Upload
dangtruc
View
222
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
ZHOUBNÉ NÁDORY TĚLA DĚLOŽNÍHOMiroslav VERNER
Ústav pro péči o matku a dítěředitel: Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
ONKOGYNEKOLOGICKÝ SEMINÁŘ, ENTOG, 8.10.2005, PRAHA
HLAŠENÁ NOVÁ ONEMOCNĚNÍ ZHOUBNÝMI NOVOTVARY PODLE POŘADÍ ČETNOSTI U ŽEN V ČR
ZA ROK 2002
ŽenyPořadí Diagnóza absolutně na 100 000 žen
I. ZN prsu (C50) 5 378 102,7II. ZN kolorekta (C18-C20) 3 258 62,2
III. ZN těla děložního (C54) 1 656 31,6IV. Ca in situ hrdla děložního (D06) 1 651 31,5V. ZN průdušky a plíce (C34) 1 405 26,8VI. ZN vaječníků (C56) 1 244 23,8VII. ZN hrdla děložního (C53) 1 082 20,7VIII. ZN ledviny mimo pánvičku (C64) 928 17,7IX. ZN slinivky břišní (C25) 806 15,4X. Zhoubný melanom kůže (C43) 803 15,3
ÚZIS, 2002
INCIDENCE A MORTALITA NA ZHOUBNÝ NOVOTVAR DĚLOŽNÍHO TĚLA
V ČR 1974 - 199979 21,9 680 22,2 4,981 21,8 5,682 22,7 6,283 25,3 684 23,7 5,785 24,5 6,186 25,9 7,487 24,7 7,588 26,8 789 26,6 8,690 24,2 7,991 27,2 7,392 27,9 7,593 27,4 7,694 27,9 7,595 28,9 6,996 27,8 6,497 29,7 6,798 31,5 6,999 30 6,86
0
5
10
15
20
25
30
35
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
IncidenceMortalita
VĚKOVÁ DISTRIBUCE KARCINOMU ENDOMETRIA
• průměrný věk v USA: 61• 25 % případů diagnostikováno
před menopausou• 5 % případů diagnostikováno
před 40 rokemAmerican Cancer Society, 2002
• průměrný věk v ČR: 65-69• 8,5 % případů diagnostikováno
před menopausou• 1,5 % případů diagnostikováno
před 40 rokemÚZIS, 1999
Postmenopausa
40-50 let
< 40 let
Postmenopausa
40-50 let
< 40 let
HISTOPATOLOGICKÁ KLASIFIKACEI. EPITELIÁLNÍ NÁDORY - KARCINOMY (94-98%)
– adenokarcinom endometroidní - 87 %– adenokarcinom s dlaždicovou složkou - 4 %– serosní papilární karcinom * - 3 %– clear-cell karcinom * - 2 %– mucinosní - 0.5 %– ostatní (spinocelulární, nediferencovaný) - 2 %
Pecorelli S (ed): FIGO Annual Report, years 1990-1992* prognosticky velmi nepříznivé formy
makroskopická forma:• exofyticky rostoucí• difúzně rostoucí
grading
II. MEZENCHYMÁLNÍ NÁDORY - SARKOMY (2-6%)– leiomyosarkom (low a high grade)– endometrální stromální sarkom (low a high grade)– smíšené mesodermální nádory (adenosarkom, smíšený mülleriánský
karcinosarkom)
III. NÁDORY TROFOBLASTU
HISTOPATOLOGICKÁ KLASIFIKACE
Adenokarcinom, G1 Adenokarcinom, G1
Serosní papilární karcinom Clear-cell karcinom
ETIOLOGIE KARCINOMU ENDOMETRIAKONCEPT 2 TYPŮ
Typ I (75 %)
• estrogen dependentní• vznik na podkladě hyperplázie
endometria• nižší grading, příznivější
biologické chování, prognosticky příznivý typ
• častěji mladší a obézní ženy• perimenopauzální
Typ II (10 %)
• na estrogenu nezávislý• vznik v atrofickém endometriu• vyšší grading, agresivní
biologické chování, prognosticky nepříznivý typ
• častěji starší a štíhlé ženy• postmenopauzální
Familární/genetický typ (~ 15 %)
• Lynch II sy/HNPCC• AD, 2. nejčastější malignita v rámci tohoto syndromu• 20 % kumulativní riziko vzniku nádoru do 70 let věku,
PŘEDPOKLÁDANÁ PATOGENEZE VZNIKU KARCINOMU ENDOMETRIA TYPU I a II
1. EIN (endometrial intraepithelial neoplasia) → typ I
