Upload
pieter-jan-meijer
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ondervoeding bij ouderen
Jaap van Binsbergen, huisarts, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde
Caroline van Wayenburg, huisarts, epidemioloog
Anja Evers & Hinke Kruizenga, projectleiders 'Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg'
Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde
Wat staat er op ons menu?
Definitie ondervoeding
Hoe vaak komt ondervoeding voor?
Kwetsbare ouderen
NHG-Standaarden en ondervoeding
Hoe verder thuis?
Uitstapje naar vitamine D
LESA ondervoeding
ICPC-codering
Ondervoeding bij ouderen
Wat is ondervoeding? Definitie: lastiger dan het lijkt
“…. een voedingstoestand waarbij een tekort (of disbalans) van energie en eiwit en eventuele andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, fysiek en geestelijk functioneren en uitkomsten van medische interventies………”
Stratton RJ, et al 2003
Ondervoeding bij ouderen
Komt ondervoeding eigenlijk wel voor in dehuisartspraktijk?
• Doe een gok!
A. 0-15%
B. 15-30%
C. 30-50%
Ondervoeding bij ouderen
Vóórkomen ondervoeding:Systematisch literatuuronderzoek (tot 2003)
• 8 studies van slechte/matige kwaliteit
• Prevalentie 0-13% afhankelijk van:
Studie populatie
• (Chronisch) zieken
• Ouderen
• Gehele huisartsen populatie
Gebruikte instrument
• BMI (+triceps huidplooi dikte/mid-arm spier omtrek)
• Gewichtsverlies
• Mini Nutritional Assessment
Ondervoeding bij ouderen
Vóórkomen ondervoeding: Huisartsenpraktijk registratie netwerk
• 6 registratie netwerken (n=155)
• Diagnosen:
• Gewichtsverlies/Cachexia
• Verminderde eetlust
• Voedingsproblemen volwassene
• IJzergebreksanemie
• Pernicieuze/Foliumzuur
deficiëntie anemie
• Vitamine-/Voedings deficiëntie
Ondervoeding bij ouderen
Vóórkomen ondervoeding: Gewichtsverlies/Cachexia
Huisartsenpraktijk registratie netwerk
0
2
4
6
8
10
12
14
TP NS2 CMR RNH RNG RNH-LEO
pre
va
len
ce
(n
/10
00
)
0
2
4
6
8
10
12
14
TP NS2 CMR RNH RNG RNH-LEO
prev
alen
ce (n
/100
0)
15-24
25-44
45-64
65-74
75+
• Meer bij ouderen (75+) 0,10-1,51%• Gewichtsverlies/Cachexia 0,04-0,32%•Een NHG-Standaard met ondervoeding: COPD
Ondervoeding bij ouderen
Vóórkomen ondervoeding:In risicogroepen COPD patiënten
• Dwarsdoorsnede onderzoek (n=277)
•6,5% BMI<18,5 kg/m2
•11,2% BMI≤21 kg/m2
•Mini Nutritional Assessment (n=139 ouderen)
•16,5% risico op ondervoeding
•2,3% ondervoed
Ondervoeding bij ouderen
Wat staat te gebeuren?
Netherlands 2005 2025
Life expectancy 77.6 81.5
(years) 81.7 84.2
Proportion 65+ 14% 21%
% institutionalized 5% Ondervoeding bij ouderen
Hendrikje van Andel-Schipper
1890-2005
“Oud worden gaat vanzelf. Niet te veel eten,Niet te veel drinken, veel bewegen
en de moed nooit opgeven”
Ondervoeding bij ouderen
Relatieve bijdrage “voedingstherapie”
• Voeding is doorgaans niet curatief maar ondersteunt de therapie
• Voedingsindicatoren zijn niet-specifiek (albumine, haemoglobine, lichaamsgewicht)
• Verbetering voedingsstatus betekent niet automatisch verbetering functionele status
• Kwaliteit van leven is niet eenvoudig te meten
Ondervoeding bij ouderen
Als het waar is dat……
• Opname in ziekenhuis: 26% {boven de 80 jaar> 33%}
• Toename in ziekenhuis: 63-85%
• Verpleeg- en verzorgingshuizen: 23% {boven de 90 jaar> 36%}
• Thuiszorg/huisartspraktijk: 18% {boven de 80 jaar> 13%
[multi-morbiditeit, elders opgenomen]}
Dan ligt het zwaartepunt bij (sec)PREVENTIE
Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009, Universiteit
Maastricht, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Faculteit
Gezondheidszorg en Verplegingswetenschappen.
