoção no Brasil?Teich – Acredito que não se pode abordar o sistema de saúde sem

cuidar em paralelo da educação e do saneamento básico. No estudo

da American Cancer Society, embora tenha sido colocado que 2/3 das

mortes ocorrem em países em desenvolvimento, quando falamos no

valor financeiro das perdas esse número muda completamente: 81,3%

das perdas acontecem em países chamados high income, ou seja, países

ricos. Esse número deriva do cálculo da produção perdida quando a

pessoa morre ou fica impedida de trabalhar. Nos países ricos, com alto

índice de educação, o PIB per capita é bem mais alto. Luxemburgo,

por exemplo, teve em 2008 um PIB per capita de US$ 85 mil. Uma

morte prevenível de uma pessoa jovem em um país como Luxem-

burgo, em função do seu PIB per capita, representa uma perda monu-

mental para o país. Como comparação, no estudo da American Cancer

Society o impacto financeiro mundial da morte nos países pobres foi

de apenas 0,97%. No Brasil, cerca de 25% das pessoas conseguem assi-

nar o próprio nome mas não conseguem ler o que escreveram. É como

se o nome escrito fosse um desenho. Os números medíocres da edu-

cação e do saneamento básico no Brasil são alarmantes. Salvar as pes-

soas no Brasil tem de ser muito mais que salvar da morte: tem de salvar

do analfabetismo, da falta de informação e da falta de cultura.

Onco& – Segundo o estudo, faltam recursos financeiros e humanos,além de infraestrutura, para enfrentar o câncer de forma eficientenos países em desenvolvimento. É o caso do Brasil? Por quê?

Teich – Já temos parte dessa resposta na pergunta anterior. Na minha

opinião, a saúde no Brasil tem cinco problemas críticos, sendo que al-

guns deles se estendem além da saúde.

O primeiro deles é o subfinanciamento da saúde. Fala-se muito que

o problema do Brasil é a má gestão e não a falta de dinheiro. Esse é um

conceito totalmente equivocado. Falta muito dinheiro para financiar a

saúde no Brasil. Em países com a proposta de cobertura pública uni-

versal, como a que foi definida na Constituição brasileira de 1988, os

governos alocam 6% a 8% do PIB. No Brasil, o governo dedica pouco

mais de 3% para esse fim. Gastamos um percentual do PIB bem maior

que o gasto com a saúde para pagar os juros da dívida interna e externa,

que se avoluma devido aos gastos excessivos e crescentes do governo.

O segundo é a má gestão, que torna a situação ainda mais grave,

pois desperdiça recursos extremamente escassos.

O terceiro problema da lista é a falta de informação, um problema

que acomete todo o mundo. Não sabemos os reais benefícios e riscos das

novas tecnologias, como materiais, medicamentos, procedimentos, exa -

mes, entre outros. Os estudos são feitos com populações selecionadas,

que não necessariamente refletem as pessoas que são tratadas no dia a

dia, no mundo real. Sem informação adequada, as incorporações tec-

nológicas são tratadas de forma muito mais emocional do que técnica.

O quarto, já comentado, é a falta de investimento adequado em

educação e infraestrutura.

E o último e mais grave de todos é a corrupção. Existe uma cor-

relação inversa entre o nível de corrupção de um país e o investi-

mento em saúde e educação. Além disso, por mais que um país

possa crescer economicamente, se esse crescimento não se acom-

panha de crescimento social, o país entra em um processo de estag-

nação. A corrupção trava o crescimento social, porque os

governantes tomam decisões que os favorecem em detrimento

daquilo que seria melhor para a sociedade como um todo. A cor-

rupção é a vitória da força sobre a justiça social.

Onco& – Numa nota mais pessoal: como o seu entendimento daeconomia da saúde contribui no seu entendimento da doença?Teich – A oncologia faz parte do grupo de doenças de alto custo. Ficou

claro que com o crescimento exponencial dos custos, mesmo na saúde

suplementar, em pouco tempo não seria possível dar tudo para todos.

Posso dizer que a economia aborda o problema da alocação de re-

cursos escassos para desejos ilimitados. A proposta é entender o quanto

as novas tecnologias fazem diferença em termos de tempo e qualidade

de vida, para que, na hora de decidir o que não pode ser dado, que sejam

eliminados os tratamentos que não agregam para os pacientes e que, na

prática, representam apenas um giro financeiro.

Temos de lembrar sempre que o sistema de saúde é um dos maiores

empregadores em todo o mundo, e gastos crescentes não significam

obrigatoriamente algo ruim – estamos criando empregos e gerando im-

postos, que quando bem empregados permitem o crescimento

econômico e social de um país.

Page 9: Onco& ed. 2, ano I

12 outubro/novembro 2010 Onco&

Mais do que alternativa –integrativa

NÃO PRECISAMOS DE PESQUISA CIENTÍFICA NEM

DE BOLA DE CRISTAL PARA SABER QUE HOUVE

QUEM TORCESSE O NARIZ OU IRONIZASSE AO

ler na capa desta edição de Onco& o tema deste ar-tigo. Acertamos?

Pois essa reação é compreensível. Afinal, devidoa certas terapias alternativas, alguns pacientes comcâncer interrompem ou nem começam o trata-mento convencional. Perdem, assim, a possibili-dade de se curar ou, pelo menos, ter maior emelhor sobrevida.

Mas nos deem um tempo e vão entender porquê. A propósito, você costuma perguntar a todosos seus pacientes oncológicos se eles usam terapiacomplementar, ou alternativa, junto com o trata-mento convencional? Quando a quimioterapia nãotem a eficácia esperada ou produz muitos efeitoscolaterais, você a interrompe ou substitui o es-quema? Não responda por enquanto.

Em se tratando de terapia complementar, hásempre algo mais em moda. Atualmente um dos hitsé o livro Anticâncer – Prevenir e vencer usando nossas

defesas naturais, do médico neuropsiquiatra DavidServan-Schreiber, professor da Faculdade de Medi -cina da Universidade de Pittsburgh e cofundador doCentro de Medicina Integrativa dessa instituiçãonorte-americana. Há 17 anos ele teve câncer no cére-bro. Os colegas lhe deram seis meses de vida.

“Depois da cirurgia e da quimioterapia, pedi aomeu oncologista, que tanto me ajudara, conselhos

sobre a vida a levar, sobre precauções a tomar paraevitar uma recaída”, conta Schreiber. “Ele me res -pondeu: ‘Não há nada especial a fazer. Viva a suavida normalmente. Faremos ressonâncias a interva-los regulares, e se esse tumor reaparecer, nós o de-tectaremos mais cedo’.”

Schreiber não ficou satisfeito. Decidiu estudaro assunto. O resultado é esse livro, em que relatauma série de métodos naturais (que ele mesmo dizter adotado) para prevenção e acompanhamentodos tratamentos convencionais e que tem empol-gado pacientes brasileiros.

“De fato, muitos chegam entusiasmados, com olivro debaixo do braço”, conta a oncologista AnelisaCoutinho, da Clínica AMO, em Salvador, na Bahia.“Ainda não li. Mas os pacientes contam que se sen-tem mais estimulados a mudar o estilo de vida, teralimentação mais saudável, fazer atividade física.”

“Isso tem acontecido mesmo”, relata o médicoPaulo de Tarso Lima, responsável pelo Centro deMedicina Integrativa do Hospital Israelita AlbertEinstein, em São Paulo. “O livro tem pontos interes -santes, mas há outros que não se adaptam muitoaos hábitos dos brasileiros.”

A médica Abigail Zuger, professora associada declínica médica da Columbia University, nos EUA,acaba com o livro em um artigo no jornal The New

York Times. Título: “Entre a capa e a contracapa, uminformativo comercial”.

“Para cada um dos alimentos anticâncer listados

capa

Não adianta negar: o paciente oncológico usa terapiascomplementares. Mas com bom senso e orientação médica, recursos sérios podem ajudá-lo a recuperar a qualidade de vida

Por Conceição Lemes

Page 10: Onco& ed. 2, ano I

Onco& outubro/novembro 2010 13

pelo Dr. Servan-Schreiber existe um fragmento deprovas científicas – normalmente experimentos emcultura de células, por vezes pesquisas com animaisde laboratório, ocasionalmente pequenos estudoscom seres humanos”, observa Zuger. “Nenhumadessas evidências apoiaria, digamos assim, o licen-ciamento de um novo medicamento.”

“Entre os militantes de dietas anticâncer, Dr.Servan-Schreiber é moderado”, salienta Zuger. “Elealerta contra a rejeição dos tratamentos conven-cionais em troca da terapia baseada em alimen-tação, e admite que muito se desconhece sobre oquanto realmente os vegetais são poderosos.”

A maioria dos pacientes usaMedicina alternativa, ou complementar, pode serdefinida como “drogas ou métodos terapêuticos quenão tenham sido comprovados cientificamente” eque, portanto, não estão incluídos dentro do “quadrode cuidados médicos ortodoxos aceito para pacientescom câncer”. Incluem-se aí acupuntura, dietas, psi-coterapia, homeopatia, exercícios, relaxamento, ioga,ervas, práticas espirituais, entre muitos.

Tarso Lima abre parêntese. “Terapia alternativaseria algo que exclui o tratamento convencional.Mas, no máximo, ela o complementa”, diz. “Umavisão mais moderna é chamá-la de medicina inte-grativa, pois caminha junto com a tradicional.”Fechado parêntese.

O fato é que, independentemente de haver ounão evidências científicas, pacientes com câncerbus cam terapias alternativas, ou complementares.Isso acontece no mundo inteiro. Tanto que as des pe sas com esses métodos vêm aumentando sig -ni fi cativamente. Só nos EUA já chegam a US$ 34,4bi lhões por ano.

“Em estudo que fizemos com 100 pacientescom câncer em tratamento no nosso ambulatório,89% já haviam utilizado medicina complementar e63% a estavam usando naquele momento”, relata ooncologista Auro Del Giglio, professor e chefe doDepartamento de Oncologia da Faculdade de Me -dicina da Universidade Federal do ABC. “A maioria– 77,7% – acredita em sua eficácia.”

“O tratamento convencional é doloroso, impõeobrigações, horários, despersonaliza o paciente, que

fica totalmente nas mãos dos médicos”, reconhece DelGiglio. “A terapia alternativa/complementar é algo deque ele vai atrás. É uma forma de ele ter autonomia.”

Melhor qualidade de vida“Algumas dessas terapias ajudam o paciente a man-ter a esperança, podendo se associar a efeitos psi-cológicos”, afirma o oncologista Ricardo Caponero,presidente da Associação Brasileira de CuidadosPaliativos. “Só que esse mesmo tipo de ganho tera -pêutico pode ocorrer quando o paciente se tornaparte integrante das decisões do tratamento con-vencional, mantendo a esperança. A psicologia dasugestão é muito forte.”

“Costumo contar uma história para os pa-cientes. Uma paciente minha, católica, procurouterreiro de umbanda, benzedeira e foi a centro es-pírita. Ela me disse que fez tudo isso porque algumadessas coisas iria ajudá-la”, narra Caponero. “Aí, eulhe perguntei: ‘Em qual você acredita?’.” “A buscadessas diversas opções não mostra excesso de fé. Aocontrário. Essa energia dissipada em várias direçõessó mostra que, na verdade, ela não tem fé algumacom consistência.”

A pesquisa realizada por Del Giglio com 100 pa-cientes com câncer constatou que oração individual(77,5%), grupo de orações (24,7%) e te rapias à basede plantas (23,6%) foram os recursos mais usados.A variável melhor qualidade de vida foi estudada.

Os 100 pacientes foram submetidos a três ques-tionários. Um abrangente, que buscava informaçõesmédicas gerais. Outro, para saber o uso de medi -cina complementar/alternativa. O terceiro, sobrequalidade de vida. Foi utilizado o questionárioQLQ-C30, da Organização Europeia para Pesquisae Tratamento do Câncer (EORTC), que já havia sidovalidado para o uso em português. A análise estatís-tica foi realizada através do software NCSS 2000(Utah, Estados Unidos).

Conclusão dessa pesquisa: a crença na eficáciada medicina complementar se correlacionou signi-ficativamente com melhor qualidade de vida global.Análise multivariada revelou ainda que rezar foi aprática que mais se correlacionou com melhor qua -lidade de vida nas escalas funcionais e de sintomas.

“Os médicos não devem desencorajar o uso de

“Nosso papel é ajudaro paciente a restabelecer suasaúde. Entende-seaqui por saúde o quea própria OMS definecomo tal: bem-estarfísico, mental esocial, e não mera-mente ausência desintomas e doenças.”

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14 outubro/novembro 2010 Onco&

terapias complementares”, defende Del Giglio. “Amenos, claro, que se detecte o uso de algum tipoque possa ser prejudicial à saúde dos pacientes.”

Os riscos de não perguntarA maioria dos pacientes, no entanto, não informaseus médicos de que associa alguma terapia alter-nativa/complementar ao tratamento convencional.

Na pesquisa de Del Giglio, 83,7% estavam nessasituação. As razões mais frequentemente relatadaspara esse comportamento foram: os médicos nuncapediram (46,2%); os pacientes não acharam que eraimportante contar para seus médicos sobre o uso demedicina alternativa/complementar (37,5%).

“Os pacientes acham que, por ser natural, nãofaz mal”, alerta a oncologista Anelisa. “Porém, certaservas medicinais e compostos podem interagir comquimioterápicos e outros medicamentos, anulandoou exacerbando os seus efeitos e, consequente-mente, levando à interrupção ou substituição dotratamento. Além disso, alguns são hepatotóxicos.”

“Como muitos pacientes não relatam o uso,conhecemos pouco as interações. Não há estudosbem conduzidos, randomizados, que possam darrespostas sólidas”, acrescenta Caponero. “Sabemos,por exemplo, de relatos de alteração da função he -pá tica devido ao chá verde (Camellia sinensis). Já aerva-de-são-joão (Hypericum perforatum) interagecom ciclosporina, anticoagulantes cumarínicos, an-ticoncepcionais orais, teofilina, digoxina, indinavire, possivelmente, com outros agentes inibidores daprotease transcriptase reversa, prejudicando os res -pectivos efeitos.”