neoponované estrogeny → ↑ proliferace E → hyperplasie E → ↑f spontánních mutací → atypická hyperplasie E → invazivní ca typ I
2. CIS (ca in situ) → typ II
atrofické E → mutace tumor supresorového genu p53 →klonální proliferace → invazivní ca typ II
PREKANCERÓZY - KLASIFIKACEWHO/ISGP (International Society of Gynecological Pathologists)
TYP I
EIN => HYPERPLASIE– simplexní (HS)
• ↑ počtu a velikosti proliferujících žlázek
– komplexní (HK)• pouze abnormální architektura žlázek
– atypická (HA)• simplexní/komplexní• cytologické abnormity a v případě komplexní atypické hyperplázie i abnormální
architekturaTYP II
Carcinoma in situ– jedna či více vrstev proliferujících obrovských bb s výraznými jadernými atypiemi
PREKANCERÓZYRIZIKO PŘECHODU HYPERPLÁZIÍ ENDOMETRIA V
KARCINOMTYP I
EIN => HYPERPLASIE– simplexní (HS)
• ↑ počtu a velikosti proliferujících žlázek
– komplexní (HK)• pouze abnormální architektura žlázek
– atypická (HA)• simplexní/komplexní• cytologické abnormity a v případě komplexní atypické hyperplázie i abnormální
architekturaTYP II
Carcinoma in situ– jedna či více vrstev proliferujících obrovských bb s výraznými jadernými atypiemi
Kurman RJ, Kalminski PF, Norris HJ, 1985
29 %Atypická komplexní
8 %Atypická simplexní
3 %Komplexní
0-1 %Simplexní
Progrese v karcinomTyp hyperplázie
Kurman RJ, Kalminski PF, Norris HJ, 1985
29 %Atypická komplexní
8 %Atypická simplexní
3 %Komplexní
0-1 %Simplexní
Progrese v karcinomTyp hyperplázie
PREKANCERÓZY
Simplexní hyperplazie Komplexní hyperplazie Atypická hyperplazie
MANAGMENT HYPERPLÁZIE ENDOMETRIA
při rozhodování o optimálním postupu je nutné zohlednit– typ změn endometria– věk pacientky, resp. její přání otěhotnět
konzervativní metody vs. ablativní metody– konzervativní postup aplikací gestagenů je bezpečnou
alternativou u žen požadujících zachování fertility– v případě atypické hyperplázie u pacientky, která si již nepřeje
být gravidní je vždy indikována hysterektomie
Před zahájením konzervativní terapie vždy provést probatorní kyretáž event. doplněnou o hysteroskopii k
vyloučení karcinomu !!!
MANAGMENT HYPERPLAZIE U ŽEN DO 40TI LETDiSaia PJ, Creasman WT, 2002
BEZ ATYPIÍ
PC +/- HSKGESTAGENY
INDUKCE OVULACEHAK/IUD-L
ATYPICKÁ
GESTAGENYINDUKCE OVULACE HYST
REEVALUACEENDOMETRIA
PO 3-6 MĚSÍCÍCH
MANAGMENT HYPERPLAZIE U ŽEN STARŠÍ 40TI LETDiSaia PJ, Creasman WT, 2002
BEZ ATYPIÍ
GESTAGENY PC +HSKHYST
(v případě dalšíchindikací)
REEVALUACE ENDOMETRIA
PO 3-6 MĚSÍCÍCHATYPICKÁ
GESTAGENY(rizikově nemocné,
věk 40-50 let)HYST
REEVALUACE ENDOMETRIA
PO 3-6 MĚSÍCÍCH
RIZIKOVÉ FAKTORY
• obezita (RR 3-10)• diabetes (RR 2.8)• neoponované estrogeny (RR 9.5)• pozdní menopauza (RR 2.4)• časná menarché - < 12 let (RR 1.6)• nulliparita (RR 2)• věk• hypertenze• hormonálně aktivní nádory ovaria• ovariální poruchy• tamoxifen• Lynch II syndrom• vyšší příjem živočišných tuků• imunodeficity
• kouření - protektivní faktor
PŘÍZNAKY, KLINICKÁ MANIFESTACE
• KRVÁCENÍ– postmenopauzální (15% Ca, 10% polyp)– menorrhagie– metrorrhagie– krvavý výtok