Ondervoeding bij ouderen
Voedingsdeficiëntie: Hoe komt dat?
Te weinig eten
Eénzijdig eten
Voldoende eten
maar…….
behoefte…. hoog(koorts)
opname….. laag
vertering….matig
verlies…….groot
medicatie…bijwerking
Combinatie bij ziekte (klinische depletie): weinig eten bij hoge behoefte
Ondervoeding bij ouderen
Risico populaties & consequentiesRisico populaties & consequenties• Ouderen
• Chronisch zieken
Hartfalen
COPD
Rheumatoïde arthritis
Chronisch nierfalen
Kanker
Depressie
• Infecties
• Spierkracht
• Wondheling
• Decubitus
• QUOL
• HA consultatie
• Aantal recepten
• Ziekenhuisverblijf
• Sterfte risicoOndervoeding bij ouderen
Ouderen blijken hoogrisicodragers……
Ondervoeding bij ouderen
Fysiologische aspecten
• Afname spiermassa
• Vetverdeling: buikvet
• Afname botmassa
• Afname dorstgevoel
• Minder lichaamsbeweging
• Kauwfunctie
• Reuk en smaak
• Maag-, darmmobiliteit
Ondervoeding bij ouderen
Verandering in energiebehoefte!
Ondervoeding bij ouderen
Weinig eten? GrenswaardeWeinig eten? Grenswaarde
< 1500 Kcal (6,3 MJ) per dag: inadequate micronutriëntenvoorziening dreigt
• 20% zelfstandig wonende 75-plussers
• 40% verpleeghuisbewoners
• ERGO pilot-studie
Hartfalen: 24,6%
Niet-hartfalen: 15,5%
• pas op voor “een borreltje op z’n tijd……”
Ondervoeding bij ouderen
Wie zijn die kwetsbare ouderen?Wie zijn die kwetsbare ouderen?
hoogbejaard zijn;
lage sociaal-economische status;
sociaal isolement, vereenzaming, verweduwd raken;
plotse verandering leefomstandigheden;
verblijf in verzorgings-, verpleegtehuizen;
ziekenhuisopname;
psychogeriatrisch lijden;
Ondervoeding bij ouderen
Wie zijn die kwetsbare ouderen?Wie zijn die kwetsbare ouderen?
gebitspathologie;slikstoornissen;achteruitgang mobiliteit;verminderde subjectieve gezondheid;geneesmiddelen gebruik; lage energie-inneming;BMI < 20,0 kg/m2
ongewild gewichtsverlies 3 kg/mnd of 6 kg/half jaar
Ondervoeding bij ouderen
Kwetsbare ouderenKwetsbare ouderen
Krappe voeding: wat geeft ‘t? Antwoord: niks, tot dat…….
Ondervoeding bij ouderen
NHG-Standaarden: NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (1)voedingsdeficiëntie/ouderen (1)
• Problematisch alcoholgebruik
• Dementie
• Virushepatitis & leveraandoeningen
• Slapeloosheid
• Influenza
• Maagklachten
• Reumatoïde artritis
• Bemoeilijkte mictie
• Depressieve stoornissen
Ondervoeding bij ouderen
NHG-Standaarden: NHG-Standaarden: voedingsdeficiëntie/ouderen (2)voedingsdeficiëntie/ouderen (2)
• Angsstoornissen
• Osteoporose
• Decubitus
• COPD
• Acute diarree
• Hartfalen
• Anemie
• Prikkelbare darm Syndroom
• Jicht
• Delier bij ouderen
• CVA / TIA
• Cardiovasculair Riscomanagement
Ondervoeding bij ouderen
Hoe te herkennen?Hoe te herkennen?
