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OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 2
TEMA 8.- LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-
1. Introducción.
2. Definición.
3. Fisiopatología de las quemaduras.
4. Etiología de las quemaduras.
5. Clasificación de las quemaduras.
a) Según el agente etiológico.
b) Según la profundidad.
c) Según la extensión de la superficie quemada.
6. Tratamiento de las quemaduras.
7. Cuidados de enfermería en el niño con quemaduras graves.
8. Tratamiento local de las quemaduras.
9. Quemaduras especiales.
a) Quemaduras eléctricas.
b) Quemaduras químicas.
.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 3
TEMA 9- LA SEPSIS EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA.-
1. Introducción.
2. Definición.
a) Infección.
b) Bacteriemia.
c) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
d) Sepsis.
e) Sepsis grave.
f) Sepsis Meningocócica.
3. Manifestaciones clínicas de la sepsis grave.
4. Diagnóstico de la sepsis.
5. Tratamiento en la sepsis grave.
1. Resucitación inicial.
2. Estabilización.
3. Control del foco de infección.
4. Otras medidas terapeúticas.
6. Cuidados de enfermería del paciente pediátrico con sepsis
grave.
a) Centro de atención primaria.
b) Traslado al centro hospitalario.
c) Atención en el centro hospitalario.
1. Atención inicial.
2. Atención secundaria.
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 4
TEMA 8: LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-
1. INTRODUCCIÓN.-
Las quemaduras representan una de las patologías más frecuentes,
graves e incapacitantes que pueden sufrir las personas. Son una causa
importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera causa de
muerte por accidente en menores de 14 años, precedida sólo por los
accidentes de tráfico y el ahogamiento y la segunda en menores de 4 años.
Suelen producirse como consecuencia de
un traumatismo físico o químico que puede
producir, desde una leve afectación de la piel,
hasta la destrucción total de los tejidos implicados.
Se trata pues, de una lesión cutánea
potencialmente grave.
Se ocasionan de forma accidental, por lo
que cualquier persona es susceptible de
padecerla, especialmente mayores y niños. Son
más frecuentes en varones y con edades
comprendidas entre los 2 y 4 años. Alrededor del
60% ocurren en el ámbito doméstico, de éstas, un
80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a
maltrato físico.
Entre el 10 y 15 % se producen en el medio laboral, siendo los
principales mecanismos de producción, la explosión y la llama, seguida de las
quemaduras eléctricas y las químicas.
Fuente:www.hijosconsalud.com/primeros
_auxilios_para_ninos/quemadura
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 5
Se localizan más frecuentemente en extremidades superiores, cabeza y
cuello.
Las quemaduras constituyen un problema grave de salud por:
Su elevada incidencia y morbimortalidad: se estima que por cada
100.000 habitantes, alrededor de 300 personas sufren cada año
quemaduras que requieren atención sanitaria.
Por la variabilidad de cuidados que coexisten en la práctica clínica.
La toma de decisiones relacionadas con la atención de una
persona con quemaduras, puede generar incertidumbre en los
profesionales, tanto por la dificultad del diagnóstico correcto,
como por la elección del tratamiento adecuado.
Por la importante repercusión en la calidad de vida de la persona
con quemadura. Las quemaduras suponen un importante impacto
físico y psíquico, que ha de sumarse al recuerdo del trauma que la
produjo, así como al sufrimiento y dolor del cuidado de las
lesiones. Este cambio brusco en el estado de salud influye
directamente en la calidad de vida posterior, así como las secuelas
que alteran la imagen corporal, la autopercepción y la autoestima.
Por el elevado consumo de recursos sanitarios. Proporcionar
cuidados de calidad a personas con quemaduras requiere un
gasto considerable en recursos sanitarios (personal,
infraestructura, material, etc.), debido a que en la actualidad ha
aumentado la supervivencia en estas personas y muchas secuelas
pueden corregirse. Sin embargo, las complicaciones, la morbilidad
y la mortalidad siguen siendo elevadas.
Por todo lo descrito, no cabe duda que las quemaduras constituyen una
de las lesiones traumáticas más graves que puede sufrir un sujeto, debido a la
pérdida de piel quemada, las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en su
organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado de
curación, las secuelas funcionales y estéticas, etc.
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 6
Estos pacientes suponen un enorme reto para todo un equipo
multidisciplinar formado por médicos, personal de enfermería, psicólogos y
fisioterapeutas, que requieren de conocimientos muy específicos sobre
cuidados físicos y psicológicos del paciente y la familia.
2. DEFINICION.-
Clásicamente se decía que “las
quemaduras son aquellas lesiones
producidas por la acción del calor”.
Actualmente, esta definición se hace
más amplia y se entiende por quemadura
las lesiones causadas por agentes físicos,
químicos y térmicos de la barrera
protectora del organismo frente al medio
externo, producidas por un traumatismo
físico o químico que induce la
desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve
afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los
tejidos implicados.
3. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS.-
La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la epidermis
hay cuatro estratos: córneo, lúcido, granuloso y germinal. En la dermis se
encuentran los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas
y el tejido conectivo.
Fuente:www.aceiteoliva.info/tag/quemadura/
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
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Estructura de la piel humana
Estructura de la epidermis Fuente: www.dfarmacia.com/farma/ctl_servlet?_f=37&id=13026484
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 8
La piel es un órgano que protege al organismo frente a las infecciones,
regula la temperatura corporal y previene la pérdida de líquidos corporales, por
tanto en el paciente quemado habrá:
Mayor susceptibilidad a las infecciones, debido a la pérdida de la
acción barrera frente a los microorganismos.
Alteración en el control de la temperatura, debido a la pérdida de
calor.
Pérdida de líquidos corporales.
Una agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de
fenómenos fisiopatológicos en el organismo, que afectan a los sistemas
circulatorio, nervioso, endocrino y renal. En relación directa con la superficie
quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más
importantes son:
Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se
origina el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular
al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por
lo tanto condiciona el edema. El edema aparece en las zonas
afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste
presenta un elevado porcentaje de SCQ.
Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que
provoca aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta
pérdida junto con el edema desencadena el shock hipovolémico
característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a
hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.
Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la
destrucción de hematíes.
Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del
volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.
Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de
gérmenes en el organismo.
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Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que
hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de las cifras en
sangre de oxígeno, dióxido de carbono y del pH arterial.
4. ETIOLOGIA DE LAS QUEMADURAS.-
Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy
variados, siendo los más comunes:
Líquido caliente, normalmente agua o aceite.
Llama, producida por fuego.
Sólido caliente, la quemadura se produce por contacto con superficies
calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape).
Electricidad, producida por el paso de la corriente eléctrica a través del
organismo.
Productos químicos, producida en la piel y/o tejidos por un agente
químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).
Frío, producida por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie
de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C).
Radiación, producida por exposición a otras energías (Rayos
UVA/UVB o Radioterapia).
Fuente: yomujer.com Fuente:www.bebesymas.com/salud-infantil/como-
se-debe-curar-una-quemadura
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 10
5. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS.-
Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las
quemaduras es frecuentemente complejo debido al carácter dinámico que
presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de
nuevo a los 2 ó 3 días.
Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en función de diversos
criterios:
El agente que las produce.
La extensión de la superficie quemada.
La profundidad y localización de dichas lesiones.
1. Según el agente etiológico.
Quemaduras térmicas: producidas por calor (líquidos calientes,
llama), o frío (congelación).
Quemaduras eléctricas: producidas por la electricidad
atmosférica o industrial.
Quemaduras químicas: producidas por productos químicos:
ácidos, bases o gases.
Quemaduras radioactivas: producidas por radiación de los tipos,
energía radiante (sol o rayos ultravioletas), radiaciones
ionizantes (rayos X o energía atómica) y radiación por isótopos
radioactivos.
2. Según la profundidad.
Quemaduras epidérmicas o de primer grado: son las más
superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis.
Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas,
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levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la
piel. Por ejemplo la quemadura solar o por escaldadura de
agua. No producen flictenas, curan espontáneamente en unos 5
días y no producen secuelas permanentes en la piel.
Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado
superficial: dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando
sólo la dermis papilar. Con frecuencia aparecen flictenas o
ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son
dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la
imagen es descrita como un “rocío hemorrágico”. Son
exudativas e hiperémicas. El folículo piloso está conservado, el
retorno venoso es normal y la curación se consigue en 8-10 días
pudiendo aparecer despigmentación o discromía.
Quemadura solar de primer grado Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
Quemadura solar de segundo grado superficial con flictenas Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 12
Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo: la
afectación llega hasta la dermis reticular. Aparecen flictenas o
ampollas rotas, un lecho de la quemadura de aspecto pálido y
moteado, disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en
algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el
folículo piloso o las glándulas sebáceas y presentan un retorno
venoso lento. Pueden precisar escarotomía y si no curan en 21
días deben ser tratadas por cirugía plástica. Aparece la
posibilidad de secuelas cicatriciales.
Quemaduras de espesor total o de tercer grado: implican la
destrucción del espesor total de la piel. El paciente no
manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las
terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes.
Se distinguen por la formación de una escara de consistencia
apergaminada y de color blanquecino, amarillo o marrón oscuro.
Los vasos sanguíneos están trombosados, requieren
tratamiento quirúrgico forzoso, pueden terminar con amputación
y producen secuelas importantes.
Afectación de las estructuras de la piel en función de la profundidad de la quemadura Fuente: www.guardavidas.org/quemaduras-de-primer-grado-segundo-grado-y-quemadura-de-tercer-grado/
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 13
Quemaduras de cuarto grado: actualmente la denominación de
quemaduras de cuarto grado no se utiliza en la práctica clínica.
Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras
profundas como músculos, tendones y hueso. Estas
quemaduras se denominan también carbonización.
Quemadura solar de tercer grado con escara blanquecina y marrón oscuro
Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
Quemadura de cuarto grado o carbonización Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
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3. Según la extensión de la superficie quemada.
Quemadura menor: hasta el 15% de SCQ (superficie corporal
quemada) o menos de primer o segundo grado en adultos, 10%
de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños y 2%
SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no
afecten ojos, orejas, cara o genitales).
Quemadura moderada: del 15 al 25% de SCQ de segundo
grado en adultos, 10-20% de SCQ de segundo grado en niños
o 2-10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no
afecten ojos, orejas, cara o genitales).
Quemadura mayor: más del 25% de SCQ de tercer grado en
adulto, más del 20% de SCQ de segundo grado en niños, más
del 10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos,
quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos,
oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales,
periné y genitales, todas la lesiones inhalatorias con o sin
quemaduras, quemaduras eléctricas, quemaduras químicas en
áreas como la cara, párpados, orejas, manos, pies,
articulaciones principales, periné y genitales, quemaduras
asociadas a traumatismos, quemaduras en personas de alto
riesgo (diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar,
enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA u
otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer), quemaduras
en personas afectadas de enfermedad mental y quemaduras en
mujeres embarazadas.
La extensión de la quemadura es una característica de vital importancia
para el pronóstico, junto con la localización y el grado de profundidad. Para
calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ) los métodos mas conocidos
son:
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 15
La regla de los 9 de Wallace: se usa frecuentemente para valorar
grandes superficies en adultos y niños mayores de 14 años. No se
contabilizan las quemaduras de primer grado.
