Deliberazione n.

ione bardia

L Monza a 8rianza

Indizione procedura di pubblica selezione per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 incarico libero professionale di Medico Specializzato in Medicina Interna o altra disciplina equipollente o affine con una specifica esperienza maturata nel campo della farmacoepidemiologia e della farmacovigilanza per espletamento attività presso il Centro Regionale di Farmacovigilanza in Regione Lombardia.

coadiuvato da:

Il Commissario Straordinario Matteo Stocco

Il Direttore Amministrativo: Filomena Lopedoto Il Direttore Sanitario: Patrizia Zarinelli Il Direttore Sociale: Roberto Calia

PUBBLICA -r A ALL'ALBO ON~I.lNE IL

3 O DlC. 2013

Richiamata la delibera n. 1 del 23.04.2013 con cui questa ASL ha preso atto della D.G.R. n. X/20 del 3.4.2013, in virtù della quale è stato nominato il Commissario Straordinario della Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Monza e Brianza nella persona del Dott. Matteo Stocco;

Premesso che: III al 31.12.2013 verrà a scadere l'incarico libero professionale attribuito con deliberazione

n. 191 del 26.04.2011 al dr. Venegoni Mauro per attività di consulenza da espletarsi presso il Centro Regionale di Farmacovigilanza di Regione Lombardia;

• il Responsabile del Centro Regionale di Farmacovigilanza, dr.ssa Alma Lisa Rivolta, con nota del 17.10.2013, protocollo ASL Monza e Brianza n. 88882/13 del 18.10.2013, al fine di dar continuità ai programmi ed agli obiettivi sin qui perseguiti dal CRFV ha presentato la necessità di continuare ad avvalersi della collaborazione professionale di un Medico specializzato in medicina interna, con una specifica esperienza maturata nel campo della farmaco epidemiologia e della farmacovigilanza;

• con deliberazione n. 495 del 13.12.2013 è stato stabilito di continuare ad avvalersi per l'anno 2014 delle professionalità attualmente presenti nel CRFV;

Richiamata la normativa nazionale di seguito elencata: ti art. 7 e seguenti del D.lgs n. 165/200 l "Norme generali sull 'ordinamento del lavoro alle

dipendenze delle amministrazioni pubbliche"; • il D.L. 31.05.2010 n. 78 "Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di

competitività economica, convertito in legge, con modificazioni, dali 'art. i, L. 30.07.20iO n. i22";

• il D.L. 06.07.2012 n. 95 "Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini", convertito in Legge, con modificazioni dalla L. 07.08.2012, n. 135;

• il D.L. 31.08.2013 n. 101 "Disposizioni urgenti per il perseguimento di obiettivi di razionalizzazione nelle pubbliche amministrazioni", convertito in Legge, con modificazionÌ dalla L. 30.10.2013, n. 125;

Regione Lombardia

L Monza e Brianza

Visti gli atti di programmazione e gli indirizzi assunti da Regione Lombardia con: • la D.G.R. n. IX/4334 del 26.10.2012 "Determinazioni in ordine alla gestione del servizio

socio sanitario regionale per l'esercizio 2013"; • la circolare attuativa emanata da Regione Lombardia, protocollo n. HI.2012.0036178 del

17.12.2012 (prot. ASL Monza e Brianza n. 546/l3 del 09.01.20l3);

Richiamata la deliberazione n. 776 del 24.12.2004 avente ad oggetto "Adozione regolamento aziendale per il conferimento degli incarichi individuali di collaborazione esterna";

Atteso che per il conferimento dell'incarico libero professionale in argomento sussistono requisiti previsti dall'art. 7, comma 6, del D.Lgs. 165/2001;

Ritenuto, pertanto, di indire una procedura di pubblica selezione, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico libero professionale, descritto nella tabella sotto indicata, di Medico Specializzato in Medicina Interna o altra disciplina equipollente o affine in possesso di un' esperienza maturata nel campo della farmacoepidemiologia e della farmacovigilanza, la cui attività dovrà espletarsi presso il Centro Regionale di Farmacovigilanza, con decorrenza dalla data di sottoscrizione del contratto di incarico libero professionale per il periodo di un anno:

------r- -N. Profilo Professionale Luogo Numero Totale Struttura Compens Fondo

svolgimento ore ore Aziendale di o orario Vincolato incarico settimanali riferimento lordo

Medico Specializzato in Medicina Centro Regionale l interna o in disciplina di 20 960 Direzione €=32,68.= Fondo Vincolato

equipollente o in disciplina affine F annacovigi lanza Sanitaria Farmacovigilanza

e specifica esperienza campo della farmacoepidemiologia e della farmacovigilanza

Atteso che la procedura di pubblica selezione si svolgerà secondo le modalità definite nell'avviso allegato quale parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, predisposto dal Responsabile del Procedimento che ne attesta anche la coerenza alle normative e discipline di settore;

Dato atto che l'avviso pubblico dovrà essere pubblicato sul sito web aziendale www.aslmonzabrianza.it;

Ritenuto di nominare la commissione preposta alla valutazione dei candidati come segue:

• Presidente: Alma Lisa Rivolta, Dirigente Farmacista Responsabile del Centro Fannacovigilanza di Regione Lombardia;

• Componente Esperto: Giuseppe Vighi, Dirigente Medico presso il Centro Farmacovigilanza di Regione Lombardia;

• Componente Supplente: Stefania Scotto, Dirigente Medico presso il Centro Farmacovigilanza di Regione lombardia;

• Segretario: Wilma Pomarè, Collaboratore Professionale Amministrati vo a tempo indeterminato ASL Monza e Brianza;

2

Precisato che:

Regione Lombardia

ASL Monza e

• f

1. la composizione della commISSIOne potrà essere modificata con successivo provvedimento, qualora venissero riscontrate eventuali situazioni di incompatibilità e/o conflitti di interesse in capo ai componenti in seguito alla ricezione di tutte le candidature per l'incarico di cui all' avviso in parola;

2. la commissione ai fini della valutazione dei candidati:

a) verificherà il possesso dei requisiti richiesti in relazione alla figura professionale ricercata ed effettuerà una procedura comparativa dei candidati sulla base dei criteri esplicitati nell' avviso allegato;

b) verbalizzerà i propri lavori rimettendone l'esito al Servizio Personale per l'adozione dei conseguenti provvedimenti amministrativi;

Dato atto di aver preventivamente trasmesso il presente provvedimento al Servizio Contabilità e Finanza e all'Ufficio Controllo di Gestione per la registrazione del relativo onere di spesa pari a €=31.372,80.= al Fondo Vincolato Farmacovigilanza, C02007/9 - Conto Economico 420.050.015 "consulenze sanitarie da privato fondi vincolati";

Precisato che l'onere derivante dal presente provvedimento, stimato pari a €=31.3 72,80. = non rientra nella riduzione dei limiti di spesa definiti dalla legislazione nazionale e regionale citate in premessa in quanto risulta finanziato con il Fondo Vincolato Farmacovigilanza, C02007/9;

Preso atto dell' attestazione del Responsabile del Servizio competente circa la correttezza formale e sostanziale del presente provvedimento;

Preso atto, come indicato dall'Ufficio Controllo di Gestione, della corretta registrazione dell'onere di spesa al Fondo Vincolato sopra indicato;

Acquisiti i pareri favorevoli del Direttore Amministrativo, del Direttore Sanitario e del Direttore Sociale ai sensi e per gli effetti degli artt. 3 e 3 bis del D. Lgs. n. 502/92 e sS.mm.ii. ed art. 15 della L.R. n. 33/2009 nel testo vigente, nonché disposizioni regionali applicative;

DELIBERA

per le motivazioni citate in premessa e che qui si intendono integralmente trascritte e riportate:

l. di indire una procedura di pubblica selezione, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico libero professionale, descritto nella tabella sotto indicata, di Medico Specializzato in Medicina Interna o altra disciplina equipollente o affine in possesso di un' esperienza maturata nel campo della farmacoepidemiologia e della farmacovigilanza, la cui attività dovrà espletarsi presso il Centro Regionale di Farmacovigilanza, con decorrenza dalla data di sottoscrizione del contratto di incarico libero professionale per il periodo di un anno:

3

N. Profilo Professionale

Medico Specializzato in Medicina I interna o in disciplina

equipollente o in disciplina affine e specifica esperienza campo della farmacoepidemiologia e della farmacovigilanza

ione bardia

ASL Monza €i

Luogo Numero svolgimento ore incarico settimanali Centro Regionale di 20 Farmacovigilanza

,\ "

Totale Struttura Compens Fondo ore Aziendale di o orario Vincolato

riferimento lordo

960 Direzione €=32,68.= Fondo Vincolato

Sanitaria Farmacovigilanza

2. di dare atto che: III la procedura di pubblica selezione si svolgerà secondo le modalità definite

nell' avviso allegato quale parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, predisposto dal Responsabile del Procedimento che ne attesta anche la coerenza alle normative e discipline di settore;

III l'avviso pubblico dovrà essere pubblicato sul sito web aziendale www.aslmonzabrianza.it;

3. di nominare la commissione preposta alla valutazione dei candidati: • Presidente: Alma Lisa Rivolta, Dirigente Farmacista Responsabile del Centro

Farmacovigilanza di Regione Lombardia; • Componente Esperto: Giuseppe Vighi, Dirigente Medico presso il Centro

Farmacovigilanza di Regione Lombardia; • Componente Supplente:Stefania Scotto, Dirigente Medico presso il Centro

Farmacovigilanza di Regione lombardia; III Segretario: Wilma Pomarè, Collaboratore Professionale Amministrativo a tempo

indeterminato ASL Monza e Brianza;

4. di dare atto, altresì che: • la composIZIOne della commissione potrà essere modificata con successivo

provvedimento, qualora venissero riscontrate eventuali situazioni di incompatibilità e/o conflitti di interesse in capo ai componenti in seguito alla ricezione di tutte le candidature per l'incarico di cui all'avviso in parola;

• la commissione ai fini della valutazione dei candidati: a. verificherà il possesso dei requisiti richiesti in relazione alla figura professionale

ricercata ed effettuerà una procedura comparativa dei candidati sulla base dei criteri esplicitati nell 'avviso allegato;

b. verbalizzerà i propri lavori rimettendone l'esito al Servizio Personale per l'adozione dei conseguenti provvedimenti amministrativi;

5. di prendere atto, come indicato dall'Ufficio Controllo di Gestione, della corretta registrazione al Fondo Vincolato Farmacovigilanza, C02007/9 - Conto Economico 420.050.015 "consulenze sanitarie da privato fondi vincolati" dell'onere presunto di €=31.372,80.= che non rientra nella riduzione dei limiti di spesa definiti dalla legislazione nazionale e regionale citate in premessa in quanto risulta finanziato con specifico fondo;

4

Regione Lombardia

L Monzo e Brianza

6.di incaricare il Servizio Personale, in qualità di Responsabile del procedimento, per gli atti conseguenti al presente provvedimento;

7.di dare atto che il presente provvedimento è immediatamente esecutivo e sarà pubblicato all'Albo dell'Azienda ai sensi dell'art. 18, c.9, della L.R. 30.12.2009, n. 33.

IL COMMISSAR O STRAORDINARIO (Mat

Il Direttore Amministrativo: Filomena to Esprimono parere favorevole: ~

Il Direttore Sanitario: Patrizia Zar4'lelli ~ Il Direttore Sociale: Roberto Cal~a , ~

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5

Regione Lombardia

l M~mza 5rìttO Allegato alla delibera del Commissario Straordinario n. del 2 L. D i C 2GB Indizione procedura di pubblica selezione per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 incarico libero professionale di Medico Specializzato in Medicina Interna o altra disciplina equipollente o affine con una specifica esperienza maturata nel campo della farmaco epidemiologia e della farmacovigilanza per espletamento attività presso il Centro Regionale di Farmacovigilanza in Regione Lombardia.

Visto di congruità tecnica di competenza Il D" rèt,tore Diparti .