A babosa (Aloe vera) é outro exemplo. O ditopopular diz que “cura o câncer”. Aí, fazem-se gar-rafadas de babosa com um pouquinho de álcool.“Essa combinação pode produzir efeitos colateraisbem contundentes com a quimioterapia”, atentaAnelisa. “Muitos pacientes têm náuseas, vômitos ediarreia só por causa da babosa.”

Estimule os pacientes a contarOu seja, não adianta tampar o sol com a peneira. Omédico que eventualmente não indaga aos seus pa-cientes com câncer sobre o uso de outras terapias du-

rante o tratamento agora tem motivos para fazê-lo.Primeiro, os doentes usam, mesmo. Segundo, certas preparações podem causar in-

terações com drogas e toxicidade. Terceiro, a questão é tão importante que metade

das faculdades de medicina norte-americanas játem um departamento acadêmico de medicina in-tegrativa (é como lá é frequentemente denominadaa medicina alternativa, ou complementar). Esseserviço está presente no M. D. Anderson CancerCenter, em Houston, no Texas, e no MemorialSloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. NoBrasil, a Universidade Estadual de Campinas (Uni-camp) conta com esse serviço. No Hospital IsraelitaAlbert Einstein, em São Paulo, o setor funciona hátrês anos dentro do departamento de oncologia.

“Nosso papel é ajudar o paciente a restabelecera sua saúde”, diz Paulo de Tarso Lima, responsávelpelo setor no Einstein. “Entende-se aqui por saúdeo que a própria Organização Mundial de Saúde e oMinistério da Saúde definem como tal: bem-estarfísico, mental e social, e não meramente ausênciade sintomas e doenças.”

“Eu não estou falando de livrar a pessoa docâncer”, prossegue Tarso Lima. “Mas que, apesarda presença da doença, ela pode, sim, ter um es-tado de bem-estar que eu, enquanto médico, nãoposso oferecer, mas posso ajudá-la a caminharnum plano terapêutico.”

Não à toa os quatro especialistas entrevistados porOnco& fazem a mesma recomendação: pergunte aosseus pacientes se, além do tratamento convencional,estão usando algum tipo de terapia complementar.

“Criticar ou ridicularizar o paciente por utilizaresses ‘tratamentos’ não vai fazer com que ele parede adotá-los”, reforça Caponero. “O médico que ageassim consegue, no máximo, fazer com que o seudoente deixe de relatar os outros tratamentos.”

“É preciso estar aberto para escutá-lo sem censuraprévia”, continua. “A partir daí, esclarecer e orientar.”

Separar o joio do trigoBoa parte dos pacientes com diagnóstico de câncerchega com vários fantasmas e uma ideia na cabeça:como eu posso me livrar dessa doença?

Motivos que levam os pacientes a buscar terapias alternativas:

* limitações do tratamentoconvencional;

* popularidade dos tratamentosnaturais, que despertam maior interesse nos pacientes com câncer;

* diminuição dos efeitos colaterais das drogasquimioterápicas;

* melhora do sistemaimunológico;

* alívio de medo, ansiedade edepressão associados à vulnera-bilidade causada pela doença;

* falta de esperança no seutratamento convencional contra o câncer;

* expectativa de melhorar osucesso das terapêuticas tradicionais.

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Onco& outubro/novembro 2010 15

A tendência é conversar com todo mundo, pes -quisar na internet tudo o que existe de alternativo,para saber se há mais alguma coisa que possa fazerpara ajudar na cura.

“A gente tem de ter bom senso”, recomenda aoncologista Anelisa. “Nosso papel é pontuar o queestá cientificamente comprovado. E, dentro do quenão está, o que pode ser usado sem prejuízo e o quepode causar problemas.”

Se, por exemplo, um paciente fala que ouviudizer que comer graviola faz bem, tudo bem. Seele acha que vai ajudá-lo, isso por si só o estimulainteriormente. Já outro diz que adoraria fazerreiki, uma terapia tibetana que, segundo os seusadeptos, teria o objetivo de restabelecer o equi-líbrio energético por meio da imposição de mãos.Vai fazer mal? Não.

“O x da questão não é defender o reiki, a acu -puntura, a ioga ou a graviola”, diz Anelisa. “A pessoaimbuída de esperança tem a autoestima me lho rada,tende a se cuidar melhor.”

“Já se o paciente diz que vai usar babosa, peçopara não usar”, frisa a médica. “Consulto nosso far-macêutico sempre que o paciente refere erva ousubstância que eu desconheço, para saber se há al-guma interação.”

“É preciso separar o joio do trigo”, arremataAnelisa. “Não tolha o paciente de buscar recursos al-ternativos que não façam mal. Deve-se, porém, fugirdas coisas extremistas, como certas dietas restritivas,desequilibradas, assim como de substâncias tóxicas.”

“Se aquela prática vai fazer a pessoa se sentirmelhor, que direito eu tenho de vetar? Nenhum”,diz Del Giglio, taxativamente. “Tente saber sobre osoutros tratamentos do seu paciente. Só assim vaides cobrir onde ele circula e se ele corre risco de usaralgo que interfira no tratamento convencional.”

Como fugir dos charlatõesO fato de a terapia complementar não ser cientifi-camente comprovada não significa obrigatoria-mente charlatanismo. É o caso da homeopatia eda acupuntura.

“Se a terapia tem um arcabouço teórico que asustente, não podemos falar em charlatanismo”, de-

fine Del Giglio. “Logo, desde que ela se paute pelosprincípios que a norteiam, temos de respeitar. Eu,por exemplo, recomendo acupuntura aos meus pa-cientes com dores, pois ela traz benefícios, sim.”

Agora, se determinada terapia alternativa nãotem arcabouço ou foge dele, estamos, sim, diantede um embusteiro, que explora a boa-fé e a espe -rança de pacientes com câncer e familiares, fre-quentemente visando apenas ganhar dinheiro.

“Charlatanismo não é apanágio das terapiascom plementares”, Caponero põe o dedo na ferida.“Há médicos ‘legítimos’ que utilizam técnicas nãoaprovadas, objetivando exclusivamente usufruirganhos econômicos. Só uma boa relação médico-paciente pode solucionar esses problemas.”

Esse é mais um motivo para você se interessarpelos tratamentos alternativos feitos pelo seu pa-ciente. A abordagem mais pessoal aumenta a eficá-cia do que você prescreve. Primeiro, porque eletende a aderir mais ao tratamento. Segundo,porque, conhecendo-o melhor, você irá prescreveraquilo que ele tem condições de cumprir.

“É importante mostrar aos pacientes os poten-ciais malefícios, a ausência de estudos confiáveis ediferenciar a informação obtida por pesquisa clínicacriteriosa da informação com base na crendice e emrelatos pessoais não comprovados”, volta à cargaCaponero. “Eu brinco com os pacientes, dizendoque o melhor tratamento para o resfriado comumé chá de limão com alho, associado a um analgésicoe antipirético e, eventualmente, um anti-histamí -nico, mas o chá de limão é fundamental!”

“Os grandes serviços deveriam ter pessoas es-pecializadas em abordar temas de medicina com-plementar de forma científica e ética para os seuspacientes”, sustenta Del Giglio. “Existem modali-dades que podem ajudar no tratamento de algunssintomas para os quais a medicina alopática nãotem opções muito boas, como a sensação de ‘faltade energia’, fadiga e alguns tipos de dor crônica.”

Del Giglio vai além: “Os fitoterápicos deve-riam ser avaliados também pelo crivo científico,assim como qualquer medicação nova alopática.É o único jeito de irmos separando cada vez maiso joio do trigo”.

“Terapia alternativaseria algo que excluio tratamento convencional. Umavisão mais modernaseria chamá-de demedicina integrativa,pois caminhajunto com a tradicional.”

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Introdução

DE UM ESTILO DE VIDA ENTRE OS ANOS 1950 E1970, O TABAGISMO É HOJE CONSIDERADO UMA

PANDEMIA E A MAIOR CAUSA ISOLADA DE ADOECI -mento e mortes precoces no mundo. A OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) reconhece o tabagismocomo uma doença crônica, epidêmica, transmitidapor meio da propaganda e publicidade, tendo comovetor a poderosa indústria do tabaco. É a maior causaisolada evitável de adoecimento e mortes precoces nomundo, totalizando 5 milhões de mortes por ano. Seo padrão de consumo atual se mantiver, são espera-dos 10 mi lhões de mortes anuais em 2020, 70% delasem países em desenvolvimento. No Brasil, dados daOrganização Pan-Americana de Saúde apontam para200 mil mortes anuais devido ao tabagismo.1,2

A constatação de que a nicotina, presente emtodos os derivados do tabaco, é uma droga psicoativafez com que a OMS incluísse o tabagismo no grupodos transtornos mentais e de comportamento decor-rentes do uso de substâncias psicoativas na DécimaRevisão da Classificação Internacional de Doenças(CID-10).3 A dependência da nicotina obriga os fu-mantes a se expor cronicamente a cerca de 4.720subs tâncias, muitas delas tóxicas, fazendo com que otabagismo seja um fator causal de aproximadamente50 doenças, entre elas vários tipos de câncer (pulmão,laringe, faringe, esôfago, estômago, pâncreas, fígado,rim, bexiga, colo do útero, leucemia), doenças doaparelho respiratório (enfisema pulmonar, bronquitecrônica, asma, infecções respiratórias) e doenças car-diovasculares (angina, infarto agudo do miocárdio,hipertensão arterial, aneurismas, acidente vascularcerebral, tromboses).4,5

Além dos efeitos danosos para os fumantes, otabagismo atinge também os não fumantes que con-vivem com fumantes em ambientes fechados – oschamados fumantes passivos. A exposição involun-tária à fumaça do tabaco pode acarretar desde reaçõesalérgicas (rinite, tosse, conjuntivite, exacerbação deasma) em curto período até infarto agudo do miocár-dio, câncer de pulmão e doença pulmonar obstrutivacrônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica) em

adultos expostos por longo período.6

O tabaco é um carcinógeno que atua tanto comoindutor (efeito mutagênico) como promotor (proli -feração celular). São identificadas entre 60 e 70 subs -tâncias cancerígenas na fumaça dos derivados dotabaco, entre elas hidrocarbonetos aromáticospolicíclicos (HAP), arsênico, níquel, cádmio, polônio210 (substância radioativa), nitrosaminas voláteis,aminas aromáticas. Quatro delas são específicas dotabaco: N-nitrosonor-nicotina (NNN), dimetilnitro -samina-piridilbutanona (NNK 2), N-nitrosoa nabasina(NAB), N-nitrosoanabatina (NAT)7.

Estudos já comprovaram que não existem níveisseguros para o consumo de cigarros: quanto maior oconsumo de cigarros por dia, maior o risco de adoe-cer de câncer de pulmão (Tabela 1).

Sabe-se hoje que é incoerente tratarmos ocâncer, seja através de cirurgia, radioterapia e/ouquimioterapia, e ignorarmos seu principal fatorde risco. Sem abordar o tabagismo, perpetuam-seos efeitos nocivos do cigarro no paciente e au-mentam os riscos de recidivas ou mesmo de umsegundo tumor primário.8

Estudos científicos já demonstraram que pa-cientes com câncer de pulmão, ao parar de fumar,melhoraram a sobrevida em comparação aos que nãopararam de fumar.9, 10 Além disso, continuar fumandoapós diagnóstico de câncer exacerba as complicaçõesdo tratamento, como mucosite, e dificulta a cicatriza-ção da ferida operatória.11

Tabagismo como doençaConforme já descrito anteriormente, a OMS consi -dera o tabagismo como uma doença devido à de-pendência da droga nicotina. Essa dependência,porém, é um processo complexo que envolve ainter-relação entre farmacologia, fatores adquiridos(ou condicionadores), socioambientais, comporta-mentais, de personalidade, entre outros.12, 13, 14

De forma didática, podemos dividir a depen -dência da nicotina em três componentes: de-pen dência física, dependência psicológica e con - di cionamentos ao fumar. Esses componentes não

tabagismo

Tabagismo e câncer

Ricardo Meirelles

* Médico pneumologista da Divisãode Controle do Tabagismo do

Instituto Nacional de Câncer (INCA);médico responsável pela Clínica de Tratamento do Tabagismo dasClínicas Oncológicas Integradas

(COI); membro titular da Comissãode Combate ao Tabagismo da

Associação Médica Brasileira (AMB);membro da Comissão de Controle do Tabagismo do Conselho Federal

de Medicina (CFM)

Contato:[email protected]

Divulga

ção

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atuam isoladamente, sendo que o fumante podeapresentar mais evidências de um determinadocomponente sobre os demais.12, 13, 14

Dependência física:Define-se como a necessidade física (orgânica) denicotina que o fumante apresenta. A nicotina éconsiderada uma droga psicoativa estimulante eseu mecanismo de dependência é semelhante aoda cocaína e da heroína.