Wegen! Ongewild gewichtsverlies met:
• > 5% van het lichaamsgewicht in
één maand (of 3 kg/mnd)
• > 10% van het lichaamsgewicht in
een half jaar (of 6 kg/half jaar)
Denk aan voedingsdeficiëntie…………..
{Oh ja, “even vergeten”: onafhankelijk van het uitgangsgewicht!!}
• < 65 jaar: BMI < 18,5 kg/m2
• > 65 jaar: BMI < 20,0 kg/m2
• COPD: BMI < 21,0 kg/m2
Ondervoeding bij ouderen
Valkuil ongewild gewichtsverliesValkuil ongewild gewichtsverlies
• bagatelliserende patiënt (“twee kilo, dokter: van 75 naar 70”)…anamnese: hoe?
• tevreden dokter
• diagnostische voortvarendheid
• ook nog onafhankelijk uitgangsgewicht
• pas op bij oedeem
Waar blijft de motivatie om in te grijpen?
Ondervoeding bij ouderen
Welk instrument?Welk instrument?
Ondervoeding bij ouderen
Eetmeter als voorwerk Eetmeter als voorwerk door de Praktijkondersteuner door de Praktijkondersteuner
en doorverwijzing naar de diëtist??en doorverwijzing naar de diëtist??
•www.voedingscentrum.nl
Ondervoeding bij ouderen
Ondervoeding bij ouderen
Ondervoeding bij ouderen
Meneer Teken
85 jaar
Zelfstandig, maar alles begint wat
moeizamer te worden
Ondervoeding bij ouderen
Wat nu: de diëtist? Wat nu: de diëtist? ….”….”de kunst van het bijvoeden”….de kunst van het bijvoeden”….
• Is er meer dan pakjes slagroom en drinkvoeding?
• Ja, aanpassing dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten…..rekening houdend met de specifieke pathologie.
Immers: Energie PLUS Nutriënten!!
• Aanvragen zorgverzekeraars in overleg met huisarts
Ondervoeding bij ouderen
Verbetering van de ambiance Verbetering van de ambiance en interventie diëtist doet wonderen en interventie diëtist doet wonderen
Ondervoeding bij ouderen
Ondervoeding bij ouderen
Ondervoeding bij ouderen
Knelpunten voeding ouderenKnelpunten voeding ouderen
Energie 9,3 MJ (mannen) 7,8 MJ (vrouwen)
Vitamine D (12,5 g ) {zonlicht/synthesecapaciteit}
Vitamine AVitamine B6, Foliumzuur en Vitamine B12 (2,8 g) {malabsorptie}Vitamine C (70 mg) {salicylaten, maaltijdbereiding}Calcium (1200 mg) {lisdiuretica, zout}IJzer (9 en 8 mg, resp mannen en vrouwen)JodiumWater (1700 ml)Eiwit (60 respectievelijk 51 g, mannen en vrouwen) 1,2-1,5 g/kg/d suppleren
Ondervoeding bij ouderen
Vitamine D rapport GezondheidsraadVitamine D rapport Gezondheidsraad
Naar een toereikende inname van vitamine D
Gezondheidsraad, 2008
Ondervoeding bij ouderen
Vitamine DVitamine D
• Onder invloed van zonlicht (UV straling) april tot oktober: vitamine D gevormd in de huid.
• Vaststelling hoeveelheid vitamine D: serum calcidiolgehalte, streefwaarde 30 nmol/l.
• Echter bij vrouwen van 50 jaar (menopauze/botverlies) en mannen vanaf 70 jaar, streefwaarde 50 nmol/l.