Regla de Lund-Browder: se utiliza en el caso de los niños, ya que
en éstos se debe tener en cuenta que la proporción de la
superficie craneal respecto a los miembros inferiores es mayor.
Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: se usa en el caso de
quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona
afectada, equivale al 1% de la superficie corporal. Se puede
utilizar en cualquier edad. Se aplica superponiendo la mano del
Regla de los nueves. Fuente: www.aibarra.org/Guias/1-16.htm
Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 16
paciente sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo
aproximado.
6. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.-
a) Evaluación ABC.
El manejo inicial del paciente está basado en el principio de que el
paciente gran quemado debe tratarse como paciente
politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC,
prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la
circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre estable se
debe evaluar la gravedad de las quemaduras.
Vía aérea (A): es fundamental garantizar una vía aérea
permeable por el riesgo de obstrucción de ésta, principalmente
en las primeras horas tras la quemadura.
Las primeras medidas a tomar incluyen la administración de
oxígeno humidificado al 100%, elevación de la cabeza y de los
hombros, aspiración de secreciones y colocación de cánula tipo
guedel.
Habrá que tener especial precaución en pacientes con
quemaduras faciales o en el cuello, sobre todo en aquellas que
Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 17
son circulares, con inhalación de humo (presentan clínica de
ronquera, esputo carbonizado, estridor o disfonía, respiración
superficial, cianosis, alteración del estado mental) o fosas
nasales quemadas. En todos estos casos se valorará la
intubación utilizando el tubo de mayor calibre posible.
Ventilación (B): administración de oxígeno humidificado al
100% con gafas nasales o mascarilla, monitorización de
pulsioximetría y realización de gasometría arterial para valorar
niveles de carboxihemoglobina, que deben sospecharse
alterados siempre que se haya producido combustión en
ambiente cerrado.
Circulación (C): es una de las prioridades en el paciente
quemado debido a la instauración en poco tiempo de un shock
hipovolémico con pérdida de volumen extravascular y
plasmático y aparición de un edema generalizado. Por ello, es
primordial la canalización precoz de un acceso venoso para
reposición hidroelectrolítica.
Las vías de elección son por orden de preferencia: vía venosa
periférica en tejido no quemado (2 vías si es posible), vía
venosa central en tejido no quemado, vía venosa periférica en
tejido quemado, vía venosa central en tejido quemado. Si no es
posible la canalización de vía periférica y principalmente en
niños menores de 5 años se puede usar la vía intraósea.
Durante las primeras 24 horas se realizará reposición
volumétrica con ringer lactato a 20 cc/kg. Para calcular las
necesidades de líquidos durante el primer día en quemaduras
superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de Parkland:
4 ml/kg/SCQ, reponiendo la mitad de lo calculado en las
primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 18
En pacientes menores de 5 años se añaden las necesidades
basales a lo calculado. Si no mejorara la perfusión se debe
valorar el uso de inotrópicos (dopamina o dobutamina a 5-20
microgramos/kg/minuto).
b) Recogida de datos y elaboración de la historia clínica.
Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual
de salud unos datos específicos:
Hora cero: la hora aproximada en la que se produce la lesión
es crucial para iniciar la reposición del volumen.
Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el
tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión.
Lugar donde se produce la lesión, recinto cerrado o abierto:
permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo de
lesiones inhalatorias.
Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones
asociadas, por ejemplo caída desde una altura, accidente de
tráfico, explosión, etc.
Valoración de la quemadura determinando la extensión, el
grado de profundidad y la localización.
Fuente:www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=42838
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 19
c) Control del dolor.
El control del dolor es básico en el tratamiento. En quemaduras poco
extensas se debe emplear paracetamol vía oral o intravenosa o
metamizol intravenoso.
En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad
se empleará cloruro mórfico o fentanilo si existe estabilidad
hemodinámica.
d) Control de la diuresis.
La administración de volumen es crucial en el tratamiento de las
quemaduras. Ello obliga a indicar sondaje vesical con monitorización
de la diuresis horaria, asegurando la función renal.
Se debe mantener una diuresis entre 1-2 cc/kg/h en pacientes de
menos de 30 kg y de 30-50 cc/h en los de más de 30 kg.
e) Pruebas complementarias.
Se debe realizar bioquímica y hemograma básicos para tener
valores de referencia (la leucocitosis puede ser normal en la fase
inicial), así como equilibrio ácido base, estudio de coagulación y
determinación de ácido láctico. En el caso de quemaduras eléctricas
se determinará la presencia de mioglobinuria.
Entre las pruebas complementarias se realizarán: Rx de tórax, ECG
o determinación de niveles de carboxihemoglobina, así como
cultivos para medir y controlar la contaminación y posible infección.
f) Profilaxis antibiótica.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 20
La antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las
infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulación de las
quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica
disminuyen la colonización bacteriana. Aún así en las primeras 24-
48h se puede hacer profilaxis antibiótica para evitar la colonización.
Si durante la evolución se presentan signos clínicos o analíticos de
infección se realizará toma de cultivos e inicio de antibioterapia de
amplio espectro cubriendo estreptococos y pseudomonas.
g) Inicio de alimentación precoz.
Es importante el inicio de la alimentación precoz, si es posible en las
primeras 4-6 horas, por sonda nasogástrica o transpilórica para
prevenir la aparición de íleo paralítico.
Las necesidades calóricas se calcularán de forma individualizada.
Las proteínas supondrán el 20-25% del aporte calórico total. El
empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en
estos pacientes. Entre un 60-70% de las calorías totales se
administrarán en forma de hidratos de carbono con controles
periódicos de glucemias.
h) Profilaxis de la úlcera de estrés.
Para ello se administrarán boqueantes H2 tipo ranitidina.
i) Profilaxis tetánica.
Se administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5
últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no
vacunados.
j) Tratamiento quirúrgico de urgencia.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 21
En el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se
realizará desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con
posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas antibióticas o
con aplicación de apósitos biosintéticos.
Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas para curas
periódicas.
Los pacientes con quemaduras circulares y profundas en
extremidades, tórax y cuello, deben ser sometidos a tratamiento
quirúrgico de urgencia para la realización de escarotomías y
fasciotomías que eviten la aparición del síndrome compartimental
en extremidades o dificultades a la respiración en tórax y cuello.
Las quemaduras más profundas, articulares, circulares de cuello,
tórax, abdomen o extremidades, requieren escarectomías y
autoinjertos cuando el paciente esté estable, pero lo más
precozmente posible.
7. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL NIÑO CON
QUEMADURAS GRAVES.-
El traslado del paciente quemado a la unidad de Cuidados Intensivos
debe hacerse de forma programada por lo que, desde la petición de la cama y
la confirmación de la misma por el hospital, el personal de enfermería debe
preparar un box de aislamiento de forma similar a la que describiremos en el
siguiente tema para el caso de la sepsis.
Las actividades de enfermería irán encaminadas a la resolución de los
problemas que presente el paciente, así como a la detección de problemas
potencialmente evitables.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 22
Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una
quemadura son retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos
extraños adheridos, lavando seguidamente la herida.
Al mismo tiempo comenzaremos a realizar las actividades de enfermería
en la atención al paciente quemado, que incluyen:
a) Monitorización cardiorespiratoria.
Al inicio deberá realizarse una monitorización inicial continua de:
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, TA no
invasiva, diuresis, y temperatura.
La mayor parte de las constantes vitales a monitorizar en el caso del
niño con quemaduras serán las mismas que para los pacientes
sometidos a cirugía cardíaca y dicha monitorización se realizará de
igual forma a la ya descrita en la Unidad I.
b) Función respiratoria.
Observar cómo respira el paciente y si tiene pulso.
Valorar la frecuencia respiratoria.
Vigilar el nivel de conciencia.
Administrar oxígeno humidificado a través de nebulizador.
Valorar signos clínicos que podrían indicar síndrome de
inhalación, como: quemaduras faciales (lengua, cara, cavidad
oral), vibrisas nasales quemadas, esputos negruzcos, ronquera,
afonía, cambio de voz, tos seca, etc.
Colaboración en la intubación endotraqueal y administración de
oxigenoterapia.
Realizar gasometría arterial para evaluar la oxigenación tisular.
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Colocar al paciente en posición de Fowler, con la cabecera de la
cama elevada 30°, si no existe contraindicación.
c) Función circulatoria.
Colocación de vía venosa, preferentemente central que permitirá
medir la presión venosa central.
Administrar sueroterapia prescrita, vigilando la diuresis.
Hacer balances de entradas y salidas de líquidos, prestando
especial atención a las pérdidas de líquidos por evaporación.
Extracción de analíticas con control del hematocrito, que en las
primeras horas después del accidente estará elevado por
hemoconcentración.
Medición cifras de PVC.
Colocar sondaje vesical para realizar un buen control del balance
hídrico. Es ésta una intervención de enfermería prioritaria si el
accidentado presenta las quemaduras en genitales, pues el
edema posterior impedirá su colocación.
El sondaje vesical es prioritario en este tipo de enfermos Fuente:tecnisalud2010.blogspot.com.es/2010/09/fotos-de-canalizacion-y-
sondaje.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 24
d) Control del dolor.
Rehidratación inmediata del paciente y de las áreas quemadas.
Administrar analgésicos potentes que no depriman el sistema
respiratorio, según prescripciones.
e) Control de la temperatura.
Envolver al paciente en una sábana limpia, tras la retirada de la
ropa.
Mantener una temperatura ambiental no inferior a 24°.
Eliminar el dolor, ya que aumenta el gasto metabólico y
energético.
No empapar al paciente con suero ni aplicar hielo ya que aumenta
la profundidad de las lesiones y el riesgo de hipotermia.
Medir frecuentemente la temperatura corporal.
Remplazar vestidos y ropas húmedas por otras secas.
Administrar líquidos calientes.
f) Control del riesgo de infección.
Lavado de manos sistemático antes y después de atender al
paciente y colocación de guantes.
Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina según
historial de inmunización antitetánica, independientemente de la
gravedad de la quemadura.
Realizar punciones venosas en áreas no quemadas, para evitar
manipulaciones innecesarias de las áreas de lesión.
Respetar todas las medidas de asepsia recomendadas en la
manipulación de los catéteres.
Hacer lavados de las áreas quemadas mediante arrastre y nunca
por baño de inmersión.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 25
Vigilar tejido de granulación de las áreas lesionadas en busca de
signos de infección: edema, palidez,…
Vigilar temperatura en busca de picos febriles.
Realizar hemocultivos y analíticas de sangre prescritas en busca
de signos de infección.
Eliminación de flictenas y retirada de esfacelos.
Manipulación imprescindible de la sonda vesical, siguiendo las
pautas de asepsia, evitando el reflujo y las desconexiones.
Uso de mascarilla cuando la quemadura está en exposición.
Utilización de material esterilizado y/o desinfectado
correctamente.
Toma de muestras para seguimiento microbiológico, según
prescripción.
Administración de antibióticos de manera profiláctica con el objeto
de evitar la sobrecolonización de cepas resistentes del propio
paciente. Se aplicará mediante tratamiento tópico y/o sistémico.
Limpiar, desbridar y retirar de forma precoz las escaras y material
necrótico de las áreas quemadas.
g) Vigilancia y control de edemas.