Ao atingir o cérebro, a nicotina se propaga portodas as áreas, centros e até o córtex, interagindocom os receptores colinérgicos presentes nas mem-branas de muitos neurônios, que passam a sechamar receptores nicotínicos-acetilcolínicos(nAChRs) e ficam distribuídos nas regiões periféri-cas e centrais do cérebro.15, 16

Os receptores nicotínicos liberam uma sériede neurotransmissores e neurorreguladores, co-mo dopamina, acetilcolina, epinefrina, norepine-frina, serotonina, betaendorfina, vasopressina.Cada um deles apresenta uma atividade cerebralespecífica: prazer, alerta, diminuição do apetite,me lhora da memória, redução da ansiedade, entreoutros. O mais importante e mais estudado é a dopamina, pois há uma grande liberação des -se neurotransmissor no nucleus accumbens, que produz uma forte sensação de prazer e eufo-ria, consequentemente levando o indivíduo a continuar a fumar.15, 16

O cérebro reage quando deixa de recebernicotina, e o fumante passa a apresentar sintomas desagradáveis: irritabilidade, tonteira, cefaleia, agressividade, tristeza, ansiedade, dificuldade decon centração, vertigens, distúrbios do sono e,prin cipalmente, forte desejo de fumar, a chamada“fissura”. Tais sintomas caracterizam a síndromede abstinência da droga nicotina, mas podem nãoocorrer em todos os fumantes após a cessação dotaba gismo. Naqueles que os apresentam, os sintomas se iniciam algumas horas após a abs -tinência. Sua intensidade aumenta nos quatro pri -meiros dias e desaparece entre uma e duassemanas. A “fissura”, em geral, não dura mais quecinco minutos e tende a permanecer por maistempo que os demais sintomas. Porém, sua inten-sidade diminui gradativamente, enquanto o inter-valo entre episódios aumenta.14

Dependência psicológica:É a vontade que o fumante apresenta de acenderum cigarro para aliviar tensões como angústia, an-siedade, tristeza, medo, estresse, ou até momentosde depressão. O cigarro passa a preencher um es-paço vazio e é encarado como um companheiro emperíodos de solidão. É como se o fumante vivesseuma relação de amizade e companheirismo com ocigarro – parar de fumar significa, portanto, umaseparação de algo prazeroso e de que se gostamuito. O ato de parar envolve uma tristeza muitogrande, descrita muitas vezes como “luto”.14, 17

Condicionamentos:São as associações que o fumante faz com situaçõeshabituais de seu cotidiano. Por estar presente emsua rotina diária, o fumante passa a incorporar ocigarro a determinadas situações – ele se condicionaa fumar após tomar café, após as refeições, ao assis -tir televisão, ao falar ao telefone, ao ingerir bebidasalcoólicas, ao dirigir, antes de iniciar uma tarefa queexija concentração e até em situações em que se en-contra relaxado. São associações em que ele utilizao cigarro de forma automática, sem se dar conta deque está fumando.14, 17

TratamentoO tratamento do tabagismo se baseia na abordagemcognitivo-comportamental, cujo objetivo é detectarsituações que levam o indivíduo a fumar e, a partirdaí, desenvolver estratégias para que ele aprenda a enfrentá-las, alterando suas crenças e atitudes diante delas. Dessa forma, o fumante passa a viversituações rotineiras, em que normalmente fumaria,sem buscar o cigarro, tornando-se um agente demudança de seu próprio comportamento.18

Essa abordagem visa não apenas que o fumantepare de fumar, mas, principalmente, que ele semantenha abstinente.

A abordagem do fumante deve ser rea lizada

Onco& outubro/novembro 2010 17

Tabela 1: Percentual de câncerde pulmão em fumantes, comparado a não fumantes

1 a 9 cigarros/dia10 a 19 cigarros/dia20 a 39 cigarros/dia40 ou mais cigarros/dia

Câncer de pulmão

362%762%1.369%1.772%

Não existem níveis seguros para o consumo de cigarros

Fonte: Rosemberg, 2002

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sempre com firmeza, mas sem agressividade oupreconceito. É fundamental que o médico tenhauma postura acolhedora, criando uma atmosfera derespeito e con fiança, para que o fumante sinta queele está realmente interessado em apoiá-lo no pro -cesso de cessação do tabagismo.17

Como o tabagismo é uma doença crô nica,deve-se manter um acompanhamento do pacientepara prevenir uma possível recaída. O acompa -nhamento deve ocorrer em consultas subse-quentes, a partir da data do abandono do fumo,onde serão discutidos os progressos e as dificul-dades vivenciadas pelos ex-fumantes.10, 14

O mais importante é que o paciente entenda queo tabagismo é uma doença crônica e que ele nãopode, em hipótese alguma, acender um cigarro oudar uma tragada, pois poderá voltar a fumar.

Caso ocorra, a recaída deverá ser aceita pelomédico sem críticas, mantendo a atmosfera de con-fiança e apoio já demonstrada. É fundamental queo paciente, ao retornar à consulta após ter recaído,seja estimulado a tentar novamente, marcandonova data para deixar de fumar, identificando os fa-tores que contribuíram para voltar a fumar etraçando estratégias para a nova tentativa. Omédico deve ter conhecimento de que a média detentativas para que o paciente deixe de fumar de-finitivamente é de três a quatro vezes.10, 14

MedicamentosO uso de medicamentos tem um papel bemdefinido no processo de cessação do taba gismo:minimizar os sintomas da síndrome de abstinênciade nicotina, facilitando a abordagem do fumante.18

Eles devem ser utilizados preferencialmente nosfumantes que apresentam dependência física média,elevada ou muito elevada, ou a critério clínico.18 Ograu de dependência física pode ser avaliado atravésdo Teste de Fagerström (Tabela 2).

A dependência da nicotina pode ser resu mida emapenas duas perguntas:

- Quantos cigarros fuma por dia?- Quanto tempo após acordar acende o pri -

meiro cigarro?Caso o fumante fume 20 ou mais cigarros por dia,

e acenda o primeiro cigarro do dia até 30 minutosapós acordar, ele apresenta um elevado grau de de-pendência física de nicotina.10, 14

Os medicamentos utilizados atualmente no trata-mento do tabagismo são os seguintes:

- Terapia de reposição de nicotina (TRN);- Bupropiona ;- Vareniclina.

A TRN é encontrada nas seguintes apresentações: - adesivo transdérmico; - goma de mascar;- pastilha;- inalador oral;- spray nasal;- comprimido sublingual.

Atualmente só estão disponíveis no Brasil as apresentações da TRN em adesivo transdérmico,goma de mascar e pastilha.

18 outubro/novembro 2010 Onco&

Tabela 2:Teste de Fagerström

1. Quanto tempo após acordarvocê fuma o primeiro cigarro?

2. Você acha difícil não fumarem lugares proibidos, comoigrejas, cinemas, ônibus etc.?

3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

5. Você fuma mais frequentemente pela manhã?

6. Você fuma mesmo doente,quando precisa ficar de cama?

Perguntas Respostas

Dentro de 5 minutos = 3Entre 6 e 30 minutos = 2Entre 31 e 60 minutos = 1Após 60 minutos = 0

Sim = 1Não = 0

O primeiro da manhã = 1Outros = 0

Menos de 10 = 0De 11 a 20 = 1De 21 a 30 = 2Mais de 31 = 3

Sim = 1Não = 0

Sim = 1Não = 0

De 0 a 2 pontos = muito baixoDe 3 a 4 pontos = baixo

5 pontos = médioDe 6 a 7 pontos = elevado

De 8 a 10 pontos =muito elevado

Grau de dependência

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Onco& outubro/novembro 2010 19

A escolha de um dos medicamentos dependeráda avaliação individual do paciente. Não havendocontraindicações clínicas, o medicamento é escolhi -do segundo a facilidade de administração, emcomum acordo com o paciente, o que tende a au-mentar a aderência ao tratamento. A TRN e abupro piona podem ser utilizadas isoladamente ouem combinação. A vareniclina somente po derá serutilizada de forma isolada.18, 19

A duração do tratamento com qualquer formade medicamento é de 12 semanas. A TRN deve seriniciada no dia que o paciente escolheu para deixarde fumar. Já com a bupropiona e a vareniclina,deve-se parar de fumar no oitavo dia após ter ini -ciado o uso do medicamento.18, 19

ConclusãoTodo médico deve se conscientizar de que o taba -gismo é uma doença crônica e que todo fumantenecessita de apoio e acompanha mento para con-

seguir deixar de fumar. Mui tos fumantes utilizam ocigarro não apenas porque querem fumar, masporque necessitam da nicotina e do papel que o ci -garro desempenha em sua vida.

Pacientes com câncer devem ser sempre orien-tados a deixar de fumar, em qualquer estágio dadoença. A cessação do tabagismo em um pacientecom câncer deve ser encarada como uma impor-tante etapa do tratamento do câncer. A melhorada autoestima e da autoconfiança que o pacientesente ao conseguir parar de fumar dará a elecondições para enfrentar o tratamento do câncerde maneira mais positiva.

O médico deve ter em mente que o tratamentodo tabagismo, como o de qualquer doença crônica,deve ser contínuo. Não adianta apenas parar defumar. O fumante deve ser sempre acompanhado,usando ou não medicamento, para que ele continuesem fumar, mantendo suas conquistas, especial-mente a melhora na sua qualidade de vida.

Referências bibliográficas1. World Health Organization (WHO), 2002. The World Health Report: Re-

ducing Risks and, Promoting Healthy Lifestyles. Geneva, Switzerland.

2. Pan American Health Organization (PAHO), 2002. Health in the Americas.

3. Organização Mundial de Saúde (OMS), 1997. Classificação Estatística In-

ternacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão-

(CID 10). Traduzido pela Faculdade de Saúde Pública de São Paulo – Centro

Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português – 4a ed. –

São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo.

4. Dube, M.F., Green, C.R., 1982. Methods of collection of smoke for analytical

purposes. Recent. Adv. Tob. Sci., 8, 42-102.

5. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences

of Smoking: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and

Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center

for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and

Health, 2004.

6. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences

of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General.

U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control

and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion, Office on Smoking and Health, 2006.

7. Rosemberg, J.. Pandemia do Tabagismo – Enfoques Históricos e Atuais. 1ª

edição, São Paulo, (SP) Secretaria Estadual de Saúde, 2002.

8. Gonçalves, C.M.C., Meirelles, R.H.S., 2007. Cessação do Tabagismo em Pa-

cientes com Câncer. In: Viegas C.A.A. (Ed). Tabagismo: do Diagnóstico à Saúde

Pública. Editora Atheneu, São Paulo, SP.

9. Nia PS, et al. Prognostic value of smoking status in operated non-small cell

lung cancer. Lung Cancer 2005; 47: 351-359.

10. Tammemagi, CM, et al. Smoking and Lung Cancer Survival. The Role of

Comorbidity and Treatment. Chest 2004;125: 27-37.

11. Anthonisen NR, et al. The Effects of a Smoking Cessation Intervention on

14.5-Year Mortality. Ann Intern Med. 2005; 142: 233-239.

12. Reina, S.S., Damasceno, A.G-T., Orive, J.I.G., 2003. Iniciación y manten-

imiento del hábito tabáquico. El paciente que va a dejar de fumar. In: Ferrero

MB, Mezquita MAH, Garcia MT. – Manual de Prevención y Tratamiento del

Tabaquismo, www.atenciontabaquismo.com, Espanha, 2003.

13. Ministério da Saúde – Instituto Nacional de Câncer/Coordenação Nacional

de Controle do Tabagismo e Prevenção Primária do Câncer – Ajudando seu

Paciente a Deixar de Fumar, Rio de Janeiro, 1997.

14. Meirelles, R.H.S., Gonçalves, C.M.C., 2006. Como Fazer Seu Paciente Parar

de Fumar. In: Zamboni M., Pereira CAC (Eds.). Pneumologia – Diagnóstico e

Tratamento. Editora Atheneu, São Paulo, SP.

15. Rosemberg J., 2004. Nicotina Droga Universal, Instituto Nacional de

Câncer (site da internet: www.inca.gov.br).

16. Fagerström, K. Uma Breve Apresentação da Neurofarmacologia e Fisiologia

da Dependência à Nicotina. In: Gigliotti A.P.; Presman S. (Eds). Atualização no

Tratamento do Tabagismo. ABP Saúde, 2006.

17. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Pre-

venção e Vigilância, Divisão de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de

Risco de Câncer, 2005 – Deixando de Fumar sem Mistérios – Manual do Co-

ordenador, Rio de Janeiro.

18. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Pre-

venção e Vigilância - Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante,

Rio de Janeiro, 2001.

19. Fiore, M.C., Jaén, C.R., Baker, T.B., et al, 2008. Treating Tobacco Use and

Dependence. Clinical Practice Guideline. U. S. Department off Health and Hu-

mans Services, Public Health Service. Update.

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22 outubro/novembro 2010 Onco&

ANEOPLASIA MAMÁRIA É A PRINCIPAL CAUSA DE

MOR TE POR CÂNCER NAS MULHERES BRASILEIRAS.SENDO ASSIM, O DEBATE SOBRE A PREVENÇÃO, OS

fatores de risco, as maneiras de realizar o diagnósticoe o tratamento estão constantemente em debate namídia. Muitos mitos ainda persistem em 2010 sobreo câncer de mama. O objetivo deste artigo é apresen-tar e discutir dez grandes mitos sobre essa doença.

MITO: “Mulheres jovens não desenvolvemcâncer de mama.”

Em primeiro lugar, é importante esclarecer que ocâncer de mama ocorre em todas as idades. Sabemosque o risco aumenta proporcionalmente com a ida -de. Porém, 5% das neoplasias mamárias são diag-nosticadas em mulheres com menos de 35 anos.

MITO : “Mamografia normal significa quenão há câncer de mama.”

A mamografia é o melhor exame de imagem pararealizar diagnóstico precoce do câncer de mama,entretanto a taxa de falso-negativo varia entre 10%e 15%. Algumas alterações na mama são diagnosti-cadas apenas no exame físico, como lesões emquadrante superior interno que podem não ser in-cluídas nos clichês radiológicos, ou mamas densasque diminuem a sensibilidade.

A mamografia não exclui a realização do examefísico. Alterações no exame físico não visualizadas namamografia devem ser avaliadas por ultrassonografiacomplementar e/ou ressonância magnética de mama.

MITO: “Nódulo de mama é a única maneirade diagnosticar um câncer de mama.”

Alterações na pele, descarga papilar e microcalcifi-cações na mamografia podem ser os primeiros sin-tomas/sinais da neoplasia mamária. Alguns tiposhistológicos não costumam formar nódulos, comoo carcinoma lobular e tubular. Outro exemplo é odiagnóstico de carcinoma ductal “in situ” (CDIS),que é realizado em 80% das vezes através de mi-crocalcificações na mamografia.

MITO: “História familiar negativa paracâncer de mama significa que não há mo-

tivos para preocupação com essa neoplasia.”No último ano, 76% das mulheres com diagnósticode câncer de mama relataram história familiar ne -gativa. O maior fator de risco para desenvolver umcâncer de mama é ser do sexo feminino, portantoelaborar um programa de rastreamento para essadoença é importante para todas as mulheres.

