Cursorisch onderwijs ’16- ’17

Ontwikkeling jonge kind

Ontwikkeling beperking Sociale determinant van gezondheid.

BKZ-UMCG Boudien Flapper,

Leerdoelen:• Kennis van normale ontwikkeling

– Voorwaarden om te kunnen ontwikkelen– Mijlpalen in de ontwikkeling van motoriek,

taal, cognitie

• Kennis van afwijkende ontwikkeling

– Differentiaal diagnose en aanpak– Wel chronisch zieke kinderen– Niet: gedragsmatig, tenzij DSM-V

• Weten wanneer en waar naartoe verwijzen

– Welke therapie– Binnen eigen ziekenhuis of elders

Inhoud

• Korte introductie – cijfers

• Normale ontwikkeling

• Afwijkende ontwikkeling

– Aan de hand van casuïstiek

• Behandelingsopties

• Samenvatting en conclusie

• Finalevraag

Normale ontwikkelingLeeftijd in

maanden0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920

Keuvelen •Communicatief

lachen• •

Volgbewegingen

ogen en hoofd• • •

Hoofdbalans • • •

Rollen, rug → buik • • •

Rollen buik → rug • • • • •Grijpen, 1 voorw.

vasthouden• • •

Kruipen – tijgeren • • • • • •Grijpen, 2 voorw.

vasthouden• • • •

Brabbelen • • • • •

Los zitten • • • • •

Gaan zitten • • • • • •Kruipen op handen

en knieën• • • • • •

Grijpen, 3 voorw.

vasthouden• • • • • •

Lopen met hulp • • • • • • •

Los staan • • • • • • • • • •

Eerste woordjes • • • • • • • •

Los lopen • • • • • • • • • •

TouwenVan WiechenDOSASQea

• Jongen 4 jaar

• TBQ 70

• IQ SON 85

• Lich. Onderzoek:

geen neurologie

• Is dit een probleem?

• Wat is dit, Wat nu?

Casus 1

Enkele cijfers

• ontwikkelingsproblemen treden op bij ongeveer:

10-15% van de jonge kinderen

3% van de jonge kinderen

wat is het verschil tussen LVB en zwakbegaafd?

IQ tot 20% van n= 150.000

1 %

diepe verstandelijke

beperking

ontwikkelingsleeftijd tot 1

jaar

IQ 20 tot 35 6 %ernstige verstandelijke

beperking

ontwikkelingsleeftijd van

1 tot 2 jaar

IQ 35 tot 50 18 %matige verstandelijke

beperking

ontwikkelingsleeftijd van

2 tot 4 jaar

IQ 50 tot 70 75 %lichte verstandelijke

beperking

ontwikkelingsleeftijd van

4 tot 12 jaar

IQ 70 tot 85 Zwakbegaafdontwikkelingsleeftijd ruim

12 jaar

IQ 85 tot 115 gemiddelde intelligentie

IQ 115 tot 130boven gemiddelde

intelligentie

IQ 130 en meer hoogbegaafd

VGN: VG in Nld

• Aanzienlijke beperkingen in het functioneren (cognitie/adaptatie).

• gekarakteriseerd door een intellect dat aantoonbaar lager is dan het gemiddelde (IQ<70) (testbaar vanaf ?).

• Tegelijkertijd is er sprake van beperkingen in twee of meer vaardigheden zoals: communicatie, zelfverzorging, wonen, werk, sociale vaardigheden, deelname aan de samenleving, zeggenschap, gezondheid en veiligheid

Verstandelijke beperking

TIV:

• Anamnese, inclusief ontwikkeling.

• Lichamelijk onderzoek: L en G curve, schedelomtrek, dysmorfie, neurologisch en motorisch (FT) onderzoek.

• Taal-spraak (logopedist).

• Visus en gehoor onderzoek.

• IQ onderzoek door de psycholoog (SON,WPPSI, WISC).

• ASS (kinderpsychiater).

Kinderarts :

• Lab onderzoek;

• Beeldvorming cerebraal.