Retirar objetos de zonas próximas a las quemaduras que puedan
comprometer la circulación periférica debido al edema.
Rehidratar de forma precoz al paciente.
Elevar las áreas quemadas.
Cuidados de escarotomías y fasciotomías realizadas en las áreas
de edema para facilitar su reabsorción al mejorar la perfusión.
Observar posibles signos de deterioro circulatorio como: palidez,
cianosis, parestesias, dolor, retraso del relleno capilar, etc.
h) Vigilancia y control de la insuficiencia renal.
Conseguir diuresis adecuadas (al menos por encima de 1cc/kg/h).
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 26
Observar el color de la orina. Si es de color rojo muy oscuro, nos
indica la presencia de hemocromógenos en la circulación renal,
debiendo mantener hiperdiuresis hasta conseguir que esta orina
sea clara, siempre según prescripción.
Administración de diuréticos prescritos para forzar la diuresis.
Realizar pruebas de orina, sedimento y de función renal, según
prescripción.
Vigilar diuresis insuficiente y signos de hipertensión.
i) Vigilancia y control de la aparición de íleo paralítico.
Observar signos de distensión abdominal, malestar abdominal,
disminución o ausencia de ruidos intestinales, los cuales pueden
indicar complicaciones.
Mantener dieta absoluta o administrar nutrición enteral y/o
parenteral según estado del paciente y prescripciones facultativas.
Colocar sonda nasogástrica en aspiración si fuese necesario.
8. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS.-
En cuanto al tratamiento local de la quemadura, así como posibles
complicaciones relacionadas con la integridad cutánea, a continuación se
expondrán las medidas más adecuadas dependiendo del grado de afectación
de los tejidos.
Con el tratamiento local se pretende evitar la infección, conseguir la
curación en las quemaduras de espesor parcial y la supresión temprana de las
escaras y la aplicación precoz de injertos en las quemaduras de espesor
completo.
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 27
Este tratamiento se basa en la limpieza de la superficie quemada
lavándola con soluciones antisépticas (tipo Clorhexidina) en condiciones lo más
asépticas posibles.
A continuación, se sigue uno de los siguientes procedimientos en función
de variables como: los medios disponibles, la experiencia personal, la
localización, extensión y profundidad de las quemaduras,…
Estos procedimientos no son excluyentes entre sí.
a) Cura oclusiva.
Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente antimicrobiano
tópico y un tul graso, gasas o compresas estériles seguido de un
vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4 días.
b) Exposición al aire.
Tras la limpieza inicial de la quemadura, ésta se deja descubierta. En
las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72
horas y se produce, en ausencia de infección, la reepitelización por
debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3 semanas.
c) Escarotomía y/o fasciotomía.
Fuente:intranet.saludextremadura.com/diabet
es/coordinadores/copy_of_curso-prevencion-
y-cuidados-del-pie-diabetico/fotos-y-videos-
unidad-5/Figura%2037.JPG/view
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
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Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece una
escara gruesa y dura. Según la localización de la quemadura puede
haber compromiso vascular o de la función respiratoria, siendo
necesaria en estos casos una escarotomía.
La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia y debe
abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad llegar
hasta el tejido celular subcutáneo no quemado.
Si la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo sanguíneo
en la extremidad es necesaria la incisión de la fascia por edema. La
fasciotomía se hace bajo anestesia general y debe abrirse las
aponeurosis de todos los compartimentos a presión.
Tanto las escarotomías como las fasciotomías deben ser protegidas
con un agente antimicrobiano tópico.
Fuente: graphicwitness.medicalillustration.com/enlargeexhibit.php?ID=27881
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 29
d) Desbridamiento quirúrgico inicial.
En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial
profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en tres fases:
1. Eliminación del tejido necrosado espontánea o
quirúrgicamente.
2. Regeneración del tejido conjuntivo-vascular.
3. Reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo.
En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido
desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano, se realiza bajo
anestesia general, lo más pronto posible una vez concluida la
reanimación, con el fin de evitar la infección y acelerar la curación de
la herida.
La escisión debe limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar
pérdidas sanguíneas mayores.
Si es posible en el mismo acto quirúrgico, debe realizarse autoinjerto
de piel, o bien, aloinjerto cutáneo de cadáver o donante vivo.
De realizarse el autoinjerto, éste debe ser prioritario en zonas
prioritarias, como son: regiones periarticulares y perioculares, manos,
cuello, cara y pies.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 30
I) Tratamiento local de quemaduras de primer grado o
epidérmicas.
En este tipo de quemaduras las actividades de enfermería en las
curas pasarían por:
Retirar el apósito anterior de forma minuciosa y empleando la
mínima fuerza mecánica.
Limpiar la piel quemada o retirar restos de productos con agua
del grifo (si es agua potable), agua hervida, agua destilada o
suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%). No se debe
aplicar agua muy fría o helada.
Secado minucioso mediante toques.
Mantener la sala a una temperatura de 26-27ºC evitando las
corrientes de aire, que pueden producir hipotermia. En los niños
la relación de la superficie cutánea con la masa corporal es
mayor, lo que favorece la pérdida rápida y brusca del calor,
siendo muy susceptibles de sufrir hipotermia. Por ello debe
Injerto de piel Fuente: elmercaderdelasalud.blogspot.com.es/2011/01/injertos-de-piel.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 31
mantenerse un control estricto y continuo de las constantes
vitales durante el proceso de la cura.
Hidratar de forma activa la piel, aportando sustancias para la
recuperación y mantenimiento de la hidratación, evitando con
esto la sequedad de la piel que es la causante del prurito o
picores tan característicos de las personas que sufren
quemaduras.
Aplicar cremas con corticoides. Aunque están especialmente
indicadas en quemaduras faciales superficiales, su uso no está
exento de efectos secundarios como retraso en la epitelización o
disminución de las defensas inmunitarias, por lo que debe
valorarse y personalizarse su uso en función del paciente.
II) Tratamiento local de quemaduras de segundo grado superficial
o profundo y tercer grado.
i. Limpieza y desbridamiento.
Retirar el apósito anterior de forma minuciosa y empleando la
mínima fuerza mecánica.
Irrigación con abundante agua a temperatura ambiente. En el
caso de quemaduras extensas se aplicará mantas térmicas para
evitar la hipotermia.
Limpiar la piel quemada o retirar restos de productos con agua
del grifo (si es agua potable), agua hervida, agua destilada o
suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%). No se debe
aplicar agua muy fría o helada.
Realizar aseo mediante ducha o irrigación con abundante agua,
interponiendo la mano entre el agua y la lesión, siempre que el
estado de la persona lo permita. Mantener una temperatura
uniforme, evitando cambios bruscos.
Evitar inmersiones prolongadas como medida para minimizar el
riesgo de infección.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 32
Usar clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras
fases de curación, ya que proporciona protección frente a
gérmenes Gram + y Gram -, posee muy baja absorción sistémica
y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado posterior
para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos
secundarios como el dolor y el prurito.
Secado minucioso mediante toques.
Eliminación del vello, si lo hubiera, de la zona quemada hasta
unos 2,5cm fuera de la herida, con excepción del vello de las
cejas, que servirán de guía en el alineamiento posterior.
Desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de
grosor medio, pero no las de diámetro inferior a 6mm, excepto si
interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. En
estos casos algunos autores recomiendan la aspiración, aunque
este es un tema controvertido.
Fuente:geovanaag.blogspot.com.es/2012/06/quemaduras-tipo-ab.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 33
ii. Tratamiento tópico.
El principal objetivo del tratamiento tópico es limitar el crecimiento
de los microorganismos que colonizan la quemadura, evitando
posibles infecciones y favoreciendo la epitelización.
Consiste en el uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de
cura húmeda con cobertura de amplio espectro antibacteriano
para prevenir infecciones. Sin embargo, cabe recordar que no
todas las quemaduras tienen igual riesgo de infección, por lo que
el tratamiento tópico puede ser distinto en las quemaduras leves,
con bajo riesgo de infección, de las quemaduras graves donde el
riesgo de infección es muy elevado.
La utilización de apósitos o pomadas dependerá de:
Las características de cada quemadura en cuanto a
extensión, profundidad, localización y mecanismo de
producción.
Riesgo inherente de infección en el paciente quemado.
Proceso evolutivo que presente la quemadura.
Adaptabilidad a la zona quemada.
Necesidad de higiene y curas frecuentes.
Disponibilidad de material.
La elección de un tipo u otro de apósito dependerá de:
Nivel de exudado.
Localización.
Adaptabilidad.
Estado de la piel perilesional.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
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Los agentes antimicrobianos más utilizados son la sulfadiazina
argéntica, en quemaduras de segundo y tercer grado o apósitos
liberadores de plata, que tiene la ventaja de poder distanciar las
curas disminuyendo su manipulación.
Además de las pomadas o apósitos antimicrobianos, se
recomienda el uso de colagenasa para la eliminación de tejido
desvitalizado y necrótico. Se recomienda aumentar el nivel de
humedad en la zona quemada para potenciar su acción, con
solución salina o hidrogeles, o bien utilizar apósitos secundarios
que favorezcan la cura en ambiente húmedo.
Tabla comparativa entre apósitos de plata y sulfadiazina argéntica Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 35
iii. Vendaje de la zona de la quemadura.
Los vendajes deben cumplir unos requisitos como son:
Favorecer la movilidad.
Confortabilidad.
Facilitar la expansión del edema.
Adaptabilidad.
Facilidad de colocación y retirada.
Al colocarlos hay que tener en cuenta la funcionalidad y dificultad
para movilizar piernas, brazos y articulaciones con objeto de no
limitar ni impedir la autonomía ni la actividad del paciente.
Es de vital importancia aplicar el vendaje de forma adecuada en
los dedos y articulaciones afectadas. Los dedos deben quedar
vendados de forma individual para evitar el contacto de dos
superficies quemadas evitando secuelas posteriores como la
adherencia.
El edema de manos puede ser reducido al elevar la extremidad
quemada por encima del nivel del corazón.
iv. Vigilar signos locales de infección.
Diagnosticar una infección en el paciente quemado resulta
dificultoso, ya que la quemadura es causa de inflamación y
produce signos y síntomas muy similares a los de las infecciones
(dolor, eritema, edema). Asimismo, el aumento del nivel del
exudado como signo de infección también es difícil de determinar
debido a la gran cantidad de exudado producido en las
quemaduras totales.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
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Por todo ello, el diagnóstico se efectúa mediante el cultivo del
exudado o biopsia de la herida.
A nivel local se puede observar:
Cambios de color.
Cambios de la superficie quemada.
Profundización de la quemadura de espesor parcial a
total.
Degeneración del tejido de granulación y formación de
una nueva escara.
Separación rápida de la escara.
Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas.
Retraso en la curación.
Estigma gangrenoso: coloración púrpura del tejido no
quemado.
Infección de una quemadura Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
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v. Cuidados de la cavidad oral.
En el caso de quemaduras en la boca se deberá examinar la
cavidad oral, en busca de focos de posible infección, así como
evitar factores que contribuyan a la irritación de las mucosas. La
clorhexidina es el agente químico antimicrobiano más utilizado
para prevenir infecciones sobreañadidas en la cavidad oral.
vi. Cuidados de los ojos.