• UZ nález vysokého endometria, pyometry, hematometry• bolesti v podbříšku• hnisavý výtok• teploty• peritoneální dráždění• symptomy způsobené vzdálenými metastázami• až 5-20 % případů zcela asymptomatických
SCREENING
• v současnosti neexistuje vhodná screeningová metoda k plošnému použití
• cytologie - nízká sensitivita• transvaginální ultrazvuk - vysoká cena• hysteroskopie - vysoká cena• ambulantní biopsie endometria - vysoká cena
SCREENING II
• profit ze screeningu by mohly mít ženy s rizikovými faktory
– uživatelky tamoxifenu– ženy s anamnézou Lynch II syndromu– premenopauzální ženy s anovulačními cykly
(PCOS)– ženy vystavené zvýšenému účinku
neoponovaných estrogenů (metabolický sy)
VYŠETŘOVACÍ METODYTRANSVAGINÁLNÍ ULTRAZVUK
• detekce jakékoli děložní patologie– sensitivita 85-95 %– specificita 60-80 %– PPV 2-10 %– NPV 99 %
• suspektní UZ nálezy– rozšíření endometria
• postmenopauzálně nad 4 mm• premenopauzálně nad 15 mm
– změna echogenity (bývá nehomogenní)– nepravidelné zvětšení dělohy, mění se její hladká kontura– vymizení subendometriálního haló a neostrý přechod endometria v
myometrium– nález tekutiny v dutině děložní (pyometra, hematometra)
• cave UZ změny při terapii Tamoxifenem
VYŠETŘOVACÍ METODYTRANSVAGINÁLNÍ ULTRAZVUK
N=250
Tloušťka endometria
Diagnosa <5mm 6-10mm 11-15mm >15mm
Atrofie 93% 7%
Hyperplázie 58% 42%
Polyp 53% 47%
Karcinom 18% 41% 41%Grigoriou,1996
VYŠETŘOVACÍ METODYTRANSVAGINÁLNÍ ULTRAZVUK
VYŠETŘOVACÍ METODYHYSTEROSKOPIE
• vizualizace - biopsie• sensitivita 60-95%• specificita 50-99%• riziko vzniku implantačních metastáz• problém „falešné“ pozitivity následné
cytologické laváže• při jasné suspekci na nádorový proces
není hysteroskopie doporučena
VYŠETŘOVACÍ METODYHYSTEROSKOPIE
ABNORMÁLNÍ HYSTEROSKOPICKÉ NÁLEZY
– slizniční povrch: hrubý, nerovný, polyposní, event. tvořící přímo polyp či jinak deformovaná dutina, nekrotická ložiska
– barva: diskolorovaý povrch, žlutý, bílý– cévy: atypické svým průběhem a průsvitem– všechny karcinomy endometria jsou křehké a kontaktně často
krvácí
VYŠETŘOVACÍ METODYOBLIGATORNÍ VYŠETŘENÍ
• anamnéza• somatické vyšetření + komplexní vyšetření, včetně
vyšetření per rectum• transvaginální UZ vyšetření malé pánve, event. jater a
dutiny břišní• biopsie - zlatý standart - frakcionovaná probatorní
(event. hysteroskopicky cílená) kyretáž• zakladní hematologické a biochemické vyšetření s
jaterními testy a ledvinými funkcemi• KS, Rh faktor, HBsAg, HIV, BWR• RTG S+P• cystoskopie• UZ ledvin
VYŠETŘOVACÍ METODYFAKULTATIVNÍ VYŠETŘENÍ
• rektoskopie, kolonoskopie, irrigoskopie• CT malé pánve, břicho, retroperitonea• NMR• PET• Ca 125
STAGING
• klinický staging– komplexní gynekologické vyšetření, včetně vyšetření per rectum
• chirurgický staging– laparotomie, abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií,
laváží a pánevní a paraaortální lymfadenektomií– zaveden FIGO v roce 1988– laparoskopický staging
– lépe určuje rozsah onemocnění• u klinického stádia I je v 15-30 % proveden během operace
upstaging– zhruba u 20 % nádorů má finální histologický nález vyšší grading– minimalizuje over/undertreatmet– minimálně zvyšuje peroperační morbiditu a mortalitu– snižuje celkové náklady spojené s léčbou a hospitalizací– umožňuje lepší porovnání léčebných výsledků
