ONcOLOGIA pARA TOdAs As EspEcIALIdAdEs ... - Revista Onco&revistaonco.com.br/wp-content/uploads/2018/10/O43-DIGITAL-VF-co… · Foram treinados, inicialmente, 3 físicos e 3 médicos

INTEGRAÇÃOMusicoterapia,

aroMateria e hipnose. técnicas que aliadas

ao trataMento convencional aliviaM

dores e propiciaM Mais qualidade de vida

A RAdIOTERApIA pARA TRATAmENTO dE câNcER ENTRA Em umA NOvA ERA, cOm NOvOs EquIpAmENTOs

Investimento em inovação

cOLABORAÇÃOanatoMia patológica

é aliada no exaMe coMpleto do paciente

oncológico

revistaonco.com.br

ONcOLOGIA pARA TOdAs As EspEcIALIdAdEs médIcAs

ApOIO

JuLHO - AGOsTO - sETEmBROano 9 • no 43material destinado à classe médica

CyberKnife Vila Nova Star – SP

VERSÃOINÉDITA

CyberKnife Vila Nova Star – SP

VERSÃOINÉDITA

EvoluIndo juntos

Além dos avanços da medicina, é a troca de conhecimento entre as mais diferentes especialidades

e subespecialidades que tanto tem contribuído para avançarmos cada vez mais rápido em direção à cura do câncer.

Essa edição da Onco& evidencia essa colaboração, com os artigos do Dr. Fernando Soares, da Dra. Maria Ignez Braghiroli e dos médicos oncologistas recém-chegados do ASCO, maior congresso mundial da especialidade.

Soares narra as mudanças da prática diária do patologista ao longo do tempo e seu papel atual no “front cirúrgico”, garantindo rapidez e previsão nas decisões imediatas sobre extensão da lesão e área a ser ressecada.

1–2

EDITORIAL

JULHO | agOstO | setembrO 2019reVIsta ONCO&

Braghiroli e Liane de Matos fazem uma análise sobre as evidências científicas a respeito da recuperação do paciente submetido a terapias integrativas, como meditação, yoga ou musicoterapia.

Entre as novidades trazidas pelo ASCO, o artigo conta com uma boa notícia para pacientes com câncer de bexiga, a neoplasia mais comum envolvendo o sistema urinário, e o resumo sobre os mais recentes resultados do uso da imunoterapia em pacientes oncológicos.

Boa leitura.

paulo m. Hoffpresidente da oncologia d’or

2–2

EDITORIAL


RAdIO-ONcOLOGIA tratamento moderno

HEREdITARIEdAdEgenética e o câncer

ALTERNATIvA Métodos eficazes para alívio das dores

INTEGRAÇÃO anatomia patológica e oncologia

ImuNOTERApIAnovidades no tratamento1–2


sumáRIO

AscO 2019 pacientes com câncer de bexiga com uma nova opção

GINEcOLOGIAum panorama do câncer de colo uterino no Brasil e suas particularidades

GERIATRIAos desafios que o envelhecimento da população carrega consigo no âmbito da saúde

ROBÓTIcAo que há de mais moderno nessa técnica para tratamentos oncológicos

TRANsFORmAÇÃO dIGITALquais influências da tecnologia vieram para mudar a forma como entendemos a saúde?

GEsTÃOpreços na área da saúde: você sabe como avaliar?

HOLOFOTEas inaugurações e comemorações que aconteceram nas unidades

AGENdAparticipe dos eventos da rede d’or são luiz2–2


sumáRIO

NEssA EdIÇÃO

novIdadEs na RadIo-onColoGIa

da REdE d’oR são luIz: Robôs na

RadIotERapIa

por paBlo de oliveira lopes

Trazendo o que há de mais moderno em termos de teleterapia com fótons, aliando alta tecnologia, conforto, segu-

rança e qualidade, o CyberKnife M6, o Tomo-therapy HD e o TrueBeam STX contribuirão para o atendimento de 60 pacientes por dia e por volta de 80 casos novos por mês. Cada equi-pamento se aplica a determinados tratamen-tos e eles se complementam. Segundo Karina Moutinho, radio-oncologista da Rede D’Or São Luiz, como todos os equipamentos permitem o uso de radioterapia guiada por imagem, haverá mais segurança para aumentar a dose por fra-ção e, com isso, será possível realizar tratamen-tos hipofracionados, com menos sessões que na radioterapia convencional. Desta forma, os pacientes poderão comparecer menos dias ao hospital e retomarão suas atividades habituais mais rapidamente. 1–4


TEcNOLOGIA

TOmOTHERApy Hdum acelerador linear no formato

semelhante ao de uma tomografia de diagnóstico. A grande vantagem do equipamento é que a radiação sai em forma helicoidal (em espiral), formando doses de radiação bem circunscritas em torno dos alvos do tratamento, que podem ser grandes e/ou ‘complexos’. A dra. moutinho explica que “existem situações em que precisamos irradiar o cérebro e a coluna do paciente (neuroeixo). Em um equipamento convencional, precisamos usar vários campos, com composições complexas e com muitos cálculos e chances maiores de erros. Na Tomotherapy, fazemos este tratamento sem mexer o paciente, com muita segurança e conforto”. Outra vantagem é que o acelerador permite a realização de uma tomografia de localização antes de todas as sessões de tratamento.

2–4

TECNOLOGIA


um acelerador linear convencional, mas dentre os convencionais é uma máquina extremamente versátil, capaz de executar todos os tratamentos em teleterapia. é um equipamento ágil, preciso e seguro, também capacitado para realizar radioterapia guiada por imagem, iMrt ou radiocirurgias.

a aparelhagem não começou a ser usada de imediato. isso exige tempo e requer a preparação da infraestrutura local e do pessoal envolvido. é o que confirma Karina Moutinho: “todo o processo, desde a entrada dos equipamentos no hospital vila novastar até o tratamento do primeiro paciente, levou 6 meses. Mas mesmo antes da entrada dos equipamentos, nossa equipe iniciou os treinamentos, em em Madison, no estado do Wisconsin, e Miami, na Flórida, ambos nos estados unidos, ao longo de 8 meses. Foram treinados, inicialmente, 3 físicos e 3 médicos. e estes profissionais foram responsáveis por difundir o conhecimento para a equipe de

tecnólogos em radioterapia.”Foi realizado um treinamento

intensivo de controle de qualidade. “um equipe de três engenheiros também foi imersa nos eua para treinamento das manutenções.

além disso, uma equipe americana compareceu ao Brasil e ficou por duas semanas para acompanhar as primeiras simulações e tratamentos in loco, trazendo muita segurança para nosso time.” é o que afirma a radio-oncologista da rede d’or são luiz. ela pondera que a rede d’or são luiz está sempre em busca de serviços mais qualificados em todas as frentes, incluindo a radioterapia em são paulo. para oferecer tratamentos de alta tecnologia, aliados ao cuidado humanizado, foi reinaugurada a radioterapia da unidade Jabaquara, com um equipamento, e, agora, o início das operações do vila novastar. de acordo com Moutinho, isso comprova a preocupação da instituição em aliar segurança, tecnologia e o cuidado que todo paciente merece.

TRuEBEAm sTX

3–4

TECNOLOGIA


cyberKnife M6 é um acelerador linear acoplado a um braço robótico, desenvolvido para realizar um tipo de tratamento chamado ‘radiocirurgia’, intra ou extra-craniana. segundo a médica Karina Moutinho, “esta construção permite que a máquina emita feixes de radiação em posições impossíveis de serem atingidas por um equipamento convencional de radioterapia. além disso, esta máquina dispõe de um algoritmo complexo, que permite que o braço robótico se mova em tempo real, ou seja, caso o tumor fique em áreas de muito movimento (como o pulmão, por exemplo), a máquina consegue acompanhar a respiração do paciente, o que traz vantagens incríveis para os tratamentos”.

cyBERKNIFE m6

TEcNOLOGIA dE pONTA

TRAzIdA pARA Os pAcIENTEs ONcOLÓGIcOs ATENdIdOs NO HOspITAL vILA NOvAsTAR dA

REdE d’OR sÃO LuIz

4–4

TECNOLOGIA


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suMário

Roberto de Azevedo Antuneschefe do serviço de ginecologia e Mastologia do hospital universitárioclementino Fraga Filho.

Afrânio coelho de OliveiraMembro titular da sociedade Brasileira de Mastologia, título de especialista em Mastologia pela sociedade Brasileira de Mastologia.

GEnétICa, CânCER E pREsERvação dE FERtIlIdadE

O câncer é um problema de saúde pú-blica no Brasil e no mundo. Atualmen-te, programas de rastreamento, diag-

nóstico e avanços no tratamento oncológico melhoraram consideravelmente o prognóstico de muitos pacientes, levando a uma redução de 23% das mortes entre 1991 a 2012 1.1–12

GINECOLOGIA


No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), em 2018, foram diagnosticados mais de 580 mil novos casos da doença. O cân-cer de mama é o mais prevalente em mulheres, depois do de pele não melanoma, sendo o sítio de doença de aproximadamente 3 em cada 10 mulheres com câncer1.

Estima-se que o câncer hereditário respon-da por 5% a 10% dos diagnósticos neoplásicos – seriam mais de 1,4 milhões de casos por ano no mundo. Atualmente, 5% dos casos de cân-cer afetam mulheres com menos de 50 anos. As pacientes jovens tornam-se sobreviventes ao câncer muitas vezes antes de iniciar sua vida reprodutiva2.

A testagem genética da suscetibilidade ao cân-cer tem cada vez mais sido utilizada na prática clí-nica e tem utilidade tanto para auxílio diagnóstico, quanto para estabelecer prognóstico e ajudar na escolha terapêutica. A tecnologia NGS (Next ge-neration sequencing, em inglês) reduziu e o custo e tempo de realização dos exames sendo muito mais acessível hoje. Esses exames têm relevância em oncologia, permitindo, em diversos tipos de tumores, uma conduta mais personalizada. Além disso, são utilizados também para predizer o risco do desenvolvimento de neoplasias em indivídu-os com história familiar positiva.

É notório o aumento de prevalência de mu-tações em pacientes mais jovens, e os Painéis 2–12

GINECOLOGIA


Hereditários do Câncer tem sido cada vez mais utilizado nesta população. A identificação de mutações germinativas que aumentam o risco de desenvolvimento de tumores hereditários auxilia no aconselhamento genético do pacien-te e de seus familiares. Dessa forma, possibilita o diagnóstico precoce e tratamento mais preciso.

A preservação da fertilidade permanece um desafio, particularmente em neoplasias hema-tológicas (Linfoma de Hodgkin, Não Hodgkin e Leucemia) e câncer de mama. A maior ameaça à fertilidade destas pacientes jovens é a associação de idade mais avançada e o tratamento do câncer.

Nos Estados Unidos foram reconhecidos 25 mil novos casos de câncer de mama em mulhe-res com menos de 45 anos em 20173. As taxas de sobrevida livre de doença após 5 anos para pa-cientes com idade inferior a 45 anos encontra-se entre 88% - 98,5%4. O aumento da sobrevida, associado à incidência de casos em pacientes jo-vens, despertou novas preocupações no médio e longo prazo. Dentre elas, destacam-se a pre-servação da fertilidade desse grupo de pacien-tes que conseguiram se curar. O tratamento qui-mioterápico dispensado determina em muitos casos comprometimento da população folicu-lar primordial ovariana. Clinicamente, o seu im-pacto nos ovários varia de nenhum até a atrofia ovariana com falência ovariana, levando a me-nopausa precoce. O grau de acometimento do 3–12

GINECOLOGIA


ovário depende dos medicamentos utilizados e da idade da paciente ao iniciar o tratamento.

O mecanismo de dano provocado pelos agen-tes quimioterápicos difere para cada tipo de substância utilizada. Contudo, independente-mente do tipo de dano, o resultado é a morte dos oócitos por apoptose (Figura 1). A evidência de dano do DNA produzida pela quimioterapia induz a morte do folículo (apoptose) e parece ser mediada pelo fator de transcrição da famí-lia do TP 53. Outros tratamentos com dano ao DNA, como a radioterapia ablativa dos ovários, podem produzir dano semelhante. O desenvol-vimento folicular é alterado e há amenorreia, que pode ser temporária ou não, com declínio do Hormônio antimulleriano (HAM).

Os agentes que apresentam maior risco de dano aos óvulos são aqueles que atuam inde-pendentemente da atividade divisional do ci-clo celular, como os agentes alquilantes. Esses quimioterápicos agem na quebra das ligações da dupla fita de DNA, inibindo sua função e sín-tese, levando à apoptose do óvulo. Por isso, os agentes alquilantes são os que possuem maior risco de evolução para a falência ovariana. Ou-tros agentes quimioterápicos que atuam de for-ma independente do ciclo celular, e por sua vez também possuem um risco elevado de evolu-ção para a menopausa, são os derivados de pla-tina e os antracíclicos3,5. (Tabela 1) 4–12

GINECOLOGIA


Nenhum reparo no

dNA

Folículos primordiais

humanos

FIGuRA 1mEcANIsmO dE dANO dO FOLícuLO OvARIANO pELA quImIOTERApIA

50 Μm

ATm

sobrevivência folicular

Ativação de mecanismos de reparo do dNA - Ataxia

telangiectasia mutated (ATm)

sucesso no reparo do dna

Apoptose e redução da reserva ovariana

Falha no reparo do

dna

Indução de quebras do dNA (dBs - double-

strand breaks)

quimioterapia gonadotóxica

5–12

GINECOLOGIA


TABELA 1cLAssEs dE quImIOTERápIcOs, suA AÇÃO E RIscO dE INFERTILIdAdE

cLAssE dO AGENTE EXEmpLOs mEcANIsmOs dE AÇÃO RIscO dE

INFERTILIdAdE

AGENTEs ALquILANTEs

ciclofosfamida Mecloretamina clorambucila Bussulfano Melfalano

os metabólitos ativos formam cross-links com o dna com consequente inibição de sua síntese e funcionamento do dna. as quebras duplas dos fitas duplas de dna e o p63 resultante mediaram a apoptose nos folículos primordiais humanos.

risco alto

cOmpOsTOs à BAsE dE pLATINA

cisplatina carboplatina

ligam-se covalentemente ao dna para formar cross-links intra e interfilamentos, levando à quebra do dna durante a replicação. isso inibe a transcrição, funcionamento e síntese do dna. nenhuma toxicidade específica foi reportada em folículos primordiais humanos.

risco intermediário

ANTImETABÓLITOs Metotrexato 5-Fluorouracil citarabina

inibição da síntese do dna, rna, timidilato e purina. nenhum dano ao dna em folículos humanos e, logo, não gonadotóxico.

risco Baixo

ALcALOIdEs dA vINcA

vincristina vimblastina

inibição da polimerização da tubulina e disrrupção dos microtúbulos durante a mitose. isso prende a mitose durante a metafase e leva à morte celular. nenhum dano ao dna em folículos humanos e, logo, não gonadotóxico.

risco Baixo

ANTRAcIcLINAs daunorrubicina Bleomicina adriamicina (doxorrubicina)

inibição da síntese e funcionamento do dna, interferindo com a transcrição do dna. isso inibe a topoisomerase ii, que leva à quebra do dna. isso também forma radicais livres de oxigênio tóxicos e, portanto, inibindo a síntese e funcionamento do dna. a doxorrubicina induz o a quebra dupla dos filamentos de dna e o p63 resultante mediaram a apoptose nos folículos primordiais humanos.8

risco Baixo (com exceção da adriamicina: risco intermediário)

6–12

GINECOLOGIA


Outro ponto de relevância para o risco de fa-lência ovariana prematura em pacientes expos-tas à quimioterapia é a idade na qual o tratamento foi realizado. Pacientes submetidas ao protoco-lo clássico de Ciclofosfamida, Metotrexato, Flu-orouracil (CMF) no câncer de mama, por exem-plo, se o fazem antes dos 35 anos, apresentam um risco que varia de 4% a 40% de evoluir para menopausa; contudo, se o tratamento ocorrer após os 35 anos, o risco sobe para 80% – 100%3.