Ondervoeding bij ouderen
Klinische relevantie tekorten Klinische relevantie tekorten vitamine Dvitamine D
• Rhachitis bij kinderen
• Spierzwakte en spierkrampen
• Osteomalacie
• Hyperparathyreoïdie met verlies botmassa en osteoporose
Ondervoeding bij ouderen
Optreden vitamine D tekort ouderenOptreden vitamine D tekort ouderenBevolkingsgroep Criterium serum
calcidiolPercentage in het jaar
Percentage zomer
Percentage winter
Zelfstandig wonende ouderen
< 50 nmol/l 50% 35% 50%
Bewoners van verpleeghuizen
< 50 nmol/l 0 – 85%
Ondervoeding bij ouderen
Verbetering vitamine D voorzieningVerbetering vitamine D voorzieningBuitenshuis april tot oktober:
• Dagelijks een kwartier overdag buiten zijn
• Ten minste hoofd en handen; liefst ook armen
Voeding:
• Personen van 4-50 jaar (vrouwen) en mannen tot 70 jaar met lichte huid en voldoende buitenkomen: gezonde voeding volstaat in vitamine D en calcium voorziening
• Rest: extra vitamine D uit supplementen en verrijkte voedingsmiddelen (nauwelijks voorhanden)
Ondervoeding bij ouderen
Extra vitamine D: 10 microgram/dagExtra vitamine D: 10 microgram/dag
• Kinderen tot 4 jaar (afhankelijk zuigelingen voeding)
• Vrouwen 4-50 jaar en mannen tot 70 jaar met donkere huidskleur en weinig buiten komen
• Vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen
• Vrouwen die zwanger zijn en borstvoeding geven
• Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met lichte huidskleur die weinig buiten komen
Ondervoeding bij ouderen
Extra vitamine D: 20 microgram/dagExtra vitamine D: 20 microgram/dag
• Personen met osteoporose
• Personen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen
• Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met een donkere huidskleur, onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen
Ondervoeding bij ouderen
Aandacht voor transmurale Aandacht voor transmurale samenwerking (ketenzorg)samenwerking (ketenzorg)
0 22
Gewicht
thuis opname thuis tijd
Ondervoeding bij ouderen
Huisartsgeneeskunde en ondervoeding bij ouderen: Huisartsgeneeskunde en ondervoeding bij ouderen: participatieparticipatie
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Landelijke Stuurgroep Ondervoeding
Ondervoeding bij ouderen
NHG-LESA ondervoedingNHG-LESA ondervoeding
Gestart:
januari 2009
Aan tafel zitten:
huisartsen, diëtisten en (wijk)verpleegkundigen
Naast LESA:
ondervoedings-passages (modules) in alle relevante NHG-Standaarden
+
NHG-Patiëntenbrieven ondervoeding
Onthoud…….Onthoud…….
Beschouw voedingsdeficiëntie in de huisartspraktijk als
een tweede diagnose naast het primair lijden:
Zet ICPC code: Zet ICPC code:
T08T08 Cachexie/Gewichtsverlies in de Cachexie/Gewichtsverlies in de probleemlijst!probleemlijst!
Ondervoeding bij ouderen
Conclusies
• Opportunistisch wegen
• Codeer ondervoeding als aparte diagnose
• Leg contacten met wijkverpleegkundige en diëtist
• Maak onderling afspraken langs de LESA-lijn
• Vitamine D
Ondervoeding bij ouderen
En…..?
Wat gaat u maandag doen?
Bij wie?
Gewicht?
SNAQ 65+?
Eetmeter?
Ondervoeding bij ouderen
Ondervoeding bij ouderen
Kortom, krappe voeding bij ouderen: Kortom, krappe voeding bij ouderen: aan de huisarts zal ‘t niet liggen…… toch?aan de huisarts zal ‘t niet liggen…… toch?
Vragen
Met dank voor uw aandacht
Ondervoeding bij ouderen