6

Regione Lombardia

ASL Monza e Brianza

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Avviso di pubblica selezione per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 incarico libero professionale per il profilo di medico con specializzazione in medicina interna o altra disciplina equipollente o affine e specifica esperienza maturata nel campo della farmaco epidemiologia e della farmacovigilanza per espletamento attività presso il Centro Regionale di Farmacovigilanza della Regione Lombardia.

L'ASL della Provincia di Monza e Brianza rende noto che, in esecuzione della Deliberazione del Commissario n. del viene indetta pubblica selezione, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. l incarico libero professionale relativo al profilo di Medico Specializzato in Medicina Interna o altra disciplina equipollente o affine e specifica esperienza maturata nel campo della farmacoepidemiologia e della fannacovigilanza per espletamento di attività presso il Centro regionale di Farmacovigilanza della Regione Lombardia.

L'incarico verrà conferito ai sensi dell'art. 7, comma 6, del D.lgs n. 165/2011 e successive modificazioni integrazioni ed verrà espletato presso il Centro di Farmacovigilanza della Regione Lombardia. L'attività professionale ricercata prevede le attività di seguito descritte.

l. realizzazione di studi in farmaco epidemiologia; 2. partecipazione a progetti nazionali ed europei di farmacovigilanza e fannacoutilizzazione; 3. collaborazione nella gestione dei rapporti con l'AlFA, l'EMA e l'OMS; 4. supporto alle attività formative e infonnative del Centro regionale di Farmacovigilanza.

L'incarico decorrerà dalla data di sottoscrizione del contratto di incarico libero professionale dalla data di sottoscrizione del contratto fino al 31.12.2014 con un impegno orario settimanale di n. 20 ore per un totale di 960 ore.

Il compenso orario lordo ed omnicomprensivo è previsto in €=32,68.=

I candidati devono essere in possesso dei seguenti titoli:

l) diploma di laurea in Medicina e Chirurgia con Specializzazione in Medicina Interna o altra disciplina equipollente o affine;

2) abilitazione all'esercizio della professione di Medico; 3) iscrizione all' Albo dell'Ordine dei Medici; 4) esperienza maturata nel campo della farmacoepidemiologia e della farmacovigilanza; 5) esperienza, almeno decennale, nella gestione delle attività di farmacovigilanza.

I candidati dovranno dichiarare nella domanda di partecipazione alla procedura di mcarlCO seguenti requisiti:

a. cittadinanza italiana o cittadinanza di uno degli Stati dell'Unione Europea; b. iscrizione nelle liste elettorali, con indicazione del Comune di iscrizione, ovvero i motivi

della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; c. assenza di condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardino

l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente nonnativa;

d. eventuali procedimenti penali in corso a proprio carico; e. assenza di provvedimento di dispensa o destituzione dal pubblico impiego a proprio carico; f. eventuali servizi prestati presso la pubblica amministrazione e i motivi della eventuale

cessazione;

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Regione Lombardia

ASL Monza e Brianza

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g. possesso dei titoli di studio richiesti per la partecipazione alla procedura selettiva con indicazione di data e Università di conseguimento;

h. possesso della abilitazione all'esercizio della Professione di Medico; 1. iscrizione al relativo Albo Professionale con data di decorrenza dell'iscrizione e sede

dell'Albo; J. specializzazione in medicina interna o altra disciplina equipollente o affine; k. di essere in possesso di un' esperienza maturata nel campo della farmacoepidemiologia e

della farmacovigilanza; I. di essere in possesso di un' esperienza, almeno decennale, nella gestione delle attività di

farmacovigilanza; m. di non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi con 1'Azienda o in situazioni di

incompatibilità a causa di altri incarichi ricoperti.

I candidati dovrmmo documentare il possesso dei requisiti indicati ai punti ( k) e (1).

I requisiti di ammissione dovranno essere posseduti alla data stabilita dal presente avviso per la presentazione delle domande.