KLASIFIKACE
TNM klasifikace– platí pouze pro karcinomy, nelze ji použít pro
mezenchymální nádory– založena na klinické a/nebo patologické
klasifikaci
FIGO stádia– založena na chirurgickém stážování
KLASIFIKACETNM FIGOT11a1b1c
I (73%)IAIBIC
nádor ohraničený na tělo dělohynádor omezený na endometriuminvaze nádoru ≤ ½ myometriainvaze nádoru za ½ myometria
T22a2b
II (11%)IIAIIB
nádor infiltruje čípek, ale nešíří se mimo dělohujsou infiltrovány pouze endocervikální žlázkyinvaze do cervikálního stromatu
T33a3bN1
III (13%)IIIAIIIBIIIC
nádor se šíří lokálně a/nebo regionálněnádor infiltruje serózu a/nebo adnexa a/nebo nádorové bb v cytošíření do pochvymetastázy do pánevních a/nebo paraaortálních LU
T4M1
IVA (3%)IVB
nádor infiltruje sliznici m.m. a/nebo sliznici rektavzdálené meta (mimo serózu, adnexa, pochvu a LU v IIIC)
N regionální LU - pánevní (obturatorní, zevní, vnitřní a společné ilické, parametriální, sakrální) a paraaorticképN0 - minimálně vyšetřeno 10 LU
CESTY ŠÍŘENÍ NÁDORU
• per continuitatem• serózy• adnexa• pochva• nádorové buňky v ascitu/peritoneální laváži
• lymfogenní šíření• regionální LU - ostatní intraabdominální LU• pochva• adnexa
• hematogenní šíření• pochva• adnexa• plíce• játra• kosti
TERAPIE
• chirurgická terapie• radioterapie• chemoterapie• hormonální terapie
CHIRURGICKÁ TERAPIE• primární chirurgická léčba je metodou volby u stádia I a II, s výjimkou
pacientek, u nichž jsou interní kontraindikace k výkonu• st. III dle FIGO vyžaduje individuální přístup, kdy operace není vždy
metodou volby
Riziková skupina Typ operaceNízké rizikoIA G1,G2IB G1
1. AHE-FS + BSO + laváž2. LAVH-FS + BSO + laváž
Střední rizikoIA G3IB G2IC G1
AHE + BSO + laváž + LAP + event. LASP
Vysoké rizikoIB G3IC G2 a G3papilárně serosní a clear-cell varianta
AHE + BSO + laváž + LAP + LASP
st. II HY sec. Wertheim I-II + LAP + LASP
RADIOTERAPIE
1. primární RT– nemocné s vysokým rizikem operačního výkonu, event. z interního
hlediska kontraindikované– technická kontraindikace k výkonu– u stádia III je RT metodou volby– intrakavitární brachyterapie kombinovaná s teleterapií
2. adjuvantní RT– není konsenzus v indikacích ani technice– doporučení k podávání aRT je odvozeno od stratifikace nemocné dle
rizika recidivy na podkladě stagingu, gradingu a histologického nálezu– cíl: snížení recidiv v oblasti poševních kleneb (brachyterapie) a kontrole
choroby v pánevních LU (teleterapie)
3. paliativní RZ– většinou cílené ozáření recidiv– využívá se samotné teleterapie
ADJUVANTNÍ RADIOTERAPIE
nízké riziko(<5% recidiv)
stádium IA, G1,2stádium IB s invazí do 1/3 myometria, G1,2bez LVSI
není nutná pooperační adjuvantní terapie
střední riziko(5-10% recidiv)
stádium IB, G1,2 s invazí za 1/3 myometriabez LVSI
neexistuje jasné doporučení k adjuvantní pooperační léčbě
vysoké riziko(>10% recidiv)
G3stádium ICs LVSI
adjuvantní RT je indikována
CHEMOTERAPIE
indikace• není u karcinomu endometria metodou volby• adjuvantní léčba u stádia III, event. v kombinaci s RT• paliativní léčba u stádia IV• léčba recidiv