É fundamental o acompanhamento da fun-ção reprodutiva de pacientes expostas a agen-tes gonadotóxicos antes e após a injúria ovaria-na (Tabela 2).

TABELA 2REGImEs cOmuNs dE quImIOTERApIA AdJuvANTE NO câNcER dE mAmA E sEu ImpAcTO NA FERTILIdAdE

REGImE dE quImIOTERApIA

RIscO dE AmENORREIA Ou INFERTILIdAdE

Idade < 35 anos Idade > 35 anos

cmF 4% - 40% 80% - 100%

cEF 47% 80% - 100%

cAF não há dados 30%

Ac 13.90% 68.20%

Ac-T 9% - 13% 65% - 67%

Ac-TH 0% - 14% 56% - 67%

Fonte: Bedoschi, 2016.

7–12

GINECOLOGIA


A quimioterapia sistêmica e o bloqueio hor-monal farmacológico tem reconhecidos efeitos colaterais na vida destas mulheres, afetando sua saúde sexual, psíquica e reprodutiva, adicio-nando ansiedade e desequilíbrio emocional em suas vidas. Minimizar esses riscos por meio de opções de tratamento conservador do câncer ou de técnicas de preservação da fertilidade ajuda a mitigar os efeitos colaterais do tratamento.

Atualmente, não se deve basear apenas no retorno da menstruação como marcador de função ovariana. A irregularidade menstrual é um sinal tardio da falência ovariana, e o mesmo pode ser dito da elevação do Hormônio Folícu-lo-Estimulante (FSH). Marcadores de reserva ovariana mais sensíveis e que melhor avaliam o pool folicular ovariano são o hormônio an-timulleriano (HAM) e a contagem de folículos antrais na fase folicular inicial. Recomenda-se uma avaliação de reserva ovariana antes do início da quimioterapia sempre em pacientes em idade fértil. Nesse caso, a dosagem do HAM deve ser a metodologia de escolha uma vez que, além de ser mais sensível que a dosagem de FSH, pode ainda ser feita em qualquer época do ciclo menstrual, já que apresenta estabilida-de ao longo deste6.

A Sociedade Americana de Medicina Repro-dutiva (ASRM, na sigla em inglês), bem como a Sociedade Americana de Oncologia Clínica 8–12

GINECOLOGIA


(ASCO, na sigla em inglês) publicaram em con-junto um guideline para a preservação de fertili-dade em pacientes com câncer em idade repro-dutiva. Na última atualização de 2018, foram definidas as principais estratégias: o congela-mento de embriões, o congelamento de óvulos e a criopreservação do tecido ovariano. Além disso, o guideline se refere ao uso de análogos do GnRH para preservação de fertilidade como uma estratégia que não deve ser oferecida no lugar das medidas acima descritas. O nível de evidência respaldando seu uso é controverso no âmbito da prevenção do dano aos oócitos7.

As duas estratégias de preservação mais bem estabelecidas e formalmente recomendadas pela ASCO são o congelamento de embriões e óvulos. Atualmente, existe uma tendência a se priorizar a segunda, uma vez que, ao preservar óvulos, mantemos a autonomia reprodutiva da mulher, bem como diminuímos possíveis dilemas ético-religiosos sobre como dispor de eventuais embriões que não sejam utilizados; e os resultados das técnicas de congelamento de óvulos e utilização desses têm se mostrado equivalentes ao uso dos óvulos à fresco.

Ressaltamos ainda que, até o momento, ne-nhuma evidência sugere que a realização do estímulo ovariano com uso de gonadotrofinas em pacientes oncológicas, ainda que sejam cân-ceres hormônio-dependentes, aumente o risco 9–12

GINECOLOGIA


de recidivas, diminuição da sobrevida livre de doença ou aumento da mortalidade das pacien-tes que optaram por realizar a preservação8,9. Outro ponto a se destacar é que os protocolos de estímulo ovariano atuais permitem o início do tratamento em qualquer momento do ciclo menstrual, fato que diminuiu muito o atraso para o início da quimioterapia, provocado pe-los protocolos antigos que necessitavam que a paciente estivesse no início da menstruação10.

Sobre a criopreservação de tecido ovariano, ainda é restrita a pacientes que não possam atra-sar o início do tratamento, ou então a pacientes pré-púberes. Embora já existam séries de casos demonstrando a sua viabilidade e sucesso, in-clusive com mais de 130 nascidos vivos repor-tados, ainda é um tratamento que deve ser con-siderado apenas em situações específicas, uma vez que ainda é experimental pela ASCO e pela ASRM11.

Concluindo, as técnicas de preservação de fertilidade devem ser oferecidas a todas as pa-cientes com câncer em idade fértil, sem prole constituída e que desejem ter filhos. As técni-cas atuais são seguras, eficientes e não determi-nam atrasos no início do tratamento quimiote-rápico ou prejuízo na evolução da doença.

10–12

GINECOLOGIA


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suMário

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GINECOLOGIA


Fábio Nasser santosdoutor em ciências pela uniFesp, Membro da sociedade Brasileira de oncologia clínica (sBoc), oncologista do oncocentro/santa casa de Misericórdia de Fortaleza e hospital são carlos. oncologista do Fujiday oncologia d’or – Fortaleza-ce.

até quando o CânCER dE Colo utERIno sERá um pRoblEma dE saúdE públICa no bRasIl?

Após a introdução da citologia oncó-tica para o rastreamento do câncer de colo uterino, observamos mudanças

significativas na sua incidência e mortalidade. Países com extensa cobertura por programas de rastreamento observaram inicialmente um aumento na incidência de lesões precursoras e carcinoma in situ, associado, posteriormente, a reduções acentuadas na incidência de doen-1–7

GINECOLOGIA


ça invasiva e mortalidade. Assim, o diagnóstico da doença precursora e inicial, associado a in-tervenções precoces, está intimamente relacio-nado à redução do impacto da doença em uma sociedade, princípio fundamental de uma es-tratégia de prevenção secundária de sucesso1.

Apesar do alto impacto em favor da saúde pública, ainda se observam barreiras que res-tringem o alcance dos programas de rastrea-mento. Mesmo em países desenvolvidos, cerca da metade dos diagnósticos de câncer de colo uterino ocorre em pacientes rastreados inade-quadamente ou em mulheres não rastreadas. A idade avançada e minorias étnicas são alguns fatores associados às falhas nos programas de rastreamento2,3. No entanto, as barreiras na im-plementação são mais profundas e complexas nos países com renda baixa ou intermediária, locais onde se encontram as maiores incidên-cias e mortalidades por câncer de colo uterino. Neste cenário, barreiras econômicas, políticas e logísticas se somam às más condições sociais, educacionais e incapacidade dos sistemas de saúde em oferecer tratamento adequado no momento do diagnóstico4,5. Estas disparidades na incidência e mortalidade entre países eco-nomicamente diferentes evidenciam o perfil perverso da desigualdade global.

Cenários tão diferentes exigem também es-tratégias diferentes de acordo com as dificul-2–7

GINECOLOGIA


dades em cada sistema6. Assim, muitas ações têm centrado esforços no treinamento e edu-cação de profissionais de saúde e da comuni-dade, estabelecimento de controle de quali-dade, informatização do sistema, permitindo rastreabilidade do paciente com teste positivo, melhorias no acesso ao tratamento adequado, incorporação de novas tecnologias baseadas na detecção do HPV como rastreamento pri-mário7, (por exemplo: autorrastreamento em países de renda baixa ou intermediária8) ou associado à citologia oncótica como coteste9 (detecção do HPV no mesmo momento da ci-tologia oncótica) ou teste reflexo (detecção de HPV em citologia oncótica indeterminada ou positiva) e vacinação contra HPV, cada qual com o seu perfil de vantagens.

Recentemente, o diretor geral da Organização Mundial da Saúde (OMS) fez um apelo global em prol da eliminação do câncer do colo ute-rino como problema de saúde pública. As defi-nições e estratégia ainda estão em construção, mas estabelecem de forma preliminar o limite de incidência de 4 casos para cada 100.000 mu-lheres-ano para não mais considerar o câncer de colo uterino um problema de saúde pública. As ações serão centradas não apenas no rastre-amento e vacinação contra o HPV, mas também na detecção precoce e atendimento adequado da doença invasiva. As metas inicialmente pro-3–7

GINECOLOGIA


postas incluem vacinação de 90% das meninas até 15 anos, rastreamento de 70% das mulhe-res entre 35-45 anos com testes de alta precisão e tratamento adequado de 90% das mulheres com diagnóstico de câncer de colo uterino.

De acordo com estimativas brasileiras para 2018, calcula-se um risco de 17,11 casos a cada 100 mil mulheres, valor considerado interme-diário entre os baixos índices de países desen-volvidos e os elevados constatados em países africanos ou mesmo da América Latina. O his-tórico brasileiro de estratégias de prevenção de combate ao câncer de colo uterino se iniciou na década de 1980 com programas governamen-tais focados inicialmente na informação e edu-cação sobre as 4 neoplasias mais incidentes, incluindo câncer de colo uterino. Desde então diversos programas e portarias foram elabo-radas visando reduzir o impacto do câncer de colo uterino na saúde pública através da estru-turação de rede de assistência, informatização do sistema de monitoramento, aumento de co-bertura para população-alvo, controle de quali-dade, mobilização social e desenvolvimento de pesquisas. Em 2006, o Pacto da Saúde estabe-leceu metas e incluiu indicadores para avaliar o desempenho de cada esfera governamental, sendo incorporado ao Plano de Ações Estraté-gicas para o Enfrentamento das Doenças Crôni-cas Não Transmissíveis. A meta brasileira é al-4–7

GINECOLOGIA


cançar uma cobertura de 85% de realização do exame Papanicolau entre mulheres, na faixa etária preconizada, até 2022. Tais medidas até hoje implementadas foram responsáveis pela redução na incidência do câncer de colo uteri-no invasivo.

Apesar do diagnóstico precoce e redução na incidência da doença invasiva, ainda obser-vamos certa estabilidade na mortalidade por câncer de colo uterino. Nesse sentido, ainda precisamos percorrer um longo caminho até o tratamento adequado para muitas mulheres. Dados no Painel-Oncologia de 2019, elabora-do por meio dos bancos de dados dos Sistema de Informação Ambulatorial (BPA-I e APAC on-cologia), no Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e no Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), apontam que cerca de metade das paciente inicia tratamento com mais de 60 dias do diagnóstico, com percentual ainda maior en-tre as mulheres diagnosticadas na região Norte, chegando a 70%.

A cobertura vacinal contra o HPV é ainda ou-tro desafio brasileiro. Diversos estudos já evi-denciaram os benefícios da vacinação na pre-venção das neoplasias relacionadas ao HPV, incluindo não apenas câncer de colo uterino, mas neoplasias da cabeça e pescoço e do canal anal. Recentemente, uma metanálise agrupou diversos estudos sobre o impacto após 5 a 8 5–7

GINECOLOGIA


anos de vacinação em países de alta renda, sen-do constatada redução de 83% na prevalência de infecção por HPV sorotipos 16 e 18, redução significativa na incidência de verrugas anoge-nitais e lesões pré-malignas NIC2+10. No Bra-sil, a vacinação para o HPV foi implementada no sistema público pelo Ministério da Saúde em 2014, sendo disponibilizada a vacina tetra-valente para meninas entre 9 e 13. A partir de 2017, houve uma ampliação da população-al-vo, estendendo-se a meninas de 9 a 14 anos e a meninos de 11 a 14 anos. No entanto, a despeito da ampla disponibilização, a adesão tanto para a primeira dose quanto para as doses subse-quentes vem caindo ao longo dos anos. Dados recentes mostram cobertura vacinal de apenas 63,4% para primeira dose e 41,8% e 35,7% para 2ª e 3ª dose. Neste sentido, algumas barreiras que dificultam ampliação das estratégias de rastreamento são também responsáveis pela baixa adesão à vacinação contra o HPV, como o desconhecimento sobre o câncer de colo uteri-no e papel do HPV na carcinogênese. No entan-to, fatores adicionais como o medo de poten-ciais efeitos adversos associado a movimentos antivacina e da própria estruturação do sistema vacinal centrada nas unidades de saúde (e não no sistema escolar) são barreiras que necessi-tam ser abordadas para ampliação da cobertura vacinal11. 6–7

GINECOLOGIA


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suMário

Esse cenário evidencia a necessidade de um grande esforço nacional para retirar o câncer de colo uterino da lista de problemas de saúde pública. Diante da complexidade, é necessário coordenação das diversas esferas governamen-tais, entidades de saúde e da sociedade orga-nizada. Sem a participação de cada um de nós, não importa em qual esfera estejamos presen-tes, teremos muita dificuldade em eliminar o câncer de colo uterino no Brasil.