Si precisa che: ai sensi di quanto disposto dall'art. 5 - comma 9 - del D.L. n. 95/2012, convertito in Legge n. 135/2012, non saranno ammessi all'avviso i soggetti, già dipendenti di pubbliche amministrazioni e collocati in quiescenza, che abbiano svolto, nel corso dell 'ultimo alIDO di servizio, funzioni ed attività corrispondenti a quelle oggetto dell'incarico di cui al presente aVVISO;

ai sensi di quanto disposto dall'art. 25 della Legge n. 724/1994, non saranno ammessi all'avviso coloro che, nell'ultimo quinquemlio dalla data di scadenza del presente avviso, sono volontariamente cessati dal servizio di questa Azienda per collocamento a riposo per anzianità di servizio o per pensione anticipata per anzianità.

Le domande, redatte sul modulo di autocertificazione/dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000, qui pubblicato, unitamente ad un curriculum anch' esso redatto in forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, dovranno pervenire all'ufficio protocol (orari di apertura al pubblico 9-12,30 14-16) della ASL Provincia di Monza e Brianza - vi Elvezia 2 - 20900 - Monza.

Le domande potranno essere:

" presentate direttamente all'ufficio protocollo negli orari di apertura al pubblico; .. inviate con posta elettronica certificata esclusivamente all'indirizzo:

protocollo.aagg@pec.aslmb.it " a mezzo del servizio postale, tramite raccomandata A.R.

Le domande dovranno pervenire, qualunque sia il mezzo prescelto

entro le ore 12,00 del

Il termine è perentorio e non verranno prese in considerazione domande consegnate dopo tale termine; in caso di domande inoltrate a mezzo posta tramite raccomandata A.R., non farà fede la

Regione Lombardia

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ASL e Brianza

data del timbro postale ma la data e l'orario di arrivo al protocollo della ASL Provincia di Monza e Brianza.

L'incarico verrà conferito sulla base della graduatoria predisposta da una Commissione di Esperti. Il giudizio della Commissione si baserà sulla valutazione del curriculum dei candidati e del colloquio avente lo scopo di valutare le capacità professionali, le competenze specifiche ed attitudinali del candidato con riferimento all'incarico da svolgere.

La Commissione di Esperti avrà a disposizione il seguente punteggio attribuibile per la procedura comparativa pari a 50/50, cosÌ ripartito:

• Max punti 20 per il curriculum; • Max punti 30 per il colloquio.

Il superamento del colloquio è subordinato al raggiungimento di una valutazione di sufficienza espressa in termini numerici pari a 21/30.

Il candidato al quale sarà conferito l'incarico libero-professionale dovrà avere una propria organizzazione professionale (iscrizione ad ordini e cassa previdenziale professionale, assicurazione infortuni autonoma, assicurazione RCT autonoma) e dovrà impegnarsi a mantenere o a dotarsi di una copertura assicurativa con massimali adeguati per RCT per l'esercizio della propria attività ed a depositare copia delle relative polizze presso l'Azienda Committente.

L'Asl della Provincia di Monza e Brianza si riserva di verificare i requisiti previsti e ritenuti necessari per i collaboratori delle Pubbliche Amministrazioni, i titoli e l'adeguatezza del curriculum presentato in relazione al settore di attività.

L'Asl Provincia di Monza e Brianza si riserva altresì di sospendere o revocare la presente procedura di selezione nel rispetto delle disposizioni vigenti. Per informazioni: Servizio Personale, tel. 039/2384824 Lunedì, Mercoledì, Venerdì ore 14/16,30.

Il Commissario Straordinario Matteo Stocco

Regione Lombardia

ASL Monza e Brianza

Fac simile di domanda in carta semplice da ricopiare

Al Commissario Straordinario dell' Azienda Sanitaria Locale Provincia di Monza e Brianza Viale Elvezia, 2 20900 Monza

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. (:) L~

Il/La sottoscritto/a ............................................................ nato/a ..................... ..

................... .... iL .................. residente a ........................... Via ............................. .