MITO: “A única história familiar importan -te é a materna.”

A história familiar paterna de câncer de mama é tãoimportante quanto a materna. Câncer de mama here -ditário pode ser materno e/ou paterno. A história fa-miliar deve incluir no mínimo duas gerações.

MITO: “O fator mais importante na históriafamiliar é o número de parentes afetados.”

A idade do diagnóstico é mais importante que onúmero de familiares afetados. Diagnóstico decâncer de mama em mulheres jovens é um fator derisco importante para câncer hereditário.

História pessoal e/ou familiar de câncer de ovário,neoplasia mamária bilateral e história de câncer demama em homem também aumentam o risco decâncer hereditário.

MITO: “Câncer de mama deve ser imediata-mente operado após seu diagnóstico para

evitar metástases.”Câncer de mama não é uma emergência médica.Sabemos através de diversos estudos que tumoresde mama com 1 cm de diâmetro estão em desen-volvimento há aproximadamente 8 – 10 anos.

O tratamento deve ser iniciado o mais breve pos-sível para evitar complicações locais e sistêmicas. Entretanto, antes de realizar os procedimentos tera -pêu ticos é importante que a paciente e seus familiaressaibam das opções de tratamento e possam junta-mente com uma equipe multidisciplinar optar pelotipo de cirurgia, radioterapia e tratamento sistêmico.

Os dez grandes mitos sobrecâncer de mama em 2010

mama

Antonio Luiz Frasson * Professor doutor da Faculdade

de Medicina da PUC-RS. Coordenadordo Centro de Mama da PUC-RS.

Mastologista do Hospital Albert Einstein – São Paulo.

Contato: [email protected]

Betina Vollbrecht * Mestre em gerontologia biomédica

pela PUC-RS. Médica do Centro de Mama da PUC-RS.

Rafaello Frasson * Acadêmico de Medicina da PUC-RS.

Bolsista de iniciação científica do Centro de Mama da PUC-RS.

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Onco& outubro/novembro 2010 23

MITO: “Todos os cânceres de mama devemser tratados da mesma maneira.”

Não existe uma única “receita” para o tratamento daneoplasia mamária. Existem mais de 15 tipos his -toló gicos de câncer de mama, e o grau histológicoe a bio logia molecular do tumor vão variar larga-mente em agressividade.

O tratamento deve ser sempre individualizado.A escolha do tratamento depende basicamente dotipo e grau histológico, do tamanho tumoral, doperfil imuno-histoquímico, da presença de metás-tases, da idade, de comorbidades, do desejo da pa-ciente e da experiência acumulada pela equipemédica que realizará o tratamento.

MITO: “Câncer de mama é o principal ini -migo da mulher.”

O principal inimigo da mulher não é o câncer demama, mas sim o diagnóstico tardio dele. Câncerde mama diagnosticado precocemente é curável.

MITO: “Mulheres de alto risco paraneo plasia mamária não podem modi-ficar esse risco.”

Mulheres de alto risco para câncer de mama devidoa história familiar, mutação BRCA, biópsia mamáriacom alterações proliferativas ou até mesmo históriapessoal de câncer de mama podem adotar algumaspráticas de profilaxia: não fumar, ter ingestão con-trolada de álcool, praticar exercícios físicos regular-mente, ter dieta balanceada, fazer exame físico emamografia (conforme a recomendação médica),quimioprevenção e/ou cirurgias redutoras de risco.

Novas diretrizesO câncer de mama é o segundo tipo de câncer maisfrequente no mundo e o mais comum entre as mu -lheres. Segundo estimativas do Instituto Nacionalde Câncer (INCA), o Brasil terá cerca de 50 milnovos casos diagnosticados em 2010 – um risco dequase cinco para cada 100 mil mulheres.

Apesar disso, as taxas de mortalidade em decor-rência do câncer de mama no Brasil continuamaltas, principalmente devido ao diagnóstico tardio.O câncer de mama é altamente curável se identifi-cado e tratado precocemente: a sobrevida médiaapós cinco anos em países desenvolvidos é de 73%.Esse índice na população mundial é de 61%. Nospaíses em desenvolvimento, ele cai para 57%.

Os países da América Latina se encaixam nesseperfil – diagnóstico tardio, mortalidade alta. Para tentarreverter esse quadro, o Grupo Latino-Ame ricano deIn vestigação em Oncologia Clínica (GLICO) e o Na-tional Comprehensive Cancer Network (NCCN) seuni ram em 2009 para desenvolver diretrizes em cân -cer de mama e câncer de pulmão para o continente.

O resultado dessa parceria tem lançamento pre-visto para dezembro: um guia clínico prático, baseadonas melhores práticas norte-americanas e adaptado àrealidade latino-americana, que seja de utilidade paraclínicos, pacientes e outros envolvidos no processodecisório em sistemas de saúde nessas duas áreas.

Aliança formada por 21 dos principais centros decâncer no mundo, o NCCN é uma organização semfins lucrativos, dedicada a melhorar a qualidade e aeficácia do tratamento de pacientes de câncer. As di-retrizes do NCCN são a bússola para política clínicaem oncologia, elaboradas por painéis multidiscipli-nares, que abordam temas como detecção, prevençãoe redução de risco, diagnóstico, tratamento e cuida-dos paliativos, revisadas e reeditadas anualmente.

O desafio inicial de criação das guias não foi nadafácil: adaptar as diretrizes para realidades políticas,econômicas e sociais de países completamente dife -rentes. Vencida a primeira dificuldade, vieram outras.Uma delas é evitar os “modismos” na área. Os painéisprocuram ficar atentos a conceitos, procedimentos ou novas drogas que parecem ser revolucionários àprimeira vista, mas que com o tempo são desbanca-dos por falta de evidências ou por falta de benefícioefetivo ao paciente.

Outro obstáculo é avaliar se mudanças estatisti-camente significativas – um aumento na sobrevidalivre da doença, por exemplo – se traduzem em bene-fício real ao paciente, considerando pontos comopreço do medicamento e toxicidade.

Esses cuidados têm um único objetivo: garantirque os pacientes recebam o melhor tratamento pos-sível e auxiliar o médico a tomar a decisão mais ade-quada nesse sentido.

PENSAMENTOS FINAISO câncer de mama diagnosticado precocemente em2010 já pode ser considerado uma neoplasiacurável. Para que esse objetivo seja alcançado é im-portante que todas as mulheres realizem um pro-grama de rastreamento mamográfico e exame físicosob orientações médicas.

Para saber

* Kaufmann M, Morrow M, MickwitzG, et al. Locoregional Treatmentof Primary Breast Cancer. Cancer2010; 0: 1-8.

* National Comprehensive CancerNetwork - Clinical Practice Guide-lines in Oncology - Breast CancerV.1. 2010 www.nccn.org

* Veronesi U, Zurrida S, Viale G, etal. Breast cancer classification:time for a change. J Clin Oncol2009, 27: 2427-28.

* Evens DGR, Baildam AD, et al.Risk reducing mastectomy: out-comes in 10 European Centers. JMed Genet 2009; 46: 254 – 58.

* Aebi S., Davidson T, Gruber G. etal. Primary breast cancer: ESMOClinical Practice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 21 (Supple-ment 5): v9–v14, 2010.

* Frasson AL, Zerwes FP, VollbrechtB, et al. A Polêmica da Mamo-grafia no Rastreamento doCâncer de Mama. Prática Hospita-lar, 69; 2010: 55 – 58.

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Page 19: Onco& ed. 2, ano I

24 outubro/novembro 2010 Onco&

Introdução

OCÂNCER DE RIM CORRESPONDE A APROXIMADA-

MENTE 4% DE TODOS OS NOVOS CASOS DE

CÂNCER NO MUNDO. NO BRASIL, MAIS DE

4 mil casos foram diagnosticados em 2008, com

mais de 2,3 mil óbitos.1

De todos os casos de câncer de rim, cerca de

85% surgem do epitélio renal e são classificados

como carcinoma de células renais (CCR), 10% são

carcinomas papilíferos, 4% são carcinomas cromó-

fobos e os demais são classificados como oncocito-

mas, carcinomas de ductos coletores (ou de Bellini),

entre outros muito raros.2

O prognóstico dos CCRs varia de acordo com o

estadiamento inicial e é geralmente ruim no estádio

clínico IV, com sobrevida mediana de dez meses. No

entanto, alguns estudos têm mostrado sobrevida

longa em pacientes com características clínicas es-

pecíficas, como intervalo longo entre a nefrectomia

e o surgimento de metástases, sítio único de doença

e ausência de comprometimento linfonodal.3 Mais

recentemente, cinco fatores prognósticos capazes de

prever pior sobrevida foram identificados em análise

multivariada de 670 pacientes tratados no MSKCC

em Nova York4 (Tabela 1).

A intervenção cirúrgica é o tratamento primário

do CCR. A nefrectomia radical é o tratamento padrão,

sendo considerada superior aos tratamentos conser-

vadores como nefrectomia parcial ou enucleação.

No entanto, a recorrência pós-cirúrgica ocorre em

apro ximadamente 30% dos pacientes. Em pacientes

sele cionados que apresentam metástases únicas, a ne -

frectomia radical seguida da metastasectomia pode

ser curativa.5 A nefrectomia total também deve ser

realizada na doença metastática, sem potencial cura-

tivo, mas com ganho de sobrevida.6

Até o início deste século, o carcinoma de células

renais metastático (CCRm) era considerado um dos

tumores mais resistentes da oncologia (químio e ra-

diorresistência), sendo suscetível a imunomodu-

lação com citoquinas em pequena proporção de pa-

cientes, cujas respostas ficavam em torno de 10% a

15%. Felizmente, nos últimos cinco anos, com o

advento das medicações biológicas alvo-específicas,

capazes de interferir com as vias de transdução de

sinais intracelulares, angiogênese e progressão tu-

moral, a história do tratamento do CCRm mudou

drasticamente. Embora não curativo, o tratamento

com essas novas drogas tem demonstrado aumento

de sobrevida e melhora da qualidade de vida.

CitoquinasA remoção do CCR primário pode estimular res -

posta imunológica que ocasionalmente resulta em

remissão espontânea de metástases, particularmente

pulmonares.7 Dessa forma, desde o final da década

de 80, o uso exógeno de citoquinas (principalmente

a interleucina-2 e o interferon alfa) tornou-se padrão

em CCRm através do conceito de que um incre-

mento na atividade imunológica do hospedeiro

poderia ser traduzido em benefício clínico. Em

metanálise publicada em 2005 e que envolveu mais

de 6,8 mil pacientes com CCRm e 58 estudos clíni-

cos randomizados, concluiu-se que nenhuma

imunoterapia mostrou eficácia no CCRm8. Entre-

tanto, uma pequena fração de pacientes parece se

beneficiar da imunoterapia, com eventual cura. A

interleucina-2 em altas doses (HDIL-2) pode resul-

tar em regressão tumoral e respostas duradouras,

mas à custa de elevada toxicidade. Um estudo com

66 pacientes com CCRm utilizou a dosagem da

anidrase carbônica por imuno-histoquímica, na ten-

tativa de predizer melhor resposta em subgrupo de

pacientes. De 27 pacientes que responderam a

HDIL-2, 78% apresentaram positividade da anidrase

carbônica, comparado a 51% dos não responde-

dores. Além disso, sobrevida prolongada, acima dos

cinco anos, foi vista apenas no subgrupo de elevada

expressão da anidrase carbônica.9 Até o momento,

o uso rotineiro da expressão da anidrase carbônica

geniturinário

Tratamento sistêmico do carcinomade células renais metastático: estado da arte em 2010

Igor Morbeck

* Oncologista clínico – ONCO-VIDA– Brasília-DF; professor de Medicina

Interna da Universidade Católica de Brasília; diretor do Centro

de Estudos e Pesquisas Oncológicas – CESPO

Contato:[email protected]

Divulga

ção

Page 20: Onco& ed. 2, ano I

como fator preditivo de resposta a HDIL-2 éincerto, ficando pendente a confirmaçãodesses achados em uma série maior de pa-cientes, em ensaio randomizado e controlado.Ainda nos dias atuais, pacientes jovens comCCRm, histologia de células claras e bom per-formance status poderiam ser potenciais can-didatos ao uso da HDIL-2.

Terapia alvo-molecularAtravés da melhor compreensão da patogê-nese do CCR em nível molecular e da iden-tificação de vias de sinalização intracelular,principalmente a via do VEGF (vascular en-dothelial growth factor) e do mTOR (mam-malian target of rapamicin), um rápidodesenvolvimento de drogas alvo-específicasno CCRm ocorreu nos últimos cinco anos(Figuras 1 e 2).

SunitinibeO sunitinibe é uma droga oral inibidora datirosina-quinase relacionada às vias dos recep-tores de VEGF, PDGF (platelet-derived growthfactor) e c-KIT. Essa droga tem um importantepapel no manejo inicial de pacientes comCCRm não candidatos a uso inicial de HDIL-2. A atividade antitumoral e a segurança dosunitinibe foram demonstradas em estudosfase II que mostraram taxas de resposta naordem de 34% a 40% e tempo médio até pro-gressão de 8,5 meses.10

Mais recentemente, o sunitinibe foi avaliadoem um estudo fase III com 750 pacientes comdoença metastática, a maioria com prognósticobom ou intermediário. Nesse ensaio, os pa-cientes foram randomizados a receber o suni-tinibe na dose de 50 mg, por via oral, durantequatro semanas, com intervalo de duas se -manas, ou interferon alfa 9MUI/M2 três vezespor semana.11 Como observações pontuaisdesse estudo podemos citar: aumento significa-tivo na taxa de resposta (39% versus 8%), au-mento na sobrevida média livre de progressão(11 meses versus 5 meses) e sobrevida global(26 meses versus 21,8 meses) com p=0,051. Aanálise de sobrevida global final foi complicada,pois houve a permissão de crossover por partedos pacientes que estavam no grupo do inter-

feron (cerca de 1/3 dos casos), além de aproxi-madamente 30% dos pacientes de ambos osgrupos terem usado outro inibidor de tirosina-quinase após completar o protocolo.