Se deberá realizar limpieza con suero fisiológico, eliminando el
exudado y cuerpos extraños producidos por la quemadura y se
observará si hay enrojecimiento, exudado o ulceración.
9. QUEMADURAS ESPECIALES.
a) Quemaduras eléctricas.
Constituyen el 3% del total de las quemaduras. Son producidas por la
electricidad y el grado de afectación varía en función de distintos
parámetros:
La resistencia de piel y mucosas.
El tipo de corriente eléctrica.
La frecuencia y duración del contacto.
Pueden ser producidas por corrientes de alto o bajo voltaje. Las de bajo
voltaje dan lugar a quemaduras más leves, que se a semejan a las
producidas por agentes térmicos.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
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La diferencia con las quemaduras térmicas radica en que aunque la
afectación cutánea puede ser escasa, esto no implica que no exista
afectación de tejidos internos.
Un ejemplo de este tipo de quemaduras lo tenemos en la lesión orofacial
por mordedura de cables. Esta es una lesión frecuente en la infancia.
Las complicaciones que podemos encontrar son: disrritmias, tetania
muscular, edema por destrucción tisular o fallo renal por depósito de
mioglobina.
Entre las medidas de diagnóstico hay que realizar en las pruebas
complementarias un electrocardiograma y un sedimento urinario con
determinación de mioglobinuria.
En cuanto al tratamiento se debe instaurar fluidoterapia para forzar la
diuresis buscando la alcalinización de la orina para evitar el depósito de
mioglobina en los túbulos renales.
Además puede ser necesaria la realización de escarectomías y
fasciotomías.
Quemadura de salida de quemadura eléctrica Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 39
b) Quemaduras químicas.
Existen gran cantidad de cáusticos diferentes que pueden dar lugar a
quemaduras. La mayoría de los casos son producidos por productos
de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que en el caso de
las quemaduras térmicas.
Entre los productos que dan lugar a este tipo de lesiones son más
agresivos los álcalis que los ácidos.
Los pacientes con este tipo de quemaduras precisarán ser atendidos
en centros especializados.
El aspecto más importante en el cuidado de las lesiones de este tipo
se basa en la eliminación del contacto entre el agente agresor y la
persona.
En el manejo inicial se realizará irrigación copiosa de la zona afectada
con agua tibia o suero fisiológico para evitar que el agente lesivo siga
actuando, con excepción de la quemadura por cal viva.
Cuando el agente agresor se conoce y se sabe cuál es el antídoto, se
ha demostrado el efecto beneficioso de su uso.
Por lo demás, los principios del tratamiento de las heridas producidas
por agentes químicos son los mismos que en el caso de las lesiones
térmicas.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 40
TEMA 9.- LA SEPSIS EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA.-
1. INTRODUCCION.-
Las infecciones en la infancia son procesos muy frecuentes que, en la
mayoría de los casos, se presentan con fiebre. Los procesos febriles durante la
infancia no suelen constituir una urgencia y pueden ser controlados
adecuadamente por los pediatras de Atención Primaria, sin embargo, un
pequeño porcentaje de casos puede evolucionar generando un cuadro grave
denominado sepsis.
La causa de que ésto ocurra
es el paso de microorganismos o sus
toxinas a la sangre con liberación de
sustancias que afectan a los distintos
órganos del cuerpo, pudiendo
evolucionar a un cuadro
extremadamente grave de rápida
evolución con fallo cardiocirculatorio,
respiratorio, renal, de coagulación,
etc.….
La sepsis es un proceso evolutivo y en las fases precoces de la
enfermedad es muy difícil de diagnosticar, por eso es importante saber
reconocer signos y síntomas que pueden estar presentes en los casos graves
para actuar con la menor demora.
La incidencia de la sepsis en la infancia se estima en 60 casos por cada
100.000 niños, con predominio de menores de un año (500-900 casos por cada
100.000), disminuyendo posteriormente (20 casos por cada 100.000). Se
presenta en un 25 % de los casos de los niños ingresados en UCIs pediátricas.
Fuente:www.taringa.net/posts/info/9691812/Efecto-de-la-
Radiacion-en-los-seres-humanos.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 41
Su incidencia parece estar aumentando debido al mayor número de
niños con enfermedades crónicas, el aumento de la supervivencia de recién
nacidos de muy bajo peso, la inmunosupresión o el incremento de técnicas o
procedimientos invasivos. Aunque existe una tendencia a la disminución de la
mortalidad, el aumento del número de casos sigue incrementando la
morbimortalidad global.
Por tanto, la incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis convierten
esta patología en un grave problema sanitario que requiere la adopción de
medidas específicas dirigidas a la identificación precoz, el desarrollo de pautas
de actuación adecuadas, así como a facilitar su aplicación en la práctica
asistencial, ya que en el caso de la sepsis una rápida identificación y un
tratamiento precoz y adecuado pueden disminuir tanto la mortalidad, como las
secuelas de la enfermedad.
2. DEFINICIÓN.-
El término sepsis se ha empleado tradicionalmente para definir al
paciente crítico con infección sistémica.
En el año 1991 la conferencia de la American College of Chest
Physicians y la Society of Critical Care Medicine, estableció una terminología
para los confusos términos relacionados con la sepsis. Posteriormente, año
2001, varias sociedades de Cuidados Intensivos europeas y americanas
realizaron una revisión de la terminología. Finalmente en el año 2005 se
publica la adaptación pediátrica del término, mediante una nueva conferencia
de consenso.
Definiciones de sepsis y disfunción orgánica.-
a) Infección.-
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 42
Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o
reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno
o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.
Evidencia de infección incluye hallazgos en el examen clínico,
imagen, o pruebas de laboratorio (como presencia de leucocitos
en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía
compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o
púrpura fulminante).
b) Bacteriemia.-
Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe
considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser
transitoria y asintomática. Además, bacterias viables en sangre
solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y
shock sépticos.
c) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).-
Presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios.
Uno de ellos debe ser distermia o alteración leucocitaria.
1. Distermia central (rectal, vesical, oral, vascular): Mayor de
38,5ºC o menor de 36ºC.
2. Alteración del ritmo cardiaco:
Fuente: www.previeneelneumococo.com/sepsis/sepsis_quees.aspx
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 43
Taquicardia mantenida en ausencia de estímulos
externos, dolor o fármacos.
En menores de 1 año, bradicardia en ausencia de
estímulo vagal, betabloqueantes o cardiopatía
congénita.
3. Taquipnea:
Frecuencia respiratoria superior para la edad o
ventilación mecánica por proceso agudo respiratorio
no neuromuscular ni de causa anestésica.
4. Alteración leucocitaria:
Leucocitosis o leucopenia ajustada a la edad.
Neutrófilos inmaduros: > del 10%.
d) Sepsis.-
SIRS en presencia, o como resultado, de infección
sospechada o confirmada.
Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.
e) Sepsis grave.-
SEPSIS más uno de los siguientes criterios:
1. Disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio
agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no
evidencia de fallo cardíaco izquierdo).
2. Dos o más disfunciones del resto de órganos.
f) Shock séptico.-
Sepsis con Disfunción cardiovascular tras expansión de
volumen > 40 ml/kg en 1 h.
g) Sepsis meningocócica.-
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 44
En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis
de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de
sepsis con púrpura).
Se considera:
i. Sepsis meningocócica posible: cuando cumple los tres
siguientes requisitos:
Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos.
Deterioro brusco del estado circulatorio o
hipotensión.
Rash petequial diseminado que no desaparece a la
presión.
ii. Sepsis meningocócica probable: cuadro clínico anterior más
diplococos gram negativos en cualquier fluido estéril
(sangre, LCR, lesiones purpúricas)
iii. Sepsis meningocócica definitiva: cuadro clínico anterior y
aislamiento de Neisseria meningitidis o detección mediante
PCR en cualquier sitio estéril.
Son poblaciones de especial riesgo para el desarrollo de sepsis grave:
Púrpura en paciente con sepsis meningocócica Fuente: pacpediatria.wordpress.com/sintomas-frecuentes/
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 45
Los niños/as menores de tres años con fiebre sin foco, siendo la
mayoría de las veces patologías banales, si bien en algunos
casos desarrollan infecciones bacterianas potencialmente graves
(IBPG).
Los niños/as de cualquier edad con fiebre y petequias.
Los niños/as con factores de riesgo conocidos: inmunodeficiencia,
malnutrición, enfermedades crónicas.
Tratamiento esteroideo o antibioterapia de amplio espectro previa.
Pérdida de la integridad de la barrera cutáneo-mucosa o intestinal.
Portador de material protésico.
Los niños/as con ingreso reciente en UCIP.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA SEPSIS
GRAVE.-
El diagnóstico de la sepsis debe realizarse de forma precoz, por lo que
es importante estar familiarizado con los signos clínicos previsiblemente
compatibles con la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas varían en función del tiempo de evolución
de la enfermedad, del microorganismo causante y el estado previo de salud.
Por tanto el resultado final dependerá, tanto de la detección, como de la
instauración precoz de las medidas.
Se sospechará infección en presencia de fiebre mayor de 38,5ºC o
hipotermia menor de 36ºC tomada en recto o boca y/o la existencia de alguno
de los siguientes datos:
Petequias sugerentes de enfermedad meningocócica. Las lesiones
no desaparecen a la presión y tienen distribución universal.
Síntomas respiratorios.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 46
Distensión abdominal, signos de enteritis, perforación de víscera
hueca.
Inflamación osteoarticular, de piel o tejidos blandos.
Signos meníngeos.
Signos de infección urinaria.
En cualquier nivel de atención, la sospecha de sepsis grave en el niño/a
con un cuadro infeccioso se realizará por la presencia de variables clínicas
sugerentes de hipoperfusión y/o disfunción orgánica, antes de que se instaure
la hipotensión.
En lo que refiere al shock séptico, la clínica es suficiente para su
diagnóstico, sin necesidad de exámenes complementarios. Se trata, en
esencia, de un problema hemodinámico. Así aparecerá, además de la clínica
de la infección focal, que puede ser inespecífica y pobre en los más pequeños,
la derivada del compromiso sistémico, coagulapatía y disfunción multiorgánica.
Un examen clínico minucioso permite sospecharlo en estado latente,
compensado.
La tríada de fiebre, taquicardia y vasodilatación es común en los
procesos febriles benignos. Todo niño con posible infección, manifestada por
hipertermia o hipotermia, debe ser considerado de alto riesgo si hay:
Fuente: //kidsfever.wordpress.com/fiebre-en-pacientes-pediatricos/articulos/que-es-la-fiebre/
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 47
Afectación del estado mental.
Irritabilidad.
Indiferencia ante la presencia de la madre.
Tendencia al sueño.
Progresiva desconexión con el medio.
Signos clínicos de disminución de la perfusión tisular, como: la
afectación mental, la disminución de la diuresis por debajo de 1
ml/kg/h, relleno capilar alargado superando los 2 segundos,
extremidades moteadas y frías, pulsos periféricos acelerados, o
incluso, débiles o exantema purpúrico.
No es necesario constatar hipotensión para establecer la sospecha
clínica de shock séptico. Su presencia en un niño con posible infección es un
signo tardío.