Omgeving CJG:

• Systeem onderzoek (medisch maatschappelijk werk).

• Informatie PSZ, school.

Hoe breng je de oorzaak van mentale retardatie in kaart (NVK).

De eerste fase bestaat uit:a) (Familie)anamnese b) Lichamelijk onderzoek, incl. neurologisch onderzoek c) Audiologisch en audiometrisch onderzoek d) Optometrisch en oogheelkundig onderzoek e) Eventueel consult andere discipline(s), indien a) of b) daartoe

aanleiding geven f) Eventueel bepaling van FT4 en TSH, indien het kind niet heeft

deelgenomen aan de Nederlandse neonatale CHT-screening

De tweede fase bestaat uit: a) Chromosomen en genetisch onderzoek b) Moleculair onderzoek c) Metabool onderzoek d) Neuroradiologisch onderzoek (bij voorkeur MRI)

Het gehele diagnostische traject is onder te verdelen in twee fasen:

• 25 % oorzaak na diagnostisch onderzoek

• 25% hypothese over oorzaak

• 50% geen oorzaak gevonden.

• Wat doet de kinderarts?

• Hoe breng je het gevolg in kaart?

Oorzaak weten helpt deels

• Conceptuele vaardigheden— taal en lezen; geld, tijd, aantal; zelfwaardering en autonomie.

• Sociale vaardigheden— relationeel, sociaal, verantwoordelijk gedrag, schuldgevoel, naïviteit, regels en wetten volgen, geen slachtoffer worden.

• Praktische vaardigheden— ADL, beroep, gezondheid, reizen, veiligheid, gebruik van geld en de telefoon.

Adaptief vermogen

Hoe kan de jeugdarts onderzoeken of het kind daadwerkelijk achter loopt in zijn ontwikkeling?• De schedelomtrek van het kind meten• Een MRI scan van het hoofd aanvragen• Het Van Wiechenschema invullen

De jeugdarts heeft vastgesteld dat de ontwikkeling van Max inderdaad langzamer gaat dan gemiddeld. Hij reageert niet op zijn naam en praat nog niet. Welk van de onderstaande opties lijkt de MINST waarschijnlijke verklaring voor dit probleem?• Het jongetje…• … hoort niet goed• … wordt te weinig gestimuleerd door zijn ouders/omgeving• … heeft een laag IQ• … speelt niet met andere kinderen

Een moeder bezoekt het consultatiebureau met haar zoontje Max van 1.5

jaar. Ze maakt zich zorgen over de ontwikkeling van haar zoontje.

• Welke van de onderstaande activiteiten behoort NIET tot de kerntaken van de jeugdgezondheidszorg?

• Verlenen van curatieve zorg

• Volgen van de ontwikkeling van kinderen

• Signaleren van gezondheidsproblemen

• Taxeren van de behoefte aan zorg

JGZ

• Jongen 1.5 jaar• Jeugdarts : achterblijven van de ontwikkeling

motorisch en taal-spraak (bij 18 maanden nog niet lopen en geen woordjes; verstandelijk?)

• Veel draaien met het hoofd (DD).• L curve << en G/L nog wel mediaan• SO lijkt groot, maar meting 0.2 SD. • Geen evidente dysmorfie.

Casus trage ontwikkeling

Afwijkende ontwikkelingCasus Jongen 1 jaar en 6 maanden

Loopt en kruipt nog nietL 71.9 cm G 7.4 kg BMI 14.37 kg/m2SO 48.7 (0 SD)

Growth Charts

• NL: Growth Charts by TNO • www.tno.nlSpecific for age, sex andethnicity

• Main growth ( population) with range -2,5 SD tot +2,5 SD

• Normal growth followsone line

Normal Growth, Target Height

• Formula for estimating final height:

• Boys: 44,5 + 0,376 X height father ( cm) + 0,411 x height mother ( cm)

95% TH range : TH- 11 cm, TH + 11 cm

• Girls: 47,1 + 0,334 x height father ( cm) + 0,364 x height mother ( cm)

• 95% TH range : TH- 10 cm, TH + 10 cm

• Normal height: in between TH-range.