REFERêNcIAs 1. r, Bergström; p, sparén; ho, adami. trends in cancer of the cervix uteri in sweden following cytological screening. Britis Journal of cancer. [s.l.], p. 159-166. set. 1999. 2. senKoMago, virginia et al. cervical cancer screening in the national Breast and cervical cancer early detection program (nBccedp) in four us-affiliated pacific islands between 2007 and 2015. cancer epidemiol. [s.l.], p. 260-267. 21 dez. 2017.3. MarloW, laura et al. Barriers to cervical screening among older women from hard-to-reach groups: a qualitative study in england. Bmc Women’s health. [s.l.], p. 02-12. 26 fev. 2019.4. augusto, everton F et al. Barriers to cervical cancer screening in women attending the Family Medical program in niterói, rio de Janeiro. archives of gynecology and obstetrics. [s.l.], p. 53-58. jan. 2013. 5. renna Junior, nelson luiz; silva, gulnar azevedo e. temporal trend and associated factors to advanced stage at diagnosis of cervical cancer: analysis of data from hospital based cancer registries in Brazil, 2000-2012.. epidemiologia e serviços de saúde. Brasília, p. 25-33. maio 2018.6. goldie, sue J. et al. cost-effectiveness of cervical-cancer screening in Five developing countries. the new england Journal of Medicine. [s.l.], p. 2158-2168. nov. 2005.7–7

GINECOLOGIA


Jurema Tellesdoutora em oncologia pelo instituto nacional de câncer (inca). oncologista clínica do neoh oncologia d’or no recife. coordenadora da oncologia clínica e do grupo de pesquisa em oncogeriatria do instituto de Medicina integral professor Fernando Figueira (iMip). Membro da câmaras técnicas do cFM em oncologia e também em cuidados paliativos. Membro da sBoc, asco e esMo.

dEsaFIos paRa o paCIEntE Idoso Com CânCER vIvER maIs E mElhoR

Envelhecer é um dos principais fato-res de risco para o desenvolvimento do câncer. E essa é a segunda causa de

morte entre os brasileiros, com projeções de tor-nar-se a primeira causa nos próximos dez anos, principalmente devido à acelerada transição demográfica. Idosos têm 11 vezes mais risco de desenvolver câncer e 16 vezes mais risco de mor-rer de câncer do que a população mais jovem. Cuidar dessas pessoas é um desafio crescente e particularmente nosso, pois a população ido-sa duplicará no mundo e triplicará no Brasil até 2050. Segundo a Organização Mundial da Saú-de (OMS), 80% dos idosos viverão nos países de renda média ou baixa, onde há ainda maiores desafios no cuidado de saúde desta população.

Na era da medicina personalizada, é preci-so lembrar que é no envelhecer que nos torna-1–11

GERIATRIA


mos cada vez mais únicos. A idade cronológica diz pouco sobre a saúde global do indivíduo. E, como disse Saramago, “O tempo, ainda que os relógios queiram convencer-nos do contrário, não é o mesmo para toda a gente”. Viver mais é uma conquista valiosa, mas a amplitude des-sa conquista depende muito de como iremos viver e enfrentar os problemas de saúde nesse período de sobrevida conquistado. A preocu-pação com as possibilidades de se viver melhor é tão importante quanto a de se viver mais, so-bretudo em pacientes oncológicos idosos.

O primeiro passo para que o paciente com cân-cer viva mais e melhor é reconhecer que a saú-de global do idoso não pode ser compreendida apenas cronologicamente ou molecularmente (Figura 1). Nesse contexto, é recomendado o uso de um modelo de avaliação interdisciplinar mul-tidimensional denominado Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), que difere do exame clínico padrão por enfatizar a análise objetiva e sistematizada do idoso e por basearem-se em escalas e testes validados (Figura 2). Visam, entre outras contri-buições, nortear um Plano de Cuidados Multifa-torial (PCM) de forma personalizada, permitindo a manutenção e/ou a recuperação da capacidade funcional do paciente.

A AGA ressalta aspectos da saúde do idoso que habitualmente não são valorizados pelos onco-logistas nas tomadas de decisões terapêuticas e 2–11

GERIATRIA


FIGuRA 1cuIdAdO pERsONALIzAdO NO câNcER dO IdOsO

pAcIENTEsaúde global

desigualdade /iniquidade

Nutrição

Funcionalidade

cognitivo Emocional

síndromes Geriátricas

polifarmácia

comorbidades

contexto social

e pessoal

Terapia personalizada para câncer

• Indicadores prognósticos

• Indicadores preditivos de resistência/sensibilidade a drogas

• Indicadores preditivos de eventos adversos

2

Análise molecular

1

3–11

GERIATRIA


FIGuRA 2AvALIAÇÃO GERIáTRIcA AmpLA – AGA• Processo diagnóstico sistematizado para avaliar a saúde global de forma multidimensional

• Difere do exame clínico padrão por enfatizar a análise objetiva e sistematizada multidimensional do idoso e por baseia-se em escalas e testes validados

norteador de decisÃo

preditor de risco, toxicidade e Mortalidade

identiFicar situaÇÕes de risco À saÚde gloBal do idoso

estaBelecer padrÕes oBJetivos de acoMpanhaMento

KennIs et al. ,2011 ; CaILLeT et al., 2014

que podem repercutir em diferentes desfechos, incluindo o próprio plano de cuidados, na tole-rância ao tratamento oferecido e na qualidade de vida. Pode ainda contribuir para identificação e tratamento de novos problemas de saúde. Al-guns domínios específicos foram associados à ocorrência de eventos adversos graves, compli-cações e efeitos colaterais do tratamento. Muitas vezes, nesta população, itens levantados na AGA são mais preditores e norteadores de cuidado in-dividualizados que os testes moleculares já in-corporados na rotina oncológica.

Infelizmente, a AGA ainda não é rotineiramente incorporada nas pesquisas e na prática clínica do tratamento do câncer, apesar de ser recomenda-da por importantes entidades científicas interna-4–11

GERIATRIA


cionais, como a National Cancer Comprehensive Network (NCCN), a American Society of Clinical Oncology (ASCO) e a International Society of Ge-riatric Oncology (SIOG) e já fazer parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) aqui no Brasil. Há ainda relatos de que o processo de realizar uma AGA é complexo e demorado, porém realizamos de rotina procedimentos mais caros, complexos e demorados com um benefício real mais limitado para o paciente. Há ferramentas online disponí-veis para triagem e realização da AGA que facili-tam a sua realização (Figura 3).

fIgura 3sELEÇÃO ONLINE dE REcuRsOs dE ONcOLOGIA GERIáTRIcA• International society of geriatric Oncology (sIOG) http://www.siog.org/content/comprehensive-geriatric-assessment-cga-older-patient-cancer

•Ferramentas de exames (Geriatric 8, trst, vulnerable elderly survey-13) •Ferramentas de avaliação geriátrica

• american society of Clinical oncology (AscO) Website de Oncologia Geriátrica http://www.asco.org/practice-guidelines/cancer-care-initiatives/geriatric-oncology

•Recursos educacionais de oncologia geriátrica •Atualizações sobre oncologia geriátrica

• Ther Hartford Institute for geriatric Nursing, consultGeri https://consultgeri.org/tools/try-this-series

•Ferramentas de avaliação geriátrica

•Recursos de treinamento e webinars

• Cancer and aging research group (cARG) Tools http://www.mycarg.org.tools

•Calculadora de Toxicidade quimioterápica •Ferramenta de avaliação geriátrica online (em inglês, espanhol e mandarim)

• ferramentas Moffitt Cancer Center senior Adult Oncology program (sAOp) https://moffitt.org/for-healthcare-providers/clinical-programs-and-services/senior-adult-oncology-program/senior-adult-oncology-program-tools/

•Calculadora de escala avaliação de risco para pacientes com idade avançada •Questionário de triagem SAOP

5–11

GERIATRIA


A maioria dos casos novos de câncer e de mor-tes relacionadas às neoplasias já ocorrem na população idosa, bem como os idosos já corres-pondem à maioria dos sobreviventes de câncer em todo mundo. Entretanto, pacientes idosos são sub-representados nos estudos clínicos. Por isto, há menos dados disponíveis para avaliar os riscos e benefícios das terapias antineoplási-cas e de aspectos específicos dessa faixa etária. Incluí-los nos estudos e melhorar as evidências permitirá melhores resultados.

Desde o diagnóstico e durante a terapia on-cológica, deve-se realizar medidas para que o paciente idoso se beneficie do tratamento on-cológico, evitando toxidades e perda de fun-cionalidade. No PCM, é importante conhecer o conceito pré-reabilitação (PR) (Figura 4), inter-venção que vem sendo cada vez mais estudada nesta população com evidências científicas fa-voráveis. Um plano nutricional associado a um programa de atividade física por duas a quatro semanas antes de submeter o paciente idoso com câncer a uma cirurgia pode ajudar em uma recuperação mais rápida, com menos tempo de hospitalização, de permanência na terapia in-tensiva e para iniciar terapia oncológica com-plementar. Essas intervenções têm o objetivo de melhorar principalmente a força muscular.

A sarcopenia, diminuição da força e da mas-sa muscular, é um marcador independente de 6–11

GERIATRIA


fIgura 4pRé-HABILITAÇÃO – REABILITAÇÃO NO IdOsO ONcOLÓGIcOatividade física

cuidados nutricionais

cessar tabagismo

reduzir a ingesta alcóolica

diminuir ansiedade

Manter uma vida

social e familiar ativa

controle das comorbidades

vacinação

acompanhamento períodico multidisciplinar com ênfase a prevenção e diagnóstico precoce de problemas de saúde

um risco global à saúde do idoso. Reconheci-da recentemente como doença muscular, essa condição impacta diretamente na funcionali-dade do idoso e no aparecimento da Síndrome de Fragilidade. A realização de atividade física resistida, alimentação adequada e correção de polifarmácia são fundamentais para preveni-la. Essas também são medidas para o seu tratamen-7–11

GERIATRIA


to, que ainda pode ser associado à reposição de vitamina D quando houver deficiência.

Atividade física (AF) é o grande elixir para o envelhecimento saudável. São crescentes e in-questionáveis as evidências do seu papel em toda linha do cuidado oncológico: na preven-ção de diversos tipos de tumores, na manuten-ção da qualidade de vida durante e depois da terapia oncológica, contribuindo na capacida-de de tolerar a terapia oncológica de forma mais efetiva e segura, como também reduzir as reci-divas tumorais. A AF deve ser estimulada, pres-crita, orientada num PCM personalizado tanto quanto as demais terapias oncológicas, particu-larmente no idoso. Além da recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de se re-alizar 150 minutos de atividades aeróbicas se-manais, para o idoso é muito importante a ma-nutenção e o ganho de força e massa muscular.

A avaliação nutricional é outra dimensão ex-tremamente importante da AGA. O idoso tem maior risco de apresentar alterações nas escalas deste domínio. E isto está associado a ter uma menor qualidade de vida e a um maior risco de morrer. Aumento do risco nutricional ou pre-sença de desnutrição no idoso com câncer pode traduzir outras condições associadas, como de-pressão, infecção, dor, uso de medicamentos, condições mecânicas relacionadas ao sítio tu-moral. Controle da obesidade é outro bom de-8–11

GERIATRIA


safio. Obesos também podem está malnutridos e em maior risco a desfechos desfavoráveis re-lacionados ao câncer e em geral.

No nosso estudo envolvendo mais de mil pa-cientes idosos brasileiros, o risco nutricional foi significativamente mais preditor de morte pre-coce que o status funcional avaliado pelo Kar-nofsky Performance Status (KPS). Este último é um clássico norteador de decisões na oncologia.

O impacto e a mobilização diante do diagnós-tico de um câncer podem deixar em segundo plano o controle de outras comorbidades. Isso é um grande equívoco. O bom controle das co-morbidades é fundamental para tolerar o trata-mento oncológico e se beneficiar dele, além de fundamental para uma sobrevida com qualida-de. Reavaliar o uso de medicações redundan-tes, desnecessárias e com interações medica-mentosas perigosas, reduzindo a polifarmácia, também fundamental. Deve-se evitar o ciclo vi-cioso comum de ir acrescentando novas medi-cações para se tratar efeito colateral de medica-ções em uso, situação conhecida como cascata farmacológica ou iatrogênica. Muitas vezes há uma oportunidade de se agir no sentido con-trário, escolhendo uma determinada medica-ção com menos efeito colateral (ex.: dar menos constipação); ou por poder haver benefício de um efeito colateral ser desejável (ex.: aumentar o apetite e/ou o sono); ou uma medicação com 9–11

GERIATRIA


dois objetivos terapêuticos (ex.: controlar a dor e melhorar o humor); dentre outras escolhas benéficas à pessoa.

Outro aspecto que não pode ser negligencia-do é a oferta de cuidado paliativo precoce (CPP) desde o diagnóstico de uma doença oncológica. Essa é uma recomendação científica e humani-tária feita por várias sociedades como ASCO, Eu-ropean Society for Medical Oncology (ESMO) e NCCN. Há evidências de que CPP melhora a qualidade de vida, o respeito aos valores da pes-soa, a satisfação com o cuidado e o suporte aos cuidadores, além de ter aumentado a sobrevida dos doentes em estudos que compararam CPP com cuidado oncológico usual. CPP deve ter um olhar multidisciplinar que pode ser decisi-vo na organização de um suporte social e fami-liar e possibilitar o respeito de autonomia e um cuidado proporcional a necessidades dinâmi-cas de um paciente oncológico idoso. Permite ainda que seja dada oportunidade ao paciente de realizar sua diretiva antecipada de vontade.