Sorafenibea) Pacientes previamente tratados: o sorafenibeé um inibidor multialvos com atividade detirosina-quinase, com atuação no VEGFR,FLT3, PDGFR, FGFR1, c-RAF e b-RAF.

O estudo fase III, conhecido como TAR-GETS, utilizou uma população de 903 pa-cientes que falharam previamente ao interferone que foram randomizados a receber sorafenibeou placebo.12 Nesse estudo, a sobrevida livre

de progressão foi significativamente superiornos pacientes que receberam o sorafenibe emrelação ao placebo (5,5 meses versus 2,8meses, respectivamente com HR de 0,44). Asobrevida global com sorafenibe foi de 17,8meses e de 15,2 meses no braço controle, semdiferença estatística. Entretanto, em análise se-cundária, quando os pacientes do braço doplacebo que receberam o sorafenibe após aprogressão (crossover) foram censurados daanálise, a sobrevida global tornou-se significa-tiva (17,8 versus 14,3 meses e HR 0,78). Emanálise de subgrupos realizada no TARGETS,os pacientes acima de 70 anos obtiveram,aparentemente, um benefício adicional de so-brevida livre de progressão (26 semanas versus14 semanas), sem acréscimo de toxicidade adi-cional nessa população. b) Pacientes sem tratamento prévio: o papel dosorafenibe em pacientes sem tratamento ante-rior é menos claro. Em estudo randomizado defase II, essa droga foi comparada com interferon

Onco& outubro/novembro 2010 25

Tabela 1: Critérios prognósticosde Motzer no carcinoma decélulas renais avançado

1. Performance Status- Karnofsky < 80% 2. Tempo livre de progressão < 12 meses3. DHL >1,5 x LSN4. Cálcio sérico >10,05. Hemoglobina <LIN

LSN: Limite superior normalLIN: Limite inferior normal

Risco baixo - Score ZERORisco intermediário - Score 1-2Risco alto - Score > 2

Figura 1: Vias intracelularesque contribuem para a progressão do carcinoma renal

Epidermal growth factor receptor (EGFR) and CXCR4 activation lead to mitogen-activated protein (MAP) kinase activation. PTEN methylation leads tomTOR activation and increased hypoxia-inducible factor (HIF) synthesis, which,in the presence of von Hippel-Lindau (VHL) mutations, accumulates and stimulates HIF-mediated protein expression, closing the autocrine loop. A variety of agents that inhibit various signaling pathways are currently underinvestigation. Reproduced with permisson from: Atkins, Michael. NephrologyForum: Management of advanced renal cancer. Kidney Int 2005; 67:2069. Copyright © 2005 Blackwell Publishing

Page 21: Onco& ed. 2, ano I

alfa na dose 9MUI três vezes por semana.13

Nesse estudo, foi permitido um escalonamentode dose do sorafenibe de 800 mg/dia para1.200 mg/dia para pacientes que progrediramcom a dose padrão. No entanto, o estudo fa -lhou em demonstrar alguma vantagem na so-brevida entre os grupos de tratamento (5,7meses versus 5,6 meses). Um pequeno estudode fase II, apresentado na reunião da ASCO de2007, sugere um melhor benefício de taxa deresposta com o escalonamento de doses (até1.600 mg/dia)14, sem acréscimo de toxicidade.Estudos clínicos adicionais serão necessários

para melhor elucidar o papel do escalonamentode doses com o sorafenibe em CCRm.

Pazopanibe O pazopanibe é outra droga-alvo inibidora datirosina-quinase, com alvo nos receptores deVEGF, PDGF e c-Kit. Em estudo fase III com435 pacientes sem tratamento prévio ou quetenham utilizado alguma citoquina, a rando -mização ocorreu para pazopanibe ou placebo.Todos os pacientes eram de risco bom ou in-termediário. Os resultados desse estudo mos -traram um significativo ganho na sobrevida

livre de progressão (9,2 meses versus 4,2 mesescom HR de 0,46), favorecendo os pacientes dobraço do pazopanibe. Esse estudo permitiu ocrossover dos pacientes que progrediram como placebo, o que pode ter impactado negativa-mente para um ganho estatístico em termos desobrevida global.15

Toxicidade dos inibidores da tirosina-quinaseEmbora existam diferenças no perfil de toxici-dade dessas drogas, alguns efeitos são comunsa todas elas. 1) Hipertensão arterial e toxicidade renal:tanto o sunitinibe quanto o sorafenibe estãorelacionados à hipertensão e menos comu-mente à insuficiência renal.16 No geral, ahipertensão ocorre em 23% dos pacientes17 eos pacientes devem ser monitorizados para aocorrência de hipertensão arterial e tratadosapropriadamente.2) Tromboembolismo arterial: sunitinibe, so-rafenibe e pazopanibe apresentam risco re -lativo de 3,0 comparado ao controle (1,4%dos casos).18

3) Cardiotoxicidade: toxicidade cardíaca,mani festada como a diminuição da fração deejeção ventricular esquerda, insuficiênciacardíaca ou isquemia miocárdica. Pacientes re-cebendo essa classe de drogas devem recebermonitorização clínica à procura de sinais e sin-tomas de falência cardíaca. Até 1/5 dos pa-cientes pode apresentar alguma perda dafração de ejeção ventricular, mas a maioria éreversível e não está associada a um pior des-fecho clínico.4) Hipotireoidismo: esse tipo de disfunçãotem sido mais visto com o uso do sunitinibe.Uma série da Cleveland Clinic chegou a re-latar uma incidência de hipotireoidismoclínico e/ou laboratorial em até 85% dos pa-cientes tratados.19

5) Toxicidade cutânea: a síndrome mão-pé éuma manifestação comum com o uso dos ini -bidores da tirosina-quinase, embora seja vistacom maior frequência com o uso do so-rafenibe (30%-60%) do que com o sunitinibe(10%-20%). O manejo dessa manifestaçãocutânea irá depender do grau de severidade

26 outubro/novembro 2010 Onco&

Prognóstico bom

Prognóstico intermediário

Prognóstico ruim

Prognóstico da população Primeira linha

SunitinibeIFN-a + bevacizumabePazopanibe

SunitinibeIFN-a + bevacizumabePazopanibe

TemsirolimusSunitinibeIFN-a + bevacizumabePazopanibe

VEGFR-TKI

Imunoterapia

Primeira linha Segunda linha

Everolimus

SorafenibeSunitinibe

Tabela 2: Recomendação de tratamento segundo o NCCN 2010

para o carcinoma de células renais metastático

Figura 2: Vias de sinalizaçãodentro da célula endotelialque contribuem para a pro-gressão do carcinoma renal

Vascular endothelial growth factor (VEGF) binds to its receptors inducing vascular growth. Several agents block VEGF either by binding to it (antibodies), blocking receptor signaling (small molecules) or by blocking at several steps inside the endothelialcell. Reproduced with permisson from: Atkins, Michael. NephrologyForum: Management of advanced renal cancer. Kidney Int 2005;67:2069. Copyright © 2005 Blackwell Publishing

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Onco& outubro/novembro 2010 27

das reações. Habitualmente emolientes tópi-cos, corticoides tópicos ou mesmo suspensãotemporária da droga nos casos mais graves(grau 3) poderão se fazer necessários.6) Pancreatite: elevação de enzimas pancreáti-cas (lipase e amilase) tem sido relatada com ouso do sunitinibe e do sorafenibe, embora aocorrência de pancreatite seja incomum.7) Hepatotoxicidade: toxicidade hepática severae ocasionalmente fatal foi observada nos estu-dos clínicos do pazopanibe. Pacientes em trata-mento com essa droga devem ser monitoradospara alguma evidência de hepatotoxicidade, eo tratamento deverá ser interrompido se tal al-teração for observada.

BevacizumabeO bevacizumabe é um anticorpo monoclonalcapaz de exercer efeito antiangiogênico atravésda ligação e neutralização do VEGF circulante.A evidência primária de que o bevacizumabepoderia apresentar algum efeito no CCRm veiode estudo fase II randomizado, no qual o anti-corpo monoclonal ou o placebo foram usados nos pacientes que progrediram comcitoquinas.20 Dois estudos fase III (AVOREN eCALGB 90206) mostraram resultados seme -lhantes, demonstrando um ganho significativode sobrevida livre de progressão com a combi-nação do interferon e bevacizumabe versus in-terferon isolado.21 No estudo AVOREN, obenefício da sobrevida livre de progressão foi

de 10,2 meses versus 5,5 meses, com HR de0,63, além de maior taxa de resposta (31% ver-sus 13%). Entretanto, nenhuma diferença es-tatística foi observada na sobrevida global entreos dois braços.22 No estudo do CALGB 90206,de desenho e resultados semelhantes ao estudoanterior, nenhuma diferença em sobrevidaglobal foi também demonstrada. Tal resultadopode ser explicado pelo fato de mais da metadedos pacientes de ambos os braços ter recebidotratamento de segunda linha com drogas-alvo.

No geral, o bevacizumabe apresenta boatolerância, mas a incidência de efeitos adversosfoi mais comum no braço de combinação como interferon. Os efeitos colaterais mais obser-vados foram os fenômenos tromboembólicose a perfuração gastrointestinal. A hipertensãoarterial também tem sido vista frequentementeno tratamento com o bevacizumabe, e seumanejo deve seguir as diretrizes ou consensosde tratamento. Nos estudos AVOREN eCALGB, os pacientes com metástases cerebraisforam excluídos em virtude da preocupaçãode sangramento cerebral com o uso do antian-giogênico. Todavia, o risco de sangramento noSNC foi baixo nos estudos subsequentes,demonstrando ser seguro o uso do bevacizu -mabe na metástase cerebral.

Temsirolimus e everolimusEssas drogas são capazes de inibir a enzimamTOR, que desempenha um papel central

no controle e na regulação de vias de sina -lização intracelulares, envolvidas no cresci-mento e proliferação celular, resposta ahi póxia e apoptose. Dessa forma, os ini -bidores da mTOR suprimem as vias de sina -lização responsáveis pela regulação do ciclocelular e angiogênese.

O temsirolimus é administrado por via en-dovenosa. Em estudo fase III, 626 pacientescom CCRm, de prognóstico ruim de acordocom os critérios do MSKCC, foram randomi -zados em três grupos para receber o tem-sirolimus, o interferon alfa ou a combinação deambos. O objetivo primário desse estudo foi asobrevida global, que foi significativamentemaior nos braços de tratamento com o tem-sirolimus. Foi o primeiro estudo a de mons trarbenefício com uma medicação em uma popu-lação de prognóstico ruim com CCRm.23

O everolimus é um inibidor oral da en -zima mTOR. Em estudo fase III com 410 pa-cientes com CCRm que falharam comte rapias de primeira ou segunda linha (amaioria com inibidores da tirosina-quinase),os pacientes foram randomizados a recebereverolimus ou placebo. O objetivo primáriodesse estudo foi a sobrevida livre de pro-gressão. O estudo foi fechado precocementeapós a segunda análise interina, que mostrouuma diferença significativa entre os dois gru-pos (4 meses versus 1,9 meses e HR 0,30com p<0,0001).24

Tabela 3: Recomendação de tratamento segundo a EscolaEuropeia de Uro-OncologiaPaciente sem

tratamento prévio

Paciente refratário a tratamento (≥ segunda linha)

* Apenas diretrizes do NCCN MSKCC = Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Escudier, et al. Ann Oncol. 2009;20(S4):iv81-iv82;EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. 2009;

de Reijke, et al. Eur J Cancer. 2009;45:765-773; NCCN ClinicalPractice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer–v.2.2010.

Regime Subgrupo Terapia Opções

Risco MSKCC: altoou intermediário

Risco MSKCC: baixo

Refratário a citoquina

Refratário a inibidor detirosina-quinase

SunitinibeBevacizumabe+ IFN-a

Pazopanibe*

Temsirolimus

Sorafenibe

Everolimus

IL-2 em altas dosesSorafenibeEstudo clínicoObservação

SunitinibeEstudo clínico

BevacizumabeSunitinibePazopanibe

Estudos clínicos

Page 23: Onco& ed. 2, ano I

28 outubro/novembro 2010 Onco&

Referências bibliográficas1. Globocan 2008. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008.

http://globocan.iarc.fr/

2. Herbert T. Cohen, M.D., and Francis J. McGovern, M.D. Renal Cell Carcinoma.

Review article. N Engl J Med 2005; 353:2477-2490.

3. Elson PJ, Witte RS, Trump DL. Prognostic factors for survival in patients with

recurrent or metastatic renal cell carcinoma. Cancer Res. 1988 Dec 15;48(24 Pt

1):7310-3.

4. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J. Survival

and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma.

J Clin Oncol 1999 Aug; 17(8): 2530-40.

5. Giuliani L, Giberti C, Martorana G, Rovida S. Radical extensive surgery for

renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors. J Urol. 1990

Mar;143(3):468-73; discussion 473-4.

6. Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, Bearman SI, Roy V, McGrath PC,

Caton JR Jr, Munshi N, Crawford ED. Nephrectomy followed by interferon alfa-

2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl

J Med. 2001 Dec 6;345(23):1655-9.

7. Vogelzang NJ; Priest ER; Borden L. Spontaneous regression of histologically

proved pulmonary metastases from renal cell carcinoma: a case with 5-year fol-

lowup. J Urol 1992 Oct;148(4):1247-8.

8. Coppin C, Porzsolt F, Awa A, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy

for advanced renal cell cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan

25;(1):CD001425.

9. Atkins M, Regan M, McDermott D, Mier J, Stanbridge E, Youmans A, Febbo P,

Upton M, Lechpammer M, Signoretti S. Carbonic anhydrase IX expression pre-

dicts outcome of interleukin 2 therapy for renal cancer. Clin Cancer Res. 2005

May 15;11(10):3714-21.

10. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG, Hudes GR, Wilding G, Figlin RA,

Ginsberg MS, Kim ST, Baum CM, DePrimo SE, Li JZ, Bello CL, Theuer CP, George

DJ, Rini BI. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial

growth factor receptor and platelet-derived growth factor receptor, in patients

with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2006 Jan 1;24(1):16-24. Epub

2005 Dec 5.

11. Robert J. Motzer, M.D., Thomas E. Hutson, D.O., Pharm.D., Piotr Tomczak,

M.D. et al. Sunitinib versus Interferon Alfa in Metastatic Renal-Cell Carcinoma.

N Engl J Med. 2007 Jan 11;356(2):115-24.

12. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, et al. Sorafenib in

advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007 Jan

11;356(2):125-34.

13. Di Lorenzo G, Cartenì G, Autorino R, Bruni G, Tudini M, et al. Phase II study

of sorafenib in patients with sunitinib-refractory metastatic renal cell cancer. J

Clin Oncol. 2009 Sep 20;27(27):4469-74. Epub 2009 Aug 3.

14. Amato, RJ, Harris, P, Dalton, M, et al. A phase II trial of intra-patient dose-es-

calated sorafenib in patients (pts) with metastatic renal cell cancer (MRCC). (Ab-

stract). J Clin Oncol 2007; 25:241s.

15. Sternberg, CN, Szczylik, C, Lee, ES, et al. A randomized, double-blind phase

III study of pazopanib in treatment-naive and cytokine-pretreated patients with

advanced renal cell carcinoma (RCC) (abstract #5021). J Clin Oncol 2009;

27:240s.

16. Wu S; Chen JJ; Kudelka A; Lu J; Zhu X. Incidence and risk of hypertension

with sorafenib in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis.

Lancet Oncol. 2008 Feb;9(2):117-23. Epub 2008 Jan 24.

17. Zhu X; Stergiopoulos K; Wu S . Risk of hypertension and renal dysfunction

with an angiogenesis inhibitor sunitinib: systematic review and meta-analysis.

Acta Oncol. 2008 Aug 27:1-9.

18. Choueiri TK; Schutz FA; Je Y; Rosenberg JE; Bellmunt J. Risk of arterial throm-

boembolic events with sunitinib and sorafenib: a systematic review and meta-

analysis of clinical trials. J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2280-5. Epub 2010

Mar 29.

19. Rini BI; Tamaskar I; Shaheen P; Salas R; Garcia J; Wood L; Reddy S; Dreicer

R; Bukowski RM . Hypothyroidism in patients with metastatic renal cell carcinoma

treated with sunitinib. J Natl Cancer Inst. 2007 Jan 3;99(1):81-3.

20. Yang JC; Haworth L; Sherry RM; Hwu P; Schwartzentruber DJ; Topalian SL;

Steinberg SM; Chen HX; Rosenberg SA A randomized trial of bevacizumab, an

anti-vascular endothelial growth factor antibody, for metastatic renal cancer. N

Engl J Med 2003 Jul 31;349(5):427-34.

21. Escudier B; Pluzanska A; Koralewski P; Ravaud A; Bracarda S; Szczylik C;

Chevreau C; Filipek M; Melichar B; Bajetta E; Gorbunova V; Bay JO; Bodrogi I;

Jagiello-Gruszfeld A; Moore N Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment

of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial.

Lancet. 2007 Dec 22;370(9605):2103-11.

22. Rini BI; Halabi S; Rosenberg JE; Stadler WM; Vaena DA; Ou SS; Archer L;

Atkins JN; Picus J; Czaykowski P; Dutcher J; Small EJ. Bevacizumab plus inter-

feron alfa compared with interferon alfa monotherapy in patients with metastatic

renal cell carcinoma: CALGB 90206. J Clin Oncol. 2008 Nov 20;26(33):5422-

8. Epub 2008 Oct 20.

23. Gary Hudes, M.D., Michael Carducci, M.D., Piotr Tomczak, M.DTem-

sirolimus, Interferon Alfa or Both for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J

Med. 2007 May 31;356(22):2271-81.

24. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Hutson TE, Porta C, et al. Phase 3 trial of

everolimus for metastatic renal cell carcinoma: final results and analysis of prog-

nostic factors. Cancer. 2010 Sep 15;116(18):4256-65.

DiscussãoO rápido desenvolvimento de terapias-alvo ca-

pazes de bloquear vias de sinalização, tais como

a VEGF (sunitinibe, sorafenibe e bevacizumabe)

e mTOR (temsirolimus e everolimus), estabele-

ceu tais classes de drogas como as preferíveis no

tratamento paliativo do CCRm. Atualmente não

há dados que permitam fazer comparações di-

retas entre essas moléculas, e cada uma das dro-gas tem sido utilizada em diferentes situaçõesclínicas e de uma maneira sequencial. Dessaforma, diretrizes de tratamento tem sido pro-postas com o objetivo de melhor definir as es-tratégias de uso (Tabelas 2 e 3).

No geral, as drogas-alvo são mais bemtole radas pelos pacientes oncológicos do quea quimioterapia tradicional ou, eventual-

mente, as citoquinas. No entanto, algunsefeitos comuns a todas essas medicações nãopodem ser negligenciados, como fadiga,hipertensão e diarreia. A condução e o ma -nejo do tratamento com drogas-alvo especí-ficas devem ficar a cargo de oncologistaclínico com experiência no uso dessas me -dicações, prefe rencialmente com o suporte deequipe interdisciplinar.

Page 24: Onco& ed. 2, ano I

ERA A PRIMEIRA CONSULTA DA PACIENTE, QUE TINHA UM CÂNCER INCU -

RÁVEL. O PSIQUIATRA A RECEBEU E A OUVIU FALAR SOBRE SUA DOENÇA.

ELA TAMBÉM CONTOU SOBRE COMO TODAS AS NOITES SE DEBRUÇAVA

sobre o berço de sua filha de 1 ano e pensava que nunca a veria ir à es-

cola, nem dançaria em sua festa de casamento.

O psiquiatra escutava, atento, e a certa altura perguntou se ela pen-

sava na morte.

“Você sabe de algo que eu não sei?”, perguntou ela. “Meu médico

lhe disse alguma coisa?” O volume de sua voz começou a aumentar,

enquanto ela ficava cada vez mais alterada. O marido, alarmado, entrou

na sala. Ao encontrá-la gritando, aos prantos, perguntou ao psiquiatra:

“Você não falou com ela sobre morrer, falou?”.

Foi necessário mais de uma hora para conseguir acalmá-la. Quando

voltou a si, a paciente explicou: “Olhe, doutor, eu tenho certeza de que

você é um homem muito gentil. Você obviamente quer falar sobre a

morte. Eu não. Mas se um dia eu quiser, eu ligo para você”.

Depois de dois meses, o psiquiatra recebeu um telefonema. “Quero

falar sobre a morte”, disse a paciente, já no hospital.

Quando ele chegou, o marido estava ao lado da cama com o bebê. A

jovem mãe disse ao marido que o amava e pediu desculpas por morrer

tão cedo. Disse que o perdoava por qualquer coisa que tivesse feito. Disse

que amava a filha e contou os planos que tinha para ela. Tudo isso acon-

teceu em dez minutos. Cinco minutos depois, ela havia falecido.

O psiquiatra era o professor William Breitbart, responsável pelo

Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Departamento de Neurologia

do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, um dos

maiores centros de tratamento de câncer no mundo. Ele foi um dos

palestrantes do 11o Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia e do IV En-

contro Internacional de Cuidados Paliativos em Oncologia, realizado em

setembro, no Rio de Janeiro, onde falou sobre cuidados paliativos, com-

paixão e a necessidade de preparar o paciente para a morte.

Ao se falar da morte, não se vai exatamente contra o conceito dedar esperança ao paciente?Claro que não. Em 25 anos de experiência, depois de ter tratado mi -

lhares de pacientes, eu poderia contar nos dedos de uma mão o

número de pacientes que se sentiram desconfortáveis ao falar da morte.

As pessoas que estão enfrentando a morte se preocupam com ela. É

sua maior preocupação, seu maior medo. E muitas vezes não é só o

medo, as pessoas têm outros sentimentos em relação à morte. Algunsnão têm medo da morte porque a veem como um estado indolor. Ou -tros acreditam que vão para onde estavam antes de nascer. Já outrostêm medo de sofrer, de não existir ou do que acontece depois da morte.Ter medo da morte é quintessencialmente humano.

Temos uma parte de nosso tronco cerebral que trabalha como um sis-tema de alarme e que nós temos em comum com répteis primitivos. Eledispara quando estamos em perigo e nos faz correr e fugir. Eu digo issonão tanto em termos de sobreviver à morte, mas reviver sua vida em facedela. A consciência da morte salva sua vida, o acorda para o fato de quevocê realmente precisa vivê-la de forma autêntica e genuína. Ajudar o pa-ciente a enxergar isso, a abordar a vida dessa forma diante da morte, éum jeito de dar esperança.

Um exercício muito interessante que fazemos em nosso centro é o deesperanças para o futuro. Há a ideia de que quando o paciente perde aes pe rança de cura, ele perde toda a esperança. Não é verdade. Ela é subs -tituída por outros tipos de esperança, que são tão importantes quanto ada cura: a esperança de não sofrer, de terminar as coisas que são impor-tantes, de perdão, de redenção, de deixar um legado.

“Quando meu avô estava doente, umpouco antes de morrer, encontrei-oolhan do para fora da janela. A pai -

sagem era bonita e havia uma certa tristeza em seusemblante. Ele suspirou e disse: ‘Estar vivo é tãomaravilhoso. É uma pena ter de deixar tudo isso’.”

Quais são os objetivos dos cuidados paliativos?O primeiro deles é prolongar a vida. A lite ratura mostra que pacientes

que vão para hospices e recebem cuidados paliativos vivem mais do que

aqueles que não estão em hospices – talvez porque lá eles não estejam

recebendo uma quimioterapia de que não precisam e que só vai pre -

judicá-los. Mas prolongar a vida não é nosso alvo principal.

O segundo objetivo é proteger a vida – evitar dor ou desconforto

desnecessário, certificar-se de que o paciente morra numa casa limpa,

numa cama limpa, se possível não negligenciado. Mas será que isso

significa não discutir a morte porque achamos que vai aborrecê-lo?

Será que é essa a idea dos cuidados paliativos, quando há pesquisas

que mostram que pacientes mais informados têm resultados melhores?

Quintessencialmentehumano

cuidados paliativos

30 outubro/novembro 2010 Onco&

Por Lilian Liang

Page 25: Onco& ed. 2, ano I

Não. Portanto, proteger a vida, sim, mas quando possível.O terceiro é preservar a vida – e esse objetivo, sim, deve-se procurar

atingir sempre. Nosso papel é ajudar pacientes a manter a essência doque são como seres humanos. Preservar o que é único do indivíduo,manter a dignidade e a humanidade. Esse é o nosso trabalho.

“Quando meu filho Samuel nasceu,eu olhava para ele e dizia: ‘MeuDeus, o que foi que eu fiz?’. Eu tinha

pouca noção da responsabilidade que tinha nasmãos. Aos poucos, me dei conta de que teria deeducar, ensinar valores e princípios. Mas como eudaria a notícia a ele de que a vida é finita, tem-porária? Como explicaria a ele que a morte éparte da vida? Como diria a ele ‘Olhe, não seacostume muito a estar vivo, Sa muel, porque nãovai durar para sempre’?”

Como você avalia os cuidados paliativos hoje? O alvo final é aaceitação da morte?Nós estamos fazendo um bom trabalho em termos de controlar ador e os sintomas físicos do paciente. Se você perguntar a ummédico experiente qual seu papel como especialista em cuidadospaliativos, ele vai dizer “Meu trabalho é me certificar de queninguém morra com dor”. Mas se perguntar “Você vê como seu papelajudar o paciente a aceitar a morte? Você vê como parte de seu tra-balho ajudar o paciente a olhar para trás em sua vida e achar sentidonela?”, a maioria vai dizer que esse é o trabalho do padre, do rabino,do imamo.

As pesquisas mostram que o paciente tem uma relação íntimacom o médico e ele quer falar sobre esses assuntos. Mas os médicosdizem “Eu não tenho ferramentas. Eu tenho opioides. Eu tenhomedicamentos para constipação. Mas eu não sei lidar com questõesexistenciais”.

Interessante lembrar que o conceito de cuidados paliativos nãonasceu com médicos, cientistas ou acadêmicos, mas com a comunidadereligiosa. Não havia drogas, opioides ou tecnologia, havia o lado es-piritual dos cuidados, para que o paciente morresse com uma aceitaçãopacífica. Há muito as pessoas pensam na morte, no que vem depoisdela, como encará-la e aceitá-la. Mas nos últimos 30 anos houve umarevolução em cuidados paliativos e a porção espiritual e existencial foiremovida. Estamos prestando atenção somente na dor física.

Temos de expandir nosso conhecimento e habilidades para pro-porcionar cuidados paliativos completos, que incluam os domínios psi-cossociais e espirituais do cuidado. Já fizemos grandes progressos nessaárea. Mas será que tudo isso deve culminar num esforço para ajudaros pacientes a uma aceitação da morte? Acho que não.

– “Papai, Deus existe?– Sim, Samuel.– Existem bilhões de pessoas no

mundo, certo, papai? Deus tem de cuidar de todasessas pessoas? É muita gente. Será que existe apossibilidade de Deus passar batido por mim e eunão ter de morrer?”

O que é a aceitação da morte?Segundo o modelo de Kübler-Ross [Elisabeth Kübler-Ross descreveuem seu livro On Death and Dying, de 1969, os cinco estágios da morte:negação, raiva, barganha, depressão e aceitação], a aceitação é um dosestágios da morte. O paciente aceita a situação sem sentimentos dehostilidade, dando tempo para enfrentar a realidade da morte demaneira construtiva. Não é uma explicação extensa, mas o que eu en-fatizo aqui é a ausência de hostilidade, agitação ou desespero – issoparece ser algo importante nessa noção de aceitação da morte. Essanoção evoluiu e hoje entendemos que se trata de um conceito muitomais complexo, que tem porções cognitivas, emocionais e comporta-mentais que nem sempre estão em sincronia.