podmínky• performance status WHO 0, 1, 2• předpokládaná délka života více než 6 měsíců
terapeutické réžimy• monoterapie
– RR 11-37%– cisplatina, karboplatina, doxorubicin, epirubicin, paklitaxel
• kombinovaná chemoterapie– RR 31-81%– CAP, AP, CA, TAX/CARBO, TEP, AP-VP-16
HORMONÁLNÍ TERAPIE
• odpověď výrazně závisí na diferenciaci nádoru a přítomnosti hormonálních receptorů
indikace• konzervativní postup u mladých pacientek s přáním otěhotnět• terapie metastazujícího karcinomu• terapie recidivy
• medroxyprogesteronacetát - 200-600 mg
PROGNÓZA
PROGNOSTICKÉ FAKTORY– staging a grading– histologický typ nádoru– LVSI– negativita estrogenových a progesteronových receptorů– DNA ploidita
PROGNÓZA DLE STÁDIA ONEMOCNĚNÍPecorelli, 1998
IA 91% IIA 77% IIIA 60% IVA 20%IB 88% IIB 67% IIIB 41% IV 5%IC 81% IIIC 32%
FOLLOW UP
• k recidivě dochází nejčastěji v prvních 3 letech (75-95% recidiv)• 60% pacientek je symptomatických
• follow-up intervaly– 1 měsíc po skončení léčby– 1. a 2. rok každé 3 měsíce– 3. rok každé 4 měsíce– 4. a 5. rok každých 6 měsíců– poté 1x ročně
• doporučená vyšetření– komplexní gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rectum– při ponechání dělohy - kolposkopie + onkologická cytologie– sono pánve, jater, ledvin– kompletní hematologické a biochemické vyšetření 1x ročně– RTG S+P v 1., 3. a 5. roce, dále fakultativně– CT, Ca 125 fakultativně– mammografie po 40. roce
MEZENCHYMÁLNÍ NÁDORY
• nesourodá skupina pojivových nádorů s převážně nepříznivou prognózou
• tvoří 2-6% nádorů děložního těla• většinou se manifestují krvácením• za rizikový faktor je považována expozice záření• průměrný věk pacientek je 65-75 let, LMS a ESS je častější v časnějším séniu
• zásadním prognostickým faktorem je počet mitóz (10)– low grade, high grade
• neexistuje pro ně specifický stagingový systém
MEZENCHYMÁLNÍ NÁDORYLEIOMYOSARKOM (30%)
– low a high grade forma– často vysoká buněčnost, výrazný pleomorfismus a atypické mitotické figury– 2/3 LMS jsou intramurálně uložené, 10% submukosně– vzácně vyrůstá z leiomyomu
ENDOMETRIÁLNÍ STROMÁLNÍ SARKOM (30%)– endometriální stromální uzel, LG-ESS, HG-ESS– u HG-ESS hemorrhagie, nekrózy, difúzní hluboká invaze do myometria– až ve 40 % procentech růst mimo dělohu u HG-ESS v době dg
KARCINOSARKOM (35%)– v 90 % v postmenopause– obsahuje jak karcinomové, tak sarkomové elementy– homologní a heterologní varianta– časné hematogenní a lymfogenní metastazování– 5ti-leté přežití 25 %
ADENOSARKOM (1%)– obsahuje benigní epiteliální složku a maligní neepiteliální složku– průměrný věk 55-60 let– většinou vytváří solitární masy v děložním fundu– většinou omezen na endometrium
MEZENCHYMÁLNÍ NÁDORY
• základem léčby je chirurgický výkon (AHY+BSO)• indikace pro primární nebo adjuvantní radioterapii jsou
shodné s indikacemi u epitelových nádorů• adjuvantní radioterapie pravděpodobně zlepšuje lokální
kontrolu onemocnění, vliv na délku přežití je však neznámý
• chemoterapie je rovněž součástí základních terapeutických postupů
TAK A TO UŽ JE KONEC.
DĚKUJI ZA VAŠÍ POZORNOST.