É muito necessário que não se infantilize o idoso. Na sua frente encontra-se um ser huma-no com uma biografia, capaz de tomar, na maio-ria das vezes, decisões no melhor do seu pró-prio interesse. E mesmo quando há um déficit cognitivo, é possível resgatar uma manifestação de seu desejo com os entes queridos, diante de uma tomada de decisão difícil. 10–11

GERIATRIA


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suMário

BIBLIOGRAFIA 1. organiZaÇÃo Mundial da saÚde. relatório mundial de envelhecimento e saúde: resumo. estados unidos da américa: organização Mundial da saúde, 2015. 28 p. disponível em: <http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2015/10/oMs-envelheciMento-2015-port.pdf>.2. international agencY For research on cancer. gloBocan 2018: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide 2018. disponível em: < >. https://gco.iarc.fr/>3. international societY oF geriatric oncologY. comprehensive geriatric assessment (cga) of the older patient with cancer. 2015. disponível em: <http://www.siog.org/content/comprehensive-geriatric-assessment-cga-older-patient-cancer>. 4. Wildiers, h. et al. international society of geriatric oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. Journal of clinical oncology. [s.l.], p. 2595-2603. 20 ago. 2014.5. hurria, a. et al. improving the evidence base for treating older adults with cancer: american society of clinical oncology statement. Journal of clinical oncology. [s.l.], p. 3826-3835. nov. 2015.6. hurria, a. et al. validation of a prediction tool for chemotherapy toxicity in older adults with cancer. Journal of clinical oncology. [s.l.], p. 2366-2371. 10 jul. 2016.7. loh, Kian ping et al. What every oncologist should know about geriatric assessment for older patients with cancer: Young international society of geriatric oncology position paper. Journal of oncology practice. [s.l.], p. 85-94. fev. 2018.8. national coMprehensive cancer netWorK. nccn guidelines For treatMent oF cancer BY site: nccn guidelines For treatMent oF cancer BY site. [s.l]:, 2019. 9. Kennis et al. ,2011 ; caillet et al., 2014

Por tudo isto, é muito pertinente que o EN-VELHECIMENTO e INOVAÇÃO seja o tema do VII Congresso Internacional Oncologia D’Or em novembro próximo, no Rio de Janeiro.

11–11

GERIATRIA


Fernando soarespresidente eleito da sociedade da sociedade latinoamericana de hematopatologia. titular de patologia geral da universidade de são paulo e diretor médico da anatomia patológica da rede d’or. Foi presidente da sociedade Brasileira de patologia entre 1997-2001 e da sociedade latinoamericana de patologia (2009-2011). é membro permanente do standing committee para classificação dos tumores da organização Mundial da saúde.

a anatomIa patolóGICa IntEGRada

à joRnada do paCIEntE1–7

ANATOMIA PATOLÓGICA


A patologia enquanto ciência sempre foi um instrumento da medicina em seu desenvolvimento. Entre os séculos

XIV e XIX, foi parte preponderante por levar a medicina pelo olhar do entendimento anatô-mico, e a especialidade, enquanto atuação clíni-ca, praticamente inexistia. Tanto isso foi assim que a ciência era desenvolvida pelos grandes anatomistas, inicialmente italianos e posterior-mente austro-germânicos, e era identificada como “anatomia mórbida”. No final de século XIX, houve o grande avanço de se comparar os achados anatômicos com os aspectos histopa-tológicos dos tecidos estudados, dando início ao que passamos a conhecer como “patologia celular”. Com a melhora dos instrumentos ópti-cos, muito rapidamente se percebeu que esses conhecimentos seriam capazes de determinar e diagnosticar as doenças no indivíduo ainda em vida, a partir de materiais obtidos por pro-cedimentos cirúrgicos. Com isso nasce a pato-logia cirúrgica, e em 1936 o Colégio Americano faz a primeira avaliação da especialidade.

De lá para cá muitos avanços foram incorpo-rados, de caráter técnico e de inter-relação clí-nica. Entre eles podemos citar a capacidade da análise per-operatória, da ultraestrutura celular e de marcação de proteínas por imunofluores-cência ou imuno-histoquímica. Mais recente-mente, com a multiplicação do entendimento 2–7



molecular das neoplasias, a utilização da pato-logia molecular se tornou mandatória na prática diária. E este último aspecto tornou-se primor-dial para a incorporação da medicina persona-lizada, ou medicina de precisão.

Mas talvez a maior mudança, que veio a rebo-que destes avanços técnicos-científicos, tenha sido a saída dos patologistas dos laboratórios e departamentos acadêmicos para de fato se inte-grar ao corpo clínico dos hospitais. Embora isso seja muito mais marcante em relação à oncolo-gia, ocorre também em todos campos clínicos. O patologista não pode mais se relacionar com um corpo clínico por laudos frios e muitas vezes apenas descritivos. A patologia desenvolvida no âmago hospitalar é muito diferente daquela pa-tologia tradicional, onde se enviava um frasco ao laboratório e se aguardava por um período (por vezes demasiadamente longo) para receber a opinião do médico patologista. Em isto pode ser documentado em diversas frentes de trabalho.

O patologista hoje é parte do corpo clínico e assim deve ser encarado. A primeira ação mais óbvia se dá durante os procedimentos cirúrgi-cos, naquela atuação conhecida como “exame de congelação”, e mais corretamente de exame per-operatório. Esse tipo de atuação é bastante antiga, devendo-se se destacar a participação da Mayo Clinic na implantação do procedimento. Neste prestigioso hospital norte-americano, o 3–7



primeiro exame per-operatório foi realizado em 1904. E desde então essa prática se disseminou no mundo todo. Mas há de se diferenciar duas situações discrepantes. Uma é aquela na qual o patologista é chamado por um cirurgião, vem ao centro cirúrgico ou recebe o material em seu laboratório, mas desconhece totalmente o con-texto clínico que gerou a necessidade daquele exame. A outra é aquela em que o patologista é parte do corpo cirúrgico e recebe a solicitação do exame conhecendo as circunstâncias e o caso clínico. Obviamente, a situação que o pro-fissional está no centro cirúrgico, participando das discussões e colaborando com a decisão te-rapêutica, é a mais produtiva e informativa. O patologista dentro da suíte operatória caracte-riza uma prática muito mais sólida, consistente e uma verdadeira interconsulta.

Uma extensão deste conceito de exame per-operatório é a participação na atividade em conjunto com os radiologistas intervencionis-tas. Esse trabalho é fundamental pois se tratam de exames com acesso geralmente difícil e com biópsias resultantes de pequeno volume. Como são lesões de vísceras internas, com abordagem de risco e fundamentais na conduta clínica, a avaliação conjunta permite uma chance muito maior de sucesso do procedimento. Diferente-mente da biópsia de congelação no centro ci-rúrgico, aqui o patologista pode estabelecer a 4–7



adequacidade da amostra para os exames re-queridos e, especialmente, a especificidade da abordagem. Isso evita repetições de exames e acelera todo o processo diagnóstico.

Outra atividade eminentemente clínico-hos-pitalar é a participação do patologista em fórum de discussão de casos clínicos. Os principais nú-cleos acadêmicos e os melhores hospitais sem-pre tiveram suas reuniões anátomo-clínicas, onde essencialmente o patologista é chamado a discutir a “conclusão” do caso. Mas esse tipo de reunião também sofreu uma modificação subs-tancial. Com o desenvolvimento da medicina personalizada, o patologista passou a fazer par-te da árvore de decisão. Neste tipo de reunião, reconhecido como “tumor board”, a discussão passou a ser objetiva, agregando elementos que podem contribuir para uma direção terapêutica diferente. Mais do que uma descrição dos acha-dos anatomopatológicos, é uma informação pontual sobre um aspecto particular, seja ele do diagnóstico ou de biomarcadores identificados.

E são os biomarcadores que provocaram uma verdadeira revolução no modo do patologista se relacionar com o corpo clínico. Quando toma-mos o conceito de medicina de precisão, como aquela na qual o paciente individual é o centro em que se busca o tratamento certo, na dose certa e no tempo correto, a indicação precisa de um medicamento depende de marcadores pre-5–7



ditivos. E nesse campo o desenvolvimento foi exponencial nos últimos anos. Iniciamos esse tipo de teste cerca de 20 anos atrás, de uma for-ma tímida e mesmo sem ter a ideia da dimen-são que tomaria. Os primeiros biomarcadores preditivos, como a determinação dos recepto-res de estrógeno, expressão de CD20 e amplifi-cação de HER2, seguem hoje com sua aplicação e orientações de novos guias clínicos. Mas o nú-mero de marcadores preditivos se ampliaram e hoje o serviço de anatomia patológica tem que estar preparado para oferecer um grande número de testes, bem como pronto para in-corporar novas tecnologias que se apresentam com frequência regular. Se ao patologista cabia a função do diagnóstico e determinar elemen-tos prognósticos, hoje participa diretamente do planejamento terapêutico. Indicações agnósti-cas - independentes da origem primária do tu-mor - começam a se desenvolver a partir dos ensaios clínicos tipo “guarda-chuva”, e o teste passa a ser mesmo mais importante do que a de-terminação de detalhes morfológicos. Ou seja, de puramente determinarmos o tipo histológi-co (ex.: adenocarcinoma pouco diferenciado) passamos a agregar informações importantes em relação à patogênese, drivers moleculares e indicações terapêuticas (ex. adenocarcinoma pouco diferenciado EGFR+/ALK-).

Em conclusão, o patologista hoje faz efetiva-6–7



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suMário

mente parte do time clínico. A equipe tem que estar presente dando todo o suporte de informa-ções de forma eficiente, rápida, precisa e com-partilhada. Tem que estar no centro cirúrgico discutindo as melhores opções e com comparti-lhamento das dificuldades e potenciais soluções. Não mais se concebe o laboratório isolado sem a participação hospitalar e discussão participativa com toda a cadeia de atenção ao paciente. Assim sendo, é mandatório que os hospitais de nível de excelência incluam serviços de Anatomia Pa-tológica em seus quadros, permitindo o suporte ao paciente e apoio ao corpo clínico.

7–7



maria Ignez Braghirolioncologista da rede d’or e instituto do câncer do estado de são paulo – icesp.

Liane Brescovici Nunes de matosintensivista e nutróloga. nutróloga do hospital são luiz itaim e vila novastar.

mEdICIna IntEGRatIva Em onColoGIa

a busca por novos tipos de terapias está aliada a necessidade de diminuir cada vez mais os efeitos colaterais do tratamento oncológico

A relação médico-paciente requer con-fiança e sinergia. Para isso é necessário entender os valores e perspectivas de

cada parte. Quando tratamos de pacientes com câncer, múltiplas questões além do tratamen-to e prognóstico, entram em discussão. A busca constante por melhores resultados é intrínseca 1–9

CUIDADO INTEGRAL


quANdO EsTAmOs dIANTE dE um pAcIENTE, TEmOs quE cONsIdERAR As suAs dEmANdAs pEssOAIs, sEusvALOREs, quEsTõEs EmOcIONAIs, EspIRITuAIs E FAmILIAREs

a nós todos, especialmente quando falamos de tratamentos com efeitos colaterais e desfechos incertos. Todo esse cenário favorece a busca por terapias complementares.

Em 2018, a ASCO (Sociedade Americana de Oncologia Clínica), com o apoio da empresa The Harris Poll, realizou a segunda pesquisa anual de opinião sobre o câncer. A pesquisa foi reali-zada online e incluiu adultos norte-americanos com histórico pessoal de câncer ou que vive-ram a experiência com alguém próximo, como

cuidadores, familiares ou amigos. No geral, um terço dos entrevistados acredita que os cânce-res são causados por hábitos ou estilo de vida. 12 por cento dos entrevistados compartilham que fatores ambientais causam câncer. Dos en-trevistados com histórico pessoal de câncer, 22 % utilizam analgésicos e 17% incluíram o uso de vitaminas, minerais ou fitoterápicos no seu dia a dia; 64 a 78% dos participantes concor-daram que “terapias alternativas são um bom complemento ao tratamento convencional do 2–9

CUIDADO INTEGRAL


câncer”. Além disso, ”21% a 47% acreditam que o câncer pode ser curado apenas por meio de terapias alternativas, sem os tratamentos con-vencionais já estudados, sendo que a maior porcentagem se deu nos mais jovens.

Dados do MD Anderson Cancer Center e o Memorial Sloan-Kettering, centros americanos de referência no tratamento do câncer, mos-tram que 69% a 83% dos pacientes utilizam ou já utilizaram alguma terapia complementar du-rante o tratamento oncológico. Neste contex-to, as práticas complementares ao tratamento convencional vêm crescendo e sendo motivo de muitos questionamentos dos pacientes nos consultórios médicos.

A busca por estas terapias está relacionada principalmente com o desejo do paciente de au-mentar suas chances de cura, participar ativa-mente do processo terapêutico e diminuir os efei-tos colaterais do tratamento oncológico. Quando estamos diante de um paciente, temos que con-siderar as suas demandas pessoais, seus valores, questões emocionais, espirituais e familiares. Com isso, a medicina integrativa vem ganhando cada vez mais espaço no cuidado complemen-tar, minimizando a dor, ansiedade, depressão, distúrbios do sono, otimizando a saúde, qualida-de de vida e prognóstico durante todo o cuidado oncológico. Os pacientes e suas famílias tendem a procurar tratamentos alternativos quando sen-3–9

CUIDADO INTEGRAL


tem que a equipe multiprofissional não atendeu suas necessidades nessa área.

A medicina integrativa é focada no cuidado do indivíduo em sua totalidade, com busca por evidências e segurança, utilizando todas as abor-dagens terapêuticas que possam contribuir para chegarmos em melhores resultados durante o tratamento da doença. Essa prática não deve ser confundida com medicina alternativa, que pro-põe uma associação de práticas transdisciplina-res ao invés do tratamento convencional.

Há evidências crescentes dos benefícios das abordagens complementares de saúde duran-te o tratamento do câncer, uma abordagem que se enquadra no termo “oncologia integrativa”. A Oncologia integrativa é centrada no cuidado oncológico baseado em evidências, utilizando práticas mentais e corporais, produtos naturais, modificações no estilo de vida, juntamente com tratamentos convencionais de câncer, visando otimizar a saúde, a qualidade de vida e os resul-tados clínicos no tratamento do câncer. É impor-tante para os profissionais de saúde e pacientes compreenderem as diferenças entre medicina alternativa, complementar e integrativa, espe-cialmente ao navegar pela ampla gama de infor-mações disponíveis através da mídia, família, amigos e outros meios de comunicação.

O National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 4–9

CUIDADO INTEGRAL


Guidelines®), em sua mais recente versão de 2019, incluiu intervenções integrativas para con-trole de sintomas como dor, náuseas, fadiga e es-tresse. As práticas estão descritas na figura 1.

FIGuRA 1pRáTIcAs INTEGRATIvAs NO TRATAmENTO dE sINTOmAs AssOcIAdOs AO TRATAmENTO dO câNcER

NAusEA ANTEcIpATÓRIA

dOR

FAdIGA

AcuNpuNTuRA mAsssAGEmmINdFuLNEss - mBsRTécNIcAs dE RELAXAmENTOHIpNOsEApOIO EspIRITuAL

yOGAmAssAGEm

musIcOTERApIA AcuNpuNTuRA yOGA

EsTREssE RELAXAmENTO musIcOTERApIA ARTETERApIA dANÇA ApOIO EspIRITuAL

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CUIDADO INTEGRAL


A ASCO, em 2018, endossou a diretriz da So-ciety of Integrative Oncology (SIO) com as evi-dências cientificas sobre o uso de terapias in-tegrativas em mulheres com câncer de mama durante e pós-tratamento. Assim, foram classi-ficadas as terapias/práticas integrativas e com-plementares mais indicadas de acordo com seu nível de evidência e aplicabilidade para este grupo específico de paciente. Dentre as práti-cas listadas, aquelas classificadas com maior evidência científica foram: meditação, musico-terapia, técnicas de manejo de estresse, yoga relaxamento e massagem.