Hoe pak je dit aan?

Differentiaal diagnose Aanvullend onderzoek

•Groeiprobleem tgv ontw<•Ontw< tgv groeiprobleem•PMR?•autisme

• MRI•Genetisch•Metabool•Zintuigen•Lab>

• Jongen 1.5 jaar• Jeugdarts: achterblijven van de ontwikkeling. • Welke kind factoren en welke omgevingsfactoren

kunnen de ontwikkeling beïnvloeden? • Hoe breng je dit in kaart? • Hoe beïnvloed je deze omgevingsfactoren?• Welke hulp ga je inzetten? Met welk doel? Hoe

bespreek je dit met ouders?

Casus trage ontwikkeling

• blindheid aan 1 oog

• Failure to Thrive

• Kan dit tezamen worden gezien als verklaring voor de achterblijvende ontwikkeling?

• Of toch cognitief probleem (familiair, genetisch, neurologisch, metabool, ASS)?

• Pre-,peri natale beschadiging (infectie, intoxicatie, asfyxie, prematuriteit)?

• Zintuiglijk probleem (visus, gehoor, Senso-motoor)?

kindfactoren

• Primitieve reflexen

• Hypotonie

• Geen contact

Alarmsymptomen

Pathologische reflexen:Palmaire en Plantaire ReflexSpinal Galant ReflexTLRATNR MORO

Sociaal:Geen interactie - Onverschilligheid voor personenOntdekt geen regels - geen imitatieGeen onderscheid tussen ik en jijGeen sprake van wederkerigheidIsolement - geïsoleerd gedrag

Is het afwijkend?

Wat is normaal?fwijkend of niet?

Genetisch

Uitslag: arr mos 11p15.5p11.2(pter->44,356,153)x2 hmzConclusie: Mozaïek verlies van heterozygotie passend bij segmentale uniparentale disomie (UPD) van 11p15.5p15.4. Gezien het klinisch beeld (failure to thrive, kleine lengte, relatieve macrocefalie, leukoria Re, motorische ontwikkelingsachterstand) meest waarschijnlijk geassocieerd met Silver Russell syndroom.

• Onderstimulatie.

• Ondervoeding en ontwikkelingstempo <.

• Voedingsproblemen bij genetische aandoening waarop een onvoldoende adequate reactie van ouders volgde.

Omgevingsfactoren

Ouder en kindfactoren in balans? Alice vd Pas

20-12-201627

Basisgedrag +timen+emotie•Veiligheid•Verzorging•Zicht houden•Verwachting•Begrenzen

Buffers•Solidaire omgeving•Goede taakverdeling•Metapositie•Goede ouderervaringen•Zelfvertrouwen, energie

Omstandigheden•Kind•gezin,familie•Baan, godsdienst•Buurt, tv geweld•Migratie,vluchten

• Cognitief probleem (Silver Russell, cognitief IQ 60).

• Post natale voeding en omgang (relatief zeer afwachtende ontwikkelingsstimulering)

• Zintuiglijk probleem (visus: 1 oog blind)

• Ontwikkelingsstoornis ? autisme spectrum stoornis?

Onze casus factoren

• Hypothese: onderstimulatie en een kindfactor. • Jeugdhulp, fysiotherapeut en/of logopedist aan

huis• Daarna dagbehandeling, therapeutische

peutergroep bij de revalidatie of medisch kleuter/kinderdagverblijf.

• Alle ontwikkelingsgebieden worden gestimuleerd.

Welke hulp ga je inzetten?

• Dit kind heeft een algehele achterstand,• Echter ouders leggen de informatie naast zich neer:

zij zien het probleem niet en zeggen dat hun kind gewoon wat langzamer is dan andere kinderen.

• Jij en de andere hulpverleners vinden dat het kind echt ver achter is in zijn ontwikkeling.

• Hoe ga je nu verder? • Wat is de rol van het TIV of het CJG? • Schakel je veilig thuis in? Waarom wel/niet?