, .............. Cap ...................................... telefono ........ , ......... .

chiede

di poter partecipare alla pubblica selezione per titoli e colloquio per il conferimento di n° l incarico libero professionale di: medico con specializzazione in medicina interna o altra disciplina equipollente o affine e specifica esperienza maturata nel campo della farmacoepidemiologia e della farmacovigilanza per espletamento attività presso il Centro Regionale di Farmacovigilanza della Regione Lombardia.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità ed ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci, cosÌ come stabilito dall'art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445, :

di essere cittadino italiano/a

di appartenere alla Unione europea, cittadino di .................................................. .

dì essere iscritto nelle liste elettorali di........................................................................ (oppure iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime);

del Comune motivi della non

dì non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

dì non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

dì non essere mai stato dispensato o destituito dal pubblico impiego;

di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso la Pubblica Amministrazione precisazione della motivazione della eventuale cessazione: dal .............. al................. presso ......................................................... .

Cessazione del servizio per ........................................................................ .

dì non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni

gione mbardia

L Monza e Brianza

di aver conseguito il diploma di laurea in Medicina e Chirurgia in data ................ ,. presso

.. ~~ ~ ~~ ... ~ ~ 00 &0 ~ ~. o •• ~ ~ 0.0 _~ ~ ...... ~ •• o .... o ••••••••• 0 .............. 0 ... 0 ...... o ••••• o 0 .... 0 ............ 0 •••••

di aver conseguito l'abilitazione alla professione di Medico in data ............... presso

........ ~ o o o ....... o o .. ~ ......... o .. o ............................................................................................................................................. ,

di essere iscritto all'Albo Professionale dei Medici di ......................................... .

dal. ... o •••• o •••••••••••••••••••••••••••••• ;

di aver conseguito la specializzazione in .................................................. ..

in data ........................ .

presso .............. o 0 ••• 0 ••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••• 0 o •••••••••••••••• 0 •••••••••••••••••• ;

di non trovarsi in situazioni di conflitto di interesse con l'Azienda o in situazioni di

incompatibilità a causa di altri incarichi ricoperti;

di non rientrare nella fattispecie di cui all'art. 5, comma 9, del D.L. 95/2012, convertito in

Legge n. 135/2013;

di non rientrare nella fattispecie di cui all'art. 25 della Legge n. 724/1994;

di impegnarsi a mantenere o a dotarsi di una copertura assicurativa con massimali adeguati .per RCT per l'esercizio della propria attività ed a depositare copia delle relative polizze presso l'Azienda Committente;

di aver preso visione ed accettare le condizioni del presente avviso. ~ $ .~

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Ai fini della partecipazione alla selezione allega, redatto in forma di dichiarazione sostitutiva di ~~ l.

atto di notorietà, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 e consapevole delle~~~ ( sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci, cosÌ come stabilito dall'art. 76 del DPR 0_, -

28.12.2000 n. 445, il proprio curriculum formativo e professionale composto da n ............. pagine. 1'-> .. ;

Chiede che ogni comunicazione relativa alla presente selezione venga effettuata al seguente h'; 8 indirizzo: ~~i

Nome e Cognome ................ . Via .................. n ............. .. Città ................. Prov ......... .. c.a.p ................ . Data ..................... .

Firma -----------------------------------------

Allegare copia documento di identità

Regione Lombardia

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L e Brianza '\t~,::-/.!0 Ai sensi della legge n. 196/2003 presente procedimento.

.~NO~~ autorizza il trattamento dei dati sopra riportati ai soli -finI del

Data

Firma per esteso e leggibile ___________ _

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ ATTO DI NOTORIETA'

(ai sensi artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a .. o o o •••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••• o o ••••• o o ••• o ••••••••••••••••••••••••••••••• o •••

nato/a a ...................................................................... il .................................... .

residente a ...... o o o ••• o o •••• o ••••• o ••••••••••• o ••••• o ••••••••••• o •• ,. in via ..... o •••••••••• o •••••••••••••••••••••• ,

.AI fine di .............................................. , ......... 0 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

LU --J

~ .~ o o ~? T:

Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito ~ (~~ dall'art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445

DICHIARA

che gli stati, fatti, qualità personali dichiarati nel curriculum di seguito redatto, composto da . n.--'-pagine compresa la presente sono corrispondenti a verità.

data .......................... .

firma .................................................. .

Allegare copia documento di identità