O aconselhamento nutricional também é muito importante neste contexto. Uma dieta equilibrada, rica em alimentos naturais, garan-te corpo e mente mais saudáveis e encorajam o paciente durante o seu tratamento. Isso é uma grande preocupação dos pacientes nos consul-tórios médicos. Muitas vezes são mencionadas demandas por fitoterápicos, vitaminas ou die-tas alternativas. Em uma pesquisa do MD An-derson Cancer, 52% dos pacientes tinham feito uso de medicina alternativa ou complementar, sendo que destes, 77% relataram uso de fitote-rápico e vitaminas e muitas vezes omitiram esta informação para o médico. É importante refor-çar que o uso de plantas medicinais em oncolo-gia requer atenção, devido à ocorrência de pos-síveis interações com drogas antineoplásicas e 6–9

CUIDADO INTEGRAL


A ONcOLOGIA INTEGRATIvA é cENTRAdA NO cuIdAdO ONcOLÓGIcO BAsEAdO Em EvIdêNcIAs, uTILIzANdO pRáTIcAs mENTAIs E cORpORAIs, pROduTOs NATuRAIs, mOdIFIcAÇõEs NO EsTILO dE vIdA, JuNTAmENTE cOm TRATAmENTOs cONvENcIONAIs dE câNcER

até mesmo com o próprio organismo, poden-do interferir na eficácia do tratamento, além de outros efeitos, como alteração de coagulação, interação com o metabolismo de outros medi-camentos e toxicidade ao fígado e medula, por exemplo. Portanto, o uso de fitoterápicos e vita-minas não deve ser realizado pelo paciente sem o conhecimento e consentimento do médico.

Publicações recentes no Journal of Oncology Practice destacam o valor de disponibilizar cen-tros onde os pacientes possam ter acesso a me-dicina integrativa e terapias integrativas como parte de uma abordagem coordenada e baseada em evidências. Tais programas ou centros ofe-recem aos pacientes com câncer uma melhor oportunidade de trabalhar em conjunto com especialistas de forma coordenada, juntamente com suas equipes de atendimento oncológico, para ajudar a melhorar os resultados do trata-mento. E sempre que esta facilidade não estiver 7–9

CUIDADO INTEGRAL


disponível, encorajamos que os pacientes inte-ressados conversem com seus médicos sobre o uso de terapias adicionais ao que foi proposto e seus possíveis benefícios, para que seja realiza-do da forma mais segura possível.

FIGuRA 2TRATAmENTO INTEGRATIvO

FOcAdO NO pAcIENTE

TRATAmENTO cONvENcIONAL

NuTRIÇÃO

EXERcícIO

mENTE-cORpO

RELAÇõEs pEssOAIs

LAzER

EspIRITuALIdAdE

8–9

CUIDADO INTEGRAL


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suMário

BIBLIOGRAFIA 1. horie, lilian Mika et al. diretriz Braspen de terapia nutricional no paciente com câncer. Braspen Journal. são paulo, p. 02-32. jan. 2019.2. lopeZ, gabriel; cohen, lorenzo. alternative, complementary, or integrative Medicine: Knowing the difference to improve cancer outcomes. asco daily news. [s.l.], p. 01-08. 01 jun. 2019.3. national institutes oF health (org.). complementary, alternative, or integrative health: : What’s in a name?. national center For complementary and integrative health. [s.l.], p. 2-15. jun. 2018.4. lYMan, gary h et al. integrative therapies during and after Breast cancer treatment: asco endorsement of the sio clinical practice guideline. Journal of clinical oncology. [s.l.], p. 2647-2655. set. 2018.5. oZdeMir, ayse. use of complementary and alternative medicine (caM) methods by cancer patients admitted to oncology polyclinic and evaluation of these methods for life quality. annals of Medical research. turquia, p. 658-663. jan. 2019.6. Johnson, skyler B. et al. complementary Medicine, refusal of conventional cancer therapy, and survival among patients With curable cancers. Jama oncology. [s.l.], p. 1375-1381. out. 2018.9–9

CUIDADO INTEGRAL


Lucianno santosMembro titular da sociedade Brasileira de oncologia clínica(sBoc). Membro da european society for Medical oncology (esMo). Membro da american society of clinical oncology (asco). coordenador Médico do grupo acreditar oncologia e hematologia/oncologia d’or. Membro da diretoria nacional da sociedade Brasileira de oncologia clínica - sBoc.

novIdadEs dE ImunotERapIa apontadas na asCo 20191–6

imunoterapia

JULHO | agOstO | setembrO 2019reVIsta onCo&

O Congresso da Sociedade Americana de Oncologia (ASCO, na sigla em inglês) é considerado a joia da coroa dos “me-

etings” de oncologia. Neste ano foram cerca de 40.000 presentes em Chicago, um recorde em termos de encontros médicos.

A cada ano que passa a imunoterapia aumen-ta a sua importância no contexto oncológico, bem como o número de neoplasias que podem ser tratadas com esta modalidade de tratamen-to. Inicialmente a imunoterapia apresentou resultados surpreendentes no tratamento dos pacientes com melanoma avançado e câncer de pulmão de não pequenas células avançado. Hoje o espectro de atuação inclui o câncer de rim, linfoma de Hodgkin, câncer de pulmão de pequenas células, carcinoma urotelial de bexi-ga, tumores de cabeça e pescoço, tumores do trato gastrointestinal passando pelo carcinoma de células de Merkel e chegando finalmente no câncer de mama (subtipo triplo negativo). Ape-sar do grande número de trabalhos apresenta-dos envolvendo a imunoterapia, algumas áreas apresentaram as maiores novidades:

uRO-ONcOLOGIANos tumores renais, sabe-se que pacientes

portadores de histologia sarcomatoide apresen-tam um prognóstico pior. O estudo IMmotion 151 comparou a associação de atezolizumabe e 2–6

imunoterapia


bevacizumabe com a terapia padrão com suni-tinibe em pacientes com câncer de rim metas-tático e histologia sarcomatoide. Tanto em so-brevida livre de progressão (HR = 0,52) quanto sobrevida global (HR = 0,56) o braço de terapia combinada foi superior. Nota-se ainda uma taxa de resposta objetiva de 49%, sendo 10% de res-posta completa.

A apresentação dos dados do estudo Che-ck Mate-214, avaliando a população com his-tologia sarcomatoide, também evidenciou o benefício em sobrevida livre de progressão e sobrevida global da terapia combinada com nivolumabe e ipilimumabe quando compa-rado com sunitinibe. Neste estudo a taxa de resposta objetiva foi de 56,7%, sendo 18,3% de respostas completas.

ONcOGINEcOLOGIAUm pequeno estudo de fase II (PHAEDRA)

apresentado pelo grupo australiano e neozelan-dês (ANZGOG) trouxe informações interessan-tes na utilização de imunoterapia nos tumores avançados de endométrio que apresentam defi-ciência das enzimas de reparo de DND (dMMR). A avaliação destes tumores mostra que 15% de-les apresentam dMMR. Um total de 71 pacien-tes foram incluídos no estudo, sendo que 35 apresentavam dMMR, e nestes a taxa de res-posta objetiva foi de 40% com incríveis 11,4% 3–6

imunoterapia


de respostas completas. Este dado abre uma ja-nela de oportunidade para a imunoterapia nos tumores endometriais avançados.

TumOREs dE cABEÇA E pEscOÇOO destaque aqui foi a repercussão favorável

dos dados positivos do estudo de fase III keyno-te-048. Um estudo com 3 braços de tratamen-tos: pembrolizumabe (braço 1) x pembrolizu-mabe/QT (braço 2) x cetuximabe/QT (braço 3).

A quimioterapia utilizada foi cisplatina (ou carboplatina) e fluorouracil, e o estudo incluiu 882 pacientes com tumores de cabeça e pesco-ço avançados sem tratamento prévio.

O dado mais importante refere-se ao benefí-cio em sobrevida global para a população total do estudo da combinação de pembrolizumabe e QT quando comparado com o braço 3 (cetuxi-mabe e quimioterapia).

Outra informação relevante é que na popu-lação com expressão de PD-L1, principalmente PD-L1 > 20, o uso de pembrolizumabe isolado foi superior ao braço com cetuximabe e QT. Es-tes resultados foram decisivos para a aprovação em 2019, pelo FDA, da utilização de pembro-lizumabe em primeira linha para os pacientes com tumores de cabeça e pescoço avançados.

ONcOLOGIA TORácIcAA novidade da imunoterapia em câncer de 4–6

imunoterapia


pulmão está relacionada ao seu uso no cenário neoadjuvante.

A análise interina do estudo americano LCMC3 avaliou a utilização de 2 ciclos de ate-zolizumabe antes da cirurgia em pacientes por-tadores de câncer de pulmão de não pequenas células com estadiamento IB a IIIB (ressecável). A taxa de resposta patológica maior (até 10% de tumor viável no espécime ressecado) foi o en-dpoint primário. O tratamento foi bem tolerado e não houve complicações importantes para a cirurgia. A taxa de resposta patológica maior foi de 18%, o que encoraja ainda mais a utilização de imunoterapia no cenário neoadjuvante.

Um segundo estudo conduzido no MD Ander-son Cancer Center também abordou a utilização de imunoterapia antes da cirurgia no câncer de pulmão de não pequenas células. O estudo NE-OSTAR reuniu 44 pacientes com estadiamento I-IIIA (N2 estação única) ressecável. Os pacien-tes foram submetidos ao tratamento com ni-volumabe ou a combinação nivolumabe/ipili-mumabe. A taxa de resposta patológica maior também foi utilizada como endpoint primário. O estudo evidencia uma taxa de resposta pato-lógica maior de 24%, sendo que a terapia combi-nada resulta em uma maior resposta no tumor.

O principal destaque entre os estudos en-volvendo imunoterapia no combate ao câncer foi alcançado pela divulgação dos dados de 5 5–6

imunoterapia


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suMário

anos de sobrevida do Estudo KEYNOTE-001- sim, o primeiro dos estudos com pembrolizu-mabe, em câncer de pulmão de não pequenas células metastático.

O estudo apresentado pelo Dr. Edward B. Ga-ron evidencia uma taxa de 23,2% de sobrevida global em 5 anos para os pacientes que recebe-ram terapia com pembrolizumabe em primei-ra linha e uma taxa de 15,5% para os pacientes previamente tratados. Estes números são fan-tásticos, principalmente quando comparados com a série histórica na era pré-imunoterapia quando a taxa de sobrevida global em 5 anos era de apenas 5% nesta população.

Em resumo, a imunoterapia é uma revolu-ção na batalha contra o câncer; uma novidade que veio para ficar e mudar totalmente a ma-neira de tratar os pacientes onco-hematoló-gicos. Um fato que corrobora ainda mais esta afirmação foi o anúncio do prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia em 2018 para o ameri-cano James P. Allison (mecanismo anti CTLA-4) e para o japonês Tasuko Honjo (mecanismo do bloqueio do PD-1).

Que venha o próximo ASCO, que venha o fu-turo para todos aqueles que se dedicam ao com-bate do câncer.

6–6

imunoterapia


daniel Herchenhorndoutor em oncologia pela usp, coordenador científico e da residencia médica do grupo oncologia d’or e membro titular da academia de medicina do rio de Janeiro

Juliana Tarouquellaoncologista clínica da oncologia d’or, preceptora da residência médica de oncologia clínica da rede d’or, residência médica em oncologia clínica – hospital universitário clementino Fraga Filho da universidade Federal do rio de Janeiro (uFrJ)

nova EspERança paRa paCIEntEs Com

CânCER dE bEXIGa1–6

ASCO 2019


O câncer de bexiga é a segunda neo-plasia mais comum envolvendo o sis-tema urinário, sendo a nona neoplasia

mais comum no mundo, acometendo princi-palmente a população masculina. O carcino-ma urotelial é o tipo histológico mais comum, sendo responsável por aproximadamente 90% dos casos. O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento desta neoplasia, estando associado em torno de 50% dos casos, e, embora a cessação do tabagismo leve a uma atenuação desse risco, este permanece signifi-cativamente elevado.

Normalmente diagnosticados através da apresentação clínica mais comum com hema-túria macroscópica, a presença de outros sinto-mas constitucionais como dor, já podem indi-car a presença de doença mais avançada.

A avaliação multidisciplinar desses pacientes é de extrema importância, sendo o urologista peça fundamental no diagnóstico, seguimen-to e tratamento desses pacientes em conjunto com o oncologista. O correto diagnóstico, as-sim como estadiamento desses pacientes, é de fundamental importância para determinação prognóstica e terapêutica.

A maior parte dos pacientes é, ainda, diag-nosticada com doença inicial não músculo-in-vasiva, sendo tratados com ressecção uretral e avaliação de terapias intravesicais, como a ins-2–6

ASCO 2019


tilação de Bacilo de Calmette-Guérin (BCG), como forma de reduzir o risco de recorrência da doença através de uma reação inflamatória local, podendo ser considerada uma forma ru-dimentar de imunoterapia tópica e possibili-tando uma redução no risco de recidiva de mais de 50%. Já em pacientes com doença invasiva e avançada, a cistectomia radical continua a ser um fator limitador, não apenas pela morbidade cirúrgica, mas principalmente pelo desejo de preservação da bexiga pelos pacientes.

Os tratamentos sistêmicos mais modernos buscam, cada vez mais, a preservação e funcio-nalidade dos órgãos em detrimento de trata-mentos mutilantes. A possibilidade de terapias combinadas com quimioterapia neoadjuvante ou ainda tratamentos combinados com radio e quimioterapia que possibilitem a abordagem sequencial com cirurgia parcial e preservação da função vesical é ainda reservada para casos específicos e, em geral, para pacientes não can-didatos a uma cirurgia radical em função de comorbidades graves, estado clínico limitan-te, idosos frágeis ou outras situações mais es-pecíficas, como a presença de tumor confina-do a divertículos intravesicais. A determinação de biomarcadores específicos que possibilitem determinar os pacientes com melhor prognós-tico e possibilidade de terapias mais conserva-doras promete ser um caminho para esses pa-3–6

ASCO 2019


cientes na tentativa de redução dos efeitos do tratamento na qualidade de vida.