El carácter progresivo e
inestable de la sepsis-shock séptico,
precisa el seguimiento clínico y la
información continua de parámetros
hemodinámicos monitorizados y más
datos analíticos, para valorar criterios
de disfunción orgánica, tomar
iniciativas terapéuticas y contrastar su
eficacia.
Valoración inicial del niño ante la sospecha de sepsis.-
La valoración clínica vital inmediata y la orientación en base a
prioridades, pasa inevitablemente por la aplicación de forma sistemática del
Triángulo de Evaluación Pediátrica. Este se basa en tres pilares
fundamentales: la apariencia, la respiración y la circulación.
1. En la apariencia se valora:
Fuente:www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/revi
stas/ijeicm/vol4n1e/case%201.htm
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 48
El nivel de conciencia.
El contacto con el medio.
La actividad espontánea.
El estado tranquilo o ansioso.
El niño séptico suele mostrarse: postrado, quejoso, hipotónico,
obnubilado, irritable y ansioso. Estas alteraciones de la apariencia
pueden ser indicadores de perfusión cerebral disminuida.
2. La valoración de la respiración incluye:
La taquipnea.
Cualquier signo de dificultad respiratoria.
Los signos de dificultad respiratoria más importante pueden
sugerir un foco pulmonar (neumonía, empiema…). En casos
extremos, la disminución del nivel de conciencia puede
condicionar que el niño no sea capaz de mantener una vía aérea
permeable.
3. En el apartado de la circulación se valoran de forma rápida:
Fuente: //visionariolegal.blogspot.com.es/2009/07/el-sindrome-del-nino-
hipotonico.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 49
El color de la piel.
Signos de perfusión.
Habitualmente los niños en shock se muestran pálidos y en
ocasiones con piel moteada. Al tacto las extremidades suelen
estar frías y los pulsos se palpan acelerados e incluso débiles.
Esta sistemática descrita no constituye la exploración física completa
sino que se considera un paso previo inicial, necesariamente rápido, que
permite establecer prioridades de actuación antes de emplear más tiempo en el
examen físico detallado y la puesta en marcha de exploraciones
complementarias.
Para la valoración completa y detallada del niño con posible sepsis, que
podrá realizarse de forma progresiva en los diferentes niveles de atención
sanitaria, se hace necesario tener en cuenta todos los siguientes aspectos:
Historia detallada de la enfermedad actual, de las características, de sus
síntomas y del tiempo de evolución de los mismos.
Antecedentes patológicos relevantes.
Enfermedades crónicas.
Situaciones clínicas que pueden implicar inmunodepresión.
Medicaciones que ha recibido el paciente.
Alergias medicamentosas.
Tratamientos antibióticos previos.
Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente patógenos.
Peso: fundamental para el cálculo de fluidos y medicaciones.
Signos externos de dificultad respiratoria. La auscultación pulmonar, la
determinación de la frecuencia respiratoria y la medición de la saturación
de la hemoglobina por pulsioximetría.
La frecuencia cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el
relleno capilar, los pulsos centrales y periféricos y la tensión arterial.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 50
La piel: normalmente se muestra fría, pálida y moteada. Esta frialdad
generalmente comienza en áreas distales y se extiende en sentido
proximal.
Tiempo de relleno: que debe medirse en el lecho ungueal y colocando la
extremidad ligeramente por encima de la altura del corazón. (Se
considera dentro de la normalidad si es inferior a 2 segundos).
Pulsos: debiendo tenerse en cuenta su volumen, frecuencia y
regularidad. Generalmente descienden cuando cae el gasto cardiaco,
llegando a condicionar pulsos casi indetectables. En las fases iniciales
los pulsos pueden apreciarse como saltones. Un pulso rápido
(taquicardia) en el contexto de sepsis es un signo precoz de shock,
aunque también puede estar influido por otros factores, como fiebre,
ansiedad o dolor. La presencia de bradicardia es un signo de especial
alarma, ya que puede indicar arritmia o inminencia de parada
cardiorrespiratoria.
Presión arterial se valora inicialmente por métodos no invasivos. En
fases iniciales del shock puede ser normal, gracias a los mecanismos
compensadores, como la taquicardia o el aumento de las resistencias
periféricas. En fases más avanzadas se produce hipotensión.
Fuente: //formacionenemergencias.blogspot.com.es/
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 51
Nivel de conciencia y estado mental: las manifestaciones del shock
séptico a este nivel están en relación con el compromiso de la perfusión
cerebral. El paciente puede estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse
apático, postrado y quejoso. Puede aparece alteración de la conciencia,
obnubilación progresiva e incluso coma.
Fiebre: es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en
neonatos, lactantes pequeños o en pacientes inmunodeprimidos. En
fase de shock instaurado es frecuente la presencia de inestabilidad
térmica, con picos febriles e hipotermia.
Oliguria: consecuencia de la afectación de la perfusión renal.
Edema periférico.
Lesiones petequiales y equimosis. Son frecuentes en la sepsis
meningocócica aunque pueden aparecer en las infecciones por otros
gérmenes y también ser manifestación de una coagulación intravascular
diseminada.
Con todos los datos anteriores se debe categorizar la gravedad según la
impresión clínica en aspecto normal, enfermo o tóxico.
En menores de 3 años pueden utilizarse las escalas YIOS o YALE,
validadas para el manejo del síndrome febril sin foco.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 52
Fuente: Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.
Fuente: Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 53
En presencia de petequias, sugerentes de meningococemia, es de
utilidad la valoración por la escala “Glasgow Meningococcal Septicaemia
Prognostic” (GMSPS).
Así, con los datos obtenidos, los niños/as con infección serán
clasificados en tres niveles de gravedad:
A) Nivel 1: ALTA SOSPECHA DE SEPSIS GRAVE.
Aspecto tóxico.
Escala de YIOS ≥ 7.
Escala de YALE ≥ 16.
GMSPS ≥ 6.
Fuente: Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
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En estos enfermos debe iniciarse el tratamiento “in situ”. El
tratamiento definitivo deberá realizarse en una UCIP. Todo lo
anterior obliga a una actuación rápida, estandarizada, coordinada
y sin interrupción durante el traslado.
B) Nivel 2: SOSPECHA DE SEPSIS SIN CRITERIOS DE
GRAVEDAD.
Aspecto enfermo no tóxico.
Escala de Yale ≥11 y < 16.
Factores de riesgo conocidos.
GMSPS < 6.
Ante el riesgo de deterioro clínico, estos enfermos requieren
monitorización y reevaluación frecuente, así como realización de
otras pruebas complementarias, por lo que la atención final debe
ser en un área hospitalaria que lo garantice.
En el ámbito comunitario debe actuarse como sigue:
Monitorización de StcO2, FC y PA siempre que sea posible.
Contactar con EL Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
Pediátrico.
Dejar constancia de todos los datos clínicos, evolutivos y
terapéuticos.
Traslado al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
Pediátrico con informe médico en vehículo sanitario.
En caso de que se sospeche meningococemia, se podrá
administrar una primera dosis de antibiótico y se realizará el
traslado con acompañamiento sanitario.
C) Nivel 3: SEPSIS POCO PROBABLE:
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 55
Aspecto no enfermo SIN factores de riesgo conocidos.
Escala de YIOS < 7 sin factores de riesgo.
Escala de Yale <11 sin factores de riesgo.
Los pacientes de nivel 3 deben ser evaluados en busca del foco
de la fiebre, actuando según protocolo específico (Proceso “fiebre
en la infancia”) y se debe entregar a los cuidadores folleto
informativo sobre los signos de alerta para la vigilancia
domiciliaria.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 56
Algoritmo de actuación ante una sospecha de sepsis grave Fuente: Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 57
4. DIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS.-
El diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en
que el niño permanece en shock séptico aumenta al doble la mortalidad y la
rapidez del tratamiento es lo único que ha logrado disminuir de forma
significativa su morbilidad y mortalidad.
El diagnóstico es fácil en la fase de shock séptico descompensado pero
muy complicado en las fases iniciales. Teniendo en cuenta que los lactantes
tienen mayor riesgo de desarrollar una sepsis fulminante es en ellos en quienes
es más importante realizar un diagnóstico precoz, mediante una monitorización
y vigilancia más continuadas.
Las pruebas complementarias más utilizadas en el diagnóstico de la
sepsis en el niño son:
a) Hemograma. Se valorarán fundamentalmente:
Leucocitosis: es un signo muy poco sensible y específico ya
que muchos procesos infecciosos en la infancia causan
leucocitosis. Las sepsis más fulminantes presentan
leucopenia, que es signo de mal pronóstico
Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y
específico, pero sirve como indicador de gravedad de la
sepsis.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 58
b) Estudio de coagulación: se altera de forma precoz, fundamentalmente en
la sepsis meningocócica, desarrollándose una coagulación intravascular
diseminada, que es un marcador de mal pronóstico. Los tiempos de
protrombina y parcial de tromboplastina activado se alargan, el
fibrinógeno puede estar inicialmente normal o aumentado, pero en los
casos terminales disminuye, y se produce un aumento de los productos
de degradación del fibrinógeno y del dímero D.
c) Gasometría: suele aparecer acidosis, inicialmente metabólica, con
aumento del lactato secundario a mala perfusión tisular y posteriormente
mixta ya que se añade hipoventilación. La acidosis y el exceso de bases
son indicadores de mal pronóstico, fundamentalmente en la sepsis
meningocócica.
d) Lactato: es un marcador sensible pero poco específico de hipoperfusión
tisular. su evolución ayuda a valorar la respuesta al tratamiento.
e) Pruebas de localización de la infección: según el origen de la infección se
deben realizar punción lumbar, radiografía de tórax, ecografía abdominal,
TAC, etc.
Hemocultivos: es negativo en un alto porcentaje de niños con
sepsis.
Otros cultivos: Gram y cultivo del LCR, aspirado bronquial,
urocultivo, etc.
En la sepsis meningocócica, la bacteria también se puede
visualizar en el Gram y cultivar en una biopsia obtenida por
Fuente:www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/2007/11/t
ecnologia/pruebas_laboratorio/analitica_sangre.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 59
raspado de las lesiones cutáneas, que no se altera por la
utilización previa de antibióticos.
f) Otras pruebas diagnósticas.
Proteína C reactiva: no es específica de la sepsis ya que
puede aumentar en otros procesos inflamatorios y en
infecciones leves. Además sus niveles no se relacionan con la
gravedad de la infección.
Procalcitonina: su concentración aumenta mucho en la sepsis
en el niño y los niveles se correlacionan con la gravedad de la
respuesta inflamatoria. Puede ser útil en la diferenciación entre
infección bacteriana y viral. Se eleva más en los niños con
shock séptico que en los que sólo presentan sepsis y
permanece elevada en los pacientes con sepsis y fallo
multiorgánico mientras que desciende en los que presentan
sepsis y mejoran con tratamiento antibiótico.
Otros marcadores: la eritropoyetina y la interleukina 6 se
elevan en los niños con sepsis y shock séptico. También se
encuentran niveles elevados de metahemoglobina y de nitritos
y nitratos en sangre. Los niveles de hormona de crecimiento
están elevados y los del factor de crecimiento 1 disminuidos,
siendo mayor la alteración de los niveles en los niños que
fallecen que en los supervivientes
g) Pruebas de función de órganos vitales: en los niños con sepsis es
necesario monitorizar periódicamente la función de otros órganos vitales
Botes de hemocultivos Fuente:apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/2010
/12/las-muestras-de-sangre.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 60
que frecuentemente se alteran de forma secundaria. Por ello, es
necesario realizar determinaciones periódicas, al menos diariamente, de:
Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e iónico,
fósforo, magnesio), proteínas totales, albúmina, glucosa.
Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de
creatinina, sedimento e iones en orina.
Función hepática: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.
5. TRATAMIENTO EN LA SEPSIS GRAVE.-
A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shock séptico
sigue siendo muy elevada. En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis
con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacos
vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad.
El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:
a) Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o
antifúngico.
b) Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.
c) Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados
secundariamente.
El tratamiento de la sepsis puede diferenciarse entre la resucitación
inicial, si se realiza en la primera hora de detección de la sepsis y la
estabilización. El objetivo del tratamiento inicial de la sepsis es mantener
una adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos para evitar el daño
tisular y el desarrollo de fallo multiorgánico. La última parte debería
realizarse en una UCI pediátrica y va dirigido a conseguir la estabilización
hemodinámica, prevención, detección y tratamiento de otras disfunciones
orgánicas, así como al control definitivo del foco infeccioso.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 61
1. Resucitación inicial.-
La resucitación inicial se iniciará en el momento en el que se detecte la
sepsis grave y tendrá como objetivos:
Lograr la estabilidad cardiopulmonar evaluada como: recuperar la
conciencia y restaurar la perfusión periférica con una presión arterial
media (PAM) y frecuencia cardiaca en límites normales para la edad.
Asegurar una saturación de O2 por encima de 93% y una ventilación
adecuadas.
Iniciar antibioterapia (tras extraer hemocultivo).
Iniciar medidas del control del foco infeccioso.
Determinación de lactato en cuanto sea posible.
Se da por alcanzado el “punto final” de la resucitación cuando se logra la
normalización de todos los parámetros siguientes:
Estado mental, FC y PA, según su edad. (La normalización de la
PA, exclusivamente, no se considera un objetivo de “punto final”
por no ser un dato fiable de resucitación adecuada).
Relleno capilar menor de 2 segundos. Extremidades calientes.
Pulso periférico normal, sin diferencia con el pulso central.
Diuresis mayor de 1 ml/kg/h.
Disminución del valor del lactato y normalización del déficit de
bases.
Las medidas terapéuticas se aplicarán de forma secuencial e
ininterrumpida hasta la consecución de estos objetivos.
La resucitación inicial incluye las siguientes medidas:
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ABC de la reanimación: si es necesario iniciar RCP, garantizar el
aporte respiratorio con apertura de la vía aérea, ventilación o
incluso intubación.
Administración de oxígeno.
Monitorización de FC, FR, ECG continuo, pulsioximetría y PA no
invasiva.
Canalización de, al menos, 2 vías periféricas o en su defecto vía
intraósea.
Administración de fluidoterapia: cristaloides o coloides 20 cc/Kg en
5-10 minutos, de forma repetida hasta conseguir la consecución de
los objetivos anteriores o aparezcan signos de sobrecarga de
volumen.
Extracción de muestra para analítica: hemocultivo, hemograma,
gasometría, iones, calcio iónico, urea, creatinina, transaminasas,
lactato, coagulación.
Corregir hipocalcemia/hipoglucemia.
Valorar periódicamente la necesidad de intubación según el estado
de conciencia, la situación cardiorespiratoria y la respuesta al
tratamiento.
Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extracción
de cultivos y siempre en la primera hora de la sospecha clínica.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 63
Mientras se aplican las medidas anteriores se debe gestionar el traslado
asistido a un hospital de nivel adecuado, con UCI Pediátricos, previo aviso y
aceptación del hospital y con el equipo de traslado adecuado (equipo de
transporte de pacientes críticos). Es en este centro donde debe realizarse la
segunda fase del tratamiento de la sepsis, la estabilización.
2. Estabilización.-
Si se mantiene la situación de hipotensión, relleno capilar anormal,
taquicardia o frialdad de extremidades a pesar del aporte de volumen, se
considera shock refractario a fluidoterapia y la monitorización ha de ser más
invasiva estableciendo un acceso venoso central para registro de PVC, catéter
de presión arterial continua e invasiva y sonda vesical.
En esta fase se intentará:
Mejorar el déficit de bases.
La correcta administración de fluidos es fundamental en el tratamiento de la sepsis Fuente:www.chospab.es/mediateca/view-image/62/sueros-intravenosos
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 64
Conseguir una diuresis mayor de 1cc/kg/h.
Mantener el lactato por debajo de 4 milimoles/l.
Conseguir cifras de PVC entre 8-12 mmHg.
Mantener una Presión de Perfusión (PAM-PVC) de 65mmHg.
Conseguir una Saturación venosa central de O2 por encima del 70%.
Si no se consigue revertir el cuadro clínico con la perfusión de líquidos
se considerará shock resistente a fluidoterapia.
En esta fase, además de seguir optimizando el aporte volumétrico es
necesario comenzar el tratamiento con medicación inotrópica: dopamina o
dobutamina.
Si tras la instauración de este tratamiento no se consiguen los objetivos
terapéuticos habrá que hablar de una situación de shock resistente a
dopamina /dobutamina y se empleará adrenalina o noradrenalina.
Si aún así no se consigue respuesta se hablará de shock resistente a
catecolaminas y habrá que valorar la administración de hidrocortisona en caso
de sospecha de insuficiencia suprarrenal a dosis de 2mg/kg de forma continua
o intermitente.
El manejo posterior depende del patrón hemodinámico que puede ser
cambiante durante la evolución de la enfermedad en cada paciente.
Además de las medidas descritas se debe iniciar antibioterapia empírica
de forma precoz. Antes del inicio de la antibioterapia se deben obtener los
cultivos adecuados, pero esto nunca debe retrasar el tratamiento antibiótico.
Éste debe ser de amplio espectro, con uno o más fármacos que tengan
actividad frente a todos los posibles patógenos (bacterias u hongos) y con una
adecuada penetración en el supuesto foco de infección.
La elección del antibiótico empírico dependerá de diversos factores
como son:
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 65
La edad.
Las características del paciente
(enfermedad de base, alergias,
inmunodeficiencias).
Las colonizaciones del paciente.
El origen del foco infeccioso.
El origen de la infección
(extrahospitalaria o intrahospitalaria).
La epidemiología y la resistencia de la flora locales.
Está demostrado que tratamientos inadecuados o diferidos se
correlacionan con una mayor morbimortalidad.
El tratamiento antibiótico se reevaluará diariamente para optimizar su
actividad, prevenir el desarrollo de resistencias, reducir la toxicidad y el coste.
La duración del tratamiento se limitará a 7 -10 días. Ciclos más largos
pueden ser apropiados en pacientes con lenta respuesta clínica, foco de
infección no drenable y en inmunodeprimidos o pacientes neonatales.
3. Control del foco de infección.-
En todo paciente con sepsis
grave se debe evaluar la presencia de
un foco de infección que debe ser
erradicado lo más rápidamente posible.
Entre las posibles causas de infección
que pueden encontrase aparecen:
peritonitis difusa, fasciitis necrotizante,
infarto intestinal,…
Fuente:es.123rf.com/photo_2052475_una-vista-
cercana-de-un-medico-solucion-salina-por-
goteo.html
Fuente:vancomicinaala.blogspot.com.es/2008/
06/vancomicina.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 66
Una vez localizado el foco se iniciarán las acciones encaminadas al
control del mismo con el objetivo de conseguir la erradicación y el posterior
control clínico.
Entre las maniobras para el control del foco infeccioso aparecen:
Drenaje de abscesos y colecciones: (toracocentesis de empiemas,
drenaje de obstrucciones urológicas, drenaje percutáneo de colecciones
intraabdominales, etc.),
Desbridamiento quirúrgico de los tejidos desvitalizados (fasciotomías en
fascitis necrotizante).
Cirugía de abscesos tuboováricos.
Nefrectomía en pielonefritis enfisematosas.
Limpieza quirúrgica de úlceras por presión.
Retirada de dispositivos infectados (catéteres, prótesis, etc.).
La elección de las medidas de control del foco de infección deberá
contemplar la máxima eficacia con el menor trastorno fisiológico.
4. Otras medidas terapeúticas.-
a) Respiratorias:
La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica debe ser
precoz y basada en la evaluación clínica del esfuerzo respiratorio,
la alteración del estado mental, la hipoventilación y la inestabilidad
hemodinámica. Antes de la intubación es conveniente realizar
expansión de volumen e iniciar perfusión de fármacos
vasoactivos.
Puede valorarse la instauración de ventilación no invasiva si la
hipoxia es moderada y existe estabilidad hemodinámica.
b) Uso de Corticoides:
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 67
El uso de corticoides se debe quedar limitado al shock resistente
a catecolaminas y a pacientes con riesgo, sospecha o
demostración de insuficiencia renal, como son: sepsis grave con
púrpura, tratamiento previo con esteroides o anormalidades
pituitarias o adrenales.
En la actualidad se considera que es mejor usar dosis más bajas
de corticoides durante más días que una dosis alta durante menos
de 24 horas como se administraba anteriormente.
c) Uso de Inmunoglobulinas:
La administración de inmunoglobulina policlonal intravenosa en
sepsis grave, enfermos inmunocomprometidos y schok tóxico, se
ha relaciona de forma significativa con una reducción de la
mortalidad.
d) Uso de Hemoderivados:
No hay recomendación para mantener un nivel predeterminado de
hemoglobina. Por ello se acepta mantener niveles de 7 g/dl en
pacientes hemodinámicamente estables, mientras se considera
adecuado trasfundir para alcanzar una cifra de hemoglobina por
encima de 10 g/dl en presencia de shock resistente a
catecolaminas con bajo gasto cardiaco (Saturación cerebral de O2
menor de 70%).
En cuanto a la utilización de plasma, se hará si existe una
alteración de la coagulación y sangrado activo, cirugía o
procedimientos invasivos. Sin embargo, el plasma no se debe
utilizar como expansor de volumen, ni en bolos porque puede
producir hipotensión arterial.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 68
Asimismo se administrarán plaquetas si el recuento es menor de
10.000/ml o es menor de 30,000/ml asociado a riesgo
significativo de sangrado. También pueden usarse para lograr
cifras de más de 50.000 /ml antes de procedimientos invasivos o
cirugía.
e) Control de la Glucemia:
Actualmente se desconoce cuál debe ser el valor óptimo de
glucemia y si un estricto control de la misma mejora la mortalidad
y morbilidad, aunque estudios recientes demuestran que un
control estricto de la glucemia mejora el pronóstico a corto plazo.
Es por ello que se recomienda mantener glucemias entre 80-150
mgr/dl.
f) Manejo hidroelectrolítico:
No están indicadas las soluciones hipotónicas en el tratamiento
del shock séptico hasta no estar restablecido el volumen
circulante con soluciones isotónicas o coloides.
Fuente: mesa8labd.blogspot.com.es/2009/10/hemoderivados.html
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 69
Una vez estabilizado el paciente deberá realizarse restricción
hídrica con solución de mantenimiento, nutrición parenteral o
enteral.
g) Uso de Técnicas de depuración extrarenal:
Se recomienda evitar balances hídricos superiores al 10% del
peso corporal, mediante la instauración precoz de diuréticos y
técnicas de depuración extrarrenal (diálisis peritoneal o
hemofiltración continua) si la diuresis y la respuesta a diuréticos
son inadecuadas tras la resucitación, o aparecen datos de
intolerancia al volumen.