Casus

TIV

• Vangnet rondom het gezin creëren zodat ouders hun opvoedtaken beter kunnen uitvoeren.

• Als sprake is van onderstimuleren van het kind kan een kind (deels) in een meer stimulerende omgeving worden geplaatst, bijvoorbeeld extra dagdelen op een peuterspeelzaal, een medisch kinderdagverblijf, een peutergroep van de revalidatie.

Hoe beïnvloed je deze omgevingsfactoren?

• Hoe ga je nu verder, als ouders alle hulp weigeren en het kind het evident nodig heeft?

• Wat is de rol van het CJG?

• Schakel je veilig thuis in?

• Waarom wel/niet?

ontwikkelingsbedreiging

• Vanuit het ziekenhuis is het gehele sociale netwerk niet goed te overzien.

• Het is dan ook goed om het sociale wijkteam, in te schakelen om de veiligheid van het kind te garanderen.

• Case manager aanstellen die kan overzien welke hulpverleners bij een kind betrokken zijn en of en zo ja hoe ouders met de adviezen omgaan.

• Als blijkt dat ouders alle hulp afwijzen zal een melding bij veilig thuis gedaan moeten worden.

CJG/wij team

Hulp aan ouders

• Opvoedingsvaardigheden aanleren (taak, modeling, feedback, +bekrachtiging)

• MEE hulp aan lvb-ouders: voorkomen van overbelasting, het versterken van het sociale netwerk, het bieden van een perspectief en het hanteren van een multidisciplinaire aanpak.

• Triple P effectief angst ouder< ; gedrag jong kind minder problematisch, leren en taal?

20-12-2016

36

https://www.ln5.nl/nieuws/animatie-behandeltraject

• Bij een vermoeden van kindermishandeling…

• … is er een meldplicht

• … moeten de 5 stappen van de meldcode doorlopen worden

• … mag alleen een arts een melding doen bij Veilig Thuis

• … moet er sprake zijn van blauwe plekken bij het kind

•

Meldcode

• Na een klinische opname in verband met de failure to thrive en goede uitleg over de zorgen die wij als professionals hebben over de ontwikkeling van de jongen stemmen de ouders in met hulpverlening,

• in eerste instantie is dit hulpverlening aan huis door fysiotherapeut en logopedist.

• Terughoudende vader die niet meekomt naar de poli.

Vervolg casus

Lengtebeloop

SCHEDELOMTREK BELOOP

Verwezen bij 1.5 jaar

• Na een klinische opname in verband met de failure to thrive en goede uitleg over de zorgen die wij als professionals hebben over de ontwikkeling van de jongen stemmen de ouders in met hulpverlening,

• in eerste instantie is dit hulpverlening aan huis door fysiotherapeut en logopedist.

• nadat hij de therapeutische peutergroep van de kinderrevalidatie doorliep, is hij op een cluster III (Mytyl) school geplaatst waar hij op de verschillende ontwikkelingsgebieden wordt gestimuleerd en vooruitgang boekt.

vervolg

NEUROBIOLOGISCHE ONTWIKKELINGSSTOORNIS

Overlap kinderpsychiatrie en kindergeneeskunde

Terrein jeugdzorg

ADHDAUTISMELEERSTOORNISSENMOTORISCHE EN TICSTOORNISREKENSTOORNISSENSCHRIJFSTOORNISSENAGRESSIEVE GEDRAGSSTOORNISSEN

DSM-V neurobiologische ontwikkelingsstoornis

samenvatting

Doel

• De KVL kind/ouder staat centraal in de keuze van diagnostiek en behandeling

• Context en gevolg is altijd belangrijk voor de behandelbaarheid en de prioriteiten van de MD-behandeling

• Oorzaak weten is van belang voor behandelbaarheid, preventie en prognose

• Juiste attitude/eisen van niet/wel professionals leidt tot participatie van ouders

samenwerking

• Kinderarts is een kleine schakel in de keten van zorg

• Meeste zorg thuis/(mantel) omgeving/school

• Hulp gericht op functioneren.

?