Em um cenário de doença metastática, o tra-tamento estabelecido em primeira linha segue os moldes de quimioterapia baseada em plati-na, no entanto, muitos pacientes não são can-didatos a essa modalidade de tratamento em função da idade, comorbidades clínicas, per-formance status, função renal comprometida, entre outros.

Em um momento onde a população se torna cada vez mais idosa e com maior expectativa de vida, o diagnóstico de neoplasia nessa po-pulação e a necessidade de adaptação dos tra-tamentos prévios e a busca por terapias menos tóxicas, mas também eficazes, se torna cada vez mais frequente e expressiva. A imunoterapia, com os inibidores de check-point PD-1/PD-L1, surgiu recentemente como uma possibilidade de tratamento promissor, por ser menos tóxica e limitante, mas também como uma promessa de respostas mais prolongadas e eficazes.

Inicialmente liberadas para tratamento de câncer de bexiga metastático como terapia para uso em segunda linha, o uso da imunote-rapia, com pembrolizumabe e atezolizumabe, por exemplo, já é possível no cenário de pri-meira linha para pacientes não candidatos ao uso de platina.

Serão ainda necessários estudos para defini-4–6

ASCO 2019


ção do papel da imunoterapia também como potencial terapia neoadjuvante e/ou adjuvan-te, bem como seu uso combinado à quimiote-rapia, algo que deverá ser apresentado em con-gressos ainda neste ano.

A análise molecular e genética, principal-mente de pacientes com doença refratária às terapias habituais, se torna uma outra forma de busca pelo tratamento direcionado e persona-lizado dos pacientes. A presença de alterações moleculares e hereditárias, muitas vezes, jus-tifica o comportamento inesperado da doença, assim como a refratariedade aos tratamentos padrões, possibilitando o uso de terapias-alvo com alta chance de resposta.

Neste cenário, também observamos uma re-cente novidade com a chegada de drogas deno-minadas inibidores de FGFR (da sigla em inglês) - receptor do fator de crescimento fibroblástico. Essas moléculas, como a recém-aprovada Erda-fitinibe, se mostraram ativas em pacientes por-tadores de mutação/fusão de FGFR. Além das altas taxas de resposta (taxas de resposta obje-tiva de 42%) e a possibilidade de uso de medi-cação oral, essas medicações não apresentam toxicidade renal importante, algo que poderia limitar seu uso nesta população de pacientes. A chegada desta nova modalidade abre também caminho para a necessidade cada vez maior de incorporar estudos adicionais, seja por imu-5–6

ASCO 2019


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suMário

nohistoquímica ou sequenciamento genético para identificar pacientes candidatos a se bene-ficiar destas novas medicações, uma vez que até 1 em cada 5 pacientes (20%) podem apresentar tais alterações.

Por fim, no último congresso americano ASCO, foram apresentados dados de fase I/II de outra molécula, um inibidor de Nectin-4, de-nominado Enfortumab. A nova molécula, um anticorpo contra o receptor, atua por se ligar ao receptor e permitir a internalização de uma toxina capaz de afetar a divisão celular. Neste estudo com 128 pacientes, a taxa de resposta foi de 44%, porém mais de 80% dos pacientes apresentaram alguma redução tumoral em me-nos de 2 meses de seu uso. Tal achado gerou grande interesse e pode até levar a uma rápida aprovação da medicação pelo FDA (Food and Drug Administration).

Diante deste cenário, destacamos a importân-cia cada vez maior de uma medicina totalmente individualizada, na qual as decisões terapêuti-cas fogem aos protocolos habituais e se tornam peças fundamentais para um tratamento segu-ro e eficaz, destacando-se as grandes mudanças ocorridas quanto à aprovação de diversas novas medicações, com mecanismo de ação diferen-ciado da tradicional quimioterapia, podendo be-neficiar diferentes grupos de pacientes e, com isso, prolongar suas vidas com qualidade. 6–6

ASCO 2019


CIRuRGIa RobótICa ao alCanCE dE

todos

Rodrigo FrotaMédico uro-oncologista, coordenador do programa de cirurgia robótica urológica da rede d’or /rJ e presidente eleito da sociedade Brasileira de urologia seccional.

O acesso robótico, ou cientificamente conhecido como Cirurgia Laparoscó-pica Robô-assistida, já é uma realidade

nos principais centros do País e caminha com crescimento exponencial para atingir um nú-mero maior de médicos e pacientes.

Com seu lançamento no final dos anos 90, o número de robôs instalados no mundo já se

1–6

ROBÓTICA


O acesso robótico, ou cientificamente conhe-cido como Cirurgia Laparoscópica Robô-assis-tida, já é uma realidade nos principais centros do País e caminha com crescimento exponen-cial para atingir um número maior de médicos e pacientes.

Com seu lançamento no final dos anos 90, o número de robôs instalados no mundo já se aproxima da casa de 5.000 plataformas, e o mercado brasileiro ganhou fôlego nos últimos 4 anos. No final do ano de 2015 existiam 15 plataformas instaladas no País e hoje já são 51 (até o final desta edição). Ou seja, o número de equipamentos triplicou entre 2015 e 2019. A região Sudeste concentra 74,5% das platafor-mas (38), sendo 23 em São Paulo, 12 no Rio de Janeiro e 3 em Minas Gerais. Os demais equi-pamentos são distribuídos por: Distrito Fede-ral (4), Pernambuco (3), Rio Grande do Sul (2), Paraná (2), Bahia (1) e Ceará (1).

A tecnologia em questão apresenta vanta-gens conhecidas do acesso minimamente in-vasivo (menor sangramento, menos dor, me-lhor recuperação pós-operatória, menor risco de infecção e retorno mais rápido às ativida-des profissionais) que se traduzem em maior segurança ao paciente. Tais vantagens trou-xeram facilidade para a realização de procedi-mentos complexos com ganhos funcionais e resultados oncológicos semelhantes aos atin-2–6

ROBÓTICA


gidos com a cirurgia convencional.A realidade de nossa instituição está bem

próxima da realidade nacional sendo a urolo-gia a especialidade que concentra o maior de número de casos (50%) seguida de cirurgia ge-ral, ginecologia, cirurgia torácica e colorretal. No caso da urologia, o principal procedimento realizado é a Prostatectomia Radical para tra-tamento do Câncer de Próstata uma vez que quanto mais complexa e delicada a cirurgia, maiores as vantagens da robótica. Na cirurgia em questão, a via robótica se traduz em melho-res resultados na recuperação da continência urinária e função erétil devido a melhor iden-tificação e preservação da uretra e feixe váscu-lo nervoso respectivamente (Figura 1).

FIGuRA 1

Uma vez já conhecida a participação da ci-rurgia robótica na mudança do tratamento de diversas áreas da oncologia, fica a grande dú-vida de quando e como esta realidade estará disponível para todos. Como toda tecnologia 3–6

ROBÓTICA


em sua fase “inicial”, se assim podemos con-siderar, já que estamos falando de 20 anos de cirurgia robótica, a técnica sofre com a situa-ção de monopólio (só existe um robô no mer-cado mundial, um fabricante exclusivo e, no Brasil, um único distribuidor) e consequen-te custo elevado. O robô custa, hoje, cerca de R$ 15 milhões na aquisição, R$ 500 mil anuais em manutenção, além de um custo médio de R$ 12 mil com insumos descartáveis. A grande maioria dos pacientes tem de pagar de forma particular pela utilização das pinças do robô, que não estão incorporados ao rol de cobertu-ra obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Porém, existe uma grande expectativa da chegada iminente de novas plataformas de outras empresas a preços menores, aliada aos benefícios já citados dos procedimentos, que serão fatores cruciais na negociação com as fontes pagadoras para cobertura da tecnolo-gia, que devem trazer vantagens a um núme-ro maior de pacientes. Não temos dúvidas de que hoje em dia a maior parte do investimento em inovações na área cirúrgica está relaciona-da ao desenvolvimento de novas plataformas de cirurgia robótica.

Já existem pelo menos 3 plataformas se-melhantes à atual em testes finais de uso que, após aprovação comercial pelos respectivos ór-4–6

ROBÓTICA


gãos regulatórios, chegarão com consequente quebra de monopólio, diminuição de custos e maior acesso aos pacientes. Isso sem falarmos de diferentes procedimentos que serão “agra-ciados”, porque a atual plataforma em utili-zação é dedicada para cirurgias de cavidade, porém já existem outros robôs em desenvol-vimento para a área de ortopedia, neurocirur-gia e cirurgia vascular

FuTuRO E pREsENTEDada a cirurgia robótica já definida como

uma técnica do presente, o que podemos es-perar para o futuro desta “subespecialidade”?

Voltando aos anos 90, quando o robô estava em fase de desenvolvimento, o grande obje-tivo da tecnologia seria a realização de cirur-gia remota. Ou seja, em um cenário de guerra, um cirurgião experiente não precisaria estar presente no campo de batalha. E em regiões carentes de profissionais experientes com a tecnologia, o procedimento poderia ser feito a distância. O retardo (“delay”) na velocidade de informações ainda surge como limitante para que cheguemos a essa realidade, entretanto, não tão distante quanto se parece.

A internet de quinta geração, mais conhecida como 5G, praticamente anulou o retardo na ve-locidade de informações e, em testes já realiza-dos, tornou possível a realização de cirurgia ro-5–6

ROBÓTICA


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suMário

bótica de maneira remota. Isso sem se falar na aplicação com realidade virtual onde através de uso de óculos de realidade aumentada e braços robóticos, o cirurgião poderá fazer os movimen-tos de uma operação num monitor de vídeo, ao mesmo tempo que os movimentos serão repli-cados em outro ambiente, como sensibilidade como se fosse um toque humano.

Hoje em dia especialistas em formação já têm acesso ao treinamento em cirurgia robóti-ca em poucos centros do País, como nos cursos de pós-graduação do Instituto D’Or (Urologia, Cirurgia Geral e Ginecologia). As novas tecno-logias preparam a viabilidade de ensino e trei-namento para estudantes de Medicina de uma maneira mais ágil, prática e moderna. O futuro já chegou.

6–6

ROBÓTICA


tRansFoRmação dIGItal E o

sEGmEnto da saúdE: o quE

podEmos EspERaR da mEdICIna do

séCulo XXI?

Ariel dascalchief digital officer da rede d´or são luiz. possui 30 anos de experiência no mercado corporativo. atuou em empresas como oi telemar, telefonica/vivo e McKisney & co, sendo responsável por lançar novos produtos, liderar a transformação digital e inovação corporativa, além de atuar em mudanças de cultura e processos. ariel é formado em ciências sociais na universidade de são paulo e possui MBa na university of california los angeles (ucla). é presidente do Brazilian alumni chapter da anderson school.

1–6

inovação


cONTEXTOA evolução da tecnologia nos últi-

mos anos, impulsionada pela Internet, telefonia celular, armazenamento de dados na nuvem e enorme capacidade computacio-nal gerou o fenômeno hoje conhecido como transformação digital.

A transformação digital vem impactando, em ondas, todos os setores e mercados. Várias indústrias sofreram rupturas drásticas, muitas delas geradas por startups que nasceram “na-tivas digitais”, isto é, empresas fundadas após a Internet e que já têm seus sistemas adequa-dos para esta, e aniquilaram seus concorren-tes, hoje referenciados como “dinossauros”.

O impacto dessas rupturas foi elevado, afe-tando modelos de negócios, reduzindo recei-tas e alterando a forma que as pessoas utilizam os serviços. Os exemplos mais conhecidos são: Uber, Airbnb, Netflix, entre outros.

Esse ambiente gerou um consumidor mais exigente e conectado, que quer uma experiên-cia ótima. Busca respostas instantâneas e quer dar feedback através de posts e rankings em aplicativos e redes sociais.

Aliado a essa alteração nos hábitos dos con-sumidores, temos o envelhecimento da popu-lação e o incremento da expectativa de vida, alterando a prevalência de doenças e nosso convívio com elas. Associado a um gap de mé-2–6

inovação


dicos para atender a toda essa população.Apesar de a penetração de aplicativos de

saúde e fitness ser de aproximadamente 50% nos smartphones, ainda não existe uma plata-forma dominante de saúde.

Porém existem diversas iniciativas que es-tão de uma forma ou outra buscando, desen-volver uma plataforma que permita uma ges-tão preventiva e integrada da saúde.

No dia 25 de maio, aconteceu o Simpósio “Tecnologia e Saúde” no CopaStar, no qual foram discutidas algumas dessas tendências e possíveis soluções. Vou abordar alguns dos pontos lá discutidos.

sIsTEmAs dE supORTE à dEcIsÃOEm uma pesquisa recente com 207 médicos

americanos, a Medscape identificou que 44% deles acreditam que o prontuário eletrônico piorou a qualidade do atendimento, contra 40% que acham que melhorou. Suas principais queixas são que o tempo médio de consulta aumentou e perderam a qualidade do contato humano com os pacientes, agora intermedia-do por templates entediantes.

Apesar das críticas, os médicos reconhecem os benefícios do prontuário eletrônico, ressal-tando: a facilidade em localizar e revisar os da-dos do paciente, prescrever medicamentos e compartilhar informações com sua equipe. 3–6

inovação


Já na mesma pesquisa, as equipes de enfer-magem encontram mais benefícios no aten-dimento após a introdução dos prontuários eletrônicos (42% pró versus 35% contra), elen-cando a facilidade em ter acesso às informa-ções dos pacientes como principal vantagem.

Em outros países temos casos de sucesso na adoção e utilização do prontuário eletrôni-co, gerando ganhos para médicos, pacientes e para a sociedade.

Na Estônia, foi lançado o projeto e-Estonia. Lá praticamente todos os cidadãos têm aces-so a um Id Card que contém todo o seu pron-tuário eletrônico. Médicos podem acessar as anotações de outros médicos, assim como ver os exames, seja ele de raio-x ou ressonâncias magnética, e os medicamentos prescritos, as-sim como histórico de doenças.

Em situações de emergência, um médico pode facilmente acessar a informações críti-cas, tais como tipo sanguíneo, alergias, uso de medicamentos e estágio da gravidez. Até mes-mo as ambulâncias obtêm o download da in-formação das pessoas que estão transportan-do para facilitar e acelerar a assistência.