Mas talvez aceitação não seja a melhor palavra. Talvez seja melhorusar uma aceitação cognitiva pacífica, um reconhecimento intelectual doprognóstico. Se pacientes têm uma consciência pacífica da morte, elestêm melhor qualidade de morte, melhores resultados físicos. Estudosmostram que, paradoxalmente, pacientes que têm um entendimento maiscompleto da gravidade de sua doença têm menos tendência à depressão.

Há também o que se chama de middle knowledge – uma consciênciade que se está doente de maneira terminal e de que se vai morrer, masque não é constante. Essa consciência oscila, o paciente se move emdiferentes graus de negação. A pessoa sabe que vai morrer, compra ojazigo, diz para a esposa onde estão os papéis do seguro, mas, quandoconversa com o médico ou o psicólogo, nega a possibilidade da morte.É como se estivesse operando em trilhos paralelos. Uma parte do cére-bro está preparando para a morte, e a outra parte está negando, paraque a pessoa continue vivendo.

A questão não é tanto como o paciente aceita a morte. Quando seenfrenta a morte, é como chegar a uma parede. Ao se deparar com ela,você é forçado a virar e olhar para trás para a sua vida, examiná-la e de-cidir: “Eu posso aceitar essa vida que vivi? Eu estou em paz com ela? Senão, o que preciso completar com o tempo que me resta?” Nosso desafioreal é o seguinte: como ajudar o paciente a aceitar a vida que viveu paraencarar a morte com um sentimento de paz e equanimidade.

“Alguns pacientes me dizem: ‘Todos sepreocupam tanto com a morte, porque não nos preocupamos tanto em

relação a onde estávamos antes de nascer? Onde

Onco& outubro/novembro 2010 31

Page 26: Onco& ed. 2, ano I

32 outubro/novembro 2010 Onco&

eu estava antes de nascer? E pro vavelmente vouvoltar para o mesmo lugar. E antes de nascer nãohavia desespero, não havia agi tação. E depois damorte vai ser a mesma coisa’.”

Como você aconselha os pacientes a viver diante da morte imi-nente?Antes de qualquer coisa, eu enfatizo o fato de ele ainda estar vivo. Por-tanto, ele precisa viver de pé. Não se enterre antes de ter morrido, vocêvai ter tempo suficiente para isso. Mantenha-se de pé. Continue a tercoragem – coragem para querer, para ter desejos, para viver.

Depois, procuro encorajá-lo a se manter completo, conectado a pes-soas e coisas que dão sentido, valor e propósito à vida. É importante queele se relacione, não se isole.

Em terceiro lugar, é preciso viver cuidadosamente. Lembrar de cuidarde si mesmo, da própria saúde. Preservar a energia para viver, se manterconectado, cuidar das pessoas que ama, terminar as coisas que quer ter-minar, deixar um legado.

Mas a regra de ouro para passar tudo isso ao paciente é a compaixão.

“Ao invés de dizer ‘A quimioterapianão funcionou para você’ ou ‘Nãopodemos lhe oferecer mais nada’, te -

mos de ensinar o médico a dizer ‘Neste momento,não há mais nenhuma alternativa de tratamentopara curar sua doença. Os tratamentos disponíveissó vão fazê-lo se sentir mal e não vão ajudá-lo aviver mais. Agora queremos mudar o foco para man -tê-lo confortável, ajudá-lo a enfrentar os sintomase a lidar com suas preocupações em como viverdian te da morte’. Eles nem precisam acreditar nisso,mas precisam saber o que dizer e perguntar – daraos pacientes a oportunidade de falar.”

Como ensinar o médico a se comunicar melhor sobre a morte como paciente?Nós tentamos fazer isso através de pesquisa, ensino, ao tentar demons -

trar que, quando se fala com pacientes terminais sobre a morte, obtêm-

se melhores resultados clínicos. Existem coisas piores do que a morte:

o sofrimento intolerável, não ter a dor controlada, ser abandonado.

Há muitos outros sentimentos envolvidos também: culpa, tristeza. E

os pacientes que têm oportunidade de falar sobre isso têm resultados

melhores, têm menos depressão.

Os médicos não sabem disso, por isso temos em nosso centro pro-

gramas de treinamento em comunicação em que ensinamos não ape-

nas como falar com pacientes sobre estudos clínicos de quimioterapia,

mas como dar notícias ruins, como falar sobre passar de cuidados cu-

rativos para paliativos, como falar sobre questões existenciais. Mas é um trabalho difícil falar dez vezes por dia “Sinto muito, mas

sua doença progrediu” ou “Você teve uma recidiva” ou “O câncer seespalhou para o cérebro”. Não dá para julgá-los ou criticá-los por, nodesespero do momento, quando eles dão as más notícias, não con-seguirem focar muito no que ainda pode ser feito.

“Uma senhora idosa foi internada em nosso centro e seus filhos pedi-ram para que não lhe dissessem que

tinha câncer.– Mas esse é um centro de câncer. Você tem certezade que ela não vai notar a palavra câncer no uni-forme das enfermeiras e dos médicos, na roupa decama, no cardápio, nas placas pelo hospital? Evocê realmente acha que, das 50 pessoas comquem ela vai interagir durante o dia, nenhumadelas vai mencionar a palavra câncer? Você real-mente acha que ela não vai notar?Depois que a família foi embora, a senhora mechamou num canto.– Doutor, eles não querem que eu saiba, mas sei quetenho câncer. Só não quero preocupar meus filhos.”

As pessoas querem falar da morte?A morte é um tópico tabu. Nós vivemos num mundo em que a morte éescondida, onde ela ocorre em hospitais e asilos. Você pode chegar aos70 anos e nunca ver alguém que você conhece morrer. Vivemos numacultura em que não vemos a morte. Há 80 anos as pessoas tinham fami -liaridade com a morte, era parte da vida. E, agora, vivemos numa épocaem que tentamos não envelhecer, nem morrer. E esse esconder da mortefoi incorporado até ao local onde ela ocorre, no hospital. Mas, por causada cultura, nós não falamos sobre isso nem onde é relevante.

O problema não é apenas que médicos não falam com os pacientes,mas maridos e mulheres, pais e filhos não falam sobre o assunto entresi. Pacientes chegam ao hospital e sussurram: “Não conte à vovó queela tem câncer”. A vovó sabe que ela tem câncer! Mas ela também nãoquer que os filhos se alarmem. Ou o homem que não fala com a mu -lher sobre o prognóstico ruim de seu câncer, porque acha que tem deser forte para ela. E ela não conversa com ele sobre o assunto porquenão quer que ele se preocupe sobre como ela fará com o financiamentoda casa e os filhos pequenos.

Em vez de se relacionar, eles estão se isolando, sentados sobre aspreo cupações. Estão longe numa hora em que eles precisam estarperto, na hora mais importante da vida.

Page 27: Onco& ed. 2, ano I

Onco& outubro/novembro 2010 33

do bem

ROSA É A COR OFICIAL DO MÊS DE OUTUBRO, PELOMENOS QUANDO O ASSUNTO É CÂNCER. É NESSA

ÉPOCA DO ANO QUE MONUMENTOS NO MUNDO

todo são iluminados com holofotes cor-de-rosa parachamar a atenção para o câncer de mama. Criada naCalifórnia em 1997, a iniciativa Outubro Rosa ganhounotoriedade ao iluminar de rosa marcos do imagináriomundial como a Torre de Pisa, na Itália, o Arco doTriunfo, na França, e a Pirâmide de Giza, no Egito.

No Brasil, foi o Cristo Redentor, no Rio deJaneiro, que recebeu as luzes neste ano, pela terceiravez consecutiva. Com o mote “Sem investimento ocâncer de mama não tem tratamento”, a campanha,encabeçada pela Federação Brasileira de InstituiçõesFilantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama),reuniu celebridades e especialistas para conscientizar

população e governo sobre a importância do diag-nóstico precoce e do acesso ao tratamento.

Assim como as associações de pacientes e as so-ciedades de especialidades, a indústria farmacêuticatambém já entendeu a importância de campanhas deincentivo e prevenção do câncer de mama no país.Para ela, o ano todo é rosa, com investimento consis-tente e criativo em programas para estimular o diag-nóstico precoce, para melhorar a adesão da pacienteao tratamento e para educar familiares e cuidadores.

Prevenção nos 12 mesesSegundo Luciana Holtz, presidente do InstitutoOncoguia, são diagnosticados seis novos casos decâncer de mama a cada hora no Brasil e cerca de umquarto das mulheres diagnosticadas tem menos de 50anos. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA)preveem que cerca de 50 mil novos casos de câncerde mama serão diagnosticados só este ano no país.

Embora os números sejam assustadores, oprognóstico da doença pode ser muito bom se o tumorfor detectado precocemente, com chances de cura de95%. Por causa disso, muitos laboratórios têm in-vestido maciçamente em campanhas de prevenção.

É o caso da gigante Roche, que, inspirada peloespírito cor-de-rosa, lançou em agosto, na capitalbaiana, a campanha Dia Rosa. A ideia é alertar asbrasileiras com mais de 40 anos sobre a necessi-dade de reservar um dia por ano para a mamo-grafia, uma das principais aliadas no combate aocâncer de mama no país.

A campanha Dia Rosa, que já foi lançada tambémem Natal, Brasília, Curitiba e Rio de Janeiro, temmadrinhas nas principais capitais brasileiras, como ajornalista Ana Paula Padrão, a ex-primeira dama do

Calendário rosa

Por Bartira Betini

Cristo Redentor iluminadode rosa, no lançamento dacampanha Outubro Rosa

No mês oficial de conscientização do câncer de mama, uma amostra de que para a indústria farmacêutica o quevale é dar às pacientes apoio e informação – o ano todo

Simon

e Simon

Page 28: Onco& ed. 2, ano I

34 outubro/novembro 2010 Onco&

estado de São Paulo, Lu Alckmin, e a vereadora MaraGabrilli. A tarefa não é simples: mobilizar ações deconscientização, incluindo palestras em empresas elocais públicos, eventos para exibição de documen-tários, além da iluminação de monumentos locais.

Já o laboratório GlaxoSmithKline Brasil (GSK),através da campanha Pink Day, cuja primeira ediçãoaconteceu em 2009, procura atuar dentro de casaantes. Com a iniciativa, seus mais de 1,5 mil fun-cionários recebem informações sobre prevenção docâncer de mama através de palestras e material edu -cativo, além de atuarem como multiplicadores aolevar o conhecimento a familiares e amigos.

Neste ano a campanha Pink Day teve o lema“Câncer de mama: a prevenção está em suas mãos”,que reforça a ideia de que a mulher deve prestaratenção no próprio corpo e ressalta a importânciado autoexame como aliado na identificação precocedo câncer de mama.

A GSK colabora também de forma indireta parao combate ao câncer de mama. “Sem interferir,damos suporte e apoiamos projetos de associaçõesde pacientes e sociedades, como estamos fazendocom a Race for the Cure, que escolheu o Rio deJaneiro para realizar a sua primeira corrida noBrasil”, diz Cátia Duarte, gerente de marketing naárea de Oncologia da GlaxoSmithKline no país.

A Race for the Cure é uma corrida organizadapela parceria entre a instituição norte-americanaSusan G. Komen for the Cure e as organizaçõesbrasileiras Femama, Instituto Oncoguia, SociedadeFranco-Brasileira de Oncologia, Sociedade Brasi -leira de Mastologia e Sociedade Brasileira de On-cologia Clínica. Cerca de 1,5 milhão de pessoas sãoesperadas nas praias do Leblon, Ipanema e Copaca-bana no dia 24 de outubro.

Período negro, incentivo rosaAs pacientes já diagnosticadas e em tratamentotambém recebem atenção especial da indústria, pormeio de campanhas de apoio e incentivo. Pesquisascomprovam: pacientes mais informadas e moti-vadas têm maiores taxas de adesão ao tratamentoe, consequentemente, melhores resultados.

Para atingir essas pacientes, os laboratórios con-tam com os próprios médicos como aliados. Sãoeles os responsáveis não apenas por divulgar taisiniciativas, mas também por selecionar as pacientesque mais se beneficiariam delas.

“A indústria não poderia simplesmentedisponibilizar programas e não contar com umaavaliação médica que levasse em conta a necessi-dade de a paciente aderir a uma campanha equanto tempo ela precisa de uma ajuda especia -lizada”, explica o oncologista clínico GilbertoAmorim, do Rio de Janeiro, adepto de programasdesenvolvidos pela indústria.

Para os laboratórios, é importante o envolvi-mento do médico na iniciativa, junto com o pa-ciente. “Os programas de tratamento para a pacientejá diagnosticada com câncer selecionam os partici-pantes após uma análise do médico e com o acom-panhamento dele, que é quem vai avaliar osimpactos”, completa Amorim.

Nesse cenário, uma iniciativa tem se destacadopela originalidade e pelo impacto que tem gerado: éa Campanha Esperança e Vida, do laboratório As-traZeneca. Além de distribuir material educativo, aação promove palestras e atividades lúdicas para des-pertar a autoestima da paciente com câncer de mama.

“Em 2009, a campanha, que já existia, ganhou oenfoque inédito de atender a mulher em tratamento.Daí surgiu o ‘Encontro com a Autoestima’, que ajudaa mulher a ganhar mais confiança para superar as di-ficuldades do tratamento (fase em que os cabelospodem cair, a pele pode ficar mais sensível eressecada, e a paciente pode sentir enjoos e dores),”diz Selma Kochen, diretora adjunta da área de on-cologia da AstraZeneca.

A campanha é desenvolvida em clínicas e hospi-tais que se dispõem a hospedá-la. Os médicos são osresponsáveis por selecionar as participantes. “Recebe-mos 40 convites e escolhemos as pacientes segundo anecessidade emocional apresentada durante o trata-mento”, diz a oncologista clínica Gláucia Ribeiro Al-bino, que indicou pacientes para o evento do HospitalRegional do Vale do Paraíba, em setembro de 2010.

