Case Report Session

Tumor Tiroid

Oleh:

Kautsar Rahmawan

Nabilah Kamarudin

Vania Listiani Hidajat

Perseptor:

Kiki Akhmad Rizki, dr., SpB (K) – Onk. M.Kes

SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI KEPALA LEHER RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG

2012

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny T

Umur : 53 tahun

Alamat : Sukaraja, Tasikmalaya

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Tanggal MRS : 31 Januari 2012

Tanggal pemeriksaan : 13 Februari 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : benjolan pada leher kanan yang ikut bergerak sewaktu menelan

Sejak ± 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan ada

benjolan yang semakin lama semakin membesar pada leher kanan. Pasien tidak

begitu memperhatikan besar benjolan pada awalnya, hingga sudah sebesar

sekarang. Benjolan tersebut ikut bergerak saat pasien menelan. Keluhan benjolan

terasa nyeri dan panas disangkal oleh pasien. Benjolan lain di leher selain lokasi

keluhan utama disangkal pasien.

Keluhan tidak disertai dengan nyeri menelan atau sesak nafas. Keluhan

nyeri atau benjolan di kepala serta di tulang disangkal. Pasien juga menyangkal

keluhan lemah badan, suara serak, cepat berkeringat, jantung berdebar, dan

perubahan kepribadian disangkal. Riwayat penurunan berat badan diakui oleh

pasien sebanyak 7 kilogram. Tidak ada keluhan kemerahan pada wajah saat

mengangkat lengan di atas kepala.

Pasien baru pertama kali memiliki keluhan seperti ini. Riwayat keluhan

yang sama pada anggota keluarga disangkal pasien. Riwayat keluhan yang sama

pada orang-orang di lingkungan sekitar pasien disangkal. Pasien tidak pernah

memiliki riwayat operasi maupun mendapatkan pengobatan sebelumnya untuk

keluhannya ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Compos Mentis,

Karnofsky Score : 90 %

Status Gizi : Cukup

Tanda vital :

Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,8 oC

Kepala : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Eksoftalmos (-)

Leher :Pada status lokalis, deviasi trakea (-),JVP tidak

meningkat, Pemberton sign (-)

Dada : Bentuk dan gerak simetris

VBS ki=ka, rhonki (-/-) wheezing (-/-)

COR : Bunyi jantung murni regular

Abdomen : Datar dan lembut

Massa (-), Hepar dan lien tidak teraba

Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS

a/r Colli dextra

Inspeksi : Tampak benjolan tunggal di kanan leher yang meluas sedikit ke arah

kiri ikut bergerak ketika menelan.

Palpasi : Teraba massa tunggal, ukuran 10 x 8 x 5 cm, permukaan rata,

konsistensi kenyal, mobile, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), kemerahan

(-) panas (-), ulkus (-)

KGB colli: tidak teraba membesar

Auskultasi : Bruit (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM (13-1-2012)

HEMATOLOGI

PT-INR

PT : 12, detik

INR : 0,83

APTT : 34,7 detik

Darah Rutin

Hb : 14,1 g/dl

Ht : 41 %

Leu : 9800/mm3

Eritro : 4,69 juta/uL

Trombosit : 341.000/mm3

Index Eritrosit

MCV : 86,4 fL

MCH : 30,1 pg

MCHC : 34,8 %

Hitung Jenis Leukosit

Basofil : 0

Eosinofil : 3

Batang : 0

Segmen : 66

Limfosit : 27

Monosit : 4

KIMIA KLINIK

SGOT : 20 U/L

SGPT : 20 U/L

Ureum : 16 mg/dL

Kreatinin : 0,68 mg/dL

GDS : 105 mg/dL

Na : 141 mEq/L

K : 4,1 mEq/L

SITOLOGI/FNAB ( 5-8-2011 )

Sediaan makroskopis dari tiroid dekstra : massa nekrotik bercampur koloid

Sediaan mikroskopis : sediaan biopsi aspirasi tiroid tampak terdiri dari

massa koloid amorf, sel-sel foliker yang tersebar dan berkelompok,

membentuk struktur folikel kecil kecil. Inti sel dalam batas normal. Tampak

pula banyak foamy macrophage dengan sitoplasma mengandung pigmen

hemosiderin, sedikit sel limfosit. Tidak ditemukan sel tumor ganas.

Kesan : Koloid goiter dekstra

USG tiroid ( 4 / 8 /2011)

Kesan:

- Pembesaran tiroid dekstra dengan densitas parenkim inhomogen

- Densitas parenkim inhomogen pada tiroid sinistra tanpa pembesaran tiroid

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX ( 26 /1/201 2 )

Kesan: Kardiomegali tanpa bendungan paru, tidak tampak TB paru aktif

Tidak tampak metastasis intrapulmonal.

PEMERIKSAAN RONTGEN SOFT TISSUE LEHER (?)