En niños con shock séptico las técnicas de depuración continua
son mejor toleradas que las intermitentes y que la diálisis
peritoneal, por ello se aconseja el empleo de hemofiltración o
hemodiafiltración veno venosa continua en niños con anuria,
oliguria o sobrecarga de volumen y que han sido reanimados
adecuadamente con líquidos.
Los flujos de ultrafiltración a utilizar deben ser altos, por encima
de 35 ml /Kg/hora.
h) Profilaxis trombosis venosa profunda:
La mayoría de las trombosis venosas profundas en lactantes y
niños se relacionan con la presencia de catéteres venosos
centrales. Es por ello que la mejor profilaxis es la retirada precoz
de estos catéteres.
Se puede utilizar como profilaxis de la trombosis venosa profunda
en niños con sepsis grave heparina no fraccionada, administrada
dos o tres veces al día, o heparina de bajo peso molecular diaria,
a menos que la heparinización esté contraindicada, por ejemplo
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 70
en casos de trombocitopenia, coagulopatía grave, sangrado activo
o hemorragia cerebral reciente.
Los catéteres recubiertos de heparina pueden disminuir la
incidencia de trombosis venosa profunda asociada a catéteres
centrales y podría considerarse su uso en sepsis grave.
i) Profilaxis úlcera de estrés:
La incidencia de sangrado intestinal en niños críticos se sitúa
alrededor del 20%.
Los factores de riesgo para sangrado que están presentes en la
sepsis son coagulopatía, ventilación mecánica e hipotensión.
Se recomienda el empleo de inhibidores de la bomba de protones
o de bloqueantes H2 en pacientes sépticos, ya que ambos
disminuyen el riesgo de sangrado intestinal. Sin embargo se debe
valorar el beneficio de prevenir el sangrado intestinal contra el
potencial efecto de aumento del pH gástrico en el desarrollo de
neumonía asociada a ventilación mecánica.
j) Administración de Nutrición:
La nutrición enteral debe instaurarse en cuanto las condiciones
clínicas lo permitan, sin que existan evidencias de cuál es el
momento óptimo de su introducción.
No se han encontrado diferencias entre nutrición convencional o
inmunomoduladora (aminoácidos de cadena corta, glutamina,
taurina, arginina, glicina y ácidos grasos).
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 71
Para la administración de nutrición enteral será necesaria la
colocación de una sonda transpilórica en niños conectados a
ventilación mecánica.
6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE
PEDIÁTRICO CON SEPSIS GRAVE.-
El abordaje del paciente con Sepsis Grave puede presentarse no sólo en
el ámbito de los Cuidados Críticos, sino también en un paciente atendido en
Atención Primaria, Emergencias extrahospitalarias o en una Unidad de
Hospitalización.
Por este motivo, es tan importante la preparación de profesionales para
detectar precozmente los casos de riesgo, así como la prevención de recaídas.
De lo expuesto anteriormente se deduce que más importante que los
valores aislados es la vigilancia constante y mantenida de los distintos
parámetros con los que contamos en cada momento y lugar de atención.
La actuación de enfermería ante la sepsis tendrá como objetivo que la
evolución del niño sea lo más favorable posible y en el caso de no ser así, que
las secuelas sean las mínimas y que la calidad de vida sea la óptima para sus
limitaciones.
Por todo, podremos concluir con que la actuación enfermera debe ser:
precoz, agresiva, dinámica y controlada.
a) Centro de atención primaria.-
En el centro de atención primaria las medidas de actuación de
enfermería deben ir encaminadas a la sospecha precoz y una vez establecida
la sospecha de la enfermedad:
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 72
Establecer el ABC de
reanimación si fuera preciso.
Colaboración con el facultativo
en la realización de los
procedimientos necesarios.
Monitorización de las
constantes vitales básicas:
frecuencia cardíaca y
respiratoria, saturación de oxígeno, cifras de presión arterial no invasiva,
temperatura.
Administración de oxigenoterapia para saturación de O2 por encima de
93%, mediante gafas nasales o mascarilla.
Canalización de acceso vascular periférico. Si no se consigue se
procederá a colocar un acceso intraóseo.
Determinación de la glucemia capilar.
Administración de sueroterapia y medicación, según prescripción.
Evaluación de forma continua el estado neurológico del niño para
advertir, de forma precoz, el potencial deterioro del mismo: nivel de
conciencia, respuesta verbal, movimientos anormales, tendencia al
sueño, estado de las pupilas,…
Valoración del estado de la piel para apreciar la aparición de petequias,
así como la evolución de las mismas.
Información a la familia de forma concisa pero veraz.
Colaboración con el resto del equipo en la gestión del transporte
adecuado al centro de atención especializada: petición de cama al
centro hospitalario y petición de ambulancia asistida con personal
sanitario.
b) Traslado al centro hospitalario.-
Durante el traslado, una vez el paciente en el dispositivo de transporte
adecuado, el personal de enfermería debe seguir realizando las actividades
Fuente:www.noticiasdenavarra.com/2010/10/05/sociedad/navarra/los-usuarios-de-los-centros-de-
salud-valoran-con-un-8-la-atencion-primaria
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 73
que permitan conseguir la máxima estabilización del paciente, durante el
traslado al centro sanitario.
Entre las actividades de enfermería en este momento de atención
estarán:
Monitorización de las constantes vitales en el equipo de transporte.
Asegurar la más adecuada función respiratoria posible.
Colaboración, si fuese necesario, en la intubación endotraqueal del
paciente.
Canalización de accesos venosos en caso de no tener disponibles o
necesidad de mayor calibre de éstos.
Administración de sueroterapia y medicación, según prescripciones.
Evaluación del estado neurológico constante.
Evaluación del estado de la piel para advertir la evolución del estado de
la misma: empeoramiento de las petequias y aparición de otras nuevas.
Registro de las actividades en el documento destinado a tal efecto.
El traslado al centro sanitario del
paciente con sospecha de sepsis grave,
debe realizarse como ya se ha dicho, en
una ambulancia medicalizada y por el
personal sanitario adecuado. Así desde el
momento en que el centro sanitario acepta
el traslado, el personal de enfermería de la
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
debe comenzar la tarea de preparar un
box de aislamiento, de forma que todo
esté listo para el momento del ingreso.
En este box no deben faltar:
Fuente: labia-h2.blogspot.com.es/
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 74
Monitor de cabecera con: electrodos del tamaño adecuado,
esfingomanómetro apropiado al peso para toma de presión arterial
no invasiva, dispositivo para medición de saturación de oxígeno,
cables para monitorización de presiones invasivas (PA Y PVC).
Equipos para infusión endovenosa.
Material necesario para aporte inicial de oxigeno: caudalímetro con
humidificador, gafas nasales del tamaño adecuado, mascarilla con
reservorio o para nebulización.
Balón de resucitación manual provisto de mascarilla del tamaño
adecuado.
Carro de procedimiento con material de intubación endotraqueal:
tubos de diferentes tamaños con y sin balón de
neumotaponamiento, laringoscopios de distintos tamaños y
diferentes palas con foco de luz fría comprobado, guías, pinzas de
Magill.
Respirador convencional si fuese necesario respiración invasiva.
Material necesario para medición del carbónico espirado (CO2),
percutáneo o invasivo, en caso de intubación endotraqueal.
Aspirador de secreciones comprobado y sondas de aspiración
correspondientes.
Sonda nasogástrica y recipiente colector de jugos gástricos.
Carro de procedimiento dotado del material necesario para
canalización y monitorización de vías venosas centrales y vías
arteriales.
Sondas vesicales y urinómetros para control de la diuresis.
Material para sujeción del paciente.
Aparataje necesario para monitorización de otro tipo de valores
como: BIS (nivel de sedación-alerta), SOMANETICS (saturación
cerebral o sistémica de oxígeno), VIGILEO (medición gasto
cardíaco).
Material necesario para extracción de muestras analíticas.
c) Atención en el centro hospitalario.-
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A la llegada del paciente a la unidad se procederá a su ingreso en el
servicio de admisión del centro, con los datos disponibles hasta la llegada de
los familiares que puedan completar la información necesaria.
1. Atención inicial.
i. Monitorización.
Al inicio deberá realizarse una monitorización inicial continua de:
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, TA no
invasiva, diuresis, estado de conciencia y temperatura central y
periférica.
La mayor parte de las constantes vitales a monitorizar en el caso
del niño con sepsis serán las mismas que para los pacientes
sometidos a cirugía cardíaca y dicha monitorización se realizará
de igual forma a la ya descrita en la Unidad I.
ii. Oxigenoterapia inmediata.
Se debe iniciar inmediatamente oxigenoterapia en gafas nasales o
mascarilla para mantener saturación superior al 95 % y valorar la
necesidad de ventilación mecánica.
Hay que realizar intubación y ventilación mecánica precoz en los
niños con shock séptico, independientemente de la existencia de
alteración del estado de conciencia, insuficiencia respiratoria y los
resultados de la gasometría. En caso de necesidad de intubación
el personal de enfermería debe colaborar con los intensivistas
pediátricos en la realización del procedimiento. La sedación para
la intubación y la ventilación mecánica puede aumentar la
hipotensión, sin embargo, mejora el shock al disminuir el trabajo
miocárdico y el consumo de oxígeno. El personal de enfermería
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debe estar alerta ante posibles cambios de las cifras de TA, así
como del estado de sedación del paciente.
iii. Canalización vía venosa central.
Todos los niños con sepsis, sobre todo si están en estado de
shock, precisan expansión importante con líquidos. Para ello es
necesaria la canalización rápida de una vía venosa central. En
algunas unidades de cuidados intensivos pediátricos, es el
personal de enfermería el encargado de la canalización de estas
vías centrales necesarias, a través de inserción periférica.
Una vez canalizada la vía se debe iniciar la expansión con bolos
de líquidos cristaloides o coloides de 20 ml/kg. La velocidad de
expansión dependerá del estado de shock. Puede ser necesario
administrar hasta 60 ml/kg en los primeros 10 minutos y hasta 200
ml/kg en la primera hora. Si no hay respuesta y la PVC es menor
de 10-12 mmHg se realizará nueva expansión y si la PVC es
superior se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivos. El
personal de enfermería deberá estar alerta a los cambios en las
Algunos dispositivos de oxigenoterapia Fuente:www.neumosurenfermeria.org/AAA/jerez/cd/carps/terceras/textos/ponencia1.htm
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cifras de PVC, comunicar estos cambios y seguir las indicaciones
del facultativo para la administración de líquidos.
iv. Extracción de muestras analíticas.
Al ingreso, normalmente durante la canalización de la vía central,
el personal de enfermería deberá realizar la extracción de sangre
para analíticas prescritas. Entre las prácticamente imprescindibles
están:
Hemocultivo, y pruebas de detección microbiológica rápida.
Hemograma gases, lactato, sedimento y cultivo de orina y
estudio de coagulación.