Da definição da data do evento até a ação, existeum acompanhamento para avaliar o interesse das pa-cientes selecionadas e sua necessidade efetiva de par-ticipar de programas de apoio. Durante o encontrohá atividades relacionadas ao tema, como palestrascom médicos, psicólogos e ex-pacientes, sempre cominteração para a troca de informações.

O ponto alto do programa é o Dia de Mo delo –uma sessão fotográfica em que a paciente é clicadapor profissionais. “É essa ação que faz toda a dife -rença. A mulher se depara com um estúdio e rou -

"Essas ações fazem a diferença, são

gratuitas e podemmudar a perspectiva

de muitas pacientes."

Page 29: Onco& ed. 2, ano I

Onco& outubro/novembro 2010 35

pas selecionadas para causar impacto. Ela pode se

vestir de princesa, rainha ou ainda escolher um

vestido de festa, caprichar na maquiagem e perce-

ber que sua beleza independe da doença”, diz Lu-

ciana, uma das palestrantes da campanha.

No evento também são distribuídos três guias

explicativos sobre a doença – um para as pa-

cientes, outro para parceiros e familiares, e um ter-

ceiro para crianças e adolescentes. Entre os temas

abordados estão os principais tratamentos exis-

tentes, dicas de qualidade de vida, autoestima e

sexualidade, além de conselhos para familiares li-

darem melhor com a situação.

Luciana conta também que o programa dá uma

ênfase especial à alimentação. “Mostramos a im-

portância do nutricionista. Como muitas medica -

ções para câncer de mama engordam, se a mulher

estiver mal orientada, desanimada e com autoes-

tima baixa, o ganho de peso é certo. Isso atrapalha

ainda mais a nossa busca pelo equilíbrio dessa pa-

ciente”, explica.

Segundo a oncologista Gláucia, o impacto da

ação no hospital em que trabalha foi melhor do

que o esperado. “O que percebemos depois do en-

contro foi a felicidade das participantes e algumas

até querendo mais”, diz.

O laboratório Pfizer preferiu concentrar seus es-

forços nas consumidoras de seu produto, o Aro-

masin. O programa Mais Mulher, criado em 2007,

traz materiais educativos sobre a doença e o trata-

mento e dicas práticas para ajudar no dia a dia.

Glauco Marcondes, diretor da Unidade de Negó-

cios Especialidades da empresa, conta que o pro-

grama é constituído de folders educativos sobre o

câncer de mama e seu tratamento, além de uma re-

vista que traz informações sobre a doença e dicas de

saúde e bem-estar.

É o médico quem avalia se a paciente precisa

participar do programa Mais Mulher. Essa medida

assegura que as participantes tenham o acompa -

nhamento constante de um profissional. Se a pa-

ciente aceitar participar do programa, ela se cadastra

via contato telefônico, com a prescrição de Aromasin

em mãos. Sua participação no programa também

garante a entrega do medicamento em endereço de-

terminado pela paciente.

“O câncer causa impactos importantes não só

físicos como psicológicos nos pacientes. No caso do

câncer de mama, esse impacto é ainda mais impor-

tante. Por isso, além de desenvolver os medicamen-tos para tratar a doença, a Pfizer busca maneiras deoferecer suporte educacional às pacientes e ampliarseu alcance a informações”, diz Marcondes.

Efeito positivoO médico que trata da paciente com câncer demama tem um desafio difícil à sua frente: diagnos-ticar e tratar a doença, sem deixar de lado as ques -tões psicológicas.

“Tenho a preocupação de oferecer o melhor custo-benefício à paciente, além de analisar como estão suaautoestima e sua capacidade de concentração em ou -tras atividades além da cura”, diz o oncologistaAmorim. “Se tivermos alicerces para ajudar a pacientedo ponto de vista emocional, melhor ainda.”

Por causa disso, ele ressalta que os programas deapoio da indústria farmacêutica são bem-vindos.“Essas ações fazem a diferença, são gratuitas e podemmudar a perspectiva de muitas pacientes”, elogia.

A oncologista Gláucia também acredita noefeito positivo que ações de autoestima têm sobremulheres com câncer de mama.

“Não conseguimos um levantamento estatísticode quanto essas campanhas de resgate do bem-estare do amor-próprio podem colaborar para o trata-mento. Mas o impacto é nítido, ao avaliarmos a dis-posição, o incentivo e a preocupação em manter otratamento, mas junto a isso continuar a viver em so-ciedade, trabalhando, produzindo, encontrandoprazer mesmo com algo grave a superar”, conta.

"O impacto é nítido,ao avaliarmos a preocupação em manter o tratamento,mas junto a isso continuar trabalhando, produzindo, encontrando prazer."

AstraZeneca: fotos do Dia de Modelo foram selecionadas para ocalendário 2010 da empresa

Divulga

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36 outubro/novembro 2010 Onco&

Nova unidade do CentroPaulista de Oncologia

O Centro Paulista de Oncologia (CPO)inau gurou em fim de agosto sua terceiraunidade, no bairro do Tatuapé, na zona nortede São Paulo. Apoiada numa equipe multi-disciplinar e em medicamentos de ponta, anova unidade manterá a mesma estrutura queas unidades Europa e Higienópolis, acredi-tadas plenamente pela Organização Nacionalde Acreditação (ONA) e que registram cercade 800 consultas médicas e 850 aplicaçõesmensalmente. Foram investidos cerca de R$ 800 mil na nova unidade.

curtas

II Corrida e Caminhada Com você, pela vida

A II Corrida eC a m i n h a d aCom você, pelavida – Doe Me -dula Ós sea serárealizada em 12de de zem bro naPraia de Co pa -cabana, no Riode Ja neiro, epretende reunir

2,5 mil pessoas. Promovido pe la Fundação do Câncer, o even -to abre a Semana de Mobilização Nacional para Doação deMedula Óssea. A ins crição, no valor de R$ 35, será revertidapara projetos do Centro de Transplante de Medula Óssea do Ins -tituto Nacional de Câncer (INCA).

Além de informar sobre o diagnóstico precoce do câncer eestimular a adoção de práticas saudáveis de vida, o objetivo doevento é conscientizar as pessoas para a importância da doaçãode medula óssea. No dia da corrida, que terá seis quilômetros,uma unidade móvel do Hemorio estará no local para captardoadores voluntários. No ano passado, 200 pes soas se cadas-traram como doadoras.

Num experimento em laboratório, pesquisadores daUniversidade de Minnesota dizem ter descobertoum potencial tratamento para HIV, usando uma mis-tura de duas drogas anticâncer que já estão no mercado. As drogas gemcitabina e decitabina “con -se guiram deter o vírus da aids ao fazer com que eledesenvolvesse mutações que o levassem à morte”, se-gundo os pesquisadores.

A combinação ainda está sendo testada em ani-mais, mas os resultados são animadores, “pois se tratade uma nova forma de atacar o vírus e porque as dro-gas não são experimentais – elas já foram aprovadaspelo FDA para outros usos”, disseram os cientistas.

Duas drogas para câncerdetêm o HIV em experimento laboratorial

Mulheres com mutações BRCA que se submetem a mastecto-mia profilática ou salpingo-ooforectomia reduzem seus riscosde câncer de mama e ovário, segundo um estudo observacionalno Journal of the American Medical Association (JAMA).

Pesquisadores estudaram cerca de 2,5 mil mulheres commutações BRCA1 e BRCA2. Cerca de metade das pacientesse submeteu a cirurgia para redução de risco. Depois de umamediana de 3,5 de acompa nhamento, foram notados osseguintes resultados:

• Nenhuma das mulheres que se submeteram a mastectomiateve episódios de câncer de mama no acompanhamento, ver-sus 7% das que não fizeram a cirurgia.

• Da mesma forma, salpingo-ooforectomia profilática foi asso-ciada com menor risco para câncer de ovário.

• Salpingo-ooforectomia também foi associada com um riscoreduzido para câncer de mama, tanto para portadoras deBRCA1 quanto de BRCA2.

Benefícios de cirurgias pararedução de risco em portado-ras dos genes BRCA estimados

IRIN

Reprodu

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Onco& outubro/novembro 2010 37

Pode ser o câncer, não a quimioterapia

Confusão mental e dificuldadede concentração que persistemmesmo depois do fim do trata-mento são reclamações comunsde sobreviventes de câncer quepas saram por quimioterapia.Um estudo, porém, sugere queo problema pode não estar li -mitado a pacientes submetidosao tratamento.

Pesquisadores analisaram dados reunidos entre 2001 e 2006 peloNational Health and Nutrition Examination Survey de 9.819 adultoscom 40 anos ou menos, dos quais 1.305 tinham histórico de câncer. Osparticipantes responderam perguntas incluindo “Você é limitado de al-guma forma devido à dificuldade de lembrar ou por experimentar perío-dos de confusão?”.

Enquanto 8% dos respondentes que nunca tiveram câncer relataramlimitações, 14% daqueles com histórico de câncer relataram problemas.Depois de ajustar as diferenças entre os grupos, como idade, educação esaúde geral, os pesquisadores concluíram que pessoas com histórico decâncer tinham 40% mais probabilidade de relatar dificuldades de memória.

Segundo Pascal Jean-Pierre, da Miller School of Medicine, da Universi-dade de Miami, que apresentou os resultados em conferência da AmericanAssociation for Cancer Research, os problemas podem estar relacionados aotratamento, como químio, rádio ou hormonioterapia, a algo relacionado àprópria doença que muda a química do cérebro ou ao estresse psicológico.

60% dos fumantes com câncer não largam o vício

Um levantamento rea -lizado pelo Ins titutodo Câncer do Estadode São Paulo (Icesp)apon ta que 60% dosfumantes com câncernão conseguem largaro cigarro mesmo apósdescobrirem a doença.

Segundo a pesquisa, de todos os atendimentos realiza-dos este ano no Instituto, 35% dos pacientes afirmaram sertabagistas quando começaram o tratamento.

Os efeitos nocivos do tabagismo no paciente de câncersão muitos. O cigarro dificulta a cicatrização, prejudicandopacientes submetidos a cirurgia oncológica. Além disso,eleva a pressão arterial e o risco de doenças cardiovascularese infecções respiratórias. A função pulmonar também é al-tamente afetada, o que pode aumentar o risco de com pli -cações durante o período de radioterapia.

Outra dificuldade provocada pelo cigarro nos pacientesoncológicos é durante o período de quimioterapia. Paraquem é tabagista, alguns quimioterápicos podem surtir efeitobem menor no organismo, o que prejudica o tratamento. Osefeitos colaterais, como náuseas, vômitos, perda de apetite esintomas respiratórios, também são intensificados.

Cetuximabe aponta melhora significativa na sobrevida de pacientes com câncer de cabeça e pescoçoA Merck Serono, uma divisão da Merck, anunciou os resultados de duas pesquisas que demonstram a relevância do cetuximabe notratamento do câncer de cabeça e pescoço. Apresentadas no 35o Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia (ESMO), realizadode 8 a 12 de outubro em Milão, na Itália, as pesquisas mostram que o cetuximabe, associado à quimioterapia, é padrão de tratamentodo câncer de cabeça e pescoço localmente avançado e do tipo recorrente ou metastático, sem tratamento anterior.

Os resultados da pesquisa em câncer de cabeça e pescoço recorrente e/ou metastático, sem tratamento anterior, baseada nos registrosde pacientes de 256 especialistas na França, Alemanha, Itália e Espanha, mostram que, em 2009, a combinação de tratamento com baseno cetuximabe foi utilizada em cerca de 60% dos casos dessa doença, sem tratamento prévio. Tais descobertas refletem o impacto doestudo EXTREME, de fase III, na prática clínica. Publicado em 2008, o estudo demonstrou a primeira melhora significativa na sobrevidageral de pacientes com esse tipo de câncer em 30 anos. O medicamento continua sendo a única terapia-alvo a oferecer esse benefício notratamento de câncer de cabeça e pescoço.

Uma pesquisa semelhante com os registros de pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado revelou que a uti-lização do tratamento com cetuximabe aumentou de 9,1% para 35,7%, no período de 2006 a 2009. O medicamento, em conjuntocom a radioterapia, evolui para se tornar tratamento padrão, além de estar substituindo a quimiorradioterapia como principal trata-mento para a doença.

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38 outubro/novembro 2010 Onco&

calendário

San Antonio Breast CancerSymposium 2010 San Antonio, TX, EUA8 a 12 de dezembro www.sabcs.org

Workshop de atualização emmetástases hepáticas colorretais São Paulo, SP5 de novembro www.accamargo.org.br

Imagem e Tratamentono Câncer de Mama Curitiba, PR5 de novembro www.sbbmn.org.br

Frontiers in CancerPrevention Research Filadélfia, PA, EUA7 a 10 de novembro www.aacr.org

II Simpósio Multidisciplinar deCuidado com o Paciente Oncológico São Paulo, SP28 a 30 de outubro ensino.einstein.br/portal

The International Federationof Head and Neck OncologicSocieties 2010 World Tour

Rio de Janeiro, RJ25 a 27 de outubro www.ifhnosworldtourrio2010.org

Evento Data Local Informações

IX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica

IV GASTRINCA

IV Fórum Nacional do Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Rio de Janeiro, RJ28 a 30 de outubro www.gastrinca2010.com.br

IV Fórum da Rede Proteômicado Rio de Janeiro

Rio de Janeiro, RJ3 e 4 de novembro www.inca.gov.br

HEMO 2010 Brasília, DF5 a 8 de novembro www.hemo2010.org.br

III Simpósio Internacional deOncologia Gastrointestinaldo Hospital A.C. Camargo

São Paulo, SP6 de novembro www.hcancer.org.br/centrodeensino

IX Jornada de Fisioterapiaem Oncologia Rio de Janeiro, RJ17 a 19 de novembro www.inca.gov.br

III Seminário em Centro Cirúrgico eCentro de Material de Esterilização São Paulo, SP26 de novembro www.hcancer.org.br/centrodeensino

X Curso de Radioterapiade Última Geração

São Paulo, SP18 e 19 de novembro www.hospitalsiriolibanes.org.br