PEMERIKSAAN HORMON TIROID (2 6 / 1 /201 2 )

T3 : 2,3 nmol/L (1.0 – 3.3 nmol/L)

fT4 : 1,5 ng/dl (0.8 – 1.7 ng/dl)

TSHS : 0,5 μl/ml (0.3 – 3.8 μl/ml)

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Tumor kelenjar tiroid dekstra T3N0Mx suspek benigna

2. Struma nodosa non toksik

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tumor kelenjar tiroid dekstra T3N0Mx suspek benigna

VII. RENCANA TERAPI

1. Observasi KU dan tanda vital, serta perkembangan ukuran dalam 6 bulan

berikutnya

VIII.PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

1. Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai tumor kelenjar tiroid dekstra suspek

benigna?

Pasien ini datang dengan keluhan benjolan pada leher kanan yang ikut

bergerak sewaktu menelan. Keluhan ini mengarahkan pemeriksa pada organ

tiroid. Keluhan benjolan tidak disertai dengan gejala kelebihan atau kekurangan

hormon tiroid. Tidak terdapat riwayat penyinaran pada pasien, atau riwayat

pengobatan sebelumnya. Pasien tidak tinggal di daerah endemis goiter yang

terasosiasi dengan goiter akibat kekurangan yodium. Tidak didapatkan riwayat

keluarga dengan keluhan benjolan serupa di leher yang ikut bergerak sewaktu

menelan, atau penyakit imunologis seperti diabetes, penyakit reumatoid, yang

terasosiasi dengan meningkatnya penyakit autoimun tiroid. Didapatkan goiter

difus dengan permukaan rata. Pada pemeriksaan fT4 dan TSH, didapatkan hasil

yang normal.

Pada pasien ini, work up dilakukan dengan mendiagnosis diferensial ke

arah gangguan fungsional metabolik, yaitu struma nodosa non toksik, karena

karakteristik tanda dan gejala yang mirip dengan lesi tumor benigna. Pemeriksaan

laboratorium sama-sama menunjukan fT4 dan TSH yang normal, dengan

peningkatan masa jaringan tiroid sebagai bentuk kompensasi sintesis hormon

yang tidak efisien.

Goiter nontoksik dapat merupakan goiter difus atau nodular. Goiter

nontoksik pada beberapa kondisi dapat disebabkan oleh stimulasi TSH, ynag

menyebabkan defisiensi sintesis hormon tiroid. Pada beberapa pasien, penyebab

goiter tidak jelas, karena serum TSH normal. Beberapa penyebab goiter nontoksik

antara lain tiroiditis fokal, nodul dominan pada goiter multinodular, adenoma

benigna ( Follicular / Hurthle Cell ), kista tiroid, kista paratiroid, atau kista

tiroglosal, agenesis lobus tiroid, hiperplasia sisa tiroid post pembedahan,

hiperplasia sisa tiorid post radioiodin. Dijumpai juga nodul tiroid jinak yang

disebabkan oleh teratoma, lipoma, atau hemangioma, dengan insidensi yang

disebutkan sangat jarang.

Nodul tiroid sering dijumpai pada wanita, dengan prevalensi di Amerika

Serikat sebesar 4 % populasi dewasa, dengan perbandingan wanita dan pria

sebesar 4 : 1. Sebagian besar ( 95%) nodul tiroid bersifat jinak, sehingga penting

untuk membedakan lesi jinak dan ganas untuk kepentingan tatalaksana penyakit.

Pada pasien ini, riwayat keluarga dengan benjolan tidak ada, dengan tempat

tinggal di daerah nonendemis goiter, dengan karakteristik fisik wanita yang lebih

tua, nodul lunak, dengan goiter multinodular. Tidak adanya tanda-tanda infiltrasi

mekanis seperti disfagia, serak, obstruksi, atau tanda paralisis vocal cord atau

metastasis jauh mengarahkan diagnosis ke arah lesi jinak. Selain itu, pemeriksaan

USG yang menunjukkan hasil kistik, dan hasil biopsi koloid goiter menunjukan

penampakan benigna.

2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien ini?

Lesi benigna pada nodul tiroid tidak membutuhkan terapi spesifik, namun

membutuhkan pemeriksaan berkala dalam 6 – 12 bulan. Jika nodul tumbuh,

FNAB perlu diulang untuk mengkonfirmasi diagnosis lesi jinak. Pasien

dengan goiter nontoksik juga tidak membutuhkan terapi spesifik karena

biasanya tumbuh amat lambat dan tidak pernah menimbulkan gejala obstruksi

saluran nafas atau disfungsi tiroid. Terapi supresi hormon jarang menimbulkan

perubahan ukuran yang signifikan secara klinis, sehingga tidak diperlukan.

Jika pada perkembanganya goiter menimbulkan gejala obstruksi saluran nafas,

dilakukan pembedahan. Ekstensi substernal goiter tidak merupakan suatu

indikasi pembedahan. Walaupun goiter multinodular jarang merupakan lesi

ganas, ukuran massa tiroid dengan gejala penekanan dapat membutuhkan

tiroidektomi subtotal. Jika pasien tidak memenuhi syarat pembedahan, dapat

dilakukan ablasi radioiodine jaringan tiroid fungsional yang dapat melegakan

gejala obstruktif secara paliatif.

3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

Prognosis pada pasien ini adalah baik menyangkut kemungkinan hidupnya

karena lesinya jinak, sedangkan menyangkut fungsi tidak akan terganggu

jika tidak terjadi hipo atau hipertiroid.