Análisis de LCR, indicado si existen signos meníngeos y
valorando siempre su realización en menores de 36 meses con
criterios de gravedad. Debe posponerse hasta confirmar la
estabilidad respiratoria, hemodinámica y cifras de plaquetas por
encima de 40.000, así como en la sospecha de sepsis
meningocócica aparentemente estable pero con criterios de
gravedad, por el alto riesgo de descompensación
cardiovascular durante su realización.
Según la sospecha del foco infeccioso se tomarán otras
muestras para cultivo y pruebas de resultado rápido.
Además se realizará radiografía de tórax si presenta: síntomas
respiratorios, taquipnea o leucocitosis mayor de 20.000
leucocitos/mm3.
v. Realización de sondaje vesical.
Es muy importante para la atención del niño con sepsis grave la
colocación de una sonda vesical y la medición adecuada de la
diuresis de forma horaria. La presencia o no de diuresis, así como
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los valores de ésta serán de gran importancia en la actitud
terapéutica a seguir.
vi. Inicio del tratamiento antibiótico.
Se debe iniciar lo antes posible el tratamiento antibiótico empírico
prescrito, por vía intravenosa y a dosis altas, utilizando
inicialmente antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, el inicio
de la antibioterapia no debe retrasar nunca la reanimación inicial.
2. Atención secundaria.
Una vez el paciente monitorizado, con la vía aérea y el acceso venoso
asegurados, según la respuesta del niño al tratamiento inicial es necesario
valorar realizar una monitorización más completa, así como séptico una gran
cantidad de actividades y cuidados de enfermería, que se describen a
continuación ante la presencia de problemas, tanto reales, como potenciales.
i. Monitorización del gasto cardiaco.
Puede realizarse mediante la colocación de un catéter de Swan-
Ganz, sin embargo el uso de esta técnica es discutido en el caso del
paciente pediátrico, ya que su colocación es difícil y aumenta la
incidencia de efectos secundarios.
En la actualidad se impone cada vez más la utilización del sistema
Vigileo para la monitorización del gasto cardíaco en niños, ya que
para su colocación sólo se precisa un acceso venoso central, que
deberá canalizarse de todos modos para el tratamiento adecuado
del niño. El personal de enfermería se encargará del correcto
funcionamiento del equipo, así como de la recogida y registro y los
valores.
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 79
ii. Cálculo de la Presión de perfusión tisular (PPT).
La diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión
venosa central (PVC) refleja indirectamente y de forma global la
presión de perfusión tisular. Se recomienda intentar mantener una
PPT mayor de 60-65 cm H2O], aunque no existen estudios que
hayan validado este parámetro. El personal de enfermería registrará
sendos valores, si es necesario valorar las cifras de PPT.
iii. Actividades relacionadas con el shock hipovolémico, secundario a
vasodilatación y reducción de la volemia.
Vigilancia estrecha y valoración continua de las constantes
vitales.
Vigilancia del grado de perfusión y temperatura de zonas
vitales.
Vigilancia de la intensidad y/o cambios de pulsos arteriales y
periféricos.
Vigilancia y valoración de la disminución de la diuresis
Monitor Vigileo Fuente: //enfermeriaintensiva.jimdo.com/aparataje-
medico/monitorizaci%C3%B3n-hemodinamico/
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Cuidados y manejo de los catéteres y equipos de infusión de
forma igual a la descrita en la Unidad I, para el caso de la
cirugía cardíaca.
iv. Actividades relacionadas con el fallo respiratorio, secundario a
lesiones inflamatorias y exudado producido por el pulmón y que
impiden un adecuado intercambio gaseoso.
Observar y valorar signos de dificultad respiratoria: taquipnea,
profundidad de la respiración, tiraje, aleteo nasal, agitación,
cianosis.
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Matener el cabecero de la cama elevado.
Colocar la cabeza del niño en posición media y ligeramente
hiperextendida, par facilitar la apertura de la vía aérea.
Mantenimiento de la oxigenoterapia con el dispositivo
adecuado al estado del paciente.
Extracción de gasometrías.
En caso de intubación endotraqueal y ventilación mecánica
disponer todo el material de apoyo necesario para asegurar la
adecuada ventilación, tanto con respirador convencional, como
con respirador de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). Los
cuidados del tubo endotraqueal son similares a los descritos en
el caso del niño postoperado de cirugía cardíaca. Unidad I.
Administración de óxido nítrico si procede asociado a la
ventilación mecánica.
v. Actividades relacionadas con la valoración del estado neurológico.
Valoración continua de cualquier cambio del nivel de
conciencia.
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Cumplimentación periódica de la escala de valoración
neurológica de Glasgow. (No es posible en caso de paciente
sedoanalgesiado).
Observación y valoración de movimientos anormales, para
detección precoz de posibles episodios de crisis convulsivas.
Vigilancia y valoración de la tendencia al sueño.
Facilitar información, si es posible, de dónde se encuentra y por
qué.
Valoración de la respuesta verbal, si es posible según el
estado.
Valoración del estado de las pupilas: posición, simetría, si son
reactivas o no a estímulos.
Inmovilización, si procede.
vi. Actividades relacionadas con el deterioro de la integridad cutánea. El
deterioro de la integridad cutánea puede deberse a alteraciones
hematológicas propias del proceso o a complicaciones de técnicas
invasivas. Las actividades y cuidados de enfermería son:
Vigilar la cantidad, intensidad, evolución y estado de las
petequias. (Por ejemplo marcar las zonas para detectar la
aparición de nuevas lesiones).
Mantener secas y limpias las petequias y las equimosis.
Evitar la presión sobre las zonas de riesgo de aparición de
heridas por presión.
Colocación de superficies especiales de manejo de presiones.
Cuidados de enfermería, según protocolo de la unidad de: ojos,
mucosa oral, región perianal.
Mantener la piel limpia y bien hidratada.
Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados.
Cuidados de las lesiones dérmicas y/o heridas por presión
según guía de práctica clínica del SAS y /o protocolo de la
unidad.
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Realización de cambios posturales, según estado del paciente
y tolerancia de éste a los mismos.
Vigilar signos de extravasación y flebitis.
Cuidados de los puntos de inserción de catéteres venosos y
arteriales según protocolo de la unidad.
Movilización del punto de apoyo del TET y sondas
nasogástrica, transpilórica o vesical, según protocolo de la
unidad.
vii. Actividades relacionadas con la termorregulación ineficaz.
Control horario de la temperatura corporal.
Control adecuado la temperatura ambiental.
Evitar las fuentes de aire directamente al niño.
Aplicar medios físicos para bajar la temperatura si está por
encima de 39ºC.
Aplicar fuentes de calor suave para elevar la temperatura si se
encuentra por debajo de 36ºC.
viii. Actividades relacionadas con la disfunción renal, debida a la
respuesta inflamatoria y/o coagulación intravascular diseminada.
Control horario de la diuresis: valorar e informar al intensivista
pediátrico si se sitúa por debajo de 0,5 cc/kg/h.
Vigilar signos de insuficiencia renal: edemas, hipertensión
arterial,…
Las lesiones purpúricas son características en las sepsis graves Fuente://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLvasculitis/sepsisme.htm
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Determinación de valores analíticos en sangre y en orina:
creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina,
sedimento e iones en orina.
Cuidados de la sonda vesical de forma similar a la descrita en
la Unidad I, para la atención del niño sometido a cirugía
cardíaca.
Comenzar con la técnica de depuración extrarrenal (diálisis
peritoneal ó hemofiltración) según protocolo de la unidad y
prescripción facultativa, ante la presencia de fallo renal.
(Para ampliar información sobre esta técnica ir a Enlaces en
dicho apartado de la plataforma).
ix. Actividades relacionadas con la prevención y el tratamiento de las
hemorragias, secundarias a trastornos de circulación (plaquetopenia
y/o coagulación intravascular diseminada).
Colocación de sonda nasogástrica (SNG) abierta a frasco para
control del débito de jugo gástrico y realizar lavados con suero
fisiológico frío si es necesario.
Determinación de sangre oculta en heces.
Aspiración, si fuera necesario, de forma suave para evitar
traumatismos.
Evitar punciones arteriales y venosas en situación de recuento
plaquetario bajo.
Administración, según prescripciones, de hemoderivados y
medicación preventiva de sangrado.
Administración de tratamiento profiláctico de las úlceras de
estrés.
Vigilancia y valoración de posibles cambios neurológicos
secundarios a hemorragia cerebral como convulsiones y
movimientos incoordinados.
x. Actividades relacionadas con la disfunción gastrointestinal:
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Vigilancia de cualquier signo de hemorragia digestiva.
Vigilancia y valoración de signos de infección: abdomen
distendido y duro, ausencia de ruidos intestinales.
Inicio precoz de nutrición enteral (NE) en débito continuo a
través de sonda transpilórica (STP). La administración de NE
se realizará de la forma descrita en la Unidad I para el caso de
pacientes intervenidos de cirugía cardíaca.
xi. Actividades relacionadas con el dolor, secundario a lesiones
inflamatorias y a la realización de técnicas agresivas:
Vigilancia y valoración de la expresión verbal y/o facial, en
busca de signos de dolor.
Vigilancia de signos clínicos de dolor: taquicardia, taquipnea,
sudoración, etc.
Evitar la manipulación de las articulaciones y miembros
inferiores.
Administración de sedoanalgesia adecuada, según
prescripciones.
Valorar la necesidad de administración de analgesia de rescate
ante la realización de cualquier técnica agresiva dolorosa.
xii. Actividades relacionadas con el temor del niño por la
hospitalización, las técnicas agresivas y la separación del ambiente
familiar.
Hablarle y tranquilizarle siempre que se realice alguna técnica
si es posible.
Favorecer el contacto con la familia.
Facilitarle alguna actividad que sea de su agrado, pasada la
fase aguda.
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xiii. Actividades relacionadas con la ansiedad de la familia.
Presentación a la familia de la enfermera y auxiliar
responsables del paciente.
Explicar las normas básicas del funcionamiento de la unidad.
Transmitir seguridad: actitud próxima, tranquila, y disponibilidad
en todo momento.
Explicar de forma sencilla el entorno del paciente (monitor,
respirador, equipos de infusión,…).
Solicitar un teléfono de contacto y el nombre de la persona o
familiar de referencia. Anotarlo en la gráfica.
Informar sobre el horario de visitas. Dicho horario se podrá
flexibilizar en función de las necesidades del propio paciente.
Facilitar información de enfermería durante la visita.
Motivar la comunicación verbal y no verbal (tacto), entre el
paciente y los familiares.
Ofrecer los recursos disponibles en el hospital: sacerdote,
asistencia social, cuando se precise.
Mostrar interés por la situación emocional de los familiares:
escucha activa, trato humano y actitud empática.
Transmitir confianza y calidad en los cuidados.
Detectar la ansiedad, el duelo, la angustia o los déficits de
información.
Aclarar las dudas y lagunas informativas relacionadas con los
cuidados de enfermería.
Intentar anticiparse a las necesidades de los familiares.
Fuente:revistahospitalariafviano.blogspot.com.es/2011/03/tdh-toda-una-tematica.html
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Álvarez González MJ, Arkáute Estrada I, Belaustegi Arratibel A, Chaparro Toledo S, Erice Criado A,González Garcia MP, Peña Tejera C, Rada Jáñez B, Santos Cambero I. HOSPITAL TXAGORRITXU.
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