O website do projeto e-Estonia explica que os pacientes são os donos da informa-ção e podem acessá-las a qualquer momen-to. Os dados são mantidos seguros por meio da tecnologia de blockchain que controla 4–6

inovação


cada vez que os dados são alterados.Já em Israel, o prontuário eletrônico foi in-

troduzido em todo o país em 1990. Ele supor-ta todo o sistema de saúde que compartilha as informações entre os vários entes envolvi-dos no cuidado do paciente. O foco do sistema está hoje em como personalizar a atenção e, ao mesmo tempo, ser mais preventivo.

O dilema da utilização do prontuário ele-trônico está na dificuldade de seu preenchi-mento, pouca facilidade de uso e na própria performance dos sistemas às vezes ainda lentos ou instáveis.

Uma vez utilizado um determinado siste-ma de prontuário eletrônico, existe o gran-

teremos médicos suficientes no mundo?

Fonte: cBinsights Word reports

5–6

inovação


de desafio da interoperabilidade entre os demais sistemas hospitalares, de clínicas e de laboratórios.

Finalmente, resolvidos esses requisitos, quase que higiênicos, fica a questão de até que ponto um sistema de prontuário eletrônico deve ou não ser engessado em determinados protocolos clínicos e assistenciais e até que ponto deve ser aberto e flexível.

Alguns sistemas estão buscando resolver esse impasse por meio da utilização de bi-bliotecas de protocolos e apoio de inteligên-cia artificial. De qualquer forma, o primeiro passo para a transformação digital da saúde é, sem dúvida, a plena utilização dos pron-tuários eletrônicos e a possibilidade de inte-roperabilidade de dados. Sempre, claro, com o prévio consentimento do paciente, que é o dono da informação.

INTELIGêNcIA ARTIFIcIALProvavelmente um dos temas mais polêmi-

cos em termos de avanços tecnológicos se tra-ta de Inteligência Artificial. Ela será ou não ca-paz de substituir os humanos? Nesse sentido, é importante irmos aos fatos.

O que é inteligência artificial? Apesar de não existir uma definição universalmente aceita, o termo AI se refere a um sistema que tenha ca-pacidade de decisão autônoma e que, de forma 6–6

inovação


O TERmO “AI” sE REFERE A quATRO cATEGORIAs dE sIsTEmAs:

mAcHINE LEARNING o aprendizado de máquina é

um método de análise de dados que automatiza a construção de modelos analíticos. é um ramo

da inteligência artificial baseado na ideia de que sistemas podem aprender com dados, identificar padrões e tomar decisões com o mínimo de intervenção humana.

dEEp LEARNING uma subcategoria de

aprendizado de máquina que diz respeito a oportunidades de aprendizagem profundas com o uso de redes neurais buscando,

por meio dos algoritmos, o reconhecimento de fala e

imagens.

NATuRAL LANGuAGE pROcEssING (NLp)

processamento de língua natural é uma subárea da

ciência da computação, inteligência artificial e

linguística que estuda os problemas da geração e

compreensão automática de línguas humanas naturais.

ROBÓTIcA E INTERNET dAs cOIsAs refere-se à integração de diferentes devices

para a captura e integração de dados.

7–6

inovação


interativa, consiga otimizar seus processos. Por meio dos recursos mencionados acima,

busca-se acelerar o diagnóstico e personalizar o tratamento, gerando resultados mais efica-zes. A ambição, além de aumentar as taxas de sucesso de cura, é reduzir os custos envolvi-dos. Em 2017 foram investidos em torno USD 1,5 bilhão em mais de 200 empresas que bus-cam soluções para AI na saúde nas mais diver-sas áreas. Esses valores vêm crescendo expo-nencialmente desde 2013.

Existem ainda muitos desafios para a im-plantação de sistemas de Inteligência Artificial que vão desde a disponibilização de dados clí-nicos com a qualidade e quantidade necessá-rias, a capacidade de se fazer testes em escala, assim como os aspectos regulatórios e legais.

Para se ter ideia da complexidade, para o diagnóstico de uma doença via imagem, são necessárias pelo menos 20 mil imagens ro-tuladas com essa doença até o computador aprender o padrão com mais de 90% de pre-cisão. Ainda assim já existem vários sistemas especialistas

O sistema da Zebra, por exemplo, tem um algoritmo de análises de imagens que ajuda aos radiologistas na detecção de doenças no fígado, pulmão e sistema cardiovascular com mais de 95% de precisão.

Um caso para se observar é o da x IDx-DR 8–6

inovação


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suMário

aprovado pelo FDA, o algoritmo é capaz de diagnosticar retinopatia diabética sem a in-tervenção humana. No meu entendimento a evolução da IA tende a se incorporar no vas-to manancial de ferramentas à disposição dos médicos, apoiando sua decisão de forma a per-mitir uma medicina mais personalizada.

O cenário mais provável não parece ser que a IA vá substituir os médicos, mas mais provavelmente os médicos que utilizam IA irão substituir aqueles que não a utilizam. De qualquer forma é um tema para ser acompa-nhado uma vez que os investimentos estão sendo expressivos e o volume de iniciativas só vem aumentando.

BIBLIOGRAFIA 1. Faircloth, Ben; hesKett, clay; roper, stephen. artificial intelligence: six challenges for the european healthcare sector. l.e.k. consulting. londres, p. 1-5. 30 nov. 2018.2. ventures, techcelerate (org.). healthcare in 2025, 2035. [s.l]: 2018. 44 slides, color.3. FrellicK, Marcia. almost half of physicians say ehrs have hurt quality of care. Medscape. [s.l], 01 maio 2019.4. KhaZan, olga. What the u.s. Medical system can learn From estonia. the atlantic, [s.l.], 25 jun. 2019.9–6

inovação


Como CalCulaR dE FoRma sImplEs

os Custos paRa avalIaR pREços na

áREa da saúdE

Jorge Enio salugraduado em tecnologia da informação pela universidade estadual paulista Júlio de Mesquita Filho (unesp) e especialização em administração de unidades comerciais pela subway-co Miami. ele é autor de inúmeros livros sobre o tema e membro efetivo da FBah (Federação Brasileira de administradores hospitalares).

O consultório, como qualquer empre-sa, pode ser mais rentável quanto me-lhor for gerido. Gestão é o ato de geren-

ciar os recursos da forma mais adequada, e é bem fácil entender o significado: se 2 pessoas, ou 2 empresas, entregam o mesmo produto, a melhor gestão é aquela que consome menos 1–7

GESTÃO


recursos e obtém melhor resultado.A primeira coisa a entender é que espera-se

do gestor que tenha responsabilidade e autori-dade, e não que execute – a figura do gestor é a de quem gere as pessoas, processos, recursos, ou seja, aquele que, por meio da sua gerência, instrui, orienta e afere se cada elemento da es-trutura está cumprindo seu papel da melhor for-ma e, se necessário, promove ajustes. Se você é o gestor do consultório e passa mais tempo fazen-do as coisas ao invés de controlar para que sejam feitas, é recomendável repaginar os papéis!

A tabela 1 ilustra uma visão com 5 grandes grupos de disciplinas que se aplicam na ges-tão das empresas. Na área da saúde, o princi-pal ator (o médico) não tem na sua grade de formação normal essas disciplinas, mas uma grande parte dos gestores em serviços de saú-de é formada por médicos – na prática, é co-mum identificar pequenas empresas de saú-de que poderiam ser mais rentáveis se o gestor tivesse capacitação adequada em gestão.

A segunda coisa a entender é que não existe ne-cessidade do gestor ser o mais capacitado em tudo que gere. Não se espera que o gestor de um con-sultório conheça mais de contabilidade que um contador, mais de gestão de processos do que um engenheiro de produção... o que se espera é que te-nha conhecimentos básicos sobre cada disciplina para poder discernir, decidir, definir e controlar!2–7

GESTÃO


GEsTÃO dE mERcAdO

planeJaMento:• Parcerias

relacionaMento:• Marketing• Propaganda• Redes Sociais

GEsTÃO cOmERcIAL

contratos de venda

FaturaMento

auditoria de contas

glosas

gestÃo da receita

GEsTÃO OpERAcIONAL

processos

ti

proJetos

pessoas

coMpliance:• Qualidade• Regulação

cONTROLAdORIA

orÇaMento

supriMentos

Fornecedores

contratos de aquisiÇÃo

contaBilidadetriButos

Fluxo de caixa

GEsTÃO dE pROduTOs

rentaBilidade de un’s

ponto de equilíBrio

liMite de lucratividade

custo unitário

MargeM de contriBuiÇÃo

preciFicaÇÃo

TABELA 15 grupos de dIsCIpLInas NA GEsTÃO EmpREsARIAL

3–7

GESTÃO


É recomendável que o gestor vá se capacitan-do em cada uma das disciplinas dos 5 grandes grupos. Não existe pressa nessa capacitação, porque o gestor de um consultório, bem ou mal, em maior ou menor escala, aplica um pouco de cada disciplina com o que aprendeu na prática.

Se existe algo que seja mais urgente, é saber se o mercado paga o suficiente por aquilo que produzimos, porque se o mercado paga me-nos do que gastamos para produzir e não te-mos clareza disso, a empresa não se sustenta por muito tempo. No Brasil uma grande parce-la das pequenas empresas fecha antes de com-pletar 2 anos de vida por consequência disso!

Como não temos aqui a oportunidade de dis-cutir todos os grupos de disciplinas da tabela, vale a pena darmos foco no 5º grupo – enten-der se o produto do consultório está alinhado ao que o mercado necessita: se paga por ele o quanto você deseja.

O consultório pode ter uma ou mais unidades de negócio. Se só realiza consultas, por exem-plo, tem uma unidade de negócios. Se além das consultas realiza algum tipo de procedimento, tem mais de uma unidade de negócio.

Este método é baseado em um modelo sim-ples e prático, e é muito diferente do aplicado na contabilidade de custos. A contabilidade de custos, entre outras coisas, apropria deprecia-ções, amortizações e outros conceitos contá-4–7

GESTÃO


beis fiscais e legais obrigatórios para poder apu-rar os impostos que devem ser recolhidos. Este modelo isola os investimentos e despesas não operacionais. Desejando se aprofundar no con-ceito do modelo, existe um livro para downlo-ad gratuito em www.escepti.com.br/gcst. Im-portante: é uma ferramenta gerencial, que não elimina a necessidade da contabilização con-forme preceitos legais e melhores práticas.

O método de cálculo de custo por procedi-mento é aplicado quando a unidade de negó-cios possui produtos muito similares. Se os produtos forem muito diferentes, o cálculo re-comendável é o tradicional que envolve a ficha técnica do produto, fatores de custo etc. que também está descrito em detalhes no mesmo livro citado anteriormente.

Se a variação de preços é muito grande para o mesmo produto, recomenda-se quebrar a unidade de negócios em dois. Por exemplo: se o preço da consulta de particulares é muito maior que o preço da consulta para convênios, abrir uma coluna para a “Unidade de Negócios Consultas Particulares”, e outra coluna para a “Unidade de Negócios Consultas de Convê-nios”. Aplicar isso em empresas que tradicio-nalmente misturam gastos da empresa com gastos particulares dos sócios pode ser funda-mental para garantir a viabilidade da empresa a sua existência. Pratique!5–7

GESTÃO


FIGuRA 1O pAssO A pAssO a planilha exemplifica um método prático para calcular a rentabilidade das unidades de negócios

1. em uma coluna, relacionar a média mensal dos gastos e receitas do consultório. é importante ser média, para diluir a sazonalidade: os gastos e receitas costumam variar muito mês a mês, então, utilizando a média mensal a partir dos gastos de um ano, os efeitos da sazonalidade são mitigados;

2. inserir uma coluna para cada unidade de negócios. No exemplo: uma para consultas, outra para procedimentos;

3. uma última coluna representa áreas que dão retaguarda operacional para que as unidades de negócios funcionem (administração, contabilidade, recepção, etc.);

4. nas primeiras linhas relacionar os gastos com mão-de-obra – seja de funcionários, seja dos “pJ’s”;

5. nas linhas subsequentes, relacionar os outros gastos. relacionar somente gastos que têm a ver com o negócio. por exemplo: se a empresa paga iptu de imóvel que não é utilizado para

atender pacientes, não relacionar;

6. nas linhas subsequentes relacionar as receitas. da mesma forma, somente receitas obtidas com o atendimento de pacientes. se a empresa aluga uma sala para outra porque o edifício é grande, não se deve relacionar este aluguel;

7. em relação aos tributos sobre venda (iss, ir, pis, coFins, csll) não lançar média. perguntar ao contador qual o percentual que pode utilizar e calcular em relação à média das receitas correspondentes. isso é muito importante porque tributos têm um peso significativo nos custos no Brasil;

8. em cada linha, transferir o valor de cada gasto e receita para a coluna correspondente da unidade de negócios. se for o caso, ratear. por exemplo: o salário/honorários do contador pode ser alocado 100 % na retaguarda; o salário da recepcionista pode ser rateado, sendo uma parte para consultas e uma parte para quimioterapias.

1

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GESTÃO


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suMário

quANdO vOcê Já TEm TOdOs Os ELEmENTOs pARA FAzER umA séRIE dE ANáLIsEs muITO ImpORTANTEs!9. o resultado de cada unidade (receita – gastos da unidade) indica se ela é lucrativa ou não. é comum na área da saúde mantermos unidades que dão prejuízo porque são porta de entrada de unidades lucrativas. pode ser que as consultas não sejam um bom negócio, mas você necessita delas para que o paciente faça o procedimento no seu consultório e não em outro local. em hospitais e clínicas é comum aceitar-se que o pronto-socorro dê prejuízo, porque é a porta de entrada para a internação.

10. neste exemplo, notar que consultas dão lucro (r$ 26.000) e procedimentos também (r$138.000). esta é a margem de contribuição delas para que o negócio seja lucrativo.

11. Mas elas têm que pagar r$ 54.000 de despesas, então o negócio gera um “resultado limpo” de r$ 110.000 por mês, e não de r$ 164.000!

12. com este valor (r$ 110.000) analisamos se podemos comprar um equipamento (à vista ou a prazo), se podemos expandir, e se podemos continuar pagando despesas não operacionais, por exemplo: o leasing do carro do proprietário, o plano de saúde dos familiares dos funcionários, etc.

13. ao final da planilha, em uma linha insira a quantidade média mensal de consultas e procedimentos realizados, e o preço médio cobrado dos clientes. Fazendo isso, podemos então calcular: o custo médio do procedimentoii, dividindo o total de gastos pela média de procedimentos realizados e a margem de contribuição de cada procedimento, que é o valor médio de venda – o custo médio do procedimentoiii.

14. o custo calculado para a quimioterapia (r$ 873,00) é o que comparamos com o de outras empresas para saber se o nosso processo é melhor – como ele não incorpora bens e outras despesas, podemos avaliar o processo assistencial, sem vieses de hotelaria e outros que são importantes para avaliar os custos da empresa, mas prejudicam a análise da operação “procedimentos”.

15. a figura ilustra também que para uma consulta cobra-se r$ 80,00 e gasta-se r$ 54,00 (que é preço mínimo que se pode cobrar do cliente). portanto, sobram r$ 26,00 (esta é a margem de contribuição do produto – o que se ganha ao realizar cada procedimento).

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7–7

GESTÃO


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Promovemos a saúde por meio do avanço do conhecimento

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1–9JULHO/AGOSTO/SETEMBRO 2019REVISTA ONCO&

HOLOFOTE

JuNHO

Oncologia d’Or no AscO 2019com 70 profissionais, a rede d’or são luiz levou uma das maiores delegações brasileiras de médicos para o asco 2019, o congresso de oncologia mais importante do mundo. “a presença de médicos brasileiros no evento permite que as novas descobertas sejam incorporadas e disseminadas mais rapidamente em nosso país e que mais pacientes se beneficiem disso”, explica dr. paulo hoff, presidente da oncologia d’or.


HOLOFOTE

Especialização no II Encontro do Grupo de Gamopatias monoclonais

os hematologistas da clínica cehon oncologia d’or, edvan crusoé, Juliana santos e paula caldas participaram, no último final de semana de junho, do ii encontro do grupo de gamopatias Monoclonais (Mieloma Múltiplo) que aconteceu em são paulo.

JuNHO


HOLOFOTE

O câncer feminino no centro do cuidadonos dias 28 e 29 de junho, foi realizadoo i simpósio internacional de câncer Femininoda oncologia d’or. o evento, que foi realizado emsão paulo, contou com cerca de 150 participantese especialistas nacionais e internacionais. aolongo dos dois dias de programação, as palestrastrouxeram novidades sobre o tratamento decâncer de mama, câncer ginecológico, vacinas,detecção precoce, genética e sexualidade. Foramapresentadas também novas tecnologias focadasem melhorar, cada vez mais, a qualidadede vidas das pacientes.

JuNHO


HOLOFOTE

Oncologia premiada em junho, o cehon oncologia d’or foi premiado no ix prêmio Benchmarking saúde na Bahia. conquistaram o segundo lugar na categoria serviço de oncologia do estado. o prêmio foi recebido pelo diretor de operações da oncologia d’or e rede d’or são luiz, Marcio Machado, pela coordenadora médica da hematologiado cehon oncologia d’or, gloria Bomfim,e pelo gerente geral do cehon oncologia d’or, roberto Menezes.

JuNHO


HOLOFOTE

Oncologia d’Or marca presença em mais um evento de sucessono dia 12 de junho, a oncologia d’or esteve presenteno 14th internacional stereotatic radiosurgerysociety congress 2019, no rio de Janeiro. osradioterapeutas do corpo clínico participaramdo evento, e Karina Moutinho, Felipe erlich e alissonBorges ministraram o simpósio satélite “novasperspectivas no horizonte da radiocirurgia”.

JuNHO


HOLOFOTE

JuLHO

As novidades em pauta no evento de uro-oncologiaFoi realizado no dia 26 de julho, no rio de Janeiro, o iv simpósio internacional de uro-oncologia da oncologia d’or. com cerca de 150 presentes, o urology Fighting cancer 2019 trouxe grandes especialistas do país para discutir as melhores e mais atuais práticas para o tratamento de cânceres urológicos. entre os participantes, estavam presentes oncologistas, radioterapeutas e cirurgiões. durante o evento, eles puderam defender, em debates, o que acreditavam ser o mais indicado para o tratamento de pacientes reais que tiveram câncer de próstata, rim e bexiga.


sImpÓsIOs

Iv sImpÓsIO muLTIdIscIpLINAR dA AcREdITAR ONcOLOGIA d’OR o evento, que aconteceu dia 19 de setembro, na legião da Boa vontade (lBv), edifício parlamundi, teve como objetivo integrar o conhecimento oncológico em toda a linha de cuidado do paciente, por meio da aproximação dos diferentes profissionais de saúde que acompanham o processo de tratamento de câncer. o evento foi gratuito e contou com temas relevantes para todas as áreas, como “novas tecnologias de combate ao câncer” e “a experiência do paciente em sua jornada”. sobre o tema “experiência do paciente”, a palestrante Kelly rodrigues afirmou que na era da experiência, o consumidor tem um poder de voz gigantesco nas redes sociais. “levando isso para a área de saúde, é preciso de outras posturas dos profissionais, para conseguir engajar o paciente no tratamento. a grande fragilidade das instituições está na área de atenção centrada no paciente, que envolve cuidado respeitando preferências, necessidades e valores individuais”, explica.

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suMário8–9JULHO/AGOSTO/SETEMBRO 2019REVISTA ONCO&

sImpÓsIOs

Iv sImpÓsIO INTERNAcIONAL dE câNcER dE puLmÃOno final de julho foi realizado o iv simpósio internacional de câncer de pulmão da oncologia d’or em são paulo. com especialistas nacionais e internacionais, o evento tratou de temas importantes sobre o câncer de pulmão, como tratamentos para a doença avançada, cirurgia robótica e tumores neuroendócrinos. além disso, o simpósio contou ainda com a transmissão de uma cirurgia robótica ao vivo e a apresentação de uma cirurgia 3d.

vI sImpÓsIO INTERNAcIONAL dE câNcER GAsTROINTEsTINALno dia 07 de setembro aconteceu o vi simpósio internacional de câncer gastrointestinal da oncologia d’or na Bahia. com mais de 170 participantes, a abertura do evento foi realizadas pelo presidente da oncologia d’or, dr. paulo hoff. o evento contou com a presença de especialistas nacionais e internacionais, trazendo discussões de casos e novas tecnologias para o tratamento de câncer gastrointestinal.

OuTuBRO19 de Outubroi Jornada de diagnóstico por iMageM, radiooncologia e intervenÇÃo oncológicaauditório do hospital e Maternidade são luiz unidade itaim - são paulo, sprededorsaoluiz.com.br/instituto/idor

NOvEmBRO22 e 23 de novembrovii congresso internacional oncologia d’orhotel Windsor oceânico - rio de Janeiro, rJcongressooncologiador.com.br

28 de Novembroopen d’or talks | inovação 5.0: o futuro já chegou!open d’or - rio de Janeiro, rJrededorsaoluiz.com.br/instituto/idor

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suMário9–9JULHO/AGOSTO/SETEMBRO 2019REVISTA ONCO&

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Referências bibliográficas: 1. Moreau P, et al. Ixazomib, an Investigational Oral Proteasome Inhibitor (PI), in Combination with Lenalidomide and Dexamethasone (IRd), Significantly Extends Progression-Free Survival (PFS) for Patients (Pts) with Relapsed and/or Refractory Multiple Myeloma (RRMM): The Phase 3 Tourmaline-MM1 Study (NCT01564537). ASH 2015. Abstract 727. Disponível em: https://ash.confex.com/ash/2015/webprogramscheduler/Paper79829.html. 2. Bula do Produto.

Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a dispensar e/ou prescrever medicamentos.BR/IXA/1805/0099.

Produzido em junho/2018.

NINLARO® (citrato de ixazomibe). APRESENTAÇÕES: Cápsulas duras contendo 4 mg, 3 mg ou 2,3 mg de ixazomibe: embalagens com 3 cápsulas. USO ORAL.USO ADULTO. INDICAÇÕES: NINLARO® é indicado, em combi-nação com lenalidomida e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior. CONTRAINDICAÇÕES: Não há contraindicações para o uso de NINLARO®. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Trombocitopenia. Considerar o monitoramento mais frequente durante os três primeiros ciclos de acordo com a bula de lenalidomida. Controlar a trombocitopenia com modificações da dose e transfusões de plaquetas conforme as diretrizes médicas padrão. Toxicidades gastrointestinais. Diarreia, náusea e vômito foram relatados e, ocasionalmente, exigiram o uso de medicamentos antieméticos e antidiarreicos, e cuidados de suporte. Ajustar a dose para sintomas graves (Grau 3-4). Hepatotoxicidade. As enzimas hepáticas devem ser monitorizadas regularmente e a dose deve ser ajustada quando os sintomas atingirem grau 3 ou 4. Tromboprofilaxia. O tromboembolismo é uma reação adversa que pode ser observada em pacientes que fazem uso de lenalidomida. Portanto, a tromboprofilaxia é recomendada em pacientes a serem tratados com NINLARO® em combinação com lenalidomida e dexametasona e deve basear-se numa avaliação dos riscos subjacentes e do estado clínico do paciente. EFEITOS NA CAPACIDADE DE DIRIGIR VEÍCULOS E OPERAR MÁQUINAS: Não há dados sobre o efeito de ixazomibe na capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Foram observadas fadiga e tonturas em estudos clínicos. Os pacientes devem ser aconselhados a não dirigir veículos ou utilizar máquinas se sentirem algum destes sintomas. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Não há dados disponíveis em humanos com relação ao potencial efeito de ixazomibe na gravidez ou no desenvolvimento do embrião ou feto. Ixazomibe não é recomendado durante a gravidez e em mulheres em idade fértil que não utilizam métodos contraceptivos. Não se sabe se ixazomibe ou seus metabólitos são excretados no leite humano. A amamentação deve ser descontinuada. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A administração concomitante de indutores fortes de CYP3A4 com ixazomibe não é recomendada. Não é necessário modificar a dose de ixazomibe na administração concomitante com inibidores fortes de CYP3A4. Não é necessário modificar a dose de ixazomibe na administração concomitante com inibidores fortes de CYP1A2. A administração com uma refeição de alto teor de gordura diminuiu a ASC do ixazomibe em 28% comparado com a administração após uma noite de jejum. Ixazomibe deve ser tomado pelo menos uma hora antes ou duas horas depois da ingestão de alimentos. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas relatadas com maior frequência (≥20%) foram: diarreia, constipação, trombocitopenia, neuropatia periférica, náusea, edema periférico, vômito e dor lombar. Reações adversas graves relatadas em ≥2% dos pacientes incluíram trombocitopenia e diarreia. POSOLOGIA E MODO DE USAR: A dose inicial recomendada de NINLARO® é uma cápsula de 4 mg administrada por via oral, uma vez por semana nos Dias 1, 8 e 15 de um ciclo de tratamento de 28 dias. A dose inicial recomendada de lenalidomida é 25 mg, administrada diariamente nos Dias 1 até 21 de um ciclo de tratamento de 28 dias. A dose inicial recomendada de dexametasona é 40 mg, administrada nos Dias 1, 8, 15 e 22 de um ciclo de tratamento de 28 dias. MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO: NINLARO® deve ser tomado aproximadamente na mesma hora nos dias 1, 8 e 15, pelo menos uma hora antes ou pelo menos duas horas depois da ingestão de alimentos. A cápsula inteira deve ser deglutida, com água. A cápsula não deve ser esmagada, mastigada ou aberta. POPULAÇÕES ESPECIAIS: Não houve efeito clinicamente significativo da idade, sexo ou raça na depuração de ixazomibe. Não é necessário ajustar a dose de NINLARO® para pacientes acima de 65 anos de idade com base nos resultados da análise da farmacocinética populacional. A segurança e a eficácia de NINLARO® não foram estabelecidas em menores de 18 anos de idade. Não há dados disponíveis. Não é necessário ajustar a dose de NINLARO® para pacientes com comprometimento hepático leve (bilirrubina total ≤ limite superior da normalidade (LSN) e aspartato aminotransferase (AST) >LSN ou bilirrubina total > 1-1,5 vezes o LSN e qualquer AST). Uma dose menor de uma cápsula de 3 mg é recomendada para pacientes com comprometimento hepático moderado (bilirrubina total >1,5-3 vezes o LSN) ou grave (bilirrubina total >3 vezes o LSN). Não é necessário ajustar a dose de NINLARO® para pacientes com comprometimento renal leve ou moderado (depuração de creatinina ≥ 30 mL/min). Uma dose menor de uma cápsula de 3 mg é recomendada para pacientes com comprometimento renal grave (depuração de creatinina < 30 mL/min) ou em estágio final da doença renal que necessita de diálise. SUPERDOSE: Com base em dados limitados, tem sido relatado que a superdose com este medicamento causou eventos como náuseas, vômitos, diarreia, trombocitopenia e neuropatia periférica. Não há um antidoto específico conhecido para a superdose de NINLARO®. No evento de uma superdose, monitorar o paciente para reações adversas e fornecer cuidados de suporte apropriados. Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se precisar de mais informações. MS – 1.0639.0278. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MEDICAMENTO SOB PRESCRIÇÃO. NI_CAPS_1215_1217_VPS.

Contraindicação: Não há contraindicação para o uso de NINLARO®. Interação medicamentosa: A administração concomitante de indutores fortes de CYP3A4 (como rifampicina, fenitoína, carbamazepina e erva de São João) com ixazomibe não é recomendada. A administração com uma refeição de alto teor de gordura diminuiu a ASC do ixazomibe em 28% comparado com a administração após uma noite de jejum. Ixazomibe deve ser tomado pelo menos uma hora antes ou duas horas depois da ingestão de alimentos.

PRIMEIRO INIBIDOR DE PROTEASSOMA ORAL.1

NINLARO® é indicado, em combinação com lenalidomida e dexametasona, para o tratamento de pacientes com Mieloma Múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior.2

Aprovado em combinação com lenalidomida e dexametasona,para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que

receberam pelo menos um tratamento anterior.2

Adição de NINLARO® a lenalidomida e dexametasona em pacientes com Mieloma Múltiplo Recidivado/Refratário aumentou a Sobrevida Livre de Progressão (SLP) mediana de 14,7 meses para 20,6 meses sem aumento substancial na toxicidade geral, incluindo Cardiotoxicidade e Neuropatia Periférica.1

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ONcOLOGIA pARA TOdAs As EspEcIALIdAdEs ... - Revista Onco&revistaonco.com.br/wp-content/uploads/2018/10/O43-DIGITAL-VF-co… · Foram treinados, inicialmente, 3 físicos e 3 médicos